Introdução

Segundo as Nações Unidas, a situação de segurança e de direitos humanos em Camarões se deteriorou significativamente (1), o que levou a deslocamentos importantes e a fluxos de migração irregular em direção ao continente europeu pela rota do Mediterrâneo (1–3). A difícil situação econômica de Camarões, com a renda das famílias em queda, os custos da educação em alta e a taxa de desemprego crescente, alimenta ainda mais essas altas taxas de migração irregular (4). A França e a Alemanha são os dois principais destinos de reassentamento da migração camaronesa na Europa, pois esses países estão ligados a Camarões por laços culturais, históricos e pós-coloniais (2, 4, 5). Muitas pessoas em migração forçada precisam reorganizar as relações dentro de uma família fragmentada, redefinir os papéis e as relações em uma estrutura familiar modificada, adaptar-se a um novo ambiente e reavaliar suas perspectivas de futuro (6). O termo “transnacionalismo” descreve, assim, as experiências diaspóricas singulares das famílias migrantes, que mantêm simultaneamente relações familiares dentro das nações e através de suas fronteiras (7). As pessoas camaronesas da diáspora levam cada vez mais uma vida transnacional, na qual os laços familiares são mantidos por redes de relações, obrigações e recursos situados em diferentes Estados-nação (4, 8). A complexidade das relações que surgem desses vínculos transnacionais questiona os discursos dominantes sobre os laços familiares e exige a adoção de novas considerações teóricas e terapêuticas em um contexto transcultural (9, 10). As famílias transnacionais são uma das formas de família contemporânea que pedem novos referenciais analíticos para compreender as relações familiares (10).

Antes de chegar à Europa, a grande maioria das pessoas migrantes africanas que fazem a rota do Mediterrâneo viveu acontecimentos traumáticos que transformaram drasticamente sua vida (11, 12). Durante a viagem, essas pessoas dependem muitas vezes de traficantes e estão sujeitas a violência física e sexual, tortura e sequestro (11, 13–15). Quando uma pessoa vive um trauma, as consequências psiquiátricas podem incluir, entre outras, transtornos de ansiedade e depressivos (16). Além disso, marcas duradouras podem levar a problemas de saúde designados como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (17). Os conceitos de trauma e de TEPT têm sido abordados pela lente de uma nosologia médica ocidental individualista (17). Segundo a Organização Mundial da Saúde (18), o TEPT se define pelos sintomas centrais de intrusão ou revivescência do trauma (pesadelos, flashbacks e lembranças recorrentes), hiperexcitação (dificuldade para dormir, irritabilidade e hipervigilância) e evitação (de lembretes dos acontecimentos, e dissociação) (17). Pesquisas anteriores com populações africanas solicitantes de asilo e refugiadas encontraram taxas de TEPT de até 79% (19–21). As pessoas sem situação de residência estável — sejam processos em andamento (22, 23), pedidos de asilo negados (24, 25) ou pessoas migrantes sem documentos (26) — parecem correr um risco particularmente alto de problemas persistentes de saúde mental e de estresse pós-migratório (25, 27).

Nas culturas camaronesas, os sistemas de família extensa e os fortes laços de parentesco são importantes, pois proporcionam um sentimento de pertencimento e de solidariedade (4). No entanto, muitas pessoas, traumatizadas pelas dificuldades enfrentadas no percurso migratório, encontram-se em uma situação de ruptura radical e de separação da família que ficou no país (28, 29). Pesquisas anteriores sugerem, assim, que pessoas solicitantes de asilo e em migração forçada têm a impressão de terem sido arrancadas de seu ambiente familiar, o que pode provocar sentimentos de distância, exclusão, perda e luto (15, 28, 30). Além disso, deixar para trás famílias que vivem na pobreza, na privação e no perigo pode precipitar e perpetuar o desenvolvimento de sintomas de TEPT (7, 29, 31).

Críticas têm apontado o caráter unilateral e redutor de uma concepção de trauma e de estresse pós-traumático puramente orientada para os sintomas (32), e observado que o TEPT pode ser uma caracterização estreita demais do estresse traumático em diferentes culturas (17, 32–34). Levando em conta o contexto sociocultural das pessoas, os modelos explicativos descrevem a maneira como elas percebem a doença, a interpretam e respondem a ela, e mostram como a causalidade e os comportamentos de busca de ajuda variam entre as culturas (35–39). O conceito de modelo explicativo foi introduzido pela primeira vez pelo antropólogo médico e psiquiatra (40). Os modelos explicativos são moldados pelos contextos socioculturais subjacentes e podem ser entendidos como construções fluidas e de múltiplas camadas, que refletem o saber cultural de cada pessoa (37, 41). As concepções de saúde são, portanto, culturais. Elas variam amplamente entre sociedades e grupos sociodemográficos e não deveriam ser definidas apenas por medidas de cuidado clínico e de doença (42). Nesse sentido, os sintomas dos transtornos mentais e os modelos explicativos são duas construções diferentes, e podem existir modelos explicativos diferentes para os mesmos sintomas. Enquanto membros das comunidades brancas de classe média das culturas ocidentais podem tender a ver o TEPT como um problema médico-psicológico que exige exame individual e tratamento profissional, membros das populações imigrantes africanas podem conceber os sintomas como problemas sociais, que exigem formas de tratamento coletivas e relacionais (15, 38, 43). Considerando o papel importante do sistema de família extensa na sociedade camaronesa, os modelos explicativos do TEPT nesse grupo não podem ser avaliados sem referência à família e a seu envolvimento (4). Além disso, para compreender plenamente a psicopatologia individual, é preciso levar em conta as concepções culturalmente específicas e transnacionais das estruturas e da coesão familiares (44). A pesquisa e a clínica precisam, portanto, considerar não apenas os modelos explicativos, moldados pela cultura, das pessoas atendidas, mas também sua concepção culturalmente específica e transnacional da família, pois esta difere, na maioria das vezes, das normas ocidentais da família nuclear (45).

Na literatura sobre as teorias causais africanas dos transtornos mentais, o papel da família e da etiologia espiritual é frequentemente ressaltado (46–48), uma constatação que também surgiu em populações solicitantes de asilo da África subsaariana em países ocidentais de reassentamento (49). Pesquisas anteriores documentaram atribuições a causas como a morte, o desaparecimento ou a separação de membros da família, a possessão por espíritos ou feitiços (50). Em vez de procurar atendimento clínico, as pessoas migrantes preferiam recorrer primeiro ao apoio familiar, à oração ou às terapias tradicionais (50, 51). Nesse sentido, a pesquisa tem afirmado que as crenças e práticas espirituais estão estreitamente entrelaçadas com as influências socioculturais e variam muito entre os grupos culturais e dentro deles (52). Além disso, a espiritualidade está profundamente enraizada na maioria dos aspectos da vida familiar, influenciando a maneira como as famílias lidam com a adversidade, sua experiência do sofrimento e o sentido dos sintomas (53). Em trabalhos anteriores, descrevemos a inter-relação entre família e espiritualidade e a maneira como os sintomas de TEPT eram concebidos por pessoas solicitantes de asilo da África subsaariana na Alemanha (15, 43). Constatamos que as percepções do TEPT eram concebidas, entre outras coisas, a partir de discórdias familiares que se cruzavam com planos sobrenaturais e espirituais. Além disso, o papel da família era enfatizado no manejo e no tratamento dos sintomas de TEPT (43). Supomos, portanto, que as concepções culturalmente específicas das estruturas familiares e uma forma relacional de espiritualidade possam influenciar os modelos explicativos do TEPT de migrantes camaroneses. Até hoje, porém, nenhuma pesquisa examinou o papel da família nos modelos explicativos do TEPT nesse grupo. Além disso, a maior parte das evidências sobre populações solicitantes de asilo e migrantes ainda concebe o TEPT principalmente em um nível individual, centrado na doença, e seu enraizamento cultural e social permanece relativamente inexplorado.

Referencial teórico e objetivos do estudo

O objetivo deste estudo foi explorar as representações leigas e os modelos explicativos do TEPT entre migrantes camaroneses em situação de residência precária na Europa, que haviam migrado pela rota do Mediterrâneo. Além disso, neste artigo nos concentramos no papel das concepções culturalmente específicas da família e do transnacionalismo nos modelos explicativos do TEPT. Como análises mostraram que as pessoas migrantes africanas que chegam à Europa costumam ser jovens, do sexo masculino e otimistas quanto à possibilidade de alcançar um padrão de vida mais alto (54), concentramo-nos em uma amostra masculina neste estudo. Como locais de estudo, escolhemos a França e a Alemanha, que são os dois principais destinos de reassentamento da migração camaronesa na Europa.

Seguimos uma abordagem de pesquisa que combina as perspectivas êmica e ética, concentrando-nos no construto eticamente definido do TEPT e empregando metodologias êmicas para estudá-lo. Por meio dessa abordagem, pode-se obter um construto ético definido de forma êmica, o que facilita as comparações entre diferentes grupos culturais e demográficos (53). Assim, esta pesquisa utilizou uma metodologia qualitativa que nos permitiu focalizar as distinções culturais e demográficas intrínsecas que fazem sentido para os jovens migrantes camaroneses, na interseção entre as concepções culturalmente específicas da família, de um lado, e os sintomas de TEPT, de outro. Além disso, o estudo se insere no referencial dos modelos explicativos da doença e utiliza uma metodologia de vinheta (35, 54, 55). Nesse sentido, buscamos explorar as perspectivas culturalmente compartilhadas e construídas sobre os modelos explicativos e as representações da doença de migrantes forçados camaroneses, estendendo a abordagem dos modelos explicativos para além da perspectiva exclusiva da pessoa doente [ver também (38, 55, 56)]. Em vez de nos concentrarmos em uma população clínica, incluímos neste estudo pessoas leigas de origem camaronesa. A alta prevalência de TEPT entre pessoas solicitantes de asilo originárias da África subsaariana sugere que grande parte delas ou sofre ela mesma desse transtorno, ou precisa lidar com outros membros da família ou da comunidade que viveram um trauma e sofrem de estresse traumático (55). A pesquisa sugere que, sobretudo em culturas comunitárias, os membros da família exercem forte influência sobre as representações de saúde mental e doença (57). Assim, o ponto de vista de pessoas leigas pode ser muito esclarecedor sobre a maneira como migrantes forçados em situação de residência precária concebem os sintomas de TEPT.

Neste estudo, concebemos a cultura não apenas como um conjunto de hábitos e crenças sobre a saúde e a doença percebidas, mas também como práticas e valores políticos, econômicos, jurídicos, éticos e morais (42). Para compreender de forma mais abrangente os modelos explicativos do TEPT entre migrantes forçados camaroneses, buscamos considerar a interseccionalidade entre os modelos explicativos culturais e as representações da doença, de um lado, e a situação jurídica e econômica atual, de outro. Como é prática comum na pesquisa transcultural, abordamos a cultura no nível da nacionalidade, reconhecendo ao mesmo tempo que os Estados-nação raramente são homogêneos (55). A pesquisa, no entanto, tem caracterizado as culturas subsaarianas pela ênfase no enraizamento no grupo e na hierarquia, o que implica expectativas de obediência, conformidade e identificação com o grupo (58). Supomos, portanto, que migrantes forçados camaroneses possam aderir fortemente a representações e crenças moldadas pela cultura na maneira de compreender os sintomas de TEPT (55). Por outro lado, abordamos a cultura no nível de uma situação sociodemográfica, jurídica e econômica particular, pois a situação de vida precária de migrantes forçados em um continente estrangeiro também pode exercer forte influência sobre os modelos explicativos. Este estudo contribui, assim, para um diálogo entre a antropologia médica, a sociologia, a psicologia social e a psiquiatria transcultural.

Procedimento

O estudo envolveu conversas com 17 homens jovens da parte francófona de Camarões que haviam feito a rota do Mediterrâneo para buscar refúgio na Europa. A primeira autora, FG, realizou entrevistas individuais de pesquisa e grupos focais com oito migrantes camaroneses que solicitavam asilo na Alemanha e com nove migrantes sem documentos e solicitantes de asilo com pedido negado (sem presença autorizada ou legalmente reconhecida) na França.

A aprovação ética foi obtida junto ao comitê de ética local do Departamento de Psicologia da Universidade de Marburg, na Alemanha, e todos os participantes deram seu consentimento informado antes de participar. O contato com os participantes exigiu da primeira autora, FG, um trabalho antropológico. Utilizou-se uma amostragem intencional para abordar os participantes durante um trabalho de campo etnográfico em áreas suburbanas de Paris e em áreas urbanas do sul da Alemanha, onde as pessoas solicitantes de asilo costumam ficar alojadas em centros de acolhimento (59–61). Isso deu à pesquisadora a oportunidade de mergulhar em seu campo de estudo (60). Também nos permitiu estudar o tema da pesquisa no ambiente real de vida dos participantes, para captar o mundo vivido de migrantes em situação de residência precária na França e na Alemanha (60). Paralelamente, utilizou-se a amostragem em bola de neve para recrutar outros participantes. Pedimos então aos homens que indicassem amigos ou conhecidos semelhantes a eles. Mais precisamente, pedimos que sugerissem outros camaroneses em situação de residência precária que tivessem feito a rota do Mediterrâneo para vir à Europa. Embora o método da bola de neve evidentemente ponha em questão a representatividade da amostra, as experiências anteriores de pesquisa da equipe em comunidades migrantes africanas solicitantes de asilo, assim como as de outras equipes (38), mostraram que ele é necessário para essa população específica. Sobretudo diante das preocupações com a privacidade das pessoas sem documentos, é pouco provável que estratégias alternativas de amostragem tenham o mesmo êxito [ver também (38)].

Para participar do estudo, os homens precisavam declarar ter migrado de Camarões pela rota do Mediterrâneo, estar em situação de residência precária (sem documentos, solicitando asilo ou com pedido de asilo negado) e ter 18 anos ou mais. As entrevistas de pesquisa e os grupos focais ocorreram na primavera de 2017 na Alemanha e no verão de 2017 na França. Neste estudo, os participantes não foram designados especificamente para entrevistas individuais ou grupos focais; eles se distribuíram naturalmente entre os diferentes métodos de coleta. Aplicamos essa estratégia de triangulação de dados para combinar dados qualitativos de fontes diferentes e complementares, a fim de obter uma compreensão mais rica do fenômeno estudado [ver também (62)]. Essa abordagem nos garantiu uma base contextual para interpretações sensíveis às dimensões culturais e demográficas [ver também (63)].

A maioria das pessoas entrevistadas manifestou receio de ser entrevistada em um local oficial, como uma universidade. Na França, decidimos, portanto, realizar as conversas em um parque tranquilo que parecia adequado. O grupo focal realizado na Alemanha ocorreu em salas preparadas nos alojamentos dos participantes. As entrevistas e os grupos focais duraram entre 30 e 90 minutos e foram realizados em francês. A duração média foi de 1 hora. Cada entrevista foi gravada em áudio e transcrita para análise posterior.

Pedimos aos participantes que fornecessem informações demográficas e lhes entregamos uma vinheta padronizada, na qual uma pessoa amiga próxima, hipotética, descreve sintomas de TEPT de acordo com os critérios da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (18, 64). Nem o termo trauma nem TEPT eram usados (ver tabela 1). Pedia-se aos participantes que imaginassem a cena e expressassem suas ideias, concepções e impressões sobre o quadro descrito, com o Short Explanatory Model Interview [SEMI; ver tabela 2 (65)]. O SEMI é uma entrevista semiestruturada com perguntas abertas para fazer emergir os modelos explicativos, que explora o contexto cultural da pessoa entrevistada, a natureza do problema apresentado e os comportamentos de busca de ajuda. A primeira autora, FG, incentivou os participantes a falar abertamente sobre suas atitudes e experiências, com o objetivo de fazer emergir as concepções que tinham e explorar sua relação com a situação atual e com a cultura. Foram usadas perguntas de aprofundamento para confirmar as concepções mencionadas e explorar temas de interesse que não surgiam espontaneamente (65). Os participantes podiam interromper o grupo focal ou a entrevista a qualquer momento.

Análise dos dados

As análises aqui apresentadas fazem parte de um estudo mais amplo sobre as representações do TEPT entre pessoas solicitantes de asilo da África subsaariana (15, 43). As entrevistas e os grupos focais foram gravados em áudio e transcritos literalmente antes de serem submetidos à análise fenomenológica interpretativa [IPA; (66)]. Usamos o software de análise MAXQDA, versão 12, para organizar e gerenciar os dados. A IPA é uma das abordagens metodológicas qualitativas mais conhecidas e mais usadas na pesquisa psicológica (67). Ela se dedica ao exame detalhado da experiência vivida pessoal, ao sentido que a experiência tem para cada pessoa e à maneira como cada pessoa dá sentido a essa experiência (67). Este estudo aplicou uma metodologia de pesquisa indutiva, que visa construir uma teoria a partir da coleta de dados empíricos, e não validar ou invalidar uma hipótese inicial (68). Um tratamento analítico detalhado de cada caso foi seguido pela busca de padrões entre os casos, resultando na apresentação de temas compartilhados e das maneiras particulares como esses temas se manifestavam para cada pessoa (67).

Seguindo as diferentes etapas descritas por Smith e Shinebourne (66), a primeira autora começou, depois de ler atentamente várias vezes a primeira transcrição, resumindo e conectando as falas registradas para cada trecho do discurso. As primeiras anotações e reações ao material foram registradas e traduzidas em temas preliminares, em um nível de abstração mais alto. Vários temas foram interligados e foram desenvolvidos subtemas, visualizados na forma de um esquema heurístico. Esse procedimento foi repetido para cada transcrição, e foram estabelecidos padrões entre os casos. O resultado foi uma tabela geral de temas para todas as transcrições. Em um primeiro momento, esse processo foi realizado separadamente para os dois grupos de participantes (divididos por país de residência e situação de residência), o que levou a apresentar inicialmente os temas compartilhados de forma separada. Em um segundo momento, os temas e subtemas encontrados separadamente para os dois grupos foram comparados entre si. Nesse processo, não encontramos diferenças quanto aos modelos explicativos e às concepções de família entre migrantes com situações de residência diferentes (solicitantes de asilo ou sem documentos) nem quanto ao país de residência (França ou Alemanha). Por isso, tratamos esses migrantes como um único grupo neste estudo.

Além disso, a primeira autora, FG, recebeu retornos de psicólogos e psiquiatras camaroneses, e os temas verificados foram revistos e discutidos com outros migrantes camaroneses, para assegurar que as conclusões fossem culturalmente precisas e bem fundamentadas nas transcrições (66, 69).

Amostra

Foram realizadas cinco entrevistas qualitativas e quatro grupos focais, com um total de 17 participantes. Na França, nove homens jovens participaram do estudo, em dois grupos focais e cinco entrevistas. Na Alemanha, oito homens jovens participaram de dois grupos focais. No conjunto, os 17 participantes tinham entre 20 e 30 anos, com média de idade de 26 anos. Os participantes na França tinham em média 26 anos, e os da Alemanha, 25 anos. A maioria dos participantes era solteira, e sete participantes tinham filhos. Um participante era casado. Cinco participantes não tinham escolaridade formal, um participante havia obtido um certificado de conclusão do ensino fundamental, dois um certificado de ensino secundário e sete um diploma que dá acesso ao ensino superior. A duração média de permanência dos participantes na França era de 1 ano e 9 meses (de 3 semanas a 5 anos), e a dos participantes na Alemanha, de 1 ano e 6 meses (de 1 a 2 anos). A maioria dos participantes era cristã (12 participantes), três participantes declararam não ter religião, um participante era muçulmano e um participante, animista. Os participantes tinham origens étnicas diversas, e a maioria se identificava como pertencente ao grupo bamileke (sete participantes), o maior grupo étnico de Camarões. Outros participantes se identificavam como pertencentes aos grupos bassa (quatro participantes), sawa (três participantes), fulbe (dois participantes) e beti (um participante).

Resultados e análises

Os participantes reagiram prontamente à vinheta, e todos pareciam considerá-la interpretável. Além disso, afirmaram que os sintomas de TEPT descritos pareciam familiares, pois os identificavam neles mesmos ou em alguém que conheciam. O objetivo inicial do projeto de pesquisa era explorar os modelos explicativos dos sintomas de TEPT entre migrantes forçados camaroneses leigos que haviam feito a rota do Mediterrâneo até a Europa. A importância da família, da espiritualidade e do transnacionalismo nos modelos explicativos apareceu em resposta à nossa pergunta de pesquisa inicial e emergiu nos temas gerados a partir das transcrições (tabela 3). A relevância da família nos modelos explicativos dos sintomas de TEPT foi fortemente enfatizada em todas as conversas, e a maioria dos participantes trouxe o tema por iniciativa própria.

Espiritualidade relacional e concepção da coesão familiar

De modo geral, os participantes descreveram a família, no contexto camaronês, como concebida não apenas biologicamente, isto é, incluindo pais, irmãos e irmãs, avós, tios e tias, mas também social e geograficamente, isto é, incluindo as comunidades das aldeias dos pais. A aldeia de origem parecia ter uma importância especial para criar um sentimento de pertencimento e de enraizamento em um contexto familiar tradicional. Os jovens se percebiam fortemente como membros desses coletivos e se referiam à sua posição social dentro da família e da comunidade da aldeia. Muitas vezes recorriam a seu self coletivo e à sua pertença a um coletivo social, dizendo “nós” em vez de “eu” ao expressar sua opinião. Os jovens enfatizaram, em particular, a importância especial dos pais no quadro familiar, descrita como inscrita em um contexto espiritual e religioso.

“Na Bíblia está escrito: depois de Deus vêm os pais. (…) Por assim dizer, sua mãe (…) e seu pai também são como Deus. É por isso que a gente tenta se esforçar para ser obediente.”

Os participantes concebiam a religião e a espiritualidade em termos relacionais e familiares, e a espiritualidade relacional aparecia como um elemento crucial da coesão da família camaronesa, caracterizando sobretudo a relação com os pais e com os mais velhos. A pesquisa definiu a espiritualidade relacional como a maneira pela qual aspectos particulares da espiritualidade afetam a formação, a manutenção e a transformação das relações familiares (70–72). Essa concepção espiritual da coesão familiar incluía até vínculos transcendentais com pais, avós e ancestrais falecidos e com os espíritos dos ancestrais. A comunicação era descrita como acontecendo durante o sono, via sonhos e aparições, muitas vezes por intermédio dos pais.

“De onde a gente vem, isso quer dizer que os velhos não estão mortos. Os ancestrais/”

Os desafios das famílias no contexto da migração forçada e do transnacionalismo

No contexto da migração, as concepções de família eram descritas como portadoras de obrigações e responsabilidades, sobretudo para com os pais. A principal razão da migração era apresentada como a atribuição implícita ou explícita de um mandato familiar para melhorar a situação socioeconômica da família em Camarões. Nesse sentido, os participantes diziam carregar a principal responsabilidade de prover financeiramente a família em Camarões.

“Se você sai do seu país para a Europa, é com um único propósito: buscar ajuda para a sua família. (…) É toda a fé de uma família. Tem uma família esperando por você. Você tem que ajudá-la. (…) Então, se você está lutando, é pela sua família.”

Nesse sentido, os participantes percebiam sua migração como um desafio complexo e multifacetado e como um combate em nome da família. O percurso migratório pela rota do Mediterrâneo era descrito como especialmente penoso para as famílias dos migrantes. Ao relatar as dificuldades enfrentadas na viagem traumática, os participantes adotavam com frequência o ponto de vista da família, e não o próprio. Explicavam que, para a família, sua migração significava não só separação e perda de contato, mas também incerteza quanto à sua integridade física e à sua sobrevivência. Os participantes relataram que sequestros por traficantes e salteadores (“coupeurs de route”) e a extorsão de suas famílias em Camarões eram ocorrências comuns durante a viagem. Alguns participantes revelaram que a família tinha sido obrigada a vender seus bens para libertar o filho sequestrado.

“Quando você está andando no deserto (…), tem esses coupeurs de route (traficantes de pessoas). (…) Eles pegam a gente e fazem todo mundo se ajoelhar. Revistam a gente. (…) Veem que você não tem dinheiro: se forem bonzinhos, deixam você ir. Se não forem bonzinhos, simplesmente matam você. Quebram suas pernas. (…) Sequestram você. Quando sequestram, dizem: quem tem dinheiro passa. Quem não tem dinheiro fica aqui. (…) E quando ele termina assim, ele vai te matar. Eles largam os corpos de vocês em todo lugar.”

“Eles pegam africanos para fazer negócio, tráfico de pessoas. No dia seguinte, ligam para a sua família pobre, a sua família que não tem o que comer, para mandar dinheiro. A sua família vende a casa onde mora. (…) Tem famílias que não têm mais casa, ficaram na rua. Venderam tudo para ajudar o filho na viagem.”

“Não sobrou dinheiro nenhum. Perdemos todos os bens que tínhamos. O pouco que tínhamos, usamos para pagar a minha viagem. Fui sequestrado três vezes. Perdi 3.000 euros durante a viagem. Quando saí para a minha aventura, não imaginava isso. Tivemos que vender o nosso terreno.”

O papel da família nos modelos explicativos dos sintomas de TEPT

A concepção dos sintomas de TEPT em um plano relacional, familiar e espiritual aparecia como parte importante dos modelos explicativos desses homens camaroneses. As obrigações transgeracionais e espirituais para com os pais e os ancestrais, e o desrespeito deliberado ou a incapacidade percebida de cumprir essas obrigações, eram interpretados como um fator causal crucial dos sintomas de TEPT. De forma independente, todos os participantes recorreram ao conceito de maldição (malédiction) para explicar os sintomas de TEPT. Inserida em um contexto espiritual e religioso, a maldição era descrita como associada à desobediência aos pais e ao desprezo por seus pedidos. Era explicada como originada de pais tratados com desrespeito ou ignorados, e como capaz de causar graves infortúnios na vida futura. Acreditava-se que a transmissão acontecia da figura parental para a criança por meio de palavras:

“Na verdade, é como se alguém tivesse amaldiçoado ela. Porque ela não se reconhece mais. É como se alguém tivesse jogado uma maldição nela.”

“A sua mãe pode ficar muito brava, muito. Ela amaldiçoa você. (…) Tudo o que você for fazer não vai dar certo. Você fica bloqueado. (…) Imagine agora que, com a raiva dela, (…) ela morre. A sua mãe morre brava com você. (…) Isso é uma maldição.”

“Para mim, a única coisa em que acredito é a palavra. Para mim, as palavras têm um efeito importante. Quer dizer, por exemplo, que um pai ou uma mãe que não está contente com você usa certas palavras. Isso pode influenciar a sua vida. Como diz a Bíblia: no princípio era a palavra. Isso quer dizer que Deus deu um poder à palavra. (…) Então, se há um conflito na sua família… Talvez você tenha desrespeitado um mais velho, ou um pai, ou o seu avô, ele pode amaldiçoar você. (…) Uma maldição vem da palavra. (…) Ele pode dizer palavras graves que têm consequências na sua vida.”

Os participantes apontaram o desrespeito aos ancestrais e a falta de honra aos espíritos dos ancestrais como outra causa importante dos sintomas de TEPT. Isso podia ser provocado por não honrar o patrimônio da família ou dos pais, desconsiderando suas orientações. Além disso, outra atribuição causal para a ira dos espíritos dos ancestrais era o descumprimento de costumes e tradições culturais específicos, como oferecer alimentos sobre os túmulos dos ancestrais.

“Vou dar um pequeno exemplo: você é muito rico. Tem muito dinheiro. (…) Mas esqueceu os seus bisavós. (…) Eles veem que você se esqueceu deles. Vão deixar você pobre até não sobrar mais nada. (…) Isso é uma maldição. E isso também pode se manifestar em sintomas como esses.”

“São sempre os costumes. Você tem que renovar os túmulos e muitas vezes comprar óleo para misturar com sal e tudo mais. Você mistura e coloca sobre os túmulos. (…) Vão perguntar o que você tem; você come com os seus ancestrais. Sim, não seja mesquinho. Não é bom. Porque se você não fizer isso, pode ser amaldiçoado pelos ancestrais.”

No contexto da migração, os jovens se sentiam separados de sua terra natal e relatavam que, em alguns casos, eram incapazes de realizar certos costumes e tradições culturais relativos aos ancestrais. Além disso, alguns sentiam que seu vínculo espiritual tinha sido interrompido pelo mar Mediterrâneo e pelas dificuldades enfrentadas na viagem.

“Antes, quando eu estava na África, as coisas me vinham à mente. Mas desde que estou na Europa, essas coisas não me vêm mais. Mas na África eu via enquanto dormia. (…) Meus ancestrais falavam comigo na véspera, enquanto eu dormia, para me dizer o que ia acontecer no dia seguinte. (…) Atravessei o mar Mediterrâneo, porque o mar Mediterrâneo é uma água sagrada. (…) Ficou na África.”

Como outra causa importante dos sintomas descritos, os participantes mencionaram a pressão percebida em relação às obrigações financeiras familiares e a própria incapacidade de sustentar a família que ficou no país. De antemão, essas incumbências implícitas ou explícitas atribuídas pela família eram muitas vezes reforçadas por ideias irrealistas e paradisíacas sobre as condições de vida na Europa. Ao chegar finalmente à Europa, os participantes descreveram o desmoronamento de suas suposições sobre a realidade da vida e o dilema entre, de um lado, carregar altas expectativas e estar presos às obrigações transgeracionais e, de outro, a própria situação precária. No pior dos casos, segundo os participantes, isso podia levar a uma separação completa da família, causando trauma e sintomas de TEPT.

“Se você sai do seu país para chegar à Europa, é com um único objetivo: ajudar a sua família. (…) Você vê alguém que quer tanto ir para a Europa. Ele sabe que na Europa vai encontrar o diamante, o ouro. Mas depois ele não encontra o diamante. (…) Ele chega à Europa e entende que não é como tinha imaginado.”

“Você sabe que não tem nada. (…) É melhor se afastar. Você vê como vai se instalando. Sabe que não tem nada para dar.”

“É muita coisa. Ele nem conhece mais a família dele. Desde que moro com ele, nunca ouvi ele ligar para a família. Então ele perdeu tudo. (…) Na verdade, eu digo que isso pode causar um transtorno assim.”

O papel da família nas concepções de cura e resiliência

De modo geral, a cura dependia fortemente da causa percebida dos sintomas. Na maioria das vezes, as decisões de tratamento se inseriam em um contexto familiar, e a busca de ajuda era descrita como fortemente apoiada nos pais ou nos mais velhos. Estes eram apresentados como o primeiro ponto de orientação, sobretudo em um contexto espiritual e religioso. Os problemas psicológicos eram descritos como resolvidos dentro de uma rede familiar, e os pais e os mais velhos davam conselhos e orientação em caso de sofrimento psíquico.

“Você não tem o poder sozinho. É a mãe que vai levar você a algum lugar. (…) Talvez ela vá ver um vidente por causa disso. (…) Ou ela vai dizer: meu filho, você precisa rezar. Você tem que rezar sempre. Ou: vá ver os nossos ancestrais e pergunte a eles o que está errado. Por que o meu filho tem esses problemas?”

Na maioria das vezes, a resiliência e a cura do sofrimento psíquico eram entendidas como inseridas em um contexto familiar fortemente entrelaçado com práticas espirituais, religiosas e tradicionais. Se a causa percebida era a ira dos espíritos dos ancestrais, a realização de sacrifícios era apresentada como uma cura eficaz para apaziguar os ancestrais e reduzir os sintomas de sofrimento psíquico, geralmente por intermédio dos pais. Nesse caso, é preciso realizar certos costumes culturais específicos, como oferecer alimentos sobre os túmulos da família ou dos ancestrais, em particular carne de cabra, azeite de dendê, sal e arroz. Se essas práticas não puderem ser realizadas pela própria pessoa afetada, a oferenda sacrificial pode ser feita pela família dela no país de origem (appeler au pays).

“Talvez você esteja tentando fazer alguma coisa, mas ela não avança (…). Você procura a sua mãe: mãe, estou tentando uma coisa aqui, mas tem sempre algo bloqueando. (…) No dia seguinte, a sua mãe diz que os ancestrais podem estar zangados com você. E se os seus ancestrais estão zangados, (…) vá ver os seus ancestrais. Você fala com eles. Você os alimenta. Eles também precisam comer.”

Ao mesmo tempo, os ancestrais eram descritos como uma grande fonte de resiliência e de proteção contra toda forma de mal e de sofrimento psíquico.

“Porque depois de Deus são os ancestrais que protegem você. Você tem que honrar os seus ancestrais. (…) Eles podem proteger você contra a feitiçaria ou contra quem quer machucar você, quem quer matar você, quem quer prejudicar você. (…) Um dos seus ancestrais veio e deu um sinal para a minha mãe: a sua mãe tem pesadelos com você. (…) Alguém quer prejudicar você. Assim que ela tem esses pesadelos, os seus ancestrais vão dizer [a ela] o que fazer, porque o seu filho está em perigo. É assim que acontece, de onde a gente vem.”

No contexto da migração, a família dos migrantes aparecia como a principal raiz de resiliência para enfrentar as dificuldades vividas durante a viagem traumática. Os participantes trouxeram, de forma independente, o conceito de receber a bênção (la bénédiction) dos pais e dos mais velhos da família como uma fonte crucial de resiliência durante a viagem e na vida em geral, e como cura para os sintomas de TEPT e o sofrimento psíquico. Para receber a bênção de um dos pais, é preciso respeitar as obrigações e os deveres transgeracionais e realizar os costumes espirituais tradicionais.

“Antes de você partir, a gente faz uma reunião de família. É uma reunião organizada pela família da pessoa que vai partir, e toda a família dela tem que vir. Isso garante que todo mundo o abençoe para protegê-lo. (…) Eles fazem uma pequena cerimônia.”

“A motivação da minha família. Eles me motivavam muito. Você consegue! Cheguei!”

Discussão

O uso de uma abordagem de modelos explicativos permitiu explorar em detalhe o papel das concepções culturalmente específicas de família nas concepções do TEPT entre migrantes camaroneses leigos, em situação de residência precária na Europa, que fizeram a rota do Mediterrâneo. Além disso, permitiu-nos compreender o impacto da migração forçada e do transnacionalismo sobre os padrões relacionais e a coesão familiar.

Os resultados mostram que migrantes forçados camaroneses em situação de residência precária na Europa entendiam a família não apenas em termos biológicos, mas também em termos espirituais e religiosos. A religião e a espiritualidade eram, assim, concebidas em termos relacionais e familiares, e a espiritualidade relacional aparecia como um elemento crucial da coesão familiar, caracterizando sobretudo a relação com os pais. De modo geral, estudos com diferentes populações sugerem benefícios da religião e da espiritualidade relacional para o funcionamento familiar e para a qualidade e a estabilidade das relações (52, 73). A pesquisa, no entanto, ainda é limitada, e os estudos anteriores foram realizados predominantemente com famílias ocidentais, muito religiosas, brancas e cristãs (52). Entre esses migrantes camaroneses em situação de residência precária, essa concepção espiritual da coesão familiar incluía até vínculos transcendentais com os espíritos dos ancestrais. De modo geral, a pesquisa constatou que valores transcendentes favorecem um funcionamento familiar saudável (52). Além disso, um sistema de crenças compartilhado, que transcende os limites da experiência dos membros da família, permite aceitar melhor os riscos e as perdas inevitáveis (52). Em uma perspectiva transcultural, estes resultados ressaltam a interseção entre família e espiritualidade entre migrantes camaroneses em situação de residência precária e propõem um corretivo a uma compreensão da espiritualidade e da família predominantemente ocidentalizada, excessivamente individualista e compartimentada (70).

Quanto ao impacto da migração forçada e do transnacionalismo sobre os padrões relacionais e a coesão familiar, este estudo revelou que a migração aparece como um desafio multifacetado para as famílias. O percurso migratório pela rota do Mediterrâneo era descrito como especialmente penoso, e a migração significava não apenas separação e perda, mas também incerteza quanto à integridade física e à sobrevivência do membro da família que partiu. A separação familiar entre pessoas solicitantes de asilo e em migração forçada pode, portanto, ser entendida como um estresse relacional transnacional e uma perda ambígua, na medida em que a ausência temporária de outros membros da família não pode ser plenamente reconhecida, em razão da incerteza perpétua e do risco permanente envolvido (29). Nesse contexto, as políticas europeias atuais, que buscam restringir a imigração irregular e dificultam os procedimentos de asilo, agravam ainda mais as consequências negativas da separação das famílias ao impedir a reunificação (9, 10).

No que diz respeito aos modelos explicativos, os migrantes camaroneses em situação de residência precária concebiam os sintomas de TEPT em um plano relacional, familiar e espiritual. As obrigações transgeracionais e espirituais para com os pais e os ancestrais, e o desrespeito deliberado que consiste em não cumpri-las, eram interpretados como atribuições causais cruciais. Nesse contexto, o conceito de maldição (malédiction) aparecia como uma causa importante dos sintomas. Além disso, o desrespeito aos ancestrais e a falta de honra aos espíritos dos ancestrais eram outra causa importante dos sintomas de TEPT. Esses resultados estão amplamente de acordo com pesquisas anteriores sobre os modelos explicativos de transtornos mentais em outras comunidades africanas afetadas por conflitos e em populações solicitantes de asilo da África subsaariana, que documentaram a falta de honra aos espíritos dos ancestrais e os feitiços como uma atribuição causal importante (46, 50). Outro fator causal importante nos modelos explicativos do TEPT era a enorme pressão social para cumprir as incumbências e obrigações familiares, implícitas e explícitas, de enviar remessas de dinheiro em favor dos interesses da família. O dilema entre a situação precária dos migrantes na Europa e as altas expectativas era descrito como uma fonte importante de sofrimento psíquico, que podia levar a rupturas completas com a família. Essa constatação deveria alertar terapeutas para desenvolver uma consciência crítica dos contextos familiares transnacionais das pessoas migrantes e das enormes pressões e obrigações sociais que lhes são inerentes (7).

Além disso, os migrantes camaroneses em situação de residência precária situavam a resiliência e a cura do trauma e do TEPT em um contexto familiar fortemente entrelaçado com práticas espirituais, religiosas e tradicionais, e receber a bênção (la bénédiction) dos pais e dos mais velhos da família era apontado como a fonte mais importante de resiliência. Nesse sentido, uma ampla literatura documenta a poderosa influência das crenças e práticas espirituais na recuperação e na resiliência (52, 74), e a importância da coesão familiar tem sido descrita como um elemento crucial da resiliência e da recuperação em populações imigrantes e refugiadas (75–78). A concepção religiosa e espiritual das relações familiares entre migrantes camaroneses proporciona um forte sentimento de coesão e de pertencimento. Os membros da família podem perceber a experiência da migração forçada, por mais dolorosa e incerta que seja, em uma perspectiva mais ampla, que dá sentido aos acontecimentos e alimenta a esperança (52). Ainda se sabe pouco, porém, sobre o que acontece com a família que fica no país de origem. Pesquisas futuras poderiam realizar estudos binacionais para conhecer as concepções e perspectivas dos membros de uma mesma família que permanecem no país (9). Além disso, poderia ser interessante investigar as representações leigas e os modelos explicativos do trauma e do TEPT, bem como as concepções de família, entre pessoas migrantes com situação de residência regularizada, para explorar melhor as influências da situação de vida precária.

Estes resultados mostram que, de um lado, a família é vivida como apoio pelos migrantes camaroneses em situação de residência precária e pode promover a resiliência. De outro, a família pode ser percebida como um fardo, em razão do sentimento de responsabilidade para com os ancestrais ou de sentimentos de culpa em relação à família que ficou no país. Em futuras pesquisas quantitativas, poderia ser interessante explorar, em um grupo maior de participantes, as diferenças individuais ligadas às próprias experiências estressantes. Além disso, poderia ser interessante explorar se os modelos explicativos subjetivos abrem espaço para uma maneira específica de enfrentamento, como rezar ou construir um sentido pessoal, em contraste com a impotência e o desamparo peritraumáticos, muitas vezes reencenados, que são sintomas frequentes no tratamento.

Nossos resultados sugerem que a perspectiva psiquiátrica ocidental sobre o estresse pós-traumático e a abordagem individual centrada na pessoa atendida, empregada por psicoterapeutas de formação ocidental, podem entrar em conflito com práticas tradicionais, religiosas e espirituais no contexto das concepções familiares de migrantes forçados camaroneses em situação de residência precária na Europa. É necessário, portanto, que as equipes de saúde tenham maior consciência de como o contexto familiar e sua interseção com sistemas de crenças religiosas e espirituais afetam a saúde mental das pessoas migrantes (26). As equipes clínicas poderiam perguntar com respeito sobre o sentido e a importância da religião e das crenças e práticas espirituais na vida individual e familiar, explorar fontes espirituais e familiares de sofrimento e identificar recursos espirituais e religiosos (52). No entanto, muitas pessoas que exercem a terapia no Ocidente sentem que sua formação as prepara mal para isso e se sentem desconfortáveis ao abordar temas transculturais, religiosos e espirituais (52, 79). Assim, nossos resultados revelam a necessidade de instrumentos culturalmente relevantes para identificar as necessidades de saúde mental de pessoas de diferentes origens culturais e responder a elas. Por um lado, porém, a pesquisa tem criticado o fato de a avaliação dos modelos explicativos ainda não ter sido integrada à prática clínica de rotina, apesar de sua importância para melhorar a competência cultural na avaliação, a validade diagnóstica e a relação terapêutica (35, 80). Além disso, a maioria das diretrizes publicadas sobre avaliação e intervenções culturais e espirituais foi concebida predominantemente para indivíduos e não diferencia a espiritualidade individual da familiar (81). Por outro lado, convém notar que, diante da frequência dos transtornos relacionados ao trauma entre pessoas solicitantes de asilo e em migração forçada, essa exigência pode muitas vezes representar uma carga excessiva para as equipes clínicas e as instituições psiquiátricas. A clínica deveria, portanto, adotar uma atitude de humildade cultural (82, 83), na qual a postura interpessoal de quem atende é voltada para o outro, e não centrada em si, caracterizada pelo respeito e pela ausência de superioridade em relação ao contexto socioeconômico e cultural da pessoa atendida (83). Nesse sentido, trata-se de mostrar interesse pelas suposições que as pessoas atendidas fazem sobre sua doença e de se colocar em posição de aprendizagem, sem paternalismo. Desse modo, é possível reduzir a desconfiança, prevenir mal-entendidos e fazer surgir, entre concepções diferentes de doença, um discurso que crie coerência, sem correr o risco de estereótipos culturais.

Limitações

Ao interpretar estes resultados, algumas limitações e considerações metodológicas devem ser levadas em conta:

Neste estudo, combinamos os dados de duas amostras de migrantes camaroneses (solicitantes de asilo ou sem documentos) residentes em dois países europeus diferentes (Alemanha ou França). Embora não tenhamos encontrado diferenças quanto às concepções de família e a seu papel nos modelos explicativos que pudessem ser atribuídas à situação jurídica dos migrantes ou ao país de residência, não se pode descartar totalmente uma influência desses dois fatores. Embora haja semelhanças marcantes na relação dos dois países de acolhimento com Camarões (a colonização de Camarões primeiro pela Alemanha e depois pela França), parece haver também algumas diferenças importantes (por exemplo, quanto à extensão da colonização e ao processo de descolonização que se seguiu).

Além disso, utilizamos diferentes metodologias qualitativas na coleta de dados, combinando dados gerados por entrevistas e por grupos focais. Embora não tenhamos encontrado nos dados diferenças quanto às concepções de família e a seu papel nos modelos explicativos, a crítica tem argumentado, por um lado, que os dados produzidos por grupos focais são muitas vezes influenciados pela dinâmica social e descrevem com frequência o que as pessoas acham que deveriam pensar, e não o que realmente pensam (46). Por outro lado, pesquisas anteriores mostraram que, em comparação com as entrevistas individuais, vários tipos de revelações sensíveis e pessoais tinham mais probabilidade de surgir em um grupo focal, e que alguns temas sensíveis só apareciam nesse contexto (84).

Adotamos uma abordagem de população geral, com um desenho de vinheta clínica. Uma desvantagem desse desenho é que as informações sobre a concepção do estresse traumático são obtidas a partir de uma perspectiva de terceira pessoa. Embora amplamente usada na pesquisa transcultural, a metodologia de vinheta tem generalização limitada para situações clínicas reais [ver também (57)]. Além disso, é importante salientar que nem todos os sintomas descritos são específicos de um diagnóstico de TEPT e podem ocorrer também em outros transtornos mentais, de modo que os enunciados da vinheta também podem se aplicar a outros transtornos mentais ou ao sofrimento psíquico em geral. Tampouco avaliamos especificamente o estado psicopatológico dos participantes. É preciso ter em mente que a psicopatologia individual pode moldar a interpretação da vinheta apresentada e até as concepções dos sintomas de TEPT, e que pessoas gravemente traumatizadas podem ter interpretações diferentes.

Outra limitação importante deste estudo é o pequeno tamanho da amostra, que limita a generalização dos resultados. Em razão do número reduzido de participantes, é preciso cautela ao tirar conclusões sobre o impacto da cultura nas concepções de estresse traumático dos participantes. Além disso, focalizamos um grupo específico de migrantes camaroneses, isto é, os que estão em situação de residência precária e fizeram a rota do Mediterrâneo. De modo geral, os desenhos de pesquisa qualitativa visam investigar um fenômeno específico em determinada população, em uma localidade delimitada e em um contexto particular. Portanto, a generalização de nossos resultados não era um atributo essencial (85). Além disso, os participantes desta amostra diferiam muito quanto à escolaridade e à origem socioeconômica. Ao analisar os dados, não encontramos diferenças particulares entre os participantes nesse aspecto. Não podemos, contudo, descartar totalmente uma influência da escolaridade sobre as concepções de família e os modelos explicativos do TEPT. Nossos resultados representam, assim, uma contribuição importante para a compreensão atual das concepções e dos modelos explicativos dos sintomas de TEPT, mas apenas abrem caminho para pesquisas futuras com amostras maiores, populações clínicas, migrantes camaroneses com situação de residência regularizada e grupos de comparação nativos.

Além disso, a coleta de dados e a condução das entrevistas e dos grupos focais foram feitas por uma pesquisadora branca, o que pode ter levado a um viés de seleção. Alguns homens podem ter hesitado em dar sua opinião por desejabilidade social ou por diferenças de gênero, classe social e origem cultural.

Como nossa amostra era composta apenas por participantes do sexo masculino, estes resultados representam um ponto de vista masculino. Pode-se supor, portanto, uma influência do gênero na concepção de família e em seu papel nos modelos explicativos do trauma e do TEPT. Isso pode ser especialmente importante, pois a sociedade camaronesa é fortemente patriarcal, e as mulheres podem ter perspectivas muito diferentes sobre as estruturas familiares e as obrigações transgeracionais. Estudos futuros poderiam, portanto, considerar investigar especificamente amostras femininas.

Embora o estudo se concentre em migrantes de Camarões, reconhecemos que os países raramente são sociedades homogêneas com culturas unificadas (58). Assim, é preciso ter em mente que Camarões é um dos países mais diversos da África subsaariana em termos de geografia, língua, etnia e filiação religiosa (4). Ainda que tenhamos levado em conta a diversidade étnica, religiosa e geográfica dos participantes ao analisar os dados, certas concepções de família e de seu papel nos modelos explicativos ainda podem variar entre os diferentes grupos culturais e étnicos de Camarões.

Conclusão

Entre migrantes forçados camaroneses em situação de residência precária, as concepções de trauma situavam-se em um nível familiar coletivo, religioso e espiritual, e não em uma perspectiva individualizada e centrada na doença, o que questiona o estreito referencial conceitual do TEPT. Assim, a perspectiva psicológica e médica ocidental sobre o estresse traumático pode entrar em conflito com práticas tradicionais, religiosas e espirituais no contexto das concepções familiares de migrantes camaroneses em situação de residência precária. No trabalho com pessoas migrantes traumatizadas vindas de Camarões, as equipes de saúde precisam usar uma lente ampla, flexível e multifocal (6). É necessário reconhecer a diversidade de sistemas de crenças e atitudes dentro das culturas e procurar compreender cada contexto individual como inserido em um contexto familiar culturalmente específico e em uma situação demográfica particular. A clínica com migrantes camaroneses traumatizados em situação de residência precária pode responder com respeito às necessidades culturais das pessoas atendidas, levantando a história familiar e explorando sua interseção com a religião e a espiritualidade.

Os sistemas de saúde europeus precisam levar em conta as mudanças demográficas das populações e das configurações familiares e oferecer cuidados de saúde mental adequados ao número crescente de pessoas em migração forçada e em situação de residência precária (3, 14, 86). Além disso, os serviços de saúde mental precisam de competências em cuidado informado pelo trauma e em cuidado transcultural para atender às necessidades complexas de populações de diversas origens culturais e demográficas. A formação das equipes clínicas e dos serviços de saúde ocidentais que trabalham com pessoas migrantes de diversas origens culturais deveria incorporar conhecimentos sobre os modelos explicativos e sobre características culturais, religiosas e espirituais específicas. Além disso, quem faz terapia precisa prestar atenção às interações complexas dentro dos sistemas familiares e até desenvolver colaborações transnacionais para ajudar as pessoas atendidas (10). Pesquisas futuras poderiam estimular novas teorizações sobre as definições da vida familiar, sobre como as relações evoluem a distância e sobre como desenvolver intervenções sistêmicas, e até transnacionais, diante das separações (10). Por fim, a terapia familiar deveria priorizar o estudo e o tratamento das famílias transnacionais e considerar os membros da família para além das fronteiras nacionais (10).