Introdução

Há evidências consideráveis de uma associação entre depressão e sofrimento relacional. Casais que vivem a depressão descrevem uma comunicação mais negativa, como acusações e queixas, mais dificuldades para resolver conflitos e menos expressões de amor do que casais sem depressão (Coyne et al., 2002). As dificuldades e a discórdia conjugais podem intensificar o risco de humor deprimido e de depressão, pelo aumento do conflito e pela redução do apoio social (por exemplo, Whisman e Uebelacker, 2009). Assim, a depressão pode ser descrita como uma “doença do casal”, e envolver as duas pessoas no processo terapêutico pode ter consequências importantes, como evitar o rompimento da relação (Priestley et al., 2018). Neste artigo, entendemos por terapia de casal psicodinâmica aquela informada pela teoria das relações de objeto e que usa a transferência e a contratransferência como principais ferramentas orientadoras. Nessa tradição, a publicação marcante de Dicks (1967), ao integrar a teoria da estrutura endopsíquica de Fairbairn e o conceito de identificação projetiva de Klein, permitiu que essa forma de terapia de casal florescesse.

A terapia de casal psicodinâmica é uma abordagem de mais longo prazo e sem prazo definido, em que há uma exploração aprofundada dos significados pessoais e cujo foco é “transformar uma história curta em uma história longa” (Nielsen, 2017). Assim, o modelo psicodinâmico ajudaria pessoas com depressão que podem ter vivido dificuldades passadas consideráveis, incluindo problemas de apego, a “reparar uma narrativa de si fragmentada ou partida” (Valkonen et al., 2011, p. 239). A pessoa terapeuta escuta o casal e está atenta às dinâmicas inconscientes, com base nas experiências individuais de cada pessoa e nas da sua família de origem (Hewison et al., 2016). Entre as técnicas utilizadas estão a atitude de imparcialidade; o holding e a continência; a avaliação da história das relações de objeto e do estilo de apego; a interpretação dos padrões defensivos e do sistema de identificações projetivas; o trabalho com o inconsciente, os sonhos e as fantasias (Scharff e Scharff, 2014).

Uma ideia importante na terapia de casal psicodinâmica é a de um “casal parental interno” ou “casal de fantasia inconsciente”, informado pela experiência da relação entre os próprios pais das pessoas do casal. O casal parental interno é uma entidade emocional que orientaria as crenças e as esperanças inconscientes que o casal tem sobre a sua relação. As pessoas que internalizaram um casal parental capaz de trabalhar de forma colaborativa diante das dificuldades podem sentir uma continência psíquica, que tende a se transmitir às relações amorosas adultas (Nyberg, 2018). Na terapia de casal, a transferência contextual nasce da forma como as duas pessoas sustentam uma à outra, que é o seu holding ambiental compartilhado, e da identificação projetiva mútua do casal, que é o seu holding centrado. O casal projeta na pessoa terapeuta um traço do seu mundo inconsciente individual e compartilhado, que ela recebe como contratransferência (Scharff e Scharff, 2014). Esse enquadre triangular da terapia de casal, em que a pessoa terapeuta está fora do casal, pode encorajar o casal a refletir sobre a sua relação.

Embora a teoria clínica que sustenta a terapia de casal psicodinâmica pareça bem adequada para apoiar pessoas com depressão, há muito pouca base de evidências formais e, por isso, a maioria dos países ocidentais que adotam diretrizes no cuidado em saúde mental não recomenda essa terapia. Os tratamentos recomendados para a depressão tendem a se basear em modelos individuais de terapia, principalmente a terapia cognitivo-comportamental. Quando a terapia de casal é recomendada, costuma se restringir à terapia de casal comportamental, como na diretriz britânica para a depressão (National Institute for Health and Care Excellence, 2022). No entanto, as preferências das pessoas usuárias podem ter grande influência no engajamento e na sensação de realização com uma abordagem terapêutica específica (McPherson et al., 2020). Um critério para preferir um modelo terapêutico a outro pode ser o interesse por uma abordagem manualizada e de curto prazo, centrada nas questões atuais e na resolução de problemas, o que levaria a escolher a terapia de casal comportamental.

A terapia de casal psicodinâmica foi investigada e avaliada menos do que qualquer outra modalidade (Balfour e Lanman, 2012). Embora careça de evidências formais significativas, em especial de ensaios clínicos randomizados, a terapia de casal psicodinâmica foi avaliada por análises de dados da prática rotineira e por estudos não controlados (Barbato et al., 2018), que mostram tamanhos de efeito razoáveis. Por exemplo, foi encontrado um tamanho de efeito médio (d = 0,64) após 40 semanas de terapia de casal para depressão (Balfour e Lanman, 2012); um tamanho de efeito grande (d = −1,04) foi encontrado após uma terapia de 23 semanas (Hewison et al., 2016). Esses tamanhos de efeito estão no mesmo patamar de muitas terapias recomendadas por diretrizes.

Explorar as experiências das pessoas usuárias com a terapia de casal psicodinâmica pode fornecer evidências úteis para somar aos estudos de resultado e oferecer uma perspectiva experiencial para compreender os processos e o potencial da terapia. Uma metassíntese das experiências de pessoas atendidas em tratamentos psicológicos para a depressão (McPherson et al., 2019) mostrou o potencial da pesquisa qualitativa para oferecer uma lente adicional sobre a questão da terapia psicológica para a depressão. A pesquisa qualitativa tem evidenciado mecanismos de mudança que podem ser devolvidos à prática, assim como possíveis benefícios e danos que merecem ser investigados em pesquisas formais de eficácia (McPherson et al., 2019).

O presente estudo usa metodologia qualitativa para explorar as experiências de pessoas adultas com depressão que fizeram terapia de casal psicodinâmica. Em particular, o estudo busca explorar que tipos de mudança no humor ou no sofrimento emocional as pessoas atendidas vivem; que mudanças, se houver, ocorrem na relação com a outra pessoa do casal; e como vivem a relação com a pessoa terapeuta.

Método

Aprovação ética

A aprovação ética foi concedida por uma instituição de terapia de casal do terceiro setor (entidade beneficente) e pelo Comitê de Ética da Universidade de Essex.

Delineamento

O estudo adotou um delineamento qualitativo para descrever a natureza multifacetada das dinâmicas psicoterapêuticas, incluindo o processo de transferência. Adotou uma abordagem realista crítica, que busca superar o dualismo entre as visões do positivismo e do interpretativismo (Bhaskar, 2009). Essa abordagem reconhece a possibilidade de uma relação causal entre a oferta de terapia e os seus resultados, embora o processo e os resultados possam ser vividos e enquadrados de formas diferentes. Também foi seguida uma abordagem fenomenológica, por oferecer uma lente para ver as experiências vividas e o que significa existir entre outras pessoas (Heidegger, 1962). Isso combina bem com as abordagens psicodinâmicas contemporâneas, que compartilham a questão epistemológica comum de “o que” o outro vive, e não “por quê” (D’Agostino et al., 2019).

Participantes

Cinco pessoas adultas participaram do estudo. Foi utilizada amostragem intencional para selecionar “casos ricos em informação”, isto é, pessoas que conhecem um fenômeno ou passaram por ele (Creswell e Plano Clark, 2011; Patton, 2002). O tamanho da amostra deve ser grande o suficiente “para permitir uma compreensão nova e ricamente texturizada da experiência”, mas também pequeno o suficiente “para uma análise profunda, orientada aos casos” (Sandelowski, 1986). O objetivo idiográfico do presente estudo exigia uma amostra pequena o bastante para que as pessoas participantes tivessem voz e para que cada entrevista fosse analisada exaustivamente (Robinson, 2015).

As pessoas participantes foram recrutadas em uma instituição especializada em terapia de casal psicodinâmica (fora do NHS, entidade beneficente) em Londres, no Reino Unido. Todas fizeram terapia de casal psicodinâmica com uma pessoa terapeuta de casal psicodinâmica experiente. Eram pessoas adultas em idade ativa (18-65 anos), que haviam feito terapia de casal psicodinâmica sem prazo definido por pelo menos 6 meses (ver tabela 1) e que apresentavam depressão. Podiam participar tanto pessoas que ainda estavam na relação quanto pessoas que haviam se separado. Eram pessoas com escore acima do ponto de corte clínico no início da terapia no questionário de 34 itens Clinical Outcomes in Routine Evaluation — Outcome Measure (CORE-OM; Evans et al., 2002). O escore do CORE-OM foi convertido para o Inventário de Depressão de Beck para descrever os níveis de depressão da amostra. Foram incluídas pessoas com outras dificuldades comórbidas, como ansiedade, dificuldades sexuais ou conflito de casal. Foram excluídas pessoas com transtornos específicos de aprendizagem, transtornos psicóticos ou por uso de substâncias, risco significativo de autolesão e condições médicas graves.

Coleta de dados

As entrevistas ocorreram entre outubro de 2019 e fevereiro de 2020 e foram conduzidas por telefone por uma pessoa em formação em psicologia clínica (Trainee Clinical Psychologist) que não teve nenhum envolvimento na terapia. As pessoas participantes foram entrevistadas individualmente, e não como casal, o que lhes permitiu expressar os próprios pensamentos sobre o processo terapêutico e evitou que a outra pessoa do casal influenciasse as respostas a perguntas sensíveis (Aquilino, 1993). Em entrevistas conjuntas, as pessoas tendem a se representar como casal, negociando e coconstruindo a narrativa e “dando sentido ao mundo a partir de dentro dele, e não de forma separada dele” (Taylor e de Vocht, 2011). De acordo com a abordagem fenomenológica, era crucial que cada pessoa pudesse expressar plenamente a própria experiência da terapia, sem influência da outra pessoa do casal (Valentine, 1999).

As entrevistas consistiram em perguntas abertas em estilo de conversa, duraram de 45 a 90 minutos e foram gravadas digitalmente. O roteiro semiestruturado abordou a relação com a pessoa terapeuta; as experiências e o impacto da terapia de casal psicodinâmica, incluindo mudanças no humor, na relação de casal e no sistema mais amplo.

Análise

A análise dos dados seguiu a análise temática (Braun e Clarke, 2013) com fundamentação fenomenológica. Por meio de um exame cuidadoso das experiências de cada pessoa com a terapia de casal, buscou-se descrever o significado para cada participante. Assim, a verdade da experiência da terapia de casal pode ser considerada uma entidade abstrata, já que cada pessoa a representa subjetivamente de formas diferentes, dependendo de quem pergunta e do contexto. A análise começou com uma busca de sentido e uma exploração de como os diferentes significados se relacionam entre si. Em seguida, os significados foram organizados em padrões, a partir dos quais os temas foram construídos (Sundler et al., 2019). A análise temática com abordagem fenomenológica enfatiza a atitude reflexiva de quem pesquisa e o questionamento da sua pré-compreensão. Dada a responsabilidade de quem pesquisa em garantir o rigor e a confiabilidade da análise, foram adotadas várias estratégias, incluindo trilha de auditoria, triangulação por múltiplas pessoas analistas, uso de citações das pessoas participantes, memorandos reflexivos e uma declaração de posicionamento. Os temas candidatos foram indicados pela pessoa que assina primeiro e revistos pelas demais pessoas que assinam, para minimizar vieses. O objetivo não era chegar a um consenso, mas evidenciar as múltiplas formas de compreender os dados a partir de várias perspectivas (Patton, 2002). Esse processo trouxe certo grau de transparência à composição do conjunto final de temas (Sandelowski, 1993).

Resultados

Seis temas foram construídos a partir dos dados: compartilhar o espaço terapêutico com uma terceira pessoa permite que os casais se escutem; fomentar conexões entre o casal e a pessoa terapeuta; a reencenação das dinâmicas do casal possibilita a reparação na relação entre terapeuta e pessoas atendidas; explorar o passado possibilita novas perspectivas e comunicação; términos: enfrentar o futuro sem um espaço seguro; e preservar o aprendizado da terapia e seguir em frente como casal.

Tema 1: compartilhar o espaço com uma terceira pessoa na sala possibilitou o processo de escutar um ao outro

Ficaram evidentes duas compreensões ontológicas distintas da natureza da presença da pessoa terapeuta na sala. A maioria das pessoas participantes chegou à terapia supondo que a pessoa terapeuta permitiria ao casal encontrar formas melhores de se comunicar, sendo o “terceiro olho neutro” o objetivo que queriam alcançar por conta própria a longo prazo.

Para a maioria das pessoas participantes, a pessoa terapeuta se tornou uma “árbitra” que observava a dinâmica do casal, mediava e se tornava uma rede de segurança para as discussões. Para algumas, isso foi além: a pessoa terapeuta passou a ser internalizada na mente das duas pessoas do casal e permitiu que vissem a relação com uma “visão de terceiro olho”, o que levaria a não precisar mais da pessoa terapeuta na sala.

Paul descreveu a pessoa terapeuta como uma “árbitra” que o casal tinha à sua frente e que facilitava a expressão de “significados mais objetivos”, em vez de palavras que pareciam emocionalmente “carregadas” no ambiente de casa. Sandra falou de como a pessoa terapeuta demonstrou uma “perspectiva de terceiro olho” sobre a sua relação, e de como ela se sentia “segura”, de modo que o casal conseguia ser honesto na sala. Sandra explicou que conseguia “incorporar uma visão de terceiro olho” às decisões que tomava na relação.

Emma, Zoe e Daniel levaram algum tempo para se adaptar ao processo de ter uma terceira pessoa na sala. Emma explicou que falava de outro jeito com o parceiro e que levou “muito tempo para se sentir à vontade o suficiente” para se abrir na terapia. Referiu-se a “coisas diferentes voando por todo lado” e às “diferentes agendas” que cada pessoa do casal trazia para a terapia. Emma deu a entender que a terapeuta teria “as suas próprias questões” ao encontrar o casal.

É muito complicado, porque com três pessoas ali… Tem tanta coisa diferente voando por todo lado (…) Leva mais tempo, e são vocês dois, e é preciso ouvir cada pessoa e realmente entender o que está acontecendo. Não é tão óbvio nem tão direto quanto quando é só uma pessoa com a terapeuta (Emma).

Daniel também explicou que esse processo foi “difícil no começo”, mas que depois a “voz calma” da terceira pessoa “dava estrutura” e conseguia “mediar”. Zoe achou a dinâmica entre três pessoas “complicada” às vezes e destacou que, depois que ela e o parceiro se sentiram “seguros” com a terapeuta, passaram a usar o espaço como uma “rede de segurança”, porque podiam abordar as dificuldades durante a semana, viver uma sensação de “vulnerabilidade” na sala e continuar a conversa depois da sessão.

Assim, o enquadre terapêutico e a presença observadora da pessoa terapeuta funcionaram como catalisadores de mudança em alguns casais. Todas as pessoas participantes concordaram que esse processo possibilitou compartilhar tempo e escutar reciprocamente a outra pessoa do casal: “a terapia era um lugar onde a gente podia conversar”.

Tema 2: fomentar conexões entre o casal e a pessoa terapeuta

Nas relações construídas com a pessoa terapeuta, houve três ingredientes ativos distintos que fomentaram uma sensação de conexão com o casal. O primeiro foi a capacidade da pessoa terapeuta de apreciar as duas pessoas como indivíduos, e não como uma entidade. Todas as pessoas participantes destacaram que a capacidade da pessoa terapeuta de “entender cada um de nós” foi um processo terapêutico importante:

A terapeuta foi incrível em entender cada uma de nós e como funcionamos como pessoas separadas. Ela entendia como tentar se comunicar com a gente para que a gente se comunicasse melhor na relação. Depois de algumas sessões, eu realmente gostava de ir e ficava esperando ansiosamente (Sandra).

Em segundo lugar, as pessoas participantes destacaram a importância da empatia para favorecer uma sensação de conexão com o casal. Paul explicou que sentia a empatia da pessoa terapeuta pela “expressão do rosto ou até pela linguagem corporal”. A pessoa terapeuta conseguia formular “pequenas perguntas” que o deixavam à vontade para falar das suas dificuldades. Sandra sentia a terapeuta como “calma, compreensiva e solidária” e destacou que ela sabia como se conectar com o casal:

Sinto que, por ela ser tão tranquila, calma, compreensiva e solidária, ela realmente conheceu cada uma de nós individualmente durante as sessões. Então, lá pela quarta semana, ela sabia exatamente como falar com a gente, não no papel de amiga, mas sabe como os seus melhores amigos conseguem… eles usam os seus apelidos ou uma linguagem coloquial para você responder melhor (Sandra).

Em terceiro lugar, a neutralidade foi uma característica crucial para estabelecer uma conexão com a pessoa terapeuta e abordar as dificuldades da relação do casal. A pessoa terapeuta foi descrita como neutra porque não revelava nenhuma informação pessoal, e o casal não conseguia saber se ela se identificava mais com uma ou com a outra pessoa. Por exemplo, Zoe apreciou a neutralidade da terapeuta e sentiu que ela “não tomava partido” nem “apontava culpas”.

Tema 3: as dinâmicas do casal, encenadas e reencenadas na sala, possibilitaram a reparação na relação entre terapeuta e pessoas atendidas

Dado o enquadre triangular da terapia de casal, em que os casais contavam com uma pessoa terapeuta, as dinâmicas do casal eram encenadas ou reencenadas na terapia. Zoe e Emma explicaram que as dinâmicas do casal “se reproduziam” na sala de terapia. Por exemplo, Emma explicou que, durante as sessões, se sentia “bastante dominada pelo parceiro”, por causa da sua história familiar, com “personalidades fortes”. Emma explicou que não conseguia “se defender”:

Eu me sentia bastante dominada pelo meu parceiro às vezes, e ele podia ser bem agressivo e perde a paciência com frequência. Eu tive uma mãe que tinha uma vontade muito forte e gritava muito (…) Então essa dinâmica estava em jogo. E, na terapia, ele (o parceiro) também era muito articulado e encantador e sabia se apresentar de um jeito muito normal. (…) Acho que, num grupo maior, tenho tendência a me retrair desse jeito e meio que deixar as outras pessoas conduzirem (…). Encontrei uma forma de atravessar isso não me defendendo nesse tipo de coisa. Então essa dinâmica se reproduziu na terapia (Emma).

Emma contou que, no início, a terapeuta não conseguia “ver essas coisas agressivas” que ocorriam na dinâmica do casal. Isso deixou Emma com a sensação de que a terapeuta estava bastante “alinhada com ele”, a ponto de às vezes ela não sentir que “estava sendo cuidada”. No entanto, depois que o parceiro, Oscar, começou a “fazer atuações” porque Emma conseguia “se defender”, parece ter ocorrido um processo de reparação entre a terapeuta e Emma. Para que esse processo de reparação acontecesse, parecia importante para Emma que a terapeuta pudesse “perceber o quanto tinha sido difícil para ela” e que “conseguisse ver a sua experiência com mais clareza”.

Tema 4: explorar o passado possibilitou novas perspectivas e comunicação

As pessoas participantes destacaram que compreender o passado permitiu compreender o comportamento atual, como indivíduos e com a outra pessoa do casal:

Acho que isso nos fez olhar para o nosso comportamento e de onde ele vem. Um comportamento aprendido, talvez, a partir de como nossos pais se comportavam ou do que queremos de uma relação (…) Era a nossa criação, os nossos pais e vários aspectos desse tipo. Mas também as coisas que aconteceram, como a forma como lidamos com o luto, como lidamos com situações difíceis, como sempre houve uma espécie de jogo de culpa ou, ao contrário, uma forma de atravessar as coisas juntos (Daniel).

Emma explicou que sentia que o parceiro se beneficiou de fazer ligações com o passado, o que lançou luz sobre dificuldades da sua criação. Emma observou que, embora já tivessem falado disso antes, “ouvir isso daquela pessoa de fora foi muito importante e estimulante para ele”. Emma sentiu que esse processo “o empoderou”. Da mesma forma, Daniel e Sandra explicaram que o processo terapêutico de “relacionar isso com comportamentos passados” os ajudou a compreender o comportamento atual:

…ela muitas vezes encontrava uma forma de relacionar aquilo com comportamentos passados e meio que pôr um espelho diante do comportamento atual e ver os padrões (Daniel).

Criar ligações com o passado foi descrito como uma experiência benéfica por todas as pessoas participantes, oferecendo novas perspectivas e possibilitando a melhora da comunicação. Paul explicou como a exploração e a compreensão das dificuldades de apego vividas pelas famílias do casal durante a guerra (um conflito anterior na Europa) abriram novas perspectivas e o fizeram perceber a importância de levar isso em conta na relação com a filha.

A terapeuta me disse que são necessárias três gerações para superar as questões de uma guerra. Percebi isso até com o meu pai, porque (durante a guerra) ele não pertencia ao “lado certo”, que não tinha um jeito fácil de superar isso e de viver naquela sociedade (…) Eles viviam como refugiados no exterior e essa foi toda a juventude dele (…) Então, quando eu perguntava a ele: você falou disso com os seus amigos? Como você poderia ter evitado isso? Ele dizia: “A gente só evitava” (…) Tenho certeza de que muitos desses conflitos ou comportamentos não resolvidos são transmitidos de alguma forma. Tento ter consciência disso. Como pai, faço o melhor que posso para usar a minha compreensão desses padrões de apego (Paul).

De forma semelhante, Daniel refletiu sobre como as suas respostas individuais nas relações eram marcadas por lembranças de como os seus pais poderiam ter se comportado.

Acho que isso nos fez olhar para o nosso comportamento e de onde ele vem. Sabe, um comportamento aprendido, talvez, a partir de como nossos pais se comportavam ou do que queremos de uma relação (…). Penso talvez em como, individualmente, aprendemos a lidar com situações, discussões, momentos de tensão ou estresse. Sabe, a minha mulher fazia isso de um jeito que ela tinha aprendido e eu de um jeito que eu tinha aprendido (Daniel).

No entanto, Daniel explicou que, depois da exploração do passado, o casal ficou com a sensação de “como podemos seguir em frente?”

Às vezes havia um sentimento, entre a minha mulher e eu, de que ela (a terapeuta) não buscava muitas soluções, tipo planos de como seguir em frente, era mais explorar o passado (…) Colocar as ferramentas no lugar para realmente construir o comportamento futuro, em vez de apenas ter uma compreensão do comportamento passado (…) (Daniel).

Da mesma forma, Emma destacou que, se a pessoa terapeuta percebesse alguns padrões relacionais no casal, teria sido benéfico receber alguma “orientação” e “instruções” sobre habilidades práticas para facilitar a comunicação.

Tema 5: términos: enfrentar o futuro sem um espaço seguro

Este tema examina a sensação de perda e o medo do futuro, junto com a coragem de seguir em frente juntos no final da terapia. Algumas pessoas participantes sentiram tristeza por perder um espaço para discutir as dificuldades, o que também reflete um luto pelo rompimento da relação. Paul descreveu a sua tristeza com o fim da terapia:

Achei o fim da terapia um pouco triste. Era tão confortável para mim, tão positivo, que eu teria gostado de continuar. Acho que, se eu ainda morasse em Londres, provavelmente teria gostado de continuar (…) Acho que a minha parceira e eu ainda somos muito diferentes, ainda não conseguimos conversar direito, como eu gostaria. O espaço da terapia era um espaço seguro para essas conversas (Paul).

O processo de separação da pessoa terapeuta foi um passo importante, em que, a partir de uma relação triádica, o casal voltou ao seu senso habitual de intimidade. Daniel e Zoe perceberam que a terapeuta esperava continuar a terapia com eles. Destacaram que se sentiam prontos para terminar a terapia, enquanto a terapeuta não parecia concordar.

Acho que ela ficou mesmo muito decepcionada quando terminamos. Quando dissemos: “Bom, já chega”, ela nos aconselhou a não fazer isso. Acho que ela achava que era prematuro demais. …nós sentimos isso, e acho que o meu marido sentiu que fazia sentido, e estávamos prontos para simplesmente enfrentar a nossa relação, o mundo, juntos, e lidar com os problemas que surgissem, só nós dois (Zoe).

Tanto Zoe quanto Sandra falaram da sensação de que a terapeuta as receberia de volta sem “sentimento de vergonha ou de fracasso” e de que “a porta estava aberta”. Sandra explicou que a resposta da terapeuta foi “calorosa” e “tranquilizadora”. Essas respostas parecem ter encorajado Sandra a usar a sua “energia renovada” no próprio bem-estar e na relação com a parceira.

Na verdade, a gente saiu de forma bem abrupta, porque financeiramente não era mais viável para nós. Encontrei um novo trabalho que pagava menos, com menos dias por semana, então muito menos estresse. Na verdade, sair da terapia sabendo, pela terapeuta, que a gente podia voltar se precisasse. Estava ali, e aquela porta continuava aberta. Foi muito tranquilizador, é assim que eu diria (Sandra).

Tema 6: preservar o aprendizado da terapia e seguir em frente como casal

A terapia parece ter sido uma experiência importante para todas as pessoas participantes. Zoe comentou que ela e o parceiro ainda sentem “o benefício da terapia”; Sandra observou que a experiência lhe permitiu “olhar para a minha vida inteira de um jeito muito diferente”; e Paul ficou satisfeito por ter recebido “muitas contribuições”.

Estar em terapia me ajudou a perceber como comunicar melhor os meus sentimentos, a expressar os meus desejos e necessidades emocionais com muito mais facilidade. Na verdade, isso não teve impacto só na minha relação, me fez olhar para a minha vida inteira de um jeito muito diferente (Sandra).

As pessoas participantes relataram que as mudanças emocionais feitas ao longo da terapia foram notadas por outras pessoas, incluindo parentes.

A minha mulher notou as mudanças (…) As crianças talvez também, mas não disseram nada… Acho que, sem perceber, provavelmente ficaram aliviadas por haver menos tensão em casa (Daniel).

A terapia de casal parece ter ajudado não apenas nas dificuldades de humor, mas também a ampliar as perspectivas e as escolhas de vida das pessoas participantes. A maioria explicou que a terapia foi crucial para ajudar nas dificuldades de humor, num momento em que a vida estava estagnada.

O meu humor estava diferente, e eu tinha uma visão mais positiva em vez de só… Não era uma visão negativa, mas não havia paixão na minha vida. Isso aparecia em todos os aspectos da minha vida (…) As outras pessoas simplesmente me viam mais alegre (…) A terapia mudou tudo. Mudei de emprego porque percebi que estava num ambiente muito infeliz e pouco saudável. Precisava mudar a minha aparência, porque estava infeliz por dentro e mostrava isso por fora. Na verdade, comecei a fazer isso, a me vestir e a arrumar o cabelo do jeito que eu queria (Sandra).

Paul explicou que a terapia o ajudou a se sentir mais positivo, e que traços da sua personalidade que não apareciam quando ele estava em depressão estavam voltando. Paul voltou para o seu país de origem e, apesar de ter de recomeçar do zero a vida profissional, está “tentando abrir novas portas” e “cresceu”.

A terapia parece ter ajudado as pessoas participantes a mudar de perspectiva, a se conectar com as emoções e a expressá-las a outras pessoas.

Qualquer raiva ou frustração que eu estivesse sentindo na vida, percebi que havia outras opções e escolhas que eu podia fazer (…) Isso me permitiu dar um passo atrás, olhar tudo de uma perspectiva completamente nova e realmente dizer: “Quer saber? Vou fazer aquela mudança que eu queria. Vou fazer isso (…) Sem a terapia, acho que eu não teria chegado lá (Sandra).

Sandra e Paul também explicaram que a terapia os ajudou a se conectar com as emoções, a expressar os sentimentos a outras pessoas e a ter empatia com elas.

Comecei a perceber que pedir ajuda às pessoas era sinal de força (Sandra).

A terapia parece ter sido uma experiência importante para melhorar a comunicação e a expressão emocional dentro da relação e com outras pessoas. A maioria das pessoas participantes destacou que não só a comunicação ficou mais fluida com a outra pessoa do casal e com outros membros da sua rede, como também passaram a conseguir mentalizar, em vez de projetar os seus medos nos outros.

Passamos por uma enorme transformação pessoal, e também como casal (…) Acho que o grande ponto que surgiu para mim foi a necessidade de me permitir ser vulnerável e pedir ajuda. Às vezes era difícil ser vulnerável. Também comecei realmente a sentir a necessidade de escutar mais, e não só ficar com raiva, gritando e sem escutar (Zoe).

Daniel observou que, no passado, ele e a parceira “culpavam um ao outro por não se apoiarem”. A terapia parece ter possibilitado uma “forma contínua de comunicação” que permitia a expressão emocional de cada pessoa. Com base nessa dinâmica dentro da relação — a ideia de que “tudo bem ficar chateado” —, Zoe observou que o marido conseguiu compreender os sentimentos de ansiedade e insegurança por trás da raiva que ela expressava. Ela sugeriu que a melhora da comunicação com o parceiro teve um impacto positivo no restante da dinâmica familiar, incluindo a relação entre pai e filho.

Quando estávamos na terapia de casal, a minha filha também estava com alguns problemas de amizade naquela época, e agora ela não tem mais nenhum desses problemas. Agora ela está num lugar muito positivo. Acho que o meu filho também está num lugar muito firme, e acho que ele definitivamente tem uma relação mais forte com o pai, porque acho que o pai dele está num lugar muito melhor, mais feliz e mais positivo (Zoe).

Sandra explicou que a terapia ajudou não só na relação com a parceira, mas também com outras pessoas da sua rede mais ampla. Sandra explicou que o processo de “dar um passo atrás” e de se perguntar coisas como “O que está acontecendo com essa pessoa?” lhe permitiu sentir mais compaixão pelos outros, o que indica a sua capacidade de mentalizar. Ela também sentiu que a terapia a ajudou a se comunicar melhor com o restante da família ampliada e que isso, por consequência, “estimulou mais comunicação entre as outras pessoas também”.

Da mesma forma, Paul constatou que a terapia “destravou a comunicação” e permitiu ao casal compreender a sua “nova realidade”.

A terapia foi uma experiência positiva porque destravou a comunicação, a gente ia a fundo na conversa, descobrimos e confirmamos pela terapia que éramos pessoas muito diferentes em termos de objetivos e de maneiras de ver a vida. Acho que, pela terapia, entendemos esse conceito de uma nova realidade. Era uma questão de tempo, de conversas ou de palavras ditas, mas foi sem dúvida a terapia que destravou isso (Paul).

Discussão

O estudo teve como objetivo aprofundar a nossa compreensão da experiência de pessoas adultas em psicoterapia psicanalítica de casal. Todas as pessoas participantes apresentavam depressão, relacionada às suas dificuldades relacionais. Embora o estudo não traga novas evidências quantitativas da eficácia da terapia de casal para a depressão, os achados podem ajudar a orientar a prática da psicoterapia de casal quando uma das pessoas do casal, ou ambas, vive uma depressão.

A análise das entrevistas levou a seis temas interligados, que refletem algumas formas pelas quais a terapia de casal psicodinâmica pode ser, em alguns casos, uma alternativa útil à terapia individual para a depressão. Em particular, os dados indicam que a pessoa terapeuta, descrita como uma “terceira pessoa”, se tornou uma árbitra e mediou a comunicação dentro do casal, oferecendo uma perspectiva diferente e um ambiente seguro para a escuta recíproca; que o processo de fazer ligações com o passado permitiu compreender o comportamento atual de cada pessoa e as áreas disfuncionais do casal; que a capacidade da pessoa terapeuta de compreender o casal como indivíduos, e não como uma entidade única, foi fundamental; e que a neutralidade da pessoa terapeuta e a sua capacidade de empatia com o casal foram valorizadas. Os dados também revelaram uma série de benefícios, tanto para o bem-estar e o humor de cada pessoa quanto para as relações com a outra pessoa do casal e com outras pessoas. A inter-relação entre depressão e tensão no casal ficou evidente tanto no contexto da procura pela terapia quanto na forma como os benefícios da terapia se manifestaram.

Chama a atenção a forma como cada pessoa precisava ser reconhecida como indivíduo pela pessoa terapeuta; e, quando se sentia vista assim, a dinâmica do casal podia começar a melhorar. Carl Jung explicou que “o objetivo da individuação não é outro senão despojar o si-mesmo, por um lado, dos falsos invólucros da persona e, por outro, do poder sugestivo das imagens primordiais” (Colman, 1993, p. 107). Nesse sentido, as pessoas participantes parecem ter resistido inicialmente ao processo terapêutico apresentando à pessoa terapeuta do casal uma “persona”, que não era o seu verdadeiro eu. Essa persona, ou “máscara teatral”, está numa relação conflituosa e compensatória com a “sombra”. Quando uma pessoa vive uma depressão, pode haver tensão entre quem ela é e quem gostaria de ser (Sharp, 1998), e essa tensão pode ficar presa na relação do casal e precisar ser liberada.

Segundo Jung, devido à necessidade de individuação, cada pessoa estaria numa “busca de totalidade” que leva à autoaceitação (Lyons e Mattieson, 1993). Esse processo ocorre quando a pessoa consegue reconhecer e assimilar a sua sombra, que é “aquilo que uma pessoa não deseja ser”; se não for assumida, ela pode empobrecer a personalidade e privar a pessoa da força do ego necessária para se conectar com os outros (Jung, 1959, p. 102). Assim, a falta de reconhecimento da sombra pode levar a projetar sentimentos indesejados em outras pessoas. Quando os sentimentos contrariam o ideal do ego, são reprimidos para que a pessoa não sinta que lhe pertencem, e são “cindidos” ou projetados na outra pessoa do casal (Balfour e Morgan, 2018; Klein, 1952; Scharff e Scharff, 2014).

A busca de autenticidade na terapia de casal pode se dever ao desejo das pessoas participantes de mostrar o seu “verdadeiro self” na terapia, possibilitado pela presença da terceira pessoa na sala, em quem acabaram por confiar. Essa necessidade pode ter sido suprimida antes da terapia pela necessidade de submissão, inicialmente às exigências dos pais, depois às da outra pessoa do casal e da sociedade (Winnicott, 1960). Da mesma forma, Goffman (1959) explicou que nós atuamos, sem exceção, no “palco” e escondemos partes de nós nos “bastidores”. A terapia de casal pode ajudar cada pessoa a se conectar com o seu eu dos bastidores e a mostrar esse eu à pessoa terapeuta e à outra pessoa do casal, para se reconciliar com ele e se sentir aceita.

No presente estudo, os achados também indicam que os casais podem ficar presos na própria infelicidade por um ciclo de discussões, acusações e falta de movimento de um em direção ao outro. De forma semelhante, Lyons e Mattieson (1993) constataram que as duas pessoas do casal estão em maior dificuldade quando cada uma precisa desesperadamente sentir-se contida pela outra sem desenvolver a capacidade de reconhecer as necessidades da outra, o que pode deixá-las diante do enigma de “quem é o bebê?”.

Balfour e Morgan (2018) propuseram que, numa situação semelhante, o casal tem dificuldade de entender que está criando uma relação, em vez de ver a outra pessoa “fazendo algo com ele”. Relacionando suas ideias ao que Melanie Klein postulou sobre a posição esquizoparanoide (Klein, 1952), Balfour e Morgan descrevem a importância de compreender a parte cindida do self e de que o processo de “tomá-la de volta” para a personalidade pode levar a pessoa a se tornar “inteira” graças à oportunidade oferecida pela relação.

Isso ecoa a definição de Jung do casamento, ou de uma relação amorosa comprometida, como um “continente”. Essa dinâmica é paralela à ideia de continência de Bion no vínculo primário com as figuras de cuidado, em que a comunicação inconsciente se revela em ciclos de comunicação projetiva e introjetiva (Bion, 1962; Scharff e Scharff, 2014). Os sentimentos e impulsos crus da dinâmica do casal podem reevocar sentimentos de amor e ódio dos primeiros anos em relação às figuras de cuidado primárias (Rosenthall, 2007).

Os achados do presente estudo destacam o impacto da presença de uma “terceira pessoa” conduzindo a terapia. As pessoas participantes expressaram dificuldades iniciais para se adaptar à dinâmica de ter uma terceira pessoa na sala. Essas reflexões são coerentes com a literatura psicodinâmica sobre o enquadre triangular da terapia de casal. O enquadre da terapia de casal entre três pessoas é semelhante à “situação edípica” entre o casal e a pessoa psicoterapeuta (Britton, 1989; Nyberg, 2018). Fisher (1993) explicou que os casais podem viver “as ansiedades do triângulo”, em que cada pessoa é capaz de ser uma entidade separada numa relação com a outra. As ansiedades giram em torno da exclusão do casal ou de fazer parte do casal que exclui a terceira pessoa. O processo de dominar essas ansiedades abre espaço psicológico para pensar as dificuldades. Nesse sentido, Balfour e Morgan (2018) explicaram que esse enquadre triangular permite testemunhar as dificuldades relacionais sendo encenadas pelo casal e pela pessoa terapeuta. O casal viveria as combinações de “estar dentro” e “estar fora” em diferentes momentos da terapia. Esse elemento de tolerar um enquadre triangular é crucial para casais que têm dificuldade de compartilhar um “espaço psíquico”. Balfour e Morgan (2018) também explicaram que testemunhar a pessoa terapeuta contendo o enquadre triangular pode levar cada pessoa do casal a se interessar mais pela experiência da outra e pelo sentido das dinâmicas da relação. Esse processo pode levar a uma “terceira posição”, em que as duas pessoas podem observar as suas experiências e dar sentido a elas a partir de diferentes pontos de vista (Nyberg, 2018). Assim, as pessoas participantes do estudo destacaram a importância de a pessoa terapeuta oferecer um lugar seguro onde as dificuldades do casal pudessem ser abordadas.

As pessoas participantes descreveram diferentes ingredientes terapêuticos que fomentaram a conexão com a pessoa terapeuta. Em primeiro lugar, destacaram a importância da capacidade da pessoa terapeuta de reconhecer as suas necessidades e personalidades individuais. Essa dinâmica ecoa o que Bion descreveu como a necessidade das pessoas atendidas de “serem conhecidas” na terapia. Bion (1962) e Fraiberg et al. (1975) referiram-se ao processo de continência que ocorre inicialmente entre bebês e figuras de cuidado primárias e o relacionaram à relação psicanalítica entre pessoa terapeuta e pessoa atendida.

Em segundo lugar, as pessoas participantes explicaram que a neutralidade e a imparcialidade da pessoa terapeuta eram percebidas como características cruciais da terapia de casal. Isso é coerente com a literatura psicodinâmica sobre o enquadre terapêutico (Temperley, 1984). Gelso e Kanninen (2017) postularam que a neutralidade é um ingrediente ativo no contato com a pessoa atendida e não implica que a pessoa terapeuta seja indiferente ou fria. Essa análise destaca que a neutralidade permite à pessoa terapeuta assumir uma posição de observação e implica não tomar partido nas dificuldades internas ou externas das pessoas atendidas, o que, por sua vez, as encoraja a viver os sentimentos no próprio ritmo, em vez de “gratificar” as necessidades da pessoa terapeuta. Em terceiro lugar, as pessoas participantes descreveram a empatia como uma característica terapêutica crucial na conexão com o casal. A empatia como ingrediente ativo é uma constante na literatura e alcançou posição de destaque nos processos psicodinâmicos (Orenstein e Orenstein, 2003).

Ao longo da terapia de casal, as pessoas participantes explicaram que discutiram a sua história familiar e o seu estilo de apego individuais em relação às dinâmicas atuais do casal. Explicaram que se preocupavam com a semelhança entre as dinâmicas da sua relação e as dos pais, em que as acusações eram mútuas. Esses relatos são coerentes com Rosenthall (2012), que explicou que as pessoas que ela atendia se rebelavam contra repetições inconscientes e diziam: “Eu não queria ser como os meus pais, mas é exatamente assim que nós somos!” (p. 160). O foco nos estilos de apego, que se origina da tradição psicodinâmica com os estudos de Bowlby e Ainsworth, inspirou vários modelos terapêuticos, incluindo a terapia sistêmica (Johnson e Lebow, 2000). Uma avaliação dos estilos de apego na terapia de casal pode informar a pessoa terapeuta sobre os processos-chave que delineiam a natureza das relações íntimas. Esse processo poderia ajudar o casal a chegar a uma compreensão compartilhada das origens das suas dificuldades e dos seus padrões, e oferecer novas perspectivas.

As pessoas participantes explicaram que compreender de onde vinham as suas dificuldades individuais e ouvir as experiências passadas da outra pessoa do casal permitiu melhorar a comunicação dentro da dinâmica do casal. Isso ecoa as reflexões de Hertzmann e Nyberg (2018) sobre a capacidade das pessoas do casal de mentalizar, caracterizada como a “curiosidade pelos estados mentais dos outros, [a capacidade de] ‘ler’ os próprios processos psíquicos e os dos outros” (p. 133). Quando as duas pessoas conseguem mentalizar, tornam-se capazes de reconhecer que a outra é separada e diferente, o que, por sua vez, levaria o casal a formas mais saudáveis de se relacionar. A capacidade de mentalizar é uma habilidade sociocognitiva que se desenvolve primeiro na relação de apego entre pais e filhos, e um amplo corpo de literatura psicológica sustenta a sua importância (Fonagy et al., 2002).

Consequentemente, algumas pessoas participantes ficaram satisfeitas porque a terapia de casal estimulou as suas habilidades autorreflexivas, que usavam para avaliar o próprio aprendizado e a capacidade de se comunicar com a outra pessoa do casal. Outras esperavam receber orientação e habilidades práticas para melhorar a comunicação. Isso é coerente com um estudo qualitativo que comparou experiências de terapia psicodinâmica e de terapia focada em soluções para a depressão e constatou que pessoas com uma “narrativa interior de história de vida” preferiam a terapia psicodinâmica de longo prazo, enquanto a terapia focada em soluções, de curto prazo, favorecia o progresso de uma “narrativa interior situacional” (Valkonen et al., 2011). Da mesma forma, a terapia de casal para a depressão, um modelo comportamental equivalente, inclui exercícios de resolução de problemas durante as sessões e como tarefa de casa, além de exercícios de comunicação (Thompson, 2018).

Algumas pessoas participantes expressaram uma sensação de perda e tristeza com o fim da terapia, porque era ali que aconteciam as conversas difíceis do casal. Shmueli (2018) ofereceu a metáfora da casca de ovo resiliente, que simboliza a relação do casal como um continente que se fraturou. Scharff e Scharff (2014) explicam que a terapia de casal visa a que a perda da relação seja aceita e elaborada como luto. Outras pessoas expressaram que o processo de separação da pessoa terapeuta foi um passo importante, quando o casal voltou ao seu senso habitual de intimidade ao deixar uma relação triádica. Outras ainda sentiram que conseguiram internalizar um “estado de espírito de casal” (Balfour e Morgan, 2018). Colman (1993) explicou que terapeutas trabalham com os casais para que internalizem a continência terapêutica na relação, da mesma forma que a criança internaliza a função continente parental. Esse processo levaria cada pessoa do casal a ser, ao mesmo tempo, continente e contida.

As pessoas participantes explicaram que a melhora da comunicação com a outra pessoa do casal teve impacto positivo nas dinâmicas familiares mais amplas. Isso é coerente com pesquisas que constataram que, quando há satisfação na relação do casal parental, a relação com os filhos tende a ser afetuosa e há maior probabilidade de estabelecer relações de coparentalidade positivas (Casey et al., 2017). Nesse sentido, Harold e Leve (2012) afirmaram que focar na relação entre os pais pode trazer “dividendos substanciais”, dada a sua importância no sistema familiar, em que podem ocorrer transbordamentos para as relações mãe-filho e pai-filho. Essa proposição se baseia em um vasto corpo de literatura que encontrou fortes associações entre as relações de casal e diferentes facetas do funcionamento familiar (Casey et al., 2017; Clulow, 2018; Fincham e Beach, 2010).

Limitações

Apesar da riqueza dos dados, que permitiu um foco detalhado nas experiências individuais do processo e dos resultados da terapia de casal, o tamanho muito pequeno da amostra é uma limitação, e esses achados não podem ser usados para tirar conclusões sobre a eficácia da terapia de casal para a depressão. Os achados também podem não ser transferíveis para outros contextos em que a terapia de casal psicodinâmica é oferecida. Além disso, todas as pessoas participantes eram brancas (embora nem todas britânicas) e todas tinham nível universitário, o que indica diversidade limitada na amostra. Houve alguma diversidade em termos de orientação sexual, com uma pessoa participante numa relação entre pessoas do mesmo sexo. Portanto, embora o estudo ofereça contribuições úteis para o desenvolvimento da teoria e da prática, é importante reconhecer as limitações de uma amostra pequena e com pouca diversidade.

Conclusão

O objetivo desta pesquisa foi explorar as experiências de terapia de casal psicodinâmica entre pessoas adultas com depressão. As pessoas participantes buscavam ser vistas como indivíduos ao longo da terapia e descreveram a perspectiva de terceiro olho da pessoa terapeuta, que se tornou uma árbitra e mediou a comunicação dentro do casal. As pessoas participantes conseguiram internalizar a figura da pessoa terapeuta como fonte de continência, o que leva a “um estado de espírito de casal”. Este é o primeiro estudo a examinar a terapia de casal psicodinâmica para a depressão a partir da perspectiva das pessoas atendidas. Ele evidencia a dinâmica entrelaçada entre dificuldades relacionais e depressão, já bem documentada. E mostra os processos pelos quais a terapia de casal psicodinâmica pode ter potencial para entrar nessa dinâmica complexa e apoiar os casais a enfrentar as dificuldades relacionais num contexto de humor deprimido, de uma forma que pode melhorar ambos. O fato de as pessoas participantes não conseguirem distinguir claramente entre essas dificuldades relacionais e de humor pode refletir as dificuldades que as pessoas usuárias enfrentam no atual modelo, altamente individualizado, dos serviços de terapia psicológica. Esses serviços podem atomizar as pessoas e reduzi-las a um rótulo diagnóstico que exige “tratamento” para feridas inter-relacionadas e dificuldades existenciais entrelaçadas, enquanto um trabalho aprofundado com o casal em sofrimento pode se tornar um precursor de bem-estar para o sistema mais amplo do casal ou da família. Por isso, parece imperativo considerar a oferta de serviços que deem mais ênfase aos sistemas sociais complexos em que vivem as pessoas com depressão.