1. Introdução

Cada suicídio afeta vários familiares da pessoa falecida, tanto no plano individual quanto no coletivo. O psicólogo Edwin Shneidman foi o primeiro a estimar em seis o número de familiares atingidos, com base em sua prática clínica cotidiana [1], mas estudos epidemiológicos recentes forneceram estimativas mais precisas [2,3]. Berman [2], por exemplo, constatou que entre cinco e quinze familiares são afetados por um único suicídio na família. Segundo uma metanálise recente [3], a prevalência ao longo da vida da exposição ao suicídio na família é estimada em 3,8% na população geral; assim, quase uma pessoa em cada 25 será exposta a um suicídio na família.

Sabe-se que o luto por suicídio está associado a numerosos desfechos negativos, com impacto tanto na saúde mental (depressão, comportamentos suicidas, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático e luto prolongado) quanto na saúde física (dor crônica, doenças cardiovasculares etc.) [4]. Entre os desfechos psicossociais estão o afastamento social e profissional devido ao estigma e ao impacto emocional do processo de luto por suicídio [5]. Culpa, autoacusação e vergonha são particularmente frequentes entre pessoas enlutadas por suicídio e prejudicam sua capacidade de transitar pelo mundo social [4]. O apoio social é um forte preditor de crescimento pós-traumático em pessoas enlutadas por suicídio, o que ressalta a necessidade de promover vínculos sociais nessa população de risco [6,7]. Os vínculos familiares podem, portanto, ser um fator crucial na evolução do luto de cada pessoa, por meio dos aspectos interacionais e comunicacionais do processo de luto dentro da família [8].

No entanto, a literatura sobre o impacto do luto por suicídio na família continua escassa [8]. Apenas alguns estudos de baixa qualidade avaliaram o impacto do suicídio sobre os familiares [8], e a maioria dos estudos publicados examinou apenas um tipo de vínculo com a pessoa falecida (parental, filial ou conjugal) ou incluiu tanto pessoas enlutadas por suicídio quanto pessoas enlutadas por outras causas de morte violenta [9]. Num estudo longitudinal sobre o impacto da morte violenta de adolescentes de 12 a 18 anos, por exemplo, Lohan e Murphy [9] avaliaram as percepções dos pais sobre o funcionamento familiar após a morte. As dificuldades observadas incluíam, notadamente, diminuição da coesão e da adaptabilidade familiares, mas sem diferenças entre as famílias enlutadas por suicídio e as que viveram outras causas de morte. Segundo esse estudo, o funcionamento parental pode influenciar os familiares sobreviventes, especialmente as crianças, que podem se deparar com pais menos disponíveis emocionalmente [9]. Em seu estudo qualitativo com viúvas, McNiel, Hatcher e Reubin [10] constataram que as mulheres cujos maridos tinham morrido por suicídio sofriam mais culpabilização e acusações por parte da família do que as que tinham perdido o marido num acidente. É necessário, portanto, compreender melhor o impacto do suicídio sobre os processos emocionais, comunicacionais e interacionais que ocorrem dentro de uma família. Em 2008, Cerel, Jordan e Duberstein [8] recomendaram a realização de estudos qualitativos e quantitativos sobre o impacto do luto por suicídio na família. No entanto, nenhum estudo qualitativo bem desenhado e de alta qualidade foi realizado desde esse chamado.

Compreender o impacto do luto por suicídio nas famílias é crucial, pois os vínculos familiares constituem o primeiro apoio social de muitas pessoas enlutadas por suicídio [8]. A falta de apoio familiar pode, portanto, ter impactos significativos e críticos sobre os familiares, sobretudo no que se refere aos desfechos psicológicos e psiquiátricos negativos já mencionados. Avaliar como os processos comunicacionais e relacionais dentro da família moldam o luto individual poderia, assim, oferecer pistas importantes para prevenir desfechos negativos e favorecer o crescimento pós-traumático dos familiares. Ao mesmo tempo, os processos individuais e os desfechos negativos nos membros da família também podem moldar as interações familiares, aumentando a carga familiar global. Os resultados de estudos sobre essa questão poderiam, então, orientar o apoio às famílias e a seus membros para enfrentar os processos tanto individuais quanto familiares do luto por suicídio.

Os objetivos foram, portanto, de forma qualitativa, (a) avaliar o impacto do suicídio sobre diferentes tipos de familiares, (b) avaliar as interações entre os processos de luto familiar e individual e (c) obter compreensões precisas das interações familiares que ocorrem após um suicídio.

2. Método

Foi realizado um estudo qualitativo por meio de entrevistas semiestruturadas com familiares em luto por suicídio.

2.1. Recrutamento das pessoas participantes

As pessoas participantes foram recrutadas entre setembro de 2020 e janeiro de 2021 de três formas: pelas redes sociais, por associações dedicadas a pessoas enlutadas e pelo Centro de Prevenção do Suicídio vinculado ao Centre Hospitalier Le Vinatier (Lyon, França). As chamadas para participação foram enviadas pelas redes sociais e por e-mail a possíveis participantes. Os critérios de inclusão foram: luto por suicídio havia mais de um ano, perda de um membro da família nuclear (descendente, irmão ou irmã, pai ou mãe, esposa ou marido, ou pessoa companheira) e domínio fluente do francês. Foram excluídas do estudo pessoas com menos de 18 anos, pessoas enlutadas por outras causas que não o suicídio e pessoas enlutadas havia menos de um ano.

2.2. Coleta de dados

As entrevistas semiestruturadas foram realizadas no Centro de Prevenção do Suicídio pela pessoa que assina o artigo em primeiro lugar. Por causa da pandemia de covid-19, as entrevistas puderam ser feitas presencialmente, por telefone ou por videoconferência.

No início das entrevistas, foram coletadas as seguintes características sociodemográficas das pessoas participantes: idade, gênero, relação com a pessoa falecida e duração do luto por suicídio. Também foram coletados dados sobre o familiar que morreu por suicídio: gênero, idade ao morrer e meio do suicídio. A estrutura familiar também foi registrada (família nuclear, família separada ou família recomposta). As entrevistas semiestruturadas duraram entre 60 e 90 minutos cada e foram conduzidas pela pessoa que assina o artigo em primeiro lugar. Cada entrevista começava com a seguinte frase: “Como sua família viveu o luto por suicídio?”, seguida de retomadas ou reformulações quando a conversa se afastava demais do tema da pesquisa ou começava a perder fôlego. As pessoas participantes foram entrevistadas sobre sua experiência individual do impacto da morte por suicídio do familiar sobre a família, incluindo suas percepções do luto em si mesmas e nos demais familiares e as formas como o impacto do luto por suicídio na família evoluiu ao longo dos anos. O conteúdo da entrevista foi gravado e anonimizado.

2.3. Análise dos dados

Com base nas narrativas colhidas nas entrevistas semiestruturadas, foi realizada uma análise temática em cinco fases cronológicas, conforme descrito por Sibeoni et al. [11]: (1) leitura, (2) codificação descritiva, (3) codificação conceitual, (4) identificação dos temas e (5) produção de uma estrutura temática coerente única (tabela 1).

De acordo com o método desenvolvido recentemente por Renz et al. [12], duas análises dos dados (manual e assistida por computador) foram combinadas para aumentar a confiabilidade dos resultados. O primeiro método baseia-se numa análise temática manual [13]. A equipe examinou as mensagens manifestas por meio da leitura repetida das transcrições, para alcançar imersão e obter um sentido do todo. Além disso, essa leitura inicial permitiu definir categorias temáticas e formais relevantes para a codificação posterior do discurso. As unidades de sentido foram então identificadas de forma independente, categorizadas e relacionadas entre si para identificar eixos de sentido transversais. Esse processo permitiu classificar os elementos e produzir uma representação simplificada dos dados brutos. A análise temática assistida por computador, com o software NVivo, foi realizada pela pessoa que assina o artigo em primeiro lugar. O NVivo é um software de análise qualitativa de dados assistida por computador que permite uma investigação qualitativa que vai além da codificação, da ordenação e da recuperação dos dados [14]. A vantagem do NVivo é permitir que equipes de pesquisa sintetizem dados qualitativos de forma sistemática e rigorosa.

2.4. Atenuação de vieses

Para atenuar os vieses ligados ao desenho qualitativo da coleta de dados, foram empregadas duas medidas principais: a triangulação e a saturação.

A triangulação refere-se ao uso de múltiplos métodos ou fontes de dados na pesquisa qualitativa para desenvolver uma compreensão abrangente dos fenômenos [15]. Denzin [16] e Patton [15] identificaram quatro tipos de triangulação: (a) triangulação de métodos; (b) triangulação de analistas; (c) triangulação teórica; e (d) triangulação de fontes de dados. Dois tipos de triangulação foram especialmente empregados neste estudo. Primeiro, o processo de análise foi submetido à triangulação: a análise foi resumida e depois discutida pela equipe. Segundo, a triangulação de analistas e a triangulação teórica também foram empregadas, garantindo a participação de membros da equipe de várias disciplinas (por exemplo, psicologia social, psiquiatria, saúde pública, enfermagem e filosofia da saúde).

A saturação é um recurso metodológico para garantir a confiabilidade e a representatividade dos dados coletados por uma abordagem qualitativa, prosseguindo a coleta até que novos dados deixem de trazer novas compreensões ao resultado do estudo [17]. Segundo a taxonomia elaborada por Saunders et al. (2018) [17], definem-se quatro tipos de saturação: (a) saturação teórica (desenvolvimento de categorias teóricas), (b) saturação temática indutiva (emergência de novos códigos ou temas), (c) saturação temática a priori (grau em que os códigos ou temas identificados são exemplificados nos dados) e (d) saturação dos dados (grau em que novos dados repetem o que foi expresso nos dados coletados anteriormente). Dada a homogeneidade da amostra (familiares em luto por suicídio na França), esperava-se que fossem necessárias de 15 a 20 pessoas para alcançar a saturação. O estudo foi encerrado após a inclusão de 16 pessoas, pois os quatro tipos de saturação foram alcançados. De fato, nenhum código novo nem tema novo surgiu nas duas últimas entrevistas (saturação teórica e temática indutiva), e os dados coletados nessas duas entrevistas repetiam o que já tinha sido relatado pelas outras pessoas participantes (saturação dos dados). Além disso, a saturação temática a priori também foi alcançada, pois os códigos e temas identificados estavam amplamente exemplificados nos dados coletados em todas as entrevistas.

2.5. Aprovação ética

O estudo recebeu aprovação ética do Comitê de Ética da Universidade Claude Bernard Lyon 1 em julho de 2020 (nº IRB 2020-07-07-03).

3. Resultados

3.1. Pessoas participantes

No total, 16 familiares em luto por suicídio participaram do estudo. As pessoas participantes foram recrutadas pelas redes sociais (37,5%), por associações (31,25%) e pelo Centro de Prevenção do Suicídio (31,25%). A maioria eram mulheres (75%), enlutadas pela morte de um filho ou filha (50%), de uma pessoa amada (18,75%) ou de um irmão ou irmã (18,75%). A idade média das pessoas participantes era de 56,4 anos e a duração média do luto por suicídio, de 10,5 anos. A maioria das pessoas falecidas era de homens que morreram por enforcamento ou pelo uso de arma de fogo. As características das pessoas participantes e de seus familiares que morreram por suicídio estão na tabela 2.

3.2. Temas

No total, seis temas emergiram das análises: (1) “trauma familiar”, (2) “adversidade externa”, (3) “luto individual e interações familiares”, (4) “processos comunicacionais e relacionais dentro da família”, (5) “ajuda e apoio percebidos dentro da família” e (6) “evolução ao longo do tempo”. Esses temas e seus subtemas são descritos a seguir e explicitados com citações das pessoas participantes. O número de pessoas participantes que sustentam cada tema consta da tabela 3.

3.2.1. Trauma familiar

Termos como “tsunami”, “cataclismo”, “deflagração” ou “bomba” foram usados para descrever o impacto do suicídio sobre os membros da família. A maioria das pessoas participantes destacou a violência e a brutalidade do acontecimento para suas famílias.

“A família viveu isso como uma explosão […]. No nível da nossa família nuclear, chegamos perto do desastre por vários meses sob a explosão, o tsunami. Foi tão violento.” (P6)

“Obviamente, foi um choque, e o choque, é como se, assim que os pais dele souberam, isso tivesse atingido todos nós, a família, com a mesma onda de choque.” (P2)

A família passou por um estado de choque e paralisia nos primeiros dias e semanas após o suicídio, que às vezes persistiu por meses.

“A deflagração é realmente muito dura e extremamente dolorosa. Durou entre seis meses e um ano. Depois, na nossa família, foi isso que aconteceu. Durante seis meses, todo mundo ficou em choque e traumatizado. A gente tinha a impressão de estar meio sem gravidade; não estamos mais no mundo real, estamos num mundo estranho, e isso valia para a família inteira.” (P6)

O equilíbrio familiar também foi descrito como prejudicado pelo suicídio, devido ao vazio deixado pela pessoa falecida.

“Durante muito tempo tirei fotos de nós quatro, as quatro meninas que restaram, e sempre tentava pôr minhas irmãs na mesma ordem, a mais velha, a do meio…. Toda vez que olho essas fotos, não há um buraco físico, mas para mim falta alguma coisa.” (P1)

“Depois, isso criou um vazio, um desequilíbrio que a gente compensou, então não sei se devo dizer assim, como posso dizer, esse vazio, essa ausência brutal e essa violência” (P11)

3.2.2. Adversidade externa

Foram relatados vários fatores relativos às experiências de adversidade vividas pelos membros da família, entre eles o inquérito policial, a gestão logística após a morte, as dificuldades materiais e o estigma social. O inquérito policial gerou sentimentos de culpa e suspeita em algumas famílias, sobretudo quando estavam mal informadas sobre os procedimentos administrativos pertinentes.

“Meu pai e eu fomos juntos à delegacia, onde começaram a nos fazer perguntas muito direcionadas: ‘O que seu irmão fazia? Que profissão? Que conhecimentos ele tinha? Que tipo de relacionamentos? Vocês acham que tem gente que estava com raiva dele? Sabem se ele estava envolvido em alguma coisa suspeita?’” (P1)

Gerir a logística logo após a morte foi um desafio crítico para as famílias e mobilizou as competências individuais de vários de seus membros.

“Meu pai tinha planejado tudo. Tinha deixado para nós todas as senhas e todos os arquivos dele, para não termos que procurar em toda a papelada. Tinha tudo listado nos arquivos, então a gente só precisou executar.” (P10)

Também foram relatadas dificuldades financeiras, sobretudo por famílias enlutadas pelo suicídio do pai.

“Havia outro problema; era um problema financeiro para a família, porque não havia mais renda em casa.” (P16)

Lutar para obter compensação financeira e lidar com os procedimentos administrativos foi descrito como especialmente difícil.

“Tive que me justificar e mostrar violência para conseguir os papéis, para obter tudo o que eu devia receber da empresa do meu marido. Tive que contratar um advogado, mesmo assim, em todas essas histórias, em todos esses fatos que acabei de te contar.” (P11)

O estigma social também foi particularmente difícil de enfrentar para as famílias, sobretudo na forma de autoestigma.

“Acho que somos estigmatizados na cabeça de todos os que gentilmente vieram até nós; somos estigmatizados no sentido de que ‘nessa família teve um suicídio’. Eu sentia isso.” (P15)

3.2.3. Interações familiares e luto individual

As pessoas participantes relataram o grande impacto do luto sobre as interações familiares, incluindo os processos emocionais e relacionais associados. Elas relataram, em especial, discrepâncias nas reações e nas estratégias de enfrentamento individuais dos membros da família, em várias dimensões: respostas emocionais, sintomas de luto, explicações das causas do suicídio e estratégias de enfrentamento.

“Éramos quatro; ainda éramos quatro meninas, bom, nós quatro, tínhamos uma explicação que só era verdadeira para nós. Minhas irmãs, elas provavelmente têm uma explicação para a morte do meu irmão, mas não dá para confrontar, porque de qualquer forma, se eu disser o que penso, elas vão dizer que estou falando bobagem, porque não é a construção delas; além disso, todas nós temos vieses profissionais” (P1)

Em algumas famílias, essas discrepâncias eram respeitadas por todos os membros, enquanto em outras essas diferenças podiam levar a conflitos e a incompreensões mútuas. O apoio social e emocional que os membros da família davam uns aos outros também podia ser prejudicado por essas diferenças nas formas de lidar com a morte.

“Depois do enterro, cada um reagiu de um jeito um pouco diferente. Alguns tiveram ajuda psicológica para lidar com o choque, outros não. E também, por exemplo, eu não sentia raiva, enquanto no meu círculo próximo, minha mãe e minha irmã estavam com raiva.” (P10)

Os casais eram particularmente vulneráveis às discrepâncias no enfrentamento e à perda do apoio mútuo que antes ofereciam um ao outro.

“Uns seis meses depois da morte dela, eu disse a mim mesmo ‘não vamos conseguir ficar juntos’, e disse a mim mesmo ‘vamos ter que nos separar’. Não porque não nos amamos, mas porque o sofrimento do outro é profundo, eu senti isso; eu disse a mim mesmo ‘minha mulher está me levando para um poço sem fundo’ e ‘se eu quiser sobreviver, vamos ter que nos divorciar’.” (P6)

Um “clima de culpa” foi relatado em algumas famílias, isto é, uma situação em que um ou vários membros da família eram considerados culpados pela morte.

“Minha mãe era muito agressiva com ele, e de fato eu sabia que ele estava mal no fim da vida e que ela ainda tinha sido muito agressiva com ele nos últimos tempos. O sentimento de que ela o tinha matado… e também o sentimento, em algum momento ali, isso voltou um pouco, mas durante anos eu senti que, no dia em que perdi meu irmão, perdi também minha mãe, porque isso é algo que eu não conseguia superar, a atitude que ela teve com ele.” (P4)

Essa situação foi relatada sobretudo no caso de viúvas consideradas culpadas pela morte por suas famílias por afinidade, o que levou a conflitos e ao rompimento de relações.

“Então depois, em termos de relação, com minha nora, as coisas estão melhores porque o tempo passou, mas lá no fundo de mim há… eu a vi uma ou duas vezes; conversamos um pouco, e ela chorou, dizendo a ela que de fato eu a considerava responsável pela morte de E… Eu a considero responsável pelo mal que ela pode ter feito a ele ao deixá-lo, ao voltar” (P5)

“Do lado do meu ex, da família do meu marido, virou minha ex-família; quer dizer, na verdade, foi um rasgo, uma ruptura. Foi extremamente violento, porque para eles eu faço parte da pessoa que não… que é culpada, para usar a palavra.” (P11)

Um “clima de medo” também foi relatado pela maioria das pessoas participantes. Os medos relatados incluíam o medo da morte de outro membro da família, o medo da hereditariedade dos comportamentos suicidas e o medo relacionado à construção de novas relações. O medo de outro suicídio era especialmente frequente e levava à adoção de estratégias de proteção em relação aos membros da família que pareciam mais vulneráveis e/ou mais atingidos pela morte. Esse medo de um novo suicídio podia persistir por décadas. Construir uma nova relação foi descrito como muito difícil, pois o medo da perda prejudicava muito a capacidade de criar vínculos próximos.

“Na verdade, fiquei grávida e aí tive um ataque de pânico, uma crise; aí comecei a imaginar que corria o risco de ter um filho parecido com meu irmão. Então ali foi um pesadelo, eu tinha muito medo; tinha tanto medo que, na verdade, a gravidez não foi adiante.” (P3)

“Quando se diz que não há nada pior do que perder um filho, nem te conto o impacto sobre a capacidade de você mesmo se tornar pai ou mãe. Acho que é uma mensagem, é um pouco pesada; aliás, eu não tenho filhos. Não é o único motivo, mas acho que faz parte do motivo. E, mesmo além disso, eu diria que se apegar a alguém é correr o risco de uma perda igualmente imensurável. Nunca consegui.” (P4)

“Era como uma espada de Dâmocles sobre a cabeça deles, sabe; era realmente algo (fala de uma tentativa de suicídio da parte dele após o suicídio do filho) que eles tinham medo de que acontecesse.” (P2)

3.2.4. Processos comunicacionais e relacionais dentro da família

A morte de um membro da família por suicídio pode ter consequências significativas para os processos comunicacionais e relacionais que ocorrem dentro da família. Falar sobre a morte por suicídio do familiar foi relatado como um grande desafio em algumas famílias, o que podia levar a um tabu e a um silêncio durante meses ou anos.

“Para mim, durante muito, muito tempo, durante anos, as ceias de Natal foram um inferno porque havia silêncio. A gente não conversava mais, embora fôssemos uma família que conversava muito, discutia, implicava um com o outro, cantava… O silêncio, era terrível, terrível, terrível.” (P1)

A expressão de emoções, em especial tristeza, culpa ou raiva, por parte de alguns membros da família pode atrapalhar as conversas internas, já que outros membros preferem não acentuar os sentimentos dolorosos expressos pelas pessoas mais atingidas. Segredos de família podem surgir em consequência do tabu ou pelo medo de explicar a causa da morte às crianças da família.

“Isso continuou sendo um tabu por muito tempo, acho que vivemos; não sei se chamam isso de luto complicado, luto traumático, hoje existem palavras para dizer isso (…) Sofríamos tanto naqueles anos que, de fato, aquilo não era dizível.” (P4)

Compartilhar experiências emocionais ligadas à morte, como turbulência ou sofrimento emocional, foi descrito como uma tarefa difícil. Dar e receber apoio da família pode, assim, tornar-se difícil, já que alguns membros da família não se sentem à vontade para expressar seus sentimentos.

“A gente não quer magoar o cônjuge mostrando isso, é um problema sem saída, você não quer mostrar ao cônjuge, de um jeito ou de outro, não quer mostrar ao parceiro que está abalado. Eu subia para o banheiro e começava a chorar baixinho porque sabia que meu marido estava lá embaixo vendo TV.” (P15)

Os processos interacionais podem ser moldados pela morte de diferentes maneiras. A maioria das pessoas participantes relatou que o luto por suicídio acentuou as interações preexistentes dentro da família, especialmente quando essas interações já eram complicadas.

“A relação com minha mãe já era muito complexa antes, e na verdade isso foi a coisa a mais que a deixou ainda mais… Ainda mais enroscada, complicada… Dolorosa, mas na verdade não dá para dizer que foi um gatilho; faz parte de uma dinâmica geral, para a qual esse fato e a atitude dela antes desse fato contribuíram muito, e depois também.” (P4)

Algumas pessoas participantes relataram mudanças críticas e significativas nas interações entre os membros da família, tanto negativas (conflitos, afastamento familiar) quanto positivas (reaproximação familiar, apoio familiar).

“Estávamos juntos havia vinte e três anos, então eu tinha reconstituído com meu marido uma família de, de um lado, ele com os filhos dele, eu com os meus, e os netos de todo esse pequeno mundo, e éramos todos unidos, tínhamos reconstituído um casulo de entendimento depois dessa morte […] Não vejo mais os filhos do meu marido, não vejo mais meus netos, é triste. […] Eles não me ligam mais, e a gente não se vê mais. O vínculo se rompeu quando eu achava que era forte, mas não, no fim das contas, não sobrou nada, é isso.” (P9)

“Uma reaproximação, sim, dos meus filhos em relação a antes. E é verdade que às vezes, por exemplo, antes eles quase nunca me ligavam. Ontem, por exemplo, S. me ligou, e eu pensei ‘ah, que ótimo’. Parece loucura, mas um telefonema dos meus filhos me deixou muito feliz, porque antes eles nunca me ligavam.” (P13)

Quem perdeu por suicídio um filho, uma filha, o pai ou a mãe destacou as dificuldades de exercer os papéis parentais após a morte (apoiar as crianças, oferecer segurança afetiva, gerir os detalhes do dia a dia), a ponto de algumas crianças assumirem responsabilidades de pais ou de adultos, invertendo assim os papéis entre as gerações.

“Eu disse a mim mesmo ‘não sou mais capaz de educar meus outros três filhos’, então foi ainda mais difícil. O que fazer? O que não devemos fazer? O que devemos dizer? O que não devemos dizer? E então revisitamos tudo o que em quinze anos talvez devêssemos ter feito ou não feito. Não sabíamos mais como educar nossos filhos. Devíamos superprotegê-los? Devíamos, ao contrário, deixá-los completamente livres? Então todas as referências educativas se despedaçaram por um bom tempo; acho que, no nível da família, não sabíamos mais o que fazer.” (P6)

“Seus pais não estão disponíveis para você porque pensam naquele que não está mais aqui (…) Além daquele que não está mais aqui, eles o idealizam. Então, como é que você existe? Quem é você, para que você serve? E vai mais longe, porque na verdade também tem o fato de que talvez tivesse sido melhor se fosse você a morrer.” (P4)

Pais que perderam um filho ou filha por suicídio duvidam, em especial, de sua capacidade de cuidar dos filhos que restaram. Essa dúvida também pode levar ao silenciamento do processo de luto em crianças que não querem preocupar os pais. O “luto silencioso de irmãos e irmãs” foi relatado por várias pessoas participantes enlutadas pelo suicídio de um irmão ou irmã.

“Também é bom que você vá cuidar dos seus pais, porque são eles que estão sofrendo, não é você, então na verdade a relação, bom, a relação fica completamente invertida (…) Seus pais sofrem tanto que você se cala.” (P4)

“Muitas vezes esquecemos os irmãos nos suicídios; muitas vezes pensamos nos pais e esquecemos os irmãos e irmãs.” (P7)

3.2.5. Ajuda e apoio percebidos dentro da família

Segundo as pessoas participantes, a própria família pode constituir uma estratégia de enfrentamento eficaz, oferecendo apoio emocional e prático a seus membros.

“Para começar, sobrevivemos, ainda estamos juntos. U. também está aqui, então somos muito próximos. Havia muito amor em casa para quatro, e na verdade o amor para quatro foi dividido em três, então você vê que pelo menos havia amor em casa, era nesse nível, nós nos saímos muito bem.” (P7)

Compartilhar dentro da família informações sobre o suicídio e o luto por suicídio, assim como crenças espirituais ou projetos em comum, foi particularmente útil.

“Um conselho que dei a muita gente é falar da pessoa que partiu, que ela continue a ter um lugar na família.” (P6)

“Meu filho veio comigo, e quando estávamos no carro tivemos sinais, tivemos sinais, quer dizer, no carro a música mudou sozinha. Eu gosto de música clássica, então começou a tocar música clássica, e não parou. Dava para ver que havia uma energia que se encerrava. Então, com A., compartilhamos isso juntos.” (P13)

“Para mim, o importante era nos reconstruirmos, nós dois, continuar a viver, viver de outro jeito, continuar a viver, e também continuar a viver por S. Não impor a ele ter perdido a irmã e depois ver os pais se deixarem morrer.” (P8)

Por outro lado, a família pode ser percebida como pouco útil quando ocorrem conflitos ou afastamento após a morte.

“Acho que é até hoje o ressentimento que eles têm um pelo outro, e digamos que cinco anos depois, não, dez depois, romperam todas as relações a pretexto de uma desavença que foi a venda da nossa casa de família.” (P12)

O apoio social externo também foi apontado como muito importante. Círculos de amizade ou de trabalho, profissionais de saúde ou pares que viveram o luto por suicídio foram citados especialmente como fontes de apoio eficazes e úteis para a família e seus membros, sobretudo nas fases iniciais do luto.

“Do lado das duas famílias, não encontramos de fato o apoio que esperávamos, então nos voltamos mesmo para os amigos, que sabiam e que souberam estar presentes, com quem conseguimos criar laços.” (P11)

“Tivemos a sorte de ter acesso imediato a apoio psicológico por meio da unidade de crise psicológica que minha empresa tinha montado, e o departamento de recursos humanos se abriu para mim, abriu essa possibilidade, de modo que podíamos ligar 24 horas por dia.” (P8)

“Acho que o acompanhamento psicológico, que tive muito rápido, é um apoio, e felizmente ele estava lá, porque de fato não acho que dê para sair dessa sozinho, na verdade.” (P14)

No entanto, uma grande maioria das pessoas participantes relatou falta de apoio percebido à família após a morte. Em especial, observaram que não receberam nenhuma informação sobre os recursos existentes e, por isso, tiveram de descobri-los por conta própria.

“Tentei procurar associações de pais enlutados, mas para o suicídio, aqui, perto de onde moro, não há nada, absolutamente nada” (P5)

O desconhecimento dos recursos existentes por parte de profissionais de medicina de família foi especialmente destacado.

“O primeiro reflexo que a gente tem quando, infelizmente, isso acontece é ir ao médico de família, e tenho a impressão de que os médicos de família nem sabem que isso existe.” (P13)

As pessoas participantes destacaram a necessidade de acesso precoce a apoio e recursos para as famílias logo após a morte.

“Deveríamos receber um folheto por e-mail ou sei lá, com todos os telefones úteis, todas as associações existentes, tudo o que é possível, e depois um livrinho sobre o luto no começo, quais são as reações. Está faltando alguma coisa” (P6)

3.2.6. Evolução ao longo do tempo

As pessoas participantes relataram uma melhora global dos membros da família ao longo do tempo, com crescimento pós-traumático ocorrendo entre membros de suas famílias. Esse crescimento deu às famílias a oportunidade de restabelecer o equilíbrio familiar, incluindo uma melhor comunicação entre seus membros ou a restauração das interações parentais.

“Eu diria, de modo geral, que foi um acontecimento em nossas vidas que nos quebrou e, como tudo o que não nos mata, nos fortaleceu e depois nos fez seguir outros caminhos.” (P8)

“Hoje podemos ter refeições em família, encontros de família simples, tranquilos; podemos rir, podemos implicar uns com os outros, podemos discutir como uma família, podemos pôr as coisas em palavras.” (P1)

Para algumas famílias, apesar de seus efeitos dolorosos, o suicídio chegou a ser descrito como uma experiência de crescimento para todos os membros da família. Descobrir recursos individuais e familiares inesperados, desenvolver vínculos familiares internos profundos e fortes e melhorar o cuidado mútuo entre os membros da família foram, por exemplo, relatados como efeitos positivos de longo prazo dentro da família.

“Sei que no casal, na família, todos nós desenvolvemos capacidades, molas, recursos que não conhecíamos, de que nem suspeitávamos.” (P6)

“É positivo para a minha relação com a minha família, sério, a gente tende a conversar mais quando antes não conversava muito, até sobre coisas que doem. A gente sempre falou de uma coisa e outra, mas das coisas de verdade que doem, sempre tivemos uma espécie de pudor assim; isso permitiu dizer melhor as coisas.” (P2)

4. Discussão

4.1. Síntese dos resultados

Até onde a equipe sabe, este é o primeiro estudo qualitativo bem desenhado a avaliar o impacto do luto por suicídio sobre as famílias e seus membros. A saturação foi alcançada após a inclusão de 16 pessoas enlutadas por suicídio, e foram identificados seis temas principais relativos ao impacto do luto por suicídio na família: “trauma familiar”, “adversidade externa”, “luto individual e interações familiares”, “processos comunicacionais e relacionais dentro da família”, “ajuda e apoio percebidos dentro da família” e “evolução ao longo do tempo”.

4.2. Interpretação dos resultados

De acordo com estes resultados, o luto por suicídio pode ter efeitos significativos e específicos sobre as famílias. Um clima de culpa, tabu ou estigma pode, por exemplo, ser considerado um impacto comum do luto por suicídio sobre os membros da família. Num estudo transversal com pessoas enlutadas por suicídio [18], 30% das pessoas participantes relataram um clima de culpa ou conflitos na família. Além disso, em vários estudos, pessoas enlutadas por suicídio relataram mais conflitos e acusações do que as enlutadas por outras causas de morte acidental [10,19,20]. Sabe-se também que os sentimentos de estigma são muito frequentes entre pessoas enlutadas por suicídio e podem afetar negativamente sua saúde psicossocial e mental [5,21]. Estes resultados mostram que sentimentos de vergonha, julgamento e estigma também podem atingir a família como um todo. Intervenções familiares voltadas a aspectos específicos do luto por suicídio deveriam, portanto, ser implementadas e avaliadas. Embora nenhum estudo tenha avaliado até agora o impacto de intervenções familiares de luto em pessoas e famílias enlutadas por suicídio, o Family Bereavement Program mostrou-se eficaz para atenuar os desfechos de saúde mental e psicossociais em pais e mães que perderam o cônjuge [22] e em adolescentes que perderam o pai ou a mãe [23]. O Family Bereavement Program é um programa de grupo de 12 sessões destinado a crianças e adolescentes que perderam o pai ou a mãe e a quem cuida delas, centrado em habilidades emocionais e de comunicação [24].

Curiosamente, as interações entre as reações individuais e familiares à morte e o processo de luto foram particularmente destacadas pelas pessoas participantes deste estudo. A falta de apoio dentro da família ou interações prejudiciais entre seus membros podem afetar negativamente as pessoas enlutadas por suicídio. As discrepâncias nas estratégias de enfrentamento emocionais e comunicacionais foram especialmente relatadas. Por outro lado, a família pode constituir uma fonte de apoio positiva e forte, que permite enfrentar os processos de luto [25]. Profissionais da clínica devem, portanto, avaliar com cuidado as interações familiares para avaliar e apoiar com eficácia as pessoas atendidas que foram enlutadas por suicídio. Além disso, a forma como as interações familiares moldam as reações individuais durante o processo de luto precisa ser mais bem compreendida e mais amplamente investigada em pesquisas futuras, inclusive por meio de levantamentos e coortes com amostras maiores.

A falta de apoio percebida pela maioria das pessoas participantes sugere considerações cruciais sobre o apoio oferecido às famílias enlutadas por suicídio. Vale mencionar o papel potencial dos serviços de primeira resposta (polícia, bombeiros etc.), da medicina de família e de pares, que podem oferecer às famílias e a seus membros acesso precoce à ajuda e ao apoio [26]. Estes resultados destacam as interações externas negativas vividas pelos membros da família após o suicídio de um familiar. Em especial, o inquérito policial pode afetar negativamente as pessoas e as famílias enlutadas e deveria ser alvo de ações para melhorar o apoio oferecido às famílias após a morte de um familiar [27]. Recursos on-line também podem oferecer e reforçar o apoio às famílias tanto nas fases iniciais quanto nas fases tardias do luto [28]. A necessidade de acesso precoce a recursos e encaminhamentos para as famílias também foi apontada em estudos recentes [25,29] e constitui uma questão crucial para futuras intervenções de posvenção direcionadas.

Estes achados oferecem novas compreensões sobre como as famílias vivem o luto por suicídio e podem ter implicações importantes para a prática cotidiana e para pesquisas futuras. De fato, profissionais da clínica devem avaliar com cuidado os processos que ocorrem dentro da família ao acompanhar pessoas enlutadas por suicídio, a fim de identificar os fatores positivos e negativos que moldam sua experiência pessoal do luto. Além disso, como as interações familiares podem ficar muito prejudicadas nas horas e nos dias seguintes à morte por suicídio de um familiar, implementar intervenções precoces para famílias enlutadas poderia prevenir o surgimento de processos relacionais e interacionais prejudiciais dentro das famílias, assim como desfechos negativos e psiquiátricos entre seus membros. Em especial, facilitar e fortalecer o apoio oferecido dentro das famílias pode ser útil para seus membros.

Quanto à agenda de pesquisa, são necessários estudos quantitativos, por meio de grandes levantamentos e coortes, para obter resultados mais confiáveis e significativos em amostras de múltiplos contextos culturais e socioeconômicos. Em especial, estes resultados exploratórios precisam ser confirmados ou refutados em amostras maiores, e a prevalência dos processos relatados nas famílias precisa ser mais bem avaliada. A associação entre os processos familiares e desfechos psiquiátricos, incluindo o transtorno de luto prolongado, os comportamentos suicidas, o transtorno de estresse pós-traumático e o transtorno depressivo maior, também deveria ser avaliada. Além disso, seria útil avaliar em estudos específicos processos como o luto esquecido de irmãos e irmãs ou os conflitos entre a pessoa enlutada e a família do cônjuge. Por fim, também deveriam ser realizados estudos comparando o impacto dentro das famílias em diversas situações de luto (suicídio, morte violenta ou homicídio).

4.3. Pontos fortes e limitações

O estudo tem vários pontos fortes. Primeiro, é o primeiro estudo qualitativo bem desenhado a avaliar o impacto do suicídio sobre as famílias e seus membros, com uma amostra adequada para alcançar a saturação. Segundo, as fontes de viés foram limitadas pelo uso da triangulação e da saturação. Terceiro, os resultados podem ser de grande interesse para equipes clínicas ou de voluntariado que trabalham com pessoas enlutadas por suicídio, pois oferecem compreensões relevantes sobre as interações entre processos familiares e individuais no contexto do luto por suicídio, no que diz respeito à adversidade externa e à ajuda percebidas pelas famílias e a suas necessidades específicas para favorecer o crescimento pós-traumático. Este estudo oferece pistas interessantes tanto para a prática clínica cotidiana quanto para pesquisas futuras.

No entanto, o estudo apresenta várias limitações. Primeiro, seu desenho qualitativo não permite nenhuma inferência causal definitiva. Além disso, o impacto do luto por suicídio nas famílias foi avaliado numa pequena amostra. Como já mencionado, estes resultados exploratórios precisam ser reforçados por dados qualitativos e quantitativos, com amostras maiores. Segundo, o estudo incluiu indivíduos, e não famílias inteiras. Pode ter ocorrido um viés de percepção dos processos familiares, o que compromete a confiabilidade e a generalização dos resultados. Além disso, a amostra foi diversa (mães e pais, cônjuges, descendentes…), com pessoas que viveram um suicídio na família de 2 a 27 anos antes, o que levanta questões sobre que tipos de experiência foram captados e se uma síntese qualitativa única era pertinente para integrar essas experiências de forma significativa. No entanto, a escolha de incluir indivíduos diversos, e não famílias, foi feita para evitar outras fontes de viés. A inclusão de famílias poderia, por exemplo, ter criado barreiras à expressão das experiências individuais dos processos familiares para alguns membros. Terceiro, a maioria das pessoas participantes era de mulheres, o que pode limitar a generalização dos resultados. No entanto, a proporção de gênero observada é coerente com a de outros estudos e pode ser explicada tanto pela maior facilidade das mulheres em expressar seus sentimentos no contexto da pesquisa quanto pela maior prevalência de morte por suicídio entre homens.

5. Conclusões

O luto por suicídio tem impacto significativo sobre as interações internas da família, por meio de processos emocionais e comunicacionais complexos. As estratégias familiares de enfrentamento podem moldar as reações individuais de cada membro da família diante da morte. Conflitos familiares, tabus ou coesão podem surgir após uma morte assim. São necessários mais estudos qualitativos e quantitativos para compreender melhor as formas pelas quais o luto por suicídio afeta as interações familiares e os membros da família.