1. Introdução

Segundo a National Child Traumatic Stress Network (2016), os sistemas de serviços à criança e à família informados pelo trauma são aqueles:

“…nos quais todas as partes envolvidas reconhecem o impacto do estresse traumático sobre as pessoas que têm contato com o sistema, incluindo crianças, cuidadores e prestadores de serviços, e respondem a ele. Os programas e as organizações de um sistema assim incorporam e sustentam a consciência do trauma, os conhecimentos e as habilidades a ele relacionados em suas culturas organizacionais, práticas e políticas. Atuam em colaboração com todas as pessoas envolvidas com a criança, usando o melhor conhecimento científico disponível para maximizar a segurança física e psicológica, facilitar a recuperação da criança e da família e apoiar sua capacidade de florescer (para. 1).”

O duplo foco em compreender o trauma e em celebrar e fomentar as forças e a resiliência é igualmente importante nos dois sentidos. As próprias famílias, em especial as de quase todos os grupos étnicos e minoritários marginalizados e mal atendidos nos Estados Unidos, tendem menos a confiar e a se engajar em serviços prestados por pessoas e instituições que as veem como vulneráveis, quebradas ou “inferiores” (Bocknek et al., 2017). Ajudar estrategicamente as organizações e os prestadores de serviços a reconhecer a importância das abordagens baseadas nas forças, ao mesmo tempo que desenvolvem habilidades para reconhecer o trauma, a adversidade e o estresse históricos e atuais que afetam bebês, crianças pequenas, pais e famílias, e para responder a eles com mais sensibilidade, é uma tarefa urgente e formidável. No entanto, com a colaboração de parceiros-chave da comunidade e uma perspectiva de impacto coletivo, conquistas transformadoras nos sistemas de serviços às famílias são um objetivo alcançável.

Cultivar uma orientação para as forças da família que parta de um enquadre informado pelo trauma não é algo instintivo e deve ser visto como um trabalho em andamento. Na prática habitual, as equipes das organizações foram treinadas para ver e registrar sinais de ausência dos homens e de seu potencial de violência. Essa perspectiva e a documentação correspondente criam um viés que leva a ver os pais, na melhor das hipóteses, como fracos e precisando de ajuda para corrigir suas falhas e, na pior, como negligentes ou como autores deliberados de trauma e de danos contra seus filhos pequenos. Na verdade, o próprio ato de orientar organizações e suas equipes a rastrear sistematicamente o trauma pode aumentar o viés de isolar problemas e suas sequelas. Além disso, a maioria dos homens não reage bem a perguntas sobre sua suscetibilidade ao trauma e a sugestões de vulnerabilidade (McHale e Jenkins, 2023). E a adoção de uma lente patologizante pode ser problemática e até desorganizadora se as organizações não tiverem os recursos adequados para oferecer um acompanhamento responsivo depois que um trauma histórico ou em curso vier à tona. Fluxos de recursos e de encaminhamento bem articulados nos sistemas de serviços podem aliviar parte da carga sentida por cada organização e instituição, mas apenas na medida em que a cultura organizacional tenha evoluído para oferecer supervisão adequada e apoio de retaguarda acessível às equipes da linha de frente em seu contato direto e cotidiano com pais e famílias. Políticas e procedimentos internos que organizem essa retaguarda e mecanismos de autossustentação que permitam à alta e à média gestão refletir, monitorar e se recompor podem ser determinantes cruciais da sustentabilidade das práticas e das transformações informadas pelo trauma e centradas na família dentro dos sistemas.

Considerando o princípio da NCTSN de que as organizações que atendem crianças e famílias devem agir com todas as pessoas envolvidas com a criança, abundam restrições e limitações dentro das organizações e dos sistemas de serviços. Como a literatura profissional tem documentado amplamente, a maioria das organizações que atendem bebês e crianças pequenas historicamente se organizou para iniciar e manter contato com uma única pessoa informante na família quando um bebê ou uma criança pequena é encaminhado para os serviços (McHale e Phares, 2015). Quase invariavelmente, o ponto de contato para crianças do nascimento aos 3 anos é a mãe da criança, embora, sem dúvida, a pessoa identificada como atendida possa ser o pai, um avô ou uma avó, uma família acolhedora ou outra pessoa que cuide da criança. No entanto, o princípio da NCTSN de que as organizações envolvam todas as pessoas implicadas com a criança raramente é alcançado.

As razões são inúmeras. Políticas organizacionais, procedimentos e restrições de documentação e faturamento, estereótipos nocivos que descrevem pais de baixa renda e que não moram com os filhos principalmente por suas falhas, a ausência evidente, nas equipes das organizações, de competências profissionais para engajar pais e mães como coparentes e trabalhar com eles, simultaneamente, com conforto e conhecimento de causa, e outras restrições pouco visíveis nas estruturas organizacionais, de financiamento e dos sistemas de serviços se combinam para impedir a instituição de uma abordagem verdadeiramente centrada na família (Lu et al., 2010). Em resposta, as perspectivas da saúde mental do bebê e da família e as abordagens de boas práticas começaram a pedir uma avaliação de todo o contexto coparental e de cuidado da criança, e atenção a ele, para oferecer serviços eficazes centrados em quem é atendido (o bebê, a família) (Zeanah e Lieberman, 2016; McHale et al., 2023).

Foi nesse espírito de época que se criou uma iniciativa comunitária transformadora e intersetorial, liderada por um Family Study Center (FSC) universitário do sudeste dos Estados Unidos, doravante chamada Coletivo Informado pelo Trauma e Centrado na Família (Coletivo TI-FC)¹. O Coletivo se propôs a repensar o alcance e a prestação gerais dos serviços às famílias, colocando o cuidado e as práticas TI-FC no centro do panorama de serviços para bebês e para a primeira infância da região. Uma consciência coletiva nascente em todo o condado e em todo o estado começava a reconhecer a importância e o impacto incomparáveis dos primeiros anos da criança, um reconhecimento expresso em numerosos esforços e iniciativas estaduais e locais voltados a apoiar as bases das aprendizagens iniciais.

O FSC imaginava um coletivo cujos esforços transformadores resultassem em uma plataforma a partir da qual lançar novos rumos para o alcance e a prestação de serviços às crianças de 0 a 3 anos e a suas famílias. Os primeiros passos rumo à colaboração entre organizações consistiram em reunir os parceiros para examinar em conjunto uma terminologia e ideias e chegar a um acordo sobre elas. A trajetória do FSC como articulador de iniciativas de parceria comunitária dedicadas à importância incomparável dos três primeiros anos de vida de cada criança ofereceu um ponto de partida comum para um consenso sobre definições essenciais. Em sua primeira reunião, o Coletivo TI-FC chegou a um acordo sobre termos, conceitos e definições-chave e sobre sua operacionalização. O diálogo entre parceiros resultou no seguinte:

• Por trauma, entendemos experiências profundamente angustiantes ou perturbadoras que geralmente incluem uma resposta emocional a um acontecimento terrível, como abuso, violência (inclusive violência doméstica, violência sexual etc.), acidentes ou um desastre natural. O trauma pode ser definido como um evento único, uma série de ocorrências relacionadas ou não entre si, ou estressores crônicos e avassaladores presentes em um ambiente.
• Por cuidado informado pelo trauma (TI), entendemos serviços que consideram o impacto do trauma e os caminhos muitas vezes complicados da cura e da recuperação. O cuidado informado pelo trauma inclui políticas e práticas específicas que identificam a história de trauma, os sintomas, as forças e o enfrentamento de emoções avassaladoras de uma pessoa e/ou de uma família, que as incorporam e que permanecem sensíveis a elas. O objetivo do cuidado TI é evitar retraumatizar a pessoa, criando ao mesmo tempo um ambiente de segurança, cura e empoderamento que, em última instância, ajude pessoas e famílias a dar sentido ao seu trauma. O cuidado informado pelo trauma exige mudanças em todos os níveis da organização para alcançar uma implementação completa.
• Por saúde mental do bebê, entendemos a capacidade de bebês e crianças muito pequenas de experimentar emoções, desenvolver relações e aprender. Para prevenir e tratar problemas de saúde mental de crianças muito pequenas e de suas famílias, é fundamental uma abordagem orientada pelos princípios e práticas da saúde mental do bebê, com apoios à saúde relacional que permitam o desenvolvimento de comportamentos sociais e emocionais saudáveis. A saúde mental do bebê e da família é mais bem promovida pelo fortalecimento intencional e bem-sucedido das relações entre as pessoas adultas importantes que cuidam da criança (“coparentes”) e que são responsáveis por seu cuidado, sua criação e seu desenvolvimento socioemocional.
• Por fim, como as organizações de serviços sociais cada vez mais complementam e substituem práticas baseadas em déficits (que priorizam problemas e necessidades) por abordagens baseadas nas forças no trabalho com crianças e famílias, este projeto operacionalizou as abordagens baseadas nas forças como a valorização das forças, habilidades, vínculos, potencial e capacidade de crescimento, cabendo a cada organização refletir internamente sobre a aplicação desses princípios em seus próprios esforços de mudança.

Embora as organizações concordassem que cuidados precoces de alta qualidade podem ter impacto duradouro (Haskins, 1989; Heckman, 2011), nenhum esforço coordenado para transformar os sistemas de cuidado de modo a incorporar os princípios TI-FC às formas de trabalho habituais de múltiplas organizações havia sido realizado até então. A necessidade de apoios e serviços mais sintonizados com as culturas, mais atentos aos pais e às famílias, informados por evidências e pelo trauma, sobretudo para as crianças pequenas e as famílias mais vulneráveis da área, tornara-se gritante nos dados geográficos do condado (Warren, 2013; figura 1).

Como mostra a figura 1, os determinantes de risco não estão distribuídos de forma proporcional pelo condado de Pinellas. Ao contrário, de modo semelhante ao que ocorre em comunidades de todos os Estados Unidos, parcelas significativas de crianças pequenas e famílias vivem de forma desproporcional um risco considerável e substantivo, cuidados de qualidade inferior e necessidades de saúde não atendidas. Não surpreende que disparidades concomitantes também estejam documentadas nos desfechos precoces de desenvolvimento socioemocional e de saúde física (Pinellas County Access to Health Profile, 2015). Esses dados são totalmente coerentes com o reconhecimento crescente da relação entre bairros e saúde, em que o CEP passou a ser reconhecido como um preditor da saúde de uma pessoa mais forte do que seu código genético (Graham et al., 2015).

Quando a presente iniciativa começou, o acúmulo de dados científicos e comunicações direcionadas vinham mostrando como o estresse e a adversidade precoces, insuficientemente enfrentados, pesam de forma intensa e desmedida sobre as crianças pequenas e suas famílias, prejudicando o desenvolvimento pleno das crianças e sua prontidão para aprender na idade da pré-escola (Zeanah, 2009; Shonkoff, 2010). Do ponto de vista dos serviços das organizações, quando a saúde emocional de crianças pequenas está em risco, é necessário um apoio familiar intensivo para ajudar a criança a retomar uma trajetória de desenvolvimento positiva. Serviços de alta qualidade, acessíveis e sintonizados com as culturas são indispensáveis em comunidades que enfrentam alta concentração de estresse ambiental decorrente de pobreza, racismo, privação de direitos e trauma. Essas eram as circunstâncias que desafiavam muitas famílias com crianças pequenas na comunidade da Flórida que é o foco deste relato (Warren, 2013).

Respaldado por essas evidências convergentes, o Coletivo TI-FC adotou como objetivo comum uma lente TI-FC para a prestação de serviços. A iniciativa foi concebida e coordenada pelos esforços conjuntos de um pequeno coletivo de prestadores de serviços de referência na comunidade, para obter maior impacto inicial. Os objetivos eram transformar a forma como as principais organizações de atendimento à criança e à família abordavam seu trabalho com pais e famílias, de modo que não houvesse “porta errada”: ou seja, qualquer família com uma criança pequena que recebesse apoios e serviços de um programa ou de uma organização criados para atendê-la poderia contar com um conjunto de apoios culturalmente competentes e humildes, respeitosos e autênticos, que (a) reconhecessem e validassem o amor da família e seus esforços contínuos para apoiar a criança; (b) reconhecessem os obstáculos ao engajamento do pai (e da mãe), bem como a aparente resistência ao tratamento enraizada em histórias de trauma, e soubessem abordá-los com sensibilidade; (c) vissem e apoiassem a criança no contexto de toda a sua rede de apoio familiar, em vez de dirigir todos os serviços e apoios exclusivamente à mãe da criança ou à principal pessoa cuidadora, e por meio dela; e (d) reconhecessem quando as necessidades da família ultrapassavam as capacidades existentes do prestador ou da organização, para recorrer a parceiros conhecidos e articulados na comunidade a fim de atender adequadamente às necessidades não satisfeitas.

Embora não houvesse modelos prontos de transformação comunitária, o FSC e as organizações parceiras que representavam a saúde materno-infantil, as visitas domiciliares, o tratamento de dependência química e a proteção à infância se propuseram a criar um marco coordenado, sistemático e abrangente, apoiado na prática baseada em evidências da consultoria em saúde mental da primeira infância (ECMHC, early childhood mental health consultation; Perry et al., 2010). O FSC reuniu uma equipe especializada para ajudar as organizações a revisar suas políticas, procedimentos e redes e a ajustar seus modelos de intervenção, já eficazes e baseados em evidências, para incorporar sistematicamente as práticas TI-FC aos cuidados e serviços rotineiros oferecidos às famílias. Todos os parceiros concordaram em iniciar o trabalho avaliando sua prontidão organizacional para implementar novos serviços e/ou boas práticas de cuidado TI-FC, em usar esses dados de linha de base para orientar os esforços de transformação dentro de cada instituição e em fortalecer os canais de encaminhamento entre elas.

A estrutura, o processo e a implementação inicial desses esforços são apresentados nas seções a seguir, com atenção especial aos detalhes dos procedimentos das sessões de planejamento, para esclarecer elementos-chave do planejamento do Coletivo.

2. Método

2.1 Participantes e contexto

O coletivo comunitário foi organizado por um Family Study Center universitário engajado com a comunidade, cuja missão inclui o desenvolvimento de modelos sensíveis à família que ajudem a promover a saúde mental do bebê e da família nos níveis regional, estadual e nacional. Os parceiros do Coletivo cujos esforços locais em favor das famílias eram essenciais para a transformação que a iniciativa buscava incluíam programas de visitas domiciliares, especificamente os de saúde materno-infantil; serviços pediátricos de referência (medical homes), incluindo centros comunitários de saúde; iniciativas de proteção à infância, especificamente o sistema de acolhimento familiar e de acolhimento por parentes; e programas e organizações de saúde mental. Embora concebida como um esforço multissetorial inclusivo, capaz de incorporar progressivamente vários outros prestadores, organizações e instituições aos esforços de formação e de apoio no centro do trabalho transformador, cinco organizações assumiram a liderança como parceiras estratégicas centrais no planejamento e na implementação iniciais da iniciativa transformadora:

• Pinellas County Health Department, Maternal and Child Health Division (departamento de saúde do condado de Pinellas, divisão de saúde materno-infantil, MCHD): Healthy Families, Nurse-Family Partnership, WIC e Healthy Start;
• Community Health Centers of Pinellas at Johnnie Ruth Clarke: medicina de família e pediatria, atendimento em obstetrícia e ginecologia;
• Adoption Related Services: organização de saúde mental que atende famílias de origem, acolhedoras e adotivas no condado de Pinellas;
• Operation PAR: principal organização de tratamento de dependência química do condado de Pinellas;
• Healthy Start Coalition: a rede de visitas domiciliares materno-infantis do condado.

A instituição financiadora da subvenção de planejamento destinou recursos específicos para cobrir os custos administrativos da presença regular de dirigentes e de pessoas responsáveis pelas decisões das organizações nas reuniões de planejamento. A participação das lideranças era considerada essencial para apoiar a motivação das equipes e sua “adesão” às mudanças TI-FC que seriam defendidas e incentivadas internamente. Os recursos também financiaram esforços específicos de coleta e compilação de dados realizados pelas organizações parceiras, a fim de fornecer os indicadores de processo e de produtos que permitissem avaliar o impacto do projeto.

As organizações se articularam em torno do objetivo de ajudar suas instituições a desenvolver práticas informadas pelo trauma e centradas na família. O objetivo coletivo era criar um sistema de serviços que promovesse melhor a capacidade das famílias de oferecer ambientes estáveis e relações fortes e seguras, que sustentassem o crescimento e o desenvolvimento pleno das crianças pequenas do condado. Um objetivo complementar era garantir o acesso a recursos que ajudassem as famílias com os desafios que enfrentavam e enfrentariam. As parceiras estratégicas centrais concordaram em participar de um conjunto comum de atividades de desenvolvimento, firmando memorandos de entendimento para transformar em colaboração as formas de trabalhar com famílias com crianças pequenas na comunidade. Especificamente, as organizações parceiras se comprometeram a:

• participar de reuniões mensais de lideranças com todas as organizações parceiras;
• realizar uma autoavaliação organizacional para determinar a prontidão para uma iniciativa de saúde mental do bebê e da família informada pelo trauma;
• considerar a autoavaliação um documento vivo e iterativo, a ser revisado de forma intencional, com base na participação da organização na iniciativa, em dois momentos de seguimento;
• instituir um rastreamento universal de trauma no nível da família em todos os programas que atendem crianças do nascimento aos 5 anos;
• tornar obrigatória a participação das equipes dos programas em formações sobre prática informada pelo trauma e sobre prática coparental e centrada na família, com foco no engajamento efetivo e no trabalho com homens e pais;
• tornar obrigatória a participação de todas as pessoas em funções de supervisão e de gestão em uma formação em supervisão reflexiva, com o objetivo de reforçar o compromisso da organização com a prática reflexiva;
• criar políticas e procedimentos sobre o uso, pela organização, de práticas informadas pelo trauma, serviços centrados na família e abordagens de saúde mental do bebê e da família;
• trabalhar com a iniciativa para estabelecer um sistema simplificado de encaminhamento e articulação para famílias com crianças do nascimento aos 5 anos que precisem de serviços clínicos de saúde mental do bebê e da família.

2.2 Procedimentos

O delineamento do estudo se apoiou em uma abordagem interativa de avaliação formativa, para garantir que as atividades de colaboração entre os parceiros da comunidade fossem viáveis e apropriadas diante dos objetivos declarados para os marcos de mudança nas organizações parceiras. Quer as organizações parceiras estivessem desenvolvendo novas atividades, quer estivessem adaptando e modificando serviços existentes, a avaliação formativa foi concebida para aprimorar os modelos de mudança ao longo do tempo. Além disso, sabendo que a mudança eficiente nas organizações ocorre por uma combinação de abordagens de cima para baixo e de baixo para cima, as lideranças administrativas e as equipes das organizações foram envolvidas em diversos métodos de coleta de dados, o que ofereceu oportunidades de compartilhar de forma equitativa informações sobre operações organizacionais essenciais e sobre os esforços de mudança ao longo do tempo. As atividades de cada uma das quatro etapas do processo se desenvolveram da seguinte forma:

Etapa 1: obteve-se financiamento para remunerar as principais pessoas responsáveis pelas decisões nas organizações para que participassem de uma fase de planejamento de 5 meses. Durante a fase de planejamento, as lideranças das organizações se reuniram quinzenalmente para definir termos e objetivos, delimitar o alcance da iniciativa, chegar a um acordo sobre um delineamento e um conjunto de compromissos comuns, planejar a comunicação com as equipes das organizações e concretizar uma estratégia de revisão periódica do progresso. As reuniões foram facilitadas pelas pessoas que assinam o artigo em primeiro e em terceiro lugar; a pessoa que assina em terceiro lugar trabalhou de forma regular e colaborativa com uma pessoa assistente de programa vinculada à universidade, atuando como elo administrativo dedicado da equipe de coordenação do projeto.

Etapa 2: esta etapa consistiu em uma autoavaliação da prontidão organizacional, na qual os parceiros do coletivo convidaram as equipes de sua organização ou unidade a participar ou contribuir com quatro atividades de coleta de dados sobre o cuidado TI-FC em suas instituições. O cronograma das principais atividades da autoavaliação organizacional (OSA, Organizational Self-Assessment) está resumido na tabela 1, e uma visão geral do método, com detalhes da avaliação e o número de participantes dos questionários, é apresentada na tabela 2. Um manuscrito no prelo examina com mais detalhes a amostragem, a qualidade e a representatividade dos dados e o viés de não resposta. Os detalhes das diferentes atividades realizadas são descritos a seguir:

Em primeiro lugar, um questionário para as equipes dos programas foi enviado às equipes elegíveis; eram elegíveis as pessoas das organizações parceiras que tinham contato direto com quem era atendido nos programas e serviços de 0 a 3 anos e conhecimento sobre essas pessoas. O questionário das equipes foi adaptado, com autorização da equipe que o elaborou, de um questionário organizacional sobre cuidado informado pelo trauma (Trauma-Informed Care Organizational Survey) desenvolvido na Universidade do Sul da Flórida (Hodges et al., 2014). As pessoas participantes foram identificadas pelas organizações parceiras, especificamente pelas lideranças-chave que frequentavam as reuniões do Coletivo TI-FC. Essas lideranças eram vistas como agentes de mudança que detinham duas informações essenciais: (1) a missão e os objetivos do Coletivo; e (2) as pessoas de sua organização mais bem situadas para fornecer informações sobre a organização e sobre quem ela atendia. Por isso, pediu-se a elas que enviassem os links do questionário por e-mail às equipes da organização e que incentivassem e lembrassem as pessoas de respondê-lo. O questionário das equipes abrangia sete domínios do cuidado informado pelo trauma (TIC, trauma-informed care), entre eles:

Domínio 1: práticas organizacionais e clínicas competentes informadas pelo trauma (TI)

• Exemplo de item 1: minha organização oferece práticas específicas para trauma e baseadas em evidências.
• Exemplo de item 2: os membros da equipe usam uma abordagem baseada nas forças e centrada na pessoa em suas interações com as pessoas atendidas e suas famílias.

Domínio 2: engajamento de pessoas atendidas e famílias no cuidado TI

• Exemplo de item 1: as pessoas atendidas e suas famílias participam rotineiramente do planejamento do tratamento e/ou dos serviços.
• Exemplo de item 2: há oportunidades sistemáticas (além das pesquisas de satisfação) para que as pessoas atendidas e as famílias deem retorno sobre o cuidado TI.

Domínio 3: engajamento de pais e coparentes no cuidado TI

• Exemplo de item 1: minha organização prioriza a busca ativa de pais e coparentes e os inclui no planejamento do caso e nos serviços prestados.
• Exemplo de item 2: recebo da minha organização o incentivo, o apoio, a orientação e a formação de que preciso para trabalhar com pais e coparentes que têm necessidades de cuidado TI.

Domínio 4: prontidão organizacional para o cuidado TI

• Exemplo de item 1: a liderança da minha organização garante que todas as equipes estejam preparadas para oferecer cuidado TI de forma culturalmente responsiva e apropriada.
• Exemplo de item 2: minha organização fornece os recursos (tecnologia, pessoal e formação) para a implementação do cuidado TI.

Domínio 5: visão dos serviços

• Exemplo de item 1: o cuidado informado pelo trauma deveria ser oferecido em todos os programas e serviços da organização.
• Exemplo de item 2: todas as equipes deveriam estar informadas sobre o cuidado TI e saber como prestar serviços TI.

Domínio 6: formação, conhecimentos e habilidades

• Exemplo 1: recebi a formação de que preciso para participar da prestação de cuidado TI.
• Exemplo de item 2: minha trajetória, minha formação e minha experiência são adequadas para prestar cuidado TI.

Domínio 7: cuidado informado pelo trauma na comunidade

• Exemplo de item 1: práticas baseadas em evidências e informadas pelo trauma estão acessíveis às crianças e às famílias da minha comunidade.
• Exemplo de item 2: minha comunidade está comprometida em desenvolver uma força de trabalho informada pelo trauma.

O questionário para as equipes dos programas foi aplicado três vezes em cada local das organizações parceiras: na linha de base, aos 12 meses (ponto intermediário) e no fim do projeto. Paralelamente, um questionário administrativo complementar foi respondido pela administração das organizações parceiras nos mesmos três momentos. As pessoas participantes responderam aos questionários pelo Qualtrics. O questionário administrativo complementar, adaptado da escala de fidelidade Creating Cultures of Trauma-Informed Care (CCTIC; Fallot e Harris, 2015), pedia às pessoas responsáveis pelos programas que descrevessem indicadores de programa que refletissem cinco valores centrais associados a uma cultura de cuidado informado pelo trauma (segurança, confiabilidade, escolha, colaboração e empoderamento; Harris e Fallot, 2001a,b). A CCTIC inclui seis domínios, cada um com subdomínios correspondentes aos cinco valores centrais. Os seis grandes domínios da CCTIC são:

1. procedimentos e ambientes do programa;
2. políticas formais de serviço;
3. rastreamento, avaliação e planejamento de serviços relativos ao trauma; serviços específicos para trauma;
4. apoio administrativo a serviços informados pelo trauma em todo o programa;
5. formação e capacitação das equipes sobre trauma; e
6. práticas de recursos humanos.

O objetivo de todos os questionários era obter das equipes e das pessoas responsáveis pelos programas informações sobre sua experiência nas áreas identificadas do cuidado TI-FC, para determinar se essa experiência era coerente com o modelo de transformação de sistemas proposto. Todos os questionários foram enviados por e-mail, pelas pessoas responsáveis pela articulação administrativa universitária da equipe de coordenação do projeto, às lideranças administrativas das parceiras comunitárias. Foram considerados questionários censitários, sem critérios de exclusão. A participação foi voluntária e anônima, e não foi oferecido nenhum incentivo. Nenhum risco importante foi previsto e nenhum evento adverso foi relatado. Os procedimentos foram examinados pelo comitê de ética (IRB) da USF, que concedeu dispensa de consentimento assinado. Cada questionário levava cerca de 15 minutos para ser respondido.

O Microsoft Excel foi usado para organizar os dados obtidos pelo Qualtrics. Os dados dos questionários foram analisados no SPSS 25. Foram obtidas estatísticas descritivas (por exemplo, escores médios e frequências de resposta por item), bem como as características das pessoas participantes. Os questionários de quem não respondeu às perguntas além do segundo domínio foram considerados incompletos e excluídos das análises de grupo.

Ainda na etapa 2, realizou-se uma análise documental. A documentação é valiosa como método de avaliação de programas porque oferece um contexto histórico para a mudança, apoia-se em informações facilmente disponíveis e não enviesadas e não interrompe as rotinas das equipes ligadas ao cuidado de quem é atendido. Os documentos analisados diziam respeito a componentes-chave dos programas associados a uma cultura de cuidado informado pelo trauma, incluindo rastreamento, avaliação, planejamento de serviços e serviços específicos para trauma; apoio administrativo, envolvimento das pessoas atendidas e de pares que as representam; formação, capacitação e apoio às equipes; e avaliação de programas (Fallot e Harris, 2015). As organizações participantes entregaram às pessoas que assinam o artigo em segundo e em quarto lugar, para análise, documentos públicos comuns que descreviam a natureza de seus programas e atividades de serviço (em particular os relacionados ao cuidado TI-FC). Os materiais enviados forneciam evidência documental da presença ou ausência de políticas, procedimentos e funções organizacionais de interesse direto para o componente de avaliação de processo do estudo (por exemplo, políticas e procedimentos relativos ao acolhimento inicial e à avaliação informados pelo trauma; formação e desenvolvimento das equipes).

Por fim, um subconjunto menor das equipes de cada organização participou de grupos focais destinados a obter informações diretas e de primeira mão que confirmassem a experiência das equipes com a implementação das estratégias TI-FC e a determinar se os serviços, tal como retratados nos questionários censitários, estavam no rumo certo e se prestavam às melhorias planejadas, entre elas a implementação de um rastreamento universal de trauma no nível da família para adultos e crianças do nascimento aos 3 anos. A equipe do estudo elaborou e executou o calendário dos grupos focais, dos quais participaram as equipes das organizações.

Os grupos focais são úteis para explorar temas em profundidade e, neste caso, para trazer perspectivas essenciais de quem está envolvido no atendimento. Eles oferecem uma forma rápida e confiável de reunir informações sobre impressões comuns e de assegurar amplitude e profundidade às informações (Barbour, 2007; Liamputtong, 2011). As equipes dos programas estavam idealmente situadas para trazer percepções sobre o cuidado TI-FC ao longo do tempo. Os grandes temas discutidos incluíram a experiência das pessoas participantes nos diversos programas e na prestação de serviços, suas impressões sobre o cuidado TI-FC em seus respectivos programas e o grau em que sua experiência correspondia ao programa tal como havia sido concebido. Por exemplo, pediu-se que descrevessem serviços, políticas e protocolos, para avaliar se esses serviços funcionavam a partir de perspectivas informadas pelo trauma. Inicialmente, previa-se realizar grupos focais em dois momentos, com a intenção de compreender como as atividades do Coletivo TI-FC afetavam os serviços e a experiência das equipes dos programas ao longo do projeto. No entanto, a segunda rodada de grupos focais não foi realizada por causa da pandemia de covid-19 e dos obstáculos associados.

As pessoas participantes dos grupos focais foram identificadas e recrutadas pelas lideranças administrativas das organizações parceiras (em conformidade com as exigências de proteção da privacidade), com a meta de recrutar no mínimo 6 a 8 pessoas por grupo focal. O consentimento verbal foi solicitado e dado no início de cada grupo, e as discussões foram gravadas em áudio com a permissão das pessoas participantes. Cada grupo focal durou de 60 a 90 minutos (cerca de uma hora e meia). Os grupos focais foram realizados nos escritórios das organizações parceiras, para comodidade de quem participava. No total, 30 integrantes das equipes participaram dos grupos focais em quatro organizações. Uma ampla gama de perspectivas esteve representada nos grupos, já que as funções iam do atendimento direto e da supervisão de programas até a direção executiva. As pessoas participantes relataram tempos de vínculo variados com suas organizações, de menos de 1 ano a 28 anos.

Duas pessoas da equipe de avaliação facilitaram os grupos focais, uma na moderação principal e a outra na facilitação e no registro. A equipe de avaliação analisou então os resultados e os divulgou aos parceiros do coletivo. Em respeito ao cronograma de avaliação apertado, a equipe realizou uma análise temática rápida dos dados, para que os resultados pudessem orientar a prática com eficiência, isto é, a elaboração dos conteúdos das formações das equipes. A análise temática rápida é uma abordagem qualitativa baseada em evidências, muito usada na pesquisa pragmática em saúde (Renfro et al., 2022). Os resultados dos grupos focais ajudaram a enriquecer os perfis organizacionais em aspectos-chave da capacidade TI-FC.

Etapa 3: na etapa 3, os dados dos questionários, das análises documentais e dos grupos focais concluídos foram reunidos para subsidiar a elaboração dos perfis das organizações parceiras, que completavam a autoavaliação organizacional (OSA). Esses perfis foram elaborados por cada organização parceira em colaboração com a equipe do estudo, e o primeiro serviu de linha de base com a qual a organização poderia depois avaliar suas mudanças. As OSA resultaram em perfis de cada organização com indicadores-chave da prontidão para implementar, modificar ou aprimorar o cuidado TI-FC. As OSA de linha de base foram atualizadas pela primeira vez aos 12 meses e novamente no fim do projeto, para cada organização parceira. Dessa forma, a OSA pôde mostrar aos programas como estavam melhorando ao longo do tempo, trouxe à tona áreas de melhoria contínua da qualidade e ajudou a gerar planos de crescimento e desenvolvimento para o futuro.

Etapa 4: na quarta etapa, iniciada logo depois que as primeiras OSA foram concluídas e compartilhadas com as lideranças das organizações, todas as equipes da linha de frente e todas as pessoas em funções de gestão e de supervisão foram obrigadas por suas organizações e programas a participar de um ciclo coordenado de formações TI-FC para equipes de várias organizações. As formações abordaram práticas universais informadas pelo trauma, saúde mental do bebê e da família, engajamento dos pais e coparentalidade, e supervisão e prática reflexivas. As pessoas responsáveis pela articulação administrativa universitária agendaram as formações para a equipe de coordenação do projeto, em colaboração com as principais representações de cada organização parceira. Houve o cuidado de fazer um rodízio dos locais das formações realizadas na comunidade entre as diversas organizações participantes. Cada módulo de formação foi oferecido várias vezes, e cada sessão estava aberta a integrantes de todas as organizações parceiras, para maximizar a flexibilidade.

A composição incomum desse coletivo de múltiplos parceiros tornou essas formações especialmente marcantes, pois, depois da apresentação do conteúdo central pelas pessoas especialistas da universidade (as que assinam o artigo em primeiro e em quinto lugar), as equipes de diferentes organizações refletiam em grupo sobre o estado atual da prática em seus âmbitos de atuação. As equipes descreviam a prática habitual, experiências de prática melhor ou exemplar e experiências em que o objetivo não foi alcançado. Em conjunto, as parceiras refletiam sobre uma ou mais áreas de ajuste imediato em suas próprias organizações e serviços e as apresentavam publicamente às demais organizações presentes, para que várias organizações pudessem ouvir as análises das mudanças, grandes e pequenas, que as outras previam conseguir fazer. Como último exercício, as parceiras eram orientadas a se projetar para ajustes de procedimento simples, porém mais amplos, que pudessem tornar as mudanças na prática mais duradouras e sustentáveis.

A ideia central da iniciativa era que a atenção aos obstáculos, no âmbito de toda a organização, nas preocupações e desafios específicos das famílias e no plano pessoal (pontos cegos e vieses), fazia parte da fórmula e da solução para a mudança transformadora. Por isso, a presença da alta e da média gestão como participantes, ao lado de quem atua na linha de frente, nas sessões de formação e nos encontros em grande grupo ajudou a construir solidariedade. Ela também ofereceu múltiplas perspectivas com as quais as outras pessoas aprenderam. O conteúdo das formações foi depois registrado em uma série de gravações curtas e manuais disponibilizados aos parceiros do projeto para uso futuro na integração e na formação de novos membros das equipes em abordagens baseadas nas forças. Ao longo de toda a iniciativa, a equipe universitária do estudo assumiu a responsabilidade pelo planejamento e pela condução de todas as atividades. No planejamento, combinou de forma criativa métodos qualitativos e quantitativos de atividades de processo e de resultados, para atender da melhor forma às necessidades de objetivos de curto, médio e longo prazo de mudança tanto no nível das organizações quanto no dos sistemas. Os resultados da avaliação foram comunicados em tempo hábil às lideranças do projeto e aos parceiros da comunidade. De fato, as pessoas responsáveis pela avaliação participavam das reuniões mensais de lideranças para observar ativamente o processo de transformação em tempo real e relatar o andamento e os resultados das atividades de avaliação.

As informações e os resultados formativos orientaram a consultoria e os retornos dados às organizações parceiras sobre elementos essenciais ao desenvolvimento do cuidado TI-FC e dos programas e serviços correspondentes. Foram abordados os planos de formação (inclusive protocolos de integração de novos membros das equipes), as políticas e procedimentos, os processos e materiais de acolhimento inicial e de rastreamento, as intervenções oferecidas e os encaminhamentos realizados. Esse processo intensamente colaborativo permitiu que as lideranças das organizações e as organizações parceiras usassem seus próprios resultados de avaliação para determinar da melhor forma as oportunidades de ajustes de procedimento no cuidado TI-FC. As atividades do estudo foram, portanto, deliberadas e intencionais ao ajudar cada organização parceira a pensar em como poderia fortalecer suas abordagens, acrescentar intervenções onde fosse necessário e melhorar a busca ativa e o engajamento de todas as pessoas adultas que exercem a coparentalidade de crianças do pré-natal aos 3 anos, especificamente homens e pais, mas também outras pessoas da família envolvidas no cuidado.

3. Resultados

Esta seção resume os resultados das autoavaliações organizacionais (OSA) e de dados adicionais de corroboração coletados junto às organizações participantes sobre o estado do cuidado TI-FC em suas instituições em diferentes etapas da iniciativa. Apresentamos primeiro uma seleção de resultados dos questionários OSA das equipes em diferentes momentos da iniciativa, que captam o impulso geral da mudança ao longo do tempo. Seguem-se resultados ilustrativos dos questionários administrativos complementares OSA e das sessões de grupos focais OSA. Em vez de apresentar os resultados organização por organização, resumimos, para refletir melhor a transformação do sistema, as tendências observadas ao combinar os dados de todas as organizações parceiras. De modo geral, tanto os resultados dos questionários quanto os dados qualitativos adicionais coletados ao longo da iniciativa (também desdobrados em relatórios separados para cada organização participante) refletiram o compromisso das equipes de todas as organizações de simplificar os encaminhamentos e os serviços e de transformar seu sistema para que se tornasse informado pelo trauma.

Questionário OSA: como descrito na tabela 2, o questionário OSA incluía um questionário para as equipes e um questionário administrativo complementar. Os resultados dos dois questionários são detalhados separadamente a seguir.

3.1 Resultados dos questionários OSA das equipes

Nosso principal interesse ao examinar os dados dos questionários das equipes era verificar se a apropriação dos princípios TI-FC havia aumentado ao longo da iniciativa. A figura 2 mostra a familiaridade das equipes das organizações, somando todos os parceiros participantes, com os princípios do cuidado TI no início, no meio e no fim da iniciativa. Os dados dos questionários mostraram que o grau de familiaridade das equipes com os princípios visados melhorou ao longo do projeto.

Em seguida, examinamos o que as equipes das organizações diziam sobre sua familiaridade com o conteúdo de cada um dos diferentes domínios visados pelos questionários OSA. A figura 3 resume os níveis de compreensão relatados pelas equipes das organizações nos 7 domínios-chave (práticas organizacionais e clínicas competentes informadas pelo trauma (TI); engajamento de pessoas atendidas e famílias no cuidado TI; engajamento de pais e coparentes no cuidado TI; prontidão organizacional para o cuidado TI; visão dos serviços; formação, conhecimentos e habilidades; e cuidado informado pelo trauma na comunidade).

Como se vê na figura 3, a comparação dos escores médios ao longo do tempo nos 7 domínios sugere escores gradualmente mais altos nos domínios 1 a 5 nos momentos 2 e 3. Também houve média mais alta no momento 2 do que no momento 1 no domínio 7, mas sem nova elevação no momento 3. Apenas no domínio 6 (formação, conhecimentos e habilidades) os escores médios pareceram inalterados ao longo do tempo, talvez porque pessoas recém-contratadas, que não haviam participado do ciclo de formações, estavam entre quem respondeu aos questionários nos momentos posteriores. Também é possível que a aparente ausência de mudança organizacional do momento 2 para o momento 3 nos domínios 6 e 7 se deva ao fato de serem os dois últimos domínios apresentados no questionário. Mais pessoas enviaram questionários apenas parcialmente preenchidos na terceira aplicação. Como as análises foram feitas domínio a domínio, o tamanho efetivo da amostra deve ter sido menor nos domínios incompletos, o que pode ter afetado o padrão geral dos resultados.

Assim que ficavam disponíveis, os dados resumidos eram apresentados às organizações parceiras e discutidos com elas em consultoria de grupo. Depois, cada organização recebia resultados específicos, que mostravam as mudanças observadas apenas em sua própria instituição. Isso permitiu que cada organização refletisse e tomasse decisões sobre ações e mudanças internas futuras, com base em seu próprio perfil. De modo geral, com base nos resultados do questionário das equipes, as parceiras do Coletivo TI-FC foram incentivadas, como grupo, a considerar o seguinte:

• continuar os esforços de revisão e elaboração de políticas e ampliar os esforços de desenvolvimento de capacidades das equipes (por exemplo, formação e supervisão reflexiva) para além da iniciativa TI-FC;
• revisar domínios específicos do questionário e seus indicadores para aperfeiçoar políticas e protocolos organizacionais relacionados ao cuidado TI-FC;
• trabalhar tanto as forças quanto os aspectos a melhorar que surgiram do questionário, para avançar na missão de transformação de sistemas no cuidado TI-FC;
• dar continuidade aos planos de formação de cada unidade e de cada integrante das equipes, de modo que a formação, os conhecimentos e as habilidades de cada pessoa nos domínios visados continuassem a crescer;
• garantir que a integração de todos os novos membros das equipes incluísse uma formação abrangente nos princípios TI-FC (como observado, a presença de pessoas recém-chegadas nos momentos 2 e 3 pode ter contribuído para a relativa ausência de mudança ao longo do tempo no domínio 6);
• continuar os esforços de envolver a comunidade nos princípios TI-FC (em relação à relativa ausência de mudança observada no domínio 7).

3.2 Resultados dos questionários administrativos OSA

O questionário complementar OSA da administração destacou a experiência das pessoas responsáveis pelos programas em seis áreas do cuidado informado pelo trauma (procedimentos e ambientes do programa; políticas formais de serviço; rastreamento, avaliação e planejamento de serviços relativos ao trauma e serviços específicos para trauma; apoio administrativo a serviços informados pelo trauma em todo o programa; formação e capacitação das equipes sobre trauma; e práticas de recursos humanos), para documentar se essa experiência era coerente com o modelo de transformação de sistemas proposto pelo Coletivo TI-FC. O questionário complementou os dados já relatados do questionário OSA das equipes (acima) e trouxe novas percepções sobre os esforços do Coletivo TI-FC para se tornar uma rede de prestadores mais informada pelo trauma. Os principais resultados a seguir do questionário administrativo complementar destacaram avanços rumo a uma maior incorporação do trauma ao longo da iniciativa.

• A comparação do grau geral de familiaridade com os princípios TI, somando todos os parceiros, mostrou uma diminuição, ao longo do tempo, da proporção de respostas que indicavam pouca ou nenhuma familiaridade com eles.
• Do mesmo modo, a proporção de respostas da administração, somando todos os parceiros, que declaravam familiaridade moderada a alta com os princípios do cuidado informado pelo trauma avançou de forma constante ao longo da iniciativa, subindo nos três momentos de medida: 72% no momento 1, 89% no momento 2 e 97% no momento 3.
• Uma comparação das respostas da administração à CCTIC ao longo da iniciativa TI-FC (figura 4) indicou que, no domínio 1 (procedimentos e ambientes do programa), os escores médios dos subdomínios correspondentes aos cinco valores centrais do cuidado TI (segurança, confiabilidade, escolha, colaboração e empoderamento) mudaram apenas modestamente do momento 1 para o momento 2. Ainda assim, todos mostraram mudanças notáveis no nível médio no momento 3.

A progressão observada na figura 4 é considerada particularmente promissora. Como a iniciativa investiu um esforço acentuado na transformação dos procedimentos e ambientes dos programas, o avanço dos escores médios da administração nos 5 subdomínios era importante. Como quem ocupa cargos administrativos ou de liderança costuma ter mais tempo de casa e maior familiaridade com os princípios do cuidado TI-FC, essas pessoas estão bem posicionadas para fomentar a infraestrutura e o ambiente necessários para fortalecer os esforços internos de sua organização rumo a ser mais informada pelo trauma e mais centrada na família.

Assim como os resultados OSA das equipes, os resultados da administração também foram apresentados às organizações parceiras e discutidos com elas, para que cada organização pudesse refletir tanto sobre as tendências de todo o sistema de cuidado quanto sobre seus próprios resultados, o que permitia decisões informadas sobre ações e mudanças internas futuras com base no perfil de sua instituição. De modo geral, com base nos resultados do questionário administrativo, as parceiras do Coletivo TI-FC foram incentivadas, como grupo, a:

• revisar domínios específicos do questionário e seus indicadores para aperfeiçoar políticas e protocolos organizacionais relacionados ao cuidado TI-FC e garantir que a liderança da organização assumisse um papel de condução no avanço da organização nessas práticas;
• trabalhar tanto as forças quanto os aspectos a melhorar que surgiram, para avançar na missão de transformação de sistemas no cuidado TI-FC. As parceiras foram orientadas a examinar com mais atenção os itens mais e menos endossados. Isso as ajudou a identificar necessidades específicas de formação e a desenvolver estratégias que garantissem que domínios e subdomínios-chave se tornassem parte integrante das reuniões de toda a organização (formais e informais);
• trabalhar para tornar mais fluido o contínuo de cuidado entre parceiros e, assim, melhorar os serviços disponíveis à comunidade.

3.3 Resultados dos grupos focais

Embora o conhecimento e a consciência das pessoas participantes sobre o propósito e os objetivos da iniciativa variassem dentro das organizações e entre elas, a maioria demonstrou ao menos uma compreensão superficial. O aspecto mais citado nas respostas foi a utilidade das formações. Isso se devia, sem dúvida, ao fato de o ciclo de formações ter sido o contato mais visível das equipes com a iniciativa. Os tópicos e temas específicos que surgiram dos grupos focais foram:

3.3.1 Formação, habilidades, conhecimentos

As pessoas participantes destacaram numerosos benefícios das formações, em especial a forma como ampliaram a consciência das equipes sobre o impacto disseminado do trauma. As equipes valorizaram o fato de as formações lhes darem ferramentas e linguagem para orientar a maneira de abordar o trauma e de falar sobre ele com quem é atendido. Também comentaram como seu próprio trauma poderia influenciar seu bem-estar e sua capacidade de atender. E, o que mais se relaciona com o foco deste número especial, falaram de sua nova compreensão da importância, para as crianças, de envolver ativamente nos serviços os pais e os outros familiares que cuidam da criança em coparentalidade.

3.3.2 Mudanças observadas

Em todos os grupos, as pessoas participantes disseram ver benefícios e mudanças ocorrendo em suas organizações graças à iniciativa. Várias observaram modificações no contínuo de cuidado, como a mudança de procedimentos e formulários de rastreamento para torná-los mais informados pelo trauma. Outras notaram que as equipes de seus serviços estavam mudando a forma de falar sobre o trauma. Também foram apontadas dificuldades para integrar o cuidado informado pelo trauma. Um dos obstáculos era a percepção de que seria impossível mudar certas práticas padronizadas que, devido às políticas existentes, não podiam ser modificadas ou eram normas estabelecidas por instâncias nacionais. Algumas pessoas participantes se perguntavam qual seria a melhor forma de integrar o cuidado TI-FC a essas práticas impostas de fora.

3.3.3 Engajamento de pessoas atendidas e famílias, pais e coparentes

Foram relatadas diversas estratégias para engajar e envolver as pessoas adultas que cuidam da criança no contínuo de cuidado, com mudanças necessariamente específicas e ajustadas às práticas das diferentes organizações parceiras. Por exemplo, o atendimento de obstetrícia e ginecologia passou a convidar os pais para uma consulta pré-natal específica, mais longa, à qual as mães costumavam comparecer sozinhas (se as mães assim desejassem), e criou folhetos acolhedores para os pais, explicando os procedimentos pré-natais das mães, entregues nessa consulta. Outras novidades positivas descritas incluíram a coleta de retornos informais e de pesquisas de satisfação, a participação no planejamento do tratamento e um envolvimento maior das famílias em eventos comunitários. Em uma organização, relatou-se a consciência da importância de envolver as famílias em caráter consultivo. Especificamente quanto ao fortalecimento do engajamento de pais e coparentes, as pessoas participantes de cada organização relataram avanços na atenção a envolver homens e pais e atribuíram essa consciência maior às formações da iniciativa.

3.3.4 Consciência comunitária, prontidão organizacional e visão

As pessoas participantes manifestaram interesse em saber mais, por parte das lideranças, sobre o propósito e os objetivos futuros do cuidado TI-FC e das iniciativas em desenvolvimento. Manifestaram interesse em saber como o Coletivo levaria a formação a um novo patamar, tanto em expansão quanto em sustentabilidade. Muitas perguntaram (com entusiasmo): “E agora?” (por exemplo, aplicação prática dos conhecimentos, compartilhamento de informações, recursos e estratégias entre as organizações parceiras). As perspectivas sobre o envolvimento das lideranças na promoção do cuidado TI-FC iam da percepção de uma liderança “superior” pouco presente ou pouco ativa na promoção da integração da prática TI-FC à percepção de uma liderança aberta e receptiva às necessidades das equipes. Uma recomendação dizia respeito à continuidade da visibilidade da direção executiva da organização na defesa e na promoção do cuidado TI-FC. Um tema comum a vários grupos foi a importância de sustentar os esforços de formação para evitar “voltar ao de sempre”. As pessoas participantes também enfatizaram a necessidade de ampliar as parcerias comunitárias e de expandir os esforços de capacitação dentro da organização e na comunidade.

Os resultados dos grupos focais foram apresentados às organizações parceiras para que refletissem e tomassem decisões sobre ações e mudanças internas futuras. De modo geral, com base nos resultados dos grupos focais, as parceiras foram incentivadas a:

• garantir que todas as equipes afetadas pela iniciativa recebessem comunicações regulares descrevendo os objetivos e as conquistas da iniciativa, como boletins ou e-mails, e que a direção executiva fosse visível nesses esforços;
• aprimorar as formações aprofundando temas mais sutis, como o impacto do trauma racial e de outras formas de trauma específicas de determinados grupos de pessoas atendidas e famílias;
• oferecer apoio às equipes durante as formações, caso ocorresse retraumatização;
• fornecer às equipes coletâneas organizadas de materiais e recursos de formação;
• acrescentar atividades de apoio à integração dos conhecimentos e à aplicação prática do conteúdo aprendido após as atividades de formação;
• explorar a viabilidade de desenvolver ferramentas e práticas breves que possam complementar os procedimentos padronizados;
• continuar a enfatizar a natureza complementar do cuidado TI-FC em relação à prática existente;
• explorar oportunidades de apoiar um envolvimento significativo e autêntico das famílias, em caráter consultivo formal;
• continuar a oferecer estratégias adicionais para apoiar o envolvimento de pais e coparentes.

4. Discussão

À medida que se multiplicaram as evidências do impacto de longo prazo do trauma e da adversidade precoce nos três primeiros anos de vida da criança, profissionais e serviços de saúde têm buscado cada vez mais desenvolver abordagens mais fundamentadas de cuidado informado pelo trauma. No entanto, evidências emergentes indicam que mudanças intencionais e amplas na política e na cultura organizacionais são necessárias antes que os serviços de saúde possam se tornar verdadeiramente informados pelo trauma e prontos para lidar de forma responsável com as sequelas do trauma entre as pessoas atendidas e as equipes (Menschner e Maul, 2016). As transformações rumo a organizações informadas pelo trauma, que respeitem os pais das crianças e os incluam em seu trabalho, precisam de orientação e liderança da alta gestão e da direção. Ao mesmo tempo, as equipes da linha de frente também precisam participar dos esforços de transformação, para maximizar a adesão em toda a organização. Envolver simultaneamente e em colaboração várias organizações de referência nessas mudanças pode gerar sinergias nos sistemas de cuidado e maximizar o impacto para os pais e suas famílias nas comunidades atendidas.

O estudo de caso apresentado neste relato constatou um sucesso inicial significativo na adaptação das abordagens de cuidado no atendimento a crianças de 0 a 3 anos e suas famílias. Envolvemos de forma proativa várias organizações e instituições de referência que mantinham o contato mais intenso com a vida das famílias, da gravidez aos três primeiros anos da criança. Também envolvemos todos os parceiros em um planejamento intencional, no qual objetivos comuns, princípios de transformação e mudanças concretas compartilhadas no terreno foram sincronizados ao longo de um período intensivo de implementação de dois anos. Essa abordagem de equipe deliberativa e colaborativa, com múltiplas organizações, permitiu coordenar a avaliação organizacional, a formação e a consultoria às equipes, o automonitoramento das mudanças organizacionais e a resolução de obstáculos e a busca de soluções. O sucesso particular do Coletivo no atendimento aos pais se deveu, em grande parte, ao fato de todas as organizações participantes terem concluído análises abrangentes e multifacetadas da cultura organizacional e depois usado os produtos dessa avaliação para fazer mudanças calculadas e sob medida em sua instituição. Os dados preliminares apresentados neste relato indicam que, considerando o conjunto das organizações, importantes mudanças culturais se consolidaram e sinalizaram transformações não apenas no engajamento dos pais, mas em vários domínios-chave.

A infraestrutura da iniciativa ajudou as organizações a abordar de forma sistemática a avaliação, a autoanálise e a reflexão, a formação das equipes e o desenvolvimento de competências da alta gestão, tudo isso fortalecido por melhorias na prática reflexiva. O compromisso de participar regularmente das reuniões de revisão, de enviar as mesmas pessoas e as mesmas delegações ao longo do tempo e de comparecer com a discussão dos êxitos e dos percalços preparada responsabilizou as organizações durante o período de mudança intensiva. A camaradagem entre várias organizações que investiam esforços semelhantes e produziam inovações sob medida ofereceu oportunidades únicas e, em certos aspectos, incomparáveis de troca de ideias, emulação e experimentação. A exposição contínua das equipes e da supervisão ao modo como a iniciativa se enraizava nas organizações irmãs, durante os eventos do ciclo de formações, também foi incomum e marcante. O fato de equipes de várias organizações se reunirem nas mesmas salas para as formações centrais, ouvindo como o engajamento dos pais e outras questões TI-FC estavam sendo priorizados, e como se desenrolavam, em diferentes serviços de saúde e contextos afins, ampliou em todas as pessoas presentes a consciência do caráter endêmico das práticas arraigadas. Também evidenciou a promessa de encontrar novas formas de ver os pais e as famílias e de colaborar com eles, orientadas por uma lente informada pelo trauma e centrada na família.

A inspiração que guiou esse esforço foi questionar e desafiar a visão estreita por trás da abordagem habitual da formação em cuidado informado pelo trauma nas organizações que atendem crianças do nascimento aos 3 anos. Quase invariavelmente, essa visão é, na melhor das hipóteses, diádica (a criança e um dos genitores) (McHale e Phares, 2015). Embora tenhamos defendido que os pais dos bebês fossem notados e valorizados, essa defesa não era nova em si: o engajamento dos pais vem sendo discutido há quase 30 anos em grandes iniciativas federais. O que foi inovador foi oferecer não apenas um modelo conceitual de compreensão, mas também dramatizações e conversas “de trincheira” que examinavam como profissionais podem abordar os pais de forma adequada, e também inadequada. Compreender a psicologia dos homens e dos pais é essencial quando o objetivo é incluí-los de forma substantiva nos planos de cuidado (McHale e Jenkins, 2023). Durante as formações presenciais, pediu-se às equipes das várias organizações que refletissem e explicitassem por que haviam deixado os pais de fora de casos que acompanhavam naquele momento, quando esses pais poderiam ter sido envolvidos, e elas se mostraram capazes de fazê-lo. Os dados entre organizações apresentados acima mostram avanços no reconhecimento, por parte de profissionais, de que um verdadeiro cuidado informado pelo trauma para bebês exige buscar e engajar as múltiplas pessoas adultas, ou coparentes, responsáveis pelo cuidado e pela criação da criança. Os maiores aumentos de compreensão relatados pelas equipes foram no domínio 3: engajamento de pais e coparentes no cuidado TI (tabela 2).

Registrados esses ganhos e benefícios, o trabalho aqui relatado apenas começou a arranhar a superfície de uma verdadeira mudança organizacional e sistêmica. Houve, sem dúvida, êxitos importantes. Todas as organizações implementaram ou ampliaram rastreamentos universais de trauma. Várias organizações também fizeram mudanças substantivas em suas abordagens clínicas para o engajamento de pais e coparentes. Por exemplo, uma organização de tratamento de dependência química alterou seus questionários de acolhimento inicial para perguntar aos homens que buscavam tratamento se eram pais, ampliando as opções de serviço quando era o caso, e transformou seus grupos de tratamento, assim como as competências das equipes para conduzi-los, de “mamãe e eu” para “minha família e eu”. Outras organizações, porém, em particular os serviços médicos, mas não só eles, relataram obstáculos maiores.

Nos contextos médicos, era comum a alta gestão se mostrar pouco disposta a adotar abordagens mais inclusivas, alegando com frequência a confidencialidade e as convenções e restrições de registro em prontuário e de faturamento. Também houve dificuldades na rápida criação de uma porta de entrada única e centralizada, desejada, para o acolhimento e o encaminhamento (por meio de uma Healthy Start Coalition) entre as organizações parceiras. Foram levantadas preocupações jurídicas quanto às proteções de confidencialidade nos termos de consentimento das pessoas atendidas. Embora se tenham encontrado soluções alternativas para alguns obstáculos, outros não puderam ser contornados com a mesma facilidade. Ainda assim, cada organização fez mudanças ponderadas e significativas dentro do que permitiam seus próprios conselhos de supervisão e financiadores. Mudanças culturais também se manifestaram na elaboração de novos materiais, mais inclusivos, para as pessoas atendidas, até mesmo nos serviços médicos, como os folhetos acolhedores para os pais já mencionados, que explicam os procedimentos pré-natais das mães.

Não podemos encerrar sem comentar os custos desse trabalho e o valor de ter contado com uma instituição financiadora para cobrir parte das despesas reais associadas a uma iniciativa tão exigente em tempo e em trabalho como esta. Como mencionado antes, o projeto foi financiado por uma fundação local. O investimento de recursos de planejamento para ajudar a compensar as organizações pelo tempo dedicado pela alta gestão e pelas pessoas responsáveis pelas decisões a participar regularmente das reuniões de planejamento e de calibragem foi crucial. O mesmo vale para a destinação de recursos que permitiram às organizações reservar tempo para a formação das equipes, em vez de atividades clínicas faturáveis. A participação integral das equipes das unidades em formação contínua poderia ter afetado negativamente a saúde financeira, sobretudo das organizações menores, de modo que a compensação financeira foi útil nesses casos.

A própria equipe da fundação reservou tempo para participar das reuniões de parceiros em que o progresso era acompanhado. Graças à sua compreensão profunda e informada das transformações realizadas pelo Coletivo TI-FC, ela estava bem posicionada para considerar um pedido do Family Study Center de uma nova frente do esforço comunitário. As formações reflexivas haviam revelado preocupações das equipes e um desconforto ocasional ao trabalhar, para além de diferenças raciais e culturais, com pais e famílias de grupos demográficos diferentes dos seus. Em consequência, a fundação complementou o projeto transformador TI-FC com um novo financiamento, que deu tanto às parceiras TI-FC originais quanto a novos serviços da região acesso a formação e consultoria sobre o atendimento de famílias, com foco no trauma racial. A iniciativa também ofereceu apoio a profissionais BIPOC da região (pessoas negras, indígenas e racializadas).

Além disso, os amplos contatos com as organizações ao longo do Coletivo TI-FC identificaram uma segunda preocupação das equipes quanto às suas competências: nunca haviam recebido formação para trabalhar simultaneamente com várias pessoas cuidadoras. Essa lacuna de conhecimento e de habilidades, identificada pelas próprias equipes, tornou-se o foco de uma segunda iniciativa de continuidade, atualmente em fase piloto com algumas das mesmas organizações originais do coletivo TI-FC. Essa iniciativa, que incluiu uma fase de planejamento intensivo com as lideranças das organizações, seguindo a abordagem descrita neste relato, está estruturada para oferecer formação organizacional intensiva e capacitações em serviço, além de consultoria semanal em grupo e ad hoc sobre casos, para a realização de consultorias coparentais breves, ajustadas a cada organização, com famílias já atendidas por profissionais da linha de frente (McHale, 2023).

Acreditamos que os investimentos humanitários, modestos mas de importância decisiva, de financiadores bem informados e abertos a apoiar atividades dedicadas, que ajudaram a contextualizar e ampliar o alcance dos esforços de mudança dos sistemas da comunidade, são cruciais. Parcerias entre universidade e comunidade apoiadas por financiadores, sobretudo quando são deliberativas e incluem os principais parceiros da comunidade que já atendem bebês, pais e famílias, podem ampliar o conhecimento existente sobre a mudança de sistemas e os apoios a crianças, famílias e comunidades de maior risco. Nesse sentido, observamos que as lideranças das organizações da comunidade atendida já se reuniam, muitas vezes várias vezes por ano, em diversos fóruns sem financiamento, havia mais de 12 anos, para se dedicar à saúde mental do bebê e da família. O terreno estava, portanto, preparado para uma organização rápida e eficaz assim que surgisse uma oportunidade de financiamento. Esse modelo pode ser realizado em qualquer comunidade sem custo, e colaborações autênticas e altruístas no melhor interesse das crianças pequenas e de suas famílias são desejáveis para fundações e financiadores voltados ao impacto coletivo.

Acreditamos que os esforços futuros serão mais eficazes se forem atentos às experiências vividas pelos pais e pelas famílias e a seus encontros anteriores com os sistemas de saúde, guiados pelas vozes da comunidade e sintonizados com a necessidade das equipes das organizações de contar com espaços protegidos para refletir sobre os desafios e a traumatização secundária ocasional que às vezes enfrentam, e para receber apoio diante deles. Esses esforços estão em ascensão, e registrar seus êxitos e desafios é necessário para continuar ampliando o impacto coletivo do trabalho informado pelo trauma e centrado na família. Os sistemas de cuidado TI-FC prometem aumentar e maximizar o impacto de apoios coordenados que respondam de forma autêntica à adversidade na primeira infância e às sensibilidades dos pais e das famílias, para cultivar mudanças significativas e duradouras.