O desenvolvimento da força psicológica (hardiness) (1) nas pessoas atingidas pelo atentado

As experiências conduzidas junto a pessoas atingidas por catástrofes massivas e naturais em certos países latino-americanos, como a Colômbia e o México, e junto a indivíduos e famílias que viveram atos de terrorismo em Israel, tendem a indicar que a adoção de certos conceitos da força psicológica (“hardiness” em inglês; Kobasa, 1979), integrados em um modelo psicoeducativo e terapêutico, pode ser útil como intervenção preventiva (Omer e Inbar, 1991) e pós-traumática (Inbar, 1992, 1994).

Segundo esses autores, o desenvolvimento de certas características de “personalidade” está correlacionado à capacidade de alguns indivíduos de enfrentar acontecimentos existenciais estressantes, e poderia até explicá-la. As características identificadas são: o compromisso e o envolvimento, o controle, o desafio e, podemos acrescentar, a flexibilidade.

Compromisso e envolvimento

Essa característica remete ao desenvolvimento do sentimento de relevância e à construção de sentido. Ela influi na avaliação cognitiva (no sentido de que o acontecimento vivido tem uma relevância pessoal), aumenta o sentimento de identificação com o que acontece (não apenas com a dor, mas também com os esforços de enfrentamento e de restabelecimento) e permite uma atribuição significativa e não personalizada do acontecimento: evita-se assim a atribuição negativa e distorcida que consiste em imputar a si mesmo a culpa e a causalidade do ato terrorista.

Controle

O controle corresponde ao sentimento que o indivíduo tem de influir sobre seu ambiente social, sobre os acontecimentos e sobre suas próprias condutas durante a situação de crise, bem como à possibilidade de escolher, ainda que de modo limitado, entre diferentes opções (como enfrentar ou evitar).

Os indivíduos que desenvolveram um sentimento de controle sobre o que acontece, ou que se percebem como dotados de recursos adaptativos, enfrentarão mais eficazmente as situações estressantes, ansiogênicas ou traumatizantes do que aqueles que se avaliam como desprovidos de recursos e de capacidades de controle. Mesmo em situações extremas como os atos de terrorismo, aqueles que possuem um sentimento de controle, ainda que relativo, enfrentam-nas mais eficazmente e expressam menos sintomas de estresse pós-traumático (Inbar, 1992). Diferentes tipos de controle podem ser desenvolvidos por meio de técnicas cognitivas diversas (Inbar, 1992):

Desafio

Essa característica remete à percepção da situação de crise e de seu enfrentamento como um desafio emocional, comportamental e social. Aqueles que a percebem apenas como uma ameaça psicológica tendem a enfrentá-la de forma inadaptada e ineficaz, e manifestam mais sintomas de transtornos de estresse pós-traumático (PTSD). Apesar dos aspectos negativos da crise produzida por atos de terrorismo, como o da AMIA, é possível, diante da realidade objetiva, perceber a situação como uma nova ocasião de crescimento, de desenvolvimento e de aprendizagem. Isso exige, portanto, uma atitude aberta e flexibilidade, para uma experimentação renovada.

Essas características de “personalidade” são educáveis, podem ser treinadas e sustentadas por meio de intervenções psicoeducativas ou terapêuticas, respectivamente nas etapas de pré-advertência e de pós-impacto. Adotar esse modelo na situação atual significaria incentivar programas individuais, grupais, familiares e comunitários que ampliem o compromisso e o envolvimento dos membros dos diferentes grupos-alvo: por exemplo, a participação ativa em programas de reabilitação da comunidade.

O sentimento de controle pode ser desenvolvido por meio de programas psicoeducativos centrados principalmente no autocontrole cognitivo, emocional e comportamental (Mahoney, 1977; Melchenbaum, 1984; Inbar, 1988). Mas também por meio de projetos dinâmicos, nos quais a pessoa atingida é protagonista ativa por meio de manifestações e de expressões de solidariedade comunitária.

O componente do desafio é evidente. Trata-se de enfrentar a realidade, de continuar apesar do que aconteceu, de modificar o que é modificável, de manter a educação comunitária e de fortalecer a tolerância e a democracia no país, evitando que atos nefastos como o de julho venham novamente a manchar a imagem da sociedade argentina.

As estratégias de extensão social e comunitária (“reaching out”) (2)

O conceito de “reaching out” corresponde a uma estratégia social e comunitária que visa a identificar as pessoas que possam ter sido afetadas pelo acontecimento e ter necessidade de apoio, e a lhes oferecer aconselhamento ou assistência psicológica. Entre os princípios norteadores da abordagem em situação de crise, o princípio de proatividade sublinha a importância de ir até as pessoas atingidas, direta ou indiretamente, com diligência e eficácia, em vez de esperar que elas se apresentem espontaneamente e peçam ajuda.

No caso do atentado da AMIA, pessoas atingidas foram identificadas em diferentes círculos de influência: feridos, enlutados, colegas de trabalho ou de estudo. Nos seminários organizados posteriormente, identificamos rapidamente grupos-alvo que não haviam sido definidos antes como pertinentes. Por exemplo, os sobreviventes do Holocausto, em quem a destruição completa do edifício da comunidade fez reviver experiências traumáticas significativas.

Algo semelhante ocorreu com certos combatentes da guerra das Malvinas. Sob a supervisão do autor deste artigo, um terapeuta realizou uma série de intervenções que foram úteis para conter e apoiar esses ex-combatentes, e para permitir certas mudanças cognitivas e emocionais naqueles que, em decorrência do atentado, reviveram situações altamente estressantes e ansiogênicas experimentadas nos combates de 1982.

Em certos casos, quando por diferentes razões (prioridade, tomada de consciência, recursos disponíveis) o “reaching out” não pôde ser implementado no momento oportuno junto a grupos-alvo secundários, pode ser eficaz iniciá-lo mesmo vários meses após o impacto e orientá-lo para pessoas atingidas ou sobreviventes até então não identificados: empregados dos comércios do entorno, feridos ou não, enlutados, pessoas que tiveram de identificar corpos, membros das equipes de resgate etc. A experiência conduzida com jovens que participaram das atividades de salvamento e com membros da equipe de resgate argentina confirma a pertinência dessa abordagem.

Para que o processo de “out-reach” seja eficaz, é preciso:

A adoção e a implementação do modelo exposto têm também objetivos preventivos. É preciso lembrar que certos indivíduos não apresentam sintomas nem manifestações “anormais” a curto prazo, no período imediatamente posterior ao impacto; levando em conta essa eventualidade, é portanto útil aplicar o “reaching out” buscando identificar as pessoas potencialmente atingidas, como foi descrito acima.

Os fatores que influenciam as atividades de “reaching out”

O ambiente de restabelecimento após o acontecimento

Uma comunidade que legitima o recurso aos recursos profissionais de saúde mental, ao aconselhamento e mesmo à terapia facilita o “reaching out”, evitando a estigmatização possível, a rotulação social de “necessitado” ou de “incompetente”.

As atitudes culturais em relação à saúde mental

Em ligação com o que precede, as atitudes culturais em relação à saúde mental ganham importância: em que medida as crenças, as normas, as expectativas e as convicções das pessoas atingidas, de seus familiares e, muito particularmente, as mensagens dos dirigentes comunitários e religiosos incentivam ou entravam a utilização efetiva dos serviços psicoeducativos e de saúde? No caso de Buenos Aires, aqueles que tinham uma experiência e conhecimentos pertinentes e satisfatórios — por exemplo, ter participado de seminários de discípulos de Pichon Rivière, ou ter feito formações de responsáveis comunitários — manifestavam maior confiança, maior disposição para a reaprendizagem, e tiravam melhor proveito dos serviços de saúde mental.

A probabilidade de que o acontecimento se repita

Esse fator é de importância fundamental, na medida em que as declarações dos responsáveis pelas forças de segurança, as medidas de prevenção (como os obstáculos de concreto diante dos edifícios sensíveis, que podem reduzir significativamente os efeitos destrutivos de um outro ataque) ou a impunidade relativa dos autores e cúmplices do atentado podem reativar ou manter o trauma.

As estratégias de “reaching out” devem ter continuidade (durante pelo menos dezoito meses) e acessibilidade (isto é, que as pessoas possam alcançar e utilizar facilmente os serviços de saúde mental); devem evitar a estigmatização (que consiste, entre outras coisas, em responsabilizar a vítima por sua vitimização); devem adaptar-se à linguagem e à idiossincrasia dos diferentes grupos-alvo; devem suscitar credibilidade e escolher, com o “timing” adequado, a circunstância justa, aquela em que as pessoas atingidas o requerem, em particular quando podem entrar em contato com suas cognições, suas emoções e suas condutas disfuncionais ou inadaptadas, o que torna então possíveis a mudança, a aprendizagem ou o processo terapêutico.

Aqueles que têm experiência com catástrofes massivas sabem que, em certas fases do pós-impacto, quando as pessoas atingidas direta ou indiretamente experimentam emoções intensas (choque nos sobreviventes; rancor, raiva e ressentimento nos familiares; euforia nos membros da equipe de resgate), a ajuda psicológica tem alcance limitado e se concentra na contenção, no apoio, na ventilação e na ab-reação. É apenas depois de certo tempo, quando essas emoções cedem lugar a outras, como a depressão e a ansiedade, que a ajuda psicológica é realmente considerada e potencialmente eficaz. E isso ocorre precisamente no momento em que os serviços de “reaching out” e de psicoterapia tendem a se retrair, em razão da restrição de recursos — não apenas orçamentários, mas também políticos, motivacionais ou conceituais. O mesmo se dá com a ajuda internacional, que se retrai, diminui ou desaparece totalmente uma vez atingidos seus objetivos (objetivos por vezes políticos e não necessariamente substanciais, isto é, profissionais).

Uma outra condição importante do desenvolvimento do “reaching out” é a expectativa de um término e de resultados: em outras palavras, a crença, na pessoa atingida, de que as intervenções psicoterapêuticas são em geral eficazes e de que se concluem ao fim de um tempo relativamente claro, dando lugar a uma reinserção tão rápida e eficaz quanto possível nas tarefas que eram as suas antes do acontecimento ou da vivência traumática.

As etapas da investigação psicológica

Como mencionamos no número anterior de Perspectivas Sistémicas, a investigação psicológica (“psychological debriefing”) é utilizada como intervenção imediata junto aos sobreviventes do acontecimento e aos membros das equipes de resgate e de assistência. A intenção é prevenir o aparecimento de sintomas psicológicos a longo prazo e permitir aos sobreviventes, aos socorristas e às equipes de assistência alcançar uma coerência cognitiva e emocional do que viveram. Essa técnica comporta três fases distintas, ligadas aos objetivos mencionados acima:

Aqueles que põem em prática a investigação psicológica como técnica preventiva e terapêutica costumam dividir essas três fases em diferentes etapas (Mitchell, 1983; Hodgkinson, 1988; Inbar, 1994):

O que acaba de ser exposto permite observar as diferenças que existem entre os modelos que privilegiam sobretudo a ventilação ou a ab-reação e o modelo descrito aqui, no qual são postos em primeiro plano aspectos fundamentais do desenvolvimento dos sentimentos de autocontrole, de competência, de participação, de compromisso, de envolvimento e de desafio psicológico, aos quais se acrescenta a convicção de que, apesar da tragédia, podemos continuar, de outra maneira, a crescer e a criar.