A integração de paradigmas diferentes — o cognitivo-comportamental e o sistêmico —, fundada em experiências de catástrofes massivas como as ocorridas em Israel, na Colômbia e no México, pode ajudar o leitor a descobrir e a adotar os elementos capazes de servir a seu trabalho de assistência psicoterapêutica. Ao mesmo tempo, os profissionais de saúde mental que se reconhecem em outras escolas ou em outras abordagens encontrarão nele contribuições e metodologias de trabalho reconhecidas por sua altíssima eficácia no tratamento do estresse pós-traumático decorrente de crises comunitárias massivas: atos de terrorismo, catástrofes naturais ou provocadas pelo homem.

Um modelo em três eixos

O modelo preventivo, psicoeducativo e de intervenção adotado pelo autor nas emergências, nas crises massivas ou nas catástrofes comunitárias poderia ser ilustrado por um cubo, em cuja base seriam identificadas as diferentes etapas cronológicas:

Em certo sentido, este artigo está escrito “ao contrário”: ele não detalhará nem analisará as etapas preliminares (que têm, no entanto, uma importância real e fundamental na prevenção, na educação e no enfrentamento), já que a comunidade — no sentido mais amplo do termo — se encontra a vários meses do atentado perpetrado em julho; concentrar-nos-emos, portanto, na etapa de pós-impacto.

Para prosseguir com a ilustração do modelo, no eixo vertical do cubo descrevemos os diferentes grupos-alvo aos quais se dirigem os diversos programas nas diferentes etapas mencionadas acima. Identificam-se assim indivíduos: por exemplo, as pessoas atingidas diretamente (feridos, sobreviventes, enlutados, membros da equipe de resgate, pessoas que colaboraram na identificação dos corpos) e aquelas que são atingidas indiretamente (aquelas em quem o acontecimento pode fazer reviver experiências passadas, os sobreviventes de uma catástrofe natural anterior e, a distinguir, os que viveram experiências indescritíveis durante o Holocausto).

Outros grupos-alvo são a família (atingida direta ou indiretamente, ou entendida como população-alvo quando se trata de programas psicoeducativos), a comunidade (aquela que é atingida diretamente, mas também, no plano preventivo e educativo, todas as comunidades onde acontecimentos semelhantes podem ocorrer) e as organizações (instituições comunitárias, escolas, clubes, serviços de emergência, de segurança, de saúde etc.).

O outro eixo do cubo remete ao amplo leque das intervenções possíveis. Pode-se assim imaginar dezenas de pequenos cubos descrevendo intervenções específicas, destinadas a grupos-alvo claramente identificados, em uma etapa determinada. Por exemplo, na etapa de pré-advertência, trabalhando com organizações — digamos uma escola —, pode-se conceber e pôr em prática programas psicoeducativos que visem a desenvolver as capacidades e as competências de enfrentamento dos alunos, da equipe docente e do pessoal administrativo. Um próximo artigo proporá, descreverá, desenvolverá e analisará as diferentes intervenções possíveis, em sua maioria muito eficazes, que foram implementadas e aplicadas em diferentes países, entre eles Israel.

As intervenções na etapa de pós-impacto

Esta parte do artigo trata das diferentes intervenções (não apenas psicoterapêuticas) que podem ou devem ser aplicadas imediatamente após o acontecimento — aqui, a explosão — e daquelas que são concebidas e implementadas junto às pessoas atingidas de maneira direta ou indireta (sobreviventes, feridos, enlutados, equipes de resgate, como foi mencionado acima), bem como junto às instituições comunitárias, educativas, de socorro e de saúde.

Os princípios norteadores da intervenção de pós-impacto

Vários princípios norteadores da intervenção em situação de crise são admitidos e explicados por aqueles que acumularam experiência no tratamento das reações de estresse agudo em diferentes campos: o campo militar (Salomón y otros, 1986; Oren e Inbar, 1991) e o das catástrofes naturais (Inbar, 1992).

O fundamento desses princípios apoia-se empiricamente em pesquisas de rigor científico reconhecido. Sua aplicação diminui a probabilidade de que se desenvolvam um sentimento de culpa, uma autodefinição como incompetente ou necessitado, uma estigmatização, e aumenta a probabilidade de um restabelecimento rápido e eficaz.

Proximidade

Segundo o princípio de proximidade, a maior parte das intervenções deve ser aplicada em um lugar fisicamente próximo da zona onde o acontecimento se produziu, aqui o local onde o ato de terrorismo foi perpetrado. Como veremos adiante, seria desejável que certas intervenções cognitivas e comportamentais fossem realizadas, apesar de sua “aparente crueldade”, nas ruínas do edifício da comunidade judaica de Buenos Aires (AMIA); no momento adequado, é claro, com os grupos-alvo apropriados e com objetivos de intervenção terapêutica claramente definidos. Devemos sublinhar que os princípios e as propostas evocados valem para todas as pessoas atingidas ou implicadas pelo acontecimento, quaisquer que sejam seu pertencimento e sua origem comunitários e sociais.

Imediatismo

A aplicação do princípio de imediatismo nos leva a intervir o mais cedo possível. Com as pessoas diretamente atingidas, feridos e sobreviventes, e com aquelas que participaram ativamente a partir do impacto (membros da equipe de resgate, pessoas encarregadas de identificar os corpos, adolescentes que participaram da remoção dos escombros, médicos, policiais, bombeiros, rabinos e outros), podem-se aplicar diferentes modelos ou diferentes formas de investigação psicológica — “psychological debriefing” (1).

Os objetivos dessa intervenção em crise, cujas etapas e fases serão desenvolvidas oportunamente, são os seguintes: permitir a expressão das vivências e das emoções experimentadas durante o acontecimento; diminuir o estresse advindo das ameaças psicológicas, das expectativas, das exigências, das previsões, das distorções cognitivas; ampliar a organização cognitiva reunindo explicações alternativas do acontecimento; ativar os recursos internos (capacidade de enfrentamento) e externos ao indivíduo ou ao grupo (busca e mobilização de apoio, de solidariedade e de coesão); diminuir o sentimento de anomalia ou de marginalidade (aumentando a normatividade e a legitimidade dos sintomas experimentados); enfim, preparar para certas experiências, como o aparecimento de sintomas e de reações possíveis, e identificar as possibilidades de assistência psicológica, caso ela se mostre necessária (Dyregrov, 1989; Hodgkinson y Stewart, 1988, 1991).

A investigação psicológica, como intervenção psicoterapêutica, é utilizada em nossa experiência em diferentes momentos. Em primeiro lugar, imediatamente após o acontecimento, como acaba de ser exposto; uma segunda vez, ao fim de dois ou três meses, para tentar identificar certos pensamentos, atitudes ou reações disfuncionais que não haviam aparecido na primeira intervenção; enfim, ao fim de um ano, como seguimento ou avaliação dos tratamentos aplicados, a fim de investigar a persistência de uma sintomatologia, em particular de transtornos de estresse pós-traumático (Inbar, 1992).

Expectativa

O princípio de expectativa remete à importância de desenvolver e de induzir a expectativa de um retorno tão rápido quanto possível ao papel ou à função anteriores ao acontecimento. Esse princípio é expresso pelo terapeuta verbalmente e por sua conduta. As pessoas atingidas são encorajadas a voltar a suas atividades anteriores, à rotina cotidiana, e a favorecer o desenvolvimento de um construto psicológico que nós, especialistas em catástrofes massivas, chamamos de “expectativa esperançosa” (hopefulness).

Continuidade

O que acaba de ser dito nos conduz a um novo princípio norteador, fundamental e vital, que orienta todo tipo de intervenção em situação de crise, de emergência e de catástrofe massiva. Trata-se do princípio da construção, do desenvolvimento e da manutenção da continuidade cognitiva, emocional e comportamental das pessoas envolvidas e atingidas pelo acontecimento.

Concretamente, o conselheiro, o terapeuta ou o agente de saúde mental estimula a criação, o reforço e a conservação dos pensamentos, crenças, atitudes, previsões, atribuições e explicações (domínio cognitivo), dos afetos e dos sentimentos (domínio emocional) e dos comportamentos, papéis e tarefas (domínio comportamental) que foram funcionais ou adaptativos antes do acontecimento.

A saber: o retorno imediato à instituição visada pelo terrorismo, o envolvimento ativo nas tarefas de salvamento (por exemplo, removendo escombros), a participação em atividades determinadas (recuperação dos livros da biblioteca destruída, apoio oferecido a outras pessoas atingidas), ou todo tipo de atividade que permita desenvolver ou manter o sentimento de autossuficiência percebida, a imagem de si e o sentimento de controle comportamental e cognitivo que se pode supor terem sido significativamente atingidos.

O desenvolvimento da força psicológica (hardiness) (2) nas pessoas atingidas pelo atentado

O presente artigo terá continuidade no próximo número. Nele serão também desenvolvidos modelos de abordagem e de extensão (“reaching out”), e serão incluídas abordagens terapêuticas individuais, grupais e familiares dos transtornos de estresse pós-traumático decorrentes de atos de terrorismo e de catástrofes massivas. Nele serão analisadas estratégias de intervenção em crise na rede escolar, bem como um modelo cognitivo para o aconselhamento e a terapia junto aos enlutados (“grief counselling and therapy”).