1. Introdução

Um conjunto considerável de pesquisas tem demonstrado amplamente que os efeitos de longo prazo dos maus-tratos infantis são devastadores: muitas pessoas maltratadas na infância desenvolvem mais tarde transtornos mentais, apresentam problemas de ajustamento psicossocial e, em muitos casos, tornam-se elas próprias adultas maltratantes [1,2]. Prevenir os maus-tratos infantis e tratar tanto as crianças maltratadas quanto os pais que maltratam são, portanto, questões urgentes de saúde pública.

Quando uma criança corre risco de sofrer maus-tratos na família, ou quando os maus-tratos já ocorreram, é da maior importância avaliar se a criança deve ser retirada da família ou se uma intervenção na família pode prevenir novos maus-tratos. Mesmo nos casos em que a criança é inicialmente retirada da família para sua própria proteção, é preciso avaliar se uma intervenção junto aos pais será suficiente para permitir que ela volte mais tarde para a família. Trata-se, portanto, de avaliar o quanto os pais estão motivados a se engajar em um caminho de mudança e qual intervenção é a mais adequada em cada situação específica.

Em minha experiência, quando não há programas de intervenção disponíveis para pais que maltratam ou que correm risco de maltratar, acontece infelizmente com frequência que a criança seja retirada da família e colocada em instituições de acolhimento ou em famílias acolhedoras, sem que se considerem com cuidado os possíveis efeitos nocivos de longo prazo da ruptura da relação com sua família, embora a literatura os destaque amplamente [3,4,5]. De fato, se a retirada da família protege a criança do risco de maus-tratos, ela também a expõe a comprometer de forma permanente a possibilidade de reparar a relação com seus pais, entendidos tanto como pessoas reais quanto como suas representações internas. Como a psicanálise nos ensinou amplamente, viver com maus objetos internos implica luta e sofrimento constantes, além de um risco muito maior de desenvolver transtornos psicopatológicos e dificuldades de ajustamento nas relações interpessoais. Além disso, como afirmaram Novick e Novick [6], os pais, quando a relação com eles é suficientemente boa, são um recurso para a vida inteira. Sempre que possível, portanto, as intervenções deveriam buscar reparar a relação [3,5], e as equipes de serviço social deveriam evitar deixar-se levar pelo estilo impulsivo, voltado para a ação, das famílias que acompanham, escolhendo soluções rápidas e drásticas que podem prejudicar a criança a longo prazo [7].

Como também estabeleceu o Children Act de 1989 [8], o desenvolvimento da criança é favorecido pela permanência na família sempre que sua segurança esteja garantida, e os serviços sociais deveriam encontrar um equilíbrio entre proteger as crianças e assegurar que elas possam permanecer com suas famílias [9]. Desenvolver, nos serviços públicos de saúde, programas de prevenção e de intervenção destinados a reparar, sempre que possível, a relação pais-criança deveria ser uma prioridade social.

Os estudos psicanalíticos buscaram compreender o mundo interno dos pais que maltratam e identificar quais intervenções poderiam ajudá-los a se tornar mais competentes. Estudar e compreender o mundo interior de pais propensos a maltratar fisicamente os filhos pode ajudar também a entender as motivações profundas de seu comportamento e, assim, a conceber intervenções que não visem apenas modificar esse comportamento, mas também intervir nas dinâmicas inconscientes que levam aos maus-tratos.

Desde o trabalho pioneiro de Selma Fraiberg [10] no Child Development Project da Universidade de Michigan, nos anos 1970, outros psicanalistas se dedicaram a desenvolver modelos de intervenção baseados em uma compreensão psicanalítica do funcionamento mental de pais que maltratam os filhos ou que correm risco de fazê-lo. Foi o trabalho inovador de psicanalistas como Richard Galdston [11], Brandt Steele [12] e a própria Selma Fraiberg [10,13] que mostrou o quanto os maus-tratos infantis podem ser considerados uma síndrome tratável e o resultado de um colapso da relação pais-criança, o que permitiu o desenvolvimento de programas de intervenção voltados para reparar essa relação.

O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão narrativa dos estudos psicanalíticos nesse campo, com foco específico na dinâmica intrapsíquica de pais que maltratam fisicamente os filhos e nas intervenções terapêuticas desenvolvidas por psicanalistas para tratar os pais que maltratam.

O artigo trata especificamente dos maus-tratos físicos, seguindo a recomendação [14] de não agrupar diferentes tipos de maus-tratos, já que se sabe há muito tempo, por exemplo, que o abuso sexual é uma questão completamente distinta dos maus-tratos físicos [3]. Como se volta apenas para os estudos que abordaram a dinâmica intrapsíquica e o tratamento de pais que maltratam fisicamente a partir de uma perspectiva exclusivamente psicanalítica, a revisão não examina outros tipos de tratamento, mesmo quando se mostraram eficazes.

2. Método

Para realizar uma revisão narrativa que apresentasse um panorama dos estudos publicados até o momento, destacasse temas emergentes e identificasse direções para pesquisas futuras, os termos “child abuse or neglect or maltreatment or mistreatment” e “psychoanalysis or psychoanalytic or psychodynamic” ou “infant–parent psychotherapy” e “parent*” foram pesquisados nos títulos, resumos e textos completos das bases de dados PsycArticles, PsycInfo, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Medline e PEP-Web. Os critérios de inclusão abrangiam artigos originais publicados em inglês em periódicos com revisão por pares antes de junho de 2022. De acordo com os critérios de exclusão, dissertações, teses e capítulos de livros não foram considerados. Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram encontrados 386 artigos potencialmente relevantes e, por fim, após o exame dos resumos e das bibliografias de cada artigo, 23 trabalhos foram selecionados para a presente revisão. De modo bastante surpreendente, apenas cerca de 5% dos resumos examinados indicavam estudos centrados em pais que haviam maltratado os filhos. Os artigos foram excluídos da revisão pelos seguintes motivos: 41 tratavam de pais que cometeram abuso sexual; 10 referiam-se a aspectos históricos ou sociológicos da parentalidade; 23 tratavam de outros tipos de maus-tratos (negligência, abuso emocional, síndrome de Munchausen por procuração); 2 tratavam de mães com transtornos mentais que haviam matado os filhos; 1 tratava da não adesão parental a um tratamento pediátrico; em 2 casos, os artigos não puderam ser encontrados; e, nos demais casos, os artigos apenas mencionavam intervenções psicanalíticas ou psicodinâmicas sem abordá-las, ou tratavam do tratamento psicanalítico de pessoas que haviam sido maltratadas por seus pais.

3. Resultados

3.1. A dinâmica intrapsíquica de pais que maltratam fisicamente os filhos

3.1.1. A transmissão transgeracional dos maus-tratos

De modo bastante surpreendente, foi somente a partir dos anos 1960 que os maus-tratos infantis se tornaram foco de atenção das políticas sociais e dos estudos psicológicos [15]. Steele [12] mostrou o quanto o genitor que maltrata, estreitamente identificado com uma mãe dura e rejeitadora e com uma autoimagem negativa que remonta à infância, submetia o filho a experiências semelhantes às que ele próprio sofrera na infância. Em sua experiência clínica, Steele observou que esses pais recorriam frequentemente, sobretudo, aos mecanismos de defesa de negação, projeção, identificação com o agressor e inversão de papéis. Green [15] realizou o primeiro estudo empírico com um grupo de 60 mães que maltratavam, usando um grupo de comparação de 30 mães negligentes e um grupo controle de 30 pais que não maltratavam. Ele encontrou confirmação para a experiência clínica de Steele e enfatizou o quanto era decisivo, para as mães que maltratavam, recorrer à inversão de papéis, na expectativa de que os filhos satisfizessem necessidades de dependência não atendidas e confirmassem que elas eram boas. A criança tem mais probabilidade de ser maltratada quando não gratifica a mãe, isto é, quando está mais exigente, carente e irritada. Provavelmente por isso, supõe Green [15], os maus-tratos são mais frequentes nos dois primeiros anos de vida da criança e quando ela tem defeitos físicos ou desenvolvimento atípico. A criança que chora com frequência e não gratifica a mãe com comportamentos afetuosos e dóceis é vivida pelas mães que maltratam como a confirmação de sua inadequação e evoca nelas a rejeição que perceberam de seus próprios pais durante a infância.

Estudos recentes [2,16] confirmaram que ter sido maltratado na infância é um importante fator de risco; no entanto, os estudos sobre a transmissão transgeracional dos maus-tratos mostraram que nem todas as crianças maltratadas se tornam pais que maltratam, e destacaram alguns fatores de proteção que rompem o ciclo dos maus-tratos: ter recebido apoio emocional e social de pessoas adultas significativas, ter feito psicoterapia e ser capaz de reconhecer os próprios sentimentos de raiva em relação aos maus-tratos sofridos [17]. Além disso, é preciso ter em mente que os maus-tratos resultam da interação entre fatores individuais, familiares, sociais e culturais [18] e que ter sido maltratado na infância é, portanto, apenas um dos fatores individuais que podem estar envolvidos. Wilkes [19] constatou, em um grupo de pais maltratados que não se tornaram maltratantes, que eles reconheciam claramente o quanto o comportamento de seus próprios pais havia sido errado e não se atribuíam culpa alguma pelo que acontecera, e levantou a hipótese de que esses eram dois fatores decisivos de resiliência. Selma Fraiberg [13] já havia observado que a possibilidade de experimentar a dor da própria história infantil é um fator decisivo contra a repetição dos maus-tratos com os próprios filhos, e um estudo recente [20] mostrou que manter boas lembranças da infância modera a transmissão transgeracional dos maus-tratos. Uma metanálise recente [21] confirmou que relações sensíveis, estáveis e seguras podem romper o ciclo dos maus-tratos. Quando a criança não tem a oportunidade de contar com outras pessoas adultas sensíveis e cuidadosas, ela é, na maioria das vezes, forçada a negar a malevolência do genitor que maltrata para proteger sua imagem parental interna. Muitas vezes, culpa a si mesma pelo comportamento abusivo do genitor, e isso parece exercer uma dupla função: por um lado, ver-se como má salva a imagem do genitor; por outro, faz a criança se sentir ativa e no controle da situação. Isso pode levar a criança a ter comportamentos perturbadores [22].

Além disso, como afirma Galdston [23], a relação entre o genitor que maltrata e a criança caracteriza-se por intensa ambivalência e profundo apego. A força desse apego torna o manejo clínico mais complicado do que nos casos em que os pais são indiferentes à criança. “Pais e filhos que foram em grande parte indiferentes uns aos outros podem se separar com pouco pesar. Sofreram o frio da indiferença, e não o calor da raiva” [23] (p. 392). Além disso, a criança maltratada que tomou para si a malevolência do genitor a fim de manter uma boa imagem interna dele sofrerá de baixa autoestima, poderá ter pouca autonomia e carecerá da capacidade de diferenciar o eu do outro [22].

Steele e Pollock [24] entrevistaram 60 famílias em que havia maus-tratos e constataram que poucos dos pais haviam sido fisicamente maltratados por seus próprios pais; em vez disso, todos os pais que maltratavam entrevistados haviam se sentido muito criticados pelos pais, indesejados e não amados.

Os mecanismos pelos quais ocorre a transmissão transgeracional dos maus-tratos foram recentemente evidenciados com mais clareza por estudos observacionais da relação pais-criança e por estudos empíricos no campo da teoria do apego e da mentalização.

Seligman [25] relata uma observação particularmente reveladora da interação entre um pai, maltratado repetidas vezes na infância, e seu filho, um menino de três dias.

“Neste breve episódio, ele segura o bebê de modo muito desajeitado, logo abaixo do pescoço, e aproxima com força o rosto do recém-nascido do seu, com um olhar que parece transmitir alguma ternura junto com muita ansiedade. Em seguida, o pai tenta forçar Daniel a beber da mamadeira enquanto o bebê mostra desesperadamente que está saciado, primeiro não sugando e mantendo a boca fechada, depois enrijecendo-se e, por fim, ficando mole; durante essa sequência, o pai rechaça os esforços da esposa e de uma pessoa terapeuta-observadora para fazê-lo notar a resistência de Daniel a seus cuidados brutais, permanecendo alheio aos sinais repetidos do filho. O pai volta a aproximar o rosto do rosto do filho de forma intrusiva, chama-o de ‘Bobalhão!’ e diz em tom de briga: ‘Quer me contar sobre isso?’ Ele ergue o bebê bem alto no ar, como se estivesse brincando de lutinha com um menino muito mais velho. Por fim, quando o bebê parece desabar em um estado caído e retraído, o pai exclama: ‘Chega dessa sua bobagem!’” [25] (p. 138).

Seligman [25] observa que, por mais característico que esse tipo de interação possa se tornar em sua experiência interpessoal, essa criança, que viveu em sua experiência corporal uma sensação muito angustiante de ser cutucada, sacudida e privada de qualquer conforto e controle sobre o próprio corpo, sentirá que o desamparo e a incapacidade são modos fundamentais da experiência de si.

A observação dessa interação também esclarece o conceito de identificação projetiva patológica. O pai desconsidera os sinais do filho, tratando-o com hostilidade enquanto sente que o ama (a hostilidade é percebida por quem observa). Desse modo, ele externaliza seu self “mau”, impotente e hostil, atribuindo-o ao filho, e o encena sem nenhum pensamento reflexivo. Nessas condições, Daniel não só não pode fazer nada além de se identificar com esses estados emocionais e relacionais, incluindo a sensação de impotência que o pai mantém fora de sua consciência ao despejá-la sobre o próprio filho, como também pode internalizar um padrão segundo o qual a maneira de lidar com a própria sensação de impotência é fazer o outro se sentir impotente.

Esse exemplo mostra também como pode ser justamente a sensação de fragilidade evocada pela criança muito pequena que estimula o comportamento abusivo em pais que não sentiram sua própria fragilidade respeitada e que, assim, não puderam desenvolver sentimentos de aceitação e ternura pela própria fragilidade e pela dos outros.

Os estudos empíricos realizados no quadro da teoria do apego demonstraram plenamente que os Modelos Internos de Funcionamento (MIF) de si e do outro são transmitidos de uma geração a outra, junto com as estratégias defensivas para lidar com a angústia diante de um perigo percebido. Mães com padrões de apego seguro ajudam os filhos a desenvolver boas estratégias de regulação emocional, enquanto mães com padrões de apego evitativo enfatizam a autonomia e minimizam a angústia, e mães com padrões de apego preocupado são imprevisíveis. Estas, alternando respostas sintonizadas com respostas negligentes ou inadequadas, favorecem a desregulação emocional, assim como as mães que desenvolveram padrões desorganizados [26,27]. Curiosamente, esses estudos destacaram o papel decisivo da mentalização, operacionalizada como função reflexiva, na transmissão da segurança do apego: os filhos de mães que tiveram experiências negativas na infância, mas que conseguiram elaborá-las reconhecendo o próprio sofrimento e procurando compreender seus comportamentos e os de seus pais como motivados por estados mentais, desenvolveram com mais frequência um apego seguro. Esses estudos deram um importante respaldo empírico ao que já havia sido verificado no trabalho clínico [27].

Diversos estudos investigaram especificamente a qualidade dos padrões de apego e da função reflexiva em pais que maltratam [28,29,30,31], destacando a predominância de estados mentais de rejeição e desorganizados nesses pais. A equipe de Ammaniti [28] constatou que 87,5% dos pais que maltratavam apresentavam um estado mental inseguro em relação ao apego e que 47% desses pais inseguros apresentavam especificamente estados mentais não integrados, como os estados “Não resolvido” ou “Não classificável”, em consequência de estados dissociativos desenvolvidos após experiências traumáticas precoces de perda ou de maus-tratos. Rosso [30] constatou que, em sua amostra, os pais que maltratavam não haviam vivido pobreza, baixa escolaridade, falta de apoio social ou doença física na infância, mas haviam sofrido altos níveis de conflitos familiares associados a experiências significativas de negligência, especialmente por parte da mãe, resultados já relatados em estudos anteriores [32,33].

No estudo de Rosso [30], mais de 90% dos pais que maltratavam apresentavam um estado mental inseguro em relação ao apego, com predominância (66,7%) da classificação de rejeição (dismissing). Em comparação com o grupo controle de pais que não maltratavam, recorriam fortemente às estratégias defensivas de idealizar as experiências da infância, depreciar as necessidades de apego e não ter lembranças, além de apresentar passividade nos processos de pensamento e estados mentais desorganizados em relação ao luto ou às experiências de maus-tratos. Rosso argumenta que a acentuada tendência à depreciação que esses pais apresentam pode explicar especificamente como a desvalorização das relações e das necessidades de apego (provavelmente adquirida em sua história infantil para se defender excluindo da consciência a dor emocional e as experiências de fragilidade e desamparo) torna muito difícil para eles cuidar das necessidades emocionais dos filhos. Nesse estudo, o estado mental de rejeição e depreciação mostrou-se associado a graves déficits de mentalização, muitas vezes a um tipo particular de déficit chamado Função Reflexiva Negativa, que envolve a tendência a evitar e recusar adotar uma postura reflexiva. O estudo constatou que os pais que infligiram os maus-tratos mais graves aos filhos apresentavam esse déficit específico de mentalização. Como Fraiberg [10] já havia observado em seu trabalho clínico, esses pais não conseguiam elaborar suas experiências infantis dolorosas e não tinham consciência nem da própria dor emocional nem da dor infligida aos filhos. Os resultados dessa pesquisa estimularam o desenvolvimento de intervenções específicas centradas no apego e na mentalização, discutidas mais adiante.

3.1.2. A fragilidade narcísica

Muitos trabalhos enfatizam o quanto os pais que maltratam os filhos sofrem de uma fragilidade narcísica significativa. Eldridge e Finnican [34] assinalaram que pais que maltratam os filhos desejaram, sem saber, tornar-se pais para enfim ter alguém que mantivesse seu equilíbrio narcísico, ou seja, que sustentasse sua integridade psíquica apoiando sua frágil autoestima.

As primeiras experiências de bons cuidados permitem que a criança se sinta segura e idealize as pessoas que cuidam dela, percebendo-as como muito poderosas e desejosas de compartilhar e conceder sua força. Essa confiança básica permite à criança tolerar mais tarde as frustrações inevitáveis, desde que sejam dosadas de modo progressivo e adequado às suas capacidades de enfrentamento. A relação precoce com um genitor empático, capaz de compreender quanta frustração a criança consegue tolerar, permite que ela desenvolva um self nuclear coeso [35], o que implica possuir um senso interno de importância e de valor estável ao longo do tempo, que ajuda a se confortar nos momentos difíceis e a estabelecer ambições e ideais equilibrados.

Na visão de Eldridge e Finnican, a personalidade do genitor que maltrata apresenta uma forma particular de transtorno do desenvolvimento em que a criança, a contragosto, é chamada a desempenhar o papel de quem deve sustentar o genitor narcisicamente frágil, ajudando-o a manter um senso de si. Além disso, o genitor narcisicamente frágil vive dificuldades particularmente intensas para lidar com a parentalidade, porque suas necessidades infantis não atendidas são estimuladas pela tarefa de cuidar das necessidades da criança. A criança pequena exige que as próprias necessidades sejam atendidas e não gratifica as necessidades do genitor, especialmente quando chora e quando está exigente. O genitor narcisicamente frágil, quando suas necessidades são frustradas, pode ter explosões de raiva e maltratar a criança.

Falhas narcísicas também foram observadas por Blumberg [3], Crivillé [36], Rosen [37] e Purcell [38]. Este último, ao longo de uma década de trabalho com crianças maltratadas no Children’s Charter, observou que essas famílias são frequentemente descritas como “de cabeça para baixo”, na medida em que se caracterizam pela inversão de papéis, pela projeção e por um apego perturbado: os pais reencenam as necessidades não atendidas da própria infância enquanto forçam os filhos a assumir o papel de quem deve sustentar sua autoestima. Quando os filhos não conseguem atender às necessidades dos pais, tornam-se objeto da raiva deles. Purcell [38], de acordo com Eldridge e Finnican [34], supõe que a reação dos pais que maltratam decorre de falhas e inversões no estágio precoce de grandiosidade, porque o genitor não foi capaz de gerar na criança um sentimento inicial de onipotência e desilusões graduais adequadas para suportar as frustrações e os limites impostos pela realidade.

Steele [39] relata que sua ampla experiência clínica com pais que maltratam lhe permitiu constatar que eles, mesmo quando não haviam sido fisicamente maltratados na infância, haviam sofrido com a falta de apoio emocional adequado e, em geral, com uma profunda negligência de suas necessidades emocionais. Como afirma Steele, “a negligência é mais difícil (do que os maus-tratos) de definir, de dizer quanto amor não está ali – algo como tentar descrever o conteúdo de um vácuo” [39] (p. 1006). Ele assinala, em particular, o quanto é devastadora para a criança a ausência de respostas maternas de validação, ausência que não lhe permite desenvolver a confiança básica essencial para sustentar e manter o equilíbrio narcísico. O genitor que não tem capacidade de empatia é incapaz de reconhecer e validar a experiência emocional da criança [40].

Galdston [23] assinalou que é justamente a fragilidade narcísica do genitor que não lhe permite lidar adequadamente com os comportamentos emancipatórios da criança, antes de tudo durante a fase precoce de separação-individuação, quando a criança, por meio de comportamentos assertivos, manifesta sua necessidade de individuação. O genitor que maltrata confunde assertividade com um ataque agressivo dirigido a seu self frágil e pode ter reações de raiva descontroladas. Assim, comunica à criança que não tolera a agressividade e que a percebe como violência. A agressividade, entendida aqui como uma pulsão vital voltada para a individuação, não pode ser tolerada e é punida. Ao mesmo tempo, Galdston [23] observou, em seu trabalho com 75 famílias em que havia maus-tratos, que o genitor que maltrata tem muita dificuldade em proibir as ações inadequadas da criança, porque teme que a proibição seja seguida de uma violência (intolerável) por parte da criança. A mãe não suporta a ameaça da agressividade do filho. Em sua ampla experiência, Galdston constatou que explosões de raiva e maus-tratos se alternam com uma incapacidade de impor limites adequados ao comportamento das crianças. Ele relata, por exemplo, o caso de uma mãe que mudava constantemente os objetos da sala de lugar, em uma tentativa vã de mantê-los fora do alcance da filha de 3 anos, sem nunca conseguir dizer diretamente à criança que não queria que ela os tocasse. Outra mãe se queixava de como era difícil entrar em uma loja com a filha, porque se sentia obrigada a comprar para a criança tudo o que ela queria, por medo de que, se recusasse, a criança fizesse uma cena e a constrangesse. Outra mãe dizia ter medo de encontrar outras crianças, receando que a filha visse seus brinquedos e os quisesse para si, e que ela não fosse capaz de dizer “não”. Entre as crianças mais novas, que estavam apenas começando a andar, Galdston observou que a interação com as mães se caracterizava por uma descrição de sua agressividade totalmente desproporcional aos fatos. As mães falavam dos filhos como se se sentissem ameaçadas pela mobilidade deles. “Selvagem”, “incontrolável”, “destrutivo” e “agressivo” estavam entre os termos mais usados para descrever crianças que mal conseguiam dar os primeiros passos. Em geral, esses adjetivos qualificavam o termo “monstro”, o epíteto mais usado para rotular as crianças. As mães respondiam às primeiras expressões de agressividade dos filhos ou evitando-as pela negação ou por meio de violentos maus-tratos físicos. Esses dois padrões de resposta deixavam nas crianças a mesma impressão, a saber, a de que carregavam uma agressividade perigosa, impossível de ser manejada pelos outros e por elas mesmas, por causa de seu potencial de violência.

3.2. A intervenção terapêutica

A primeira questão que se coloca é como intervir nos casos de maus-tratos garantindo a segurança da criança sem, ao mesmo tempo, comprometer a aliança terapêutica com os pais. Tuohy [22] observa que, às vezes, a retirada da criança pode ter um efeito de apoio ao ego se a pessoa responsável pelo serviço social não tiver uma atitude punitiva; ao contrário, esse efeito pode ser alcançado se ela demonstrar uma atitude genuinamente protetora, comunicando ao genitor que não pode permitir que ele faça mal a si mesmo ou à criança e que pretende proteger sua família desse perigo cuidando de todos os seus membros, pais e criança. De todo modo, recomenda-se amplamente evitar a retirada da criança sempre que for possível oferecer tratamento aos pais [41].

Uma intervenção pioneira é descrita por Galdston [11], que fundou em 1969 o Parents’ Center Project, em Massachusetts, com o duplo objetivo de proteger as crianças de novos maus-tratos e fortalecer a integridade de suas famílias. Em seus 7 primeiros anos, o Centro atendeu 46 famílias com 73 crianças, podendo acompanhar 15 famílias ao mesmo tempo. O tratamento, que consistia em uma unidade terapêutica de cuidados diurnos para as crianças e um grupo terapêutico semanal para os pais, por um período que ia de quatro semanas a cinco anos, mostrou-se muito eficaz para as crianças, que apresentaram boa recuperação do desenvolvimento, e ajudou a prevenir novos maus-tratos, que ocorreram em apenas dois casos leves e por um curto período. Galdston observou que as mudanças nos pais (o genitor que maltratava era, na maioria das vezes, a mãe) não foram profundas; no entanto, cuidar ao mesmo tempo dos pais e das crianças permitiu estabelecer uma boa aliança terapêutica e, assim, uma aceitação voluntária dos cuidados oferecidos às crianças. Galdston não entra nas dificuldades encontradas com os pais; limita-se a descrever seu funcionamento mental, dominado por uma profunda ambivalência em relação a si mesmos e aos filhos, por sentimentos de profunda insatisfação nas relações com os próprios pais e com o parceiro ou a parceira, e por uma incapacidade generalizada de desejar e construir uma vida satisfatória, sustentada por intensos sentimentos de culpa e uma autoimagem pobre.

Blumberg [42] relata que, em sua experiência, encontrou predominantemente mães que maltratavam filhos muitas vezes muito pequenos (com menos de um ano) e, em todo caso, geralmente com no máximo três anos, e atribui isso ao fato de que as mães costumam ser as cuidadoras da criança pequena durante a maior parte do dia e, portanto, as mais frequentemente expostas às suas demandas. Quanto ao tratamento, ele sugere considerar não apenas o genitor que maltrata, mas também o outro genitor, já que os maus-tratos são um problema familiar e sinalizam uma crise na unidade familiar. Recomenda também tentar não separar as mães dos filhos e acolhê-los juntos em instituições residenciais, onde equipes capacitadas possam cuidar tanto do genitor quanto da criança. Na opinião de Blumberg, essa intervenção deveria preceder uma psicoterapia de longa duração do genitor. A esse respeito, ele enfatiza que a pessoa terapeuta deveria primeiro lidar com sua própria contratransferência negativa em relação ao genitor que maltrata e se concentrar nos conflitos intrapsíquicos desse genitor, e não na relação pais-criança, para evitar que o genitor narcisicamente frágil se sinta negligenciado na terapia e desenvolva, assim, sentimentos hostis em relação ao tratamento. A psicoterapia psicanalítica seria a melhor forma de terapia para o genitor que maltrata, que geralmente tem uma autoimagem negativa e sofre de fragilidade do ego, junto com o tratamento do outro genitor, que, na melhor das hipóteses, não conseguiu oferecer o apoio necessário ao genitor que maltrata. Quando a hostilidade parental é alta demais e não permite uma aliança terapêutica suficiente, pode ser muito útil oferecer aos pais a oportunidade de participar de grupos de ajuda mútua, onde possam se confrontar com outros pais que maltratam sem se sentir julgados e sem medo de punição. Blumberg também considera muito útil que haja “linhas diretas” de atendimento 24 horas, operadas por equipe capacitada, para acolher pedidos de pais em crise.

Quanto à dinâmica do casal, uma contribuição muito interessante é a de Freedman [41], que enfatiza o quanto é necessário considerar os maus-tratos uma questão do casal, evitando atribuir toda a responsabilidade ao genitor que maltrata. Ela assinala que, em sua experiência, a identificação projetiva caracteriza com muita frequência e de forma marcante a relação do casal, o que implica que o genitor que maltrata é muitas vezes o depositário das projeções do genitor que não maltrata, e que são justamente essas projeções que se mostram decisivas para desencadear o comportamento abusivo. A recomendação de Freedman deveria ser levada a sério, dada a difusão da prática de afastar do lar o genitor que maltrata sem considerar a contribuição do genitor que não maltrata. Freedman desaconselha entrar em conluio com a tendência do casal a atribuir as dificuldades a um só genitor, tendência muitas vezes sustentada pela necessidade do genitor que não maltrata de não enfrentar seus próprios conflitos intrapsíquicos, para evitar uma dor emocional intolerável. Freedman propõe um modelo de avaliação multifacetado, que inclui entrevistas de casal, entrevistas individuais e entrevistas de casal na presença da criança, com o objetivo de chegar a uma compreensão psicodinâmica do casal parental que permita focalizar as dinâmicas profundas que contribuíram para o comportamento abusivo e avaliar a possibilidade de envolver o casal em um trabalho terapêutico sobre suas dificuldades.

Do estudo dos artigos incluídos nesta revisão emergiram três tipos principais de tratamento psicoterapêutico baseados na psicanálise: a psicoterapia pais-criança, o tratamento psicanalítico individual clássico e o tratamento baseado na mentalização.

3.2.1. A psicoterapia pais-criança

A pioneira da psicoterapia pais-criança em situações familiares de maus-tratos ou de alto risco de maus-tratos foi Selma Fraiberg [10,13]. Muitas dessas famílias revelam-se, na avaliação, famílias multiproblemáticas, difíceis de alcançar e claramente pouco motivadas a iniciar um tratamento. Selma Fraiberg [10] desenvolveu um programa específico no Child Development Project da Universidade de Michigan, onde trabalhavam duas pessoas da psicanálise, três da psicologia clínica, duas do serviço social e uma da pediatria, todas em tempo parcial, o que representava o equivalente a 3,5 pessoas em tempo integral. A equipe conseguia atender mais de 140 famílias por ano. Ao relatar seus 50 primeiros casos, Fraiberg assinala que o método da equipe combinava princípios e técnicas psicanalíticas com práticas tradicionais do serviço social e conhecimentos teóricos da psicologia do desenvolvimento.

Em primeiro lugar, Fraiberg enfatiza a necessidade de compreender as dinâmicas transferenciais e os aparelhos defensivos desses pais. Ela assinala que a transferência, entendida como a repetição inconsciente do passado no presente, em que pessoas do presente são percebidas com as qualidades de figuras significativas de um passado não lembrado, não é apenas suscitada pela situação psicanalítica, mas está presente na vida cotidiana e se manifesta sobretudo em situações de conflito emocional; assim, as pessoas que atuam no serviço social, que costumam encontrar quem atendem em momentos da vida marcados por graves conflitos emocionais, podem ser ajudadas a compreender essas pessoas se prestarem atenção às dinâmicas transferenciais. Fraiberg descreve, por exemplo, uma jovem mãe que, depois de ser encaminhada ao hospital, não respondeu às convocações e só apareceu um mês depois: uma mulher que presumivelmente estava muito assustada com a ideia de encontrar a assistente social, imaginando-a como uma mulher perigosa. Quando a moça apareceu, parecia irritada, exigente, opositora, e repetia sem parar que ninguém a ajudava e que ninguém a entendia. A terapeuta decidiu interpretar imediatamente a transferência negativa, dizendo à paciente que entendia bem sua raiva em relação a quem tentava ajudá-la, se ela não se sentia compreendida; ela desejava compreendê-la, mas, se a paciente não se sentisse compreendida, teria motivos para estar com raiva dela e poderia lhe dizer isso. Em outro exemplo, uma mãe comparecia às consultas, mas não falava. A terapeuta supôs que o silêncio da paciente era uma defesa contra afetos dolorosos e, depois de longos silêncios, disse-lhe que achava que ela estava com muita raiva dela, por vir às consultas para ser ajudada sem receber ajuda alguma! Não admira que não confiasse nela; por que deveria?

Em ambos os casos, a interpretação da transferência negativa foi decisiva para favorecer a aliança terapêutica. Mais tarde, ficou claro que as duas pacientes transferiam desde o início para a terapeuta a imagem interna de seus pais do passado. O risco, nesses casos, é que a transferência negativa da pessoa atendida desencadeie uma contratransferência negativa na pessoa terapeuta, comprometendo o resultado do tratamento. Fraiberg enfatiza o quanto é necessário perguntar-se o que motiva o comportamento abusivo dos pais e evitar o simples uso de rótulos. Ela escreve: “Rótulo não é diagnóstico. É um endereço postal” [10] (p. 96), querendo dizer que, se alguém se limita a rotular uma mãe, por exemplo, como rejeitadora, e a mãe não deixa de rejeitar, o próximo endereço será o tribunal e, depois do tribunal, mãe e criança poderão ter endereços diferentes. Por outro lado, compreender o que leva uma mãe a rejeitar o filho pode permitir o tratamento da mãe e da relação mãe-criança, favorecendo o desenvolvimento psicológico de ambas. A esse respeito, Fraiberg relata o quanto foi esclarecedor, no caso de uma mãe que claramente rejeitava a filha de quatro meses, compreender que essa mulher tinha um medo inconsciente tão grande de machucar a filha que a rejeição era a melhor maneira que havia encontrado de proteger a filha de si mesma. Nesse caso, a psicoterapia realizada em visitas domiciliares uma ou duas vezes por semana permitiu que a mãe conseguisse reconhecer a própria dor vivida em suas experiências infantis de maus-tratos e tivesse menos medo de se identificar com o agressor e de agir contra a filha.

A identificação com o agressor é uma defesa frequentemente usada por pais que maltratam e que foram eles próprios maltratados na infância: é a defesa que lhes permitiu se proteger da angústia e da desintegração do ego por meio de uma espécie de fusão psicológica inconsciente com quem os maltratava. Se a pessoa terapeuta fica ao lado da pessoa atendida e lhe permite viver, na segurança da relação terapêutica, a dor que não foi possível viver na época, o risco de atuar comportamentos abusivos em relação à criança diminui consideravelmente, enquanto a pessoa consegue gradualmente se desidentificar do objeto abusivo.

O modelo de trabalho de Fraiberg continuou, ao longo do tempo, a orientar a organização dos serviços públicos que atendem pais ou crianças de alto risco. Lieberman e Pawl [7] relatam um exemplo clínico do tratamento de uma mãe que maltratava e de seu filho, que mostra o quanto pode ser eficaz a integração entre orientação desenvolvimental, psicoterapia pais-bebê, apoio emocional e assistência prática. Lieberman e Pawl enfatizam que, nos casos encaminhados ao tratamento pelo tribunal, é necessário realizar uma intervenção de avaliação, com visitas domiciliares e no consultório, durante algumas semanas, a fim de avaliar a possibilidade de construir a aliança terapêutica com o genitor e evitar impor de repente um tratamento psicoterapêutico. Recomenda-se também interpretar a transferência negativa desde as primeiras sessões, e o artigo propõe uma reflexão sobre a conveniência de incluir a criança nas sessões com a mãe: por um lado, participar das sessões com a mãe expõe a criança a um material muito carregado; por outro, se a criança foi maltratada, as sessões conjuntas com a mãe podem ajudá-la muito a lidar com essas situações em um contexto protegido e seguro, no qual os comportamentos perturbadores da mãe possam ser acolhidos e reconhecidos em seu significado mais profundo. As intervenções da pessoa terapeuta podem ajudar a criança a lidar melhor com as situações que viveu com a mãe.

Selma Fraiberg passou a trabalhar no Infant–Parent Program do San Francisco General Hospital (Universidade da Califórnia), dirigido mais tarde por Seligman, que integrou a psicoterapia pais-bebê a uma orientação desenvolvimental não didática e a um apoio concreto. O Programa conseguia atender cerca de 60 famílias por ano, com crianças de até três anos [43]. A intervenção geralmente começava com uma avaliação da família de quatro a seis semanas, para conhecer o nível de desenvolvimento da criança, a psicodinâmica da relação pais-criança e a relação do casal, se houvesse, bem como as questões psicossociais e econômicas da família. Muitos casos exigiam cooperação com os órgãos de proteção à infância e com os tribunais. Em alguns casos, também foi introduzida a filmagem das interações pais-criança para posterior visualização com a família. O tratamento geralmente consistia em uma visita semanal de 60 a 90 min na casa da família. O foco era a relação bebê-mãe; outros membros da família, no entanto, eram incluídos no programa de tratamento quando indicado. Segundo Seligman, a visita domiciliar permite à pessoa terapeuta conhecer melhor a relação e faz o genitor se sentir mais compreendido na tarefa exigente que enfrenta, inclusive no plano prático, ao criar a criança. Ao mesmo tempo, a pessoa terapeuta precisa lidar com situações diferentes das que encontra em seu consultório, incluindo novas configurações transferenciais e contratransferenciais, e às vezes pode ser difícil manter o enquadre terapêutico; mas essa é muitas vezes a única maneira de alcançar as famílias. Grande parte dos esforços terapêuticos visa estabelecer e manter a aliança terapêutica, o que às vezes implica continuar indo à casa de pessoas que não comparecem, mantendo assim a confiança e a esperança de que a relação terapêutica possa começar e se sustentar. Trabalhar com essas famílias implica também oferecer-lhes apoio direto, ajudando-as em seus contatos com outros órgãos sociais. O trabalho interpretativo analítico habitual ocorre, assim, em contextos não convencionais. A construção de uma relação de apoio fornece a base para um trabalho analítico interpretativo centrado na repetição na transferência com a pessoa terapeuta e com o bebê, para ajudar os pais a perceber o quanto estão reencenando seu passado. Na relação terapêutica, a orientação desenvolvimental não didática é transmitida por meio de técnicas não diretivas destinadas a ajudar o genitor a compreender os estados mentais da criança, evitando o viés de suas próprias experiências infantis negativas. Seligman enfatiza com que frequência, nesses casos, a pessoa terapeuta precisa lidar com o que ele chama de transferência burocrática, isto é, as expectativas que o genitor desenvolveu a partir de experiências anteriores com os órgãos sociais com os quais possa ter tido contato. De fato, muitas vezes os pais que maltratam chegam à terapia depois de terem sido encaminhados a outros órgãos sociais e às vezes já tiveram contato com o tribunal.

Seligman enfatiza o quanto a psicoterapia precoce bebê-mãe pode ser eficaz justamente porque os novos pais são particularmente levados, por sua condição, a recordar suas experiências de infância e a refletir sobre a relação com os próprios pais. Suas representações internas e suas defesas são muito evidentes e muito mais fáceis de compreender para a pessoa terapeuta do que em uma psicoterapia habitual com uma pessoa adulta. A maternidade ou a paternidade recente pode ser uma valiosa oportunidade de mudança: se pode despertar antigos conflitos, também pode ser uma oportunidade de elaboração e mudança profundas. A ajuda da pessoa terapeuta pode favorecer boas respostas da criança, capazes de desmentir as expectativas do genitor e permitir, assim, que a criança viva um novo começo, descobrindo em si recursos inesperados e uma possibilidade nova e mais feliz de relação pais-criança, que pode libertá-la do impacto inconsciente das próprias experiências infantis negativas. A relação terapêutica, com continência e apaziguamento, ajuda os pais a contrabalançar as representações internas negativas que haviam começado a deteriorar a relação com a criança e fornece a base para o trabalho interpretativo. A qualidade da relação terapêutica e do trabalho interpretativo permite gradualmente o desenvolvimento de maior autoconfiança e a desidentificação dos maus objetos internos e externos.

Arons [44] considera que a psicoterapia mãe-criança se organiza em torno de objetivos comuns à psicanálise e à teoria do apego, a saber, a possibilidade de reconhecer, nomear e metabolizar sentimentos que contêm angústia e medo. A pessoa terapeuta considera simultaneamente a relação entre mãe e criança; entre si e a mãe; entre si e a criança; e entre a criança, a mãe e si. A criança se comunica pela linguagem corporal e pelo afeto com a pessoa terapeuta, cuja tarefa é deixar-se alcançar emocionalmente e, em seguida, transformar as comunicações afetivas simbolizando-as em palavras. A pessoa terapeuta procura ouvir o que a criança está expressando, nomear as comunicações afetivas da criança para manter em mente a criança, a mãe e sua própria relação com ambas, prestando atenção ao que a criança evoca na mãe, ao que a mãe evoca na criança e ao que ambas evocam na criança. Arons observa que a pessoa terapeuta fica presa entre os impulsos desenvolvimentais da criança e o conflito da mãe entre a repetição do passado e a esperança de um futuro novo e diferente.

Ludwig-Körner [45] pergunta-se se a psicoterapia pais-bebê é um método psicanalítico. Há muitas diferenças entre o tratamento psicanalítico habitual e a psicoterapia mãe-criança. Nesta última, a pessoa terapeuta tem uma abordagem bifocal, às vezes incluindo outros membros da família; o enquadre pode mudar tanto em relação à duração das sessões quanto ao local, que às vezes é o consultório e às vezes a casa do genitor. Além disso, o objetivo é reduzir os sintomas o mais rapidamente possível; às vezes, a pessoa terapeuta e o genitor podem discutir interações concretas e filmar algumas delas para discuti-las depois. A pessoa terapeuta está muito envolvida na interação mãe-criança: procura captar as comunicações afetivas e oferecer-lhes continência, tentando assim ajudar mãe e criança a desenvolver algumas funções específicas do ego, antes de tudo uma maior capacidade de regulação emocional. Ludwig-Körner questiona se esse tipo de psicoterapia envolve os aspectos constitutivos do trabalho psicanalítico, como a análise das fantasias inconscientes, das representações relacionais e da transferência. A criança ainda não desenvolveu fantasias relacionais simbolicamente representadas, mas mostra à pessoa terapeuta, por meio de suas reações emocionais, quais são suas representações das experiências relacionais, e às vezes encena o estado emocional do genitor que está falando com a pessoa terapeuta. Ela conclui não apenas que a psicoterapia mãe-criança é um tratamento psicanalítico, mas acrescenta que a psicanálise se beneficiou muito das contribuições empíricas das pesquisas sobre o bebê e da teoria do apego, chegando a compreender, por exemplo, que as trocas emocionais não verbais são pelo menos tão importantes no tratamento analítico quanto a troca verbal, que um objetivo essencial do tratamento é ajudar a pessoa atendida a desenvolver funções autorreguladoras do ego, e que isso se realiza antes de tudo por meio de uma escuta sensível e responsiva.

Amanda Jones [46] também assinala que a psicoterapia mãe-criança precoce pode oferecer à mãe uma oportunidade valiosa de abordar conflitos mais profundos ligados à dependência, à vulnerabilidade e às experiências de desamparo, justamente porque são evocados com tanta intensidade pelo bebê. Os fundamentos psicanalíticos podem ser encontrados na tarefa de dar sentido ao comportamento observado, nas hipóteses sobre a influência dos processos inconscientes e no trabalho interpretativo realizado para construir uma narrativa. A criança “lembra” por meio de suas ações; o genitor mostra como se defende do contato emocional com as emoções intoleráveis às quais a criança o expõe. A psicoterapia mãe-criança ajuda o genitor a poder se permitir sofrer uma dor emocional na companhia de uma relação terapêutica confiável e ajuda a criança a não se identificar com as defesas usadas pelo genitor. A pessoa terapeuta pode observar como mãe e criança se defendem por meio da identificação projetiva e como isso pode alimentar uma escalada destrutiva. A capacidade da pessoa terapeuta de conter a angústia sentida pela criança e pelo genitor ajuda ambos a desenvolver maiores capacidades de regulação emocional e diminui a necessidade de recorrer ao uso defensivo da identificação projetiva. A angústia da criança pode encontrar uma resposta especular adequada no genitor se ele conseguir não ser tomado pela angústia da criança. Se não o conseguir, ao contrário, devolverá à criança uma versão ampliada da angústia dela, alimentando-a ainda mais e forçando a criança a recorrer a defesas desadaptativas. A capacidade da pessoa terapeuta de conter a angústia de ambos e de pôr em palavras os acontecimentos emocionais vividos permite que o genitor tome mais consciência da própria angústia e de suas defesas [46]. Jones também utiliza a filmagem para mostrar ao genitor os processos defensivos em ação e para ajudar a mãe a compreender os estados mentais da criança e traduzi-los em palavras, aumentando assim sua capacidade de mentalizar. Ela filma alguns minutos de interação entre a mãe e a criança para revê-los com a mãe na sessão seguinte, convidando-a a associar livremente a partir do que vê. Observar o vídeo pode permitir ver que o genitor atribui à criança estados mentais que ela não está vivendo, ajudando o genitor a perceber que a criança os toma para si e que se trata justamente de estados mentais que o genitor não tolera em si mesmo. Por exemplo, um genitor pode atribuir intenções hostis a uma criança que deseja se aproximar brincando, e, em seguida, a criança fica com raiva [46]. No exemplo clínico apresentado, Jones mostra como uma mãe percebe, ao assistir ao vídeo, o quanto parece estar com medo do filho, dando-se conta de que não pode ser realmente uma criança tão pequena que a assusta. Mais tarde, a mãe percebe que está confundindo emocionalmente a experiência com o filho com a experiência que teve no passado com quem a maltratava. Trabalhando dessa maneira, é possível dar sentido aos comportamentos observáveis, ligando-os aos processos inconscientes que os causam, libertando assim mãe e criança da compulsão a atuar comportamentos destrutivos que ocupam o lugar daquilo que não pode ser suportado e, portanto, pensado. Jones também enfatiza a importância de acolher a transferência negativa, porque é preciso que o enquadre terapêutico permita primeiro a liberdade de expressar sentimentos negativos para que os sentimentos de amor possam realmente emergir [46].

3.2.2. O tratamento psicanalítico individual

A busca na literatura revelou uma considerável escassez de contribuições sobre o tratamento psicanalítico individual de pais que maltrataram os filhos. Apenas Steele [39] relatou sua experiência clínica com pais de classe média atendidos em consultório particular. Presume-se que a escassez de contribuições nessa área também se deva ao fato de os maus-tratos infantis serem uma questão de saúde pública, que mobiliza os serviços públicos de saúde a desenvolver programas de tratamento específicos, ao passo que esses serviços não podem arcar com o custo de um tratamento psicanalítico de alta frequência. No entanto, dada a produção considerável de artigos sobre o tratamento psicanalítico intensivo de pessoas que sofreram maus-tratos, também é plausível perguntar se é pouco provável que o genitor que maltrata procure tratamento psicanalítico, ou se psicanalistas relutam em oferecer tratamento psicanalítico intensivo a pessoas que maltrataram os filhos.

De fato, alguns artigos assinalam o quanto pode ser difícil para a pessoa terapeuta lidar com a transferência e a contratransferência negativas com essas pessoas.

Tuohy [22] observa que trabalhar com pais que maltratam é narcisicamente desgastante para a pessoa terapeuta, dado que essas famílias têm necessidades muito profundas, crises frequentes e intensas reações de transferência negativa. Tuohy relata que Altshul [47] assinalou que, nessas situações, a pessoa terapeuta pode pôr em ação algumas defesas: negar o próprio cansaço e, por formação reativa, redobrar esforços ou superidentificar-se com a pessoa atendida, de modo a sentir que recebe o que lhe dá. O risco de esgotamento profissional é muito alto no tratamento dessas pessoas e, para combatê-lo, Tuohy [22] sugere a presença constante de apoio em supervisão, apoio entre pares por meio de apresentações frequentes de casos e a possibilidade de se dedicar a outras atividades profissionais, como planejamento de intervenções, ensino, pesquisa e formação. A raiva da pessoa atendida pode pôr à prova a capacidade da pessoa terapeuta de resistir sem retaliar; ao mesmo tempo, para ajudar o genitor que maltrata, é fundamental tornar mais fácil para ele tolerar sentimentos ambivalentes no tratamento, permitindo-lhe a experiência de poder expressar a raiva sem a ameaça de destruição ou de perder a pessoa terapeuta. Tuohy observa que a pessoa terapeuta corre o risco de negar a parte maltratante do genitor quando deixa de abordar os sentimentos de raiva que a pessoa atendida comunica.

Green [15] observa que os pais que maltratam são frequentemente desafiadores e masoquistas, por causa de sua necessidade profunda e inconsciente de transformar a situação de tratamento em uma repetição de suas experiências precoces de rejeição. A pessoa terapeuta deve estar preparada para lidar com a contratransferência negativa, que inclui a tendência natural a se indignar com o comportamento insensível e cruel do genitor em relação à criança. Além disso, o genitor que maltrata, que frequentemente demonstra hostilidade em relação à pessoa terapeuta e falta de cooperação, falta às consultas e chega atrasado, o que constitui um ataque ao equilíbrio narcísico da pessoa terapeuta, que não se sente reconhecida em seus esforços.

Quem analisa precisa se preparar para assumir o lugar de um objeto controlador, crítico e punitivo, em quem é difícil confiar [39]. Os papéis inconscientes de vítima e de agressor são recriados tanto nas relações íntimas quanto na transferência, e uma visão paranoide do mundo, associada à evitação do contato emocional e a defesas contra sentimentos de desamparo e de falta de valor, domina as fases iniciais do tratamento, caracterizando trocas transferenciais-contratransferenciais dominadas por sentimentos de ódio [48].

Alguns psicanalistas que abordaram o tema do tratamento psicanalítico de pessoas que sofreram maus-tratos destacaram a dificuldade de trabalhar com seu ódio e com a estrutura perversa que desenvolveram ao erotizar o ódio.

Como afirma Milton [49], é a identificação com um objeto abusivo que despreza os sentimentos da criança assustada e erotiza sadicamente a dor e o ódio que torna mais difícil para a pessoa terapeuta tratar a pessoa atendida, que também precisa lidar com a profundidade de sua corrupção, de seu ódio e de sua dependência da excitação perversa. Ao mesmo tempo, a estrutura perversa pode proporcionar estabilidade e ser a melhor solução de compromisso psíquico, cumprindo muitas funções: transforma experiências dolorosas em experiências gratificantes e as estabiliza criando dependência da excitação estimulada pela crueldade e do sentimento de onipotência que a acompanha; além disso, quando a área perversa do funcionamento é suficientemente circunscrita e cindida, pode permitir graus toleráveis de funcionamento normal, protegendo contra o colapso psicótico [49].

A experiência com pessoas que sofreram maus-tratos também ensina que quem analisa deve ter o cuidado de lhes mostrar tanto amor quanto ódio; e deve fazê-lo cuidando de mostrar ambos em pequenas doses: o ódio faz a pessoa se sentir segura, mas destrói, enquanto o amor a faz se sentir menos perseguida, mas só por algum tempo; depois, pode desencadear a perseguição. É um constante dar e receber. Quando a temperatura emocional está alta demais, às vezes pode ser útil, inclusive para estabelecer uma dimensão de “como se” no par analítico, observar as dinâmicas semelhantes (de amor e de ódio) que a pessoa vive fora do par analítico [50].

Winnicott [51] escreveu que “seja qual for seu amor pelos pacientes, ele (o analista) não pode deixar de odiá-los e temê-los, e quanto mais se der conta disso, menos deixará que o ódio e o medo determinem o que faz com eles” (p. 235).

Gabbard [52] tratou amplamente dessa questão, assinalando como o ódio da pessoa atendida pode induzir em quem analisa a tentação de contra-atacar (por meio de ações ou de interpretações usadas como ações hostis), o desejo de se retirar para uma indiferença distante ou a negação do próprio ódio. Ele adverte que o ódio se torna persecutório e destrutivo no tratamento, sobretudo quando é escondido e negado; assim, quem analisa e tenta oferecer amor como antídoto ao ódio apenas empurra o ódio para a clandestinidade e intensifica sua qualidade persecutória. É necessário que quem analisa se pergunte que manobras defensivas põe em prática para evitar odiar a pessoa atendida, consciente de que essa pessoa precisa que quem analisa lhe mostre ser capaz de sentir ódio e também de tolerar sentir ódio. A pessoa atendida só conseguirá tolerar o próprio ódio se quem analisa também puder se permitir odiá-la [52].

Outra tendência defensiva é a tentação de entrar em conluio com a cisão da pessoa atendida, concentrando-se apenas em seus aspectos bons e amorosos. Ferenczi [53,54] ensina muito sobre as dificuldades de quem analisa em acolher a transferência negativa e sobre como a tentativa de ir ao encontro da pessoa com uma paciência infinita leva quem analisa a reconhecer o próprio ódio por ela. Como Ferenczi já assinalava, é uma análise pessoal aprofundada que pode ajudar quem analisa a suportar a transferência negativa, o que implica primeiro senti-la e sofrê-la na própria pele, antes de transformá-la em pensamento e depois em palavras para a pessoa atendida.

Gabbard [55], a esse respeito, observa como analistas, sem consciência do próprio ódio, podem cometer violações do enquadre em diferentes níveis, racionalizadas pela ideia de que a pessoa atendida viveu déficits graves que exigem, para que melhore, uma relação real com quem analisa, e nos adverte, ajudando-nos a reconhecer que o que proporciona um ambiente de holding é lidar mais abertamente com o ódio, e não oferecer “amor”, considerando que a pessoa maltratada pede para elaborar um apego a um objeto de ódio, e não de amor [55].

Em contraste, psicanalistas de formação kohutiana, muito mais otimistas quanto ao tratamento do genitor que maltrata, enfatizam o potencial do desenvolvimento de uma transferência de self-objeto na relação analítica.

Segundo Green [15], ao planejar o tratamento, é necessário intervir em três níveis: diminuir os estressores ambientais oferecendo apoio à mãe (por exemplo, por meio de um programa de visitas domiciliares e da disponibilidade de creches para a criança), para que ela possa cuidar da criança de acordo com suas possibilidades enquanto espera que estas aumentem; ajudar a criança a ficar menos angustiada; e oferecer apoio à mãe. A ideia de Green é que é importante que o genitor viva uma experiência emocional corretiva com uma pessoa adulta acolhedora, não crítica e gratificante. Ele assinala também que algumas dificuldades específicas precisam ser enfrentadas ao tratar pais que maltratam: como construir uma aliança terapêutica se a pessoa terapeuta participa dos relatórios ao tribunal? Como um genitor com uma autoestima tão frágil pode aceitar ajuda sem se sentir criticado?

Green enfatiza que é necessário gratificar o genitor antes de lhe fazer exigências e que é preciso cautela ao propor um tratamento psicoterapêutico para a criança, porque o genitor, antes de estabelecer uma aliança terapêutica com a equipe de tratamento, pode vivenciar a pessoa terapeuta da criança como rival e, assim, sabotar o tratamento [15].

Dada a fragilidade narcísica de que costumam sofrer os pais que têm comportamentos abusivos, o desenvolvimento de uma transferência de self-objeto é decisivo em uma perspectiva kohutiana. Pessoas narcisicamente vulneráveis precisam que sua angústia seja apaziguada para não a voltar contra os filhos. Eldridge e Finnican [34] recomendam uma atitude não crítica por parte da pessoa terapeuta, junto com a compreensão de que o comportamento abusivo indica uma tentativa de manter a coesão do self. Isso favoreceria o desenvolvimento da transferência. Eldridge e Finnican recomendam dar à pessoa atendida o tempo de que precisa para expor o self cindido, dolorosamente carente, bem como o tempo necessário para curar a cisão, e não oferecer interpretações nas fases iniciais do tratamento, porque elas poderiam sobrecarregá-la. O mesmo trabalho sugere fortalecer as funções de self-objeto evitando, porém, estimular a regressão, oferecendo interpretações dos desejos e anseios da pessoa para que ela possa vivenciar as partes do self que foram emparedadas pelo medo da rejeição ou da punição. Segundo Eldridge e Finnican, esse modo de conduzir a terapia, oferecendo-se como self-objeto, permite que a pessoa se sinta inteira e integrada, o que a leva a diminuir os comportamentos abusivos. No exame da literatura considerada para esta revisão, encontrou-se apenas uma contribuição que relata em detalhe o tratamento psicanalítico individual de mães que maltratavam no contexto de um serviço público [9]. Na experiência de Brennan, quando as crianças estão sob os cuidados dos serviços de proteção à infância, esses serviços raramente se engajam com os pais para compreender as origens de suas dificuldades parentais e ajudá-los realmente a enfrentá-las. Segundo Brennan, a terapia psicanalítica é o tratamento mais adequado, porque é o único que aborda as origens profundamente inconscientes da hostilidade que os pais atuam contra os filhos. No entanto, algumas questões precisam ser levadas em conta: nem todos os pais que maltratam aceitam a oferta de tratamento psicanalítico; não há estudos empíricos que mostrem que a psicoterapia psicanalítica seja eficaz para reduzir o risco de comportamento abusivo e, mesmo quando se mostra eficaz, leva muito tempo para que mudanças profundas ocorram no genitor; e, por fim, é possível que, nas fases iniciais do tratamento, aumente o risco de atuação de sentimentos antes reprimidos [9]. Apesar dessas questões importantes, Brennan decidiu organizar um serviço de psicoterapia psicanalítica para pais que maltratam, movida pelo desejo de ajudar tanto os pais quanto as crianças. Ela observou que os pais que não aceitavam o tratamento ou o interrompiam cedo eram os que sofriam de um profundo sentimento de desamparo e pareciam resignados à perda. Ela considera que esses pais haviam descoberto que a melhor maneira de lidar com a dor mental era abandonar toda confiança e toda esperança, para evitar o risco de mais uma decepção insuportável, manobra defensiva que Symington [56] descreve como refugiar-se no casulo.

Brennan apresenta algumas ilustrações clínicas: com mães que nunca compareceram às consultas, com mães que interromperam prematuramente o tratamento e com mães que, ao contrário, o mantiveram por vários anos. Ela mostra com que frequência a recusa obstinada dos pais que maltratam em iniciar um tratamento pode revelar seu desejo inconsciente de não cuidar dos filhos, para protegê-los de sua hostilidade, na esperança de que sejam colocados em famílias mais competentes. Quando as pacientes conseguem iniciar e manter um tratamento de longa duração, o dano narcísico precoce sofrido não destruiu totalmente sua esperança, provavelmente por causa de algumas boas relações que viveram. No entanto, durante a terapia, Brennan vivenciou o terror das pacientes de se aproximarem emocionalmente e de perceberem sua dependência, o que também trouxe para o primeiro plano a questão da transferência e da contratransferência negativas [9]. Ao longo da psicoterapia psicanalítica com mães que maltratavam, ficou evidente que os filhos eram esperados como possíveis salvadores, mas logo eram vividos como perseguidores: aqueles que demonstram a maldade do genitor, a qual, sendo intolerável, precisa ser projetada. Por efeito da transferência, a pessoa terapeuta assume na relação terapêutica o papel do perseguidor e, ao mesmo tempo, sente-se intensamente perseguida pela paciente, sofrendo tanto a dor de se sentir privada quanto a dor de se sentir privada. Essa experiência emocional, transmitida por identificação projetiva, permite à pessoa terapeuta “tornar-se a paciente” que sofreu privações na infância e que, a contragosto, infligiu maus-tratos aos filhos [9].

Brennan se pergunta o quanto essas pacientes podem assustar a pessoa terapeuta por causa das intensas pressões transferenciais e em que medida isso leva terapeutas a evitar aprofundar a transferência. Eu acrescentaria: será também por causa desse medo que não se oferecem tratamentos intensivos, mas, na melhor das hipóteses, tratamentos semanais? Brennan pergunta-se ainda se muitos dos fracassos das terapias psicanalíticas com essas pacientes não se devem justamente à resistência inconsciente da pessoa terapeuta a entrar em contato profundo, na relação transferencial e contratransferencial, com níveis tão altos e intensos de destrutividade. Os pais que maltratam encontram-se muitas vezes diante da tarefa impossível de ter de atender às necessidades profundas dos filhos sem conseguir fazê-lo, porque ninguém jamais atendeu às suas próprias necessidades profundas; e quem analisa, no plano contratransferencial, observa Brennan, vê-se preso na posição de alguém que tenta atender às necessidades opostas de duas gerações de famílias perigosamente carentes. É compreensível que, nessa situação emocional, a pessoa terapeuta não tenha vontade de iniciar e manter uma relação terapêutica de longa duração que envolve graus de dor emocional difíceis de suportar [9]. A relação terapêutica é eficaz se as necessidades profundas da pessoa atendida forem atendidas, mas, nesses casos, a luta contra as instâncias destrutivas pode ser dura demais.

O trabalho psicoterapêutico no serviço público é ainda mais complicado pelo fato de que a pessoa atendida vive uma transferência não só com a pessoa terapeuta, mas também com a instituição, e de que a pessoa terapeuta não pode garantir confidencialidade absoluta, pois precisa, no mínimo, informar se a pessoa comparece ou não às sessões.

Brennan conclui seu artigo com uma reflexão sobre uma questão muito complexa: a terapia parental é para os pais ou para os filhos? Em que medida a pessoa terapeuta tem em mente a pessoa que atende e em que medida tem em mente a proteção dos filhos dessa pessoa? Como a pessoa atendida pode sentir que está na mente de quem a analisa se sente que essa mente está ocupada antes de tudo com seus filhos? Como lidar, na posição de analista, com as relações com outras pessoas profissionais envolvidas na proteção à infância? Como usar informações sobre a pessoa atendida que vêm de outras fontes profissionais, e não dela mesma?

Apesar de todas essas questões importantes e de todas essas dificuldades, Brennan conclui que, em sua experiência, o serviço de psicoterapia psicanalítica oferecido a pais que maltratam é único para pessoas que, de outro modo, nunca teriam a oportunidade de ser ajudadas a lidar com seu luto, sua raiva e seu desespero, muitas vezes vítimas de um passado de maus-tratos e impiedosamente expostas ao risco de se tornarem, elas próprias, pais que maltratam [9].

3.2.3. O tratamento baseado na mentalização

Os resultados dos estudos citados anteriormente sustentam o desenvolvimento de intervenções terapêuticas baseadas na mentalização, adequadas às necessidades específicas de uma parentalidade comprometida. Os tratamentos baseados na mentalização, desenvolvidos inicialmente pelo grupo de pesquisa do psicanalista Peter Fonagy no University College London, podem ser considerados extensões do trabalho pioneiro de Selma Fraiberg. Rosso [30] sugeriu que as políticas de prevenção dos serviços de assistência social levassem em conta o déficit de mentalização, sobretudo quando associado a um estado mental depreciativo em relação às necessidades de apego, como um importante fator de risco de fracasso na parentalidade. A equipe de Berthelot [32] sugeriu que focalizar a mentalização pode ser decisivo para identificar a tempo pessoas com histórico de maus-tratos na infância que estão esperando um filho, já que intervir no pós-parto com díades pais-bebê pode já ser tarde demais: resultados [57] mostram que um impacto intergeracional dos maus-tratos infantis pode ser observado pouco depois do nascimento.

Alguns estudos sobre tratamentos baseados na mentalização se concentraram especificamente na intervenção com pais que maltratam. Schechter e Willheim [58] consideram necessário que a pessoa terapeuta permita à pessoa atendida vivenciar o que significa considerar com segurança a mente de outra pessoa, mostrando-lhe que é possível refletir sobre os sentimentos dela sem se desregular. Desse modo, a pessoa terapeuta oferece uma regulação externa e o apoio de que a pessoa precisa para começar a considerar a mente dos filhos. Mantendo a pessoa terapeuta em mente, o genitor desenvolve gradualmente a capacidade de tolerar os próprios sentimentos quando confrontado com a angústia dos filhos. A ação mutativa não depende de orientações didáticas, mas do desenvolvimento da capacidade de considerar a mente dos filhos, sem se retrair por medo de voltar a viver afetos negativos, sentindo-se impotente e retraumatizado. Se a pessoa terapeuta ajudou o genitor a desenvolver uma maior capacidade de tolerar e regular os afetos negativos desencadeados pelos filhos, o genitor estará mais apto a regular as próprias emoções e, assim, mais disposto a considerar os estados mentais dos filhos [58].

Intervir na regulação emocional é decisivo, pois déficits de regulação afetiva foram amplamente encontrados em pais que maltratam [59], e um estudo empírico recente [60] confirmou que mães que maltratam fisicamente têm uma dificuldade específica de reconhecer emoções negativas, em particular a tristeza. A hipersensibilidade e a irritabilidade do genitor indicam que o desenvolvimento de uma barreira normal contra estímulos foi comprometido, presumivelmente em consequência de uma relação primária que não protegeu contra os estímulos. Nos casos em que o genitor que maltrata foi ele próprio maltratado, não só sua mãe não funcionou como barreira suplementar contra estímulos, protegendo-o de estímulos que ainda não era capaz de tolerar, como também o submeteu a uma superestimulação traumática que prejudicou o desenvolvimento da capacidade de regulação emocional [22]. Os déficits de regulação emocional também são transmitidos de uma geração a outra: se a mãe não protege o filho de estímulos que ela própria não consegue tolerar, a criança não desenvolverá as funções integrativas normais do ego, chorará facilmente de modo inconsolável, sofrerá de transtornos do sono e da alimentação e mostrará uma inquietação geral. Será, assim, uma criança difícil de manejar, que desencadeará ainda mais a raiva do genitor, alimentando um círculo vicioso [22].

O tratamento baseado na mentalização parte da observação de que os pais que maltratam e que foram eles próprios crianças maltratadas desenvolvem defesas ineficazes contra a dor mental ligada às experiências de maus-tratos sofridas no passado, e de que essas defesas não permitem o desenvolvimento da capacidade de mentalizar e elaborar a dor emocional. Ao contrário, esses pais recorrem defensivamente à identificação com o agressor [26,27]. A equipe de Ensink [61] constatou que é especificamente a capacidade de mentalizar as próprias experiências traumáticas, e não a capacidade geral de mentalizar, cuja falha prejudica a parentalidade.

Vários programas para pais baseados na mentalização foram desenvolvidos nos últimos 20 anos [62,63], com intervenções tanto individuais quanto em grupo.

Sadler, Slade e Mayes [64] desenvolveram um programa manualizado de visitas domiciliares para jovens mães primíparas, chamado Minding the Baby (MTB), conduzido alternadamente pela enfermagem e pelo serviço social, uma vez por semana desde o terceiro trimestre da gestação até o primeiro ano de vida da criança e a cada duas semanas até o segundo ano. A enfermagem cuidava principalmente do pré-natal e da educação em saúde, enquanto o serviço social se dedicava sobretudo à saúde mental e às questões psicológicas relativas tanto às mães quanto às crianças; ambas as equipes, porém, usavam técnicas específicas para melhorar a mentalização dos estados mentais das mães e dos filhos.

A equipe de Baradon [65] desenvolveu um tratamento em grupo manualizado de curta duração chamado “New Beginnings”, destinado a mães encarceradas com seus filhos. Cada grupo, conduzido por uma pessoa experiente em psicoterapia psicodinâmica, reunia até seis mães e seus bebês e durava quatro semanas consecutivas, com duas sessões de duas horas por semana. Em cada sessão, abordava-se um tema escolhido para ativar o sistema de apego (por exemplo, a gravidez, as próprias experiências de infância, as experiências relativas à maternidade); dedicava-se um tempo a brincar com as crianças; e, em seguida, as mães eram convidadas a falar dos filhos, com referência particular a seus estados mentais.

A equipe de Suchman [66,67,68] desenvolveu o Mother and Toddler Program (MTP), destinado a mães com uso problemático de substâncias e filhos de até 3 anos. O objetivo do programa, composto de 12 sessões individuais semanais que incluíam também o uso de filmagens e orientação sobre o desenvolvimento psicológico da criança, era ajudar as mães a tomar consciência de quais situações vividas com o filho lhes causavam dificuldades e a compreender com mais precisão os estados mentais da criança.

Nenhum desses estudos, porém, tratou especificamente do tratamento de pais que maltratam. Apenas dois artigos recentes [69,70] relatam tratamentos individuais, de casal e em grupo focados na mentalização com pais que maltratam. Hoffman e Prout [69] enfatizam a importância de uma intervenção parental individual ou em grupo para ajudar os pais a dominar emoções negativas em relação aos filhos, adotando para com o genitor uma postura reflexiva e sem julgamento, centrada em quais sentimentos levam o genitor a maltratar os filhos e quais emoções dolorosas desencadeiam o comportamento disruptivo da criança. A palmada é pensada como resultado de sentimentos de desamparo e de vulnerabilidade dos quais o genitor se defende, por se sentir insuficientemente poderoso, punindo fisicamente a criança. Assim, a palmada é conceituada como um comportamento manifesto que decorre da necessidade do genitor de evitar emoções dolorosas; poderia, portanto, ser evitada se o genitor fosse ajudado a compreender quais estados mentais, seus e da criança, causam o mau comportamento, passando assim de uma postura reativa automática para uma postura reflexiva [69].

A curiosidade da pessoa terapeuta sobre as motivações dos comportamentos da criança e do genitor ajuda o genitor a ficar, por sua vez, curioso para compreender quais estados mentais estão por trás desses comportamentos. Essa intervenção, baseada em princípios psicanalíticos, difere das intervenções cognitivo-comportamentais porque a pessoa terapeuta não se limita a instruir o genitor sobre como agir, mas se esforça, antes de tudo, para compreender a dor do genitor e dar-lhe sentido, inclusive por meio de uma consideração cuidadosa das dinâmicas de transferência e de contratransferência. Acolher e conter as emoções negativas do genitor, dando-lhes significado, ajuda-o a desenvolver ele próprio as ferramentas para dominar as emoções que antes o submergiam [69].

Um estudo recente [70] descreve uma intervenção em grupo chamada Group Attachment-Based Intervention (GABI ©), destinada a pais muito isolados socialmente e em situação de risco, com filhos de até 5 anos. Os pais podem participar de três grupos por semana, mas também podem optar por frequentar com menos assiduidade. Cada sessão de grupo dura duas horas: na primeira hora, cada genitor é ajudado por uma pessoa terapeuta a observar os próprios estados mentais e os do filho na interação de brincadeira, a se sintonizar com eles e a refletir sobre eles; na segunda hora, as crianças ficam em uma sala de brinquedos com terapeutas, e os pais participam de um grupo de pais conduzido por uma pessoa terapeuta. O grupo de pais está centrado na reflexão sobre os próprios estados mentais, a própria história de infância e os estados mentais das crianças. Pais e crianças se reúnem nos últimos 15 min. A função reflexiva é considerada a marca distintiva dessa intervenção que, em alguns casos, é integrada a uma psicoterapia individual intensiva de longa duração e a outras intervenções de apoio [70].

3.2.4. A avaliação da eficácia das intervenções

Em uma revisão sobre intervenções com pais que maltratam destinadas a melhorar a relação pais-criança promovendo a segurança do apego, Valentino [71] distingue intervenções de curta duração (5 a 16 semanas) e de longa duração (20 semanas a 1 ano), com visitas semanais e a participação da díade mãe-criança. As intervenções de curta duração destinadas a melhorar a sensibilidade materna foram avaliadas positivamente pelos pais, mas não há dados disponíveis sobre um novo envolvimento efetivo desses pais com o sistema de proteção à infância.

Quanto às intervenções de longa duração, um Ensaio Clínico Randomizado (ECR) [72] constatou que a psicoterapia pais-criança foi mais eficaz do que a Intervenção Parental Psicoeducativa (PPI) e do que as intervenções comunitárias padrão normalmente disponíveis pelo Department of Social Services para promover a segurança do apego da criança. Além disso, a psicoterapia pais-criança foi mais eficaz para mantê-la um ano após o fim da intervenção. Como destacado anteriormente, a psicoterapia pais-criança é uma intervenção não diretiva que busca estabelecer uma sólida aliança terapêutica com o genitor que, no contexto de uma relação segura com a pessoa terapeuta, pode elaborar as experiências passadas para que elas deixem de se repetir negativamente em sua relação atual com a criança. A PPI, por outro lado, é uma intervenção educativa que busca ensinar aos pais como ter interações mais positivas com os filhos, bem como habilidades específicas destinadas a reduzir comportamentos negativos.

Na organização das intervenções oferecidas pelos serviços públicos sociais e de saúde, porém, é inevitável levar em conta os custos. Os pais que maltratam muitas vezes precisam de múltiplas intervenções, sendo a intervenção psicológica apenas uma entre muitas. Frequentemente vivem na pobreza e precisam de apoio financeiro para suprir suas necessidades básicas; além disso, precisam de ajuda prática para manejar e cuidar dos filhos até que seus recursos psicológicos lhes deem uma maior capacidade de cuidar deles por mais tempo. A redução dos recursos dos serviços sociais e de saúde leva ao desenvolvimento de intervenções de curta duração e menos onerosas, inclusive no que se refere à formação das equipes. Ao mesmo tempo, no plano das políticas sociais, é preciso considerar quais podem ser as consequências devastadoras da falta de uma intervenção precoce centrada na díade pais-criança. Os resultados de estudos nessa área [73] indicam que a intervenção normalmente oferecida aos pais que maltratam, baseada na gestão de casos, é insuficiente para evitar as sequelas negativas dos maus-tratos, que envolvem transtornos de conduta, transtornos de personalidade e desajuste social, bem como a perpetuação do ciclo dos maus-tratos nas gerações seguintes.

No quadro da teoria do apego, vários programas de intervenção de curta duração destinados a pais que maltratam ou que correm risco de maltratar foram desenvolvidos recentemente e mostraram-se eficazes, mas apenas para os pais que não viveram experiências traumáticas na infância e que não são particularmente vulneráveis do ponto de vista narcísico [74].

A equipe de Moss [73] relata que uma intervenção baseada no apego, com oito visitas domiciliares semanais, foi eficaz para melhorar a sensibilidade em um grupo de pais que maltratavam; no entanto, um exame cuidadoso do estudo mostra que 72% dos pais haviam sido notificados por negligência, e não por maus-tratos físicos, e que o seguimento foi realizado apenas 10 semanas depois. A equipe de Moran [75] relatou que intervenções de curta duração baseadas no apego não foram eficazes para promover a segurança do apego ou a sensibilidade materna em mães adolescentes que apresentavam estados mentais desorganizados em relação às suas experiências de apego na infância ou que haviam sofrido abuso físico ou sexual na infância. A equipe de Steele [76] também observou que ter vivido experiências negativas na infância modera o efeito do GABI ©, que se mostra menos eficaz nesses casos. A equipe de Van der Asdonk [74] observa que os pais que sofreram maus-tratos na infância constituem um grupo específico de pais junto aos quais é mais difícil intervir de forma eficaz. O estudo também constatou que pais que maltratam e que passaram por experiências mais traumáticas respondem pior a uma intervenção breve, e esses resultados indicam que é necessário identificar esses pais precocemente para lhes oferecer a intervenção mais adequada, voltada para elaborar suas experiências traumáticas o mais cedo possível.

Por fim, cabe notar que esta revisão evidencia a ausência de estudos que avaliem a eficácia de tratamentos especificamente psicanalíticos, de modo que os estudos citados não estão incluídos entre os programas de tratamento baseados em evidências para pais que maltratam.

4. Síntese e direções futuras

A pesquisa tem evidenciado amplamente que a maioria das pessoas que viveram maus-tratos na infância desenvolve transtornos mentais, apresenta problemas de ajustamento psicossocial e, em muitos casos, torna-se ela própria adulta maltratante [1,2]. Prevenir os maus-tratos infantis e tratar tanto as crianças maltratadas quanto os pais que maltratam são, portanto, questões urgentes de saúde pública.

Quando uma criança corre risco de sofrer maus-tratos na família, ou quando os maus-tratos já ocorreram, uma questão decisiva é avaliar se a criança deve ser retirada da família ou se uma intervenção na família pode prevenir novos maus-tratos. Como estabeleceu o Children Act de 1989 [8], o desenvolvimento da criança é favorecido pela permanência na família sempre que sua segurança esteja garantida, e os serviços sociais deveriam encontrar um equilíbrio entre proteger as crianças e assegurar que elas possam permanecer com suas famílias [9]. Desenvolver, nos serviços públicos de saúde, estratégias de prevenção e de intervenção destinadas a reparar, sempre que possível, a relação pais-criança deveria ser uma prioridade social.

Os estudos psicanalíticos se concentraram em compreender o mundo interno dos pais que maltratam e em identificar quais intervenções podem ajudá-los a se tornar pais mais competentes. Este artigo procura apresentar uma revisão narrativa dos estudos psicanalíticos nesse campo, com foco específico na dinâmica intrapsíquica de pais que maltratam fisicamente e nos tratamentos desenvolvidos por psicanalistas para tratá-los.

O artigo trata especificamente dos maus-tratos físicos, seguindo a recomendação [14] de não agrupar diferentes tipos de maus-tratos, já que se sabe há muito tempo, por exemplo, que o abuso sexual é uma questão completamente distinta dos maus-tratos físicos [3].

Foi realizada uma revisão narrativa com o objetivo de apresentar um panorama dos estudos psicanalíticos nesse campo, focalizando a dinâmica intrapsíquica de pais que maltratam fisicamente os filhos e a intervenção terapêutica.

Quanto à dinâmica intrapsíquica, a revisão destacou o papel predominante da transmissão transgeracional dos maus-tratos e da fragilidade narcísica. Nem todas as pessoas maltratadas se tornam elas próprias maltratantes, e isso depende de quão bem a experiência dos maus-tratos foi elaborada e aceita sem recurso a defesas depreciativas ou à identificação com o agressor. Nem todos os pais que maltratam foram fisicamente maltratados na infância, mas mesmo aqueles que não sofreram maus-tratos padeceram de uma falta de reconhecimento e de validação por parte dos próprios pais, falta que resultou em uma profunda vulnerabilidade narcísica que os leva, quando por sua vez se tornam pais, a precisar que os filhos sustentem seu frágil equilíbrio narcísico. São, assim, realmente desprovidos de recursos psíquicos para atender às necessidades dos filhos e não conseguem compreender a agressividade das crianças como uma pulsão de vida. Nesses casos, os maus-tratos físicos se seguem a sentimentos de desamparo e de vulnerabilidade evocados pelas demandas dos filhos, que lhes são intoleráveis.

Os tratamentos desenvolvidos na clínica psicanalítica concentram-se, portanto, em ajudar o genitor a elaborar as experiências passadas e sua vulnerabilidade narcísica. As intervenções baseadas na psicoterapia mãe-criança e na mentalização mostraram-se predominantes, ao passo que há pouquíssima literatura sobre o tratamento psicanalítico individual intensivo.

A pesquisa sobre a eficácia dos tratamentos mostrou que, embora as intervenções terapêuticas breves destinadas a melhorar a sensibilidade parental sejam eficazes em muitos outros casos, os pais que viveram experiências traumáticas na infância precisam de intervenções terapêuticas intensivas de longa duração.

A pesquisa psicanalítica evidenciou o quanto a intervenção psicanalítica nesses casos é muito difícil, por apresentar dificuldades específicas no manejo da transferência e da contratransferência negativas. Não se encontrou nenhum artigo centrado na eficácia do tratamento psicanalítico individual de longa duração, e a revisão também mostrou que as intervenções se dirigem quase sempre às mães, embora vários trabalhos tenham enfatizado a necessidade de envolver os dois genitores.

Esta revisão evidencia também outra limitação importante dos estudos psicanalíticos sobre o tratamento de pais que maltratam fisicamente, a saber, a ausência de estudos controlados sobre sua eficácia. Como mencionado acima, os estudos psicanalíticos aqui citados não estão incluídos entre os tratamentos baseados em evidências. Considera-se que a pesquisa futura deveria, antes de tudo, suprir essa lacuna. Como se sabe, a questão da pesquisa de resultados em psicanálise é muito complexa; ainda assim, são necessários esforços nessa direção para que a eficácia das intervenções psicanalíticas possa ser demonstrada.

Mais especificamente, na área do tratamento de pais que maltratam fisicamente, a pesquisa pode ser ainda mais complicada pelo fato de que os serviços públicos de saúde muitas vezes se queixam de não ter recursos financeiros para oferecer tratamentos de longa duração e de que esses pais, sobretudo se vêm de famílias de baixa renda, não conseguem ter acesso a tratamento em consultório particular.

Esta revisão também mostrou que os estudos identificados eram, em sua maioria, antigos. Isso leva a perguntar por que psicanalistas se ocuparam por tanto tempo muito menos da compreensão dos pais que maltratam fisicamente e de seu tratamento, enquanto abundam estudos recentes sobre crianças maltratadas e seu tratamento. Do meu ponto de vista, seria desejável que a pesquisa futura nesse campo recuperasse o vigor e que psicanalistas recebessem incentivo para escrever e publicar seus estudos nessa área, considerando que, apesar da ausência de estudos controlados, a contribuição da compreensão psicanalítica pode ser útil e pode contribuir para o tratamento dos pais, favorecendo um crescimento mais saudável das crianças.

5. Conclusões

Esta revisão se concentrou na contribuição da psicanálise para a compreensão da dinâmica intrapsíquica dos pais que maltratam e para o desenvolvimento de intervenções terapêuticas específicas. Quanto aos maus-tratos físicos, constatou-se que apenas cerca de 5% dos estudos tratam da avaliação e da intervenção terapêutica com os pais, enquanto a maioria dos estudos trata das crianças maltratadas. No entanto, há amplas evidências de que uma intervenção precoce com os pais é necessária para evitar as consequências devastadoras e romper o ciclo dos maus-tratos.

A literatura sobre a relação pai-criança é completamente inexistente, e quase todos os trabalhos sobre intervenção se concentram na relação mãe-criança. Também são muito poucos os estudos centrados no tratamento psicanalítico individual. A quase ausência de literatura sobre o tratamento psicanalítico individual e a escassez de contribuições sobre o tratamento de pais que maltratam levam a perguntar se essas pessoas despertam em terapeutas reações contratransferenciais negativas tão fortes a ponto de se evitar aceitá-las em tratamento. De fato, a questão da transferência e da contratransferência negativas foi abordada na maioria dos artigos examinados.

A revisão também evidencia a ausência de estudos controlados destinados a sustentar a eficácia das intervenções psicanalíticas voltadas para pais que maltratam fisicamente. Recomenda-se que a pesquisa futura caminhe nessa direção.