Introdução

O trauma complexo, também chamado de trauma do desenvolvimento, é definido como a experiência de múltiplos eventos traumáticos adversos ao desenvolvimento, na maioria das vezes de natureza interpessoal e com início precoce [1]. Essas exposições costumam ocorrer dentro do sistema de cuidado da criança e podem ter impactos extremamente negativos no seu bem-estar, a curto e a longo prazo. Crianças que crescem em meio a maus-tratos, negligência grave e sofrimento extremo correm maior risco de problemas de saúde física e mental [por exemplo, 2, 3], de maiores dificuldades nos comportamentos parentais [4-6] e de continuidade dos maus-tratos [7-9].

Pais jovens que viveram trauma complexo, sobretudo pais adolescentes, correm um risco particular de desfechos desfavoráveis. Pais adolescentes têm menos oportunidades de estudo, moradia instável, desvantagem socioeconômica e apoio social limitado [10-13]. Os filhos de pais jovens também correm maior risco de desfechos desfavoráveis, como baixo peso ao nascer, maior morbidade no primeiro ano de vida, mais problemas de comportamento, maior risco de acolhimento institucional ou familiar, maior probabilidade de nascer e continuar vivendo em desvantagem social e econômica e maior probabilidade de se tornarem, por sua vez, pais jovens [13-19]. Assim, é fundamental apoiar os pais jovens que viveram trauma complexo para garantir um futuro melhor para seus filhos e romper os ciclos intergeracionais de trauma e maus-tratos.

Um grande volume de pesquisas indica que relações seguras, estáveis e acolhedoras protegem bebês e crianças dos efeitos negativos do estresse e da adversidade e podem ajudar a romper os ciclos intergeracionais de trauma, abuso e negligência [20, 21]. O desenvolvimento socioemocional precoce acontece no contexto da relação pais-criança, e relações pais-criança de maior qualidade estão positivamente associadas ao desenvolvimento socioemocional da criança [22-25]. Assim, aprimorar os comportamentos parentais oferece à criança um ambiente social melhor, que favorece o desenvolvimento de um apego seguro e de capacidades socioemocionais. Um aspecto-chave do comportamento parental é a sensibilidade, definida como a capacidade de perceber e interpretar o significado dos sinais da criança e de responder a eles de forma rápida e adequada [26]. Ela é central para o desenvolvimento de um apego seguro e para promover um desenvolvimento socioemocional saudável da criança [22-25, 27, 28].

Holding Hands Young Parents

A intervenção Holding Hands Young Parents [HHYP; 29] foi desenvolvida para apoiar pais jovens que viveram trauma complexo e suas crianças pequenas. A HHYP visa melhorar a qualidade da relação pais-criança, aumentar a autorregulação e a autoeficácia dos pais jovens e ajudá-los a responder com mais eficácia aos problemas comportamentais e emocionais da criança. Baseia-se nos princípios da teoria do apego [26, 30, 31], do modelo de sincronia biocomportamental [32, 33], da teoria da aprendizagem social [34, 35] e da teoria da coerção [36]. Por isso, tem pontos em comum com vários programas parentais baseados em evidências [por exemplo, 37-40]. A intervenção também incorpora diversas adaptações para atender às necessidades de pais mais jovens que viveram trauma complexo, incluindo um foco explícito em habilidades para melhorar a regulação emocional do pai ou da mãe e informações sob medida sobre o desenvolvimento socioemocional da criança. A HHYP combina várias modalidades com sólido respaldo empírico em ensaios com famílias em risco de maus-tratos ou com histórico de maus-tratos, entre elas o videofeedback [por exemplo, 41-43] e o coaching ao vivo (in vivo) [por exemplo, 44-46].

Revisões sistemáticas de ensaios controlados randomizados que avaliaram intervenções parentais de curta duração voltadas especificamente a pais adolescentes mostraram que essas intervenções podem ser eficazes para melhorar a sensibilidade materna e as interações pais-criança [47, 48]. Essas revisões sugerem, porém, que elas podem ter um papel limitado no apoio a pais adolescentes e que o benefício pode ser maior quando são combinadas com serviços mais intensivos, voltados a desfechos mais amplos ligados à exclusão social [48]. Por isso, esta intervenção foi desenvolvida para ser oferecida no contexto de respostas de serviços multifacetadas, que garantem acompanhamento contínuo de caso, visitas domiciliares e apoio em moradia, estudos, formação profissional e/ou habilidades para a vida.

Buscamos examinar os efeitos da HHYP sobre a qualidade da relação pais-criança, a autorregulação e a autoeficácia parentais, a saúde mental parental e os problemas de comportamento da criança, em pais jovens que viveram trauma complexo e suas crianças pequenas. Considerando o estágio inicial de desenvolvimento da intervenção e a natureza vulnerável e heterogênea da população, uma série de comparações A-B com seguimento e períodos de linha de base randomizados foi considerada a opção mais adequada. Dado o respaldo empírico dos componentes da intervenção, esperava-se que os indicadores de qualidade da relação pais-criança melhorassem. Mais especificamente, esperava-se que a sensibilidade parental, o engajamento da criança e a reciprocidade diádica aumentassem e que a intrusividade parental, o retraimento da criança e os estados negativos diádicos diminuíssem ao longo da intervenção. Esperava-se também que a intervenção tivesse efeitos positivos sobre a autorregulação e a autoeficácia parentais, a saúde mental parental, o estresse parental e os problemas de comportamento da criança (isto é, problemas internalizantes e externalizantes).

Método

Participantes

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da University of Technology Sydney (ETH18-2949), as participantes foram recrutadas em um programa comunitário para pais jovens que oferece serviços multifacetados, incluindo acompanhamento de caso, visitas domiciliares, apoio à moradia, educação parental e grupos de brincadeira para pais e crianças (o nome do programa foi omitido para proteger a confidencialidade das participantes). O recrutamento começou em julho de 2018. A intervenção HHYP foi realizada de agosto de 2018 a outubro de 2019. O tratamento ocorreu na Family Child Behaviour Clinic da University of Technology Sydney, na Austrália. Não houve remuneração, mas a intervenção clínica foi gratuita. Eram elegíveis para o estudo as pessoas que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: (a) pai ou mãe com idade entre 16 e 25 anos e uma criança entre 6 e 48 meses; (b) relato de dificuldades na relação com a criança; (c) avaliação de histórico de trauma complexo. O trauma complexo foi definido como histórico de maus-tratos na infância, exposição à violência doméstica ou abuso de drogas e álcool no ambiente familiar. Esse critério era inicialmente triado com base em informações fornecidas pela equipe do programa comunitário e confirmado por autorrelato na fase de avaliação, com o Childhood Trauma Questionnaire [49] e entrevistas clínicas. Não eram elegíveis as pessoas que atendiam a qualquer dos seguintes critérios: (a) criança com diagnóstico prévio de deficiência intelectual grave, transtorno do espectro autista (nível 2 ou 3), surdez ou cegueira; (b) abuso ou dependência atual de substâncias, sem tratamento, por parte do pai ou da mãe; (c) ideação suicida ou homicida, ou risco significativo de causar dano a si ou a outras pessoas; ou (d) sintomas psicóticos atuais ou transtorno psicótico.

A amostra final incluiu 4 díades mãe-criança. Oito díades foram encaminhadas à intervenção pela equipe do programa comunitário para melhorar as relações de apego, a autorregulação, a capacidade reflexiva e os comportamentos desafiadores da criança, e a elegibilidade foi verificada pela pessoa responsável pela pesquisa (JKR). As díades elegíveis eram então agendadas para uma avaliação. Os pais deram consentimento informado por si e pelos filhos na primeira visita. Das 8 díades encaminhadas, todas eram elegíveis e concluíram a avaliação de linha de base. Quatro interromperam a participação na fase de avaliação ou nas primeiras semanas da intervenção por fatores ambientais.¹ As características demográficas da amostra final são as seguintes. As mães tinham entre 17 e 22 anos e as crianças entre 13 e 33 meses. Todas as mães eram adolescentes quando deram à luz. Todas falavam inglês como língua principal em casa. Todas as mães e crianças nasceram na Austrália. Duas mães se declararam de origem aborígine australiana e duas de origem branca (caucasiana). A escolaridade mais alta das mães ia do 6º ao 10º ano. A tabela 1 traz informações adicionais sobre o histórico de trauma na infância das mães, avaliado na linha de base.

Delineamento do estudo e procedimento

O delineamento envolveu uma série de comparações A-B com seguimento e períodos de linha de base randomizados, replicada em quatro díades. O recrutamento de uma população vulnerável e de difícil acesso, assim como as limitações de admissão no serviço usado para identificar possíveis participantes, tornaram difícil envolver mais de duas díades ao mesmo tempo. Relatamos os resultados segundo as diretrizes para estudos de caso único em intervenções comportamentais [SCRIBE; 50]. As participantes foram distribuídas aleatoriamente em fases de linha de base de 2 ou 3 semanas. Em cada fase do estudo, os pais participaram de avaliações observacionais repetidas a cada duas semanas e preencheram semanalmente questionários de autorrelato em uma plataforma de pesquisa on-line segura. Durante a fase de tratamento, os pais preencheram todas as medidas no início de cada sessão. A figura 1 mostra o diagrama de fluxo CONSORT.

Instrumentos

Os pais participaram de uma entrevista clínica semiestruturada sobre as queixas apresentadas, dados da criança e da família, saúde e desenvolvimento da criança, relações familiares, apoio social e história familiar e ambiente da primeira infância do pai ou da mãe. Também preencheram vários questionários estruturados e participaram de avaliações observacionais na linha de base, ao longo do tratamento e no seguimento.

Dados demográficos

Os dados demográficos incluíram idade, gênero, origem étnica e escolaridade do pai ou da mãe e da criança, língua falada em casa e experiência de acolhimento fora do lar.

Histórico de trauma parental

A forma reduzida do Childhood Trauma Questionnaire [CTQ-SF; 49] é um instrumento de rastreamento de 28 itens para histórico de maus-tratos, presença e gravidade de abuso emocional, físico e sexual e de negligência emocional e física. O CTQ-SF foi validado para adultos e adolescentes, com sólidas propriedades psicométricas em populações clínicas e não clínicas [49, 51, 52]. Em uma amostra comunitária, os alfas de Cronbach foram de 0,87 para abuso emocional, 0,83 para abuso físico, 0,92 para abuso sexual, 0,91 para negligência emocional e 0,61 para negligência física [49]. O manual do CTQ fornece, para cada subescala, pontos de corte para quatro níveis de abuso/negligência: nenhum, moderado, grave, extremo.

Relação pais-criança

O Coding Interactive Behaviour [CIB; 53] é um sistema global de avaliação observacional do comportamento social e foi a medida principal deste estudo. Inclui 45 códigos avaliados de 1 a 5, organizados em vários compostos que indicam aspectos importantes da relação, entre eles sensibilidade parental, intrusividade parental, engajamento da criança, retraimento da criança e interações diádicas de reciprocidade e de estados negativos. O CIB costuma ser aplicado a interações sociais livres entre dois parceiros. Foi validado em muitos estudos, em diversas culturas, com crianças desde recém-nascidas até a adolescência, demonstrando boas propriedades psicométricas [54]. Cinco minutos de brincadeira livre entre o pai ou a mãe e a criança eram filmados no início de cada sessão. Os vídeos foram codificados após o fim do tratamento. Três pessoas com certificação em codificação do CIB, treinadas até 85% de fidedignidade em todos os códigos, codificaram as interações. Duas delas eram independentes do estudo e não sabiam a condição da mãe e da criança nem a ordem das sessões. A terceira (JKR) era a pessoa que assina em primeiro lugar, que também conduziu a intervenção. A fidedignidade entre avaliadores foi calculada em mais de 39% das interações, com concordância acima de 85% em todos os códigos (r intraclasse = 0,90, variando de 0,80 a 0,98). Os compostos, os códigos de cada um e a consistência interna na presente amostra foram os seguintes. A intrusividade parental inclui forçar, atropelar, ansiedade e interações conduzidas pelo adulto (α = 0,73). A sensibilidade parental inclui reconhecimento, elaboração, olhar e atenção conjunta do adulto, afeto positivo, adequação vocal, amplitude adequada de afetos, criatividade, elogios, toque afetuoso e presença de apoio (α = 0,85). O engajamento social da criança inclui olhar e atenção conjunta da criança, afeto positivo da criança, afeto da criança pelo adulto, estado de alerta, cansaço (invertido), vocalizações, iniciativas, uso competente do ambiente e brincadeira simbólica criativa (α = 0,79). O retraimento da criança inclui emocionalidade negativa, retraimento, labilidade emocional e evitação do adulto pela criança (α = 0,64). A reciprocidade diádica inclui reciprocidade diádica, adaptação-regulação e fluência (α = 0,96). Os estados negativos diádicos incluem constrição e tensão (α = 0,62).

Autorregulação parental

A escala Me as a Parent [MaaP; 55] é um questionário de autorrelato de 16 itens com 4 subescalas que medem crenças globais sobre autoeficácia, agência pessoal, autogestão e autossuficiência, consideradas constitutivas da percepção de autorregulação parental. São calculados um escore total e um escore por subescala. Os pais avaliaram os itens em uma escala tipo Likert de 5 pontos, de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente). Os itens foram convertidos em média, de modo que escores mais altos indicassem maior autorregulação parental. As perguntas pedem aos pais que digam o quanto concordam ou discordam de afirmações como “Sei que estou fazendo um bom trabalho na parentalidade” e “Atendo às minhas expectativas de oferecer apoio emocional à criança”. A MaaP foi validada para o contexto australiano, com boas propriedades psicométricas (Hamilton et al. 2014). No presente estudo, os alfas de Cronbach foram: autoeficácia, α = 0,84; agência pessoal, α = 0,77; autogestão, α = 0,84; autossuficiência, α = 0,91; e total, α = 0,94. O protocolo original do estudo (disponível com a pessoa que assina em primeiro lugar) previa também aplicar diariamente 4 perguntas dessa escala por meio de um aplicativo de celular, em cada fase. No entanto, o retorno de todas as participantes mostrou que isso não era aceitável e era pesado demais, diante dos outros estressores de suas vidas.

Saúde mental

A Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse [DASS-21; 56] é uma escala de 21 itens composta por três subescalas: depressão (sintomas associados ao humor disfórico, como anedonia, desesperança e baixa autoestima), ansiedade (sintomas ligados ao afeto ansioso, como tremores) e estresse (tensão geral, irritabilidade). Escores mais altos indicam maior psicopatologia, com pontos de corte clínicos em cada subescala para sintomas leves, moderados, graves e extremamente graves. As escalas da DASS-21 têm sólidas propriedades psicométricas e medem tanto o estado atual quanto a mudança ao longo do tratamento [57, 58]. As consistências internas usadas para calcular o Índice de Mudança Confiável (RCI) foram estimadas pelo alfa de Cronbach: 0,88 para a escala de depressão, 0,82 para a de ansiedade e 0,90 para a de estresse [59].

Estresse parental

A forma reduzida do Parenting Stress Index, 4ª edição [PSI-SF; 60], é uma versão breve do Parenting Stress Index [61], medida de autorrelato do estresse parental amplamente usada e bem estudada. O PSI-SF tem 36 itens dos 120 do PSI original e fornece um escore total e escores nas seguintes subescalas: (1) sofrimento parental, (2) interação disfuncional pais-criança e (3) criança difícil. Os itens são idênticos aos da versão original. Escores mais altos no PSI-SF indicam maior disfunção, e escores de estresse total no percentil 90 ou acima representam estresse parental clinicamente significativo [60]. O PSI-SF demonstrou sólidas propriedades psicométricas em pesquisas anteriores [62-64]. Os alfas de Cronbach foram de 0,88 para sofrimento parental, 0,88 para interação disfuncional pais-criança, 0,89 para criança difícil e 0,95 para estresse total [63].

Problemas emocionais e comportamentais da criança

O Child Behaviour Checklist 1,5-5 anos [CBCL/1,5-5; 65] é uma medida padronizada amplamente usada de problemas emocionais e comportamentais da criança, respondida pelos pais. O CBCL/1,5-5 tem 99 itens e gera duas escalas amplas (problemas externalizantes e problemas internalizantes) e uma escala de problemas totais. O CBCL demonstrou sólidas propriedades psicométricas em pesquisas anteriores com populações muito diversas [66]. Os itens são avaliados de 0 (não é verdade) a 2 (muito verdadeiro). Escores mais altos indicam mais problemas, e escores no percentil 97 ou acima representam problemas clinicamente significativos [65]. Os alfas de Cronbach foram de 0,89 para a escala internalizante, 0,92 para a externalizante e 0,95 para a escala total [65].

Tratamento

O manual de tratamento da HHYP [29] inclui 8 módulos individuais de 90 minutos, que podem ser aplicados em ordem variável conforme as necessidades da família. Cada sessão envolvia 50 minutos com o pai ou a mãe e 30 minutos com o adulto e a criança, durante os quais a pessoa terapeuta, de uma sala de observação, fazia o coaching da brincadeira livre com a criança. Isso dá aos pais a oportunidade de praticar e consolidar as habilidades aprendidas na sessão, recebendo retorno em tempo real sobre seu desenvolvimento. Os 10 minutos finais reúnem o pai ou a mãe, a criança e a pessoa de referência do caso que acompanha o jovem pai ou a jovem mãe. Um contato opcional por telessaúde, a cada duas semanas, permite observar outras brincadeiras entre adulto e criança e resolver preocupações parentais urgentes. O manual inclui protocolos de tratamento e materiais de apoio para cada sessão. Esperava-se que as díades participassem de pelo menos 8 sessões semanais de tratamento e que o ritmo se ajustasse às necessidades de cada uma. O número de sessões presenciais realizadas neste estudo variou de 10 a 13, e os módulos foram aplicados na ordem apresentada no manual. A díade 1 também participou regularmente de sessões quinzenais por telessaúde, enquanto as outras díades vieram às sessões semanais e escolheram menos contatos quinzenais.

A avaliação e o tratamento foram realizados por duas pessoas da equipe (JKR e AD), profissionais de psicologia com registro, mestrado em psicologia clínica e experiência e formação em prática informada pelo trauma. JKR, AD e JM desenvolveram o tratamento em conjunto. A supervisão clínica foi feita durante todo o estudo por JM, profissional sênior de psicologia clínica com experiência clínica e operacional em serviços especializados em trauma para pessoas com adversidades na infância. As duas pessoas da equipe que atuaram como terapeutas usaram uma lista de verificação de implementação, contida no manual de tratamento, que descreve os componentes centrais da intervenção a aplicar em cada módulo. Todas as sessões foram gravadas em áudio ou vídeo, e 25% das sessões de tratamento foram selecionadas e verificadas quanto à competência terapêutica (por exemplo, vínculo, domínio do conteúdo, condução da sessão) e à inclusão do conteúdo do manual em cada módulo. No conjunto, as avaliações médias de competência foram altas (4,75 em uma escala de 5 pontos), e todas as sessões avaliadas incluíram todo o conteúdo central previsto no manual da HHYP. Essa avaliação da competência terapêutica foi usada como indicador de fidelidade ao tratamento [67].

Análise dos dados

Foi estimado separadamente um modelo linear misto para cada subescala do CIB. O modelo tinha a forma:

Y_ij = β₀ + β₁Sessão + β₂Tratamento + β₃Seguimento + β₄Sessão·Tratamento + β₅Sessão·Seguimento + u_i + e_ij

em que i indica a díade e j o número da sessão; β₀ é a estimativa do escore da subescala na primeira sessão, β₁ a mudança de escore por sessão no período de linha de base, β₂ a mudança brusca no início do tratamento, β₃ a mudança brusca no fim do tratamento; β₄ e β₅ são estimativas da mudança adicional em relação a β₁ nos períodos de tratamento e de seguimento, respectivamente; u_i é o intercepto aleatório estimado para cada díade (isto é, a diferença de escore na sessão 1 em relação à média) e e_ij é o termo de erro da díade. Esse modelo permite avaliar se a mudança ao longo do tempo (sessões) difere entre as fases do estudo e se há uma mudança nítida do escore no início e no fim do período de tratamento. O intervalo de confiança (IC) de 95% é estimado para cada coeficiente. O intercepto aleatório e os coeficientes fixos foram combinados para gerar uma estimativa em cada número de sessão para cada díade. Os intervalos de confiança dos coeficientes foram estimados pelo método de perfil, sem autocorrelação no modelo, com a variância residual modelada como homogênea.

O Índice de Mudança Confiável [RCI; 68] também foi calculado para avaliar se houve melhora da linha de base ao seguimento, em cada caso, nos indicadores observados de qualidade da interação pais-criança (isto é, subescalas do CIB) e nas medidas de autorrelato sobre os próprios sintomas de saúde mental (DASS-21), a autorregulação (MaaP), os problemas internalizantes, externalizantes e totais da criança (CBCL) e o estresse parental (PSI-SF). O RCI indica se a diferença entre os escores da linha de base e do seguimento é maior do que uma diferença que poderia decorrer apenas do erro de medida aleatório [68, 69]. A mudança confiável é calculada dividindo a diferença de escores de cada participante (antes e depois da intervenção) pelo erro-padrão da medida.² [68]. Valores acima de 1,96 representam mudança confiável. Como o CIB e a MaaP foram medidos repetidamente na linha de base e no seguimento, foram calculados os escores médios de cada fase para determinar o RCI.

Resultados

Havíamos planejado 5 sessões de seguimento, para permitir um período de seguimento mais longo, conforme as recomendações de metodologia robusta [por exemplo, 70]. No entanto, isso não foi possível para três díades. A mãe 2 saiu da moradia assistida no fim da intervenção e deixou de contar com o apoio da pessoa de referência do caso para levá-la às últimas sessões de seguimento. A mãe 3 vivia um estresse familiar considerável e era acompanhada pelos serviços de proteção à infância durante a intervenção, o que prejudicou sua capacidade de participar das últimas sessões de seguimento previstas. A mãe 4 também não conseguiu concluir o último seguimento, devido a estresse e desorganização familiar. Não ocorreu nenhum evento adverso durante o estudo. A tabela S1 (ver material suplementar) indica o número de sessões de cada díade.

Relação pais-criança

A tabela 2 mostra os coeficientes beta que representam a mudança ao longo das sessões e as mudanças bruscas nas subescalas do CIB no início e no fim do tratamento; os escores observados e os estimados pelo modelo linear misto aparecem na figura 2. Os RCI de cada caso são apresentados na tabela 3.

Reciprocidade diádica

Houve evidência de mudança na reciprocidade na fase de tratamento em relação à linha de base [diferença de 0,17 (IC 95% 0,01-0,33) por sessão], evidência marginal de mudança semelhante no período de seguimento [0,16 (IC 95% −0,001 a 0,33)] e nenhuma evidência de mudanças bruscas no início e no fim do tratamento.

Sensibilidade parental

A sensibilidade parental melhorou na fase de tratamento (0,15 por sessão, IC 95% 0,01-0,33) e no seguimento (0,16, IC 95% 0,003-0,25), mas não houve evidência de mudança brusca no início e no fim do tratamento.

Engajamento da criança

Não houve evidência, no conjunto dos casos, de diferença ao longo das sessões na subescala de engajamento da criança, nem de mudança brusca no início e no fim do tratamento.

Estados negativos diádicos

No conjunto, não houve evidência de mudanças nos estados negativos diádicos em nenhuma das fases do estudo, nem de mudanças bruscas no início e no fim do tratamento.

Intrusividade parental

No conjunto, não houve evidência de mudanças na intrusividade em nenhuma das fases do estudo, nem de mudanças bruscas no início e no fim do tratamento.

Retraimento da criança

No conjunto, não houve evidência de diferença na mudança do escore de retraimento da criança ao longo das sessões em nenhuma das fases do estudo, nem de mudança brusca no início ou no fim da fase de tratamento.

Desfechos relatados pelos pais

A tabela 3 mostra os resultados do RCI para os desfechos relatados pelos pais. Como esperado, as quatro participantes mostraram mudança confiável da linha de base ao seguimento no escore total da MaaP e nas subescalas de autossuficiência e de autoeficácia. Três melhoraram na subescala de agência pessoal e duas na subescala de autogestão.

Como esperado, na DASS-21, as quatro mães mostraram mudança confiável no estresse. Três melhoraram na depressão e uma na ansiedade. Uma mãe (P4) relatou aumento da ansiedade. O retorno qualitativo indicou que isso se devia a fatores externos adicionais que afetaram seu nível de ansiedade perto do fim da intervenção (por exemplo, uma doença inesperada na família).

No total do PSI-SF, duas mães mostraram mudança confiável no estresse parental total, duas no sofrimento parental, uma na interação disfuncional pais-criança e uma na subescala criança difícil.

As quatro mães mostraram mudança confiável no total do CBCL, e três delas relataram mudança confiável na subescala externalizante do CBCL.

Discussão

Síntese dos principais resultados e explicações possíveis

Realizamos uma avaliação preliminar de uma intervenção parental, a HHYP, que visa melhorar a qualidade da relação pais-criança, aumentar a autorregulação e a autoeficácia parentais e ajudar pais jovens a responder com mais eficácia aos problemas comportamentais e emocionais da criança. O estudo usou um delineamento AB com seguimento, replicado em quatro díades, para aprimorar a intervenção e investigar o progresso do tratamento.

No conjunto, os resultados sugerem que vários aspectos da qualidade da relação pais-criança melhoraram ao longo da intervenção. Os modelos lineares mistos com dados observacionais revelaram evidência de melhora na reciprocidade e na sensibilidade parental durante a fase de tratamento, nenhuma evidência de mudanças no engajamento da criança, nos estados negativos, na intrusividade ou no retraimento na mesma fase e nenhuma evidência de mudanças bruscas nos escores no início ou no fim do tratamento. O relato parental de cada caso mostrou melhora nos problemas comportamentais e emocionais da criança, no estresse, na autorregulação parental e na autoeficácia parental, e três mães relataram melhora dos sintomas depressivos da linha de base ao seguimento. Uma mãe mostrou mudança positiva na ansiedade e duas mostraram melhora no estresse parental.

Embora as díades tivessem pontos em comum, como a idade das mães e das crianças, eram relativamente heterogêneas, com históricos de trauma, apoio relacional, origens étnicas e preocupações com a criança diferentes. As díades 1 e 4, por exemplo, mostraram mais motivação e abertura para aprender novas habilidades e viviam em condições mais estáveis do que as díades 2 e 3. Essas duas tinham menos apoio no geral, acompanhamento contínuo da proteção à infância, histórico mais recente de violência doméstica e uso de drogas, viviam relações íntimas estressantes e instáveis e tinham medo da retirada da criança. É possível que esses fatores tenham contribuído para os diferentes padrões de resultados entre os casos, como mostram os gráficos individuais e os RCI. Seria útil investigar, em futuras avaliações do programa, se a motivação, o histórico de trauma, o acompanhamento atual pela proteção à infância e a estabilidade da relação amorosa das mães moderam os desfechos.

Integração dos resultados com achados anteriores

Os achados são encorajadores, já que a sensibilidade parental e a reciprocidade são ambas essenciais para um apego seguro e para promover um desenvolvimento socioemocional saudável da criança [22-25, 28]. Os resultados deste estudo são coerentes com estudos de intervenção anteriores [71, 72], que mostram que a reciprocidade e a sensibilidade podem melhorar com intervenção. Tanto as intervenções baseadas no apego quanto as baseadas na aprendizagem social buscam mudar o comportamento parental para gerar mudança na relação pais-criança e no comportamento da criança [por exemplo, 38-40, 73, 74]. No entanto, mesmo quando as intervenções buscam mudar comportamentos parentais para melhorar as relações pais-criança, poucos estudos da literatura existente mediram, sessão a sessão e ao longo de toda a intervenção, dados observacionais do processo de mudança relacional entre pais jovens e suas crianças pequenas, o que é um ponto forte deste estudo.

Dadas as melhoras observadas no funcionamento pais-criança, os achados de autorrelato parental podem indicar atribuições parentais relativamente fortes sobre as relações pais-criança, atribuições que talvez derivem da própria experiência de adversidade precoce. Podem também refletir preocupações mais amplas e generalizadas com a situação atual e o futuro. Melhorar a autorregulação materna, a autoeficácia parental, os sintomas depressivos e os problemas comportamentais e emocionais da criança pode trazer benefícios de longo prazo para essas famílias. A pesquisa mostrou, por exemplo, que as dificuldades de autorregulação materna moderam a relação entre o histórico materno de maus-tratos e os problemas comportamentais e emocionais da criança [6] e aumentam o risco de continuidade dos maus-tratos [75]. Além disso, a autoeficácia parental prediz desfechos benéficos para a relação pais-criança, a competência parental e o desenvolvimento socioemocional da criança, ou contribui para eles, e está negativamente associada à depressão e à ansiedade parentais [76-78]. A relação negativa entre depressão materna e bem-estar da criança está bem estabelecida: a depressão materna está associada a irritabilidade, hostilidade, intrusividade, menor sensibilidade e retraimento [79, 80] e também a níveis mais altos de problemas na criança, incluindo problemas internalizantes, externalizantes e psicopatologia geral [81]. Assim, as melhoras nessas áreas são promissoras.

Embora o modelo misto não tenha mostrado melhora no engajamento da criança, a análise individual indicou que duas das quatro crianças tiveram mudança confiável no engajamento. O aumento da sensibilidade parental e do engajamento da criança é coerente com o modelo de sincronia biocomportamental [32, 33], que propõe que as interações entre adulto e criança moldam e reorganizam reciprocamente o comportamento um do outro, de momento a momento. Em nossos achados, o efeito foi maior para a sensibilidade parental do que para o engajamento da criança, o que pode indicar o benefício potencial de trabalhar a sensibilidade parental, provavelmente necessária para melhorar o engajamento da criança ao longo do tempo. É possível que aumentos maiores no engajamento da criança levem mais tempo para se desenvolver em uma população marcada por grande complexidade e histórico de trauma. Também é possível que pequenas mudanças nesses comportamentos observáveis tenham se acumulado e resultado em mudanças maiores nas medidas de autorrelato sobre saúde mental, autoeficácia parental, regulação parental e comportamento da criança. É possível ainda que o engajamento do adulto e da criança com a pessoa terapeuta tenha contribuído para a melhora dos sintomas autorrelatados. Essa hipótese seria um caminho interessante para pesquisas futuras.

Limitações e pontos fortes

Reconhecemos várias limitações deste estudo. Embora a metodologia de delineamento experimental de caso único (SCED) tenha sido concebida com rigor, essa população é de difícil acesso e difícil de manter em tratamento, o que limitou o número de casos concluídos, os dados da fase de seguimento e a duração do seguimento, restringindo as conclusões sobre efeitos de longo prazo. Essas características reforçam a necessidade de continuar a pesquisa baseada em tratamento nessa área. A intervenção foi pensada para ser flexível e atender a necessidades individuais; com isso, porém, nem todas as participantes tiveram o mesmo número de sessões, e não é possível tirar conclusões definitivas sobre o efeito do número de sessões nos desfechos. Acreditamos que essa flexibilidade na aplicação é vital para atender a necessidades individuais e complexas. A díade 1 teve um número bem maior de sessões por telessaúde, mas essas sessões extras não parecem ter melhorado os desfechos; talvez não tenham contribuído para uma mudança substancial. Também não usamos uma medida formal de validade social, mas reunimos amplos dados qualitativos das participantes e de sua equipe de apoio, que foram usados para aprimorar a intervenção. O retorno qualitativo indicou que a intervenção HHYP era socialmente relevante, aceitável e eficaz. Dada a grande quantidade de dados qualitativos coletados ao longo da intervenção, eles serão relatados em uma publicação separada. Além disso, este estudo foi replicado entre participantes, mas não entre contextos ou terapeutas, e a intervenção foi aplicada pela própria equipe que a desenvolveu. A replicação é, portanto, essencial.

Um dos pontos fortes deste estudo foi incluir medidas observacionais repetidas, além do relato parental. A combinação de modalidades, incluindo coaching ao vivo, videofeedback e sessões separadas para o adulto e para a díade, guiadas pelo manual de tratamento, mas adaptáveis às necessidades de cada uma, é um ponto forte da intervenção HHYP. Como observado, vários fatores moderadores podem explicar os diferentes padrões de resultados de cada caso. Fatores como o acompanhamento atual pela proteção à infância e a estabilidade da relação amorosa das mães pareceram influenciar o engajamento, a abertura para falar das dificuldades parentais e a construção da confiança com a pessoa terapeuta. Por isso, acreditamos que a capacidade de construir relações terapêuticas sólidas, ajustar o ritmo do programa e trabalhar necessidades específicas foi essencial para sua eficácia.

Conclusões e pesquisas futuras

Este estudo oferece uma compreensão importante do processo de mudança relacional entre pais jovens e suas crianças pequenas ao longo de uma intervenção parental. Também traz respaldo preliminar à intervenção Holding Hands Young Parents, oferecida no contexto de um serviço abrangente e multifacetado. O apoio contínuo das pessoas de referência de caso das participantes foi um fator importante para o engajamento na intervenção. O retorno obtido ao longo do estudo, tanto das participantes quanto da equipe, será usado para aprimorar o manual de tratamento.

Embora o ensaio clínico randomizado (ECR) seja muitas vezes considerado o “padrão-ouro” para avaliar a eficácia de um tratamento, ele não é uma opção ética para essa população vulnerável. Pesquisas futuras poderiam ampliar nossos achados incluindo linhas de base simultâneas, com momentos de início diferentes para cada díade. Isso permitiria uma comparação entre séries, o que fortaleceria as inferências causais [82, 83]. Propomos que a próxima etapa de pesquisa seja um estudo de coorte maior, replicado em diferentes contextos e com diferentes terapeutas, com medidas formais de validade social e exame de possíveis moderadores. Nossos achados mostram que é possível fortalecer as relações pais-criança em famílias que viveram trauma complexo e que pais jovens têm disposição e capacidade de promover mudanças positivas para romper ciclos intergeracionais de adversidade, se receberem apoio suficiente.

Síntese

Este estudo apresenta uma avaliação preliminar de uma intervenção diádica para pais jovens com histórico de trauma complexo e suas crianças pequenas, a Holding Hands Young Parents (HHYP). Quatro mães (17-22 anos) e suas crianças pequenas (12-33 meses) concluíram a intervenção, que visa melhorar a relação pais-criança, a autorregulação, a autoeficácia e a saúde mental parentais e os problemas comportamentais e emocionais da criança. Usamos uma série de delineamentos experimentais de caso único do tipo A-B, com seguimento e linha de base randomizada. A HHYP se baseia na teoria do apego, no modelo de sincronia biocomportamental e na teoria da aprendizagem social. Após a triagem, as díades foram distribuídas aleatoriamente em condições de controle de linha de base de duas ou três semanas e depois atendidas em uma clínica-escola de psicologia universitária. As avaliações de linha de base incluíram entrevistas clínicas semiestruturadas, medidas padronizadas de relato parental e medidas observacionais das interações pais-criança. Avaliações observacionais quinzenais da relação pais-criança e medidas semanais de relato parental foram realizadas durante todo o estudo. Os modelos lineares mistos revelaram evidência de melhora na reciprocidade e na sensibilidade parental durante a fase de tratamento, nenhuma evidência de mudanças no engajamento da criança, nos estados negativos, na intrusividade ou no retraimento na mesma fase e nenhuma evidência de mudanças bruscas nos escores no início ou no fim do tratamento. O Índice de Mudança Confiável indicou melhora, da linha de base ao seguimento, na autorregulação, na autoeficácia, no estresse e nos problemas emocionais e comportamentais da criança relatados pelos pais. A depressão autorrelatada também mostrou mudança confiável significativa em três das quatro mães. Este estudo esclarece o processo de mudança relacional entre pais jovens e suas crianças pequenas ao longo da HHYP e fornece dados preliminares sobre o protocolo HHYP. São necessárias novas replicações e avaliações.