Introdução

Pesquisas extensas mostram associações entre a qualidade da parentalidade, o bem-estar familiar e os desfechos emocionais e comportamentais das crianças [1–3]. A parentalidade severa ou abusiva está sistematicamente ligada, nas crianças, a menor autoestima, menores habilidades sociais e taxas mais altas de problemas internalizantes e externalizantes [3–5]. Embora os padrões específicos de associação variem entre países e culturas, o castigo corporal tem sido associado a piores desfechos infantis em diferentes contextos [6,7]. O conflito familiar, em especial o conflito entre os pais e a falta de coesão familiar, também está associado à desadaptação da criança [8–10]. A importância da parentalidade e dos processos familiares aumenta quando as famílias vivem em condições de adversidade, como pobreza e conflito [11–14]. Um estudo realizado em Ruanda, país atingido por pobreza extrema, pelo genocídio e por altas taxas de HIV, identificou a união familiar e os comportamentos parentais como duas das cinco principais fontes de resiliência dos jovens contra desfechos ruins de saúde mental [12]. A pesquisa apontou especificamente a incapacidade de suprir as necessidades básicas como uma fonte de estresse parental que pode levar a uma parentalidade severa, e há evidências de que a exposição a múltiplas adversidades aumenta ainda mais o risco de desfechos ruins na infância e na vida adulta [15–17]. Esse acúmulo ou “empilhamento” de riscos [18] é característico de famílias deslocadas ou que migraram de seus países de origem por causa de conflito armado, repressão política e/ou dificuldades econômicas, mas há poucas pesquisas sobre intervenções para reduzir o risco e promover a resiliência em populações migrantes em situação de deslocamento ativo.

Numerosos estudos mostram que as intervenções parentais podem melhorar as habilidades parentais positivas e as relações entre pais e filhos em diferentes contextos, inclusive com pessoas refugiadas reassentadas, reduzindo assim a violência contra crianças e futuros problemas emocionais e comportamentais [19–22]. No entanto, a maioria desses estudos ocorreu em países de alta renda ou com populações reassentadas que não enfrentam deslocamento ativo. Embora haja um corpo crescente de pesquisas sobre intervenções parentais em países em desenvolvimento [23,24], os estudos têm se concentrado sobretudo em pais e mães de bebês e de crianças pequenas, o que limita as evidências sobre intervenções para mudar práticas parentais durante a meninice intermediária e a adolescência [23]. Além disso, pouquíssimos estudos se dedicaram a populações afetadas por conflito armado em curso e por deslocamento [25]. Um dos poucos foi realizado no Burundi, onde uma breve intervenção parental reduziu problemas de conduta, sobretudo entre meninos; esse estudo reforça o potencial das abordagens parentais com crianças mais velhas em contextos pós-conflito [26]. Por fim, entre as intervenções psicossociais implementadas em contextos de conflito armado e deslocamento, muitas das mais comuns não foram estudadas empiricamente, enquanto as que foram estudadas não estão sendo amplamente implementadas [27]. São necessários, portanto, estudos que ampliem a base de evidências sobre intervenções viáveis e escaláveis para promover desfechos positivos para crianças e famílias nesses contextos frágeis.

Um dos desafios para implementar intervenções baseadas em evidências em contextos pós-conflito e de deslocamento, ou em qualquer contexto fora dos países de alta renda onde foram desenvolvidas, é a necessidade de considerar a adaptação cultural e contextual. Avaliar e melhorar a congruência entre o conteúdo e os objetivos de uma intervenção e a cultura e os desafios contextuais de uma população é promissor para aumentar tanto a aceitabilidade quanto a eficácia [28]. No entanto, as evidências sobre a eficácia de versões adaptadas de intervenções baseadas em evidências continuam mistas, o que aponta para a necessidade de pesquisa e avaliação rigorosas das intervenções implementadas em novas populações e contextos [29]. O grau de adaptação necessário depende da intervenção e do contexto, indo de mudanças superficiais a mudanças profundas; a profundidade e o processo de adaptação se beneficiam de um processo sistemático orientado por pesquisa formativa [30].

No presente estudo, buscamos ampliar a base de evidências avaliando o impacto de uma intervenção baseada na família adaptada para famílias migrantes birmanesas deslocadas na Tailândia.

As estimativas do número de pessoas migrantes birmanesas na fronteira entre a Tailândia e a Birmânia vão de 500 mil a um milhão, em sua maioria sem documentos e expostas à marginalização e à discriminação [31–33]. Embora os motivos para deixar a Birmânia variem, quase todas as pessoas que responderam a uma pesquisa de 2008 citaram pobreza extrema, conflito civil, perseguição política, tortura e trabalho forçado [32]. Em uma pesquisa de 2012 em Mae Sot, na Tailândia, a maioria havia migrado por razões econômicas, e 14% relataram motivos ligados ao conflito ou à perseguição [33]. Organizações humanitárias e outras organizações não governamentais implementaram programas de assistência às populações refugiadas e migrantes, alguns voltados a crianças, famílias e saúde mental, mas a maioria não foi avaliada com rigor. Uma exceção notável é uma intervenção de saúde mental para adultos, avaliada por um ensaio randomizado, que levou a melhoras significativas em vários domínios de sintomas psicológicos, incluindo depressão e reações de estresse pós-traumático [34].

Diante da falta de pesquisas sobre relações familiares, parentalidade e saúde mental infantil em populações migrantes birmanesas e outras semelhantes, realizou-se uma pesquisa formativa antes do presente estudo, para orientar a escolha da intervenção e sua adaptação a essa cultura e a esse contexto [35]. Os dados qualitativos dessa pesquisa confirmaram a necessidade de uma abordagem baseada na família, bem como a adversidade crônica vivida por essa população: pobreza, exploração, assédio e falta de serviços básicos. As pessoas participantes descreveram como essas experiências afetavam o funcionamento familiar e destacaram os efeitos sobre o estresse parental, o conflito familiar, os castigos físicos e verbais severos e a falta de orientação parental. Outro estudo qualitativo recente, realizado em um campo de refugiados ao longo da fronteira entre a Tailândia e a Birmânia, também identificou a violência doméstica e o abuso infantil como grandes ameaças ao bem-estar da criança [36]. Embora sejam necessárias pesquisas mais aprofundadas e abrangentes para compreender as associações entre interações familiares específicas e desfechos de saúde mental infantil, esses dados indicavam uma boa correspondência entre as necessidades das pessoas participantes e uma intervenção centrada na parentalidade e nas relações familiares.

Realizamos um ensaio clínico randomizado controlado (ECR) de uma intervenção de treinamento de habilidades parentais e familiares adaptada do Strengthening Families Program [37] e rebatizada de Happy Families em birmanês. Nossa hipótese era de que, em comparação com um grupo controle em lista de espera, responsáveis e crianças que participassem da intervenção teriam melhora significativa da qualidade das relações entre pais e filhos, redução dos castigos severos aplicados pelas pessoas responsáveis, maior uso de manejo positivo do comportamento e melhora do funcionamento familiar.

Métodos

Tratou-se de um ensaio randomizado de grupos paralelos que comparou um grupo de intervenção a uma condição controle em lista de espera, com razão de alocação de 1:1. O delineamento do estudo segue as diretrizes CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [38]. As pessoas responsáveis deram seu consentimento informado para participar e autorizaram a participação das crianças; as crianças também deram seu assentimento informado. Consentimento, autorização e assentimento foram todos dados verbalmente, por causa da baixa escolaridade de muitas pessoas participantes e de uma possível preocupação em assinar documentos, já que algumas famílias não tinham situação legal na Tailândia. A pessoa da equipe de pesquisa que obtinha o consentimento assinava para documentar as respostas. O Comitê de Ética (Institutional Review Board) da Harvard T.H. Chan School of Public Health aprovou o processo de consentimento e todos os demais procedimentos do estudo em setembro de 2011.

População do estudo

O recrutamento começou em outubro de 2011, e os dados, tanto da linha de base quanto do seguimento, foram coletados entre janeiro de 2012 e maio de 2013. O estudo incluiu 20 comunidades com grandes populações migrantes birmanesas perto de Mae Sot, na província de Tak, na Tailândia, onde vivem até 250 mil pessoas birmanesas deslocadas ou migrantes e 139 mil pessoas refugiadas em campos. As comunidades do estudo eram diversas: urbanas, periurbanas e rurais. Algumas eram compostas principalmente por migrantes karen, enquanto outras se organizavam em torno do trabalho (por exemplo, todos os domicílios trabalhando em uma fazenda). Ninguém foi recrutado em campos de refugiados.

Os dados, tanto da linha de base quanto do seguimento, foram coletados entre janeiro de 2012 e maio de 2013. Os critérios de inclusão eram ser da Birmânia/Mianmar e ser responsável (com ou sem vínculo biológico) por uma criança de 8 a 12 anos. As pessoas participantes podiam falar birmanês ou karen. As famílias também responderam a perguntas de triagem da Multiple Indicator Cluster Survey [38] para avaliar violência grave em curso; se as respostas indicavam preocupação imediata, a equipe do IRC fazia visitas domiciliares e coordenava serviços mais intensivos conforme a necessidade, mas sem excluir essas famílias do estudo. Um pequeno número de famílias foi excluído das análises por outras questões ligadas à validade dos dados da pesquisa, mas elas continuaram inscritas e participaram da intervenção (ver o diagrama CONSORT); entre os motivos estavam relatos de pessoas entrevistadoras de que a pessoa responsável estava embriagada demais durante a pesquisa para dar respostas significativas, ou crianças com grande dificuldade para entender as perguntas.

O estudo foi realizado em duas fases, com metade das comunidades participando de cada uma. As famílias foram recrutadas em reuniões comunitárias públicas com as pessoas responsáveis, em locais centrais, muitas vezes escolas ou salões comunitários, conduzidas pela equipe da organização implementadora. As reuniões incluíam uma apresentação do estudo, uma breve triagem de elegibilidade para confirmar a relação de cuidado principal e a idade da criança, e o cadastro das famílias interessadas e elegíveis. (Como indicado nos resultados, embora a inscrição fosse restrita a famílias com crianças de 8 a 12 anos segundo as pessoas responsáveis, parte das crianças informou idades diferentes durante a pesquisa e não foi excluída naquele momento, o que resultou em uma faixa etária um pouco mais ampla.) Cerca de 24 famílias foram inscritas em cada uma das 20 comunidades, por ordem de chegada, num total de 479 famílias. Elas incluíam 479 crianças e 513 responsáveis, pois algumas famílias inscreveram duas pessoas responsáveis. Nas famílias com mais de uma criança na faixa etária, uma criança-índice foi sorteada para a avaliação, embora duas por família pudessem participar da intervenção.

Randomização

A família, definida como a criança-índice e seu(s) responsável(is), foi a unidade de randomização. Em cada uma das 20 comunidades, metade (N = 12) das famílias foi alocada aleatoriamente ao grupo de intervenção e metade ao grupo controle em lista de espera. A randomização foi feita após a pesquisa de linha de base. A equipe do estudo usou um gerador computadorizado de números aleatórios no Excel para a alocação aleatória e para selecionar a criança-índice.

Intervenção

A intervenção, Happy Families, é uma intervenção de habilidades parentais e familiares para crianças e seus responsáveis. Foi adaptada do programa Strengthening Families [39], desenvolvido originalmente para a prevenção do abuso de substâncias [40], que demonstrou melhorar a parentalidade e o funcionamento familiar [41]. O programa foi escolhido por vários motivos: foi adaptado para populações diversas em vários países [37], aborda uma série de temas ligados tanto à parentalidade quanto ao funcionamento familiar geral e inclui a participação direta das crianças.

Para maximizar a relevância cultural e contextual, foi realizada uma pesquisa qualitativa em quatro dos locais para orientar a adaptação [35]. Com base nos achados qualitativos, conceitos culturais e religiosos relevantes para o funcionamento e a resiliência familiar foram incorporados ao longo de todo o Happy Families. A intervenção passou então por um teste piloto para refinar ainda mais o conteúdo e o manual. Entre as mudanças mais substanciais estavam: a ampliação do conteúdo sobre manejo da raiva e do estresse, com a incorporação da meditação, prática budista comum; explicações adicionais e dramatizações da estratégia parental de “ignorar planejado”, difícil de entender durante o piloto; e a inclusão de histórias tradicionais birmanesas e de exemplos ligados aos estressores específicos do deslocamento. Além disso, os conceitos foram simplificados ao longo de todo o programa, a faixa etária das crianças foi elevada em dois anos (o plano original previa incluir crianças a partir de 6 anos), os materiais impressos foram eliminados em razão da alfabetização limitada, e a duração foi reduzida de 14 para 12 sessões por causa das restrições de tempo e de deslocamento das pessoas participantes. A intervenção final teve 12 sessões semanais em grupo, de 2,5 horas cada.

A Tabela 1 apresenta o roteiro da intervenção, sessão por sessão. Responsáveis e crianças participavam de sessões de grupo paralelas, seguidas de atividades conjuntas em que as famílias praticavam as habilidades aprendidas naquela sessão. As famílias também faziam uma refeição juntas a cada sessão. De acordo com a teoria de mudança subjacente aos desfechos primários, esperava-se que a intervenção levasse responsáveis e crianças a adquirir conhecimentos e habilidades, sobretudo por meio do treino ativo de habilidades combinado com componentes didáticos. Esses conteúdos se concentravam na comunicação familiar e nas habilidades parentais positivas, e deveriam levar a melhores relações entre pais e filhos e na família como um todo, tanto nos comportamentos de interação quanto na percepção da qualidade das relações. As medidas escolhidas para o estudo correspondem a esses desfechos.

Ao todo, 40 pessoas facilitadoras birmanesas leigas conduziram a intervenção. Entre elas havia membros da equipe da organização implementadora, o International Rescue Committee (IRC), e pessoas facilitadoras birmanesas de fora do IRC, recrutadas em parte na cidade de Mae Sot e em parte nas comunidades migrantes locais. As pessoas de fora do IRC foram selecionadas por um processo seletivo de candidatura e entrevista, com os requisitos mínimos de saber ler e escrever e de ter experiência prévia de trabalho com a comunidade migrante. As pessoas facilitadoras trabalhavam em duplas, que em geral reuniam um membro da equipe do IRC e uma pessoa de fora. Todas receberam 11 dias de formação no total, a começar por uma formação de 6 dias antes do programa. Os dias restantes foram divididos entre duas formações adicionais, como reciclagem para as sessões seguintes. Durante a implementação, a equipe do IRC observou sessões, com o objetivo principal de supervisão. As pessoas observadoras usavam uma lista de verificação padronizada para acompanhar as habilidades de facilitação, que orientava o retorno e o acompanhamento; quem obtinha pontuações mais baixas recebia supervisão e acompanhamento com mais frequência ao longo da intervenção, para favorecer a melhora ao longo do tempo.

Medidas de desfecho

Responsáveis e crianças responderam a questionários na linha de base e um mês após o fim da intervenção. Apenas no grupo de tratamento, os questionários foram aplicados novamente 6 meses após a intervenção. O questionário incluía medidas padronizadas já usadas na Tailândia e/ou em outros países de renda baixa e média (PRBM), além de medidas desenvolvidas especificamente para esse contexto com base na fase qualitativa da pesquisa [35]. Todos os itens foram traduzidos e retrotraduzidos por pessoas falantes nativas de birmanês e de karen, fluentes em inglês, seguindo um protocolo já usado pela equipe de pesquisa em PRBM [42]. As perguntas e as opções de resposta foram então testadas em piloto e revisadas por meio de entrevista cognitiva, método que avalia a compreensibilidade e a relevância de cada item. Os resultados levaram a esclarecimentos nas traduções e ao acréscimo de exemplos para melhorar a compreensão das perguntas sobre conceitos mais abstratos. Foram usados recursos ilustrados para as escalas Likert. Pessoas assistentes de pesquisa treinadas, sem conhecimento da condição de tratamento, aplicaram os questionários em forma de entrevista. Nos questionários em birmanês, os dados foram coletados em celulares Android programados com o Episurveyor; a parcela menor dos questionários, aplicados em karen (19%), foi registrada em papel. As medidas de desfecho dividem-se em três categorias, de acordo com os desfechos visados pela intervenção: qualidade da relação entre pais e filhos, práticas disciplinares e funcionamento familiar.

Qualidade da relação entre pais e filhos

Duas medidas foram usadas para avaliar a qualidade da relação: uma desenvolvida especificamente para esse contexto e outra, padronizada, mais abrangente e amplamente utilizada, que permitirá comparações futuras entre estudos.

O Parent Behavior Inventory (PBI) é uma medida de práticas parentais com 12 itens, desenvolvida para este estudo com base em indicadores de práticas parentais positivas e negativas que surgiram na análise dos dados qualitativos formativos [35] e em comportamentos visados diretamente pela intervenção. A análise fatorial exploratória identificou três subescalas: (a) interação positiva entre pais e filhos, com 5 itens que avaliam comportamentos como elogios e afeto físico; (b) interação negativa entre pais e filhos, com 3 itens que avaliam indicadores como descontar a raiva na criança ou não ter disponibilidade para ela por causa do estresse; e (c) ensino e supervisão parental, com 4 itens que avaliam comportamentos como dar instruções claras e acompanhar onde a criança está. As pessoas participantes respondiam em uma escala Likert de 4 pontos, de “quase nunca” a “quase sempre”. Dado o pequeno número de itens e a baixa consistência interna das subescalas isoladas, as pontuações de todos os itens foram somadas e padronizadas. Os itens negativos foram invertidos, de modo que pontuações gerais mais altas indicam melhor qualidade da relação. A consistência interna foi aceitável, com alfas de Cronbach de 0,71 para o relato das pessoas responsáveis e de 0,78 para o das crianças.

O Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q): Short Form é uma medida padronizada da qualidade da relação com 24 itens, centrada na aceitação ou rejeição parental, indicada pela comunicação de amor e bondade do responsável para com a criança, ou, ao contrário, por comportamentos que sinalizam desinteresse ou aversão. Foi usado em pelo menos 22 países, e seu uso na pesquisa transcultural é sustentado por meta-análises de construtos relacionados [43]. Até onde sabemos, é a primeira vez que é usado em pesquisas com populações birmanesas ou tailandesas. No PAR-Q, as pessoas participantes respondiam em uma escala de 4 pontos, de “quase nunca verdadeiro” a “quase sempre verdadeiro”. A medida original inclui quatro subescalas (calor/afeto, hostilidade/agressão, indiferença/negligência e rejeição indiferenciada). Neste estudo, usamos a subescala Calor/Afeto parental, indicativa de aceitação (8 itens; α = 0,61 nas pessoas responsáveis; 0,77 nas crianças), e combinamos as pontuações das subescalas negativas em uma pontuação de qualidade negativa da relação (16 itens; α = 0,72 nas pessoas responsáveis; 0,81 nas crianças) [44]. Os itens de cada subescala foram somados e depois padronizados.

Práticas disciplinares. Indicadores de estratégias severas e não severas de manejo do comportamento foram avaliados com duas medidas: a Discipline Interview [7] e o módulo de disciplina da Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), medida amplamente usada para documentar práticas disciplinares em diferentes países.

A Discipline Interview é uma medida de estratégias disciplinares positivas e negativas usada em estudos multinacionais em contextos culturais diversos, incluindo a Tailândia [7]. As estratégias negativas são avaliadas por 8 itens, que incluem comportamentos como ameaçar abandonar a criança, xingar ou “assustar a criança para que se comporte bem”. As estratégias positivas também são avaliadas por 8 itens, que incluem comportamentos como retirar privilégios, usar o tempo de pausa (time out) diante de comportamentos negativos e recompensar o bom comportamento. Responsáveis e crianças respondiam em uma escala de frequência de 5 pontos, de “nunca” a “quase todo dia”. Foram calculadas pontuações totais para as duas subescalas: disciplina negativa (α = 0,64 nas pessoas responsáveis; 0,69 nas crianças) e disciplina positiva (α = 0,511 nas pessoas responsáveis; 0,57 nas crianças).

A segunda medida das práticas disciplinares foi o módulo de disciplina da Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) [45], aplicado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) em 33 países, o que permite comparações entre países. No Sudeste Asiático, dados do módulo de disciplina foram coletados no Vietnã, mas o presente estudo fornece, até onde sabemos, os primeiros dados de disciplina da MICS na Tailândia ou na Birmânia [46]. Os itens da MICS foram adaptados originalmente da Parent-Child Conflict Tactics Scale [47] e avaliam o uso de diversas estratégias disciplinares, incluindo a disciplina física e verbal severa, assim como estratégias não severas e positivas. A medida se distingue, ao contrário da Discipline Interview, por incluir práticas de disciplina física severa bastante extremas, relativamente raras, mas importantes de medir (por exemplo, bater em uma criança repetidamente com um objeto duro). As opções de resposta originais são dicotômicas (sim/não), mas usamos uma escala de frequência de 5 pontos, de “nunca” a “quase todo dia”, para maior precisão e coerência na medição da frequência entre as medidas de comportamento disciplinar. Também acrescentamos um item à escala, fazendo de duas maneiras a pergunta sobre “bater com um objeto duro”: bater de leve e bater “com força”, distinção importante para algumas pessoas responsáveis que usam a surra como forma de consequência. Excluímos um item da MICS original sobre atitudes em relação ao castigo físico, para manter o foco nos comportamentos. As respostas aos 12 itens incluídos foram somadas, com inversão dos itens não severos, e pontuações mais altas refletem práticas disciplinares mais severas (α = 0,61 nas pessoas responsáveis; 0,70 nas crianças).

Funcionamento familiar

A Burmese Family Functioning Scale tem 20 itens e foi desenvolvida para este estudo a partir dos dados qualitativos [35]. Inclui três subescalas derivadas de análise fatorial: coesão familiar (11 itens; α = 0,76 nas pessoas responsáveis; 0,83 nas crianças); comunicação familiar (6 itens; α = 0,65 nas pessoas responsáveis; 0,80 nas crianças); e interações familiares negativas (3 itens; α = 0,55 nas pessoas responsáveis; 0,66 nas crianças). Entre os conceitos estavam ter “metta” (“bondade amorosa”) uns com os outros, como indicador de coesão; expressar amor por palavras ou atos, na subescala de comunicação; e ter “muitos sentimentos ruins” na família, como indicador de interações familiares negativas. Responsáveis e crianças preencheram a medida, respondendo a afirmações em uma escala de 4 pontos, de “quase nunca verdadeiro” a “quase sempre verdadeiro”. Os itens de cada subescala foram somados e as pontuações padronizadas.

Breves questionários de satisfação foram aplicados ao grupo de tratamento para avaliar o grau de satisfação com o conteúdo do programa e com quem conduzia os grupos. Os questionários tinham 4 e 5 itens para crianças e responsáveis, respectivamente, que respondiam em escalas Likert de 5 pontos. Seguiam-se perguntas abertas sobre os aspectos da intervenção de que as pessoas mais gostaram. As pessoas facilitadoras também registraram a presença de cada participante em cada sessão.

Tamanho da amostra

Com uma amostra de 479 famílias distribuídas em 20 comunidades, o poder estatístico era de 0,80 para detectar um tamanho de efeito mínimo de 0,25 a um nível de significância de 0,05. Esse cálculo leva em conta o possível efeito do bloqueio por comunidade, que poderia explicar parte da variância nas pontuações das variáveis de desfecho (efeitos de tratamento por local); estimamos que isso poderia explicar até 30% da variação nos desfechos. Buscamos um tamanho de amostra que permitisse detectar efeitos pequenos, porque ensaios randomizados anteriores de intervenções parentais e familiares em países de alta renda relatam tamanhos de efeito muito variados [22], assim como os realizados em PRBM [23,24].

Análise dos dados

Usamos uma estratégia de intenção de tratar, o que significa que todas as pessoas participantes foram incluídas na análise no grupo ao qual foram alocadas, independentemente de terem comparecido a alguma sessão da intervenção. Uma análise de diferença em diferenças com modelos de regressão linear foi realizada para avaliar o impacto do programa. A equação geral foi: y_it = β₁T_i + β₂POST_t + β₃(T_i * POST_t) + ε_it, em que y_it é o desfecho de interesse para a pessoa participante i, β₁ é a diferença na linha de base entre tratamento e controle, β₂ responde pelas diferenças seculares (isto é, não relacionadas ao tratamento) entre a linha de base e o pós-tratamento, β₃ é a estimativa de diferença em diferenças (isto é, o efeito do tratamento), T_i é uma variável indicadora da alocação ao tratamento (1 = tratamento; 0 = controle em lista de espera), POST é uma variável indicadora do período pós-intervenção (1 = pós-tratamento; 0 = linha de base) e ε_it é um termo de erro. Os modelos usaram erros-padrão robustos agrupados no nível da comunidade, e os desfechos relatados pelas pessoas responsáveis foram agrupados no nível da família, para levar em conta domicílios com mais de um responsável. As variáveis de desfecho de todas as pessoas, no pré e no pós-teste, foram padronizadas para ter média 0 e desvio-padrão 1. Os impactos do programa são apresentados como diferenças em tamanhos de efeito padronizados.

A imputação múltipla foi usada para tratar todos os dados ausentes [48,49]. Para imputar os dados de desfecho ausentes no seguimento (13,6%), rodamos 100 simulações baseadas em modelos de regressão múltipla que incluíam características demográficas e medidas de saúde mental da linha de base. Foram feitas imputações separadas para cada modelo preditivo, e todas as variáveis incluídas em cada modelo também foram incluídas nos modelos de imputação. O estudo usou o conjunto de comandos MI disponível no STATA 14.1, tanto para a imputação quanto para a análise dos tamanhos de efeito finais [50,51]. A heterogeneidade dos efeitos do tratamento foi examinada, com correção para comparações múltiplas, para as seguintes variáveis: idade da criança, sexo da criança, situação legal do responsável, renda do domicílio, situação de emprego e material de construção da moradia. Não se encontrou heterogeneidade do efeito do tratamento em nenhum dos subgrupos.

Os dados do seguimento de seis meses foram coletados apenas no grupo de tratamento, já que o grupo controle já havia recebido a intervenção nesse momento. Esses dados foram examinados apenas comparando a sobreposição dos intervalos de confiança de 95% entre os seguimentos de 1 e de 6 meses. Isso indicava se as pontuações pós-intervenção do grupo de tratamento pareciam mudar seis meses após o fim do tratamento. Embora, sem grupo controle, isso não avaliasse a manutenção do efeito do tratamento, os resultados oferecem indicadores preliminares de possíveis mudanças ao longo do tempo, úteis para orientar hipóteses de estudos futuros com seguimento mais longo.

Registro do ensaio

Este ensaio está registrado no clinicaltrials.org (NCT01668992); a data de registro é posterior ao início do ensaio por causa de um erro administrativo: o registro foi criado antes do estudo, mas só foi aprovado e publicado depois. A equipe de pesquisa concluiu essas etapas assim que percebeu que o registro estava incompleto.

Resultados

O diagrama CONSORT mostra o fluxo das pessoas participantes ao longo do ensaio (Figura 1), e as Tabelas 2 e 3 mostram as características demográficas. A maioria das pessoas responsáveis que participaram do programa era composta por mulheres (83%) e mães biológicas da criança participante (69%). Os pais biológicos representavam 15% da amostra, seguidos de avós, tios ou tias e irmãos ou irmãs mais velhos. A idade média das pessoas responsáveis era de 41 anos, variando de 16 a 80. A Tabela 2 mostra a escolaridade, a etnia, a religião, o emprego, a renda e a situação legal das pessoas responsáveis. As crianças eram 49% do sexo masculino, com idade média de 10 anos, variando de 7 a 15; essa faixa etária foi um pouco maior que a prevista, de 8 a 12 anos, por causa de diferenças entre a idade informada pelas pessoas responsáveis na inscrição e a idade informada pelas crianças durante a pesquisa. A maioria das crianças (71%) vivia com o pai e a mãe biológicos. Quase um terço (27%) não frequentava a escola. A maioria das crianças (76%) relatou ter feito algum tipo de trabalho remunerado ou não na semana anterior, e 25% trabalhavam para alguém de fora do domicílio; o número de horas trabalhadas variava muito, com média de 9,3 horas semanais de trabalho dentro de casa (DP = 16,1) e 4,8 horas fora de casa (DP = 13,8). Os grupos de tratamento e controle não diferiram significativamente, ao nível de 0,05, quanto à idade, ao sexo ou à escolaridade das pessoas responsáveis, nem quanto à idade e ao sexo das crianças. As Tabelas 4 e 5 apresentam os achados sobre os desfechos do estudo.

Desfechos da intervenção

Adesão e aceitabilidade da intervenção

As pessoas participantes do grupo de intervenção compareceram em média a 9,7 (81,2%) das 12 sessões; 55% compareceram a todas as sessões e 6% a nenhuma. A perda de participantes, principalmente por retorno à Birmânia, foi de 17% entre as pessoas responsáveis e de 10,4% entre as crianças; as taxas diferem sobretudo porque as pessoas responsáveis às vezes voltavam à Birmânia sem as crianças e, com menos frequência, o contrário. No questionário de satisfação, mais de 80% das pessoas responsáveis e das crianças escolheram a resposta “muito satisfeito” em relação ao programa; 99% das pessoas responsáveis “concordaram totalmente” ou “concordaram” que as pessoas facilitadoras estavam preparadas e eram competentes, simpáticas e prestativas, e 92% das crianças relataram que as pessoas facilitadoras eram simpáticas “o tempo todo” ou “na maior parte do tempo”.

Qualidade da relação entre pais e filhos

Na linha de base, as pessoas responsáveis dos dois grupos relataram níveis moderados a altos de interações positivas. Por exemplo, no Parent Behavior Inventory (PBI), com escala de frequência de 1 a 4, as pessoas responsáveis tiveram pontuação média de 3,0, ou “às vezes”, na subescala de interação positiva, que inclui itens como elogiar e demonstrar afeto; as pontuações das crianças foram semelhantes, com média próxima de 2,7. Ainda no PBI, as pessoas participantes relataram níveis relativamente baixos de interações negativas. As pontuações médias de 2,1 das pessoas responsáveis nessa subescala indicavam que comportamentos como descontar a raiva na criança eram “raros” na linha de base. Os dados descritivos da pontuação composta são apresentados nas Tabelas 4 e 5.

Os relatos das crianças e das pessoas responsáveis mostraram efeitos positivos do tratamento sobre a qualidade da relação entre pais e filhos em todas as medidas (ver Tabelas 4 e 5). No PBI desenvolvido localmente, o grupo de intervenção relatou efeitos positivos significativos da intervenção sobre a qualidade geral da relação, com efeitos de tamanho médio relatados pelas pessoas responsáveis (TE = 0,40; p < 0,001) e pelas crianças (TE = 0,43; p < 0,05). No Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q), que fornece pontuações separadas para interações positivas e negativas, a intervenção teve efeitos positivos pequenos na subescala Calor/Afeto, tanto nas pessoas responsáveis (TE = 0,25, p < 0,05) quanto nas crianças (TE = 0,26, p < 0,05). Os resultados foram semelhantes na escala de relação negativa do PAR-Q, com reduções maiores dos aspectos negativos da relação relatadas pelas pessoas responsáveis (TE = −0,37, p < 0,001) e pelas crianças (TE = −0,22, p < 0,05) do grupo de tratamento em comparação com o grupo controle.

Disciplina: práticas severas e positivas

Os resultados foram mistos quanto aos efeitos sobre a disciplina e o manejo do comportamento. Na escala de disciplina negativa da Discipline Interview, responsáveis e crianças relataram na linha de base pontuações de frequência próximas de 1,7, entre “nunca” e “uma vez por mês”, para práticas negativas. O relato das pessoas responsáveis mostrou, nessa medida, um efeito significativo e de tamanho médio na redução de castigos severos, como bater ou ameaçar a criança (TE = −0,39; p < 0,001). As crianças relataram uma redução pequena e não significativa (TE = −0,09).

As pontuações de linha de base na escala de disciplina positiva da Discipline Interview ficaram em média entre 2,1 e 2,3, o que corresponde a “uma vez por mês” na frequência dos comportamentos. Não detectamos efeito do tratamento nessa escala de disciplina positiva, o que sugere que não houve aumento do uso de estratégias como o tempo de pausa e a retirada de privilégios. Nas perguntas relacionadas à disciplina do módulo de disciplina da Multiple Indicator Cluster Survey, que avaliam conjuntamente estratégias disciplinares severas e não severas, não detectamos efeitos do tratamento. Como os valores de consistência interna foram mais baixos nessas escalas, é preciso cautela na interpretação desses resultados.

Funcionamento familiar

Foram detectados efeitos positivos do tratamento em várias dimensões do funcionamento familiar avaliadas pela Burmese Family Functioning Scale. As pessoas responsáveis do grupo de intervenção relataram um aumento significativo da coesão familiar em comparação com o grupo controle (TE = 0,46; p < 0,001), assim como as crianças (TE = 0,36; p < 0,001). Na comunicação familiar, responsáveis e crianças relataram aumentos em relação ao grupo controle, mas a diferença só foi significativa no relato das crianças (TE = 0,29; p < 0,01). Os resultados mostraram reduções significativas das interações familiares negativas entre as pessoas do grupo de tratamento em comparação com o grupo controle, segundo as pessoas responsáveis (TE = −0,30; p < 0,01) e segundo as crianças (TE = −0,24; p < 0,05).

Resultados do seguimento de 6 meses: apenas grupo de intervenção

As avaliações de seguimento de 6 meses aplicadas ao grupo de tratamento serviram para indicar padrões de mudança nas pontuações pós-tratamento desse grupo ao longo do tempo. No geral, os resultados sugeriram que as melhoras obtidas pelo grupo de tratamento após a intervenção se mantinham nos mesmos níveis seis meses depois. As pontuações permaneceram nos níveis melhorados para as interações positivas entre pais e filhos, segundo os relatos de crianças e responsáveis no PBI e no PAR-Q. Para as interações negativas entre pais e filhos medidas pelo PAR-Q, as crianças, mas não as pessoas responsáveis, relataram que suas pontuações se mantinham nos níveis melhorados. As pontuações melhoradas de funcionamento familiar e de disciplina negativa se mantiveram, segundo crianças e responsáveis.

Discussão

Este estudo documentou resultados promissores quanto ao impacto da intervenção Happy Families entre famílias migrantes birmanesas deslocadas na Tailândia. Os resultados fornecem evidências consistentes de que o tratamento melhorou a qualidade das relações entre pais e filhos nessas famílias, tanto pelo aumento de comportamentos relacionais positivos quanto pela diminuição das interações negativas. Em coerência com essas melhoras nas relações diádicas, a intervenção também influenciou o funcionamento familiar geral, com efeitos de tamanho pequeno a médio sobre a coesão familiar e efeitos pequenos sobre a redução das interações negativas na família. Os resultados sobre a comunicação familiar foram mistos: as crianças, mas não as pessoas responsáveis, relataram uma melhora significativa; isso pode indicar que as pessoas responsáveis perceberam melhoras na qualidade emocional geral das relações familiares sem perceber aumento de comportamentos específicos de comunicação ligados à resolução de problemas e ao planejamento conjunto.

Esses achados positivos sobre a qualidade da relação entre pais e filhos e sobre as relações familiares em geral são coerentes com os objetivos do Happy Families, que enfatiza o ensino de habilidades para melhorar as relações e a prática durante as sessões, duas características de intervenção associadas de forma consistente, na literatura, à eficácia dos programas parentais [52]. Os tamanhos de efeito encontrados neste estudo foram em geral comparáveis aos documentados em outros estudos em PRBM, embora a maioria deles tenha avaliado intervenções com crianças menores e não tenha incluído medidas do funcionamento familiar geral [23].

Os efeitos da intervenção sobre as práticas disciplinares foram menos claros, com resultados inconsistentes entre construtos e instrumentos de avaliação. As pessoas responsáveis relataram uma redução significativa do uso de disciplina severa na Discipline Interview, com tamanho de efeito comparável aos relatados para programas semelhantes nos Estados Unidos [22] e em outros PRBM [23]. O relato das crianças, porém, não corroborou esse resultado, o que sugere que as crianças não perceberam uma mudança tão grande no uso de estratégias disciplinares severas por seus pais e mães. Nem as crianças nem as pessoas responsáveis relataram efeito significativo sobre a disciplina segundo os dados da MICS, medida que avalia a severidade da disciplina perguntando sobre estratégias violentas e não violentas. A discrepância no relato das pessoas responsáveis entre as duas medidas pode ser explicada em parte pelo fato de a MICS ter vários itens sobre castigos físicos graves específicos (por exemplo, bater repetidamente com um objeto duro), menos frequentes, enquanto os itens da Discipline Interview incluem menos itens extremos e maior variedade de tipos de comportamento (por exemplo, ameaçar abandonar a criança, xingar); assim, a Discipline Interview pode captar uma gama mais ampla dos comportamentos abordados na intervenção. Além disso, nas duas medidas, as pessoas responsáveis relataram na linha de base taxas relativamente baixas de uso de castigo físico.

Quanto às estratégias positivas de manejo do comportamento, a intervenção não afetou o uso, pelas pessoas responsáveis, de estratégias disciplinares não severas, como retirar privilégios ou usar o tempo de pausa diante de comportamentos negativos. Um fator que pode influenciar os resultados sobre a disciplina positiva e negativa é que se tratava de uma amostra não clínica de crianças sem problemas graves de comportamento e de responsáveis sem histórico conhecido de comportamento abusivo. Assim, para essas famílias, melhorar a qualidade da relação e a dinâmica familiar pode ter sido um objetivo mais saliente do que aprender estratégias específicas para responder a comportamentos negativos ou preveni-los. Como algumas estratégias disciplinares ensinadas, como o tempo de pausa ou as recompensas planejadas, provavelmente também eram pouco familiares às famílias e exigem tempo para serem planejadas e implementadas, é compreensível que fossem menos usadas com grande frequência na falta de uma necessidade concreta de novas técnicas de manejo do comportamento. Na mesma linha, as crianças podem ter apresentado menos comportamentos negativos no contexto de um ambiente familiar melhorado, o que reduziria a necessidade dessas estratégias comportamentais específicas [53]. Em uma amostra clínica de crianças com problemas agudos de comportamento, é possível que esse tipo de intervenção, mesmo no mesmo contexto, tenha mais efeitos comportamentais sobre as estratégias disciplinares e menos efeitos imediatos sobre a qualidade das relações diádicas e familiares, que talvez só mudem depois que os problemas de comportamento diminuírem.

Significado e implicações

Este estudo está entre os primeiros a avaliar uma intervenção baseada na família em PRBM e, até onde sabemos, é o primeiro estudo de uma intervenção de fortalecimento familiar com uma população migrante em deslocamento ativo. Os resultados sugerem que uma abordagem comportamental baseada na família é promissora para melhorar fatores de proteção no nível da família para crianças em contextos de estresse muito elevado e sob risco de desfechos negativos. O Happy Families também se mostrou viável e aceitável em um contexto de recursos limitados, com uma população marginalizada. Isso sugere que programas familiares baseados em evidências podem ser eficazes em contextos diversos, com adaptação cultural apropriada e estratégias de implementação relevantes para o contexto. O caráter misto dos resultados sobre as estratégias disciplinares negativas e positivas, porém, aponta para a necessidade de mais pesquisas sobre as necessidades específicas das populações quanto ao manejo do comportamento infantil, sobretudo em amostras não clínicas, e sobre possíveis formas de ajustar as estratégias disciplinares para torná-las mais congruentes com a cultura ou mais viáveis no contexto. Do ponto de vista da implementação, o modelo de envolver e formar pessoas facilitadoras leigas da comunidade amplia as opções de recursos humanos e aumenta o potencial de expansão em escala.

Pontos fortes e limitações

O delineamento randomizado permite atribuir à própria intervenção as mudanças nos desfechos previstos, o que é especialmente importante em uma população que vive transições contínuas capazes de afetar os comportamentos parentais e as relações familiares. O uso de múltiplas fontes de relato e de instrumentos de avaliação adequados ao contexto é outro ponto forte, já que as medidas foram desenvolvidas ou adaptadas para essa população com base em dados qualitativos e testes piloto. Da mesma forma, a intervenção foi adaptada com base em investigação qualitativa e em um piloto realizados antes do estudo [35]. Uma limitação importante é a falta de dados de seguimento para medir possíveis efeitos de médio e longo prazo, sobretudo efeitos preventivos. Um seguimento mais longo também seria necessário para documentar se os efeitos positivos do tratamento sobre a qualidade da relação se mantêm ao longo do tempo. Quanto às pessoas participantes, a inscrição de mulheres como responsáveis foi muito maior que a de homens, o que limita a possibilidade de tirar conclusões sólidas sobre os efeitos do programa entre os pais. O uso de medidas de autorrelato é uma limitação adicional, dadas as preocupações com a memória e com o viés de desejabilidade social, sobretudo em relação a práticas parentais severas. Além disso, algumas medidas podem ter sido breves demais para garantir subescalas robustas, como indicam alfas de Cronbach mais baixos. Embora a consistência interna seja apenas um dos aspectos da validade dos instrumentos de avaliação [54], os valores mais baixos pedem cautela na interpretação dos resultados. Trabalhos futuros com essa população se beneficiariam de nova coleta de dados qualitativos, seguida da geração e do teste de itens, para aprimorar essas escalas e garantir um desempenho psicométrico ideal. Relatos de informantes de fora da família (por exemplo, docentes) e medidas observacionais fortaleceriam ainda mais a metodologia e permitiriam conclusões mais sólidas.

Questões e pesquisas futuras

Nossa hipótese é que as melhoras nas interações entre pais e filhos e nas relações familiares resultantes da intervenção servirão de amortecedor contra os efeitos negativos de futuros estressores enfrentados por responsáveis e crianças. São necessários estudos longitudinais para testar essa teoria de mudança, que deveriam avaliar os efeitos do tratamento sobre o desenvolvimento das crianças, incluindo desfechos de saúde mental, e sobre o bem-estar familiar ao longo da adolescência. Para compreender melhor nossos resultados inconsistentes sobre as práticas disciplinares, novas pesquisas de métodos mistos seriam úteis para identificar as estratégias de manejo do comportamento mais aceitáveis e viáveis para essa população, tanto em termos culturais quanto dos desafios contextuais enfrentados pelas famílias em situações de deslocamento ou conflito. Testar a intervenção com responsáveis por crianças que já apresentam problemas de comportamento também mostraria se as estratégias comportamentais são mais eficazes para essa população. Desfechos no nível das pessoas responsáveis também deveriam ser avaliados, incluindo saúde mental, relações conjugais e outros indicadores de funcionamento, como a produtividade no trabalho; breves entrevistas qualitativas realizadas após a intervenção sugeriram que parte das pessoas responsáveis viveu mudanças positivas nesses domínios. Além disso, o Happy Families e abordagens familiares semelhantes deveriam ser comparados a outras intervenções, para identificar as que têm efeitos maiores e mais duradouros e melhor custo-efetividade.

Abreviaturas

• PRBM: países de renda baixa e média
• TE: tamanho de efeito