Contexte

Les interventions de santé mentale et de soutien psychosocial (SMSPS) s’appuient sur une base de données de plus en plus solide en contexte humanitaire (Barbui et al., 2020), mais d’importantes lacunes demeurent pour agir sur les déterminants systémiques, collectifs et sociaux de la santé mentale (Bosqui, 2020). Les recommandations humanitaires internationales appellent de plus en plus à accorder davantage de place aux interventions SMSPS systémiques fondées sur la famille, qui prennent en compte le contexte social élargi des jeunes en situation de catastrophe humanitaire (Elrha, 2020). L’adolescence est une période de développement singulière et décisive, qui a un effet durable sur la santé mentale et le bien-être à l’âge adulte. En contexte humanitaire, l’environnement socio-écologique élargi pèse fortement sur les jeunes (Fayyad et al., 2017). Dans le modèle socio-écologique (Bronfenbrenner, 1979), les influences familiales du microsystème que sont la violence familiale, la mauvaise santé mentale des parents, les relations et l’attachement parent-enfant, le fonctionnement familial et le style parental sont fortement associées à la santé mentale et au bien-être des jeunes (McEwen et al., 2022). Le système familial est lui-même couramment affecté par des déterminants structurels (macrosystème) comme la pauvreté, la stigmatisation et la discrimination (Farah et al., 2026). Dans le même temps, l’accès des familles à des soins spécialisés de santé mentale de qualité est restreint par une offre de services limitée, aggravée par un fort manque de personnel formé en santé mentale dans les contextes humanitaires et à faibles ressources (Jordans & Kohrt, 2020). En outre, l’une des grandes limites de l’offre SMSPS existante pour les jeunes et leurs figures parentales est le faible engagement auprès des pères (Bosqui et al., 2024). Et cela malgré des données claires montrant que la santé mentale, le bien-être et les pratiques parentales des pères sont fortement liés à la santé mentale des jeunes comme à celle des mères (Papaleontiou-Louca & Al Omari, 2020), ainsi qu’à la fréquentation des services par la famille et à son engagement (Baran & Sawrikar, 2024). Le faible recours des familles à l’aide peut aussi tenir à d’autres obstacles, dont la stigmatisation (El Masri, Chaar, Elias, Meksassi, & Ali, 2024) et le sentiment que l’aide proposée est peu pertinente au regard des obstacles sociaux et structurels complexes auxquels elles font face (Roberts et al., 2022).

Peu d’interventions familiales et parentales en contexte humanitaire ont été évaluées pour la santé mentale et le bien-être des jeunes (Bosqui et al., 2024), y compris dans la région d’Asie du Sud-Ouest (dite du Moyen-Orient), marquée par des conflits prolongés et des ressources limitées en santé mentale. Dans d’autres contextes (pays à revenu élevé, hors situation humanitaire), les interventions fondées sur la famille ont fait la preuve de leur efficacité pour promouvoir la santé mentale à l’adolescence (Carr, 2019). Il faut des interventions SMSPS développées sur place, pouvant être assurées par les personnels existants, en accord avec les besoins perçus des familles et agissant sur l’écologie sociale élargie des jeunes en contexte humanitaire (Elrha, 2020). Les recommandations de l’IASC (2007) pour la SMSPS dans les situations d’urgence préconisent de mettre en œuvre non seulement des interventions spécialisées, mais aussi des interventions familiales et communautaires capables de renforcer l’écologie sociale des enfants en situation de crise, et pouvant être assurées par des personnes « non spécialistes » ou non professionnelles. Ce modèle offre un moyen d’élargir la portée et l’échelle des interventions malgré le manque de spécialistes ayant la formation requise (Sangraula et al., 2025). Par ailleurs, il faut des recherches sur ce qui fonctionne et pour qui, étant donné les lacunes actuelles des connaissances et leurs conséquences pour la pratique et les politiques (Brake, Willems, Steen, & Dückers, 2022). Hors contexte humanitaire, la recherche a produit des résultats contrastés sur le rôle de l’âge, du genre, du niveau d’exposition au trauma et du statut socio-économique dans les résultats du traitement (Gergov et al., 2024), ainsi que des données sur le rôle de l’engagement des pères dans l’efficacité des interventions centrées sur les figures parentales (Gonzalez et al., 2023).

À partir des données existantes, nous avons développé une intervention systémique familiale de soutien psychosocial. Nous avons pris appui sur (a) une analyse des composantes clés et des modèles de mise en œuvre des interventions familiales efficaces (Bosqui et al., 2024) ; (b) des entretiens avec des jeunes et leurs familles au Liban (Farah et al., 2026) ; (c) une série d’ateliers collaboratifs avec des organisations non gouvernementales, l’UNICEF, des partenaires universitaires et gouvernementaux, et des spécialistes locaux et internationaux ; et (d) un comité consultatif communautaire (CCC) issu des communautés ciblées. L’intervention, nommée « Sawa Aqwa » (« plus forts ensemble » en arabe libanais), comporte six séances avec toute la famille. Elle a été conçue pour être assurée par des personnes non spécialistes de la santé mentale, au sein du dispositif de protection de l’enfance existant au Liban. La théorie du changement, présentée à la figure 1, s’appuie sur la théorie des systèmes, la théorie de l’attachement et le modèle socio-écologique. Elle repose notamment sur les hypothèses suivantes : la santé mentale des jeunes et celle des figures parentales sont liées par des schémas d’attachement, émotionnels et relationnels ; les systèmes familiaux peuvent protéger et promouvoir la santé mentale individuelle ; et ils sont influencés par des facteurs de stress de niveau macro et par les injustices sociales (plus de détails dans Brown et al., en préparation). Son objectif premier (dans la « ligne de responsabilité » de l’intervention) est donc d’améliorer le fonctionnement familial, afin de promouvoir la santé mentale et le bien-être des jeunes et des figures parentales, la parentalité et la sécurité. L’amélioration du fonctionnement familial est supposée améliorer la santé mentale et le bien-être des jeunes, ceux des figures parentales et la parentalité. On pense que cela fonctionne selon les mêmes mécanismes que ceux repérés dans notre travail qualitatif préparatoire avec les familles, où le fonctionnement familial, la santé mentale des jeunes et des figures parentales et la parentalité étaient étroitement imbriqués (Farah et al., 2026). Promouvoir le fonctionnement familial correspond aux objectifs de l’intervention : se relier à sa famille, veiller mutuellement à la sécurité de chaque membre, construire des relations positives et soutenantes, et gérer les conflits de façon positive, avec moins de violence.

Objectifs et hypothèses

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité de l’intervention familiale sur les symptômes de détresse psychologique rapportés par les jeunes. L’objectif secondaire était d’en évaluer l’efficacité sur la détresse psychologique et la parentalité rapportées par les figures parentales, ainsi que sur le fonctionnement familial et le bien-être rapportés par les jeunes et par les figures parentales. Nous voulions en outre explorer d’éventuels modérateurs de l’effet du traitement (par exemple l’âge, le genre, les expositions traumatiques passées, le niveau d’adversité, le revenu et la présence des pères). Nos hypothèses étaient les suivantes : (1) dans le groupe de l’intervention familiale, les jeunes et les figures parentales montreraient, après l’intervention, des améliorations significativement plus importantes sur les critères principal et secondaires que le groupe sur liste d’attente ; (2) ces améliorations se maintiendraient au suivi à 3 mois dans la condition de traitement ; et (3) l’âge, le genre, les expositions traumatiques passées, le niveau d’adversité, le revenu et la présence des pères moduleraient le critère principal dans le groupe d’intervention après l’intervention.

Méthode

Plan de l’étude

Nous avons mené au Liban un essai contrôlé randomisé (ECR) multisite de supériorité, hybride efficacité-mise en œuvre de type I, avec évaluation en aveugle, comparant la nouvelle intervention familiale (Sawa Aqwa, « plus forts ensemble ») à un groupe témoin sur liste d’attente. Le plan de supériorité de type I visait avant tout à tester l’efficacité de l’intervention par rapport à une condition témoin, la science de la mise en œuvre venant au second plan. Le protocole complet a été publié (Brown et al., 2022). Le volet mise en œuvre consistait à cerner l’acceptabilité, l’adoption, la pertinence, la complexité, la pénétration, la portée et la pérennité de l’intervention à partir des données de séances, des journaux de mise en œuvre et d’entretiens qualitatifs avec les familles, les facilitatrices et les personnes chargées de la supervision ; ainsi que la faisabilité, la fidélité et le coût, par la comparaison des formats familial individuel et multifamilial, des listes de contrôle de séance, des observations structurées et le suivi des coûts de mise en œuvre. Les résultats de mise en œuvre feront l’objet d’une publication séparée (Bosqui et al., en préparation). L’essai a été enregistré auprès du Programme national de santé mentale du Liban (enregistrement le 19 octobre 2021), du registre libanais des essais cliniques (enregistrement le 13 octobre 2021, référence : LBCTR2021104870) et de l’ISRCTN (enregistrement le 1^er novembre 2021, référence : ISRCTN13751677).

Nous avons évalué les critères de jugement familiaux, des jeunes et des figures parentales au départ (T0) et après l’intervention (T1), ainsi qu’à un suivi à 3 mois pour le bras de traitement (T2). Une condition de comparaison sur liste d’attente a été retenue afin de pouvoir proposer au bras témoin une version en groupe de l’intervention, une fois les évaluations T1 terminées. La liste de contrôle CONSORT figure au tableau S1.

Cadre

L’essai a été mené au Liban, pays d’Asie du Sud-Ouest à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, qui traverse le pire effondrement économique au monde. La monnaie locale y a perdu plus de 90 % de sa valeur en moins de 5 ans, et plus des deux tiers de la population ont basculé dans la pauvreté (Banque mondiale, 2024). Selon des estimations récentes, une personne sur quatre au Liban est réfugiée ou a besoin d’une protection internationale (HCR, 2023). La population a en outre subi l’explosion du port de Beyrouth en août 2020 et, depuis octobre 2023, un conflit transfrontalier avec Israël qui a dégénéré en guerre ouverte en septembre 2024. Au moment de la rédaction, un cessez-le-feu fragile est en vigueur, avec des bombardements quotidiens persistants de la part d’Israël (HCDH, 2025). Dans ce contexte, la détresse psychologique des jeunes au Liban s’aggrave : la prévalence des troubles anxieux probables est passée d’environ 13 % à 64 % au cours des dernières années (Maalouf et al., 2016, 2022). Pourtant, moins de 10 % des jeunes au Liban présentant un trouble mental probable ont accès à des services de santé mentale (Maalouf et al., 2016). Pour cette étude, l’intervention a été mise en œuvre par trois partenaires opérationnels (soit trois sites) intervenant dans deux gouvernorats du Liban, principalement en zone urbaine au Liban-Nord (War Child [WC], Conseil danois pour les réfugiés [DRC]) et dans des campements informels sous tente, en zone rurale agricole, dans le nord de la Békaa (Terre des Hommes Italie [TDH]). Chaque partenaire menait déjà des programmes de protection de l’enfance dans ces zones.

Participants

Les familles étaient incluses si elles : (i) comptaient une personne de 12 à 17 ans (garçon ou fille) ; (ii) étaient repérées par l’organisation de mise en œuvre comme présentant un risque moyen à élevé en matière de protection de l’enfance (défini pour cette étude comme une « vulnérabilité face à un risque de protection, sans risque imminent », ce qui inclut des risques comme la maltraitance, la négligence, le travail des enfants, le mariage précoce) ; (iii) donnaient l’assentiment des jeunes et le consentement des parents ou des tuteurs légaux pour participer aux procédures de l’essai ; et (iv) comptaient au moins une personne jeune dont le score au dépistage dépassait le seuil de la Pediatric Symptom Checklist (PSC-17, Murphy et al., 2016) pour la détresse psychologique générale (seuil établi par une étude de validation dans la même population, Brown et al., 2024). Les familles de toute nationalité et de toute origine étaient éligibles, quelle que soit leur composition (y compris les foyers à un ou deux chefs de famille), à condition qu’une personne adulte ayant la tutelle légale soit présente.

Étaient exclues les personnes qui remplissaient l’un des critères suivants : (i) un risque imminent en matière de protection de l’enfance nécessitant une gestion de cas immédiate au moment du recrutement, ou des troubles psychiatriques graves ou des risques nécessitant des services spécialisés de santé mentale (évalués par les partenaires dans le cadre de leurs procédures habituelles d’évaluation et d’orientation) ; (ii) les mineurs non accompagnés et séparés, ainsi que les jeunes en situation de mariage, en raison des difficultés liées au consentement légal des tuteurs ; et (iii) une gestion de cas en cours au moment de la prise de contact, les personnes concernées étant jugées susceptibles de recevoir déjà des services suffisants. Si un besoin de gestion de cas apparaissait pendant l’intervention, les familles étaient orientées comme d’habitude et pouvaient rester dans l’intervention et dans l’étude.

Le calcul de la taille d’échantillon reposait sur une comparaison entre deux groupes du critère principal à la fin de l’intervention. Avec un test de significativité bilatéral à 5 % et une puissance de 80 %, on estimait qu’il fallait disposer des données de 270 personnes participantes à la fin de l’intervention pour détecter une taille d’effet d de Cohen = 0,25. En tenant compte de 30 % d’attrition, cela correspondait à un échantillon total de 351 à l’inclusion.

Les inclusions se sont déroulées du 3 novembre 2021 au 8 avril 2022. Nous avons dépisté 400 familles pour recruter les 351 nécessaires (87 % retenues au dépistage). Au départ, l’évaluation a porté sur 351 jeunes de référence et 388 figures parentales ; 82,47 % des figures parentales étaient des mères. Comme le montre la figure 2, parmi ces familles, 174 ont été réparties au hasard dans le groupe d’intervention familiale et 177 dans le groupe témoin sur liste d’attente. Au suivi à 3 mois, 142 familles ont été évaluées dans le groupe d’intervention familiale, et 142 autres, du groupe témoin, ont reçu la version multifamiliale de l’intervention. Cela représente un taux de rétention de 80,91 %. Quatre-vingt-neuf pour cent des familles du groupe d’intervention ont assisté à au moins une séance. Plus de 70 % des familles ont mené l’intervention à son terme (présence à 4 séances ou plus), tandis qu’un peu plus d’un tiers des pères (39 %) ont participé à l’intervention (1 séance ou plus).

Procédure

Le recrutement a été mené par les partenaires opérationnels, au moyen d’équipes de proximité communautaires guidées par un script standard. Après le consentement et l’assentiment, les entretiens de dépistage et d’évaluation ont été menés par téléphone par l’équipe d’assistance de recherche, avec les logiciels RedCap et KoBo sur tablette, auprès de l’ensemble des jeunes et des figures parentales du foyer. Les pères comme les mères étaient contactés pour que chaque parent soit invité. Lorsque plusieurs jeunes dépassaient le seuil au dépistage, on retenait comme « jeune de référence » la personne ayant obtenu le score le plus élevé, et seule cette personne remplissait les mesures de résultats à T0 et aux temps suivants, même si l’ensemble des membres de la famille était invité à rejoindre l’intervention.

L’équipe d’assistance de recherche réunissait des personnes inscrites en psychologie en premier ou en deuxième cycle, qui avaient reçu une formation et des séances d’entraînement portant notamment sur la passation téléphonique, l’entretien sur des sujets sensibles, la gestion de la détresse et des risques, l’éthique de la recherche, le recueil du consentement éclairé et de l’assentiment, les procédures de l’étude et la tenue des dossiers, le versement des compensations, les risques de biais dans le recueil de données quantitatives, les procédures de signalement des événements indésirables et la gestion des données. La compétence et la constance des personnes chargées de l’évaluation ont fait l’objet d’un suivi continu, par une supervision régulière assurée par TB.

Les évaluations T0 et T1 ont été menées dans les 4 semaines suivant le début ou la fin de l’intervention. Les familles recevaient 25 000 LBP (environ 7 à 10 USD à l’époque) par évaluation pour compenser leur consommation de données téléphoniques et leur temps.

Randomisation

La répartition aléatoire entre le groupe d’intervention et le groupe témoin sur liste d’attente intervenait une fois les évaluations T0 terminées, avec stratification par site. L’unité de randomisation était la famille, et les familles étaient réparties au hasard entre intervention et liste d’attente selon un ratio de un pour un. La séquence de randomisation a été générée par ordinateur, par une personne statisticienne indépendante de l’étude, avec Research Randomizer (randomizer.org, Urbaniak & Plous, 2013), un générateur informatique de nombres pseudo-aléatoires utilisant la méthode « Math.random » du langage JavaScript. Pour garantir une répartition à peu près équilibrée au fil des inclusions, une randomisation par blocs a été utilisée, la taille des blocs n’étant pas connue de l’équipe de recherche. La personne statisticienne attribuait chaque identifiant de famille éligible à un bras de l’étude selon la séquence et communiquait la répartition à l’équipe locale de l’étude.

Mesures des critères de jugement

La plupart des mesures avaient déjà été utilisées au Liban (Brown et al., 2019 ; Pluess et al., 2024), à l’exception de deux : l’indice de fonctionnement familial SCORE (Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation ; Stratton et al., 2014) et la version courte de l’échelle des difficultés de régulation émotionnelle (DERS-SF ; Bjureberg, Ljótsson, Tull, Hedman, & Sahlin, 2016). Ces deux mesures ont été traduites en arabe non formel, compris par les populations de la région (syrienne, libanaise et palestinienne), selon une adaptation des procédures recommandées pour la recherche interculturelle (van Ommeren et al., 1999). Les étapes étaient les suivantes : traduction vers l’arabe par quatre membres de l’équipe, rétrotraduction indépendante vers l’anglais par deux personnes, ateliers avec les membres anglophones et bilingues de l’équipe pour revoir les traductions et vérifier qu’elles gardaient le sens anglais d’origine, entretiens cognitifs avec des membres du CCC pour évaluer la compréhensibilité, l’exhaustivité, la pertinence et l’acceptabilité, ateliers de révision pour procéder aux ajustements nécessaires, et test pilote auprès des populations ciblées.

Critère principal

Le critère principal était la détresse psychologique rapportée par les jeunes, évaluée par la Pediatric Symptom Checklist 35 (PSC-35, Jellinek et al., 1999). La PSC-35 comprend 35 symptômes (dont des difficultés internalisées, externalisées, somatiques, sociales et scolaires), sous forme d’énoncés comme « s’inquiète beaucoup », dont la fréquence est cotée sur une échelle en 3 points allant de 0 (jamais) à 2 (souvent). Le score total de la PSC-35 s’obtient en additionnant les scores des items et va de 0 à 70, un score élevé indiquant une moins bonne santé mentale.

Critères secondaires

Critères rapportés par les jeunes

Le bien-être rapporté par les jeunes a été mesuré par l’indice de bien-être WHO-5 (OMS, 1998 ; Topp, Østergaard, Søndergaard, & Bech, 2015). La définition du bien-être par l’OMS englobe la qualité de vie et le sentiment de sens et de but. Le WHO-5 comprend 5 énoncés, comme « ma vie quotidienne a été remplie de choses qui m’intéressent », pour lesquels on demande de coter sa réponse sur la semaine écoulée, de 0 (à aucun moment) à 5 (tout le temps). Le score total va de 0 à 25, un score élevé indiquant un meilleur bien-être.

La régulation émotionnelle rapportée par les jeunes a été mesurée par la DERS-SF (Bjureberg et al., 2016). La DERS-SF comprend 18 énoncés, comme « dans les moments de contrariété, je perds le contrôle de mon comportement », cotés sur la semaine écoulée de 1 (presque jamais) à 5 (presque toujours). Le score total va de 18 à 90, un score élevé indiquant davantage de difficultés de régulation émotionnelle.

Le fonctionnement familial rapporté par les jeunes a été mesuré par le SCORE (Stratton et al., 2014). Cette mesure en 15 items demande d’indiquer dans quelle mesure chaque item décrit sa famille au cours de la semaine écoulée, de 1 (pas du tout) à 5 (très bien), avec des items comme « quand la colère monte dans ma famille, on s’ignore exprès ». Le score total va de 15 à 75, un score bas indiquant un meilleur fonctionnement familial.

Critères rapportés par les figures parentales

La détresse psychologique des figures parentales a été mesurée par l’échelle de détresse psychologique de Kessler (K6, Kessler et al., 2002). La K6 comprend six questions sur la santé mentale, par exemple si la personne s’est sentie « nerveuse » ou « désespérée » la semaine précédente, cotées de 1 (tout le temps) à 5 (à aucun moment). Le score total, obtenu en additionnant les items, va de 6 à 30. Un score bas indique un niveau élevé de détresse psychologique.

Les compétences parentales rapportées par les figures parentales ont été mesurées par l’échelle brève de parentalité développée par War Child Alliance. Cette échelle de 26 items, élaborée au Liban dans le cadre d’un essai d’intervention parentale (Miller et al., 2023), demande aux parents de coter leurs pratiques parentales (avec des items portant sur la chaleur parentale, la discipline sévère et la parentalité positive) au cours de la semaine écoulée, de 1 (rarement) à 3 (souvent). Le score total va de 26 à 78, un score élevé indiquant des pratiques parentales plus saines.

La régulation émotionnelle et le fonctionnement familial rapportés par les figures parentales ont été mesurés avec les mêmes outils que pour les jeunes.

Mesures des modérateurs

L’âge, le genre, la situation professionnelle, les expositions traumatiques passées, le niveau d’adversité et le revenu ont été retenus comme modérateurs potentiels, à partir des études antérieures sur la SMSPS dans les situations d’urgence (Barbui et al., 2020). En outre, compte tenu de nos efforts pour impliquer les pères dans l’intervention, nous avons relevé la présence des pères séance par séance, afin de l’inclure comme modérateur du critère principal dans le groupe d’intervention. Pour mesurer l’exposition des jeunes à des événements potentiellement traumatiques et à l’adversité quotidienne, en tant que caractéristique démographique et modérateur possible des effets du traitement, nous avons développé un inventaire de 36 items à soumettre aux figures parentales. Cette liste a été adaptée d’une liste de contrôle utilisée dans un ECR récent mené auprès d’une population semblable (Brown et al., 2019) : les items existants ont été ajustés et des facteurs de stress quotidiens ajoutés à partir de la recherche préparatoire de cet essai (Farah et al., 2026).

L’intervention

Sawa Aqwa est une intervention familiale en six séances, assurée par des facilitatrices non spécialistes une fois par semaine pendant 2 h (90 min avec toute la famille et 30 min avec les figures parentales). La famille était définie comme l’ensemble des figures parentales du foyer et des enfants répondant aux critères d’inclusion. Une séance de rappel était proposée environ 1 mois plus tard. Les composantes de l’intervention couvrent les principales compétences suivantes : repérer les valeurs, les objectifs, les difficultés et les forces de la famille ; la régulation émotionnelle ; la communication ; la gestion des problèmes ; et la gestion des désaccords. Le volet destiné aux figures parentales comprenait de la psychoéducation et de la parentalité positive à l’adolescence, et la séance de rappel une récapitulation ainsi que des moyens d’accroître le soutien social (voir le tableau S2 pour plus de détails). Les caractéristiques clés de l’intervention sont les suivantes : (i) elle implique toute la famille ; (ii) elle est transdiagnostique, c’est-à-dire qu’elle s’adresse de façon large aux familles en détresse psychologique ; (iii) elle est conçue spécifiquement pour les familles vivant dans des communautés marquées par l’adversité et reconnaît leur réalité vécue ; et (iv) elle peut être assurée en toute sécurité par des personnes non spécialistes bénéficiant d’une formation solide et d’une supervision de soutien continue. Elle a été proposée par le biais du dispositif de protection de l’enfance, une voie d’accès largement accessible à une SMSPS ciblée dans la région, qui permet un déploiement à grande échelle. L’intervention est prévue en présentiel, lors d’une visite à domicile ou dans un centre communautaire ; toutefois, en raison de problèmes de sécurité ou de restrictions liées à la COVID-19, une modalité à distance par téléphone a aussi été utilisée si nécessaire.

Sélection, formation et supervision des facilitatrices

Les facilitatrices de l’intervention étaient toutes des intervenantes non spécialistes. Elles ont été recrutées par les partenaires opérationnels selon les mêmes critères, notamment (1) un diplôme universitaire en psychologie, en travail social ou dans un domaine voisin, et (2) au moins 2 ans d’expérience du soutien psychosocial auprès des enfants et des figures parentales. Les facilitatrices ont reçu 9 jours de formation aux compétences de base du counseling. Cette formation couvrait : les compétences pour travailler avec les jeunes, les figures parentales et le système familial ; la mise en œuvre du contenu de l’intervention à partir du manuel ; et le soin de soi. Les formations s’appuyaient sur le travail qualitatif préparatoire, afin d’ancrer les compétences dans le contexte et la culture locaux. Elles intégraient par exemple des expressions locales de la détresse comme daghet nafsi (pression psychologique, en arabe), la reconnaissance et la contenance de l’adversité et de l’injustice massives liées au contexte socio-économique et politique, et le recours à des stratégies d’adaptation comme le saber (patience active, en arabe). À la fin de la formation, toutes les facilitatrices ont passé une évaluation structurée des compétences, condition pour pouvoir mettre en œuvre l’intervention. Une supervision hebdomadaire était assurée par une personne psychologue locale de niveau master (JE), elle-même supervisée régulièrement par l’équipe d’investigation principale (FB, TB) et par une personne psychologue clinicienne habilitée localement, afin de contrôler la qualité et la fidélité de la mise en œuvre, de donner un avis sur les situations difficiles et d’apporter un soutien à la supervision.

Éthique et gestion de l’essai

L’essai a reçu l’approbation éthique locale du comité d’éthique institutionnel de l’Université américaine de Beyrouth (identifiant du protocole : SBS-2021-0102). Un comité de gestion de l’essai, composé de l’équipe d’investigation principale et associée, du personnel des partenaires et de la coordination de la recherche, s’est réuni régulièrement, chaque semaine, tous les quinze jours et chaque mois, pour suivre l’étude. Tous les événements indésirables (par exemple des blessures sur le trajet des séances, une hausse de la détresse) et les événements indésirables graves (par exemple des tentatives de suicide, des violences) ont été consignés par l’équipe de recherche et signalés à un comité de surveillance et de sécurité des données (DSMB). Les réunions du DSMB étaient animées chaque mois par TB, et le comité réunissait 3 spécialistes de la santé mentale de niveau doctoral exerçant au Liban, sans lien avec l’étude. La coordination locale de l’étude était chargée d’assurer le suivi rapide de tous les signalements. Au total, 71 enfants ont été orientés vers une gestion de cas pendant la période de l’étude (n = 38, soit 22,09 %, dans le groupe d’intervention et n = 33, soit 19,19 %, dans le groupe témoin).

Insu

Les personnes participantes et les équipes de mise en œuvre connaissaient le groupe d’allocation, mais les personnes chargées de l’évaluation ignoraient le groupe d’allocation des familles à T1 et à T2, et travaillaient indépendamment des facilitatrices de l’intervention. L’une des personnes co-investigatrices principales (FB) et la personne statisticienne ignoraient aussi la condition de traitement. Lorsque l’allocation a été révélée par accident (quatre fois par erreur de l’équipe de recherche et deux fois parce qu’un membre de la famille a mentionné le groupe d’allocation), une autre personne évaluatrice, en aveugle, a pris le relais.

Contamination

Pour évaluer l’ampleur de la contamination entre les groupes, on a demandé à T1 au groupe d’intervention dans quelle mesure il avait partagé des informations sur l’intervention, et au groupe témoin s’il en avait entendu parler par d’autres.

Écarts au protocole

Des écarts mineurs au protocole (Brown et al., 2022), ou des ajouts, ont été consignés : une famille évaluée deux fois au départ par erreur (l’évaluation la plus récente a été utilisée dans l’analyse) ; deux familles ont connu le décès d’une figure parentale pendant l’essai et ont reçu un soutien supplémentaire des facilitatrices ; deux familles ont reçu la séance de rappel avant l’évaluation T1 au lieu d’après ; les évaluations T1 de 6 familles du groupe témoin ont été réalisées 4 semaines plus tôt pour des raisons éthiques, faute de quoi elles n’auraient pas reçu le programme avant la fin du projet ; deux familles avaient le même père (les deux ont été incluses dans l’analyse en n’utilisant que les réponses de la mère). Du côté des événements extérieurs, les évaluations ont été retardées au début de 2022 par une tempête qui a perturbé les transports et les liaisons téléphoniques, et la compensation versée aux personnes participantes a dû être modifiée deux fois en raison de fortes chutes de la valeur de la monnaie locale.

Analyse

Toutes les analyses ont été détaillées dans un plan d’analyse statistique signé avant la levée de l’insu sur les données de l’étude. Pour vérifier la comparabilité des conditions au départ, plusieurs comparaisons planifiées ont été menées, et les tests de significativité ont été ajustés pour les comparaisons multiples. La stratégie d’analyse principale, en intention de traiter, a servi à tester les différences statistiquement significatives d’évolution dans le temps sur les critères principal et secondaires entre les deux conditions. Une modélisation linéaire hiérarchique (HLM) a été menée pour chaque critère continu, avec une analyse de l’interaction groupe × temps. Les paramètres à effets fixes ont été testés pour les conditions d’intervention et les temps d’évaluation, avec des intervalles de confiance à 95 %. Le niveau 1 du modèle représentait le changement intrapatient dans le temps sur les critères étudiés, et le niveau 2 incluait les variables dans lesquelles les personnes participantes étaient nichées, afin de mieux estimer ce changement intrapatient dans le temps. Des covariables ont été ajoutées, et les paramètres d’ajustement des modèles ont servi à déterminer les modèles les mieux ajustés à nos données. Dans toutes les analyses, les tests bilatéraux sont rapportés avec p < 0,05. Les données du suivi à 3 mois ont été testées en comparant les différences intragroupes entre T2 et T3 dans le groupe d’intervention, avec ajustement sur T1. Des analyses secondaires per protocole ont aussi été menées, en n’incluant que les personnes ayant « mené le traitement à son terme » (définies à l’avance comme ayant suivi 4 séances ou plus). Nous avons en outre mené une analyse de modération avec le package « lmer ». Le modèle incluait le genre, l’âge, la nationalité, la présence des pères, la situation professionnelle, les expositions traumatiques passées, le niveau d’adversité et le revenu. Il reposait sur les effets d’interaction avec le groupe d’allocation, le partenaire opérationnel étant traité comme effet aléatoire et l’évolution du bien-être des jeunes entre T0 et T1 comme variable de résultat.

Résultats

Caractéristiques des personnes participantes

Comme le montre le tableau 1, les jeunes de référence se répartissaient à parts égales entre filles et garçons (53,78 % de filles), avec un âge moyen de 14,19 ans (ET = 1,67), et plus d’un tiers exerçaient un travail rémunéré (38,67 %), surtout dans l’agriculture. La majorité des figures parentales étaient syriennes (72,10 %), avec un revenu mensuel moyen inférieur à 850 000 LBP (entre 102 USD en novembre 2020 et 69 USD en avril 2021). L’échantillon de jeunes avait vécu en moyenne 18,48 (ET = 2,51) événements adverses et 5,07 (ET = 3,38) événements potentiellement traumatiques au cours de leur vie. La majorité des jeunes avaient connu le manque de nourriture ou d’eau (57,26 %), des conditions de logement précaires ou dangereuses (56,70 %), la vie en zone de guerre (70,66 %) et le danger pendant la fuite (65,53 %) (détails au tableau S3). Au départ, il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre intervention et groupe témoin sur aucun des critères principal et secondaires, ni pour les jeunes ni pour les figures parentales.

L’efficacité de l’intervention familiale Sawa Aqwa

Les analyses intragroupes dans le groupe d’intervention montrent une amélioration significative sur tous les critères principal et secondaires (tableau 2 pour les jeunes et tableau 3 pour les figures parentales). La stratégie principale d’analyse en intention de traiter a comparé l’évolution entre T0 et T1 selon la condition d’allocation (présentée au tableau 4), avec des modèles à effets mixtes (la condition en effet fixe et le partenaire opérationnel en effet aléatoire). Le groupe d’intervention a progressé significativement plus que le groupe témoin sur le fonctionnement familial rapporté par les jeunes (β = 2,11, p = 0,02), la santé mentale des figures parentales (β = 1,67, p = 0,00), leur bien-être (β = 1,79, p = 0,00) et la parentalité (β = 1,69, p = 0,01). Aucune différence intergroupe n’a été trouvée pour les autres critères.

Les analyses secondaires per protocole ont montré que les jeunes ayant « mené l’intervention à son terme » progressaient significativement plus que le groupe témoin sur le bien-être (β = 1,77, p = 0,02). Parmi les figures parentales ayant mené l’intervention à son terme, les mères du groupe d’intervention ont progressé significativement plus que celles du groupe témoin sur la santé mentale (β = 1,61, p = 0,01), le bien-être (β = 1,81, p = 0,02) et la parentalité (β = 1,47, p = 0,05), tandis que les pères du groupe d’intervention ont progressé significativement plus que ceux du groupe témoin sur la parentalité (β = 2,99, p = 0,01). Les résultats restaient inchangés lorsqu’on n’incluait que les jeunes qui rapportaient une détresse élevée au départ.

Facteurs modérateurs

La participation des pères (nombre de séances suivies) modulait la force de la relation entre condition de traitement et bien-être des jeunes (t = 2,81, p = 0,01). Aucun autre modérateur n’a été trouvé, ni pour les jeunes ni pour les figures parentales, comme le montre le tableau 5. Un calcul de puissance a posteriori avec G*Power indique que l’analyse de modération manque probablement de puissance (73 %).

Suivi à trois mois

Au suivi à 3 mois, les acquis se maintenaient sur tous les critères des jeunes et des figures parentales, sans baisse par rapport aux scores de fin d’intervention, sauf pour le fonctionnement familial rapporté par les jeunes (t(171) = 3,57, p < 0,01) et le bien-être des figures parentales (t(153) = −2,61, p = 0,01).

Insu et contamination

L’insu des personnes chargées de l’évaluation a bien été maintenu. Elles n’ont pas pu deviner la condition d’allocation des familles évaluées (54 % de réponses justes, test binomial exact p = 0,08). La contamination (partage ou réception de supports de l’intervention) est restée limitée : une seule famille du groupe témoin a reçu des supports et 42 familles du groupe d’intervention en ont partagé avec d’autres. Quatorze familles du groupe témoin et 10 du groupe d’intervention ont eu recours à d’autres types de services pendant l’essai.

Discussion

Cette étude a évalué l’efficacité d’une intervention systémique familiale de soutien psychosocial, Sawa Aqwa (« plus forts ensemble »), pouvant être assurée par des personnes non spécialistes auprès des familles de jeunes, au sein des dispositifs de protection de l’enfance existants, en contexte humanitaire. L’essai n’a pas mis en évidence d’efficacité de l’intervention sur la réduction de la détresse psychologique des jeunes (le critère principal). L’étude a toutefois apporté des éléments secondaires en faveur d’une amélioration du bien-être des jeunes, de la santé mentale et du bien-être des figures parentales, du fonctionnement familial et de la parentalité. Ces derniers résultats concordent avec la théorie du changement de l’intervention, qui relie l’amélioration du fonctionnement familial à celle du bien-être des figures parentales et des jeunes, ainsi qu’à la sécurité grâce à de meilleures pratiques parentales. Aucun changement n’a cependant été observé sur la régulation émotionnelle rapportée par les jeunes ou par les figures parentales, ni sur le fonctionnement familial rapporté par les figures parentales. Au suivi à 3 mois, nous avons constaté le maintien des acquis pour le bien-être rapporté par les jeunes ainsi que pour la santé mentale et la parentalité rapportées par les figures parentales, ce qui fournit des indices prometteurs de durabilité. Il faudra toutefois d’autres tests, avec un groupe témoin au suivi et un suivi plus long.

L’absence d’effets significatifs de l’intervention sur le critère principal, la détresse psychologique des jeunes, va à l’encontre de ce que nous attendions de notre théorie du changement, ainsi que des résultats d’interventions semblables qui, dans d’autres contextes à faibles ressources, ont obtenu des changements significatifs de la santé mentale des jeunes. Parmi elles figurent l’intervention Happy Families de compétences parentales et familiales en Thaïlande (Puffer, Annan, Sim, Salhi, & Betancourt, 2017), le Projeto Parceria au Brésil (Santini & Williams, 2017) et le programme Sinovuyo Caring Families Teen en Afrique du Sud (Cluver et al., 2017). Cependant, la plupart de ces interventions étaient centrées sur l’enfance et non sur l’adolescence, et ne se déroulaient pas dans un contexte humanitaire ou touché par la guerre. En outre, toutes étaient préventives, sans notre accent sur des jeunes présentant une détresse psychologique avérée et une vulnérabilité en matière de protection de l’enfance. Notre échantillon était aussi fortement exposé à des adversités majeures, dont la guerre et le déplacement. Au Liban, d’autres interventions centrées sur la santé mentale des jeunes n’ont pas non plus trouvé de changement de la santé mentale (par exemple Jordans et al., 2023). Ces études manquaient toutefois de puissance et ont été interrompues prématurément à cause de la pandémie de COVID-19 et de troubles civils, ce qui montre les grandes difficultés de la recherche au Liban. D’autres interventions encore, qui n’ont pas non plus trouvé de changement significatif des difficultés externalisées et internalisées en fin d’intervention, ont en revanche constaté des améliorations des comportements prosociaux (comme la Family Strengthening Intervention au Rwanda ; Betancourt et al., 2014) et des comportements à risque (comme l’intervention familiale READY au Kenya ; Puffer et al., 2016), qui pourraient être des indicateurs plus pertinents pour cette tranche d’âge. Il se peut aussi que l’amélioration du fonctionnement familial et de la parentalité ait un effet différé sur la santé mentale des jeunes. Si nous avons trouvé des données solides en faveur d’un effet sur le bien-être familial général (comme l’indiquent les améliorations du fonctionnement familial, de la parentalité et du bien-être des jeunes), on peut s’attendre à ce que les effets sur la santé mentale des jeunes apparaissent plus tard, après une exposition plus longue à un environnement familial bienveillant. Selon l’« effet dormant » décrit par la théorie des systèmes familiaux, les effets des interventions peuvent apparaître ou s’accroître avec le temps après l’intervention. On pense que cela tient à l’exposition répétée à des changements positifs de l’environnement, comme une meilleure parentalité, des relations bienveillantes et un meilleur fonctionnement familial (van Aar, Leijten, Orobio de Castro, & Overbeek, 2017). Cette explication est appuyée par des études à suivi plus long. Par exemple, la Family Strengthening Intervention n’a trouvé aucune amélioration de l’anxiété et de la dépression en fin d’intervention, mais en a trouvé au suivi à 6 mois (Betancourt et al., 2014). Le fonctionnement familial pourrait aussi jouer davantage un rôle d’amortisseur sur la santé mentale dans le contexte libanais. Des recherches menées après la guerre de 2006 ont montré que la santé mentale des jeunes était protégée par des relations bienveillantes avec les figures parentales (Fayyad et al., 2017) et par le soutien social (Yamout & Chaaya, 2011). Un suivi plus long, en particulier en période d’adversité majeure, pourrait aider à saisir d’éventuels bénéfices à plus long terme sur la santé mentale à la suite de l’amélioration du fonctionnement familial.

Si les résultats de mise en œuvre sont présentés en détail dans un article séparé (Bosqui et al., en préparation), l’expérience de l’intervention familiale Sawa Aqwa (« plus forts ensemble »), avec une adhésion exceptionnellement forte et une bonne assiduité, témoigne de la forte acceptation et de l’utilité perçue des approches impliquant toute la famille, ainsi que de la faisabilité de leur mise en œuvre au sein des services existants de protection de l’enfance et par des personnes non spécialistes au Liban. Le recours innovant à des « approches de partage des tâches », c’est-à-dire la formation et la supervision de personnes non spécialistes, a contribué à accroître la portée et l’échelle des interventions SMSPS dans les contextes à faibles ressources (Brown, de Graaff, Annan, & Betancourt, 2017). Au Liban, on estime qu’il n’y a que 1,26 psychiatre et 3,42 psychologues pour 100 000 habitants, dont 97 % exercent dans le secteur privé, ce qui rend les soins de santé mentale inaccessibles aux personnes les plus vulnérables (El-Khoury, Haidar, & Charara, 2020). Mobiliser au maximum les personnes non spécialistes déjà en poste pourrait réduire cet écart.

Enfin, nous avons constaté qu’une plus forte présence des pères dans l’intervention était associée à un meilleur bien-être des jeunes, même si la taille d’effet était faible. Cela fournit des indices préliminaires de l’importance d’impliquer les pères dans les interventions destinées aux jeunes. Des rôles genrés présumés ont longtemps conduit à surinvestir les mères comme influence principale, voire unique, sur les jeunes, malgré des données constantes et convaincantes en sens contraire (Mestermann et al., 2023). L’implication paternelle dans la famille a été associée à un meilleur bien-être maternel, à un stress parental et à une discipline sévère moindres (Hein et al., 2020), à moins de violence entre partenaires intimes (Betancourt, Jensen, & Barnhart, 2020) et à moins de difficultés de santé mentale chez les jeunes (Culpin et al., 2022). Une revue des interventions familiales a désigné l’engagement et la présence des pères comme décisifs pour la réussite de l’accès aux interventions et de leur mise en œuvre (Bosqui et al., 2024). Cela suggère que l’engagement actif des pères dans les interventions centrées sur la santé et le bien-être des jeunes pourrait être crucial, et que de nouveaux efforts pour lever les obstacles à leur participation méritent attention.

Forces et limites

Cette étude tire parti d’une intervention ancrée dans son contexte et développée en collaboration avec la population ciblée, évaluée par un ECR multisite et sur un échantillon de taille suffisante. Le plan hybride a permis d’inclure à la fois des données d’efficacité et de mise en œuvre. Parmi les limites figure un suivi relativement court, de 3 mois, qui empêche d’analyser le maintien à plus long terme des acquis et d’éventuelles améliorations différées, par exemple pour la détresse psychologique des jeunes. Les analyses de modération ont aussi pu manquer de puissance, la modération n’ayant pas été prise en compte dans le calcul initial de la taille d’échantillon. En outre, une attention plus grande à la science de la mise en œuvre dans les travaux futurs pourrait soutenir les efforts pour accroître la portée et l’échelle de l’intervention, de même qu’un plan d’équivalence comparant l’intervention à des groupes témoins actifs recevant d’autres interventions SMSPS fondées sur des données probantes pour les jeunes. Les résultats peuvent être généralisables à la même population cible au Liban, mais d’autres recherches sont nécessaires dans la région pour aller plus loin dans la généralisation (comme en Jordanie, Brown et al., 2024).

Conclusions

Malgré des données claires sur l’importance du système familial pour la santé mentale, le bien-être et le développement sain des jeunes jusqu’à l’âge adulte, peu d’interventions impliquant toute la famille ont été développées et testées dans un contexte de crise humanitaire persistante. L’intervention familiale Sawa Aqwa visait à combler cette lacune. Si nous n’avons pas trouvé de données en faveur de son efficacité sur la détresse psychologique des jeunes, nous en avons trouvé pour d’autres critères liés au fonctionnement familial, à la parentalité et au bien-être. Ces données devraient éclairer les programmes humanitaires de santé mentale et de soutien psychosocial, afin de mieux répondre aux besoins familiaux et systémiques des jeunes en situation d’urgence humanitaire et de déplacement.

Enregistrement de l’essai

L’essai a été enregistré au registre libanais des essais cliniques (enregistrement le 13 octobre 2021, référence : LBCTR2021104870, disponible sur https://lbctr.moph.gov.lb/LBCTR/Trials/Details/4979) et à l’ISRCTN (enregistrement le 1^er novembre 2021, référence : ISRCTN13751677, disponible sur https://doi.org/10.1186/ISRCTN13751677).