Introduction

L’adolescence est une période formatrice du développement, qui correspond au pic d’apparition des troubles de santé mentale [1]. La prévalence croissante de ces troubles dans le monde [2,3] en a fait la première cause d’incapacité chez les jeunes [4], la moitié de l’ensemble des troubles mentaux apparaissant avant 18 ans [5]. Des déterminants sociaux de la santé mentale comme la pauvreté, le désavantage social, l’exposition à la violence communautaire ou familiale et les conflits armés sont tous fortement liés à cette prévalence élevée [6]. Dans les contextes touchés par un conflit et les contextes humanitaires, une personne sur cinq répond aux critères d’un trouble mental [7]. Dans les contextes humanitaires marqués par des crises prolongées et multiples, environ deux tiers des jeunes présentent un trouble probable [8,9], ce qui montre l’impact d’une exposition chronique au stress collectif.

La théorie des systèmes plaide depuis longtemps pour que l’expérience socio-écologique et collective soit prise en compte dans notre compréhension de la santé mentale, en particulier pour les populations qui subissent l’oppression, l’injustice et les inégalités. La psychologie de la libération [10] soutient que traiter les troubles mentaux comme des afflictions individuelles sans lien avec l’oppression sociale perpétue ce préjudice. Elle prône au contraire une reconnaissance active et le développement d’une « conscience critique » pour s’attaquer aux causes profondes de la détresse psychique et favoriser le changement social. Ces théories ont depuis été fortement étayées par la recherche : les déterminants sociaux sont liés de façon nette et constante à la santé mentale, et les populations les plus opprimées et les plus défavorisées sur le plan socio-économique reçoivent de manière disproportionnée des diagnostics de troubles mentaux et font plus souvent l’objet d’hospitalisations sans consentement [11,12]. Les déterminants sociaux recouvrent chacun des niveaux systémiques du modèle socio-écologique [2,13] : la famille proche et l’environnement social immédiat (microsystème), la communauté et le quartier (exosystème), le cadre socio-économique et culturel (macrosystème), ainsi que les boucles de rétroaction interconnectées qui les relient.

Au sein du microsystème, le stress familial, une communication pauvre et les conflits dans la famille sont fortement associés à une moins bonne santé mentale à l’adolescence [9,14], de même que les styles d’attachement insécures, une santé mentale parentale fragile et des styles parentaux punitifs [15,16]. Dans l’exosystème, les déterminants communautaires de la santé mentale à l’adolescence comprennent le désavantage du quartier et une faible cohésion communautaire [17]. En contexte de guerre, des expériences collectives ont été associées à une anxiété individuelle élevée [18], ce qui montre le lien entre le collectif et l’individuel. Au niveau du macrosystème, l’insécurité socio-économique, le chômage, la pauvreté et l’insécurité alimentaire ont tous été associés à une moins bonne santé mentale chez les parents comme chez les jeunes [19–21], de même que les normes de genre néfastes, le travail des enfants, le mariage précoce [22–24], le racisme et la discrimination [25], et un accès insuffisant aux soins et à l’éducation [26–29].

Malgré ces données claires et constantes sur le rôle des déterminants sociaux dans les niveaux élevés de détresse des jeunes à risque vivant en contexte humanitaire, le système socio-écologique est rarement placé au centre de la santé mentale et du soutien psychosocial (SMSPS), et l’on explore souvent peu la manière dont les facteurs de stress des différents niveaux de l’écologie sociale se cumulent et interagissent. En conséquence, très peu d’interventions de SMSPS portent sur les systèmes qui entourent l’enfant, prennent en compte les interconnexions mutuelles entre la personne adolescente, la famille, la communauté et la société, ou tiennent compte des effets qui en découlent, dans les deux sens, sur la détresse des jeunes. Une revue des interventions systémiques dans les pays à revenu faible et intermédiaire [30,31] a constaté que peu d’interventions visaient les contextes humanitaires, en particulier dans la région Moyen-Orient et Afrique du Nord (MENA), et les jeunes, ce qui révèle une lacune critique dans la littérature.

Reconnaissant la nécessité cruciale d’étudier les déterminants sociaux de la santé mentale dans les contextes humanitaires de la région MENA, nous avons mené une enquête qualitative auprès de jeunes et de leurs familles vivant dans l’adversité au Liban, pays frappé par les crises. En nous appuyant sur la théorie écologique des systèmes de Bronfenbrenner [13] et sur la théorie des systèmes familiaux, nous avons cherché à explorer les facteurs de stress et les facteurs de risque et de protection à chaque niveau de l’écologie sociale de l’adolescence, ainsi que leurs interactions. Cette étude s’inscrit dans un projet plus large visant à élaborer et à tester une intervention systémique familiale de soutien psychosocial pour les contextes humanitaires de la région MENA. Les questions de recherche étaient les suivantes : a) quelles sont les influences individuelles, familiales, communautaires et systémiques sur la santé mentale des jeunes et de leurs figures parentales ? et b) quelles sont les manières de faire face des jeunes et de leurs figures parentales ?

Méthodes

Devis

Un devis qualitatif a servi à explorer la santé mentale des jeunes et de leurs figures parentales selon une approche systémique « famille entière », les entretiens étant structurés selon les différents niveaux systémiques du modèle socio-écologique [13]. Avec l’approbation du comité d’éthique institutionnel (IRB) de l’Université américaine de Beyrouth, des entretiens exploratoires ont été menés avec l’ensemble de l’unité familiale, puis des entretiens séparés avec chaque jeune et chaque membre de la famille assurant un rôle de soin dans le foyer, ainsi que des entretiens de suivi à mesure que des thèmes émergeaient des données.

Contexte

Le Liban, pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure touché par un effondrement financier dévastateur et par une crise des réfugiés de longue durée, est l’un des pays qui accueillent le plus de personnes réfugiées, mais il subit aussi l’une des pires crises économiques au monde. Celle-ci a plongé la majorité de la population dans la pauvreté, et les personnes réfugiées plus profondément encore dans la crise : plus de 90 % des personnes réfugiées syriennes ont besoin d’une aide humanitaire pour couvrir leurs besoins de base [32]. La population résidant au Liban a aussi subi les explosions du port de Beyrouth, le 4 août 2020, qui ont déplacé des centaines de milliers de personnes. Les craintes quant à l’impact à long terme de crises multiples et prolongées sur la santé mentale sont fondées, et ont conduit à un appel à agir pour prévenir l’« épidémie silencieuse » du Liban [33]. L’urgence est d’autant plus grande après plus de deux ans de guerre depuis octobre 2023, qui ont tué ou blessé 15 000 personnes et en ont déplacé plus d’un million [34].

Échantillon

Les personnes participantes ont été recrutées selon une stratégie d’échantillonnage à variation maximale, visant des effectifs égaux de garçons et de filles, des tranches d’âge plus jeune (12-14 ans) et plus âgée (15-17 ans), et de différentes nationalités (libanaise, syrienne, palestinienne). Cette tranche d’âge a été retenue en raison d’un manque d’interventions identifié pour cet âge, cette étude formative devant servir à l’élaboration d’une intervention. Au total, l’échantillon comprenait 26 familles vivant dans la zone urbaine de Beddawi, au Nord-Liban (jeunes n = 45, figures parentales n = 42), et cinq membres du personnel de terrain (gestion de cas en protection de l’enfance n = 3, animation en SMSPS n = 2) ayant l’expérience du travail avec les jeunes au Liban.

Les critères d’éligibilité des familles étaient : a) avoir une personne adolescente de 12 à 17 ans, b) compter au moins une figure parentale âgée de 18 ans ou plus, et c) obtenir l’assentiment de la personne adolescente et le consentement de la figure parentale. Les critères d’exclusion étaient : a) des signes de déficience cognitive importante due à un trouble psychiatrique sévère ou à une autre affection qui empêcherait la personne adolescente de participer de façon significative à l’entretien, ou b) l’absence d’assentiment de la personne adolescente ou de consentement de la figure parentale. Pour les membres du personnel de terrain, les critères d’inclusion étaient a) deux ans ou plus d’expérience en SMSPS auprès d’enfants, de jeunes et de figures parentales au Liban, et b) un consentement écrit.

Procédure

Le personnel de [OMIS], organisation non gouvernementale internationale spécialisée dans le SMSPS et la protection de l’enfance, a pris contact avec les familles susceptibles de participer. Des personnes chargées de la prise de contact, indépendantes de l’étude, ont joint les familles par téléphone ou en personne, par l’intermédiaire du service de gestion de cas de [OMIS] ou du centre [OMIS]. Les rencontres avec les familles intéressées et éligibles ont eu lieu au centre [OMIS] de Beddawi, à proximité de leur domicile. Lorsque les entretiens en personne n’étaient pas possibles, ils ont été menés par téléphone (n = 11 familles). Un dédommagement de 10 000 LBP par famille (soit 6,6 USD au taux officiel, mais une valeur réelle de 1,9 USD sur le marché parallèle en raison de l’effondrement économique au moment des entretiens) a été versé pour couvrir les frais de transport ou d’appel. Son montant a été fixé en fonction de la nécessité de dédommager le temps et les frais de déplacement des personnes participantes sans les contraindre à participer, ce qui constituait une difficulté majeure étant donné l’effondrement économique et la pauvreté généralisée.

Le consentement écrit des figures parentales et l’assentiment des jeunes ont été recueillis. Les entretiens ont ensuite été menés selon une approche « famille entière ». À la fin de chaque entretien familial, chaque membre de la famille a été reçu individuellement, afin de contrebalancer les dynamiques familiales et de groupe susceptibles d’empêcher l’expression libre de tous les points de vue, comme celui des jeunes devant leurs parents. Trois familles n’ont pas pu être jointes pour le suivi. Tous les entretiens ont été menés entre le 13 juillet 2020 et le 27 novembre 2020. Il importe de noter que l’explosion du port de Beyrouth s’est produite le 4 août 2020, en pleine collecte des données. Une augmentation des difficultés de santé mentale a, on le comprend, été constatée après l’explosion [35], en particulier chez les personnes directement touchées [8]. Les suites de l’explosion ont affecté les personnes participantes comme l’équipe de recherche.

Les entretiens semi-directifs, d’une durée de 90 à 120 minutes, ont été menés en arabe par des personnes assistantes de recherche (AR) de niveau master, formées à l’entretien qualitatif propre au projet, notamment par des jeux de rôle et des retours, par les deux co-responsables scientifiques (PI) TB et FB. Il avait d’abord été décidé de recruter et d’interroger 15 familles, mais la suite de la collecte a fait apparaître des informations nouvelles. Lors d’un atelier de validation préliminaire avec notre comité consultatif communautaire (CCC), il a été relevé que nous n’avions pas exploré le travail des filles, en grande partie non rémunéré et effectué au domicile. Nous avons donc rencontré des familles supplémentaires pour combler cette lacune.

Le guide d’entretien était structuré selon le modèle socio-écologique [13] et comportait des questions sur les forces et les difficultés à chaque niveau systémique : le contexte sociopolitique du macrosystème, le niveau communautaire de l’exosystème, le niveau familial du microsystème, les niveaux individuels de la personne adolescente et du parent, et les interactions entre les systèmes. L’approche systémique « famille entière » a aussi permis d’observer de façon expérientielle les dynamiques internes aux familles. Les questions restaient ouvertes et larges pour permettre l’exploration. Une vérification auprès des personnes participantes par des entretiens de suivi, une consultation communautaire et un double codage, ainsi qu’une triangulation par l’inclusion des jeunes, des figures parentales et du personnel des services, ont été mis en œuvre pour renforcer la validité des résultats.

Tous les entretiens ont été enregistrés avec consentement et anonymisés. Ils ont été transcrits et traduits en anglais par les AR, la coordination de l’étude et des personnes bénévoles étudiantes. La qualité des transcriptions et des traductions a été vérifiée par ZS, qui coordonnait l’étude, avant l’analyse. Les AR ont aussi tenu des notes de terrain détaillées pendant les entretiens et des journaux de réflexion.

Déclaration éthique

La présente étude a été approuvée par le comité d’éthique institutionnel de l’Université américaine de Beyrouth et respecte les normes éthiques énoncées dans le rapport Belmont. Comme indiqué, l’approbation éthique a été obtenue auprès de [OMIS]. Par ailleurs, l’assentiment éclairé écrit des jeunes et le consentement éclairé écrit des personnes qui en avaient la tutelle légale ont été recueillis.

Inclusivité dans la recherche mondiale.

Des informations complémentaires sur les considérations éthiques, culturelles et scientifiques propres à l’inclusivité dans la recherche mondiale figurent dans les informations complémentaires (S1 Checklist).

Déclaration de positionnement.

Le noyau de l’équipe de recherche était basé au Liban ; les entretiens ont été menés par des personnes assistantes de recherche, dont une Libanaise (SF) et un Syrien (AM), sous la supervision de deux psychologues cliniques exerçant au Liban, de nationalité britannique et française (TB) et australienne (FB). Malgré une expérience approfondie et une bonne compréhension du contexte local, nous venions aussi de milieux bien plus privilégiés que la population de l’étude, en particulier sur le plan de la sécurité financière et des possibilités d’éducation. Nous avons donc tenu des journaux réflexifs et mené des échanges de débriefing entre les entretiens pour questionner et mettre en cause les présupposés inutiles ou les difficultés à refléter de façon juste l’expérience des personnes participantes.

Analyse

L’analyse des données a été menée par analyse thématique réflexive inductive et déductive [36], avec un codage axial. Elle a été réalisée par SF et AM, qui avaient aussi mené les entretiens. Lors de la première étape de l’analyse thématique, SF et AM ont relu les transcriptions pour se familiariser de nouveau avec leur contenu. Deuxièmement, les transcriptions ont été importées dans MaxQDA (version 2020) et ont fait l’objet d’un codage ouvert par SF, afin de repérer les régularités dans les segments de données jugés pertinents pour les questions de recherche. Les segments de données codés étaient des citations directes. Pour la validité et la fiabilité, les premiers 35 % des transcriptions ont été codés de façon indépendante par AM ; les divergences ont été discutées et un consensus a été trouvé. Pour assurer la meilleure adéquation avec les données, les codes ont été fusionnés ou regroupés. À la troisième étape, l’équipe (SF, AM, TB et FB) a construit et défini des catégories récurrentes, puis rattaché les codes aux catégories pertinentes. À la quatrième étape, un codage axial a servi à explorer les relations au sein des catégories et entre elles. Organisées selon les niveaux systémiques socio-écologiques [13], les catégories ont d’abord été regroupées en 14 thèmes et 76 sous-thèmes. Après révision, elles ont été affinées et condensées en six thèmes et 25 sous-thèmes décrivant les régularités les plus saillantes des données. À la cinquième étape, pour examiner la validité des données, les CCC locaux ont examiné une synthèse des résultats, proposé d’autres interprétations et discuté des implications possibles de la composante centrale de chaque thème. Les thèmes ont ensuite été révisés à partir de ces retours.

À la sixième étape, les réflexions et les mémos analytiques ont été rassemblés par TB, notamment les journaux réflexifs, les notes de terrain et les comptes rendus de réunion, puis regroupés et organisés pour éclairer l’interprétation des données d’entretien. Cette démarche est conforme à l’approche [37] d’une enquête qualitative inductive, réflexive et rigoureuse. À la dernière étape, les résultats ont été rapportés selon les critères consolidés pour la publication des études qualitatives (COREQ) [38].

Toutes les données, tous les codes d’analyse et tous les documents de recherche sont disponibles sur demande écrite adressée à la personne responsable de la correspondance. Le devis de l’étude et ses analyses n’ont pas fait l’objet d’un préenregistrement.

Résultats

Personnes participantes

Au total, 46 jeunes et 42 figures parentales provenant de 26 familles ont participé aux entretiens. Comme le montre le tableau 1, les mères étaient présentes à presque tous les entretiens (96 %), les pères à 17 entretiens sur 26 (65 %). Quarante-huit pour cent des jeunes étaient des filles, et les âges allaient de 12 à 17 ans, avec un âge moyen de 13,8 ans (ET = 1,65). Sur les 26 familles, 16 (62 %) étaient syriennes et 10 (38 %) libanaises. Nous n’avons pu recruter aucune famille palestinienne. Toutes les familles résidaient à Beddawi, à Tripoli, dont huit à l’intérieur du camp de réfugiés de Beddawi. Dix-huit familles ont été recrutées par la gestion de cas et huit par la prise de contact de proximité. En plus des entretiens familiaux, trois membres de l’équipe de gestion de cas ont participé à des entretiens au bureau de [OMIS] à Mina, à Tripoli, et deux membres du personnel chargé du SMSPS ont participé à des entretiens par téléphone.

Thèmes

Six thèmes généraux comprenant 25 sous-thèmes ont été identifiés sur quatre niveaux systémiques emboîtés et reliés entre eux, avec le genre et la nationalité comme facteurs d’influence transversaux. Les thèmes reflètent les facteurs de stress et les mécanismes d’adaptation à chaque niveau systémique, qui influent sur la santé mentale et le fonctionnement des jeunes décrits au niveau systémique individuel. Le modèle socio-écologique commence par le macrosystème, le plus extérieur, qui englobe les grandes influences systémiques sur la santé mentale et le bien-être des jeunes, dont l’accès aux droits fondamentaux, aux services et aux possibilités, et la pauvreté. En allant vers l’intérieur, l’exosystème comprend les relations d’interaction indirectes, par exemple avec le quartier et la communauté, qui façonnent l’environnement de la personne adolescente. Le microsystème comprend les contextes immédiats, comme la relation de la personne adolescente avec les membres de sa famille. Surtout, des interactions bidirectionnelles existent entre tous les niveaux, qui convergent vers la personne adolescente au centre. Au sein de ce centre, la santé mentale et la détresse des jeunes, ainsi que leurs manières de faire face et de s’adapter, ont été explorées. Les thèmes de chaque niveau systémique emboîté sont illustrés à la figure 1, énumérés de façon exhaustive dans le tableau 2 et décrits ci-dessous.

Macrosystème

Le niveau du macrosystème englobe les grandes forces systémiques, sociétales et culturelles, ainsi que les services essentiels et les conditions économiques qui forment, dans le cadre écologique de Bronfenbrenner, la couche la plus extérieure influant sur la santé mentale des jeunes. Ces structures générales posent la toile de fond contextuelle des influences plus proches, avec des effets bidirectionnels qui façonnent l’expérience et le bien-être des jeunes.

Accès aux droits fondamentaux, aux services et aux possibilités.

Au niveau du macrosystème, les jeunes et leurs parents se heurtaient à des obstacles majeurs pour accéder aux services de base, aux droits et aux possibilités. D’abord, plusieurs obstacles entravaient l’accès des jeunes à l’éducation, la pauvreté au premier chef. Elle déplaçait les priorités et l’attention des parents vers la satisfaction des besoins de base et la survie de leurs enfants. Les parents n’avaient souvent pas les moyens de payer les frais de scolarité ou un transport sûr, et, dans bien des cas, les jeunes devaient quitter l’école pour exercer un travail rémunéré ou s’occuper des enfants à la maison. Au niveau sociétal, les parents craignaient pour la sécurité des jeunes, en particulier des filles, sur le chemin de l’école, en raison du harcèlement fréquent aux portes des établissements. Une mère a dit : « [Mon enfant] a arrêté d’aller à l’école parce qu’il n’y avait pas de bus, alors on a commencé à avoir peur pour elle… Des hommes la harcelaient sexuellement beaucoup à la porte de l’école, ils essayaient de l’enlever. » Au niveau institutionnel, les écoles avaient mis en place un système de double vacation pour faire face à la surpopulation, les cours du soir étant réservés aux élèves de Syrie. Ce système réduisait le nombre d’heures passées à l’école par les enfants des familles syriennes et leur rendait la fréquentation de plus en plus difficile, en raison des craintes accrues pour la sécurité la nuit. Même les élèves de Syrie qui surmontaient ces obstacles et accédaient à l’éducation se heurtaient encore à d’autres difficultés : un changement radical de langue ou de dialecte d’enseignement, et des programmes différents. En outre, l’arrivée de la pandémie de COVID-19 a dressé de nouveaux obstacles pour certaines familles, faute d’accès aux appareils et à la connexion internet nécessaires pour suivre les cours à distance. Ces obstacles cumulés entravaient fortement l’accès des jeunes à l’éducation.

En matière d’accès aux soins, les familles connaissaient d’importants problèmes de santé et soulignaient leur incapacité à payer des traitements médicaux essentiels, y compris la médecine préventive. Une mère a confié : « S’il (l’enfant) tombe malade, je ne peux pas le soigner… il n’a pas eu ses vaccins, et je n’en ai pas les moyens (elle s’étrangle en pleurant). » Les personnes participantes ont rapporté que, lorsque des soins étaient disponibles, ils étaient généralement de mauvaise qualité, peu de cliniques offrant des soins gratuits ou abordables.

La crise économique et politique paralysante du Liban, la livre libanaise ayant perdu plus de 98 % de sa valeur faute de gouvernement fonctionnel et en raison d’une corruption généralisée, a soumis les familles à des difficultés écrasantes et entravé leur capacité à couvrir leurs besoins de base. La pénurie des services fournis par l’État, dont l’eau et l’électricité, privait les familles de conditions de vie minimales. À cela s’ajoutaient des politiques et des pratiques discriminatoires systémiques qui perpétuaient ce cercle pour les personnes réfugiées syriennes en entravant leur liberté de circulation, leurs possibilités de travail et d’éducation et leur accès aux services de base. Un père syrien a rapporté : « Je marche peut-être dans la rue, et on me demande mes papiers… on me détient trois jours… ça rend aussi le travail très difficile. On peut partir au travail ou se faire prendre à un checkpoint. » Si la société civile jouait un rôle fondamental en apportant une aide financière et des services de santé mentale, les familles soulignant le soutien reçu d’organisations locales, internationales, gouvernementales et non gouvernementales, tout le monde s’accordait à dire que la demande dépassait de loin les ressources disponibles. Une mère syrienne a déclaré : « Ils m’ont aidée avec un logement partagé. J’ai accouché grâce à l’aide de l’ONU… mais maintenant, avec le grand nombre de gens, ils n’ont peut-être pas les effectifs et les ressources pour y faire face. »

Pauvreté.

Parallèlement, au niveau du macrosystème, l’accès aux droits, aux services et aux possibilités croisait la pauvreté et le travail des enfants. La pauvreté n’était pas seulement un obstacle aux droits fondamentaux des familles à l’éducation et aux soins : elle faisait aussi barrage au droit à un niveau de vie suffisant. Les familles ont rapporté qu’elles peinaient à assurer leur subsistance. Elles ont raconté vivre dans des logements insalubres, être menacées d’expulsion et ne pas pouvoir nourrir suffisamment leurs enfants. Une mère syrienne a expliqué : « Les enfants voulaient dîner, et il n’y avait pas assez à manger. Les enfants se sont couchés le ventre vide. »

Les parents ont souligné que ce cercle de la pauvreté était entretenu par le chômage et l’exploitation des adultes, que subissaient en particulier les parents des familles syriennes en raison des discriminations et des restrictions légales à l’emploi des personnes syriennes. Un marché du travail informel et non réglementé en a résulté.

En raison des difficultés financières et du chômage des adultes, beaucoup de jeunes faisaient vivre leur famille. Le travail des enfants prenait de multiples formes, et les enfants travaillaient de longues heures pour une rémunération minime. Une personne adolescente syrienne de 12 ans a décrit le sentiment d’exploitation vécu au travail : « On sortait de huit heures à deux heures. Je rentrais en n’ayant gagné que 4 000 [LBP, moins de 0,5 USD au moment de l’entretien] et j’étais triste. Qu’est-ce qu’ils me donnent avec ces 4 000 ?! » Les jeunes ont en outre rapporté une exposition à la violence à la fois au travail et sur le trajet aller et retour. Lorsque les jeunes, en particulier les filles, ne travaillaient pas hors du foyer, le travail domestique leur revenait, comme s’occuper des frères et sœurs plus jeunes et des tâches ménagères.

Exosystème

Le niveau de l’exosystème comprend les cadres environnementaux indirects qui entourent la personne et son microsystème. Les thèmes de ce niveau mettent en lumière la façon dont les dynamiques communautaires interagissent avec les forces sociétales plus larges pour affecter l’expérience individuelle de la santé mentale.

Relations et soutien communautaires.

Un thème majeur de l’exosystème portait sur les relations et le soutien communautaires. Si certains membres de la communauté (famille élargie, cercle amical et voisinage) se soutenaient mutuellement dans leurs difficultés quotidiennes, d’autres connaissaient des conflits, comme l’a raconté une mère syrienne à propos de sa voisine libanaise : « Hier, notre voisine s’en est prise à mon mari, et s’il avait dit un mot de plus, elle l’aurait sans doute frappé ou tué au milieu de la route. » Les familles ont souligné un manque de confiance et une « dépression collective » au sein de la communauté, comme l’a décrit un père libanais : « Tout le monde vit cette dépression collective et ces problèmes auxquels nous sommes confrontés. » Outre le manque de confiance et les conflits avec d’autres membres de la communauté, les familles subissaient des abus de la part de figures d’autorité de la communauté. Le personnel d’animation en SMSPS et les familles ont rapporté des cas d’exploitation et de manipulation, dont du travail non rémunéré et des manipulations par des médecins sans autorisation d’exercer. Ces témoignages indiquaient aussi que, dans certains cas, des autorités communautaires non officielles (Shawish) et des figures religieuses exerçaient leur pouvoir et leur contrôle sur la communauté pour en tirer un profit financier, comme l’a expliqué une personne chargée de la gestion de cas : « Dans les camps [de réfugiés], le Shawish [autorité communautaire non officielle] se mêle de tout… il leur dit [aux familles] qu’elles doivent travailler dans tel domaine… ou il menace de les expulser. »

Les familles ont décrit la dangerosité de leurs quartiers. Faute de ressources financières, elles s’installaient dans des quartiers moins chers pour payer des loyers relativement plus bas, ce qui se faisait généralement au prix d’une vie dans des zones plus dangereuses. Les figures parentales ont évoqué les influences négatives de la rue, dont le tabac, la drogue et l’alcool. De nombreuses familles ont décrit leur voisinage et leurs propriétaires comme violents et irrespectueux. Une mère syrienne l’a illustré ainsi : « Ils n’arrêtent pas de crier et de dire des obscénités. À 3 heures du matin, il y a ce type là-bas qui se saoule et [prend] de la drogue. Il n’arrête pas de frapper sa mère, et les enfants ont peur de lui la nuit. Notre maison est près de la sienne. »

Venant s’ajouter à leurs difficultés et, pour les personnes réfugiées syriennes, à des expériences traumatiques antérieures liées à la guerre, les familles ont rapporté des récits circulant dans la communauté et des expériences personnelles d’enlèvement, d’agression physique, de harcèlement et d’agression sexuels. Elles avaient été témoins de vols, de passages à tabac, d’agressions au couteau et de coups de feu. Les familles syriennes ont en outre décrit les discriminations subies et la concurrence pour des ressources et un espace de vie limités. Elles recevaient des menaces et subissaient régulièrement des violences verbales et physiques, comme l’a confié une mère syrienne : « “Les Syriens, vous n’avez rien ici, rentrez dans votre pays” [elle cite une autre personne]… si on marche dans la rue, on nous crache dessus… le chien a plus de valeur que nous. »

Pour protéger leurs enfants dans des quartiers dangereux, les parents limitaient leur temps hors de la maison. Les mesures étaient plus strictes encore pour la sécurité des filles, qui devaient être accompagnées chaque fois qu’elles sortaient. Dans de nombreuses familles, femmes adultes comme adolescentes ont rapporté ne pas être autorisées à sortir pour voir du monde ou pour travailler, afin d’éviter les commérages et de préserver l’honneur de la famille, comme l’a expliqué une mère libanaise : « Elle [ma fille] aime fréquenter beaucoup de gens, et son père ne va pas accepter d’être offensé comme ça… on parle de vous… Une fille, si elle est comme ça, personne ne l’épousera… Quand elle sort de la maison, elle est perdue. » Dans certains cas, les familles ont rapporté que la protection de l’honneur familial passait par un mariage arrangé, souvent conclu pendant l’adolescence, ce qui causait de la détresse, en particulier chez les adolescentes.

Microsystème

Le niveau du microsystème représente les cadres immédiats et directs, dont les relations familiales, au sein desquels les jeunes évoluent au quotidien et subissent des influences bidirectionnelles sur leur santé mentale. Cette couche proximale peut servir de médiateur aux effets des systèmes extérieurs, ce qui montre comment les interactions familiales constituent un tampon essentiel pour le bien-être des jeunes.

Fonctionnement et relations familiales.

Au sein du microsystème est apparue l’interdépendance des membres de la famille, de leurs rôles, de leur fonctionnement et de leurs relations, liés au stress et aux manières d’y faire face. D’un côté, de nombreuses personnes participantes ont décrit leur famille comme leur principale source de force dans les moments difficiles. Au sein de la famille, on s’entraidait et on se confiait. De l’autre, de nombreux membres de famille ont dit ne pas recevoir de soutien de leurs proches directs, et beaucoup préféraient taire leurs sentiments et leurs pensées, en partie pour ne pas accabler les autres de leurs soucis.

Les mères assumaient généralement l’essentiel des tâches ménagères et de la garde des enfants, même lorsque les pères étaient sans emploi. Une personne chargée de l’animation l’a décrit ainsi : « Malheureusement, beaucoup d’hommes considéraient que la responsabilité d’élever les enfants revenait aux femmes… il y avait ce heurt dans les couples ; genre non, c’est la mère qui élève les enfants, pas moi. » Les pères cherchaient à tenir le rôle familial traditionnel de soutien de famille. Leur incapacité à le faire suscitait de la détresse et de la frustration, qu’ils exprimaient librement. Les mères, en revanche, ont décrit le sentiment de devoir garder leur sang-froid pour le bien-être général de leur famille, malgré leurs difficultés et leurs soucis. Beaucoup de mères assumaient dans leur famille un rôle protecteur de pacificatrice. Elles ont décrit leurs efforts pour garder leur mari et leurs enfants calmes et contents, et protégeaient leurs enfants de leur père lors des conflits. Une mère syrienne a confié : « À la maison, je suis tout ; j’essaie de calmer l’un et de comprendre quand l’autre est en colère… en tant que mère, j’apaise les choses pour eux, je les fais paraître plus faciles qu’elles ne sont… la pression partout… si vous parlez à mon mari, il s’emporterait au moindre mot. »

Les parents ont décrit l’enfance de leurs enfants comme perdue, comme l’a exprimé une mère syrienne : « On les a privés de leur enfance, déjà… [mon fils] sort et travaille… [ma fille] on dirait une vieille femme au foyer… en tant qu’enfants, ils devraient vivre leur enfance et ils devraient apprendre. »

Les membres de la famille prenaient diverses mesures et ajustaient les rôles familiaux habituels pour soutenir la famille et alléger la charge des autres. Les jeunes assumaient des responsabilités de travail sous la pression ressentie de leurs parents. Une personne adolescente syrienne de 12 ans a confié : « Je n’aime pas travailler, mais j’aime aider mes parents pour qu’ils ne soient pas sous pression. [Je ressens] de la pression, pour l’argent oui… il y a de la pression sur le foyer ; on n’a pas d’argent. » Les parents essayaient de protéger leurs enfants des difficultés financières de la famille, jusqu’à se priver de nourriture ou se procurer nourriture et vêtements par divers moyens, comme l’a raconté une mère syrienne : « J’évite que mes enfants sachent que je n’ai pas les moyens de leur acheter des vêtements… je fais en sorte qu’ils n’aient pas l’impression que je leur rapporte des vêtements usés ramassés dans la rue. »

L’adolescence

Au cœur du modèle écologique se trouve le niveau individuel, centré sur les expériences émotionnelles, cognitives et comportementales de la santé mentale et de l’adaptation chez les jeunes, qui à la fois répondent aux influences des systèmes environnants et les façonnent activement. Cette couche la plus intérieure, emboîtée dans les trois niveaux systémiques extérieurs, intègre tous les thèmes précédents dans des expériences personnelles de détresse comme de résilience.

Santé mentale et détresse.

Au niveau individuel, l’expérience du stress et de la détresse est apparue dans le contexte de l’écologie sociale plus large, à chaque niveau systémique. Les facteurs de stress familiaux et sociétaux touchaient de plusieurs façons les membres de la famille au niveau individuel. Les mères ressentaient une pression psychologique écrasante (daghet nafsi en arabe) en assumant le rôle de pacificatrice dans la famille. Selon les mères, on attendait des pères, au niveau sociétal, qu’ils fassent vivre la famille, mais leur difficulté à subvenir à ses besoins leur faisait ressentir de la honte, du stress et, en fin de compte, de la colère. En outre, chez certains parents, la lutte pour assurer la subsistance avait fait naître des idées de suicide, comme l’a confié un père syrien : « Je le jure devant Dieu, une fois… j’allais me suicider au milieu de la place Tal… à cause de toute la pression et de l’impuissance dans lesquelles je vis. Je suis malade, je n’ai pas de quoi les nourrir [les enfants], et qu’est-ce qu’on peut faire ? » Les jeunes ont décrit un sentiment de désespoir et d’étouffement dû aux difficultés économiques perpétuelles et cumulées dans la communauté. Parents et jeunes ont décrit un sentiment de privation, encore accru par la comparaison avec des proches ou des connaissances qui semblaient plus à l’aise financièrement.

Une autre illustration de la façon dont les facteurs de stress communautaires affectaient les familles au niveau individuel est apparue lorsque les personnes participantes ont décrit l’inquiétude et la peur liées au fait de vivre dans des quartiers dangereux. Pour assurer leur sécurité et leur bien-être, elles s’isolaient socialement et recevaient un soutien communautaire minimal. Les femmes ont expliqué que l’environnement menaçant leur faisait peur et qu’elles préféraient rester à la maison pendant que leurs maris ou leurs fils faisaient les courses à l’extérieur. La liberté de mouvement des femmes était limitée, en particulier sans escorte masculine. Une mère syrienne l’a formulé ainsi : « Si je suis dans la rue… ils nous rabaissent… j’entends des propos déplacés, des propos sales, qui nous visent pendant qu’on marche… des jeunes hommes me sifflent et j’ai peur pour moi… je ne peux pas beaucoup sortir. Je sors moins et j’envoie mes enfants à ma place. »

Les facteurs de stress supplémentaires que subissaient les familles syriennes leur donnaient le sentiment d’être indésirables et impuissantes. Une mère syrienne a confié : « C’est toujours comme si on ne sentait jamais qu’on a de la valeur ou du prix dans ce pays… même si quelqu’un nous frappe, on se taira sans doute parce qu’on n’a personne ici pour nous soutenir. » La discrimination suscitait aussi chez les jeunes des sentiments de dépression et de peur, comme l’a décrit une personne chargée de la gestion de cas : « Il y a des adolescents qui sont déprimés. Le regard de la communauté… a provoqué une peur… une tristesse chronique. » Les familles syriennes ont confié le sentiment de n’appartenir nulle part, de n’avoir nulle part où aller, et comparaient régulièrement leurs difficultés présentes à la vie aisée et heureuse qu’elles menaient dans leur pays d’origine avant la guerre. Beaucoup ont aussi décrit des symptômes psychologiques liés à la guerre, vécus au quotidien. Après avoir fui la guerre et cherché refuge dans un autre pays, les familles syriennes se sentaient toujours effrayées, en insécurité et sans espoir.

Faire face et s’adapter.

Parallèlement, au niveau individuel, des stratégies d’adaptation proactives fondées sur la famille sont apparues, malgré la situation dévastatrice des familles. Pour surmonter les difficultés ou s’y adapter, et pour soulager leur situation, les familles ont décrit des mécanismes d’adaptation variés et des mesures proactives. Elles apprenaient de nouvelles compétences, cherchaient des possibilités d’emploi et mettaient à profit leurs capacités polyvalentes pour assurer leur subsistance. En outre, lorsque les familles syriennes subissaient des discriminations, elles prenaient plusieurs mesures pour protéger leurs enfants et éviter les conflits, jusqu’à déménager dans un autre quartier.

Pour faire face psychologiquement à leurs difficultés, les familles reconnaissaient que leurs épreuves étaient partagées par beaucoup. Elles mesuraient leur chance et exprimaient de la gratitude, en particulier lorsqu’elles constataient que leur situation était meilleure que celle d’autres personnes. La religion était un mécanisme d’adaptation important dans les moments difficiles, les familles s’appuyant sur la foi et l’espérance. Toutes les familles ont expliqué que, lorsque les difficultés se révélaient écrasantes et résistantes au changement, elles puisaient leur force dans une patience active fondée sur la foi (saber en arabe).

Malgré des sources considérables de stress et de souffrance, certaines personnes participantes parvenaient à garder optimisme et détermination, comme l’a confié une personne adolescente libanaise de 17 ans : « Rien n’est difficile pour nous… on réussit tout, et on travaille dans tout… j’ai genre 10 métiers que je peux faire. » Les familles espéraient que les enfants pourraient faire des études à l’avenir si leur situation financière s’améliorait. De nombreuses familles syriennes espéraient avoir la possibilité de partir dans un autre pays. Elles disaient rêver d’une nouvelle réinstallation, dans l’espoir d’un avenir meilleur, libéré de la discrimination, du danger et de la pauvreté, comme l’a confié une personne adolescente syrienne de 13 ans : « J’aimerais qu’on parte. Je rêve aussi de partir pour ma sœur et pour ses études. »

Réflexivité de l’équipe de recherche

Sept thèmes de processus ont été identifiés et compilés à partir des notes de processus des personnes chargées des entretiens. Ils comprennent la détresse vécue par ces personnes pendant les entretiens, la confusion des personnes participantes lorsqu’on les interrogeait sur les dynamiques familiales, les obstacles liés à une procédure de consentement longue, et un fort isolement social. Les thèmes portaient en outre sur les différences entre les personnes qui menaient les entretiens et celles qui y répondaient, l’insistance excessive de certaines personnes participantes sur leurs mauvaises conditions de vie dans l’espoir d’obtenir un dédommagement, et la conscience, chez les personnes chargées des entretiens, de leur propre jugement envers les parents dont les enfants travaillaient. Une description détaillée de chaque thème de processus figure dans le tableau S1.

Retours du comité consultatif communautaire (CCC) sur les résultats

Les CCC de cette étude, composés de jeunes à risque et de leurs figures parentales dans deux localités, Beddawi et la Bekaa-Nord, ont participé à la conception de l’étude et ont fait des retours sur les résultats et leur interprétation. Les CCC se sont fortement reconnus dans les thèmes qui reflétaient la réalité des conditions de vie des familles : conditions de vie dans les camps, faibles perspectives d’emploi, dégradation des conditions de vie dans la crise économique, peu de soutien financier et en santé mentale, inégalités d’accès à l’éducation, répartition injuste des ressources et accès insuffisant à l’électricité. Ils ont insisté sur l’impact de la crise économique, qu’ils ont qualifiée de « catastrophe ». Ils ont décrit le fait de travailler du matin au soir, d’envoyer leurs enfants travailler au lieu d’aller à l’école, et de peiner malgré tout à couvrir les besoins de base de leur famille. Ils se sont aussi reconnus dans l’impact psychologique de la crise, en citant en particulier la pression psychologique, l’épuisement, l’anxiété et l’accablement.

Discussion

Cette étude visait à explorer, selon une approche systémique [13], les facteurs de stress ainsi que les facteurs de risque et de protection de jeunes et de leurs familles qui affrontent l’adversité au Liban. Les résultats montrent clairement des forces et des difficultés pour la santé mentale à chaque niveau systémique du modèle socio-écologique de Bronfenbrenner [13], ce qui dessine un tableau complexe et multidirectionnel de l’écologie sociale de la santé mentale des jeunes et de leurs figures parentales. Au niveau individuel, les jeunes ont rapporté des niveaux élevés d’anxiété, de dépression, de désespoir, de stress, de colère, de peur et d’inquiétude, ainsi que de perte, de deuil, de pression psychologique, d’automutilation et de suicidalité. Les jeunes ont aussi fait part de nombreuses compétences pour faire face et s’adapter, à travers des valeurs comme l’optimisme, la détermination et l’espoir, des stratégies actives comme joindre les deux bouts et chercher des possibilités, des stratégies d’évitement comme éviter les conflits, et des formes d’adaptation fondées sur la foi comme la patience active. Au niveau du microsystème, différents rôles familiaux et genrés, comme le rôle de la mère pacificatrice et celui du père soutien de famille, influaient sur la santé mentale des jeunes et des figures parentales, les mères étant souvent submergées émotionnellement et les pères éprouvant honte et humiliation lorsqu’ils ne pouvaient pas tenir le rôle attendu. Un fonctionnement familial sain et soutenant a aussi été rapporté dans l’ensemble des familles, avec des exemples de soutien mutuel entre conjoints, de relations proches entre parents et enfants et d’affection dans la fratrie. Au niveau de l’exosystème, des facteurs communautaires et de quartier ont été identifiés, dont les conflits au sein de la famille élargie et de la communauté, l’isolement social et la restriction de la liberté des jeunes, ainsi que l’exposition à la discrimination, propre aux familles réfugiées syriennes. Au niveau plus large du macrosystème, le stress lié à la pauvreté (chômage et exploitation, travail rémunéré et non rémunéré) et à l’accès aux droits fondamentaux, aux services et aux possibilités (éducation, santé et soins, aide et services) a été identifié, avec des effets sur et à travers tous les autres thèmes, comme la santé mentale des jeunes, les rôles genrés et le fonctionnement familial.

Des influences transversales du genre et de la nationalité ont été constatées à travers les niveaux systémiques : expériences différentes des mères et des pères, des adolescents et des adolescentes, et différences entre familles libanaises et syriennes. Ces influences étaient particulièrement marquées, pour le genre, dans les types de travail et d’exploitation, les attentes liées aux rôles familiaux et les restrictions de la liberté de mouvement et d’expression émotionnelle ; pour la nationalité, dans l’exposition à l’hostilité communautaire, la discrimination d’État et l’isolement social.

Ces résultats, ancrés dans l’expérience vécue de jeunes et de leurs familles dans un contexte humanitaire prolongé, confirment la littérature antérieure sur les niveaux élevés de détresse psychologique et de difficultés de santé mentale dans les populations touchées par les conflits [7], y compris chez les jeunes au Liban [8,9], ainsi que sur les liens complexes avec les déterminants sociaux de la santé mentale. Ils confirment le lien déjà établi entre conflit armé, déplacement [39], pauvreté [40], exposition à la discrimination [41] et mauvaise santé mentale. Dans le contexte libanais en particulier, les familles ont rapporté l’impact écrasant de l’effondrement économique sur la santé mentale des parents et des enfants, ainsi que sur les relations et le fonctionnement familial. On ne saurait trop insister sur l’impact dévastateur de la crise économique décrit par toutes les familles, y compris le stress social et psychologique d’une situation financière qui se dégrade et un lourd sentiment d’incertitude face à l’avenir. Depuis la collecte des données et au moment de la rédaction, la dévaluation de la livre libanaise continue de s’aggraver, la monnaie ayant perdu plus de 98 % de sa valeur [42]. Cela a fait basculer un nombre encore plus grand de familles dans la pauvreté [43], et la crise économique compte désormais parmi les pires de l’histoire [42]. Sans gouvernement fonctionnel pendant plus de deux ans, avec une guerre dévastatrice et un cessez-le-feu fragile, les familles restent exposées à des adversités terribles.

Ces résultats ont plusieurs implications pour l’élaboration et la mise en œuvre d’interventions de soutien psychosocial susceptibles d’améliorer nettement le soutien à la santé mentale des jeunes dans les contextes humanitaires. Au niveau du macrosystème, les interventions qui ne partent pas du postulat d’erreurs individuelles et internes de pensée ou de perception, mais d’un stress social et d’une injustice réels et injustes, ont, d’après nos résultats, plus de chances d’être pertinentes et utiles pour cette population. Dans le contexte de la région, nous avons constaté que la santé mentale était couramment désignée comme une « pression psychologique » (daghet nafsi en arabe), expression qui reflète bien mieux que le terme de « santé mentale » les influences extérieures de l’injustice et du stress structurel. Daghet nafsi est un terme largement employé dans la région [44] et pourrait mieux refléter la détresse systémique et collective. En appliquant la psychologie de la libération à nos résultats, le modèle du contexte culturel (Cultural Context Model, CCM) aide à faire le lien avec la lutte mondiale plus large contre les injustices sociales. Le CCM, ancré dans la théorie postcoloniale, renvoie à la façon dont les schémas institutionnalisés et sociaux de classe, de genre et de race façonnent les conflits familiaux et la détresse individuelle [45]. Dans notre contexte, l’injustice structurelle au niveau de l’État avait un impact net sur le bien-être des familles comme des jeunes, et se rejouait aussi dans les dynamiques communautaires, par les mécanismes de la pauvreté, du désavantage du quartier et de la concurrence pour les ressources. Les interventions de santé mentale et de soutien psychosocial pourraient donc devoir intégrer une forte conscience critique de ces injustices, davantage de plaidoyer et de solidarité. En outre, une programmation coordonnée entre organismes peut mieux relier les familles aux services et aux programmes pour répondre à leurs besoins de façon globale.

Au niveau de l’exosystème, le degré élevé d’isolement et d’hostilité communautaires vécu par les familles était inattendu et préoccupant : de nombreuses familles n’avaient que peu ou pas de contacts en dehors de leur famille proche, et elles faisaient des expériences négatives très diverses, comme le harcèlement verbal, l’intimidation physique et des tentatives d’enlèvement d’enfants. Des recherches antérieures ont mis en évidence les effets protecteurs de la cohésion communautaire [46–48] et du soutien social [49] sur la santé mentale des jeunes comme des parents. Nos résultats indiquent cependant que, pour les jeunes et les familles de cette étude, les communautés ne remplissaient pas cette fonction. Les interventions pourraient donc inclure le renforcement de la cohésion communautaire, pour atténuer les facteurs de stress environnementaux du quotidien, élargir les réseaux sociaux et soutenir la mobilisation des communautés face à des luttes partagées et collectives.

Au niveau du microsystème, les résultats confirment les études antérieures sur les effets tampons des relations familiales positives sur la santé mentale des jeunes comme des figures parentales [50,51], avec de nombreux exemples clairs de soutien et de force entre les relations familiales et en leur sein. De nombreuses difficultés relationnelles complexes et bidirectionnelles ont aussi été identifiées, ce qui enrichit la littérature sur les modes d’adaptation circulaires des familles dans l’adversité. On a observé, par exemple, l’impact des comportements extériorisés et de la colère des jeunes sur les figures parentales et sur leurs capacités, et simultanément l’impact sur les jeunes des propres difficultés des figures parentales, comme la honte et la colère des pères face à leur incapacité à subvenir financièrement aux besoins de leur famille, et la pression qui pèse sur les mères pour tenir le rôle de pacificatrice. Cela rejoint la théorie de la coercition familiale, selon laquelle les schémas cycliques du comportement de l’enfant et des pratiques parentales s’auto-entretiennent [52]. Des interventions au niveau familial sont donc justifiées pour reformuler et déconstruire les récits et les rôles familiaux peu aidants, renforcer les relations et la communication, et engendrer des interactions circulaires aidantes de soutien et de soin. Ces interventions doivent refléter la nature complexe des familles, dans leurs cultures et leur contexte. Il existe de bonnes données sur l’efficacité des interventions fondées sur la famille, y compris dans les contextes à faibles ressources, pour réduire la détresse des jeunes et des figures parentales [30].

Les interventions qui ne visent que le fonctionnement individuel ne feront pas grand-chose face à ces déterminants structurels et systémiques de la santé mentale ; comme le préconise le CCM, une conscience critique plus large englobant ces thèmes de niveau systémique pourrait être mieux à même de soutenir les jeunes et leurs familles et de renforcer leur pouvoir d’agir. Un travail plus multi-organismes et plus multisectoriel est aussi fortement encouragé par les efforts récents de l’UNICEF, du HCR et de l’OMS au moyen du paquet de services minimum (Minimum Services Package, MSP) pour la santé mentale et le soutien psychosocial. Outre l’intérêt du travail systémique, les résultats ont fourni des éléments solides sur l’utilité de la patience active fondée sur la foi (saber en arabe). Saber est un terme issu de l’islam qui désigne l’équilibre entre supporter l’adversité et ne pas renoncer [53] : un tel concept a une valeur évidente, en particulier dans un contexte de conflit prolongé, et pourrait bien s’intégrer aux interventions psychologiques existantes fondées sur l’acceptation et l’engagement et sur la pleine conscience [54]. Plus précisément, au sein des interventions, saber pourrait être présenté comme un outil de résilience fondé sur les forces et combiné à une psychoéducation sur les compétences de régulation émotionnelle. On pourrait souligner le rôle que joue saber pour endurer l’adversité sans passivité. Cette pratique fondée sur la foi peut être présentée comme complémentaire d’objectifs psychosociaux comme la pleine conscience, l’acceptation et l’engagement, et la régulation émotionnelle.

Forces et limites

Cette étude bénéficie d’un échantillon relativement large de jeunes à risque et de leurs figures parentales, familles réfugiées comprises. C’est, à notre connaissance, la première étude à explorer de façon qualitative les déterminants sociaux de la santé mentale dans cette population selon une approche systémique « famille entière ».

Elle se limite néanmoins à une seule localité et à deux nationalités principales, ce qui en restreint la généralisation à d’autres populations, comme les personnes réfugiées palestiniennes. Des familles palestiniennes ont toutefois participé aux CCC qui ont examiné et validé les résultats. En outre, les données ont été recueillies dans des camps de réfugiés et des contextes humanitaires comparables, ce qui en limite la généralisation à d’autres contextes. Nous avons aussi restreint la tranche d’âge à 12-17 ans pour éclairer l’élaboration d’une intervention pour ce groupe, si bien que nos résultats ne reflètent peut-être pas tous les âges de l’adolescence. Enfin, nous avons rencontré de grandes difficultés pour le dédommagement, en raison de la dévaluation constante, minute après minute, de la livre libanaise. Nous avons essayé de concilier un dédommagement juste et l’absence de contrainte, mais nous aurions souhaité verser le dédommagement en dollars américains si cela avait été possible.

Conclusions

Les résultats de cette étude montrent le potentiel des jeunes, des familles et de la communauté pour renforcer leur santé mentale et soulager la pression psychologique, ainsi que les obstacles sociétaux, structurels et institutionnels à la création d’un tel environnement porteur. Ils ont servi à élaborer une intervention psychosociale centrée sur la famille, pertinente sur les plans contextuel et culturel, l’intervention familiale Sawa Aqwa (« Plus forts ensemble »), qui vise à prendre en compte la complexité et la bidirectionnalité des facteurs de risque socio-écologiques au sein des familles et des communautés [55].

Devant les preuves claires des influences sociétales, communautaires et familiales sur la santé mentale des jeunes, et alors que les troubles mentaux augmentent dans cette population, la programmation humanitaire doit répondre par des programmes systémiques, globaux et coordonnés. Les efforts récents pour intégrer le SMSPS dans l’ensemble des secteurs humanitaires [56] peuvent y contribuer, en s’éloignant de soins cloisonnés et en prenant en compte le contexte socio-écologique plus large des jeunes et de leurs figures parentales.

Abréviations

• SMSPS (MHPSS) : santé mentale et soutien psychosocial
• MENA : Moyen-Orient et Afrique du Nord
• PI : responsable scientifique (Principal Investigator)
• COREQ : critères consolidés pour la publication des études qualitatives
• CCM : modèle du contexte culturel (Cultural Context Model)