1. Introdução

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) pode se desenvolver após um evento traumático, e estima-se que tenha uma prevalência ao longo da vida de 7,8% (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson, 1995). Um número considerável de adultos que desenvolvem TEPT também são pais ou mães de filhos dependentes (Lauterbach et al., 2007; Leen-Feldner, Feldner, Bunaciu e Blumenthal, 2011). Dificuldades psicológicas em adultos podem prejudicar as capacidades parentais. O TEPT, em particular, pode causar alterações negativas no comportamento da pessoa, incluindo aumento da raiva e da reatividade, bem como retraimento social (American Psychiatric Association, 2013). Além disso, como mostra uma vasta pesquisa, o trauma pode ter impacto ao longo das gerações, o que também pode causar dificuldades psicológicas, sociais e emocionais nas crianças (Berg-Nielsen, Vikan e Dahl, 2002; van Ee, Kleber e Jongmans, 2016). Assim, é essencial compreender as possíveis consequências do TEPT para o funcionamento parental. Sínteses recentes de aspectos relevantes da literatura consideraram o papel potencialmente prejudicial do TEPT parental sob vários ângulos, inclusive em famílias refugiadas (van Ee et al., 2016), entre pessoas veteranas das forças armadas e suas famílias (Creech e Misca, 2017) e em relação aos desfechos das crianças no contexto de TEPT parental (Lambert, Holzer e Hasbun, 2014; Leen-Feldner et al., 2013; Morris, Gabert-Quillen e Delahanty, 2012). No entanto, ainda falta uma síntese abrangente e crítica da literatura sobre TEPT parental relativa aos possíveis impactos nos domínios da parentalidade que atravesse as diferentes populações expostas a trauma. Com isso, fica limitada a compreensão de se existem impactos do TEPT parental que se generalizam entre diferentes tipos de trauma.

O objetivo da presente revisão sistemática foi examinar a base de evidências no campo do TEPT parental para responder à seguinte questão de pesquisa: que impacto o TEPT parental tem sobre os domínios da parentalidade e sobre a relação entre pais e filhos? Dado o estágio ainda relativamente preliminar da literatura nessa área, adotou-se uma definição ampla de domínios da parentalidade (Berg-Nielsen et al., 2002; O’Connor, 2002). Assim, foram incluídos estudos que mediam: o comportamento do pai ou da mãe em relação ao filho ou à filha (por exemplo, afeto/apoio, hostilidade, superproteção); a qualidade da relação entre pais e filhos (incluindo estilos de apego e prejuízos no vínculo); e os pensamentos e sentimentos do pai ou da mãe sobre a própria capacidade parental (satisfação parental em oposição a estresse).

2. Método

Um protocolo da revisão foi publicado no PROSPERO (número de registro: CRD42016040175).

2.1 Estratégia de busca na literatura

As buscas foram realizadas no PubMed, PsycInfo, PsycNet e PILOTS (Published International Literature of Traumatic Stress), para artigos publicados entre 1980 (quando o TEPT foi introduzido no DSM) e dezembro de 2017.

Foram usados os seguintes termos de busca: “posttraumatic stress disorder*” OR “post-traumatic stress disorder*” OR “post traumatic stress disorder” OR “PTSD”, AND “parent*” OR “parental*” OR “mother*” OR “father*” OR “maternal*” OR “paternal*” OR “caregiver*”. Os termos de busca eram amplos para permitir uma busca abrangente no campo de pesquisa. Além disso, as listas de referências de artigos de revisão e capítulos de livros relevantes foram examinadas manualmente em busca de artigos que a busca na literatura pudesse não ter identificado. Quatro especialistas de referência na área foram contatados para solicitar outros estudos, publicados ou não, que pudessem ser incluídos. Um fluxograma PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman e Group, 2009) é apresentado na Figura 1.

A primeira pessoa signatária realizou a busca na literatura, a triagem dos artigos e a extração dos dados. Duas pessoas da equipe (HC e FAC) discutiram a inclusão e a exclusão de 25 artigos selecionados aleatoriamente, de qualquer etapa da triagem, para avaliar a confiabilidade, a consistência e o rigor acadêmico. O kappa de Cohen indicou um nível substancial de concordância entre as avaliações (k = 0,684, p = 0,001). Eventuais divergências foram discutidas com outras duas pessoas da equipe até se chegar a um consenso. Após o consenso sobre a inclusão ou a exclusão dos artigos, a primeira pessoa signatária revisitou os artigos excluídos anteriormente, para garantir que nenhum deles devesse agora ser incluído.

2.2 Critérios de elegibilidade

Os estudos foram incluídos se: (a) tivessem usado uma medida de parentalidade; (b) tivessem usado uma medida validada de TEPT; e (c) incluíssem pais ou mães que tivessem TEPT durante a infância de seus filhos, sendo a infância definida como o período de 0 a 18 anos. Os estudos foram excluídos se: (a) não tivessem nem um grupo de comparação sem TEPT nem evidência correlacional de associações entre a gravidade dos sintomas de TEPT e os escores de desfechos parentais; (b) tivessem recrutado pais ou mães que se sabia maltratarem os filhos (já que selecionar a amostra com base em preocupações parentais graves introduziria claramente um viés); (c) tivessem recrutado pais ou mães com base na presença de outro transtorno (isto é, o TEPT só era estudado em comorbidade com outro problema específico), pois isso impede conclusões sobre o potencial de impacto causal do TEPT em particular.

Todos os artigos incluídos passaram por uma avaliação de qualidade com o Checklist de Hawker (Hawker, Payne, Kerr, Hardey e Powell, 2002), concebido para limitar os vieses que podem ser introduzidos na síntese das evidências. O checklist oferece uma lista padronizada para pontuar e avaliar a qualidade geral dos artigos com base em nove categorias, em uma escala de 0 (qualidade ruim) a 4 (boa). Foram usadas oito das nove categorias, abrangendo a clareza (por exemplo, “havia uma boa contextualização e uma declaração clara dos objetivos da pesquisa?”), a qualidade dos resultados e a generalizabilidade e transferibilidade dos achados (por exemplo, “o contexto e o cenário foram descritos o suficiente para permitir a comparação com outros contextos e cenários?”). As avaliações relativas à clareza do título e do resumo foram excluídas, por se considerar que não forneciam uma indicação relevante de qualidade na presente síntese. Os resultados dessas avaliações estão apresentados junto com as características dos estudos na seção de resultados, expressos como proporção do escore total possível de 32 (ver Hawker et al., 2002, para mais informações).

3. Resultados

3.1 Visão geral dos estudos revisados

Os 27 estudos¹ identificados investigaram domínios da parentalidade como a satisfação e o estresse parentais, a relação entre pais e filhos (tanto o vínculo quanto o apego) e uma série de práticas parentais específicas (por exemplo, superproteção e hostilidade), cada um dos quais é discutido em detalhe a seguir. Todos os estudos eram quantitativos, com amostras que variavam de 19 a 3.931 pessoas. Os traumas parentais incluíram experiências de parto (k = 6 estudos), trauma militar (k = 9), violência por parceiro íntimo (VPI; k = 3), saber que o filho ou a filha tinha sofrido maus-tratos (k = 1) e traumas mistos não especificados (k = 8). Um resumo completo de cada estudo encontra-se na Tabela 1.

3.2 Satisfação parental

A satisfação parental abrange as percepções de eficácia parental e o prazer obtido com a parentalidade (Cohen, Zerach e Solomon, 2011). Seis estudos investigaram o impacto do TEPT na satisfação parental; todos, exceto um, usaram amostras militares (Berz et al., 2008; Cohen et al., 2011; Creech et al., 2016; Hershkowitz et al., 2017; Jordan et al., 1992; Samper et al., 2004). A qualidade dos estudos foi avaliada como moderada a alta (de 20 a 28 em 32, o que corresponde a 0,63-0,88).

Jordan et al. (1992) constataram que pais veteranos com TEPT (n = 231) relatavam, em uma breve medida de autorrelato, menor satisfação parental do que pais veteranos sem TEPT (n = 736), embora o tamanho de efeito fosse pequeno (Phi = 0,27). Do mesmo modo, Cohen et al. (2011) investigaram o impacto do TEPT paterno em uma amostra de 477 veteranos. Os pais que sofriam de TEPT (n = 124) avaliaram a própria satisfação parental como significativamente mais baixa do que aqueles que não tinham TEPT (n = 353). Samper et al. (2004) relataram achados semelhantes em uma amostra de veteranos homens (n = 250) ao investigar associações entre os grupos de sintomas de TEPT e a satisfação parental, com uma medida de cinco itens. Os escores gerais de sintomas de TEPT (r = −0,27) e os escores de evitação (r = −0,30) estavam associados de forma negativa e significativa à satisfação parental, com tamanhos de efeito pequenos a médios, mas não houve associações equivalentes para os sintomas de hiperexcitação ou de revivescência. Os efeitos se mantiveram após o controle de fatores como depressão maior, abuso de álcool e violência por parceiro íntimo. Berz et al. (2008) estudaram uma amostra de mulheres veteranas (n = 60) com a mesma medida de satisfação parental de cinco itens e constataram que a evitação (r = −0,23) e a hiperexcitação (r = −0,29), mas não a revivescência, estavam inversamente associadas aos escores de satisfação. No entanto, ao contrário dos achados anteriores, Creech et al. (2016) não encontraram associações significativas entre os escores de sintomas de TEPT de mães veteranas das forças armadas (n = 64) e seus escores de satisfação parental.

Embora esse conjunto de trabalhos tenha sido predominantemente voltado para o contexto militar, Hershkowitz et al. (2017) constataram que, em uma amostra de pais e mães da população geral expostos a trauma (N = 200), os sintomas de TEPT apresentavam associação inversa com a satisfação parental (r = −0,46, indicando um efeito médio), mas esse efeito desaparecia quando fatores como depressão, idade e número de filhos eram incluídos no modelo. No geral, o pequeno conjunto de trabalhos nessa área sugere de forma consistente que pais veteranos podem experimentar menor satisfação no papel parental devido à presença do TEPT, embora esse impacto seja de pequena magnitude. São necessários mais trabalhos para estabelecer se efeitos semelhantes se aplicam a outras populações.

3.3 Estresse parental

O estresse parental pode ser definido como a “reação psicológica aversiva ao fato de ser pai ou mãe”, e observa-se que ele pode estar relacionado aos comportamentos parentais e aos desfechos das crianças (Deater-Deckard, 1998, p. 315). Foram identificados quatro estudos que investigaram o impacto do TEPT parental no estresse parental após trauma de parto (Suttora et al., 2014) e traumas mistos (incluindo violência doméstica, abuso sexual, abuso físico; Chemtob, Gudino e Laraque, 2013; Salloum et al., 2015; Wilson et al., 2017). O estresse parental foi medido de forma consistente com a versão curta do Índice de Estresse Parental (PSI-SF; Abidin, 1995). A média de qualidade dos artigos foi de 24,75 (faixa de 0,65 a 0,87). Em uma amostra pequena e heterogênea de díades mãe-criança expostas a traumas (N = 43), Salloum et al. (2015) não encontraram associações significativas entre os escores de sintomas de TEPT e os três subdomínios do PSI-SF: sofrimento parental, disfunção na interação pais-criança e percepção, pela mãe ou pelo pai, de comportamento difícil da criança. Em contraste, três estudos com mães que usaram apenas o escore total do PSI-SF encontraram, cada um, vínculos com o TEPT. Suttora et al. (2014) estudaram mães que tinham dado à luz um bebê prematuro (n = 87) e mães de bebês nascidos a termo (n = 156) e constataram que os sintomas de TEPT mediavam a associação entre a condição de nascimento e o estresse parental total. Wilson et al. (2017), em uma amostra de díades mãe-criança expostas a traumas mistos (N = 52), constataram que os sintomas de TEPT estavam significativamente associados ao escore de estresse parental, com efeito médio (r = 0,30). Por fim, em uma amostra comunitária de mães, das quais uma parte relatava exposição a trauma, Chemtob et al. (2013) compararam, com base em escores de questionários, grupos sem diagnóstico (n = 70), só com TEPT (n = 6), só com depressão (n = 11) e com depressão e TEPT comórbidos (n = 10). Todos os grupos diagnósticos relataram estresse parental elevado, sem diferenças entre eles. Os achados são limitados pela pequena amostra e pela ausência de um grupo controle exposto a trauma. São necessárias mais pesquisas para destrinchar os construtos medidos pelo PSI, que incluem características da criança, além das características do pai ou da mãe e da relação, a fim de trazer mais clareza a essa área.

3.4 Vínculo e relações entre pais e filhos

Seis estudos se concentraram no impacto do TEPT parental sobre a relação entre pais e filhos, incluindo medidas da qualidade da relação e do vínculo emocional mútuo entre pais e criança, do apego que a criança desenvolve pelo pai ou pela mãe e da representação de apego que o pai ou a mãe tem em relação à criança. Quatro estudos utilizaram amostras de trauma de parto (Ayers, Wright e Wells, 2007; Davies, Slade, Wright e Stewart, 2008; Forcada-Guex, Borghini, Pierrehumbert, Ansermet e Muller-Nix, 2011; Parfitt e Ayers, 2009), e dois usaram amostras de estudos de coorte expostas a traumas diversos e não especificados (Bosquet Enlow, Egeland, Carlson, Blood e Wright, 2014; Lauterbach et al., 2007). As avaliações de qualidade dos estudos variaram de ruins (0,27) a excelentes (0,97).

Vários estudos se concentraram nas percepções parentais sobre a relação com a criança. Um estudo on-line com pais e mães, centrado em experiências de parto negativas (N = 152; 126 mulheres), constatou que os sintomas de TEPT estavam correlacionados a mais dificuldades autorrelatadas no vínculo com o bebê (r = 0,36; Parfitt e Ayers, 2009). Quando os sintomas de depressão foram ajustados em um modelo de equações estruturais, permaneceu um pequeno efeito independente do TEPT (d = 0,20). Os sintomas de TEPT também estavam associados a características de parto mais problemáticas, mas estas não foram consideradas nas análises. Do mesmo modo, mães e pais provenientes de um estudo de coorte que preenchiam os critérios diagnósticos de TEPT relacionado a traumas mistos (n = 323) avaliaram a relação com a criança como significativamente pior do que pais e mães sem TEPT (n = 5.884), mas o efeito foi muito pequeno (n² = 0,005; Lauterbach et al., 2007). A validade desses achados é limitada pelo uso de uma medida de item único da relação entre pais e filhos. É importante notar que o estudo também não tinha um grupo controle exposto a trauma. Em contraste, Ayers et al. (2007) estudaram 64 casais após o parto e não encontraram associações entre sintomas de TEPT na mãe ou no pai e um vínculo mais fraco com o bebê. No entanto, os sintomas eram em geral baixos nesse estudo, que não se concentrava especificamente em experiências de parto traumáticas. Além disso, o escore de qualidade de Ayers et al. (2007) foi baixo por esse e por outros fatores, incluindo a medição de apenas dois dos quatro grupos de sintomas do TEPT.

Vários estudos dessa área examinaram o apego dos pais à criança. Em um estudo sobre percepções de apego autorrelatadas por mães, Davies et al. (2008) constataram que sintomas de TEPT pós-parto em mães (N = 211) estavam moderadamente associados a uma qualidade percebida pior do apego ao bebê seis semanas após o parto. No entanto, o controle do efeito da depressão pós-natal eliminou esses efeitos nessa amostra, cuja maioria tinha tido partos normais (Davies et al., 2008). Forcada-Guex et al. (2011) compararam mães de bebês prematuros com níveis baixos (n = 31) ou altos (n = 16) de sintomas de estresse pós-traumático (SEPT) a mães de bebês nascidos a termo (n = 25, isto é, um grupo sem trauma). No geral, menos mães de bebês prematuros do que de bebês a termo foram classificadas como tendo representações de apego equilibradas, medidas pela Entrevista do Modelo Operante da Criança (Working Model of the Child Interview). Na base disso, havia evidências tentativas de que, em comparação com as mães de bebês a termo, as mães do grupo com SEPT baixos tinham maior probabilidade de apresentar representações de apego desengajadas, enquanto as do grupo com SEPT altos tinham maior probabilidade de apresentar representações de apego distorcidas. No entanto, nenhuma comparação revelou diferenças significativas entre os grupos com SEPT baixos e altos, o que significa que os efeitos dos SEPT não foram claramente demonstrados.

Um estudo examinou o apego que o bebê formava em relação ao pai ou à mãe (Bosquet Enlow et al., 2014). Mães de baixa renda, das quais 80% relataram exposição ao longo da vida a eventos potencialmente traumáticos, foram classificadas como com TEPT (n = 12) ou sem TEPT (n = 33) com base em escores de questionário aos seis meses pós-parto. Em comparação com o grupo sem TEPT, os bebês das mães do grupo com TEPT tinham significativamente menos probabilidade de ter um apego seguro aos seis meses (RC = 11,31, indicando um grande tamanho de efeito), e a probabilidade de uma classificação de apego desorganizado era particularmente elevada (RC = 13,17). A presença de sintomas depressivos e a extensão do histórico de trauma não pareciam explicar esses efeitos. O uso da Situação Estranha (Ainsworth, 1969) para medir o apego foi um ponto forte importante dessa pesquisa, mas são necessários estudos desse tipo em maior escala para confirmar os achados. No geral, esses achados são mistos e sugerem que, em algumas situações, a relação de pais e mães com TEPT com a criança pode ser percebida como pior do que a de quem não tem TEPT. No entanto, a maioria dos estudos examinou essa questão por meio de medidas de autorrelato. Embora esclarecedoras, essas medidas podem ser influenciadas pela saúde mental do pai ou da mãe. Assim, são necessárias mais replicações com estudos observacionais.

3.5 Práticas parentais

Quinze estudos examinaram o TEPT parental em relação a estilos parentais (como afeto, sensibilidade, superproteção, hostilidade), práticas parentais (por exemplo, disciplina reativa ou inconsistente) ou o potencial de pais e mães para maltratar os filhos. Os tipos de trauma incluíram violência por parceiro íntimo (Chemtob e Carlson, 2004; Schechter et al., 2010; Schechter et al., 2015), trauma de parto (Davies et al., 2008; Forcada-Guex et al., 2011; Ionio e Di Blasio, 2014), trauma militar (Gewirtz et al., 2010; Maršanić et al., 2015; Solomon, Debby-Aharon, Zerach e Horesh, 2011; Vuković et al., 2015), saber dos maus-tratos sofridos pelo filho ou pela filha (Jobe-Shields, Swiecicki, Fritz, Stinnette e Hanson, 2016) e traumas mistos (Chemtob et al., 2013; Cross et al., 2017; Hershkowitz et al., 2017; Leen-Feldner et al., 2011). No geral, as avaliações de qualidade dos artigos foram moderadas a altas (faixa de 0,56 a 0,87).²

3.5.1 Estudos com autorrelato parental

Nove estudos examinaram práticas disciplinares autorrelatadas, medidas por entrevista ou questionário. A medida usada com mais frequência foi o Alabama Parenting Questionnaire (APQ), que inclui os domínios de parentalidade positiva, disciplina inconsistente e supervisão deficiente (Elgar, Waschbusch, Dadds e Sigvaldason, 2007; Frick, 1991). No estudo populacional já mencionado com pais e mães que tinham vivido traumas variados (N = 200), Hershkowitz et al. (2017) constataram que os escores gerais de TEPT estavam correlacionados a piores escores de comportamento parental, com base em um escore combinado do APQ (r = −0,24, indicando um pequeno tamanho de efeito). Os efeitos se mantiveram quando os sintomas depressivos foram incluídos no mesmo modelo. Em um segundo estudo com o APQ, figuras parentais que desenvolveram TEPT em decorrência do abuso sexual sofrido pelo filho ou pela filha apresentaram níveis mais altos de práticas disciplinares inconsistentes do que as que não tinham TEPT. Os efeitos eram independentes do estado depressivo da figura parental e apareciam tanto no relato da própria figura parental quanto no da criança (n² = 0,11; efeito médio; Jobe-Shields et al., 2016). No entanto, para outras práticas parentais (envolvimento positivo, supervisão/monitoramento, disciplina positiva, castigo físico), não foram observados efeitos significativos do TEPT. Em um estudo longitudinal fundamental com 468 pais da Guarda Nacional, Gewirtz et al. (2010) demonstraram que o aumento dos sintomas de TEPT entre a avaliação inicial e o seguimento de um ano predizia comportamentos parentais menos favoráveis no APQ após um ano (beta padronizado do modelo de equações estruturais = −0,36). Também foram apresentadas correlações simples, que sugeriam a presença de efeitos para cada grupo de sintomas de TEPT, relacionados principalmente às práticas parentais negativas (disciplina inconsistente/supervisão deficiente) e não às positivas. Ao relacionar a mudança dos sintomas aos desfechos parentais, esse importante estudo dá um passo em direção à demonstração de efeitos causais, mas a equipe observa que uma medição inicial da parentalidade teria sido ideal nesse sentido.

Três estudos examinaram uma série de práticas parentais com medidas diferentes do APQ. Em um estudo sobre práticas disciplinares disfuncionais em mães que tinham sofrido VPI, os achados indicaram que mães com TEPT (n = 11) relataram uso significativamente maior de estratégias disciplinares disfuncionais em geral (d = 0,95), e de disciplina reativa em particular (d = 1,15), em comparação com mães expostas sem TEPT (n = 14) (Chemtob e Carlson, 2004). Os tamanhos de efeito estimados foram grandes (calculados pela primeira pessoa signatária desta revisão com base nos dados relatados na publicação). No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre mães com e sem TEPT quanto à permissividade (por exemplo, negligência com a criança) e à verbosidade (por exemplo, uso de controles verbais). Em um dos maiores estudos identificados, Solomon et al. (2011) mediram uma série de práticas parentais em pais veteranos com uma medida de autorrelato de cinco itens que abordavam: uso de violência física ou verbal; grau de envolvimento do pai; cooperação de ambos os pais na criação do filho ou da filha; e capacidade de atender às necessidades físicas e emocionais da criança. Calculou-se um escore total único. Pais veteranos com TEPT (n = 123) avaliaram o próprio comportamento parental como significativamente mais baixo nessa escala do que aqueles sem TEPT (n = 350). O tamanho de efeito relatado foi grande (d = 0,86; calculado pela primeira pessoa signatária). Embora a escala usada nesse estudo tenha mostrado boa consistência interna, o fato de combinar domínios divergentes limita sua interpretabilidade.

Três estudos se concentraram em práticas parentais abertamente negativas no contexto do TEPT parental. Em um grande estudo com pais e mães expostos a traumas variados (Leen-Feldner et al., 2011), quem tinha TEPT (n = 286) tinha uma probabilidade significativamente maior de endossar práticas parentais agressivas do que quem não tinha TEPT (n = 3.644). Especificamente, 72,5% dos pais e mães com TEPT relataram usar práticas parentais moderadamente agressivas (por exemplo, palmadas, tapas, agarrar ou empurrar), em comparação com 62,5% dos que não tinham TEPT (φ de Cramér = 0,07; indicando um pequeno tamanho de efeito); o uso de práticas parentais gravemente agressivas (por exemplo, chutar ou dar socos) foi relatado por 4,4% dos pais e mães com TEPT, contra 2,4% dos que não tinham TEPT (φ = 0,22; efeito pequeno). A grande amostra foi um ponto forte desse estudo, mas nenhum fator de confusão potencial foi considerado nas análises, e não foi especificado um grupo controle exposto a trauma. Cross et al. (2017) examinaram o impacto do TEPT decorrente da exposição a traumas ao longo da vida sobre o potencial de maus-tratos em mães de baixa renda (n = 112), das quais 97% relataram exposição a trauma. Os achados indicaram uma correlação significativa entre os escores de TEPT das mães e os escores do Índice de Potencial de Abuso Infantil (Child Abuse Potential Index, CAPI; Milner, 1994), com um grande tamanho de efeito (r = 0,57). Os efeitos se mantiveram após o controle da extensão da exposição materna a traumas (β = 0,48). Por fim, na amostra comunitária de mães já descrita (N = 97), das quais uma parte tinha vivido traumas, Chemtob et al. (2013) constataram que mães com depressão e TEPT comórbidos relataram níveis elevados de comportamentos fisicamente (η² = 0,17) e psicologicamente (η² = 0,19) abusivos³ em relação aos filhos, indicando grandes tamanhos de efeito, em comparação com mães sem diagnóstico psicopatológico, só com depressão e só com TEPT. Não foram encontradas diferenças entre os grupos quanto à negligência infantil.

3.5.2 Estudos com relato da criança sobre a parentalidade

Apenas dois estudos pediram às próprias crianças e jovens que relatassem suas experiências de parentalidade, o que tem a vantagem de limitar o risco de viés de informante. Em uma amostra de adolescentes cujo pai era veterano, quem tinha um pai com diagnóstico de TEPT (n = 122) percebia nele significativamente menos cuidado (Phi = 0,37) e mais controle sem afeto (Phi = 0,24) do que quem não tinha um pai com diagnóstico de TEPT (n = 122; Marsanic et al., 2014). Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto à restrição afetuosa ou a práticas de criação negligentes. Em um segundo estudo do mesmo grupo de pesquisa, Vukovic et al. (2015) também estudaram adolescentes filhos e filhas de pais veteranos. Adolescentes cujos pais tinham TEPT completo (n = 108) avaliaram o pai como significativamente mais controlador do que adolescentes cujos pais tinham TEPT parcial (n = 108) ou nenhum TEPT (n = 108). Além disso, o cuidado paterno recebeu escores significativamente mais baixos nos grupos com TEPT completo e parcial do que no grupo sem TEPT. Os tamanhos de efeito relatados variaram de moderados a grandes (n² = 0,068-0,195). Embora esses estudos ofereçam um quadro consistente de comportamento paterno menos cuidadoso e mais controlador associado ao TEPT, deve-se notar que, nos dois casos, o recrutamento de adolescentes ocorreu em uma clínica psiquiátrica, e os achados podem não se generalizar para outras amostras. É importante notar que esse grupo de adolescentes também relatou a parentalidade materna, e suas percepções do afeto e do cuidado maternos estavam igualmente relacionadas ao TEPT paterno. Isso sugere que as associações entre TEPT paterno e parentalidade podem ter uma causa subjacente diferente dos efeitos diretos dos sintomas.

3.5.3 Estudos com observação direta do comportamento parental

Quatro estudos também examinaram a parentalidade por observação direta. Embora as avaliações observacionais sejam consideradas o padrão-ouro no campo da parentalidade, os estudos que usaram essa abordagem tenderam a ter amostras modestas. O foco tem sido a primeira infância e a infância, e os estudos sobre a primeira infância examinaram exclusivamente o sofrimento relacionado ao parto. Em seu pequeno estudo longitudinal (N = 19), Ionio et al. (2014) constataram que escores mais altos de TEPT materno dois meses após o parto estavam correlacionados de forma transversal com a parentalidade durante o paradigma do rosto imóvel (blocos de dois minutos de brincadeira normal, seguidos do rosto imóvel e depois de um episódio de “reencontro”; ver Tronick et al., 1978). Embora tenham sido identificadas algumas associações entre o TEPT e a parentalidade tanto na fase de brincadeira quanto na de reencontro, apenas uma delas foi consistente nas duas fases (emitir mais sons com a boca; brincadeira, R² ajustado = 0,31; reencontro, R² ajustado = 0,24), comportamento codificado como negativo por sugerir intrusividade. Além disso, foram encontradas apenas nove associações significativas no total, de cerca de 72 correlações calculadas. Dada a pequena amostra, as evidências e a falta de efeitos consistentes, esse estudo oferece poucas evidências de influência dos SEPT parentais sobre a parentalidade.

Um segundo estudo comparou mães que tinham dado à luz bebês prematuros, classificadas como com TEPT (n = 16) ou sem TEPT (n = 31) com base em um questionário de autorrelato, e mães de bebês nascidos a termo (n = 25) (Forcada-Guex et al., 2011). Durante uma interação diádica de 10 minutos, quando o bebê tinha seis meses, as díades mãe-bebê prematuro do grupo com TEPT materno tinham maior probabilidade de ser classificadas como “mãe controladora, bebê complacente” do que os grupos sem TEPT ou a termo. Além disso, as díades com bebês prematuros tinham menor probabilidade do que as díades a termo de ser classificadas como “mãe sensível, bebê cooperativo”, independentemente da condição de TEPT, ao passo que os grupos não diferiam quanto à frequência de padrões de interação “heterogêneos” (Forcada-Guex et al., 2011). Embora sugestivos, os achados são difíceis de interpretar, já que o estilo parental foi combinado post hoc com a resposta do bebê em todas as análises. Outra limitação foi a dependência de relatos parentais retrospectivos dos sintomas perinatais, coletados 18 meses após o parto.

Dois estudos observacionais examinaram amostras expostas a VPI. Em um dos maiores estudos observacionais, mães expostas a VPI (n = 17 que preenchiam os critérios diagnósticos de TEPT; n = 30 com sintomas subliminares; n = 27 sem sintomas de TEPT) foram observadas durante uma interação com a criança de 12 a 48 meses (Schechter et al., 2010). A codificação de comportamentos maternos “atípicos” (por exemplo, retraimento, ausência de comunicação afetiva e hostilidade) não encontrou diferenças significativas entre os grupos. Ainda assim, análises exploratórias post hoc mostraram que a gravidade do TEPT materno predizia o tempo durante o qual a criança tentava, sem sucesso, envolver a mãe em atenção conjunta depois (mas não antes) de um episódio de separação (β = 0,38, p < 0,001). Esse achado deve ser considerado no contexto do conjunto mais amplo de resultados nulos desse estudo. Em um estudo mais recente do mesmo grupo, com método e amostra semelhantes, Schechter et al. (2015) constataram que, durante uma sessão de brincadeira livre de cinco minutos com a criança, as mães com TEPT relacionado a VPI ou com VPI subliminar (n = 34) eram significativamente menos sensíveis e significativamente mais controladoras do que mães expostas a VPI sem TEPT (n = 22). Os tamanhos de efeito foram moderados a grandes (controle, r = 0,42; sensibilidade, r = −0,51, respectivamente). Esse estudo usou um índice de parentalidade bem validado, o que foi um ponto forte. No entanto, havia algumas limitações, entre elas a inclusão de casos subliminares no grupo com TEPT, com a consequente falta de informação sobre a origem dos pontos de corte usados para definir esse grupo, e diferenças na extensão da exposição a traumas entre os grupos com e sem TEPT que não foram controladas nas análises.

No geral, fica evidente que há uma mistura de abordagens metodológicas para investigar o impacto do TEPT parental em práticas parentais específicas. Embora os resultados sugiram em geral que o TEPT parental está associado ao uso de mais práticas parentais negativas, os estudos ainda dependem muito do autorrelato parental, que pode não oferecer uma representação precisa. No entanto, por ser a área mais investigada, os resultados relativos às práticas parentais fornecem evidências em vários tipos de trauma, o que é positivo para a generalização a outras populações expostas a trauma.

4. Discussão

As evidências disponíveis sugerem que o TEPT parental está associado a níveis elevados de estresse parental, além de efeitos prejudiciais sobre a satisfação parental, a relação entre pais e filhos e a adesão a práticas parentais negativas. Esses efeitos são relatados de forma relativamente consistente, embora com variabilidade substancial quanto ao que é medido em cada um desses construtos. Ao mesmo tempo, o campo apresenta algumas limitações que tornariam prematuro tirar conclusões firmes.

Os estudos revisados forneceram evidências relativamente consistentes de que o TEPT parental está associado a uma menor satisfação parental, embora com alguns achados contraditórios. Os tamanhos de efeito, assim como os tamanhos das amostras, foram em geral pequenos, e os achados positivos vieram predominantemente de estudos com veteranos militares homens; são necessárias mais evidências para estabelecer sua generalizabilidade. Embora haja claramente a possibilidade de que a menor satisfação parental resulte em prejuízos reais na relação entre pais e filhos, o único estudo que abordou essa questão não identificou um caminho da satisfação para o comportamento parental (Hershkowitz et al., 2017), e essa questão foi, em geral, pouco explorada. Mesmo que não se estabeleçam implicações diretas para o comportamento parental e/ou para os desfechos da criança, a baixa satisfação parental provavelmente agrava o sofrimento parental, o que é importante em termos clínicos (Sherman, Larsen, Starits-Troster, Erbes e Tassey, 2015). As consequências da menor satisfação parental no contexto do TEPT merecem ser mais examinadas.

Embora apenas um pequeno número dos estudos incluídos tenha investigado o impacto do TEPT parental sobre o estresse parental, os resultados foram em geral consistentes ao sugerir que o TEPT parental está associado a um aumento do estresse parental. O uso da mesma medida nos quatro estudos é um ponto forte, assim como a inclusão de amostras heterogêneas quanto ao trauma. No entanto, três dos quatro estudos relataram apenas o escore total do PSI-SF. Para destrinchar e compreender melhor a influência de cada uma das subescalas medidas (por exemplo, dificuldade percebida da criança, sofrimento parental ou disfunção na interação pais-criança) sobre o estresse parental, estudos futuros deveriam incluir nas análises os totais de cada subescala, além do escore composto total.

As percepções parentais também foram estudadas em relação à relação entre pais e filhos, com estudos dessa área concentrando-se particularmente no TEPT associado às experiências de parto. Os achados foram mistos: de três estudos que mediram o vínculo autorrelatado de pais e mães com o bebê, apenas um forneceu evidências confiáveis de associação com os sintomas de TEPT em si (em vez de, por exemplo, com a exposição ao trauma). Dois estudos que examinaram o apego de pais e mães ao bebê encontraram poucas evidências robustas de associação com o TEPT parental. Por fim, um estudo examinou o apego do bebê à mãe por observação direta na Situação Estranha e encontrou taxas mais baixas de apego seguro e, em particular, níveis elevados de apego desorganizado do bebê, em associação com o TEPT materno. Os efeitos desse estudo foram substanciais, e o estudo se destacou por ter um indicador independente (e não relatado pelo pai ou pela mãe) da qualidade da relação entre pais e bebê. Ainda assim, as conclusões se basearam em apenas 45 participantes, 12 com TEPT. Assim, embora as evidências de insegurança do apego associada ao TEPT parental sejam realmente preocupantes, dados os possíveis vínculos com comportamentos parentais problemáticos e com desfechos adversos de longo prazo para a criança em vários domínios, é fundamental replicar essas observações.

Uma proporção substancial dos estudos da presente revisão se concentrou em aspectos do comportamento parental, com amostras que abrangiam vários tipos de trauma e idades das crianças. Os estudos baseados no autorrelato parental forneceram evidências relativamente consistentes de que o TEPT parental está associado a uma parentalidade mais negativa, incluindo disciplina inconsistente/reativa, comportamentos controladores e manifestações de hostilidade e agressividade explícitas. Em contraste, as estratégias parentais positivas não estavam ligadas ao TEPT parental no subconjunto de estudos que as examinaram, o que sugere que as associações não refletem simplesmente autopercepções parentais mais negativas em geral. Uma revisão recente sobre a parentalidade após maus-tratos na infância destacou que algumas pessoas que se tornam mães ou pais pela primeira vez relatam associações positivas entre seu trauma e sua parentalidade (Christie et al., 2018; Fava et al., 2016). Além disso, em um estudo qualitativo recente com pais e mães de um township sul-africano, esses pais e mães ainda conseguiam encontrar aspectos positivos na relação com a criança apesar das experiências de trauma (Christie et al., em preparação). Isso pode sugerir que elementos positivos da parentalidade podem ser preservados mesmo no contexto de TEPT parental, o que merece mais investigação.

A maioria dos estudos se concentrou em desvios em práticas parentais mais normativas (por exemplo, disciplina inconsistente/reativa ou comportamentos intrusivos/controladores), que, ainda assim, podem aumentar o risco de as crianças desenvolverem transtornos tanto internalizantes quanto externalizantes (Padillia-Walker, 2008). No entanto, também houve observações de que o TEPT parental pode resultar em práticas parentais hostis ou mais gravemente agressivas, que são particularmente preocupantes, ainda que com efeito pequeno. É importante destacar que um estudo longitudinal também forneceu evidências de que a mudança nos sintomas de TEPT parental predizia comportamentos parentais subsequentes, o que é coerente com um possível papel causal do sofrimento pós-traumático. No entanto, a parentalidade não foi medida no início desse estudo, e outras explicações (por exemplo, a presença de problemas subjacentes e persistentes de parentalidade ou do ambiente familiar que agravam o TEPT parental) não puderam ser descartadas.

Em contraste com as evidências baseadas nos relatos dos próprios pais e mães, os estudos que usaram observação direta ou relatos das crianças sobre os comportamentos parentais forneceram evidências menos confiáveis. Dos quatro estudos que usaram avaliações observacionais com díades mãe-bebê, apenas um encontrou evidências claras de parentalidade menos favorável associada ao TEPT materno (Schechter et al., 2015). Os dois estudos que usaram crianças ou adolescentes como informantes para medir a parentalidade forneceram evidências de parentalidade menos favorável associada ao TEPT parental. No entanto, esses estudos constataram que adolescentes cujo pai veterano tinha TEPT relatavam uma parentalidade mais negativa tanto do pai quanto da mãe do que um grupo de comparação sem TEPT paterno. Naturalmente, pode haver muitas razões pelas quais o TEPT paterno tem um efeito indireto sobre a parentalidade materna, mas essas observações questionam o suposto impacto causal direto dos sintomas de TEPT sobre o comportamento parental. Além disso, os estudos com crianças como informantes tinham amostras de jovens, selecionadas com base em características específicas, a saber, a presença de maus-tratos ou de problemas de saúde mental, de modo que os achados podem não se generalizar.

No geral, embora pareça claro que pais e mães com TEPT se percebem como piores no exercício da parentalidade e obtêm menos satisfação do papel parental, é menos claro em que medida isso reflete prejuízos reais na parentalidade. A predominância de estudos transversais no campo é marcante, e faltam particularmente evidências causais que demonstrem que o TEPT parental tem impacto direto sobre os domínios da parentalidade. Muitas vezes não se pode descartar a possibilidade de que fatores de risco preexistentes ou concomitantes (por exemplo, um ambiente familiar desfavorável, uso de substâncias) expliquem as associações. O uso de uma metodologia longitudinal rigorosa para examinar as influências temporais entre o TEPT parental e os domínios da parentalidade ao longo do tempo forneceria melhores evidências de influência causal. Do mesmo modo, a medição da parentalidade no contexto de estudos de intervenção poderia oferecer evidências robustas de influências causais diretas do sofrimento pós-traumático. Ambas as abordagens exigirão amostras maiores do que muitas das relatadas na presente revisão.

Nos desenhos transversais, adotar uma abordagem mais rigorosa para medir e controlar os principais fatores de confusão potenciais também é fundamental para fortalecer a base de evidências. Primeiro, com algumas exceções notáveis (Bosquet Enlow et al., 2014; Davies et al., 2008), houve atenção limitada ao tipo de trauma e/ou à gravidade dos sintomas nos estudos revisados. Por exemplo, alguns estudos podem não ter recrutado explicitamente uma amostra exposta a um trauma do Critério A. Nos casos em que uma amostra com trauma do Critério A havia sido recrutada, observou-se que algumas pessoas participantes já não apresentavam nenhum sofrimento ou sintoma traumático decorrente da exposição, sem que isso fosse levado em conta na análise. Além disso, variações na natureza do trauma podem afetar diretamente os domínios parentais (por exemplo, em estudos sobre nascimentos prematuros). O fato de alguns estudos terem encontrado evidências de que o trauma em si pode estar associado a um funcionamento parental alterado sugere que a literatura como um todo deveria procurar levar em conta as principais características do trauma.

Segundo, alguns estudos examinaram problemas de saúde mental concomitantes nos pais e mães, em particular a depressão parental, com conclusões mistas quanto à possibilidade de os efeitos do TEPT serem secundários a outras formas de transtornos psicológicos (por exemplo, Davies et al., 2008; Samper et al., 2004). Embora destrinchar os impactos de transtornos concomitantes provavelmente seja difícil, é necessária uma medição e uma análise mais consistentes em áreas-chave (sobretudo depressão e abuso de álcool e outras substâncias) para oferecer um quadro confiável dos possíveis impactos relacionados ao TEPT.

Terceiro, nem todos os estudos relataram ou controlaram características demográficas-chave ligadas à saúde mental e ao comportamento parental (por exemplo, o nível de escolaridade). Uma consideração mais rigorosa dos potenciais fatores de confusão fortalecerá consideravelmente o argumento a favor de uma influência causal direta do TEPT parental sobre a parentalidade. Por fim, o uso de múltiplos informantes e/ou de observações independentes da parentalidade é crucial para descartar a inflação dos efeitos por viés de informante. Isso é especialmente relevante na medição da relação entre pais e filhos, já que o TEPT tem sido associado a uma sensação subjetiva de disfunção relacional que poderia influenciar o autorrelato (Schechter et al., 2015).

Embora o objetivo da presente revisão tenha sido considerar se o TEPT parental tem impacto sobre a parentalidade, também será importante saber mais sobre por que esses impactos estão presentes. Nesse sentido, alguns dos estudos revisados examinaram grupos específicos de sintomas de TEPT, e houve alguns indícios de que a evitação ou a hiperexcitação podem estar mais fortemente relacionadas à parentalidade do que os sintomas intrusivos (Berz et al., 2008; Samper et al., 2004). Isso é coerente com evidências qualitativas nas quais sentimentos de irritabilidade/raiva e a necessidade de evitar lembretes do trauma foram vistos como particularmente problemáticos por pais e mães expostos a trauma (Christie et al., em preparação; Sherman et al., 2015), mas requer mais exame. Esse tipo de trabalho pode, em última instância, oferecer informações melhores sobre se e como as intervenções para o TEPT tendem a produzir, ao mesmo tempo, melhorias nos domínios da parentalidade.

Algumas outras considerações devem ser levadas em conta na interpretação dos presentes achados. Devido à complexidade fundamental da parentalidade como construto, houve variação significativa entre os estudos quanto aos domínios focais, com inconsistências associadas quanto à natureza precisa e à magnitude dos efeitos relatados. Muitos estudos tinham amostras modestas, o que também limita a possibilidade de obter estimativas precisas dos tamanhos de efeito. As avaliações de qualidade de alguns dos estudos incluídos foram classificadas como baixas a moderadas devido a problemas na condução e no relato da pesquisa. Certos tipos de trauma (particularmente o trauma de parto e o trauma militar) estão super-representados na literatura, o que limita a generalizabilidade, e os pais homens estão sub-representados na pesquisa sobre TEPT parental. Pesquisas futuras devem procurar enfrentar essas questões.

5. Conclusão

O TEPT parental pode ter um impacto negativo nos domínios da parentalidade, mas não está claro se os efeitos têm a mesma probabilidade de ocorrer em todas as populações expostas a trauma, e as evidências causais são extremamente limitadas. Além disso, algumas limitações metodológicas da literatura existente precisam ser enfrentadas. Ainda assim, as equipes clínicas devem estar atentas à possibilidade de que o TEPT tenha impacto sobre pais e mães e sobre os domínios de sua parentalidade. A consciência desses impactos negativos poderia levar à oferta de um apoio mais adaptado às famílias após a exposição de um pai ou de uma mãe a um trauma.