Existe uma base de conhecimento consolidada e crescente sobre os impactos da saúde mental de um genitor no bem-estar dos filhos. Em profissões como as forças armadas e os serviços de socorro de emergência (EFR), que têm um risco muito maior do que a população civil de condições como o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (Koenen et al., 2017; Lawrence et al., 2018; Van Hooff et al., 2018a), é importante compreender os possíveis impactos no bem-estar dos filhos.

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) nas populações militares e de serviços de socorro de emergência

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um transtorno mental que pode ocorrer em resposta a um evento traumático e consiste num conjunto de sintomas persistentes, entre eles revivescência e pensamentos intrusivos, evitação de estímulos internos e externos relacionados ao trauma, alterações negativas na cognição e no humor e hiperexcitação após a exposição a um evento traumático (APA, 2013; OMS, 2018). A definição da CID-11 inclui critérios adicionais relativos aos impactos psicossociais no funcionamento, como dificuldades nas relações interpessoais. As duas definições destacam altos níveis de comorbidade entre o TEPT e outros diagnósticos, como abuso de álcool e de substâncias, depressão e ansiedade (Pietrzak et al., 2011). Embora o TEPT possa surgir de uma única exposição a um evento traumático, pesquisas recentes identificaram o papel do trauma repetido e cumulativo em coortes como as militares e as de EFR, que apresentam taxas de TEPT muito mais altas nessas profissões de serviço (Liu et al., 2017).

Na Austrália, as taxas de TEPT são significativamente mais altas no pessoal de EFR em atividade (10%), no pessoal de EFR que já deixou o serviço (25%), no pessoal militar em atividade (8,3%) e no pessoal que já deixou as forças armadas (17,7%) do que na população em geral (7,3%) (Koenen et al., 2018; Lawrence et al., 2018; Van Hooff et al., 2018a, b). Apesar da prevalência do TEPT nas coortes militares e de EFR, há poucas pesquisas sobre como exatamente o TEPT do membro do serviço afeta os filhos e outros familiares, especialmente nas famílias de EFR (May et al., 2023; McGaw et al., 2019a, b; Sharp et al., 2022); ainda assim, os impactos na saúde mental das famílias de serviço foram apontados como motivo de preocupação em inúmeros estudos, muitas vezes ligados ao TEPT (Daraganova et al., 2018; Kishon et al., 2020; McGaw et al., 2019a, b; McGaw e Reupert, 2021; McKeon et al., 2021; Muir, 2018; Sharp et al., 2022).

Transmissão intergeracional do trauma

Quando crianças são afetadas pelo TEPT de um genitor, entende-se isso como transmissão intergeracional do trauma, um fenômeno reconhecido pela primeira vez em filhos de sobreviventes do Holocausto (Rakoff et al., 1966). Há poucas discussões sobre os mecanismos de transmissão intergeracional do trauma do genitor de serviço com TEPT para o filho ou a filha, e sobre como ela difere da de um genitor civil com TEPT. A discussão sobre o trauma intergeracional em geral abrange diferentes focos, da transmissão biológica ou hereditária pela epigenética (Yehuda e Lehrner, 2018) a fatores como a estabilidade familiar e/ou a capacidade parental (Banneyer et al., 2017).

O trauma vicário e o trauma secundário são duas das patologias mais comumente reconhecidas como resultantes do trauma intergeracional. A traumatização vicária ocorre quando uma criança pode ter uma reação de sofrimento ou uma lembrança intrusiva ao ver uma imagem da experiência traumática de um genitor ou ouvir falar dela (McCann e Pearlman, 1990; McCormack e Devine, 2016).

A traumatização secundária é um conceito mais amplo, que se refere à experiência, ao impacto e à transferência de sintomas traumáticos do genitor para a criança, transferência que pode ou não envolver a exposição da criança às experiências traumáticas do genitor (Diehle et al., 2017; Figley, 1978). Esse fenômeno e seus mecanismos de transmissão foram confirmados nos resultados, com transmissões indiretas devidas à desregulação emocional, aos extremos e à volatilidade emocionais, ao funcionamento familiar, à imitação ou reencenação de comportamentos pela criança e à identificação com a identidade e a mentalidade do genitor (Ancharoff et al., 1998; Dekel e Goldblatt, 2008).

A transmissão intergeracional também pode envolver o trauma moral, ou ferida moral, que se refere a uma forma de trauma vivida pelo pessoal militar ou de EFR quando um membro do serviço comete, testemunha, não consegue impedir ou fica sabendo de atos que transgridem crenças e expectativas morais profundas (Litz et al., 2009). Sintomas comuns e visões de mundo próprias do trauma moral nos genitores podem afetar as relações interpessoais e ser adotados pelos filhos por identificação, como sentimentos de culpa, vergonha, traição e desesperança (Ancharoff et al., 1998; Jamieson et al., 2020; Jones, 2018).

Persiste uma falta de clareza diagnóstica, de testes psicométricos na pesquisa e de avaliação na prática clínica e, em consequência, erros de diagnóstico do trauma infantil, seja ele complexo, do desenvolvimento ou intergeracional (incluindo o trauma secundário, vicário e moral), inclusive nas famílias de serviço (D'Andrea et al., 2012; Jamieson et al., 2020; Jones, 2018; Van der Kolk, 2017). Há um corpo crescente de pesquisas mostrando que filhos de genitores com doença mental, inclusive TEPT, têm taxas mais altas de problemas de saúde mental (como TEPT e depressão) do que filhos sem histórico de doença mental parental (Hartzell et al., 2020; Leijdesdorff et al., 2017; Weissman et al., 2016). Sabemos que um ambiente emocional desregulado pode afetar o desenvolvimento da criança e sua própria regulação emocional, sobretudo do útero até os 3-5 anos, quando o cérebro e o sistema nervoso da criança estão se desenvolvendo pela primeira vez (Ford et al., 2013).

Apego

O estilo de apego é um fator importante que influencia a forma como as crianças aprendem, ao longo do desenvolvimento, a lidar com o sofrimento (Bowlby, 1979). As crianças formam estilos de apego com os genitores, aprendendo e espelhando as respostas emocionais dos genitores ao sofrimento, e desenvolvem, em suas relações, estilos de apego seguro, evitativo, ambivalente ou desorganizado (Bowlby, 1979). A pesquisa mostra também que um estilo de apego inseguro, ansioso ou evitativo, aumenta a gravidade do TEPT (Ogle et al., 2015) e afeta a qualidade da comunicação entre genitores e filhos (Zhou et al., 2021). Esse fenômeno foi formulado pela primeira vez na teoria clínica fundadora de Danieli (1985) como “a conspiração do silêncio”, que se refere ao impacto do silêncio ou da falta de comunicação por retraimento emocional, embotamento emocional ou evitação, que se tornou um comportamento aceito nas comunidades e famílias militares; em relação às crianças, isso foi discutido como subdivulgação e falta de explicação sobre os impactos do serviço do genitor, deixando um vazio de curiosidade e suposições (Ancharoff et al., 1998; Danieli, 1985).

TEPT, relações e funcionamento familiar

Entre os estudos realizados com familiares de pessoal de serviço com TEPT, vários examinam os impactos sobre parceiros e parceiras e a associação entre TEPT, dificuldades relacionais e funcionamento familiar (Alrutz et al., 2020; Dekel e Goldblatt, 2008; Knobloch-Fedders et al., 2017; Lawn et al., 2022; McKeon et al., 2021; Samuelson et al., 2017; Sayers et al., 2009). Alguns estudos exploraram o papel da parentalidade pela perspectiva dos coparentes. Um estudo australiano com cônjuges de pessoal de EFR e militar com TEPT destacou impactos significativos na saúde mental dos cônjuges e a sensação de sobrecarga pelo papel de cuidado, somado a funções domésticas e parentais adicionais, com a necessidade percebida de “proteger os filhos e a unidade familiar” (Waddell et al., 2020). Outro estudo australiano relatou as experiências de coparentes cujo cônjuge, ex-integrante das forças armadas, tinha TEPT, e também descreve experiências difíceis de sobrecarga, perda de identidade e imprevisibilidade para esses coparentes (McGaw et al., 2020).

TEPT parental e filhos de famílias de serviço

Além dos poucos estudos sobre parentalidade pela perspectiva dos coparentes, a pesquisa focada especificamente nos desfechos para as crianças tem sido mínima. Um estudo sobre as Forças Armadas do Reino Unido enviadas ao Afeganistão e ao Iraque confirmou que o TEPT, e não o destacamento, aumentava o risco de problemas de saúde mental comportamentais e emocionais nos filhos (Fear et al., 2018). Isso é coerente com outros estudos que destacam sintomas emocionais e comportamentais como impactos importantes do TEPT parental (Boričević Maršanić et al., 2014; Hisle-Gorman et al., 2019; Krešić Ćorić et al., 2016; May et al., 2023; Selimbasic et al., 2017; Wells et al., 2022a). Algumas pesquisas entrevistaram filhos já adultos, de forma retrospectiva, sobre sua infância (McCormack e Devine, 2016). Outro estudo qualitativo australiano recente, com filhos adultos, sobre experiências de transição para fora das forças armadas, descreve impactos nos filhos, incluindo sofrimento emocional devido ao TEPT de um genitor, doença mental nos filhos e em seus irmãos, uma cultura de “estigma” em torno da busca de ajuda para doença mental nas forças armadas, ressentimento por ter de cuidar do genitor e também alguns resultados positivos, como novas habilidades e confiança para defender as próprias necessidades (Wells et al., 2022a).

Um estudo qualitativo com entrevistas na Austrália explorou as experiências de jovens de 12 a 17 anos com um genitor ex-integrante das forças armadas com TEPT e trouxe resultados importantes: silêncio, desconexão familiar, autossuficiência e cuidado dos genitores, bem como um vínculo forte (McGaw e Reupert, 2021). Não há pesquisa equivalente sobre filhos de famílias de EFR, e a maior parte das pesquisas sobre esses filhos foi quantitativa e focada em experiências pós-desastre nos Estados Unidos, como o ataque terrorista ao World Trade Center e o atentado da Maratona de Boston; essas pesquisas confirmaram impactos na saúde mental, inclusive TEPT, em filhos de pessoal de EFR exposto a trauma, não necessariamente diagnosticado com TEPT (Comer et al., 2014; Duarte et al., 2006; May et al., 2023; Uchida et al., 2018). Uma revisão sistemática que examinou os dados qualitativos disponíveis sobre familiares de pessoal de EFR com TEPT encontrou apenas 1 estudo com dados coletados diretamente com crianças, nos EUA, após o ataque terrorista ao World Trade Center, e 4 sobre as crianças pela perspectiva dos genitores (Linkh, 2006; May et al., 2023).

Famílias de serviço, cultura e identidade

Crescer numa família de serviço tem impactos no estilo de vida, na cultura, na identidade e, às vezes, na saúde mental da família. Estudos mostram que as profissões militares e dos serviços de emergência, com suas exigências de horários irregulares, destacamentos, perigos e exposições a traumas, podem ter impactos negativos significativos nos familiares e no estilo de vida da família, mas também alguns fatores de proteção (Alrutz et al., 2020; Kishon et al., 2020; Regehr, 2005; Rogers-Baber, 2017; Wells et al., 2022a). Ocorre um condicionamento cultural em quem está em serviço (English, 2004; Lane e Wallace, 2020). A literatura reconhece a importância de compreender a cultura e a identidade militares no trabalho com militares e suas famílias, para entender os riscos e fatores de proteção próprios dessas famílias de serviço, o que parece valer também para as famílias de EFR (Ohye et al., 2017; Rogers-Baber, 2017; Tam-Seto et al., 2019; Tanielian et al., 2014). Um estudo australiano focado nas narrativas e nos rituais de famílias militares constatou que ocorre um processo de aculturação na família, por meio de histórias, símbolos, objetos, eventos como o ANZAC Day e outros rituais, que afirmam a identidade cultural e os valores nas crianças dessas famílias (Baber, 2016).

Tanto o pessoal militar quanto o de EFR é treinado com altos níveis de disciplina e hierarquia para cumprir tarefas de forma automática sob pressão intensa e para ativar ou suprimir reações emocionais ao sofrimento psíquico; esses comportamentos visam proteger a equipe ou permitir que o membro do serviço cumpra a tarefa ou a missão em contextos perigosos, de vida ou morte (Lane e Wallace, 2020). Por exemplo, a “raiva” é uma resposta aprendida no treinamento diante de uma ameaça de combate, no caso de pessoal de serviço como o das forças armadas e da polícia, canalizando para a ação a resposta automática de medo (Lane et al., 2021). Esse aspecto do treinamento é significativo diante da pesquisa que mostra que “irritar-se com facilidade” tem uma prevalência de sintoma muito maior entre quem deixou as forças armadas com TEPT do que entre civis com TEPT, quando desencadeado por uma lembrança intrusiva ou por uma ameaça percebida (Lawrence-Wood et al., 2021; Van Hooff et al., 2018a).

Um estudo australiano recente constatou que filhos de famílias militares que haviam feito a transição para a vida civil atribuíam grande parte de suas dificuldades de saúde mental e dos desafios familiares à cultura e à identidade militares (Wells et al., 2022a). Outro estudo constatou que o vínculo com as comunidades da Defesa era um fator de proteção para os familiares, o que também ressalta a necessidade de intervenções adaptadas, culturalmente sensíveis e conectadas a essas comunidades (Rogers-Baber, 2017). Os valores e as expectativas do serviço, como níveis elevados de disciplina, intensidade emocional, como a “raiva”, ou supressão emocional, podem afetar o funcionamento familiar, agravar os sintomas do TEPT e criar impactos específicos para os filhos de famílias de serviço, em comparação com filhos de civis que convivem com o TEPT de um genitor. A cultura e a identidade do serviço e seu papel no TEPT e na capacidade parental, assim como as experiências e percepções das crianças, foram examinadas e são relatadas nos resultados deste artigo.

A perspectiva e a voz das crianças na pesquisa: uma lacuna

Existe atualmente uma lacuna na pesquisa sobre as experiências de filhos de um genitor militar, e uma lacuna ainda maior sobre filhos de genitores de EFR com TEPT, inclusive crianças e adolescentes de 9 a 18 anos. Não está claro se essas lacunas se devem à dificuldade de obter aprovação ética para estudos de alto risco com crianças de uma população vulnerável, como a de genitores de serviço com TEPT, ou ao fato de que o foco medicalizado do tratamento do TEPT não abrangeu os impactos psicossociais nas relações familiares de quem está em serviço, de modo que a pesquisa e os serviços se concentraram no membro do serviço e não em seus familiares. Estudos australianos recentes também confirmam essa lacuna na Austrália, tanto nos serviços de apoio a filhos de genitores de serviço com TEPT quanto na necessidade de um apoio adaptado, concebido com compreensão das dinâmicas específicas da cultura e da identidade militares ou de serviço, incluindo riscos e fatores de proteção nas famílias de serviço (Rogers-Baber, 2017; Wells et al., 2022b). Um inquérito nacional independente em curso, encomendado pelo governo australiano, sobre suicídio na Defesa e entre veteranos, destacou as necessidades das crianças e a lacuna nos serviços de apoio (ponto 12):

As famílias estão inexoravelmente ligadas à saúde e ao bem-estar dos membros ativos e ex-membros da ADF, e vice-versa. Há pouca consciência e pouco reconhecimento do papel fundamental que as famílias desempenham. A informação sobre o apoio disponível é limitada, e a quantidade, a qualidade e a acessibilidade dos apoios são desiguais demais. Ouvimos inúmeras histórias de crianças e famílias duramente afetadas pela morte por suicídio de um ente querido ou pela deterioração de sua saúde mental e/ou física. (Comissão Real, 2022)

Há também uma lacuna no conhecimento sobre os mecanismos específicos de transmissão do trauma nas famílias de serviço que convivem com o TEPT, e sobre as preocupações e vulnerabilidades específicas dessas crianças e de seus genitores, conhecimento que permitiria informar e capacitar profissionais para apoiar seu bem-estar. Este artigo apresenta os resultados sobre as experiências de TEPT parental de crianças de famílias de serviço, expressas por elas e por seus genitores, para permitir uma compreensão mais profunda do fenômeno. Discute como o trauma do genitor é transmitido às crianças, os impactos específicos para elas e as áreas que mais as preocupam. Examina também suas perspectivas sobre as formas pelas quais a busca de ajuda poderia ser estabelecida ou melhorada para apoiá-las.

Métodos

Partimos de uma posição ontológica de humanismo crítico, que valoriza as epistemologias do construtivismo social e da fenomenologia num contexto social holístico (McIntyre-Mills, 1995). Esse referencial teórico informa a metodologia qualitativa, que utiliza uma abordagem hermenêutica para captar a experiência de cada pessoa em sua própria linguagem e expressão, com forte atenção ao contexto da história de vida e à participação das crianças (Clark e Statham, 2005; Willis et al., 2007). A abordagem valoriza ouvir, nos dados, a voz autêntica das crianças e dos genitores, o que constitui uma novidade importante deste estudo. Para apoiar essa abordagem, o método consistiu em entrevistas em profundidade de estilo naturalista ou narrativo, com transcrição literal das gravações em áudio. As entrevistas foram realizadas individualmente, presencialmente sempre que possível ou por videoconferência durante a pandemia de COVID-19, o que também permitiu ampliar o recrutamento para participantes de outras regiões e de todo o país.

A pesquisadora principal (KM) conduziu todas as entrevistas. Em termos de reflexividade, KM refletiu sobre suas perspectivas de quem está dentro e de quem está fora e comunicou alguns desses aspectos às pessoas participantes. A pesquisadora principal tem experiência de dentro, ou experiência vivida, e experiência de fora como pesquisadora e profissional. A experiência de dentro ampliou sua compaixão e sua compreensão empática, motivando-a e preparando-a melhor para captar os detalhes e o sentido das experiências individuais e coletivas dos membros das famílias de serviço. A pesquisadora principal cuidou para que sua experiência de dentro não enviesasse a pesquisa de forma problemática, discutindo abertamente essa questão com o restante da equipe como parte da análise reflexiva (Braun e Clarke, 2019). O restante da equipe também revisou a análise temática e apoiou a discussão.

Participantes

Recrutamos crianças e adolescentes de 9 a 17 anos. Escolhemos o limite inferior porque, aos 9 anos, a fase de desenvolvimento social e emocional costuma permitir mais autoconfiança, com um desenvolvimento moral que continua desde os 7 anos e que permite decidir, com independência em relação aos genitores, se deseja participar de modo significativo das entrevistas (Malik e Marwaha, 2021). Também foram recrutados genitores, tanto genitores de serviço com TEPT quanto coparentes, para obter suas perspectivas e percepções sobre a experiência dos filhos, pois os genitores são uma fonte importante de conhecimento sobre a vida dos filhos (Rogers e Boyd, 2020). Todas as entrevistas foram realizadas individualmente, para permitir relatos confidenciais. Tratamos deliberadamente cada amostra, crianças, genitores de serviço e coparentes, como um grupo separado, de modo que as pessoas não precisavam ser da mesma família. Os dados das três amostras foram reunidos para a análise.

O recrutamento foi atrasado pelos períodos de confinamento e pelas restrições da pandemia de COVID-19. Conseguimos recrutar o mesmo número de homens e de mulheres e o mesmo número de genitores de serviço com TEPT das forças armadas e de EFR, abrangendo participantes da Marinha, do Exército e da polícia. Participaram sete crianças e adolescentes, de regiões do interior e de cidades, com distribuição equilibrada entre idades menores e maiores na faixa de 9 a 17 anos. Em quatro casos, o genitor de serviço vivia separado e criava os filhos em família monoparental, enquanto as demais crianças tinham os dois genitores biológicos morando juntos.

Procedimentos

O Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Adelaide (H-2020-052) aprovou o estudo. Os genitores deram consentimento informado para a própria participação e para a do filho ou filha com menos de 16 anos, por meio de um formulário, após a discussão de uma folha de informações detalhada, e novamente, de forma verbal e gravada, no início da entrevista. As crianças e adolescentes de 9 a 17 anos também deram seu próprio consentimento, gravado depois que o processo lhes foi explicado no início das entrevistas. Quem tinha mais de 16 anos podia consentir em participar independentemente dos genitores, com base no princípio de Gillick sobre a idade do consentimento informado (Dyer, 1985).

Medidas

O tamanho mínimo de amostra para esse tipo de estudo com entrevistas em profundidade, de 4 a 6 participantes por coorte (Guest et al., 2006), foi usado apenas como indicador, e pudemos determinar que a saturação dos dados e o esgotamento dos temas foram alcançados quando nenhum tema novo surgiu após a análise da 5ª entrevista com crianças, de um total de 7 entrevistas com crianças e 10 com genitores (Braun e Clarke, 2019).

Usamos a análise temática reflexiva para examinar os dados em termos de padrões de sentido, o que é coerente com nossa abordagem humanista crítica (Braun e Clarke, 2019). Com o software NVivo, geramos códigos para indicar padrões de sentido nas transcrições e agrupamos esses 44 a 77 códigos em temas. As entrevistas com as crianças foram codificadas primeiro, para garantir que a análise fosse centrada na criança, com as vozes e experiências das crianças formando os dados primários, seguidas das entrevistas com os genitores.

Resultados

Os quatro temas principais encontrados nos dados foram: 1) extremos emocionais, volatilidade e imprevisibilidade parentais, 2) mudanças no lar e nas relações familiares, 3) impactos no bem-estar da criança e 4) conhecimento sobre o TEPT e busca de ajuda para as crianças.

Extremos emocionais, volatilidade e imprevisibilidade parentais

Emoções intensas e voláteis

A falta de estabilidade emocional para as crianças foi uma questão central levantada em todas as entrevistas, às vezes discutida pelas pessoas participantes em termos de “segurança emocional”. As pessoas participantes falaram de emoções fortes ou intensas, na maioria das vezes raiva, e de comportamentos associados, como gritos. Essas emoções intensas também surgiam de forma volátil, demonstrando afeto lábil: o genitor com TEPT apresentava uma mudança súbita de estado emocional, comumente descrita como mudança brusca de humor ou explosão de raiva. Essa volatilidade também criava uma sensação de imprevisibilidade de um momento para outro, já que crianças e genitores descreviam não saber que humor esperar nem quando.

As pessoas participantes explicaram que, quando o genitor com TEPT expressava emoções num estado de hiperexcitação (com emoções e comportamentos intensos), isso muitas vezes era seguido de um estado de hipoexcitação, em que o genitor se tornava evitativo, “retraído” e “emocionalmente anestesiado”. Embora os dois estados emocionais fossem angustiantes para as crianças, o estado de hiperexcitação, e especificamente a “raiva”, aparecia com mais frequência nos dados como uma grande preocupação ou medo das crianças, que ficavam preocupadas, assustadas e frustradas. Quando lhe perguntaram numa entrevista “O que você acha que poderia ter ajudado você ou sua família?”, uma criança de nove anos disse:

Fazer parar. É, tipo, chega de gritos, chega de gritos.

Um pai com TEPT descreveu sua consciência de como seu comportamento afeta os filhos:

Eles ficam com medo de que você fique bravo ou grite com eles e coisas assim. Enquanto antes… é normal que as crianças te tirem do sério, mas eu simplesmente não aguentava. Me deixava maluco, eu perdia a cabeça. Aí você se sente mal, porque pensa: sou um péssimo pai, nem consigo cuidar dos meus filhos e distraí-los. Chego a um ponto em que não quero estar ali, mal-humorado e à flor da pele.

Essa citação ilustra a consciência que o pai tem de seus comportamentos ligados ao TEPT, a evitação dos filhos em relação a ele, sua capacidade parental reduzida e os sentimentos associados de culpa e vergonha, seguidos de uma resposta de evitação e retraimento.

Os gritos associados à raiva intensa também eram uma grande preocupação para os coparentes, por causa das preocupações com o modo como os sintomas do TEPT afetariam a estabilidade emocional e o bem-estar das crianças:

Acho que é o impacto de estar perto de alguém que estava sempre com tanta raiva, gritando, com humores extremos, de viver pisando em ovos com alguém: você simplesmente não sabe o que vai encontrar a cada minuto de cada dia. É mais, acho, o efeito emocional sobre eles. (Coparente)

Mudanças de humor, da intensidade ao embotamento

Mudanças súbitas de humor ou de excitação, da intensidade ao embotamento emocional, ao retraimento e ao desengajamento do genitor com TEPT, também foram relatadas como algo que afetava as crianças. Crianças e genitores descreveram comportamentos emocionais intensos do genitor com TEPT, com explosões como choro ou soluços e falas sobre ideação suicida diante das crianças. Às vezes, por exemplo, o genitor com TEPT ficava emocionalmente abalado ou “disparado” pelo choro da criança. Em seguida, o genitor se tornava evitativo e incapaz de responder às necessidades da criança. Esse embotamento emocional afetava algumas crianças, que sentiam que não conseguiam obter a resposta emocional que queriam ou de que precisavam, como atenção, proximidade, afeto ou alívio do próprio sofrimento. Uma pessoa coparente falou de uma criança de 9 anos que buscava afeto diante de um genitor com TEPT incapaz de responder:

(O genitor com TEPT) não consegue se concentrar em nada fora de si e tem o pavio muito curto, então (a criança) não precisa fazer muita coisa para disparar (o genitor) e levar uma bronca, ou sabe, (o genitor) não gosta de ficar meio contido fisicamente quando está com sintomas, então é bem difícil para (a criança) tentar conseguir afeto e tudo mais.

Uma mãe de serviço com TEPT descreveu seu comportamento de retraimento quando se sentia deprimida:

E basicamente, quando eu estava naquela… na fase escura, sabe, quer dizer, meus comportamentos com todo mundo, inclusive com (os filhos), eram de retraimento, de ódio de mim mesma, de incapacidade de me comunicar, só… sempre na defensiva, achando que o mundo inteiro me odeia, que está contra mim.

As ilustrações deste tema mostram como os sintomas de TEPT de desregulação emocional e de oscilação dos estados de excitação, da intensidade e da hiperexcitação ao embotamento emocional e à hipoexcitação, geravam uma capacidade parental reduzida, vivida como extremos emocionais, como a raiva, com passagens súbitas ou voláteis da raiva ao retraimento na comunicação e no envolvimento, e uma ocorrência imprevisível.

Tema 2 — Mudanças no lar e nas relações familiares

O segundo tema se refere às mudanças percebidas na dinâmica doméstica e familiar provocadas pelo TEPT do genitor de serviço. Essas mudanças vão além da reviravolta habitual de mudar de casa, de escola e às vezes de estado, ou de país no caso dos militares, que costuma acompanhar os ciclos de transferência nas forças armadas ou em alguns serviços de emergência. Várias famílias relataram ter se mudado para outro estado para que a família extensa pudesse ajudar a cuidar das crianças e do membro do serviço com TEPT.

Reviravolta e mudança com o diagnóstico

Os períodos de mudança doméstica eram marcados, para as crianças, por incerteza e tensão na família, enquanto os genitores lidavam com consultas médicas, com a logística da mudança de casa, com novas pressões financeiras e às vezes com dificuldades na gestão da lesão ou nos sistemas de indenização. As crianças contaram que os genitores pareciam estressados e preocupados nesses períodos e descreveram ter ouvido os genitores falarem de preocupações financeiras. Essas preocupações financeiras também pesavam sobre as crianças. Um pai com TEPT explicou sobre o filho:

Ele não queria pegar a mesada pelas tarefas porque eu não estava trabalhando e ele não sabia como a gente ia pagar as coisas.

Um pai, ex-policial, descreveu as dificuldades que enfrentou para deixar o serviço por causa do TEPT e a sensação de não ter tido apoio dos colegas nem da instituição. Isso levou a família a ter de deixar uma moradia funcional da polícia no interior, o que agravou seu TEPT e afetou os filhos:

Então, acabamos despejados… Se você quiser lutar, está sozinho, e obviamente eu não tinha condições de enfrentar a polícia na justiça. A polícia me descartou quando eu disse que queria tirar um tempo para melhorar. Para a minha mulher, eu disse que, se a gente se mudasse, ela ia ter de trabalhar. Então houve muita tensão por causa disso, e obviamente eu estava ficando mais ríspido com as crianças, mais frustrado.

Algumas famílias relataram falta de apoio da família extensa quando precisavam dele. Crianças contaram ter ouvido os genitores comentarem atitudes negativas de parentes em relação ao TEPT do genitor, o que reduzia a disposição desses parentes para apoiar a família diante das mudanças e reviravoltas domésticas.

Mudanças nos papéis e no funcionamento familiares

As crianças viveram mudanças nos papéis familiares quando o genitor com TEPT estava mal e não conseguia ajudar nas tarefas domésticas. Com frequência, o coparente passava a assumir um papel de cuidado e mais tarefas domésticas ou parentais, além de trabalhar. Algumas crianças descreveram um genitor tão ocupado cuidando do genitor com TEPT que sentiam não poder incomodá-lo com suas necessidades ou preocupações e, em consequência, assumiam elas mesmas alguns dos papéis típicos dos pais, o que é conhecido como parentificação (Van Loon et al., 2017). Uma coparente explicou como o filho de 9 anos se tornou ferozmente independente, para não lhe fazer pedidos enquanto ela cuidava do genitor com TEPT:

E aí tinha coisinhas em que ele talvez precisasse, poderia ter precisado de ajuda com alguma coisa, mas eu dizia: “Filho, agora eu tenho que ajudar o papai, desculpa. Deixa eu ajudar o papai e depois venho te ajudar.” Então percebemos que ele começou a se fechar para nós. Aí eu digo: “Ah, filho, quer ajuda com isso?”, “Sim, não, tudo bem, eu me viro”, e isso foi muito difícil, e continuou, e estamos com dificuldade de reverter isso.

Algumas crianças deste estudo sentiam mais responsabilidade ou mais necessidade do que outras de assumir um papel adulto ou de cuidado na família. Todas as crianças do estudo que sentiam isso descreveram a necessidade de reduzir o impacto dos sintomas do TEPT sobre o genitor afetado ou sobre outros membros da família, inclusive irmãos mais novos. Isso ocorria tanto em famílias monoparentais quanto biparentais, embora algumas crianças de famílias monoparentais sentissem isso com mais intensidade. As formas de parentificação incluíam preparar refeições, cuidar das tarefas domésticas, tentar consertar coisas na casa, sentir-se responsável por evitar possíveis gatilhos, cuidar dos irmãos mais novos e apoiar necessidades médicas, como verificar como o genitor estava ou lembrar o genitor com TEPT do tratamento. Uma criança de 14 anos respondeu assim à pergunta “Tem alguma coisa que te preocupa?”:

Ela não colocar a máscara quando vai dormir. Ou ela ter uma, não uma crise, tipo um colapso quando eu estiver na escola.

As crianças sentiam grande preocupação com o bem-estar de um ou de ambos os genitores e, muitas vezes, também dos irmãos. Algumas crianças expressaram preocupação e atitude protetora em relação ao coparente, com consciência da sobrecarga do coparente e de uma perda de relação entre os genitores. A desagregação da família e da relação parental era comumente vivida pelas crianças e criava outra fonte de sofrimento com que as famílias tinham de lidar. As crianças também falaram do sofrimento causado pelo conflito entre os genitores, independentemente da separação.

Tema 3 — Impactos no bem-estar da criança

As entrevistas revelaram inúmeros exemplos de trauma vicário e secundário. Os exemplos abrangiam muita ansiedade generalizada, ansiedade de separação e perda, espelhamento das emoções e dos comportamentos dos genitores, adoção da visão de mundo e das atitudes do genitor, parentificação e o sentimento associado de precisar proteger os membros da família, além de sentimentos de vergonha e de diferença. As expectativas culturais das forças armadas e dos EFR também eram transmitidas às crianças e interagiam de maneiras específicas com o TEPT do genitor.

Impactos na saúde mental

A ansiedade ou a “preocupação” foi, de longe, o sentimento mais relatado pelas crianças. Em seguida vinham abandono, raiva ou frustração, desesperança, sensação de não ter controle, abalo, retraimento, anestesia emocional, ressentimento, medo, tristeza, a sensação de ter perdido o genitor, confusão, culpa, agitação e tensão. Dor de barriga e dor nas pernas também foram mencionadas.

Os problemas de saúde mental vividos pelas crianças eram muitas vezes descritos pelas pessoas participantes como “problemas emocionais e comportamentais”. Segundo os relatos, várias crianças internalizavam as emoções, reprimindo e negando pensamentos e sentimentos, e muitas vezes apresentavam comportamentos de retraimento. Em contraste, segundo os relatos, outras crianças externalizavam as emoções, demonstrando raiva, quebrando ou destruindo coisas, praticando automutilação e adotando comportamentos de risco, como o uso de substâncias. Esses problemas emocionais e comportamentais muitas vezes causavam dificuldades sociais, sobretudo na escola.

Todas as crianças deste estudo tinham problemas de saúde mental, descritos nos seguintes termos: “desregulação emocional”, “explosões de raiva”, “baixa autoestima”, “ansiedade”, “depressão”, “TEPT”, “TDAH”, “transtorno de personalidade borderline (TPB)”, “automutilação” ou “suicidalidade”. Crianças e genitores descreveram como, na percepção deles, escolas ou outros serviços rotulavam erroneamente os problemas emocionais e comportamentais da criança como TDAH nos meninos e TPB nas meninas. Uma pessoa coparente do interior, que vive com um genitor de EFR, descreve sua incerteza diante da sugestão de que o filho teria TDAH e a dificuldade de obter uma avaliação especializada que confirmasse isso:

Não tem ninguém com quem conversar, então eu vou para o computador. E fico pensando, acho que são 5 ou 7 sintomas principais, ele só tinha 2, e eu pensava, e eles poderiam valer para qualquer um da idade dele. Penso que talvez ele tenha, mas talvez não. Talvez seja porque aconteceu muita coisa nos últimos 2 anos e a gente nunca tinha tido esse comportamento antes, mas todo mundo é muito rápido em dizer: dá tal remédio para ele, faz isso, e eu não. E a outra… uma consulta de psicologia custa 120 dólares por hora e 300 dólares a primeira consulta, e eu tenho que dirigir até Adelaide para isso, então é isso.

Imitação e identificação

Muitas crianças normalizavam os comportamentos de TEPT do genitor e imitavam ou espelhavam esses comportamentos. Foram encontrados nos dados inúmeros exemplos de modelagem parental, imitação e identificação. Uma pessoa coparente descreveu como a criança de 9 anos imitava o genitor com TEPT, responsável principal pelos seus cuidados:

(A criança) capta isso naturalmente e, sabe, se (o genitor com TEPT) estava mal, chateado, com raiva ou qualquer coisa assim, (a criança) muitas vezes espelhava esses mesmos tipos de emoção.

Algumas crianças se identificavam de perto com a hipervigilância do genitor e a adotavam, por exemplo precisando sempre saber onde ficam as saídas de um prédio ou de um evento lotado. Uma jovem de 17 anos explicou como se identificava com a mesma mentalidade do genitor:

Eu me pego sempre tentando ter quase que um plano de fuga nas situações.

Uma pessoa coparente descreveu como a criança de 15 anos aprendeu a sentir ansiedade e insegurança com os pesadelos persistentes, a hipervigilância e a superproteção do genitor com TEPT, que sentia necessidade de dormir com a criança para protegê-la, embora a criança dissesse que não precisava disso.

Os genitores descreveram como os filhos também espelhavam comportamentos de negação e evitação. Isso incluía indisponibilidade emocional, hipoexcitação e retraimento emocional diante do genitor com TEPT. Uma jovem de 17 anos descreveu como aprendeu a negar os sentimentos e a não reagir às emoções:

Antes isso me dava medo. E eu ficava abalada. Mas com o tempo eu meio que parei de reagir. Até hoje, quando gritam comigo, na maioria das vezes eu não reajo.

Várias crianças que, segundo os relatos, internalizavam e reprimiam os sentimentos acabavam tendo explosões emocionais, muitas vezes na escola, caindo no choro com facilidade, brigando com outras crianças ou manifestando frustração e raiva em sala de aula. Um pai com TEPT descreveu assim suas preocupações com o filho de 9 anos:

É, não sei se ele, é, ele provavelmente se adaptou do jeito errado, meio que guardando os sentimentos ou os problemas para si, acho, porque eu não estou bem e a mãe estava com dificuldade, então não quero sobrecarregar a mãe com mais coisas, então não vou contar para ela o que está acontecendo na escola ou o que está acontecendo comigo, então basicamente guardou tudo para si.

As crianças participantes também descreveram formas de externalizar as emoções, como expressar-se pela música, pelo desenho e pela escrita criativa. Outras tinham estratégias de distração, como videogames, brinquedos anti-estresse, televisão ou muito esforço nos estudos. Algumas crianças encontravam formas de acalmar as emoções abraçando um bicho de estimação ou um ursinho quando estavam mal. Outras expressavam as emoções de forma mais destrutiva, com explosões agressivas, automutilação, uso de drogas e ideação suicida. Uma criança de 9 anos disse:

“Eu saio lá fora e quebro coisas” e “Eu apronto para ver se alguém percebe.”

Lembranças, gatilhos e curiosidade

Algumas crianças mencionaram não querer estudar na escola nenhum tema ligado à guerra nem assistir a nada na televisão sobre isso, explicando a grande sensibilidade que tinham ao modo como outras crianças ou docentes falavam de guerras ou do serviço militar ou de EFR. Alguém de 17 anos reflete sobre o que sentia ao ver fotos do destacamento militar do genitor de serviço com TEPT e sobre como lidava com discussões sobre guerra na escola:

Tipo, eu vi algumas fotos. Achei sem querer. Só de ver já foi muito impactante. Mas até na escola, me abalava muito quando a gente falava dessas coisas, não que as pessoas desrespeitassem. As pessoas só diziam coisinhas sobre isso. E eu pensava: vocês nem sabem. Vocês não entendem. E eu me exaltava muito com isso. E ainda me abala muito (soluçando)… desculpa. Só de pensar nisso, ainda me dá ansiedade. E eu nem sei por quê.

A curiosidade de algumas crianças se voltava para as experiências que haviam causado o TEPT do genitor; com informações limitadas ou desencontradas, ou poucas revelações do genitor sobre o que ele poderia ter vivido, elas imaginavam ou recorriam a notícias, vídeos on-line ou filmes para formar uma ideia do trauma ao qual o genitor poderia ter sido exposto e que lhe causara o TEPT.

Afeto e proximidade

As crianças também eram afetadas pela variação do afeto, da proximidade ou do contato com o genitor com TEPT, que às vezes se mostrava emocionalmente intenso ou “tenso” e inabordável e, em outros momentos, retraído e emocionalmente anestesiado. Uma pessoa coparente refletiu sobre a criança de 9 anos que buscava afeto, enquanto o genitor com TEPT estava emocionalmente indisponível, incapaz de responder, e sobre as consequências para a criança:

Porque (o genitor com TEPT) não quer (a criança) no seu espaço, mas sabe, (a criança) obviamente quer esse afeto, e isso fica claramente inibido, o que muitas vezes faz (a criança) se fechar mais, porque houve uma rejeição, por assim dizer. Não intencionalmente, obviamente, mas está claramente ali. Aí a saúde mental de (a criança) obviamente piora. A ansiedade de (a criança) aumenta porque (a criança) não tem (o genitor) por perto, e (o genitor) piora porque (o genitor) conhece os efeitos, sente culpa por isso e está tentando fazer isso parar.

Ansiedade de separação e medo da perda

As crianças expressaram medo de perder o genitor por separação dos pais, afastamento, hospitalização ou morte por suicídio. O medo da perda e a ansiedade de separação eram acentuados pelo serviço do genitor, com seus perigos inerentes. Os medos atuais de separação prolongavam o medo e a ansiedade de períodos anteriores, quando o genitor era destacado para uma zona de guerra ou saía no meio da noite para um incidente ou acidente local a serviço da polícia. Para as crianças cujo genitor se afastava por períodos de hospitalização, às vezes precipitados por fases de retraimento emocional e ideação suicida, os impactos vinham como sentimentos intensos de ansiedade, desapego e medo da perda. Uma pessoa coparente descreve o medo da criança de 9 anos:

(A criança) se preocupava tanto com (o genitor com TEPT). Lembro que (a criança) tinha tanto medo de que (o genitor) fosse morrer o tempo todo.

Um menino de 9 anos com ansiedade de separação, após a hospitalização de emergência do genitor em risco de suicídio, explicou:

Algumas crianças ficam muito tristes porque os pais têm TEPT, mas querem ficar com os pais e não querem deixar eles. E só querem ficar com eles e tentar deixá-los o mais felizes que puderem.

Crianças de famílias monoparentais cujo genitor foi hospitalizado relataram ter ficado com outros familiares. Esse período de hospitalização gerou sentimentos mistos nas crianças participantes. Algumas descreveram certo alívio, pois agora podiam “dar uma respirada”, com o conforto de saber que o genitor estava em segurança e sendo cuidado. Uma criança de 9 anos mostra essa tensão interna:

Eu já, eu já passei por essa situação e sei como é. E… não quero passar de novo. Mas eu adoro morar com meus (avós), mas… sinto falta do meu (genitor) o tempo todo.

Cultura e identidade do serviço

Outro resultado foi que alguns aspectos culturais das forças armadas e dos EFR sustentavam as interpretações e reações das crianças ou agravavam os sintomas do TEPT. No primeiro tema, a raiva intensa foi citada como a maior preocupação, que afetava emocionalmente as crianças participantes dessas famílias de serviço e despertava medo. A consciência dos perigos do trabalho, somada a períodos de ausência, gerava nas crianças uma ansiedade que depois era reforçada e agravada quando o genitor adoecia e era hospitalizado por risco de suicídio, o que confirmava o medo de perder esse genitor, perda que entendiam como causada pelo “trabalho”. As crianças falaram da expectativa do genitor de que fizessem tarefas e da rigidez ou disciplina do genitor em relação a isso. Valores como disciplina, pontualidade e o uso da raiva para provocar a ação são aspectos culturais do condicionamento e da identidade do serviço que afetaram de modo específico as crianças participantes deste estudo.

A “ansiedade com o horário” e a “rigidez” foram mencionadas: as crianças descreviam a sensação de que o genitor de serviço aplicava essas disciplinas com mais força do que em outras famílias, estando sempre pronto a sair de uma hora para outra e chegando sempre adiantado a compromissos e eventos sociais, por mais triviais que fossem. Um menino de 9 anos descreveu como a ansiedade com o horário do genitor o deixava ansioso todas as manhãs antes da escola:

É, de manhã às vezes ele… ele fica bravo, tipo… tipo se é hora da escola, ele tenta fazer a gente sair correndo pela porta. É bem cedo e ele tenta fazer a gente sair correndo pela porta.

Algumas crianças também refletiram que a cultura e a identidade de serviço da família lhes inspiravam orgulho, às vezes expresso numa atitude protetora em relação ao genitor e aos valores do serviço. Isso também despertava a sensação de que a família de serviço era diferente das outras famílias civis.

Vergonha e diferença: dificuldades sociais

As pessoas participantes descreveram como a saúde mental da criança era afetada por sentimentos de “vergonha e diferença”. As crianças relataram sentir-se constrangidas ou à parte em relação às outras crianças, como família de serviço ou por causa do TEPT do genitor, com uma atitude protetora ou defensiva em relação a ele. As dificuldades sociais das crianças ocorriam sobretudo na escola, mas também em atividades esportivas ou em eventos sociais com famílias amigas. As crianças expressaram sensação de diferença em relação aos pares e dificuldade de confiar nos outros e de criar vínculos ou amizades. As dificuldades sociais incluíam sofrer bullying, ter poucas amizades, baixa autoestima, constrangimento, hipersensibilidade, comportamentos de oposição, fugas, superproteção em relação a colegas e brigas. Um coparente falou das dificuldades sociais do filho numa nova escola e da falta de apoio que o filho recebeu:

Era bem presente [as dificuldades sociais do nosso filho], a gente avisou a escola que (o genitor) tinha TEPT grave e tudo mais. E eles meio que a isolaram, quando nosso filho teve problemas, tipo, (nosso filho) sofreu muito bullying nos últimos dois anos na escola, foi muito grave.

Tema 4 — Conhecimento sobre o TEPT e busca de ajuda

Necessidades de psicoeducação

Os genitores relataram ter dificuldade de entender o TEPT e, por isso, não se sentir em condições de explicá-lo aos filhos. Na tentativa de não angustiar as crianças, alguns genitores inventavam outras explicações:

Quando recebi o diagnóstico, no começo, a gente não contou às crianças que eu tinha TEPT. Toda vez que eu ia para o hospital, a gente só dizia que eu estava indo para a escola de polícia.

As crianças relataram que os genitores minimizavam o que estava acontecendo, o que elas percebiam como incoerente com o que observavam e viviam.

As crianças expressaram falta de compreensão sobre o que acontecia com o genitor e com a família, sobretudo nas idades menores. Um menino de 9 anos disse: “Eu não sabia o que estava acontecendo nem por quê”, o que o deixava confuso e preocupado. Alguns genitores tentaram explicar aos filhos o que estava acontecendo, mas acharam isso muito difícil e carregado de emoção. Um genitor com TEPT relata:

R: Eles nem sabiam que eu estava doente, e foi só na última vez, em (ano), que explicamos que eu tinha TEPT e tentamos explicar o que é isso.

P: Como foi isso?

R: Encontrei um livro escrito por alguém do Reino Unido chamado Cranky Pants. Então dei um exemplar para eles e basicamente usei o livro para explicar às crianças o que estava acontecendo, e elas conseguiam ver as semelhanças entre o personagem do livro e eu. (Soluços.)

P: Deve ter sido bem emocionante?

R: Sim, foi bem difícil.

Algumas crianças se culpavam quando não entendiam o que estava acontecendo. Um genitor de serviço com TEPT explicou:

Ela (a coparente) também estava tentando entender, acho, o que estava acontecendo. Ela também percebeu a reação do nosso filho. (Nosso filho) começou a acreditar, ou dizia, que achava que era o motivo de eu não estar trabalhando.

Algumas crianças relataram ter descoberto o TEPT do genitor de forma indireta ou acidental, ou seja, pela mudança de comportamento, pela necessidade de tratamento do genitor (como a hospitalização) ou ouvindo os genitores ou outros adultos (como os avós) falarem do TEPT e do bem-estar do genitor. A falta de compreensão sobre o TEPT e a saúde mental gerava sentimentos de vergonha nas crianças, sobretudo quando os genitores evitavam o assunto e as crianças deduziam que se tratava de algo vergonhoso. As crianças mais velhas também descreveram uma consciência e uma compreensão que mudavam e cresciam com a idade, com a vivência dos impactos ao longo do tempo e o acesso a mais informações. Alguém de 17 anos disse:

Acho que saber mais ajudou, porque me fez entender que isso não é algo que eu posso controlar. É algo em que o pai precisa se ajudar. E talvez entender que nem tudo era culpa minha. Que as coisas acontecem, que as pessoas fazem coisas por motivos diferentes. Que as pessoas dizem coisas que não necessariamente querem dizer. E eu sei quando o pai está nos seus humores. Sei meio que me filtrar, entende?

O acesso a informações ou conhecimentos sobre o TEPT levava à busca de ajuda. As crianças expressaram o desejo de ter acesso a mais informações sobre o TEPT e a uma explicação mais precoce do que estava acontecendo com o genitor e com a família. Os genitores disseram não ter recebido nenhuma psicoeducação sobre o TEPT e sobre o que poderiam esperar, especialmente em termos de impactos na vida familiar. Uma pessoa coparente explicou que, no início, a família recebeu pouquíssima informação sobre o TEPT da psiquiatria que fazia o acompanhamento, o que tornava difícil entendê-lo ou explicá-lo às crianças:

(O genitor com TEPT) quebrava alguma coisa e depois ficava frustrado, e a gente não entendia o que estava acontecendo. E ninguém, nem a psiquiatria, ninguém nos disse: olha, isso vai afetar o funcionamento cognitivo de (o genitor). A gente não sabia disso.

Falta de apoio para as famílias

Os genitores com TEPT descreveram as dificuldades que tiveram para encontrar ajuda, tanto durante o serviço quanto após a saída do serviço. Algumas pessoas participantes relataram dificuldades para ter o TEPT reconhecido e batalhas com o empregador ou com os sistemas de indenização. Descreveram a dificuldade de encontrar informação e profissionais de saúde eficazes para si mesmas, e mais ainda para os filhos ou cônjuges. Genitores e crianças destacaram a falta e a inadequação de serviços de apoio aos familiares, especialmente para as famílias de EFR. As famílias de EFR do interior pareciam passar por uma experiência ainda mais dura, com escolas e comunidades mal preparadas para entender ou apoiar as famílias, e as famílias sentiam falta de privacidade e vergonha por causa do estigma percebido em relação à saúde mental numa comunidade menor. Um pai com TEPT, vindo de EFR, explicou como tentou conseguir ajuda para a família, sem sucesso:

Quer dizer, tentei pela seguradora conseguir acompanhamento psicológico para as crianças, mas a seguradora disse: “Não, nossa obrigação é com você, como trabalhador lesionado, não com as crianças.” Quer dizer, tentamos argumentar que a lesão delas é resultado da minha lesão e que por isso deveriam ter direito, mas acho que o mais importante era conseguir ajuda para as crianças ao longo do caminho, e ainda não conseguimos, e é com certeza algo de que acho que precisamos, poder conversar com alguém no nível delas, que diga: olha, isto é o TEPT. Porque, quer dizer, eu fiz o melhor que pude para explicar, mas no fim das contas quem está lesionado sou eu, não tenho conhecimento técnico para explicar.

Uma coparente com companheiro militar explica como o TEPT dele afetou sua saúde mental e toda a família, e que toda a família precisa de ajuda, mas não consegue acessá-la:

Tudo é voltado para o veterano, e nada é voltado para a família. Então, com (o genitor com TEPT), reconheci que ele desencadeou meu próprio TEPT, e é por isso que preciso de ajuda para me reequilibrar. E então, se eu tiro um período de afastamento. E aí, claro, (a criança de 10 anos) imita o que (o genitor com TEPT) e eu fazemos, como nós somos, e é só, mais uma vez, dano colateral. Tipo a taxa de suicídio entre veteranos, sei que é muito mais alta se eles estão sozinhos do que se têm família, mas, se você tem família, o que existe para apoiar a família? Tipo, só esperam que a gente cuide deles, mas quem cuida da gente?

Um pai veterano com TEPT explica seu sofrimento imenso, devido aos problemas de relacionamento da família e à sensação de não conseguir ajuda para si e para a família:

Eu simplesmente me sinto sozinho e sentia que não estava recebendo apoio, minha família não recebia apoio, tudo estava sendo afetado, minha relação com minha mulher, minha relação com meus filhos, e é como se a gente estivesse perdendo o controle de tudo.

Como a capacidade e a estrutura da família podem afetar a busca de ajuda da criança

Algumas crianças sentiam que não podiam incomodar os genitores com os próprios sentimentos ou problemas, porque eles já estavam com dificuldade de lidar com os impactos do TEPT, e outras crianças viam os genitores mal preparados para responder quando elas levantavam questões ou pediam ajuda. As famílias monoparentais enfrentavam dificuldades por terem menos recursos em termos de capacidade parental e de dinheiro. A necessidade de pausa, porém, apareceu tanto em famílias monoparentais quanto biparentais, em que os membros da família sentiam necessidade de algum tempo longe do ambiente doméstico desregulado. A hospitalização do genitor com TEPT às vezes trazia algum alívio para a família, mas também causava grande preocupação, sobretudo quando resultava de risco de suicídio ou de abuso de substâncias.

A capacidade das escolas de apoiar filhos de famílias de serviço com TEPT

O ambiente escolar evidenciava os problemas de saúde mental e bem-estar das crianças. A escola foi o primeiro lugar em que as crianças participantes tentaram buscar ajuda ou receberam ajuda, por iniciativa de docentes ou de um genitor. Comportamentos problemáticos, problemas emocionais, dificuldades sociais ou desempenho escolar irregular costumavam ser comunicados aos genitores pelo corpo docente ou, às vezes, apenas às próprias crianças, depois de encaminhadas ao serviço de orientação escolar. Docentes ou a orientação escolar identificavam problemas como atrasos frequentes, falta de concentração, comportamento perturbador, explosões de raiva, emotividade excessiva e dificuldades sociais. Crianças e genitores relataram que as escolas poderiam ter ajudado mais se tivessem uma compreensão melhor das necessidades das crianças que convivem com o TEPT parental e estivessem mais aptas a oferecer apoio ou encaminhamentos. Muitas pessoas participantes apontaram que buscar ajuda pela escola teria sido a melhor maneira de desencadear apoio para a criança ou a família. Num caso em que a escola ofereceu uma intervenção positiva, ela foi bem recebida. Uma menina de 9 anos explicou por que a abordagem da nova escola era melhor:

A professora (nome), minha professora de apoio, me ajuda a mandar embora meus sentimentos.

Alguns genitores disseram contar com o corpo docente para ter alguma pista de como o filho estava, tão absorvidos estavam em lidar com o TEPT em casa. Quando a escola não conhecia a vida de serviço e os impactos do TEPT, ou quando conhecia, mas não tinha preparo para lidar com isso, crianças e genitores viviam grande sofrimento e se sentiam isolados. A falta percebida de compreensão e compaixão da escola pelas dificuldades da criança aumentava o estresse da criança e dos genitores. Uma coparente comentou sua frustração com a falta de apoio ao filho na escola, apesar de ter informado a escola do diagnóstico recente de TEPT do genitor de serviço e da perda de alguém querido entre os avós nesse período:

Parece que continua não havendo apoio nenhum. Tipo, você chega lá e: ah, tivemos um dia tão difícil com (seu filho), ele não obedeceu, distraiu a turma, sabe, nós o castigamos.

As crianças disseram achar difícil conseguir ajuda pela escola e sentir falta de compreensão sobre a experiência de ter um genitor de serviço e sobre alguns aspectos culturais do serviço, como a “rigidez” ou a disciplina, além dos desafios emocionais e de saúde mental, e gostariam que a ajuda lhes fosse oferecida de forma mais proativa. Alguém de 17 anos disse:

Eu só queria que a escola soubesse, tá, eu tenho um (genitor) militar, as coisas podem ser um pouco mais difíceis. Queria que me fizessem mais perguntas e meio que me levassem a falar disso, porque só agora estou realmente falando disso. Nunca falei de verdade. Até com a orientação agora, eu digo por alto: é, meu (genitor) era do Exército. É, era rígido, mas não falo disso. Queria que alguém meio que me levasse a fazer isso. Para que agora fosse mais tranquilo. Queria que existisse quase uma aula a que eu pudesse ter ido. Tive de aprender por conta própria, me virar. Então queria não ter tido de fazer isso.

Parentificação e atitude protetora como barreira à busca de ajuda

Algumas crianças relutavam em buscar ajuda e escondiam os próprios problemas para proteger os genitores, e outras sentiam culpa por causar estresse adicional aos genitores. Uma jovem de 17 anos deixava de lado as próprias necessidades na escola para proteger o genitor com TEPT:

Mas, de novo, por respeito a (o genitor com TEPT), eu também não queria sair despejando tudo sobre o que (o genitor) estava fazendo e sobre como (o genitor) estava agindo, porque isso poderia trazer mais problemas para casa. Não queria jogar isso em cima de (o genitor), porque isso faria (o genitor) se culpar por me fazer mal. Então meio que deixei pra lá.

Essa atitude protetora e essa parentificação eram comuns nos dados e funcionavam como uma barreira importante para que as crianças buscassem ajuda. As crianças temiam que o comportamento do genitor fosse mal compreendido ou julgado, ou que o genitor ficasse com raiva delas ou abalado e que o TEPT piorasse, o que preocupava especialmente as crianças cujos genitores já tinham tido risco de suicídio no passado.

Discussão

Este estudo examinou as experiências de crianças e adolescentes (de 9 a 17 anos) que convivem com um genitor de serviço com TEPT, na perspectiva da criança, do genitor com TEPT e do coparente. De modo geral, as perspectivas das crianças e dos genitores participantes foram complementares e contribuíram para um conjunto coerente de resultados. Os genitores relataram ter consciência de como a convivência com o TEPT parental afeta a saúde mental e o bem-estar dos filhos e explicaram abertamente que queriam mais apoio para eles. As crianças falaram de suas experiências com o TEPT parental com respeito, cuidado e atitude protetora em relação aos genitores.

Como relatado em vários estudos até hoje, os impactos psicossociais abrangentes do TEPT incluem “prejuízo significativo no funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes” (OMS, 2018), inclusive nas relações entre genitores e filhos (Banneyer et al., 2017). A redução da capacidade parental tem sido o aspecto da transmissão intergeracional do trauma mais discutido na literatura sobre famílias militares (Banneyer et al., 2017). Este estudo trouxe evidências claras de redução da capacidade parental, em que as emoções e os estados de excitação desregulados do genitor com TEPT geravam falta de estabilidade emocional para as crianças. As crianças deste estudo viviam emoções parentais extremas, voláteis e imprevisíveis e expressavam preocupação com a raiva expressa pelos genitores e com comportamentos como os gritos. A ansiedade das crianças diante desses comportamentos e o modo como se observou que imitavam esses comportamentos são coerentes com a literatura sobre trauma secundário e sobre a transmissão intergeracional de sintomas por imitação e identificação (Diehle et al., 2017).

A redução da capacidade parental teve impacto significativo no estilo de apego dos genitores deste estudo. Algumas crianças conviviam com um genitor de estilo de apego evitativo, emocionalmente anestesiado e inacessível quando buscavam afeto ou apoio para outras necessidades. Outras crianças conviviam com um genitor de estilo de apego ansioso, superprotetor ou até paranoico, mas que também podia mudar, retrair-se e rejeitar o afeto, criando um estilo de apego ansioso-ambivalente. O estilo de apego é um fator importante que influencia a forma como as crianças aprendem, ao longo do desenvolvimento, a lidar com o sofrimento (Bowlby, 1979) e afeta a qualidade da comunicação entre genitores e filhos (Zhou et al., 2021).

Segundo a teoria do apego, crianças que têm dificuldade de interpretar, acessar ou confiar nas emoções e nos comportamentos dos genitores também podem ter dificuldades em outras relações sociais, em consequência de estilos de apego inseguro (Pearce, 2016). Os resultados deste estudo refletem isso: várias crianças tinham dificuldades sociais expressas como desregulação emocional (chorar com facilidade ou ter explosões de raiva) ou como sentimentos de desconexão social e retraimento emocional. Os resultados sobre apego inseguro entre as pessoas participantes deste estudo reforçam a literatura sobre a relação entre TEPT parental e apego inseguro e reforçam a urgência de desenvolver intervenções terapêuticas voltadas a apegos seguros para filhos de genitores de serviço com TEPT (Rhona, 2018).

Em relação à teoria do apego e à qualidade da comunicação, os resultados deste estudo também complementam a literatura sobre como a transmissão do trauma de genitor para filho pode ocorrer diretamente, pela comunicação e pelos comportamentos, ou pela falta de comunicação (Ancharoff et al., 1998). A subdivulgação, pelos genitores, de exposições traumáticas passadas e/ou de um diagnóstico de TEPT evidencia esse mecanismo de transmissão do trauma: ela levava as crianças a ficar curiosas sobre o que o genitor havia vivido para desenvolver TEPT. Segundo os relatos, as crianças buscavam ativamente evidências na internet, em notícias, filmes ou outras mídias, ou imaginavam as exposições traumáticas do genitor, o que pode não produzir representações exatas, ruminavam essas representações e chegavam a vivê-las em seus próprios pesadelos. Nossos resultados também incluíram exemplos de trauma vicário, com o trauma sendo transmitido por uma superexposição de lembranças traumáticas ou por revelações parentais de ideação suicida, e também pelo acesso das crianças a materiais traumáticos do genitor, como fotos, o que causava sofrimento e medo.

As crianças mencionaram perceber quando um genitor minimizava a própria saúde mental ou dava explicações “inventadas” para explosões emocionais ou ausências, e essa incoerência ou esse “acobertamento” percebido as deixava ansiosas. As crianças expressaram que gostariam de mais abertura, isto é, de mais explicações e informações sobre o TEPT, suas causas e como ele afeta os genitores e a família. Isso destaca a importância de oferecer explicações ou psicoeducação adequadas ao desenvolvimento, de forma contínua ao longo da vida, já que os impactos podem mudar com o tempo, o que é corroborado por estudos recentes que apontam a falta de recursos adequados à idade e à cultura para filhos de famílias militares, recursos que lhes dariam agência por meio de narrativas em que se reconheçam (Rogers e Bird, 2020; Rogers et al., 2019). Recentemente foi criado um conjunto de recursos para crianças de 2 a 8 anos sobre a vida militar, que inclui um recurso sobre o TEPT parental (Rogers et al., 2022; Rogers, 2022).

Os resultados também destacam que as crianças precisam que os genitores encontrem um equilíbrio entre subdivulgação e superexposição das exposições traumáticas passadas, oferecendo às crianças contexto, mas um mínimo de detalhes sobre o conteúdo traumático. É importante que o contexto da exposição traumática do genitor oferecido às crianças inclua o propósito e o sentido da tarefa e do cenário ligados ao serviço (Bruning, 2018). Isso apoiaria a curiosidade e a compreensão da criança, ajudando-a a dar sentido ao TEPT do genitor. Também ajudaria a evitar que as crianças associem imagens falsas (imaginadas ou tiradas da mídia) ao sofrimento do genitor e, assim, a protegê-las da traumatização vicária. Desse modo, a exposição fica mais controlada, contida e significativa, e poderia ser acompanhada por terapeutas (Bruning, 2018).

A transmissão indireta do trauma ficou evidente neste estudo em consequência de um ambiente doméstico modificado, incluindo a dinâmica familiar, o conflito entre os genitores, a mudança de papéis e a modelagem. Isso corrobora a literatura sobre a transmissão indireta pelo contexto familiar (Dekel e Goldblatt, 2008; Sayers et al., 2009). Ficou evidente neste estudo o fenômeno de crianças que assumem o cuidado ou responsabilidades parentais ou de adultos, conhecido como parentificação ou adultificação, que ocorre comumente com filhos de um genitor com doença mental (Van Loon et al., 2017). A parentificação estava presente, em maior ou menor grau, em todas as crianças, mas era mais intensa nas famílias monoparentais, e ia da assunção de um papel de cuidado (apoiar a adesão ao tratamento médico ou proteger irmãos mais novos) até aprender a não surpreender o genitor de repente com um toque ou um barulho alto, o que as crianças muitas vezes chamavam de “administrar gatilhos”. A parentificação parecia ser um comportamento adaptativo ou de enfrentamento das crianças; no entanto, a responsabilidade extra também aumentava o próprio estresse ou a ansiedade delas. A atitude protetora das crianças em relação ao genitor (outra forma de parentificação) interferia na busca de ajuda. As crianças explicaram que ficavam receosas de buscar ajuda, sem querer causar mais estresse aos genitores ao chamar atenção, sem querer, para os problemas do genitor. Isso reduzia a abertura das crianças para buscar ajuda, um resultado que deveria orientar as políticas e os serviços para essas crianças.

Outro resultado central deste estudo foram as evidências de impactos no bem-estar da criança. Os sentimentos que as crianças associavam às experiências de TEPT parental, sobretudo a ansiedade, resultavam em problemas emocionais e comportamentais, o que corrobora a literatura anterior (Daraganova et al., 2018; Fear et al., 2018; Linkh, 2006; May et al., 2023). Um resultado novo foi que crianças e genitores deste estudo duvidavam da exatidão do diagnóstico de saúde mental, formal ou sugerido, dado à criança, que era comumente TDAH para meninos em idade de ensino fundamental e TPB para meninas adolescentes. Esses são erros de diagnóstico comuns em condições de trauma (D'Andrea et al., 2012; Van der Kolk, 2017). Isso provavelmente ocorre porque meninos são mais frequentemente diagnosticados com transtornos “externalizantes” e meninas com transtornos “internalizantes” (Mayes et al., 2020), o que ressalta a importância de estudos futuros que incluam a prevalência para estabelecer o risco, os tipos e as taxas de transtorno nessas crianças.

Não há estudos abrangentes de prevalência sobre filhos de genitores de serviço com TEPT (militares ou de EFR), e as ferramentas psicométricas e a avaliação do trauma secundário ou vicário não estão facilmente disponíveis nem estabelecidas na prática clínica. Sabemos que os problemas de saúde mental dos genitores aumentam o risco de problemas de saúde mental dos filhos na população em geral (Weissman et al., 2016). Sabemos também que há mais problemas de saúde mental em filhos adultos de genitores militares com TEPT (O'Toole et al., 2017). E sabemos que os problemas emocionais e comportamentais são mais facilmente identificáveis em filhos de genitores de EFR ou militares com TEPT (Daraganova et al., 2018; Fear et al., 2018; Linkh, 2006; May et al., 2023). Mas essa base de conhecimento é insuficiente para orientar políticas, serviços de apoio e intervenções em larga escala.

As crianças deste estudo viveram ansiedade e medo de separação após o fim do serviço, assim como as crianças de um estudo com famílias de EFR afetadas pelos ataques de 11 de setembro ao World Trade Center (Linkh, 2006). As crianças tinham experiências anteriores de medo dos perigos inerentes ao serviço do genitor e de ansiedade de separação quando o genitor estava ausente por destacamentos (locais ou no exterior) (Rogers, 2020; Siebler, 2009; Wells et al., 2022a). A ausência dos genitores, emocional ou física, após o serviço, por causa do TEPT, reforça as lembranças das crianças e intensifica os sentimentos associados de ansiedade e medo (Brooks, 1981). Isso precisa ser reconhecido no apoio a essas crianças.

O medo da perda e as experiências de suicidalidade de um genitor são traumáticos para as crianças, mesmo sem a tragédia da consumação. Isso é especialmente importante de destacar diante da Comissão Real australiana sobre Suicídio na Defesa e entre Veteranos, um inquérito nacional. Este estudo corrobora a literatura sobre os riscos de suicídio ligados ao trauma moral e aos impactos interpessoais (Jamieson et al., 2020). Mostra como as dificuldades interpessoais de genitores de serviço com TEPT, a culpa pelos impactos sobre os filhos e o cônjuge e a frustração diante da dificuldade de obter ajuda para eles aumentam o sofrimento e o risco de suicídio e, em consequência, angustiam as crianças. As famílias de EFR tinham ainda mais dificuldade de obter ajuda para os filhos ou cônjuges, por não haver financiamento público estabelecido para as famílias de membros de EFR lesionados, durante ou após o serviço. O apoio melhorou para os familiares de veteranos, que podem ter acesso a algum acompanhamento psicológico por meio do Departamento de Assuntos de Veteranos (Open Arms, na Austrália), com limitações de elegibilidade; mas os familiares de EFR dispõem de pouquíssimos serviços, numa estrutura de EFR administrada pelos estados, com sistemas de apoio para membros ativos por meio do serviço de saúde mental da organização para seus empregados, geralmente chamado de Programa de Assistência ao Empregado (Employee Assistance Program, EAP), ou para membros lesionados por meio de seguros, situação semelhante à da Nova Zelândia, do Canadá e dos Estados Unidos (Alrutz et al., 2020; May et al., 2023).

Os resultados deste estudo estão entre os primeiros a identificar explicitamente os mecanismos de transmissão intergeracional do trauma nas famílias de serviço, detalhando os mecanismos diretos e indiretos e os desfechos de trauma vicário, secundário e moral para as crianças. A transmissão do trauma moral de genitor para filho (Jones, 2018) também foi identificada neste estudo: algumas crianças espelhavam a visão de mundo do genitor, com sentimentos de vergonha, traição, descarte, incompreensão, falta de reconhecimento e desconexão da comunidade, além de desesperança ou impotência para mudar isso (Jamieson et al., 2020). A construção de sentido, para melhorar a compreensão, o senso de propósito e a narrativa por trás das experiências de TEPT parental, precisa fazer parte das intervenções para filhos de famílias de serviço, a fim de tratar o trauma moral e apoiar seu bem-estar (Bruning, 2018).

Em nossos resultados sobre a busca de ajuda, o ambiente escolar foi um ponto de destaque, o que é coerente com a literatura (Esqueda et al., 2012; Garner e Nunnery, 2018; Macdonald, 2017; Macdonald e Boon, 2014; Rogers et al., 2021; Wells et al., 2022b). Os genitores relataram que muitas vezes não perceberam plenamente que os filhos tinham problemas emocionais ou comportamentais até que docentes e equipes escolares os apontassem. Os genitores descreveram muitos exemplos de escolas que não compreendiam ou não apoiavam as dificuldades da criança e da família, mesmo quando isso era comunicado à escola, o que levanta a questão da falta de capacidade das escolas e dos serviços de orientação escolar. Melhorar a capacidade das escolas de apoiar filhos de famílias de serviço também é uma conclusão respaldada pela literatura e inclui a necessidade de conhecimento e de prática culturais sobre o serviço dentro das escolas (Macdonald, 2017). Algumas crianças disseram que participar desta pesquisa foi a primeira vez que alguém lhes perguntou como o TEPT do genitor de serviço as afetava, e explicaram que mais informação e ajuda, para elas e para os genitores, teriam facilitado falar do assunto. Isso reforça a necessidade, identificada pelos genitores, de políticas e práticas que equipem escolas e prestadores de serviços com mais guias informativos e programas sobre o TEPT parental nas famílias de serviço.

Os recursos recentemente desenvolvidos para educadores e famílias de crianças de 2 a 8 anos sobre a vida militar e o TEPT parental ajudarão a difundir parte desse conhecimento na Austrália e, espera-se, entre as famílias de EFR no futuro (Rogers et al., 2022; Rogers, 2022). A Força de Defesa Australiana também financiou um programa antes chamado Defence School Transition Aides e mais recentemente Defence School Mentors, voltado aos filhos de membros ativos da Defesa e sobretudo aos períodos de destacamento; a pesquisa indica, porém, que esse programa poderia ser estendido a outras crianças cujos genitores ficam ausentes por longos períodos, como filhos de famílias de EFR (Macdonald, 2017), e também precisa ser ampliado, por exemplo, para apoiar filhos de veteranos ou de membros de EFR lesionados e com TEPT.

Este estudo revela o impacto adicional da cultura e da identidade do serviço na forma como uma criança é afetada pelo TEPT parental nas famílias de serviço. Como emoções intensas, como a “raiva”, são uma resposta de combate à ameaça treinada no pessoal de serviço, como o das forças armadas e da polícia, elas se tornam uma resposta automática às lembranças traumáticas (Lane et al., 2021). Neste estudo, as crianças relataram que a raiva e os gritos estão entre suas maiores preocupações. A oscilação dos estados de excitação e emocionais, como altos níveis de raiva em genitores de serviço com TEPT, efetivamente esgota o sistema nervoso e se torna uma reação automática, difícil de mudar em adultos (Lawrence-Wood et al., 2021; Van der Kolk, 2015), que acaba sendo modelada ou transmitida às crianças no ambiente parental (Diehle et al., 2017; Parsons et al., 2018). Esse resultado importante precisa ser aplicado, com consciência da cultura do serviço, na concepção de intervenções para crianças e genitores de famílias de serviço, para ajudá-los a aprender novas habilidades de manejo e regulação das emoções e dos comportamentos.

Os familiares que buscaram ajuda neste estudo relataram ter vivido uma grande lacuna de serviços culturalmente sintonizados e adequados para a criança e a família. A literatura também confirma a escassez de pesquisas sobre intervenções terapêuticas concebidas e avaliadas para apoiar o bem-estar de filhos de genitores de serviço com TEPT (Ohye et al., 2017; Rogers et al., 2021). A literatura recomenda que a compreensão da “competência cultural militar ou de serviço” seja um aspecto central da concepção e do desenvolvimento de tratamentos eficazes para membros do serviço e suas famílias (Cramm et al., 2021; Lane et al., 2021; Ohye et al., 2017; Tam-Seto et al., 2019).

Este estudo tem várias forças e limitações. A pandemia de COVID-19 dificultou o recrutamento e, embora o tamanho da amostra de 17 participantes fosse suficiente para o desenho do estudo, um estudo maior poderia dar mais confiança e transferibilidade aos resultados. Recomendamos também um estudo maior, de métodos mistos, sobre as experiências e também sobre a prevalência da transmissão intergeracional em filhos de famílias de serviço, para ampliar a compreensão do risco, dos tipos e das taxas de transtorno. Embora a faixa etária das crianças deste estudo tenha sido limitada a 9-17 anos por razões metodológicas e éticas, isso não é considerado uma limitação importante, já que a voz das crianças em geral raramente é incorporada em pesquisas desse tipo, e a maioria dos estudos sobre famílias militares ou de EFR se concentra em filhos adultos.

Há muito poucos estudos publicados no mundo que tenham examinado as experiências das crianças na perspectiva da criança, do genitor de serviço com TEPT e do coparente. O TEPT parental, neste estudo, foi determinado por autorrelato e não se exigiu comprovação de diagnóstico para a participação. Essa abordagem foi adotada para aumentar a participação e reduzir o risco de sofrimento para a família. Dado o foco no TEPT parental, os resultados deste estudo não podem ser generalizados para comorbidades do TEPT nem para outros transtornos de saúde mental ligados ao serviço. Uma força importante deste estudo são as pessoas participantes, que fizeram relatos francos e emocionados de suas experiências pessoais como crianças e como genitores. As pessoas participantes, inclusive crianças de apenas 9 anos, disseram querer participar da pesquisa na esperança de que compartilhar suas histórias possa contribuir para melhorar os serviços de apoio a outras crianças e famílias que convivem com o TEPT ligado ao serviço.

Conclusão

Este estudo traz resultados empíricos inéditos sobre as experiências de TEPT parental de crianças e adolescentes em famílias de serviço, integrando as perspectivas das crianças, dos genitores de serviço com TEPT e dos coparentes. Destaca também o papel da redução da capacidade parental na transmissão do trauma de genitor para filho e enriquece nossa compreensão dos mecanismos de transmissão do trauma nas famílias de serviço, inclusive de mecanismos próprios da cultura do serviço. Especialmente importante para a pesquisa futura e para a concepção de intervenções é o impacto do condicionamento e da cultura das forças armadas e dos EFR no agravamento da sintomatologia do TEPT, sobretudo da desregulação emocional e do consequente prejuízo ao funcionamento familiar. Os resultados sobre a falta de apoios disponíveis, específicos e culturalmente direcionados para filhos de famílias de serviço indicam a necessidade de mais pesquisas e de mudanças nas políticas públicas, para apoiar o desenvolvimento de intervenções terapêuticas e programas para famílias de serviço com TEPT e seus filhos.