Contexte

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est un trouble invalidant, susceptible de devenir chronique, caractérisé par des symptômes de reviviscence et d’hyperactivation, ainsi que par des cognitions négatives et l’évitement des stimuli liés au traumatisme [1]. Chez les personnes vétéranes de retour de mission, le TSPT s’accompagne souvent d’une dépression, d’un abus de substances et d’un traumatisme crânien [2]. Bien que le TSPT soit un trouble diagnostiqué chez l’individu, nombre de ses symptômes centraux peuvent perturber les relations proches, par exemple par le détachement ou l’éloignement, ou sont susceptibles de créer des conflits interpersonnels en raison de l’irritabilité, de la colère, d’une agitation intense [3] ou de conduites imprudentes [4–7]. Dans cet article, nous examinons le rôle important que joue la régulation émotionnelle, définie comme la capacité à modifier la fréquence, l’intensité et/ou la durée d’une émotion [8], dans le processus par lequel les personnes vétéranes apprennent à s’associer à leur partenaire ou à un membre de leur famille pour réduire leur TSPT et ses effets négatifs sur leurs relations intimes. Nous commençons par passer en revue des données récentes montrant que : 1) des niveaux élevés de dysrégulation émotionnelle caractérisent le TSPT et en prédisent la sévérité, et 2) des niveaux élevés de dysrégulation émotionnelle sont associés à la sévérité des difficultés interpersonnelles et/ou conjugales chez les personnes vétéranes atteintes de TSPT et chez leurs partenaires ou les membres de leur famille. Ensuite, nous discutons à la fois des raisons et des stratégies thérapeutiques d’une intégration de l’entraînement aux compétences de régulation émotionnelle dans les interventions de couple et de famille pour le TSPT. Troisièmement, nous retraçons l’évolution de la thérapie de couple pour les personnes vétéranes atteintes de TSPT, en nous attachant particulièrement aux essais cliniques randomisés menés auprès de personnes vétéranes. Dans ce cadre, nous décrivons deux traitements récents et novateurs du TSPT, fondés sur le couple, qui mettent particulièrement l’accent sur l’entraînement aux compétences de régulation émotionnelle dans le contexte dyadique. La thérapie d’approche structurée (structured approach therapy, SAT) [9] cherche à améliorer la capacité des couples à gérer les émotions liées au traumatisme en proposant un entraînement à la prise de conscience, à la dénomination et à l’acceptation des émotions, ainsi qu’à la tolérance à la détresse. Le groupe multifamilial pour couples militaires (multi-family group for military couples, MFG-MC) [10, 11] enseigne des compétences de pleine conscience, de tolérance à la détresse et des stratégies plus avancées de régulation émotionnelle, pour ajouter cette dimension importante à l’entraînement aux compétences de communication proposé dans les séances suivantes. Quatrièmement, et pour finir, nous examinons les limites et les difficultés des travaux menés jusqu’ici, ainsi que les orientations futures de la recherche dans ce domaine.

Symptômes du TSPT, dysrégulation émotionnelle et difficultés familiales et conjugales

De nombreuses personnes vétéranes atteintes de TSPT, à leur retour, présentent des problèmes de régulation émotionnelle [12–14], et les difficultés de régulation émotionnelle ont été reliées à la sévérité des symptômes du TSPT [15, 16]. Ces difficultés comprennent des problèmes d’identification et d’expression des émotions, ainsi que de capacité à tolérer les affects négatifs et les indices rappelant l’événement traumatique sans débordement émotionnel ni perte de contrôle. Des problèmes précis de régulation émotionnelle ont été associés de façon différenciée à la sévérité des différents groupes de symptômes du TSPT. Par exemple, Monson et al. [14] ont constaté que la difficulté à décrire ses sentiments ne prédisait significativement que le niveau des symptômes de reviviscence, alors que l’affect négatif était associé à la sévérité des symptômes d’évitement et d’émoussement, d’hyperactivation et de reviviscence chez des personnes vétéranes inscrites dans un programme de traitement intensif du TSPT. La colère prédit aussi la sévérité du TSPT, en particulier les symptômes d’hyperactivation [17]. Toutefois, une enquête auprès de 676 personnes vétéranes [18] a montré que les pulsions agressives autodéclarées étaient associées à la sévérité des symptômes de reviviscence, alors que la difficulté à gérer la colère était associée à la sévérité des symptômes d’évitement. Les études portant sur des personnes vétéranes ayant connu le combat ont constamment trouvé des associations significatives entre le niveau des symptômes du TSPT et la colère, même après prise en compte des variables démographiques et d’exposition [19].

Sans surprise, des niveaux élevés de TSPT ont souvent été associés à la détresse relationnelle (par exemple [20–22]), à un fonctionnement familial médiocre chez les personnes vétéranes [2, 23] et à la violence entre partenaires intimes chez les personnes vétéranes [24]. Dans une méta-analyse de 31 études portant sur le lien entre la sévérité du TSPT et l’agression psychologique et physique interpersonnelle, Taft et son équipe [24] ont trouvé des associations de taille moyenne, les effets les plus forts étant observés dans les échantillons militaires. Evans et al. [2] ont évalué, par analyse de pistes causales, l’effet des groupes de symptômes du TSPT sur le fonctionnement familial : l’étude a mis en évidence à la fois un effet direct significatif des symptômes d’évitement sur le fonctionnement familial global et une voie indirecte passant par les effets des symptômes d’évitement sur la dépression. Les symptômes d’hyperactivation avaient une association indirecte avec le fonctionnement familial, médiée par le lien entre symptômes d’hyperactivation et colère, alors que les symptômes de reviviscence n’avaient pas d’effet sur le fonctionnement familial dans cette étude.

Raisons et stratégies d’une intégration de l’entraînement aux compétences de régulation émotionnelle dans les interventions de couple et de famille pour le TSPT

Le lien entre la sévérité des symptômes du TSPT, d’une part, et la dysrégulation émotionnelle et la détresse relationnelle du couple et de la famille, d’autre part, plaide fortement pour l’intégration des compétences de régulation émotionnelle dans les interventions familiales pour le TSPT. Les théories de l’apprentissage appliquées au TSPT prédisent qu’une exposition accrue aux souvenirs et aux émotions liés au traumatisme réduira le TSPT des personnes vétéranes. Mais pour que l’exposition réussisse, il faut que ces personnes et leurs partenaires deviennent capables de gérer les émotions pénibles qu’elles évitaient jusque-là. Des études ont montré que, pour s’adapter aux émotions liées au TSPT, les personnes vétéranes doivent développer leur capacité à accepter davantage les émotions aversives et à en prendre davantage conscience, tout en accédant à des stratégies efficaces de régulation émotionnelle et en limitant l’impulsivité et l’évitement [25]. Apprendre et pratiquer des compétences de régulation émotionnelle pourrait être particulièrement puissant dans le contexte dyadique pour les personnes vétéranes de retour des opérations Enduring Freedom, Iraqi Freedom et New Dawn (OEF/OIF/OND). La majorité des couples OEF/OIF/OND sont mariés ou cohabitent, et affrontent des difficultés majeures pour renouer le lien et renégocier les rôles après le déploiement [26]. Les interactions de couple suscitent souvent des émotions fortes, qui peuvent conduire à des comportements générateurs de stress et entraîner la rupture de la relation si les compétences de régulation émotionnelle des partenaires sont faibles. Selon un rapport, 35 % des personnes vétéranes suivies par le Department of Veterans Affairs (VA) ont signalé une séparation ou un divorce dans les trois années suivant leur retour [27]. Les couples qui apprennent à réguler leurs émotions grâce à un travail conjoint sur le TSPT pourraient bénéficier à la fois d’une amélioration de leur relation et d’une prise en charge du trouble.

L’évolution des interventions de couple et de famille pour le TSPT

Plusieurs articles consacrés aux approches conjointes ou familiales du traitement du TSPT lié au combat ont été publiés au cours des trente dernières années. Ces interventions intègrent souvent des composantes dont l’efficacité a été démontrée dans les traitements individuels (par exemple la restructuration cognitive), mais aussi des interventions qui supposent un travail dyadique, comme l’entraînement aux compétences de communication. Si les personnes qui ont conçu ces interventions reconnaissent toutes l’importance des émotions dans le TSPT, les traitements diffèrent beaucoup quant à la place relative qu’ils accordent à l’acquisition de stratégies pour les moduler, par rapport à d’autres tâches thérapeutiques comme s’informer sur le trouble ou révéler le traumatisme à un proche. Aucune de ces interventions n’est définie comme portant principalement sur la régulation émotionnelle, même si l’enseignement de compétences comme l’écoute active ou la demande d’une pause favorise clairement un meilleur contrôle des affects. Cette section propose un bref aperçu du travail de couple dans le TSPT, en mettant l’accent sur les échantillons de personnes vétéranes. Nous commençons par les premiers articles, qui proposaient souvent des applications théoriques et des descriptions de cas d’interventions de couple établies au TSPT lié au combat. Nous passons ensuite aux essais contrôlés plus rigoureux d’interventions conjointes auprès de personnes vétéranes. Nous concluons par une description plus détaillée de la SAT et du MFG-MC [9–11], deux interventions plus récentes auprès de couples de personnes vétéranes atteintes de TSPT, explicitement centrées sur la régulation émotionnelle.

Premiers travaux : essais non contrôlés et études de cas

La détresse vécue par de nombreuses personnes vétéranes de la guerre du Vietnam et par leurs partenaires a suscité un vif intérêt pour la mise au point d’interventions conjointes capables à la fois d’atténuer les symptômes du TSPT et de renforcer les liens familiaux. De nombreux textes cliniques ont analysé avec finesse les difficultés de la réintégration familiale après le combat, et ont commencé à élaborer des modèles d’intervention, en général ancrés dans les approches structurale, stratégique, narrative et/ou psychodynamique de la thérapie familiale, pour favoriser le rétablissement de la personne vétérane traumatisée et l’émergence d’un nouvel équilibre familial [28–34]. Ces textes illustraient souvent leurs approches par des vignettes cliniques saisissantes, mais sans publier de données empiriques à l’appui de leurs modèles. Fidèles aux traditions de thérapie familiale dont elles étaient issues, ces approches étaient surtout expérientielles et comportaient peu d’entraînement formel aux compétences.

La fin des années 1980 et le début des années 1990 ont ouvert une nouvelle ère dans les interventions de couple, avec une plus grande attention à la rigueur méthodologique et à la mise à l’épreuve empirique des résultats. Bien que ces nouvelles interventions conjointes aient d’abord été conçues pour répondre à la détresse relationnelle, elles ont ensuite été appliquées au TSPT. La thérapie de couple centrée sur l’émotion (emotionally focused couple therapy, EFT) de Johnson et al. [35] est ancrée dans la théorie de l’attachement et pose que réparer les ruptures d’attachement et restaurer les liens intimes sont les tâches thérapeutiques clés de la thérapie de couple. L’EFT comprend trois étapes : la désescalade du cycle négatif du couple (étape I), la restructuration des interactions problématiques (étape II) et la consolidation et l’intégration (étape III). Au fil des étapes successives de la phase II, chaque personne est aidée à exprimer à la fois ses besoins d’attachement et ses émotions profondes, puis invitée à exprimer de l’acceptation et de la compassion envers les besoins d’attachement et les émotions de l’autre partenaire. Avec le temps, à mesure que la confiance se construit entre les partenaires, des sujets de plus en plus conflictuels sont abordés. Les interactions sont guidées par la personne thérapeute, dont l’objectif général est de soutenir le (ré)attachement des partenaires. Cela dit, l’attention portée ici à la compréhension et à la modulation des émotions au service de ce lien peut aussi se comprendre sous l’angle de la régulation émotionnelle.

L’EFT a été évaluée auprès de couples en détresse issus de la population générale, dans des essais ouverts comme dans des essais contrôlés randomisés (ECR), avec des résultats assez constants d’amélioration de la satisfaction relationnelle et/ou de l’empathie grâce à l’engagement dans la thérapie ([36–38] ; voir [39] pour une revue). Des recherches sur l’EFT ont aussi été menées auprès de couples confrontés aux suites d’un traumatisme. Des améliorations, à la fois de la relation et des symptômes traumatiques, ont été observées chez dix couples suivis en EFT dont l’un des membres avait des antécédents d’abus sexuel dans l’enfance et un diagnostic de TSPT [40]. Dalton et al. [41] ont mené un essai contrôlé randomisé pour examiner l’efficacité de l’EFT chez 32 couples dont la partenaire féminine avait subi des abus dans l’enfance. Un diagnostic de TSPT n’était pas un critère d’inclusion. Les couples ont été répartis au hasard entre 24 séances d’EFT et un groupe témoin en liste d’attente. Par rapport à la liste d’attente, la participation à l’EFT était associée à des scores de satisfaction relationnelle significativement plus élevés après le traitement, sans effet toutefois de l’EFT sur les symptômes traumatiques. Comme le rapportent Wiebe et Johnson [39], Weissman et al. ont mené un essai ouvert d’EFT auprès de sept personnes vétéranes ayant un diagnostic de TSPT et ont constaté une diminution des symptômes du TSPT ainsi qu’une amélioration de l’humeur et de la satisfaction relationnelle. Greenman et Johnson [42] ont également appliqué le modèle de l’EFT au traitement du TSPT chez des personnes vétéranes à partir d’un exemple de cas. Aucune donnée de résultat n’était disponible, le couple étant encore en traitement au moment de la rédaction de l’article. Malheureusement, des recherches plus rigoureuses sur l’EFT auprès de personnes vétéranes ayant connu le combat font encore défaut à ce jour.

Erbes, Polusny, MacDermid et Compton [43] ont appliqué la thérapie de couple comportementale intégrative (integrative behavioral couple therapy, IBCT ; [44]) au traitement du TSPT lié au combat. L’IBCT vise à réduire la détresse conjugale en renforçant l’acceptation mutuelle des partenaires. L’intervention consiste à donner d’abord au couple un retour personnalisé fondé sur une évaluation approfondie, à favoriser l’empathie de chaque partenaire envers l’autre et à aider les couples à adopter une approche commune des problèmes qu’ils rencontrent, plutôt que de se renvoyer la faute. Certains couples bénéficient d’un travail plus avancé sur la tolérance à la détresse : on les guide pour interagir, en séance, autour d’une question autrefois chargée d’émotion, en s’appuyant sur leur nouvelle empathie et leur approche commune du problème. Erbes et al. [43] ont avancé que l’IBCT pourrait être particulièrement efficace pour les personnes ayant survécu à un traumatisme et atteintes de TSPT, parce qu’elle réduit les conflits de couple et accroît l’intimité en favorisant l’acceptation, la tolérance et l’expression d’émotions primaires comme la peur ou la tristesse, qui sous-tendent souvent la colère chronique associée au TSPT. Hormis le travail limité sur la tolérance à la détresse évoqué plus haut, l’approche ne comporte toutefois aucun entraînement formel aux compétences de régulation émotionnelle. Si l’IBCT s’appuie sur une base de données probantes considérable dans des échantillons issus de la population générale [45], elle n’a pas été évaluée par une recherche contrôlée dans le traitement du TSPT. L’application de l’IBCT au TSPT par Erbes et al. [43] n’a été illustrée à ce jour que par un exemple de cas.

Sherman et son équipe ont mis au point un programme conjoint d’éducation et de soutien, Reaching Out To Educate and Assist Caring, Healthy (REACH) Families [46], adapté aux besoins propres des familles de personnes vétéranes de retour des opérations OEF/OIF/OND, qui reprend des éléments du format de thérapie de groupe multifamiliale pour les troubles psychiques graves (serious mental illness, SMI) proposé par McFarlane et al. [47]. REACH est avant tout éducatif, mais comprend une discussion sur la gestion des affects négatifs ainsi qu’un entraînement formel aux compétences et des exercices entre les séances. L’équipe de Sherman n’a pas testé les bénéfices de REACH dans des essais randomisés, mais a présenté des données sur les connaissances acquises dans les groupes et sur la satisfaction des personnes participantes [46], qui suggèrent que ces personnes s’informent sur le TSPT et d’autres questions de santé mentale et jugent l’intervention accessible et utile.

Des essais cliniques randomisés plus larges du travail de couple et de famille dans le TSPT

À la fin des années 1980 et dans les années 1990, la recherche en santé mentale a été marquée par une spécification croissante de l’impact des facteurs de stress environnementaux, dont les tensions et les conflits familiaux, sur l’évolution des troubles psychiatriques. Le modèle diathèse-stress [48] propose que le degré d’expression d’une vulnérabilité biologique à un trouble (la diathèse) dépend du degré d’exposition au stress. Appliquée au TSPT, cette théorie propose qu’une fois le trouble installé (du fait de l’exposition à un stress environnemental extrême), la personne qui a survécu au traumatisme devient extrêmement sensible au stress ambiant ultérieur, y compris aux jugements négatifs de ses proches. Ce cadre théorique implique que des interventions potentiellement efficaces pourraient viser à réduire le stress ambiant en enseignant à la personne qui a survécu au traumatisme et à ses proches des compétences précises favorisant une communication et une résolution de problèmes efficaces, afin de limiter les conflits au sein du foyer et de faire face avec succès aux difficultés de la vie.

La thérapie familiale comportementale (behavioral family therapy, BFT) est ancrée dans le modèle diathèse-stress de la maladie psychiatrique et comprend une éducation sur la maladie, un entraînement aux compétences de communication et un apprentissage de la résolution de problèmes. Glynn et al. [49] ont mené un essai randomisé comparant les bénéfices supplémentaires de la BFT ajoutée à l’exposition prolongée, auprès de personnes vétéranes du Vietnam ayant un diagnostic de TSPT lié au combat. Les personnes vétéranes du Vietnam et un membre de leur famille (dans 90 % des cas, la personne partenaire du couple) ont été réparties au hasard entre a) une liste d’attente, b) 18 séances de thérapie d’exposition (exposure therapy, ET) à raison de deux par semaine, ou c) 18 séances de thérapie d’exposition à raison de deux par semaine suivies de 16 séances de thérapie familiale comportementale (ET + BFT). Si les résultats n’ont pas confirmé l’hypothèse selon laquelle l’ajout de la BFT à l’ET améliorerait les résultats du traitement, ils ont bien montré que les conditions ET et ET + BFT amélioraient toutes deux les symptômes de reviviscence et d’hyperactivation par rapport au groupe témoin en liste d’attente. Sans être statistiquement significatives, les réductions des symptômes de reviviscence et d’hyperactivation associées au groupe ET + BFT étaient environ deux fois plus importantes que celles obtenues dans le groupe ET. En outre, on observait une taille d’effet globale favorable (d = 0,46) à l’ET + BFT par rapport à l’ET seule. Il n’y avait pas d’effet sur les symptômes d’émoussement ou d’évitement. Cet ensemble de résultats suggérait que les interventions familiales pouvaient avoir un certain intérêt dans le traitement du TSPT. Il restait toutefois à mettre au point davantage d’interventions.

Monson et al. [50] ont mis au point un traitement conjoint manualisé du TSPT, centré sur les compétences, appelé thérapie conjointe cognitivo-comportementale (cognitive-behavioral conjoint therapy, CBCT). La CBCT pour le TSPT comprend quinze séances de 75 minutes et intègre de nombreux aspects de la thérapie des processus cognitifs [51, 52], menée dans un cadre conjoint. L’objectif thérapeutique principal est donc de mobiliser le soutien social pour modifier les cognitions dysfonctionnelles liées au traumatisme, afin de réduire le TSPT et de soutenir une réintégration réussie. La CBCT comporte trois phases : (1) une éducation sur le TSPT et ses effets sur les relations, et la construction de la sécurité, (2) un entraînement aux compétences de communication et une exposition in vivo orientée vers le couple pour surmonter l’évitement comportemental et expérientiel, et (3) des interventions cognitives visant à modifier les évaluations et les croyances problématiques liées au traumatisme qui entretiennent le TSPT et les problèmes relationnels. Un objectif thérapeutique clé est de soutenir le cadre dyadique : le couple s’engage ensemble dans les activités de guérison et partage la responsabilité du rétablissement. De petites études non contrôlées menées auprès de personnes vétéranes ayant connu le combat et ayant un diagnostic de TSPT ont donné des résultats positifs [53, 54]. L’ECR qui a confirmé les bénéfices de la CBCT sur les symptômes du TSPT (taille d’effet = 1,13 sur la Clinician-Administered PTSD Scale [55]) et sur le fonctionnement relationnel (taille d’effet = 0,47 pour la personne ayant survécu au traumatisme sur la Dyadic Adjustment Scale [56]) a été mené auprès d’un échantillon mixte issu de la population générale, exposé à des traumatismes variés. Il comptait neuf personnes vétéranes, dont deux avaient un diagnostic de TSPT lié au combat.

De nouveaux traitements de couple du TSPT centrés sur l’entraînement aux compétences de régulation émotionnelle

Si les interventions décrites plus haut comportent certains éléments conçus pour répondre à la dysrégulation émotionnelle associée au TSPT et à ses effets négatifs sur les couples, elles n’ont pas mis en œuvre de façon systématique l’entraînement aux compétences de régulation émotionnelle comme tâche thérapeutique explicite. Ces études ne donnent pas de lignes directrices pour définir quelles compétences de régulation émotionnelle inclure et quels symptômes ou déficits sont les plus susceptibles d’être travaillés. Parce que la régulation émotionnelle pourrait être déterminante pour obtenir de bons résultats dans le traitement du TSPT [54], il importe de fonder nos interventions sur des modèles théoriques des émotions et du fonctionnement émotionnel cohérents avec notre compréhension du TSPT [12, 53]. On a fait l’hypothèse que l’expérience du traumatisme génère des réactions aiguës de peur et d’anxiété, suivies du développement d’émotions plus durables qui demandent à être régulées dans des contextes environnementaux et sociaux variés [8, 57]. Le traitement et la régulation des émotions ont été décrits comme un ensemble de réponses expérientielles, physiologiques et comportementales qui persistent dans le temps, à mesure que la personne apprend d’abord à éprouver et à tolérer la génération d’« affects de base » internes [57], puis à apprendre des stratégies pour moduler ces émotions face aux difficultés de l’environnement et en fonction de buts et de cognitions générés intérieurement [58]. Les modèles conceptuels qui distinguent les aspects génératifs et régulateurs du contrôle émotionnel [12, 58] concordent avec des données montrant que des systèmes neuronaux différents sous-tendent le lien entre la réactivité émotionnelle liée à la peur, d’une part, et l’inhibition et le contrôle émotionnels, d’autre part [58, 59]. De même, les réponses comportementales à une montée soudaine des émotions liées au traumatisme [60] diffèrent nettement des états émotionnels plus complexes qui se développent chez les personnes qui doivent s’adapter au traumatisme et à l’adversité sur des périodes plus longues [61].

Les interventions de couple plus récentes pour le TSPT présentées ci-après sont ancrées dans cette conception de l’émotion. Elles intègrent des stratégies explicites pour accroître la tolérance à la détresse et les compétences de régulation émotionnelle, tout en renforçant la conscience et la compréhension que le couple a de ses affects. Des objectifs thérapeutiques complémentaires consistent à susciter l’acceptation des émotions et la capacité à régler ses comportements en fonction des buts relationnels à long terme, même en éprouvant de fortes émotions négatives. Cet entraînement à l’acceptation et à la régulation des émotions permet aux deux partenaires d’utiliser avec souplesse des stratégies de régulation émotionnelle adaptées à la situation pour moduler leurs réponses émotionnelles [62, 63]. Nous avons mis au point des modèles de traitement, en individuel (SAT [9]) et en groupe de couples (MFG-MC) [11], qui intègrent l’entraînement aux compétences de régulation émotionnelle (RE) comme composante thérapeutique majeure pour traiter le TSPT chez des personnes vétéranes ayant connu le combat, avec un certain succès.

La thérapie d’approche structurée

Les données de l’étude de Glynn et al. [49] décrite plus haut, qui montraient que la BFT + ET réduisait les symptômes de reviviscence et d’hyperactivation mais pas les symptômes d’évitement et d’émoussement émotionnel, indiquaient qu’il fallait cibler plus directement ces derniers. Sautter et Glynn se sont appuyés sur ces résultats pour élaborer un nouveau traitement du TSPT fondé sur le couple, la thérapie d’approche structurée (SAT). Menée par une seule personne thérapeute avec un seul couple, la SAT est conçue pour aider les partenaires à réduire leur évitement des stimuli liés au traumatisme et à renforcer leur régulation émotionnelle.

La SAT est un traitement du TSPT par phases, qui comprend des exercices entre les séances. La première phase consiste en une éducation conjointe sur la maladie, qui informe le couple sur le traumatisme et décrit comment celui-ci affecte le traitement des émotions, essentiel au maintien des relations intimes. La deuxième phase consiste en un entraînement aux compétences dans lequel les partenaires apprennent à repérer et à nommer leur évitement des stimuli liés au traumatisme, et à en parler. On leur fournit en même temps des outils de régulation émotionnelle pour faire face aux émotions liées au traumatisme, plutôt que de recourir à l’évitement qui entretient le TSPT. Plus précisément, les partenaires apprennent des compétences pour activer des émotions positives et pratiquer l’apaisement en couple et un soutien mutuel empathique qui accroît la tolérance à la détresse [64]. Par exemple, les exercices d’apaisement en couple aident les couples à repérer et à adopter des comportements pour faire face aux affects négatifs en favorisant des sentiments de détente et d’intimité. Ces comportements apaisants peuvent inclure des techniques de relaxation classiques, comme la respiration profonde, la pensée positive ou l’imagination d’un lieu apaisant, ainsi que des activités que les partenaires aiment faire ensemble, comme cuisiner ou faire de l’exercice. Ce processus, qui apprend aux couples à réduire l’évitement émotionnel tout en renforçant le soutien à la révélation et à la discussion des souvenirs et des émotions traumatiques, diminue la vulnérabilité des personnes vétéranes au TSPT tout en accroissant la résilience psychologique du couple.

Les couples participent ensuite à six séances d’exposition fondées sur la révélation, au cours desquelles les personnes vétéranes sont invitées à révéler et à discuter avec leur partenaire des souvenirs et des émotions liés au traumatisme. Ce processus de révélation vise à exposer progressivement les personnes vétéranes aux émotions liées au traumatisme. Les couples apprennent à aborder, et non à éviter, les problèmes liés au traumatisme qui ont dévasté leur relation par le passé. Grâce à cette SAT conjointe, la personne vétérane vit de multiples épisodes d’exposition aux souvenirs et aux émotions liés au traumatisme, ce qui lui permet de s’habituer aux indices d’anxiété tout en élaborant cognitivement le traumatisme dans un contexte soutenant.

L’accent mis par la SAT sur la révélation s’appuie sur des résultats montrant que les personnes vétéranes de retour de mission qui parlent de leur traumatisme de combat à une personne partenaire intime voient leur stress post-traumatique diminuer [65] tout en améliorant la qualité de leur relation [66]. Il faut souligner que la SAT n’expose pas la personne vétérane à la même intensité d’émotions liées au traumatisme que l’exposition prolongée. La SAT est plutôt conçue pour ménager des occasions d’habituation à l’anxiété pendant le traitement, tout en enseignant les compétences de communication, de régulation émotionnelle et de gestion de l’anxiété qui permettent au couple de se servir des pratiques de révélation pour affronter l’évitement traumatique, aussi bien lors du travail de révélation des six dernières séances qu’après la fin du traitement. Par exemple, l’entraînement à l’acceptation permet aux partenaires de tolérer plus efficacement les émotions difficiles lorsque la personne vétérane révèle ses expériences traumatiques. Le couple est aussi accompagné pour utiliser ses compétences de communication empathique afin de repérer et de discuter ses réponses émotionnelles à la révélation. Par exemple, la personne partenaire est accompagnée pour valider les émotions de la personne vétérane liées au traumatisme et l’inviter à se joindre à un exercice d’apaisement en couple destiné à offrir du réconfort pendant que l’on discute des difficultés émotionnelles de la confrontation au traumatisme. Intégrer des compétences de régulation émotionnelle et de communication à la phase de révélation permet au couple d’élaborer les souvenirs et les émotions traumatiques dans un contexte dyadique d’acceptation et de soutien.

Efficacité de la thérapie d’approche structurée

La première version du traitement, manualisée en douze séances, a été testée dans un essai non contrôlé auprès de personnes vétéranes du Vietnam atteintes de TSPT et de leurs partenaires. Les personnes vétéranes participantes ont montré des réductions significatives des symptômes d’évitement et d’émoussement, ainsi qu’une diminution significative de leurs scores globaux de TSPT [9]. Sur la base de ces résultats positifs, le manuel a été modifié pour répondre aux besoins des personnes vétéranes de l’après-11-Septembre [67] et évalué dans un essai ouvert auprès de sept personnes vétéranes d’Irak et d’Afghanistan et de leurs partenaires, puis, plus récemment, dans un essai clinique randomisé comparant une intervention SAT en douze séances à une condition d’éducation en couple, également en douze séances, appelée éducation familiale au TSPT (PTSD family education, PFE) [68]. Sur les 57 couples OEF/OIF/OND répartis au hasard entre les groupes, 76 % sont restés dans l’étude jusqu’aux évaluations de suivi à trois mois. L’analyse en intention de traiter a montré que les personnes vétéranes des groupes SAT et PFE présentaient toutes des réductions significatives du TSPT autodéclaré et évalué par une personne clinicienne pendant la période de traitement et au suivi à trois mois. Les personnes vétéranes affectées à la SAT ont toutefois présenté des réductions du TSPT significativement plus importantes que celles affectées à la PFE. Plus précisément, chaque couple ayant reçu la SAT a vu le TSPT de la personne vétérane diminuer en douze séances seulement, et cette diminution s’est maintenue sur une période de suivi de trois mois. Au suivi à trois mois, 15 des 29 personnes vétéranes (52 %) du groupe SAT et 2 des 28 (7 %) du groupe PFE ne remplissaient plus les critères du DSM-IV-R pour le TSPT (seuil opérationnalisé par un score total à la CAPS supérieur à 45). Des analyses complémentaires ont montré que la diminution de la peur des émotions intenses (génération des émotions) et l’amélioration des compétences de régulation émotionnelle des personnes vétéranes médiaient en partie le lien entre le traitement (SAT ou PFE) et la réduction des symptômes du TSPT (score de changement à la CAPS ĉ = 1,03, P = 0,003). Ces données indiquent que l’amélioration de la régulation émotionnelle est un élément important de la réussite du traitement du TSPT par la SAT [69].

Le groupe multifamilial pour couples militaires (MFG-MC)

Si le traitement en couple individuel est souvent utilisé dans le TSPT, les traitements de groupe ont l’avantage de permettre aux personnes participantes d’apprendre les unes des autres et peuvent aussi réduire la stigmatisation. Ils sont également plus efficients. Le groupe multifamilial (MFG) pour couples militaires confrontés à un traumatisme lié au stress ou à l’exposition au combat et/ou à un traumatisme crânien léger (mild traumatic brain injury, mTBI) est une adaptation du traitement en groupe multifamilial, traitement fondé sur des données probantes pour les troubles psychiques graves, qui recourt à l’éducation, à l’entraînement à la résolution de problèmes et au soutien pour réduire les symptômes et améliorer le fonctionnement [47]. Perlick et son équipe ont adapté l’approche MFG aux besoins des personnes vétéranes de l’après-11-Septembre atteintes d’un mTBI et/ou d’un TSPT complet ou subsyndromique, dans un essai ouvert de faisabilité [10, 11]. Cette équipe évalue actuellement ce traitement dans un ECR multisite en cours, financé par le VA, qui compare les bénéfices du MFG-MC à ceux d’une éducation à la santé (health education, HE).

Le modèle MFG-MC recourt à une approche comportementale structurée pour offrir aux personnes vétéranes et à leurs partenaires une éducation et un apprentissage de la résolution de problèmes, ainsi qu’un entraînement aux compétences de régulation émotionnelle et de communication, afin d’améliorer leur capacité à faire face et d’aider les couples à renouer par des échanges comportementaux positifs. Le MFG-MC comprend trois composantes successives : 1) l’« affiliation » (joining), au cours de laquelle l’équipe clinique rencontre chaque couple séparément pendant deux séances pour évaluer ses problèmes actuels et définir les objectifs du traitement, 2) un atelier éducatif de deux séances qui informe l’ensemble des personnes vétéranes et de leurs partenaires sur les tensions de l’après-déploiement et les séquelles en santé mentale, et 3) des réunions de groupe multicouples deux fois par mois pendant six mois (douze séances), qui offrent un cadre structuré, avec exercices entre les séances, pour développer les compétences de résolution de problèmes, de régulation émotionnelle et de communication tout en recevant du soutien social. Les séances d’entraînement aux compétences du groupe se déroulent en trois phases.

Dans la phase I (séances 1 à 3), les personnes participantes découvrent des méthodes formelles de résolution de problèmes (définir concrètement le problème, produire des solutions sans les juger, évaluer les avantages et les inconvénients de chacune, choisir une solution et planifier sa mise en œuvre), à partir de problèmes concrets de la vie quotidienne liés au TSPT ou au mTBI (par exemple, la difficulté à se souvenir des rendez-vous prévus ou des tâches ménagères, ou à participer à des activités familiales dans des lieux bondés), proposés par les personnes participantes elles-mêmes. On choisit d’abord des problèmes peu chargés émotionnellement pour faciliter l’acquisition des compétences. La participation au groupe est encouragée afin de favoriser le soutien social et de construire une alliance de travail entre les membres du groupe et l’équipe clinique autour d’un but commun. La phase II (séances 4 à 6) enseigne des compétences qui facilitent la reconnaissance juste, la dénomination et la régulation des émotions négatives éprouvées par les personnes vétéranes et leurs partenaires. Lors de la séance 4, les membres apprennent les compétences de pleine conscience du « quoi » (observer, décrire et participer) et du « comment » (sans jugement) [70]. Ces compétences aident les personnes vétéranes à apprendre, ou à réapprendre, à marquer une pause et à réfléchir entre le traitement du stimulus externe et la production d’une réponse comportementale, fondement important de la régulation émotionnelle. La séance 5 porte sur les compétences de survie en situation de crise ou de tolérance à la détresse (distraction, apaisement de soi et amélioration du moment) et sur l’acceptation, tandis que la séance 6 porte sur des compétences avancées de régulation émotionnelle, à mettre en œuvre une fois la détresse aiguë passée, ainsi que sur des compétences pour prévenir ou réduire la réactivité aux émotions négatives à l’avenir, notamment garder de bonnes habitudes alimentaires, instaurer une routine d’exercice physique et pratiquer une bonne hygiène du sommeil. La phase III (séances 7 à 11) s’appuie sur les compétences acquises lors des phases I et II pour mieux prendre conscience des schémas de communication dysfonctionnels et leur substituer des manières d’interagir plus efficaces, afin d’accroître l’intimité, la satisfaction conjugale ou relationnelle et la capacité à négocier et à résoudre efficacement des problèmes interpersonnels complexes. Elle commence par une discussion sur la « pleine conscience relationnelle » [71], définie comme le fait de porter une attention consciente aux pensées et aux sentiments de l’autre partenaire autant qu’aux siens propres.

Les compétences de communication enseignées dans le MFG-MC (écoute active, expression de sentiments positifs et négatifs, formulation d’une demande positive, demande d’une pause, négociation et compromis) sont tirées du manuel de BFT [72], mais ont été adaptées pour intégrer des stratégies de régulation émotionnelle qui en renforcent l’efficacité auprès de ce public. On explique aux couples que ces compétences se composent d’étapes précises, difficiles à suivre quand les émotions et/ou les conflits sont intenses, et qu’il est important de pratiquer les compétences de régulation émotionnelle pour les utiliser efficacement. Par exemple, la compétence de communication « exprimer des sentiments négatifs » du manuel de BFT a été recadrée en « exprimer des sentiments négatifs en pleine conscience ». Telle qu’elle est enseignée dans le MFG-MC, cette compétence commence par une étape de préparation au cours de laquelle la personne marque une pause en pleine conscience pour examiner son expérience intérieure et ses pulsions d’action, et envisager l’effet de l’expression de sentiments négatifs sur l’autre partenaire et sur la relation. Les questions examinées lors de cette étape de préparation comprennent : « Quel effet l’expression de sentiments négatifs aura-t-elle sur la relation ? », « L’expression d’émotions négatives peut-elle renforcer nos schémas de communication dysfonctionnels ? » et « L’expression de sentiments négatifs peut-elle masquer des sentiments sous-jacents qui contribuent davantage à ma détresse relationnelle actuelle ? » Cette introspection en pleine conscience est une forme de régulation émotionnelle. Si la personne décide de poursuivre l’échange et que la discussion s’échauffe, les partenaires ont pour consigne de demander une pause pour éviter des réponses dysrégulées et réactives. Pour demander une pause, la personne doit en donner la raison plutôt que de simplement quitter la pièce en claquant la porte. Par exemple, elle peut dire qu’elle ne se sent pas capable de continuer de manière constructive, que ses émotions prennent le dessus et qu’il vaudra mieux reprendre à un autre moment. Les personnes participantes ont aussi pour consigne d’indiquer un délai pour reprendre la discussion, ou au moins l’intention de la reprendre « quand j’en serai capable ». Pendant la pause, on encourage chaque partenaire à pratiquer la pleine conscience et des compétences de tolérance à la détresse, comme la distraction, l’apaisement de soi et l’acceptation, pour parvenir à un état d’esprit et à une stabilité affective qui permettent une discussion constructive. Ces modestes ajouts aux compétences « exprimer un sentiment négatif » et « demander une pause » enseignées dans la BFT prennent en compte et reconnaissent les réactions possibles de l’autre, et relèvent donc de la pleine conscience relationnelle.

Efficacité du MFG-MC

L’ECR mentionné plus haut est en cours ; toutefois, l’étude pilote initiale en essai ouvert, menée auprès de 11 personnes vétéranes et de 14 partenaires, a montré que l’intervention réduisait efficacement les symptômes du TSPT des personnes vétéranes (d de Cohen avant-après traitement = 0,82) et améliorait la gestion de la colère (d = 0,61), le soutien social instrumental et subjectif (d = 0,85) et le fonctionnement professionnel (d = 1,03). La participation au MFG-MC était aussi associée à une réduction du fardeau familial (d = 1,03) et à un renforcement du pouvoir d’agir de la famille (d = 1,66) [11]. Les retours recueillis auprès des personnes participantes lors de la dernière séance de chaque groupe ont eux aussi confirmé l’intérêt d’intégrer un entraînement aux compétences de RE et de communication. Comme l’a dit une personne vétérane : « … beaucoup de ces trucs, je les ai vraiment utilisés, comme les pauses et tout ça… Il y a eu des moments où j’avais envie d’exploser. J’ai dû me rappeler certaines des choses que vous nous avez apprises. » Selon les mots d’une personne partenaire : « On avait besoin de savoir comment… apprendre à communiquer, une communication efficace, pas ce qu’on croyait être la communication… mais vraiment comprendre ce que ça veut dire, communiquer efficacement. »

Conclusions

Limites et perspectives

Avec un peu de chance, les personnes qui ont survécu à un traumatisme et vivent avec un TSPT ont la possibilité de se rétablir tout en vivant et en interagissant avec les personnes qui comptent dans leur vie. Les difficultés que rencontrent ces personnes et leurs proches tiennent souvent à l’impact des symptômes du TSPT et des troubles associés sur les relations conjugales et familiales, ce qui souligne l’importance potentielle des traitements conjoints. Des progrès considérables ont été accomplis dans cette approche thérapeutique au cours des trente dernières années, passant de simples observations cliniques et de spéculations à des essais expérimentaux rigoureux et théoriquement riches d’interventions de couple novatrices. Les premiers résultats de la recherche sur la SAT et le MFG, ainsi que ceux de la recherche sur la CBCT pour le TSPT, suggèrent qu’inscrire le traitement du TSPT dans un contexte relationnel pourrait être un moyen efficace de réduire le TSPT tout en renforçant la capacité du couple ou de la famille à soutenir le rétablissement des personnes vétéranes. Dans ces approches, les proches apprennent à aider les personnes vétéranes à gérer les puissantes émotions liées au traumatisme qui pèsent sur leurs relations, tout en acquérant les compétences de communication et de résolution de problèmes nécessaires pour faire face aux stress et aux problèmes de la vie. Inscrire des traitements comportementaux qui apportent des compétences de régulation émotionnelle dans un cadre de thérapie de couple (SAT) ou de groupe multicouples (MFG-MC) pourrait produire des réductions immédiates du TSPT après le traitement, tout en promettant d’améliorer la capacité de la famille à soutenir le rétablissement à long terme. À l’appui de cette thèse, une revue récente du rôle de l’affect négatif dans le développement du TSPT, dans de multiples populations exposées à des traumatismes, a soutenu que l’affect négatif perturbe les processus cognitifs nécessaires pour participer pleinement aux thérapies cognitivo-comportementales, et a recommandé des manières d’intégrer la régulation de l’affect négatif avant de commencer une thérapie cognitivo-comportementale [73].

D’importantes questions de recherche restent à traiter. Il s’agit notamment de déterminer si les traitements de couple du TSPT qui intègrent un entraînement aux compétences de régulation émotionnelle apportent des bénéfices égaux à ceux des approches cognitivo-comportementales, comme celles mises au point par Monson et al. [50]. La recherche devrait aussi établir si certains symptômes du TSPT répondent particulièrement bien aux stratégies de régulation émotionnelle, ou répondent de façon différenciée à des stratégies de RE particulières. Des études d’appariement des traitements pourraient aider à déterminer si les couples confrontés à des comportements dysrégulés bénéficieraient davantage d’interventions intégrant un entraînement à la régulation émotionnelle, alors que les personnes vétéranes aux prises surtout avec des pensées envahissantes (comme celles associées au préjudice moral [74]) bénéficieraient plutôt de stratégies plus cognitives. La plupart des études menées jusqu’ici ont porté sur les symptômes du TSPT et sur la satisfaction relationnelle. Les études futures gagneraient à inclure un éventail plus large de critères de jugement, notamment la réintégration psychosociale et le fonctionnement général et/ou professionnel, afin de répondre à la question importante de savoir si l’amélioration des symptômes et de la satisfaction relationnelle facilite le rétablissement des personnes vétéranes au sein de la communauté. Les études futures auprès de personnes vétéranes ayant connu le combat devraient aussi examiner les événements traumatiques antérieurs au service militaire, car l’impact d’un traumatisme lié au combat peut varier selon la présence de traumatismes antérieurs et selon l’adaptation de la personne vétérane. Enfin, des études de réplication sont nécessaires.