Contexte

Il existe un écart conceptuel entre la notion de trouble de stress post-traumatique (TSPT), qui définit une personne traumatisée éprouvant de la détresse, de la souffrance et une altération de son fonctionnement, et la détresse, la souffrance et l’altération du fonctionnement importantes que connaissent les familles du fait du TSPT de l’un de leurs membres. Une revue consacrée aux parents traumatisés et aux schémas relationnels avec leurs enfants a montré des associations négatives constantes entre l’augmentation des symptômes parentaux de TSPT, le fonctionnement parental, une moindre qualité de la relation parent-enfant et le fonctionnement de l’enfant [1, 2]. Une étude longitudinale prospective menée auprès d’une population à risque a établi un lien entre le TSPT maternel et un attachement insécure, en particulier désorganisé, chez l’enfant [3]. Par ailleurs, une méta-analyse de l’association entre le TSPT des parents et la détresse psychologique des enfants a montré que les symptômes de TSPT paternels comme maternels étaient significativement associés à la détresse de l’enfant [4]. En outre, dans les populations traumatisées, des variables contextuelles comme le stress lié au travail, les finances, les difficultés relationnelles et le manque de soutien social ont été associées à la parentalité et au bien-être de l’enfant [5–7].

Une revue des schémas relationnels entre les parents ayant un TSPT et leurs enfants a montré que la traumatisation peut entraîner des limitations parentales, et que ces limitations peuvent perturber le développement de l’enfant. Pour comprendre ces schémas relationnels complexes, de nombreux facteurs doivent être pris en compte (par exemple les symptômes parentaux de TSPT, la comorbidité de la psychopathologie parentale et les traumas d’enfance du parent). Des mécanismes comme la mentalisation (la capacité à percevoir et à comprendre ses propres états mentaux et ceux de l’enfant, qui aide à expliquer et à prédire les sentiments, les pensées et les comportements), l’attachement et des facteurs physiologiques offrent une perspective précieuse ; mais pour comprendre l’impact de la traumatisation parentale sur les enfants, une perspective transactionnelle, qui inclut les facteurs propres à l’enfant, est indispensable [1]. Ces résultats confirment l’importance de prendre en compte les relations familiales et le contexte familial dans les interventions auprès des personnes traumatisées. Malgré les indices d’un impact étendu du TSPT sur la famille, en particulier sur les enfants, il existe peu d’interventions validées empiriquement qui portent à la fois sur le fonctionnement familial et sur le TSPT [1, 8, 9].

Aux Pays-Bas, proposer une thérapie multifamiliale (TMF) aux familles de personnes vétéranes et aux familles réfugiées est considéré comme une bonne pratique clinique, car l’expérience du trauma et de la violence entraîne des changements dans de multiples dimensions du fonctionnement individuel et familial, et les approches systémiques comme la TMF rendent sensible au contexte social et culturel dans lequel se façonnent les significations du fonctionnement individuel et familial [10–12]. La TMF peut être définie comme une intervention psychosociale délibérée menée avec deux familles ou plus et au moins deux générations de chaque famille. Les séances portent sur des problèmes ou des préoccupations partagés par toutes les familles présentes [13]. La TMF vise à susciter des changements de comportement chez les membres de la famille par la restructuration des schémas d’interaction familiaux. Les interactions et les processus au sein des différents sous-systèmes favorisent le changement chez les individus et dans les familles, puisqu’ils font naître des perspectives différentes et des occasions d’expérimenter de nouveaux comportements [14]. La TMF pour les familles de personnes vétéranes et les familles réfugiées vise à traiter les schémas familiaux dysfonctionnels qui se sont installés pour faire face, en tant que famille, aux conséquences de la traumatisation. Les familles de personnes vétéranes et les familles réfugiées participent à des groupes de TMF distincts, mais ces familles partagent l’appartenance passée à un certain groupe, leur isolement présent, la perception du trauma et les conséquences de la traumatisation à travers le prisme d’un système familial ou d’un groupe [15–17].

Les centres néerlandais spécialisés dans le trauma qui accueillent des personnes vétéranes et réfugiées proposent la TMF. Pourtant, les données sur l’efficacité de la TMF proviennent d’études auprès de familles confrontées à la dépression sévère, au trouble obsessionnel-compulsif, à l’abus de substances, à la maltraitance et à la négligence, et aux troubles alimentaires [14]. À la différence de ces études, la TMF pour les familles de personnes vétéranes et les familles réfugiées ne vise pas à réduire la symptomatologie du TSPT, mais plutôt à réduire les conséquences de la traumatisation en améliorant le fonctionnement ; elle se caractérise donc par une variabilité des mécanismes de changement et des résultats du traitement. L’efficacité, expérimentale comme en conditions réelles, de la TMF pour traiter les conséquences du TSPT sur les familles n’a donc pas encore été étudiée de façon systématique.

Les interventions complexes sont conventionnellement définies comme des interventions comportant plusieurs composantes en interaction [18]. La TMF correspond à cette définition, puisqu’elle a été conçue pour être ajustée aux besoins de familles issues de groupes variés et qu’elle produit des résultats variables. Ces différentes composantes et la variabilité des résultats rendent plus complexes l’évaluation de l’intervention de TMF et l’établissement des chaînes causales qui relient l’intervention au(x) résultat(s) principal(aux).

Le Medical Research Council considère que l’élaboration et l’évaluation de ces interventions exigent de comprendre leur impact pratique et leur fonctionnement dans la pratique quotidienne, ainsi que de bien comprendre, sur le plan théorique, comment l’intervention produit le changement, quels en sont les ingrédients actifs et comment ils agissent [18]. Ce n’est qu’en répondant à ces questions qu’il est possible de comprendre et d’évaluer l’intervention et de concevoir des interventions plus efficaces.

La méthode Delphi peut être particulièrement utile pour recueillir de manière systématique le savoir d’expertise et la compréhension d’une intervention et, dans le cas présent, pour hiérarchiser les mécanismes de changement et les résultats du traitement [19, 20]. Pour amorcer la constitution d’une base de données probantes plus complète, l’objectif de cette étude est d’élaborer un cadre commun décrivant l’effet pratique et les ingrédients actifs de la TMF dans les familles confrontées au TSPT. Ce cadre, issu du travail avec des familles d’horizons différents aux prises avec les conséquences chroniques de la traumatisation, pourrait servir de tremplin à des études systématiques de l’efficacité de la TMF, expérimentale comme en conditions réelles, dans les familles confrontées au TSPT.

Méthode

La méthode Delphi [19] se prête bien à l’étude d’un groupe relativement restreint de spécialistes dont le savoir et les avis orientent les bonnes pratiques. Elle aide aussi à favoriser l’accord entre ces spécialistes. La méthodologie Delphi a été élaborée par la RAND Corporation dans les années 1950 et se définit par quatre caractéristiques fondamentales :

1. l’interrogation individuelle répétée des spécialistes ;
2. l’anonymat ;
3. un retour d’information contrôlé ;
4. la hiérarchisation des informations.

La question de recherche est formulée dans un questionnaire à questions ouvertes, puis envoyée à un échantillon de spécialistes dûment qualifiés. Les réponses, anonymes, sont synthétisées en une liste renvoyée au panel pour examen. Les questions, notions et suggestions soulevées par les spécialistes sont soumises au groupe. Chaque spécialiste peut ajuster sa réponse jusqu’à ce qu’un consensus, ou un autre point prédéterminé du processus, soit atteint [19].

L’ensemble des thérapeutes qui utilisaient alors la TMF avec des familles réfugiées et des familles de personnes vétéranes dans les institutions néerlandaises spécialisées dans le trauma a été invité à participer (échantillonnage par critère, N = 15). Ces centres proposent des soins spécialisés et hautement spécialisés du trauma. Des unités spécialisées soignent des personnes réfugiées et vétéranes ainsi que leurs familles. Les soins s’adressent à des personnes réfugiées venues du monde entier, par exemple d’Afghanistan, de Chine, d’Érythrée, d’Irak, d’Iran, de Somalie et de Syrie. La plupart de ces personnes réfugiées ont vécu de multiples expériences traumatiques, parmi lesquelles l’emprisonnement, les blessures, les situations de combat, le viol, le meurtre d’une personne proche ou amie, et la torture. Les soins s’adressent aussi à des personnes vétéranes ayant vécu des événements traumatiques au cours de missions, par exemple en Afghanistan, au Cambodge, en ex-Yougoslavie, en Irak et au Liban. La plupart ont elles aussi vécu de multiples expériences traumatiques : emprisonnement, blessures, situations de combat, mort d’une personne amie ou collègue.

Au premier tour, un questionnaire a été soumis à ces spécialistes pour mieux cerner les résultats thérapeutiques, les mécanismes de changement et les techniques essentielles. Il leur était demandé à la fois de produire un savoir sur leur propre point de vue sur la TMF et des idées sur le point de vue des familles qui y participent. Chaque spécialiste devait dresser une liste exhaustive en réponse aux questions suivantes :

1. Indiquez ce qui constitue selon vous les principaux résultats thérapeutiques positifs de la TMF.
2. Indiquez ce qui constitue selon vous les mécanismes de changement qui produisent ces résultats thérapeutiques positifs de la TMF.
3. Indiquez ce qui constitue selon vous les techniques essentielles à l’obtention de résultats positifs de la TMF.
4. Indiquez ce qui constitue selon les familles les principaux résultats thérapeutiques positifs de la TMF.
5. Indiquez ce qui constitue selon vous les mécanismes qui freinent les résultats positifs de la TMF.
6. Indiquez ce qui constitue selon vous les résultats négatifs (potentiels) de la participation à la TMF pour les membres de la famille.
7. Indiquez ce qui constitue selon les familles les résultats négatifs (potentiels) de la participation à la TMF.
8. Indiquez pourquoi la TMF peut être utilisée comme intervention face aux problèmes associés à un parent traumatisé.

Deux personnes chargées du codage ont classé les réponses des spécialistes en thèmes jusqu’à parvenir à un consensus. Les doublons et les redondances ont été supprimés. Cette analyse a abouti à une liste anonyme des réponses du panel à chaque question. Au deuxième tour, cette liste a été renvoyée aux spécialistes qui avaient répondu au premier tour, pour établir une hiérarchie. Il leur était demandé de coter chaque réponse sur une échelle de Likert en cinq points, selon deux critères : la pertinence et la fréquence (1 = pas pertinent ou pas fréquent, 5 = très pertinent ou très fréquent). Par exemple, chaque spécialiste évaluait la pertinence et la fréquence d’une meilleure compréhension entre les membres de la famille en tant que résultat positif de la TMF. Le panel avait en outre la possibilité de commenter la liste produite. Au troisième tour, chaque personne ayant participé au deuxième tour était invitée à réagir aux commentaires anonymes de chaque spécialiste. Le consensus était défini comme un accord d’au moins 75 % des spécialistes sur la « pertinence ». Le poids d’un item était défini comme le score moyen de « fréquence » multiplié par le pourcentage de « pertinence ». C’est ce poids des items qui est rapporté dans cet article.

Résultats

Onze spécialistes ont participé au premier tour, dix au deuxième et neuf au troisième (taux de réponse = 73,33 %, taux d’attrition = 18,18 %). Le panel comptait des psychiatres, des psychologues cliniques, des spécialistes de thérapie familiale et du personnel infirmier en psychiatrie, majoritairement des femmes (80 %), d’un âge moyen de 51,7 ans (ET = 9,14), avec en moyenne 5,10 années d’expérience professionnelle de la TMF (ET = 1,60).

Le tableau 1 présente les résultats concernant les principaux résultats thérapeutiques positifs de la TMF selon les thérapeutes et selon les familles, tels que cotés par les spécialistes. Le panel accorde le poids le plus élevé à une meilleure compréhension entre les membres de la famille, particulièrement visible dans la désescalade des conflits familiaux. L’amélioration de la parentalité vient en deuxième position. Parmi les exemples donnés figuraient une parentification réduite (un processus d’inversion des rôles), une sensibilité accrue aux besoins des enfants et une meilleure estime de soi en tant que parent. Si le panel ne classe pas le contact avec d’autres familles parmi les résultats positifs, les familles, selon ces mêmes spécialistes, le font. Toujours selon le panel, les familles accordaient aussi de l’importance au fait de sortir de l’isolement et à la reconnaissance mutuelle, définie comme le sentiment de ne plus être l’unique cas à avoir ce problème.

Les mécanismes qui soutiennent ou qui freinent les changements positifs sont présentés dans le tableau 2. Le travail avec d’autres familles est le mécanisme de changement clé de la TMF, dont les spécialistes citent différentes composantes : observer d’autres parents ou enfants et y réfléchir, pouvoir réfléchir aux autres et se servir des autres familles comme d’un miroir de ses propres problèmes (sous-score 4,44), et recevoir des conseils et des retours d’autres pairs (sous-score 4,56), et ainsi se servir du processus des autres pour grandir (sous-score 3,56). Plusieurs mécanismes qui freinaient le changement positif étaient décrits par des contrastes : trop de parole ou trop peu d’action, une dynamique de groupe trop forte ou trop faible, et une posture thérapeutique trop passive ou au contraire trop active ou directive. Enfin, l’addiction était citée comme un frein au changement, mais c’est aussi une contre-indication à la participation à la TMF.

Tous les résultats négatifs potentiels, selon les spécialistes ou selon les familles (cotés par les spécialistes), ont obtenu des scores faibles en fréquence mais élevés en pertinence (tableau 3). L’absence d’effet du traitement, individuellement ou en tant que famille, a été jugée peu fréquente, mais très pertinente (positions un et trois). Lorsque la dynamique de groupe devient trop forte, une pensée collective peut se développer, qui conduit à la démoralisation et au sentiment que le changement n’est pas possible (positions deux et cinq).

Le panel est parvenu à un consensus sur cinq raisons d’utiliser la TMF avec des familles confrontées au trauma. Ces raisons étaient considérées comme les plus présentes et les plus pertinentes dans la pratique clinique :

1. Les autres personnes qui ont des problèmes semblables ont tendance à vous comprendre plus facilement (4,7) ;
2. Faire naître l’espoir et des perspectives multiples (4,44) ;
3. Partager et se relier à d’autres personnes (4,3) ;
4. La mentalisation (3,8) ;
5. Les familles deviennent expertes de leur propre processus (3,7).

Discussion

L’objectif de cette étude était d’élaborer un cadre commun décrivant l’effet pratique et les ingrédients actifs de la TMF dans les familles confrontées au TSPT. Les résultats montrent que la TMF avec les familles de personnes vétéranes ou les familles réfugiées vise clairement à traiter les conséquences du TSPT au niveau systémique. La TMF soutient des familles dont les membres ont cessé de se voir mutuellement et de voir leur environnement, et qui se sont enlisées dans un schéma ayant conduit à la perte de l’espoir et de toute perspective. Au niveau systémique, ces conséquences peuvent être reliées conceptuellement à celles de la traumatisation complexe : perte de confiance dans les autres, perte de sens, perte de contrôle, perte de la capacité de mentalisation et perte de toute perspective d’avenir. Le trauma subi par une personne peut se répercuter dans tout le système familial.

La TMF est un traitement prometteur pour les familles de personnes vétéranes et les familles réfugiées aux prises avec les conséquences du trauma. L’une des explications de l’efficacité rapportée de la TMF auprès de ces publics tient à sa caractéristique déterminante : la thérapie avec plusieurs familles. Les personnes vétéranes comme les personnes réfugiées peuvent être particulièrement sensibles à l’importance de faire partie d’un groupe, ou à la perte de cette appartenance. À la différence des spécialistes, qui voient dans le contact avec d’autres familles un vecteur de changement, les familles de personnes vétéranes et les familles réfugiées y voient le résultat positif le plus important de la TMF. Même si l’appartenance à un groupe et la pensée de groupe peuvent devenir trop fortes et contre-productives, c’est précisément cette dimension d’appartenance qui peut ouvrir, pour des publics difficiles à atteindre comme les personnes vétéranes et réfugiées, une fenêtre d’opportunité leur permettant de s’ouvrir à des interventions de niveau systémique.

La TMF a été conçue comme une intervention systémique générique pour des problèmes familiaux complexes. Ce qui est propre à son utilisation avec des familles confrontées au trauma, c’est que la TMF ne devrait pas être un traitement isolé, mais devrait être associée à une thérapie individuelle centrée sur le trauma. Ces résultats rejoignent une étude sur l’efficacité des traitements recommandés pour les personnes vétéranes ayant un TSPT, qui a montré que la thérapie de groupe seule n’était pas efficace, tandis que l’association d’une thérapie individuelle centrée sur le trauma et d’une thérapie de groupe présentait la plus grande taille d’effet combinée [21]. Associer la TMF à une thérapie individuelle ciblant les symptômes du TSPT est nécessaire pour traiter ces symptômes et pour maintenir des changements durables au niveau systémique.

Aussi prometteuse soit-elle, la TMF pour les familles confrontées au trauma doit encore être affinée. En raison de sa conception générique, les protocoles de TMF font défaut, et c’est à la personne thérapeute qu’il revient de concevoir une mise en œuvre de la TMF adaptée au public visé, dans le contexte particulier d’une institution. Au vu des mécanismes qui freinent le changement positif, l’efficacité de la TMF pour les familles confrontées au trauma pourrait être nettement améliorée par des lignes directrices claires pour l’intervention. Des ingrédients actifs comme le travail avec d’autres familles, la reconnaissance et l’identification, la mentalisation et le démêlage des séquences comportementales devraient être des composantes centrales du traitement dans de telles lignes directrices. La recherche sur l’efficacité de la TMF, expérimentale comme en conditions réelles, pourrait elle aussi tirer profit de lignes directrices claires.

L’une des forces de cette étude tient à l’évaluation d’une intervention complexe au moyen de la méthode Delphi. Jusqu’ici, aucune étude systémique de la TMF pour les familles confrontées au TSPT n’était disponible. La généralisation des résultats constitue cependant une limite. Cette étude a été menée uniquement avec des spécialistes des Pays-Bas travaillant dans des institutions néerlandaises spécialisées dans le trauma et utilisant la TMF avec des personnes vétéranes et réfugiées. En outre, l’avis des familles n’a pas été recueilli directement, mais par l’intermédiaire des spécialistes. De futures études pourraient explorer qualitativement le point de vue des familles et se concentrer quantitativement sur l’effet de la TMF sur le fonctionnement familial et, plus précisément, sur la communication, les conflits, la parentalité, le lien et la régulation émotionnelle, ces notions constituant les résultats principaux selon les spécialistes.

Conclusions

L’objectif de cette étude était d’élaborer un cadre commun décrivant l’effet pratique et les ingrédients actifs de la TMF dans les familles confrontées au TSPT. Les résultats montrent que la TMF avec les familles de personnes vétéranes ou les familles réfugiées vise clairement à traiter les conséquences du TSPT au niveau systémique et constitue un traitement prometteur pour les familles aux prises avec les conséquences du trauma. Une meilleure compréhension entre les membres de la famille, particulièrement visible dans la désescalade des conflits familiaux, et l’amélioration de la parentalité sont jugées par les spécialistes comme les résultats les plus importants. L’une des explications de l’efficacité rapportée de la TMF auprès de ces publics tient à sa caractéristique déterminante : la thérapie avec plusieurs familles. Les résultats confirment l’importance de prendre en compte les relations familiales et le contexte familial dans les interventions auprès des personnes traumatisées, et pourraient servir de tremplin à des études systématiques de l’efficacité de la TMF, expérimentale comme en conditions réelles, dans les familles confrontées au TSPT.

Abréviations

• MFT : thérapie multifamiliale (TMF)
• PTSD : trouble de stress post-traumatique (TSPT)