Introduction

Il y a plus de cinquante ans, Laqueur et al. (1964) ont introduit la « thérapie multifamiliale » (MFT) comme traitement des personnes atteintes de schizophrénie et de leurs proches. La MFT reposait sur l’idée que la maladie peut affecter les proches et que les proches peuvent influer sur la maladie et l’entretenir (Laqueur et al. 1964). En MFT, les proches de la personne malade sont impliqués dans le traitement : plusieurs familles confrontées à des difficultés semblables sont réunies. Ce dispositif permet aux familles de partager leurs expériences, d’offrir et de recevoir soutien et retours, et de découvrir d’autres points de vue et d’autres solutions aux difficultés familiales (Asen 2002 ; Asen et Scholz 2010). Depuis sa création, la MFT a été appliquée à des familles aux problèmes et aux préoccupations très variés.

O’Shea et Phelps (1985) ont proposé une évaluation critique de la MFT. Cette évaluation la définissait comme une intervention psychosociale où deux familles ou plus, représentées par au moins deux générations, sont présentes à la plupart ou à toutes les séances. Les séances portent explicitement sur des problèmes ou des préoccupations communs aux familles présentes, avec un accent sur les interactions (inter)familiales, et s’appuient aussi sur les alliances entre membres de familles différentes (p. 573). La MFT se distingue de la thérapie centrée sur une seule famille et des groupes sans la personne désignée comme patiente. Elle lui reprochait notamment d’être peu élaborée conceptuellement et mal distinguée des autres traitements.

Ces dernières décennies, la MFT a suscité un intérêt croissant et plusieurs travaux ont passé en revue la recherche à son sujet (Cook-Darzens et al. 2018 ; Gelin et al. 2016 ; McFarlane 2016 ; Stuart et Schlosser 2009). La littérature révèle une variété d’approches : divers modèles thérapeutiques ont été utilisés, dont les modèles systémique, psychoéducatif et cognitivo-comportemental (Gelin et al. 2016) ; et la MFT a été appliquée à des familles aux problèmes très divers, des maladies somatiques chroniques à la détresse conjugale.

La grande majorité des études se sont intéressées aux données empiriques sur les applications de la MFT aux troubles psychiatriques (Cook-Darzens et al. 2018 ; Gelin et al. 2018). Une revue de Gelin et al. (2018) concluait que le soutien empirique le plus fort concerne le traitement et la prévention de la schizophrénie, la MFT paraissant supérieure aux approches centrées sur une seule famille pour les personnes en premier épisode psychotique à haut risque de rechute et à fort stress familial. Ces travaux suggèrent en outre que le modèle psychoéducatif, centré sur l’information, la résolution de problèmes, la communication et les compétences professionnelles et sociales, fait partie des meilleures pratiques disponibles (Gelin et al. 2018 ; McFarlane 2016). Selon une revue de la littérature de McFarlane (2016), la MFT est associée à des taux de rechute plus faibles chez les personnes atteintes de schizophrénie que la thérapie centrée sur une seule famille. Une littérature croissante porte aussi sur son application aux troubles de l’humeur, aux troubles alimentaires et à l’abus d’alcool et de substances (Gelin et al. 2016, 2018). À notre connaissance, aucune revue antérieure n’a mené de revue systématique ni de méta-analyse. À propos de ces revues, Jewell et Lemmens (2018) notaient que les revues futures devraient recourir à des stratégies de recherche systématiques et tenir compte du risque de biais des études retenues, c’est-à-dire des problèmes susceptibles d’empêcher de tirer des conclusions fiables d’une étude (Sterne et al. 2019).

Il faut garder à l’esprit que la MFT est un mode de délivrance plutôt qu’un traitement très protocolisé : les approches et les protocoles varient donc beaucoup d’une étude à l’autre, ce qui rend difficile l’évaluation de ses effets spécifiques. On pense toutefois que la MFT apporte une contribution propre au fonctionnement familial et aux problèmes de santé mentale. Davantage de recherches sont nécessaires pour mieux comprendre ses effets. À notre connaissance, les recherches sur ses mécanismes d’action sont rares. Le soutien social apporté par d’autres familles vivant une situation semblable pourrait en être un élément essentiel. Se réunir à plusieurs familles pourrait donner aux familles un sentiment de reconnaissance et des occasions de partager leurs expériences et de s’entraider. Au lieu de se sentir impuissantes, elles pourraient développer un sentiment de pouvoir d’agir (Asen et Scholz 2010). On ne sait toutefois pas si, et comment, le soutien social contribue à l’effet de la MFT.

Plusieurs facteurs ont limité la possibilité de mener une revue systématique et une méta-analyse sur la MFT. D’abord, la grande hétérogénéité des études, la MFT ayant été proposée pour une grande variété de maladies, de troubles et de populations (Cook-Darzens et al. 2018 ; Gelin et al. 2016, 2018). Ensuite, dans certaines études, on ne voit pas clairement en quoi la MFT diffère de la thérapie individuelle ou d’autres formes de thérapie familiale (Gelin et al. 2016). Nous pensons néanmoins qu’une revue systématique et une méta-analyse peuvent offrir une vue d’ensemble importante des connaissances actuelles sur la MFT et formuler des recommandations pour la recherche.

La présente étude prolonge la littérature existante par une revue systématique et une méta-analyse de la littérature sur la MFT. La MFT visant à la fois les problèmes ciblés (Cook-Darzens et al. 2018 ; Gelin et al. 2018) et les interactions familiales (O’Shea et Phelps 1985), cette étude évalue son effet sur les problèmes de santé mentale et le fonctionnement familial. Notre premier objectif était de mener une revue systématique pour faire le point sur les essais contrôlés portant sur l’effet de la MFT sur ces deux dimensions. Le second était de mener une méta-analyse complète pour examiner l’efficacité de la MFT sur l’amélioration de la santé mentale et du fonctionnement familial.

Matériel et méthodes

Identification et sélection des études

La revue systématique et la méta-analyse ont été préenregistrées sur PROSPERO (ID : CRD42020196491). Les études pertinentes publiées avant juin 2021 ont été identifiées dans sept bases de données (PsycInfo, Ovid Medline, Ovid Evidence Based Medicine Reviews, Embase, Published International Literature on Traumatic Stress, Web of Science et Google Scholar), avec des termes relatifs à la MFT (par exemple multiple family therapy) et au plan d’étude (par exemple essais). Des termes de recherche propres à chaque base ont été établis ; les recherches complètes sont disponibles sur PROSPERO. Nous avons aussi mené une recherche manuelle et inclus les références pertinentes de deux revues clés sur la MFT, celles de Gelin et al. (2018) et de Jewell et Lemmens (2018).

Étaient incluses les études qui évaluaient l’effet de la MFT sur les problèmes de santé mentale et/ou le fonctionnement familial par comparaison à une condition contrôle. Comme indiqué en introduction, nous avons défini la MFT comme un programme de prévention ou d’intervention réunissant au moins deux familles, comprenant chacune la personne suivie et au moins un membre de sa famille, et représentant ensemble au moins deux générations. Les conditions contrôles actives et passives suivantes ont été retenues : liste d’attente et soins habituels (tout type de soins que les personnes participantes recevraient normalement, comme les services psychiatriques de routine et les médicaments). Toutes les études contrôlées ont été incluses, et pas seulement les essais contrôlés randomisés (ECR). Pour limiter autant que possible l’hétérogénéité, les essais qui comparaient seulement la MFT à un ou plusieurs autres traitements (familiaux) structurés ont été exclus, ainsi que les études sans évaluations quantitatives avant et après traitement et/ou non rédigées en anglais.

Les titres et les résumés ont été triés indépendamment par deux membres de l’équipe de recherche. Sur cette base, les articles complets ont été récupérés et évalués indépendamment par deux membres de l’équipe. En cas de désaccord sur l’inclusion ou l’exclusion, l’article était discuté ; faute d’accord, une troisième personne tranchait. Nous avons contacté les signataires de quatre études pour obtenir des informations complémentaires, leurs publications ne permettant pas de calculer les tailles d’effet (taux de réponse de 25 %).

Extraction des données

Pour la revue systématique, les données extraites portaient sur les caractéristiques des personnes participantes (problème présenté, lien entre les membres de la famille participant à l’étude et la personne désignée comme patiente, effectifs des conditions MFT et contrôle, genre, âge, origine ethnique), des programmes (modèles et techniques thérapeutiques, formation de l’équipe d’animation, recours à un manuel, fréquence et durée, combinaison ou non avec un autre service) et des études (plan d’étude, caractéristiques de la condition contrôle, résultats mesurés, principaux résultats d’après le résumé). Pour la méta-analyse, elles portaient sur les problèmes de santé mentale et/ou le fonctionnement familial dans les conditions MFT et contrôle. L’extraction a été réalisée indépendamment par deux membres de l’équipe pour la revue comme pour la méta-analyse.

Analyses statistiques

Les critères de jugement principaux étaient les indices, en fin de traitement, des symptômes de santé mentale et/ou du fonctionnement familial. Dans un cas, ces données n’étant pas disponibles, les différences de pente estimées ont été utilisées. Certaines études mesurant un même construit avec plusieurs instruments, une hiérarchie a été établie : l’instrument le plus utilisé (déterminé par deux personnes) était choisi en premier, sinon le deuxième plus utilisé. Les résultats ont été classés selon les problèmes de santé mentale étudiés. Les données en intention de traiter ont été utilisées quand elles étaient disponibles. Quand au moins trois études portaient sur un même problème, une méta-analyse des effets du traitement était menée.

Le logiciel Comprehensive Meta-Analysis, version 3 (Biostat), a servi à calculer les tailles d’effet, selon des modèles à effets aléatoires. Le g de Hedges indiquait les différences entre traitement et contrôle en fin de traitement ; des tailles d’effet plus élevées traduisent des effets en faveur de la MFT. Les tailles d’effet combinées ont été converties en « nombre de sujets à traiter » (NST) à l’aide de la table de conversion de Kraemer et Kupfer (2006) ; le NST indique le nombre de personnes à traiter pour obtenir un résultat positif supplémentaire (Cuijpers 2016). Nous avons aussi calculé des intervalles de prédiction à 95 % pour estimer l’étendue des tailles d’effet. Les études dont l’intervalle de confiance à 95 % ne recoupait pas celui de la taille d’effet combinée ont été repérées comme valeurs aberrantes possibles.

Pour évaluer la qualité des études incluses, le risque de biais a été évalué par une personne de l’équipe (C.v.E.) à l’aide de l’outil Cochrane révisé RoB 2.0 pour les essais randomisés (Sterne et al. 2019) et de l’outil ROBINS-I pour les essais non randomisés (Sterne et al. 2016). Une seconde personne (T.M.) a coté indépendamment trois articles (19 %) pour vérifier la fiabilité de la cotation. L’hétérogénéité a été évaluée par l’inspection visuelle du graphique en forêt et par la statistique I² (Borenstein et al. 2017), qui représente la part de la variance totale expliquée par l’hétérogénéité (de 0 à 100 %). Enfin, le biais de publication a été évalué par le test de l’ordonnée à l’origine d’Egger (Egger et al. 1997) ; pour le corriger, une technique trim-and-fill fondée sur le graphique en entonnoir a été utilisée (Duval et Tweedie 2000).

Résultats

La figure 1 présente le diagramme de flux PRISMA de la sélection. Au total, 3376 titres et résumés ont été triés et 426 articles complets récupérés ; 395 ont été exclus selon les critères d’inclusion et d’exclusion. Au total, 31 essais répondaient à tous les critères. Une méta-analyse étant menée quand au moins trois études portaient sur un même problème, 16 articles présentant 16 essais ont été inclus dans la méta-analyse.

Partie I : revue systématique

Caractéristiques des personnes participantes

Les caractéristiques des personnes participantes sont résumées dans le tableau S1 (informations complémentaires). Environ 4760 personnes participaient aux 31 essais de MFT analysés, dont environ la moitié (53 %) en condition MFT et 47 % en condition contrôle. La plupart des essais ont été menés aux États-Unis (52 %), en Europe de l’Ouest (19 %), en Chine ou à Hong Kong (16 %) et en Australie (6 %). Les études portaient surtout sur la MFT proposée aux familles de personnes atteintes de schizophrénie ou de psychose (k = 9 ; 29 %), de troubles de l’humeur comme les troubles dépressifs (k = 5 ; 16 %) et de troubles des conduites comme les comportements perturbateurs (k = 5 ; 16 %). D’autres concernaient des familles confrontées au cancer, à un faible capital social, à l’addiction aux opiacés ou à internet, au trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), au traumatisme, au diabète, aux troubles cognitifs, et des groupes minoritaires précis (familles amérindiennes, latino-américaines et réfugiées hmong).

La plupart des études portaient sur des enfants de 0 à 18 ans (55 %), avec leurs figures parentales et parfois leur fratrie. Les études portant sur des adultes incluaient les adultes et leur binôme d’aide et/ou une personne proche clé (partenaire, enfant, parent ou personne amie). Vingt-neuf études indiquaient le genre des personnes participantes : 57 % étaient des hommes. Neuf études ne précisaient pas l’origine ethnique des personnes participantes ; les autres indiquaient que la majorité était blanche (k = 8), asiatique (k = 5), latino-américaine (k = 4) ou d’une autre origine (k = 6).

Caractéristiques des programmes

Les caractéristiques des programmes sont résumées dans le tableau S2. Les études évaluant la MFT décrivent une large gamme de modèles thérapeutiques. Cinq essais (16 %) se réfèrent explicitement à la MFT psychoéducative développée par McFarlane (McFarlane et al. 1995, 2002) et cinq (16 %) à « Families and Schools Together » (FAST), développé par McDonald (2002). D’autres portaient sur le programme « 4Rs 2Ss » (règles, responsabilité, relations, communication respectueuse, stress et soutien social) (McKay et al. 1999). La psychoéducation portait sur des notions comme l’adaptation à la maladie, les stratégies d’adaptation, le soutien social et la gestion de la maladie. D’autres techniques étaient employées : interventions comportementales sur la parentalité, entraînement aux habiletés sociales et techniques cognitivo-comportementales. La majorité des études (k = 18 ; 58 %) décrivaient la formation reçue par l’équipe d’animation, et la plupart (k = 22 ; 71 %) indiquaient explicitement l’usage d’un manuel. La durée et la fréquence variaient beaucoup, de six séances hebdomadaires à des rencontres bimensuelles pendant deux ans. La plupart des études (k = 19 ; 61 %) indiquaient que la MFT était proposée en combinaison avec un autre service, comme un traitement pharmacologique, des soins médicaux ou les soins habituels en ambulatoire.

Caractéristiques des études

Le tableau S3 en annexe présente les caractéristiques des essais inclus. La plupart étaient des ECR (k = 19 ; 61 %) ; sept avaient un plan quasi expérimental (23 %). Les autres plans comprenaient un essai randomisé par école, une étude d’allocation fondée sur le risque, une étude de cohorte prospective et une étude de suivi naturaliste. La plupart des conditions de comparaison étaient les soins habituels (k = 13 ; 42 %) : gestion de cas, services psychiatriques de routine, traitement pharmacologique, services de santé mentale et soins médicaux. D’autres conditions contrôles actives comprenaient de la psychoéducation, des ateliers de relaxation, l’envoi d’informations sur les compétences parentales et des interventions en milieu scolaire. Certaines études utilisaient des conditions contrôles passives (k = 7 ; 23 %), comme la liste d’attente ou l’absence de traitement.

Schizophrénie

Neuf essais (29 %) portaient sur les symptômes de la schizophrénie, tous sauf un auprès d’adultes et de leurs proches. Les études rapportaient une diminution des symptômes, négatifs et positifs (Bradley et al. 2006 ; Dyck et al. 2000 ; McFarlane et al. 2015 ; Valencia et al. 2010), des taux de rechute plus faibles (Bradley et al. 2006 ; Liberman et al. 1984 ; Valencia et al. 2010) et une amélioration du nombre et de la durée des (ré)hospitalisations (Chien et al. 2018 ; Chien et Chan 2004 ; Valencia et al. 2010). Une étude rapportait toutefois une amélioration nettement moindre des symptômes positifs et d’excitation et une plus longue durée des symptômes psychotiques chez les personnes participant à la MFT, par rapport aux personnes qui l’avaient refusée ou à qui elle n’avait pas été proposée (Rossberg et al. 2010).

Du côté du fonctionnement familial, les études rapportaient une amélioration du fonctionnement familial (Chien et al. 2018), une diminution du fardeau des proches (Jeppesen et al. 2005) et une réduction des conflits familiaux et de l’émotion exprimée (Liberman et al. 1984). Une étude ne trouvait aucun effet de la MFT sur l’émotion exprimée (Jeppesen et al. 2005).

D’autres résultats concernaient l’amélioration de l’insertion professionnelle (Bradley et al. 2006 ; McFarlane et al. 2015), du fonctionnement (global) (Chien et al. 2018 ; Chien et Chan 2004 ; McFarlane et al. 2015), de l’observance médicamenteuse, de la présence aux rendez-vous et du fonctionnement social (Valencia et al. 2010). Si une étude rapportait une meilleure connaissance de la schizophrénie (Liberman et al. 1984), une autre ne trouvait aucun effet de la MFT sur les connaissances (Jeppesen et al. 2005).

Troubles de l’humeur

Cinq essais (17 %), dont trois auprès d’enfants et de leurs proches et deux auprès d’adultes et de leurs proches, portaient principalement sur les troubles de l’humeur. La MFT était associée à une amélioration de la santé mentale, dont la sévérité des troubles de l’humeur, la santé émotionnelle et la détresse psychologique (Fristad et al. 2009 ; Lemmens et al. 2009 ; Ma et al. 2021). Lemmens et al. (2009) rapportaient une diminution du nombre de personnes sous antidépresseurs. Poole et al. (2018) ne trouvaient pas de différence de symptômes dépressifs entre la condition MFT et la condition contrôle.

Du côté du fonctionnement familial, les études rapportaient une meilleure connaissance, par les parents, des symptômes de l’humeur chez l’enfant, davantage d’interactions familiales positives et de soutien parental (Fristad et al. 2003), ainsi qu’une réduction du stress parental et des symptômes dépressifs des parents (Poole et al. 2018). Fristad et al. (2003) ne trouvaient pas d’effet de la MFT sur les interactions familiales négatives, et Ma et al. (2021) pas de différence entre MFT et contrôle pour le fonctionnement parental et familial.

D’autres résultats comprenaient un recours accru aux services (Fristad et al. 2003) et des taux plus élevés de répondeurs au traitement en condition MFT (Lemmens et al. 2009).

Troubles des conduites

Cinq des 31 essais (16 %) examinaient l’effet de la MFT sur les troubles des conduites, tous auprès d’enfants et de leurs proches. Ils rapportaient une amélioration des troubles des conduites, dont les comportements perturbateurs, oppositionnels et extériorisés (Chacko et al. 2015 ; Kratochwill et al. 2009 ; McKay et al. 1999 ; Morris et al. 2014), des symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité (McKay et al. 1999) et du fonctionnement émotionnel (Morris et al. 2014). Chacko et al. (2015) ne trouvaient pas de différence de retentissement entre condition MFT et condition contrôle. Pérez-García et al. (2020) suggéraient que la MFT était associée à une amélioration des comportements intériorisés, mais rapportaient aussi de plus grandes améliorations des comportements extériorisés (surtout l’agressivité verbale) et de la dépression dans la condition contrôle.

Pour le fonctionnement familial, Kratochwill et al. (2009) rapportaient une baisse moindre de l’adaptabilité familiale dans les familles participant à la MFT. Morris et al. (2014) constataient un fonctionnement familial stable en condition MFT, alors qu’il se détériorait en condition contrôle.

D’autres changements associés à la MFT comprenaient une amélioration des difficultés d’apprentissage (McKay et al. 1999) et du fonctionnement social (Chacko et al. 2015 ; Morris et al. 2014).

Maladies somatiques

Trois essais (10 %) portaient sur l’effet de la MFT sur les familles de personnes atteintes de maladies somatiques, dont le cancer et le diabète. Chiquelho et al. (2011) rapportaient que la MFT pour les familles confrontées au cancer prévenait une détérioration de l’ajustement psychosocial et était associée à la cohésion familiale et à un stress perçu plus faible chez les personnes malades et les membres de la famille.

Pour les familles confrontées au diabète, Satin et al. (1989) rapportaient que la MFT améliorait la perception d’être un adolescent diabétique et l’équilibre du diabète. Les deux études sur le diabète constataient que la participation à la MFT était associée à une amélioration de la glycémie (Satin et al. 1989 ; Wysocki et al. 2006).

Addictions

Deux essais (6 %) portaient principalement sur l’addiction, aux opiacés et à internet. Garrido-Fernández et al. (2017) rapportaient que la participation à la MFT était associée à une réduction de la sévérité de l’addiction aux opiacés et à une amélioration de l’emploi, de la consommation de drogues et de l’état psychiatrique ; la consommation d’alcool s’aggravait dans les deux conditions. Liu et al. (2015) indiquaient que les personnes participant à la MFT montraient un recul de l’addiction à internet, en partie expliqué par la satisfaction de leurs besoins psychologiques et par une meilleure communication et une plus grande proximité entre parents et jeunes.

Adaptations culturelles de la MFT

Trois études (10 %) évaluaient des adaptations culturelles de la MFT : rendre les interventions plus accessibles, recourir à des modèles de rôle, intégrer des méthodes de guérison traditionnelles à des interventions culturellement appropriées (Kratochwill et al. 2004), et confier à des équipes culturellement représentatives la relecture, l’adaptation et l’accueil du programme (Kratochwill et al. 2004 ; McDonald et al. 2006, 2012). Kratochwill et al. (2004) constataient une amélioration des comportements agressifs ou de retrait et des résultats scolaires chez des personnes amérindiennes. McDonald et al. (2006) rapportaient chez des personnes latino-américaines une amélioration des résultats scolaires et des comportements en classe, dont l’agressivité et les habiletés sociales. Enfin, selon McDonald et al. (2012), des familles réfugiées hmong participant à la MFT montraient une amélioration de l’anxiété des enfants, des habiletés sociales et de l’adaptabilité familiale, sans changement de la cohésion familiale ni des comportements extériorisés.

Autres publics

Quatre études (13 %) portaient sur d’autres problèmes : familles à faible capital social, familles confrontées au traumatisme, familles de personnes présentant des troubles cognitifs et familles d’enfants avec un TDAH. Gamoran et al. (2012) rapportaient une amélioration des réseaux sociaux et des comportements dans les familles à faible capital social. Rosenblum et al. (2017) indiquaient que la MFT pour les familles confrontées au traumatisme améliorait la santé mentale et le stress parental. Schmitter-Edgecombe et Dyck (2014) ont exploré la MFT pour des personnes présentant des troubles cognitifs et rapportaient une amélioration du fonctionnement quotidien, de la mémoire et de l’adaptation des partenaires de soin, sans différence de fonctionnement psychologique. Enfin, Ma et al. (2018) constataient que la MFT pour les enfants avec un TDAH amenait les parents à percevoir les symptômes de leurs enfants comme moins graves et moins pathologiques, avec une amélioration de la relation parent-enfant, du stress parental, du sentiment d’efficacité parentale, de l’espoir et du soutien social.

Partie II : méta-analyses

Risque de biais

Au total, 16 articles présentant 16 essais ont été inclus dans la méta-analyse. Les évaluations du risque de biais sont présentées dans les figures 2 et 3. Un seul des 16 essais répondait aux critères de haute qualité (Lemmens et al. 2009). Dans les études non randomisées, la plupart des biais tenaient aux facteurs de confusion (des facteurs qui prédisent le résultat prédisent aussi la condition dans laquelle la personne est placée), à la sélection de l’échantillon (Liberman et al. 1984) et aux données manquantes (Ma et al. 2021). Dans les ECR, le risque élevé tenait surtout aux données de résultats manquantes (Bradley et al. 2006 ; Jeppesen et al. 2005).

Analyses principales

Les études étaient assez nombreuses pour calculer des tailles d’effet pour la schizophrénie, les troubles de l’humeur et les troubles des conduites. Une méta-analyse de l’effet de la MFT sur le fonctionnement familial a en outre été menée sur tous les articles des méta-analyses sur la santé mentale qui mesuraient aussi le fonctionnement familial. Le tableau 1 présente les tailles d’effet (g de Hedges) selon le modèle à effets aléatoires, le NST et les indices d’hétérogénéité (I²). Les graphiques en forêt figurent en annexe (figure S1).

Schizophrénie

En fin de traitement, la taille d’effet combinée de la MFT par rapport aux conditions contrôles sur les symptômes positifs et/ou négatifs était grande, mais non significative (g de Hedges = 0,96, IC 95 % [−0,19 ; 2,11] ; p > 0,05). Le NST était de 1,99. Le test d’Egger n’était pas significatif (ordonnée β = −2,57, IC 95 % [−46,15 ; 41,02] ; p > 0,20), sans indice de biais de publication. La procédure trim-and-fill ne modifiait pas le résultat. L’hétérogénéité des études sur la schizophrénie et la psychose était très élevée (I² = 97). Une étude de McFarlane et al. (2015) a été repérée comme valeur aberrante, mais son retrait ne rendait pas la taille d’effet significative (g = 0,39, IC 95 % [−0,13 ; 0,90] ; p > 0,05).

Troubles de l’humeur

La taille d’effet combinée de la MFT par rapport au contrôle sur les troubles de l’humeur était petite et non significative (g = 0,05, IC 95 % [−0,34 ; 0,44] ; p > 0,05), soit un NST élevé de 35,71. Le test d’Egger n’indiquait pas de risque de biais de publication (ordonnée β = −3,84, IC 95 % [−19,39 ; 11,71] ; p > 0,20). La procédure trim-and-fill donnait la même taille d’effet. L’hétérogénéité était élevée (I² = 67). Aucune étude n’était aberrante.

Troubles des conduites

Une taille d’effet petite et non significative a été trouvée pour l’effet de la MFT sur les troubles des conduites (g = 0,32, IC 95 % [−0,14 ; 0,77] ; p > 0,05), soit un NST de 5,56. Le test d’Egger n’indiquait pas de biais de publication (ordonnée β = 1,26 ; IC 95 % [−55,10 ; 57,61] ; p > 0,20). La procédure trim-and-fill donnait une taille d’effet ajustée plus faible (g = 0,13, IC 95 % [−0,35 ; 0,61] ; p > 0,05). L’hétérogénéité était élevée (I² = 75). Aucune valeur aberrante.

Fonctionnement familial

Enfin, la taille d’effet combinée de la MFT sur le fonctionnement familial était petite et significative (g = 0,26, IC 95 % [0,05 ; 0,51] ; p < 0,05). Le test d’Egger n’était pas significatif (ordonnée β = 0,95, IC 95 % [−4,29 ; 6,19] ; p > 0,20). La procédure trim-and-fill donnait elle aussi une petite taille d’effet (g = 0,12, IC 95 % [−0,17 ; 0,41] ; p < 0,05). L’hétérogénéité était accrue (I² = 50). Aucune valeur aberrante.

Discussion

À notre connaissance, il s’agit de la première revue systématique et méta-analyse sur l’effet de la MFT sur les problèmes de santé mentale et le fonctionnement familial. La revue systématique confirme que la MFT est proposée dans des cadres variés, avec une diversité de modalités thérapeutiques, de problèmes ciblés, de populations et de durées. Conformément à la revue de Gelin et al. (2018), les données les plus nombreuses indiquent que la MFT peut améliorer les symptômes de la schizophrénie. Les autres études empiriques portaient surtout sur les troubles de l’humeur et des conduites. Les programmes de MFT décrits reposaient souvent sur les modèles de McFarlane et al. (1995) et de McDonald (2002). Des études isolées rapportaient des résultats positifs, dont l’amélioration de la santé mentale, de l’insertion professionnelle, de l’usage des médicaments, de l’observance et du fonctionnement social.

En résumé, la méta-analyse suggère que la MFT est associée à une amélioration des symptômes de la schizophrénie, mais cet effet n’est pas significatif en raison de la grande hétérogénéité (c’est-à-dire de la variabilité) des résultats des études incluses. Cette hétérogénéité limite les conclusions sur l’effet de la MFT, et les estimations doivent être interprétées avec prudence. La MFT était en outre associée à de petites améliorations du fonctionnement familial. Nous avons trouvé peu d’éléments indiquant que la MFT atténue efficacement les troubles de l’humeur et des conduites ; ces résultats rejoignent une revue récente sur le programme FAST, qui lui associe un effet très faible sur les résultats scolaires, les comportements intériorisés ou les relations familiales (Valentine et al. 2019). Il faut cependant noter que la psychothérapie en général, tous troubles confondus, montre des tailles d’effet globalement modestes (Leichsenring et al. 2022), et notre revue montre qu’il n’existe aujourd’hui qu’un nombre limité d’ECR sur la MFT.

Alors que les revues antérieures laissaient attendre des études sur la MFT dans les troubles alimentaires (Gelin et al. 2016, 2018), aucune n’a été incluse : celles qui apparaissaient dans la recherche ne répondaient pas à nos critères, par exemple faute de groupe contrôle ou de mesures de santé mentale ou de fonctionnement familial. Nous ne pouvons donc rien dire de l’effet de la MFT sur les troubles alimentaires.

Forces et limites

Cette étude a plusieurs forces. Comme le proposaient Jewell et Lemmens (2018), nous avons employé des stratégies de recherche systématiques et évalué rigoureusement la qualité des articles inclus. Le tri des titres, des résumés et des textes complets, ainsi que l’extraction des données de la revue et de la méta-analyse, ont été faits de manière indépendante. Plusieurs limites doivent aussi être prises en compte. D’abord, l’étude ne porte que sur l’effet de la MFT sur les symptômes de santé mentale et le fonctionnement familial ; comme le suggère la revue systématique, la MFT pourrait avoir un effet sur d’autres résultats importants, comme le fonctionnement social et l’insertion professionnelle. Ensuite, le nombre d’études incluses dans la méta-analyse est relativement faible. L’absence de résultats significatifs pourrait tenir au nombre limité d’études contrôlées, évaluées par les pairs et en anglais. En outre, nous n’avons retenu que les études répondant à la définition de la MFT d’O’Shea et Phelps (1985), pour la distinguer d’autres modalités comme la thérapie de groupe ou la thérapie d’une seule famille. Davantage d’études auraient accru la puissance des analyses. Le petit nombre d’essais n’a pas non plus permis d’analyses en sous-groupes pour examiner les causes de l’hétérogénéité, les mécanismes d’action possibles ou les différences entre études à risque de biais élevé ou faible. Enfin, la méta-analyse ne porte que sur les évaluations en fin de traitement ; il serait intéressant de connaître les effets à plus long terme, qui pourraient se renforcer ou s’atténuer.

Recommandations

Les preuves d’un effet positif de la MFT étant limitées, les équipes cliniques qui la mettent en œuvre devraient en suivre les effets avec prudence (Valentine et al. 2019). Des évaluations plus rigoureuses sont nécessaires. Les études futures devraient expliquer clairement les modalités et les techniques thérapeutiques employées, et décrire comment le programme a été adapté aux besoins du public visé. Il importe aussi d’utiliser un manuel structuré et de former l’équipe d’animation, ce qui peut améliorer la mise en œuvre et la reproduction du programme. Enfin, les études futures devraient tenir compte des sources possibles de biais et des limites méthodologiques, dont les données manquantes, le biais de sélection et les problèmes de randomisation.

Des études décrivant la mise en œuvre de la MFT dans des cadres divers, précisant les publics visés, décrivant les interventions et les stratégies et suivant l’intégrité du programme (observance, exposition, qualité de la mise en œuvre et réceptivité des personnes participantes) aideront à définir plus précisément la MFT. L’évaluation des variations systématiques des stratégies d’intervention pourrait aussi éclairer ses mécanismes d’action.

Les problèmes relevés par O’Shea et Phelps il y a près de quarante ans persistent : la MFT recouvre toujours une grande diversité de modalités et d’objectifs thérapeutiques, et sa valeur ajoutée par rapport aux traitements validés existants reste mal définie. La clinique et la recherche ont suggéré que la MFT touche des facteurs que d’autres thérapies n’atteignent pas (Jewell et Lemmens 2018 ; Schmidt et Asen 2005), sa valeur ajoutée pouvant être le soutien social (McFarlane 2016) ou l’interaction entre membres de familles différentes, avec des retours et un soutien mutuels (Hellemans et al. 2011 ; Jewell et Lemmens 2018 ; Lemmens et al. 2009). On ne sait pas encore si la psychoéducation, le soutien social, le format multifamilial ou une combinaison de ces facteurs contribuent à l’efficacité possible de la MFT. Il faut d’abord des études plus rigoureuses sur son efficacité, avec des mesures de résultats capables de saisir son effet spécifique. Si son efficacité est démontrée, la recherche devra s’attacher à identifier sa valeur ajoutée propre, y compris ses mécanismes d’action.

On ne sait pas encore dans quelles circonstances la MFT est optimale comme intervention principale autonome, ou si elle gagne à être proposée en complément. Pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT), par exemple, un traitement individuel centré sur le trauma peut être le plus efficace pour soulager les symptômes, la MFT pouvant être indiquée pour soutenir les interactions familiales qui en subissent les conséquences. Pour les personnes atteintes de schizophrénie, une psychoéducation proposée aux membres de la famille sera plus probablement bénéfique.

Enfin, à mesure que les études se multiplieront, les méta-analyses futures pourront tenir compte de médiateurs possibles de l’effet de la MFT sur la santé mentale, comme le fonctionnement familial et le soutien social, et éclairer les causes de l’hétérogénéité des résultats.

Conclusion

Les résultats de cette méta-analyse suggèrent que la MFT pourrait avoir des effets bénéfiques pour les familles confrontées à la schizophrénie. De petites améliorations globales du fonctionnement familial ont aussi été constatées. Rien n’indique un effet de la MFT sur les troubles de l’humeur ou des conduites, même si les études dans ces domaines étaient rares. Cette étude offre un point de départ important pour mieux comprendre la MFT et sa contribution propre. Des recherches méthodologiquement plus rigoureuses sur ses bénéfices possibles, ses mécanismes d’action et ses composantes essentielles sont nécessaires.