Este trabalho foi apresentado nas Segundas Jornadas Argentinas de Transtornos de Ansiedade, no Paseo la Plaza, em Buenos Aires, em 14 de agosto de 1998. Seu propósito é passar em revista os componentes da conduta humana definidos pela psiquiatria no DSM-III-R e no DSM-IV, pela sexologia segundo John Money, e pela farmacologia segundo Moizeszowicz e Eli Coleman.

Como terapeuta sistêmica, quis articular essas abordagens a partir da demanda angustiada da pessoa parafílica, que não sabe como fazer desaparecer seu mal-estar e que, muitas vezes, sonha com a morte para resolver seu problema.

Por isso não trabalhamos apenas sobre o sofrimento e a ansiedade que nela produz aquilo que sua conduta tem de inexplicável para ela mesma (no caso das parafilias sem dano a terceiros): integramos aí a angústia, a fim de que ela descubra o dano que implicam as condutas ofensivas parafílicas antissociais, pelas quais prejudica outras pessoas.

Introdução

A lei, a psiquiatria forense e a psicanálise chamam de “perversão” aquilo que um dos maiores representantes da sexologia do século XX, John Money, descreveu sob o nome de “parafilia”.

A parafilia figura no DSM-III-R (Manual diagnóstico de transtornos mentais) entre os transtornos sexuais.

Nas últimas décadas deste século, a clínica e a pesquisa no campo da parafilia observaram que muitas pessoas parafílicas em atendimento podiam apresentar um fundo depressivo. Outros trabalhos relataram que uma ansiedade intensa precedia as condutas dessas pessoas, condutas classificadas como compulsivas porque se manifestavam sem controle voluntário.

Os terapeutas notaram que as pessoas que assim procediam aderiam a um objeto, sexual, com uma fixidez obsessiva, exclusiva e específica. Outros trabalhos compararam a ansiedade que precedia a conduta compulsiva à aura da epilepsia temporal. Ainda não existe experimentação suficiente para corroborar essa correlação.

As pessoas atendidas relatam que a conduta que a literatura especializada chama de obsessivo-compulsiva lhes proporciona um breve alívio da subida de sua ansiedade, mas que esta reaparece ciclicamente. Sua vida sexual transcorre entre um pico de ansiedade e o seguinte, de modo que a gratificação é relativa e tensional. Do lado da prescrição, diz-se que a descarga sexual age como um ansiolítico de curta duração (Eli Coleman).

Todas essas experiências clínicas levaram a redação do DSM-IV não apenas a situar a parafilia entre os transtornos sexuais, mas a considerá-la doravante como uma conduta que pertence aos “transtornos do controle dos impulsos”, e a forjar um conceito novo, o de “conduta sexual compulsiva”.

Se o desejo sexual de uma pessoa mobiliza uma ansiedade que lhe provoca mal-estar, ela age compulsivamente para se aliviar.

A sociedade reprova sua conduta por razões de hábitos morais, de valores ou de costumes. Isso lhe gera novas tensões que ela precisará descarregar compulsivamente. Surge assim um circuito de manutenção, produtor de novas ansiedades e de novas condutas sexuais compulsivas, que se perpetuarão se não intervirmos terapeuticamente, com ou sem medicação, conforme a necessidade do caso.

Função da ansiedade na conduta parafílica

A experiência da ansiedade anuncia à pessoa cuja conduta é parafílica que seu objeto temido e desejado está próximo. Objeto temido, porque sua proximidade gera a punição. Objeto desejado, porque só ele desperta seu desejo. Mas ela revela também que “o conteúdo da obsessão parafílica da pessoa lhe é estranho, está fora de controle, e não se ajusta ao tipo de pensamentos que ela esperaria ter” (DSM-IV).

Se, pela medicação e pelo trabalho terapêutico, instrumentamos a ansiedade, a pessoa pode chegar a experimentar a satisfação de controlar sua conduta ansiosa.

A ansiedade controlada nos esclarece sobre os momentos iniciais do problema atual da pessoa, mobiliza-a para a mudança e lhe demonstra que ela pode conduzir a si mesma.

Para isso, um instrumento simples consiste em confeccionar um ansiômetro, no qual a pessoa registra minuciosamente seus graus de ansiedade diários, os episódios que, a seu ver, os desencadearam, a hora, o dia e a circunstância em que a ansiedade se produziu, bem como sua reação no momento em que ela se desencadeou.

Esse instrumento representa um processo autorreflexivo e uma conduta ativa, que permite à pessoa em questão discutir em terapia a correção, a avaliação e a antecipação de suas condutas parafílicas.

Colocar em gráfico, refletir e falar sobre o que foi sentido ao longo das vicissitudes de sua ansiedade produz um aprendizado tal que, uma vez integrado ao seu mundo subjetivo, a mudança se transporta para sua conduta externa.

O ansiômetro nos permite pôr em prática as seguintes etapas terapêuticas.

Partindo da unidade sistêmica da terapia, estas ações serão levadas a cabo:

1. A leitura do ansiômetro, de sessão em sessão, detectará as situações ansiogênicas em suas múltiplas expressões, os personagens implicados, o estímulo ou fator desencadeante e a maneira como ele se produz.
2. Em cada situação, a pessoa avaliará a intensidade da ansiedade.
3. O sistema terapêutico reconstruirá a origem possível da situação ansiogênica, como diz Richard Green em “Impresiones de la memoria. La reconstrucción del recuerdo” (XII Congresso Mundial de Sexologia, Yokohama, 1995).
4. O sistema terapêutico buscará que significado a pessoa atribuiu ao episódio rememorado.
5. O trabalho terapêutico buscará modificar o relato cristalizado, substituindo-o por outro, vivo, afetivado, em que encontrem lugar a pena, a compaixão, a culpa não persecutória, e em que a ansiedade agora controlada anuncie mudanças de conduta.
6. A pessoa se exercitará em graduar a intensidade de sua ansiedade diante do estímulo que tipicamente a desencadeia.
7. A pessoa generalizará o aprendizado do controle de sua ansiedade a outras situações afetivas temidas ou indesejáveis.
8. Se a ansiedade se reavivar e se tornar ingerenciável, a necessidade de uma medicação será considerada na terapia.

Precisões

O DSM-III-R diz, seguindo o sexólogo neozelandês John Money:

O DSM-III-R definiu oito das parafilias mais comuns: pedofilia, exibicionismo, voyeurismo, masoquismo sexual, fetichismo travéstico, sadismo sexual, fetichismo e frotteurismo.

As experiências corporais traumáticas vividas em etapas precoces, cruciais na formação da personalidade, adquirem uma significação que cria e amplia um transtorno de ansiedade subjacente (Coleman, “Parafilias e transtornos relacionados”).

Em seguida, esse transtorno de ansiedade primário é vivido como uma distimia secundária.

A parafilia segundo o DSM-IV

O DSM-IV, em “Transtornos do controle dos impulsos não classificados em outro local”, situa a parafilia entre os transtornos do controle dos impulsos não especificados, ao lado da dependência de substâncias (como sintomas ligados ao controle dos impulsos) (302.70).

“A característica essencial da parafilia é a presença de fantasias sexuais repetidas e intensas, de tipo excitatório, de impulsos ou de comportamentos sexuais que englobam em geral: 1) objetos não humanos; 2) o sofrimento ou a humilhação de si mesmo ou do parceiro; ou 3) crianças ou outras pessoas não consentidoras, e que se apresentam por um período de pelo menos seis meses” (critério A).

Para alguns indivíduos, as fantasias ou os estímulos de tipo parafílico são obrigatórios para obter a excitação, e são invariavelmente incluídos na atividade sexual.

Em outros casos, as preferências de tipo parafílico só se apresentam episodicamente (por exemplo durante períodos de estresse), ao passo que em outros momentos o indivíduo é capaz de funcionar sexualmente sem fantasias nem estímulos desse tipo.

“O comportamento, os impulsos sexuais ou as fantasias provocam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da atividade do indivíduo” (critério B).

Transtorno distímico: é um transtorno do humor. Sua característica essencial é um humor cronicamente deprimido, presente na maior parte dos dias. Os sujeitos descrevem seu humor como “triste” ou “desanimado” (DSM-IV).

Formas da ansiedade

Ansiedade: Moizeszowicz a descreve como uma inquietude psíquica. Reserva à angústia um plano de predominância psicossomática.

Uma pessoa tomada pela angústia ou pela ansiedade hesita em precisar o objeto que a provoca.

No plano psicológico, os sintomas aparecem na pessoa porque ela viveu situações carregadas emocionalmente, e eles exprimem simbolicamente o conflito subjacente.

O autor exprime que é difícil sustentar a origem exclusivamente somática da ansiedade, pois a angústia parece assentar-se sobre as estruturas mesodiencefálicas. A pessoa ansiosa apresenta um estado de hiperativação desmedida, que pode ocasionar uma angústia anormal para um dado grupo social.

Os ansiolíticos reduzem seu nível de ansiedade, mas quando ela detecta o aparecimento dos componentes fisiológicos da ansiedade, a ativação se reaviva.

Moizeszowicz indica a terapia, pois ainda que a medicação bloqueie os componentes somáticos da doença, a angústia psíquica persiste; e recomenda um tratamento com benzodiazepínicos, porque ele produz uma ação miorrelaxante, uma ação ansiolítica e uma ação desinibidora das condutas estressantes.

O DSM-IV, no capítulo “Transtornos obsessivo-compulsivos”, define assim as:

Obsessões: ideias, pensamentos, impulsos ou imagens de caráter persistente, que o indivíduo considera intrusivos ou inapropriados e que provocam ansiedade ou mal-estar significativo.

Essa qualidade de intrusivo ou de inapropriado é dita “egodistônica”.

“O indivíduo que tem obsessões procura neutralizá-las com outras ideias ou outras atividades.”

As compulsões: definem-se como comportamentos ou atos mentais cujo propósito é prevenir ou aliviar a ansiedade, mas que não proporcionam nem prazer nem gratificação.

Conduta sexual compulsiva: (ou csc) o DSM-IV a dá como exemplo de um “transtorno psicossexual ainda não classificado”.

A csc caracteriza-se pela vontade de reduzir a ansiedade gerada por um desejo sexual.

Condutas compulsivas não parafílicas

Já classificamos as condutas sexuais parafílicas. Existem condutas sexuais compulsivas não parafílicas. Nós as agrupamos (Coleman) em cinco subtipos:

Quando lhe são prodigalizadas intermináveis expressões sexuais de afeto, o alívio da ansiedade é temporário. Pouco tempo depois, ela exprimirá sua intensa possessividade, seu ciúme e sua raiva.

Como reconhecer as condutas sexuais compulsivas

Em cada pessoa, devemos buscar os sintomas associados aos transtornos de ansiedade, à depressão e à dependência de droga e de álcool. As pessoas que apresentam uma csc podem experimentar:

• Tensão motora — tremores, calafrios, cefaleias, dores musculares, inquietude, incapacidade de relaxar, fadiga.
• Hiperatividade neurovegetativa — falta de ar, taquicardia, sudorese, boca seca, tonturas, náuseas, diarreia, micções frequentes, dificuldade de deglutir.
• Hipervigilância — sensação de estar “no limite”, sobressalto fácil, dificuldade de concentração, insônia, irritabilidade.

A ansiedade é extenuante e desmoralizante.

Muitas pessoas que apresentam uma csc experimentam uma ansiedade aguda e crônica, ou uma depressão, em resposta à csc.

No ato sexual, essas pessoas ficam como que presas à sua ansiedade e à sua depressão. Só conseguem sair dessa ansiedade por pouco tempo. Por isso, em fase depressiva, algumas chegam a se suicidar.

Algumas perguntas suplementares servem para diagnosticar sintomas ou estados de doença. Convém indagar, em cada pessoa, a fim de detectar:

• Ansiedade
• Depressão
• Abuso de álcool ou farmacodependência
• Infecções sexualmente transmissíveis
• Gravidezes não desejadas
• Problemas somáticos
• Discórdia relacional
• Disfunção sexual
• Abuso na infância

Não são condutas compulsivas

Um intenso envolvimento na atividade sexual, vivido sem ansiedade e com prazer.

O aumento das relações sexuais ou das relações masturbatórias durante a adolescência, durante a lua de mel ou em qualquer etapa da vida, a sós (autoestimulação) ou numa relação com uma pessoa parceira responsiva e satisfatória.

Condutas sexuais problemáticas

São aquelas que o indivíduo não aceita, em razão de sua formação religiosa ou da norma social oposta à sua execução.

Com uma informação e uma orientação adequadas e suficientes, as pessoas podem superar o problema.

“Mas outros indivíduos estocam, nos engramas erotossexuais de seu cérebro, a representação de uma conduta autofrustrante, talvez em razão da disfunção dos neurotransmissores e da informação que dela decorre.

“Essa csc é patológica, porque o cérebro gera ansiedade e o esquema de conduta sexual age como um ansiolítico de curto alcance, semelhante a outras condutas obsessivas e compulsivas. Essa conduta sexual é nociva em seu aspecto obsessivo e compulsivo.

Enquanto as condutas sexuais problemáticas cedem diante de terapias simples, o mesmo não acontece com as csc. Nesse caso, uma medicação é necessária” (Eli Coleman).

Farmacoterapia

A prescrição supõe avaliar a severidade das obsessões da pessoa, suas compulsões e a existência de outros transtornos físicos e psiquiátricos.

Parte do corpo médico prefere os antidepressivos serotoninérgicos, porque não têm efeitos colaterais potenciais e porque têm propriedades ansiolíticas, antilibidinais e antidepressivas, o que permite à pessoa participar da terapia verbal com toda a sua capacidade de concentração.

Os especialistas observaram que a fluoxetina é eficaz nas csc, ao passo que os antiandrógenos são empregados nos casos parafílicos resistentes (Androcur, Depo-Provera).

Além disso, se a avaliação médica assim julgar (quando a pessoa põe em ato uma csc), o tratamento recorrerá a antidepressivos, antiepilépticos, antipsicóticos ou outras medicações pertinentes.

A psicoterapia e a ansiedade

O tratamento psicoterapêutico sistêmico ajuda a resolver a fonte dos problemas psiquiátricos e do transtorno psicossexual.

É igualmente útil para melhorar o manejo da ansiedade e a maneira de chegar a uma boa intimidade.

A terapia familiar sistêmica é essencial, porque muitas dessas condutas começaram no ambiente familiar.

As técnicas de abordagem terapêutica deverão ser claras, simples, graduadas, criativas e diversificadas, de acordo com o momento que a terapia atravessa.

Enumero alguns dos recursos que emprego habitualmente na terapia, ali onde reinam a compulsão, a obsessão e a ansiedade da pessoa que consulta, assim como a interação dos membros de sua família entre si e com ela.

• Uso do ansiômetro ao longo de toda a terapia.
• Técnicas de relaxamento no início das primeiras sessões, e quando a ansiedade se reaviva.
• Emprego de um questionário inspirado em John Money, para detectar as circunstâncias que precederam a construção da parafilia, assim como os elementos cognitivos que pesaram sobre sua formação familiar precoce e sobre sua manutenção atual.
• Informação sobre o que lhe acontece.
• Indicação bibliográfica (A arte de amargar a vida, de Watzlawick, ajudou muito várias pessoas com ideias obsedantes).
• Propostas de aprendizagem de novos esquemas relacionais (a aprendizagem do cortejo amoroso, por exemplo).
• Fixação de limites realistas, para não ser hiper-restritiva e para que a pessoa possa mantê-los. Por exemplo, a um exibicionista indiquei, numa primeira parte da terapia, que se masturbasse dentro de seu carro com a porta progressivamente mais fechada, até que conseguisse fechá-la.

Amostra

Dezoito pessoas atendidas apresentaram condutas obsessivo-compulsivas, com ou sem conteúdos parafílicos, e uma ansiedade de intensidade variável.

O propósito da seleção desse grupo era estudar os resultados da terapia com e sem medicação, assim como a identificação dos quadros mais resistentes à mudança, a fim de esclarecer as causas do fracasso terapêutico.

Motivo de consulta: nem todas as pessoas vieram por problemas parafílicos.

Parte delas se preocupava com suas obsessões, com o desconforto de uma conduta descontrolada, com sua inquietude diante de situações sociais mais ou menos identificadas, sem conhecer sua explicação.

Muitos superestimavam o alcance de sua csc, mesmo quando ela não era nociva para os outros (exemplo: um paciente que se estimulava com lenços, outro rasgando ou fazendo rasgar papéis durante o ato sexual).

O desconhecimento do que lhes acontecia aumentava a ansiedade.

Esta se encontrava reforçada nos indivíduos que punham em ato condutas condenadas pela sociedade:

• Tocar sexualmente crianças
• Tocar as nádegas de mulheres em aglomerações, sem que elas consintam
• Dizer obscenidades ao telefone
• Espiar nudezes femininas ou espiar as cenas sexuais alheias
• Estuprar pessoas
• Travestir-se

Comentários sobre a amostra

Das dezoito pessoas acompanhadas, em média por seis meses, a uma sessão por semana, seis cometeram abusos sexuais ocasionais ou sistemáticos.

As duas pessoas que não consegui ajudar a vencer sua compulsão cleptofílica (prazer em roubar) me fizeram sentir que eu havia fracassado com elas, ou que elas haviam fracassado comigo. Não consegui montar uma terapia familiar. Tinham antecedentes de maus-tratos e de abandono parental.

Nas demais pessoas atendidas, o sistema terapêutico produziu, desde êxitos e modificações em aspectos numerosos e fundamentais de sua vida, até um melhor controle de sua ansiedade, um melhor manejo das obsessões e uma sexualidade mais agradável.

Cinco pessoas receberam Rivotril e fluoxetina. Em todas, a evolução terapêutica foi favorável. Duas pessoas nas quais detectei crises de pânico se beneficiaram da medicação, embora estivessem reticentes por razões de “alergia” aos medicamentos alopáticos; o exame médico precedeu, portanto, a administração dos produtos pela equipe médica, uma vez aceito o tratamento.

Meus maiores êxitos tive-os com o fetichismo travéstico, o exibicionismo e a homofobia.

Um caso bem-sucedido

Um jovem de vinte e quatro anos vem consultar, deprimido porque ejacula precocemente. Na adolescência, não ousou cortejar nenhuma moça. Iniciou-se sexualmente com uma prostituta, ejaculou rapidamente e renunciou a ter relações sexuais. Quando viu que todos os seus amigos tinham namorada, consultou um médico sexólogo para controlar sua ejaculação, mas não conseguiu.

Ele veio me ver num momento em que sua ansiedade era intensa. Estava à beira das lágrimas. Prescreveram-lhe fluoxetina e, com a terapia, ele controlou sua ejaculação, falou da maneira como vivia sua sexualidade e de suas dificuldades em encontrar uma parceira. Começou a namorar alguém e tiveram relações sexuais com prazer, depois de virem em casal à terapia sexual.

Decidiram se casar, e ele teve um ataque de pânico. Sua homofobia apareceu. Na terapia, trabalhamos intensamente sobre a ansiedade que o casamento lhe provocava, sobre seu receio de se encontrar entre homens, sobre sua fobia social e sexual, em sessões individuais e de casal. De novo sob medicação e em terapia, casaram-se e foram felizes.

Passado algum tempo (três anos), um ataque de pânico sobreveio quando ela propôs ter um filho. Vieram juntos às entrevistas, depois só ele. Finalmente, ele aceitou a ideia de uma paternidade possível. Mas descobriram então que ela tinha as trompas de Falópio obstruídas e que ele tinha espermatozoides pouco numerosos e de má qualidade.

O tratamento de fertilidade inibiu por períodos o desejo sexual de um ou de outro.

Depois de terem se deprimido muito, e depois de ele ter lutado contra os fantasmas da homossexualidade e contra a frustração de não poder realizar seu sonho de ser pai, ao término de uma série de sessões, eles aceitaram a ideia de que talvez pudessem adotar se não conseguissem gerar um filho biológico. Isso lhe causava, a ela, uma intensa dor moral, que ela pouco a pouco superou graças a terapias corporais.

Ele veio em seguida individualmente à terapia e, apesar de circunstâncias profissionais desfavoráveis e de um tratamento de fertilidade exigente, a cada dia seu amor pela companheira o ultrapassava: tomou decisões até então impensáveis (organizar uma viagem à Europa para os dois), experimentou novas formas de aproximação no diálogo, propôs atividades alternativas e deu-se por objetivo uma maior aproximação sexual. Rompeu um vínculo intenso e obscuro com sua família de origem, em que os homens não contavam, revertendo ao mesmo tempo uma relação indiferenciada com ela.

Se surgissem as ideias obsedantes segundo as quais os homens lhe agradavam, ele podia permanecer sereno, controlando suas emoções, diante da aproximação afetiva de alguém, e até desfrutar de amizades masculinas.

Perto do fim da terapia, ele me trouxe uma lembrança do Vaticano: uma caixinha que reproduz a cena da criação de Michelangelo, em que Deus aproxima sua mão de Adão para lhe dar a vida.

A ansiedade dos terapeutas

Como membro da IATSO, a Associação Internacional para o Tratamento dos Agressores Sexuais, estou aberta às sugestões e aos intercâmbios clínicos e científicos que melhorariam a saúde comportamental das pessoas que apresentam cscp (condutas sexuais compulsivas parafílicas).

Precisamos nos reunir para delimitar o alcance de nossa ação e para corrigir o imaginário social que identifica os terapeutas a instâncias de socialização ou de autoridade, que deveriam dirigir as pessoas atendidas, colocar-lhes limites e produzir nelas mudanças a partir de fora, em automático.

Money diz que trabalhar com pessoas que cometem agressões sexuais gera, em muitas pessoas da profissão que não se ocupam da questão, indiferença, rejeição ou ataque a quem é especialista.

Como a própria sociedade se esquiva do problema em vez de ajudar, já que só prega vigiar e punir, muita gente na terapia oscila entre idealismo e sensação de derrota. Sobre as razões de trabalhar apesar de tudo com os agressores sexuais e sobre o lugar que aí ocupa o trabalho de resiliência na terapia familiar, expliquei-me em outro lugar.

Outros especialistas sexólogos propõem o seguinte, para não sucumbirmos à ansiedade ou à depressão quando nos ocupamos do tema das parafilias antissociais (Eli Coleman):

• Obtenhamos o apoio de nosso parceiro: uma vida afetiva pessoal rica contrabalança as dificuldades de nosso ofício.
• Diversifiquemos nossos temas de trabalho. É muito árduo trabalhar unicamente sobre as parafilias antissociais.
• Fixemos objetivos realistas e, mesmo assim, não esperemos demais deles.
• Peçamos apoio logístico aos nossos colegas, até que formemos um ambiente de interesses compartilhados.

De minha parte, abro as portas da Fundação Isabel Boschi a todas as interrogações que surgirem a respeito das experiências aqui estudadas.