Introdução

Sabe-se que jovens LGBTQ+ apresentam uma taxa de suicídio e de problemas de saúde mental significativamente mais alta do que jovens heterossexuais e cisgênero da mesma idade (Gorse, 2022; Hatchel et al., 2021; Liu et al., 2020). As razões para isso são múltiplas, mas muitas vezes envolvem rejeição social e relacional, estigma, discriminação e bullying (Austin et al., 2022; Burton et al., 2013; Diamond et al., 2011; Tankersley et al., 2021).

A família como fator de risco e de proteção

Um dos fatores cada vez mais estudados nos últimos anos é o papel central e singular da família na saúde mental e no risco de suicídio de jovens LGBTQ+. Mais especificamente, a família pode funcionar como fator de risco e também de proteção contra o suicídio nessa população vulnerável.

A rejeição familiar, a falta de aceitação e o abuso foram identificados como fatores de risco importantes para o suicídio nessa população (Austin et al., 2022; Ryan et al., 2009). Jovens LGBTQ+ que sofrem rejeição da família correm maior risco de depressão, ansiedade, abuso de substâncias e ideação suicida (Klein e Golub, 2016); estudos repetidos mostraram que a rejeição familiar é um dos fatores de risco mais marcantes na previsão de desfechos negativos para a saúde de jovens LGBTQ+ (Austin et al., 2022; Baams et al., 2015; Klein e Golub, 2016; Puckett et al., 2019).

Por outro lado, a pesquisa mostrou que a aceitação familiar pode funcionar como fator de proteção contra o suicídio e o adoecimento mental de jovens LGBTQ+ (Olson et al., 2016; Puckett et al., 2019; Ryan et al., 2010). Famílias que apoiam podem ajudar jovens LGBTQ+ a desenvolver resiliência, construir habilidades de enfrentamento e atenuar o impacto da discriminação e do estigma (Hatchel et al., 2021; Olson et al., 2016; Puckett et al., 2019; Rothman et al., 2012; Ryan et al., 2010; Wigderson et al., 2019). Relações familiares positivas também podem oferecer a jovens LGBTQ+ uma sensação de proteção e segurança, associada à redução do risco de suicídio. Por isso, é essencial reconhecer o papel decisivo que as famílias desempenham no bem-estar de jovens LGBTQ+. Nas organizações comunitárias de saúde mental LGBTQ+, políticas e programas que utilizem e facilitem o envolvimento da família podem ajudar a reduzir o risco de suicídio entre jovens LGBTQ+.

Tratamentos baseados em evidências existentes para jovens LGBTQ+ com risco de suicídio

Relativamente poucos tratamentos com respaldo empírico (TRE) têm como alvo específico jovens LGBTQ+. Entre eles, os tratamentos se concentraram sobretudo em jovens de minorias sexuais, com representação ou inclusão limitada de jovens de minorias de gênero (Russon et al., 2022c). Vários desses TRE exploraram especificamente a aceitabilidade e a eficácia preliminar com jovens LGBTQ+ com pensamentos e comportamentos suicidas (Russon et al., 2022c, 2023).

Como a literatura existente apontou a família como um fator de risco e de apoio singular e de grande impacto, o trabalho sistêmico com jovens LGBTQ+ é indicado. No entanto, poucas pesquisas exploraram (a) a melhor forma de implementar tratamentos de base familiar para jovens LGBTQ+ e (b) o momento adequado, ou seja, quando implementar o tratamento de base familiar com essa população. Entre os relativamente poucos TRE que demonstraram viabilidade, aceitabilidade ou eficácia com jovens LGBTQ+ com pensamentos e comportamentos suicidas, menos ainda são modelos de tratamento familiares ou sistêmicos (Frey et al., 2022; Russon et al., 2022c). Apenas um TRE, a terapia familiar baseada no apego (ABFT), tomou especificamente as intervenções familiares como mecanismo central de mudança para jovens LGBTQ+ com risco de suicídio (Diamond e Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond e Shpigel, 2014; Russon et al., 2023; Russon et al., 2022a, b). Em um estudo exploratório, a ABFT foi comparada à terapia de apoio não diretiva reforçada pela família (FE-NST). A ABFT mostrou maior redução dos sintomas depressivos em jovens LGBQ (Russon et al., 2023). A ABFT mostrou viabilidade (baixa taxa de abandono), aceitabilidade segundo jovens LGBTQ+ e seus responsáveis e efetividade preliminar com jovens LGBTQ+ e seus responsáveis, na forma de redução da suicidalidade dessa juventude (Russon et al., 2022a). A ABFT também passou por adaptações de aplicação às ecologias específicas dos centros comunitários LGBTQ+, primeiro por Diamond et al. (2012) e depois com novas adaptações feitas por Russon et al. (2022a). Essa segunda equipe optou por chamar essa nova abordagem de ABFT afirmativa. A ABFT afirmativa apoia e afirma tanto jovens quanto responsáveis, para que aceitação, compreensão e apoio possam ser construídos dentro de famílias que incluem jovens LGBTQ+ em sofrimento ou com risco de suicídio.

Referencial teórico

É amplamente reconhecido que a distância entre a ciência e a prática é grande (Aarons et al., 2011; Hoagwood, 2013), sobretudo em organizações que atendem jovens vulneráveis (Fish, 2020). Assim, organizações que atendem jovens LGBTQ+ podem ter desafios de implementação específicos. Para levar em conta os fatores humanos e organizacionais que afetam a implementação de programas (Fixsen et al., 2005), recorremos à versão atualizada do Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR; Damschroder et al., 2022). O CFIR é um referencial de determinantes que busca identificar e elucidar barreiras e facilitadores contextuais que influenciam a implementação de TRE em contextos diversos. Entre os domínios a considerar no CFIR estão o contexto externo (políticas externas, contexto local, necessidades de quem é atendido), o contexto interno (recursos, adequação, liderança), as características da equipe (formação, conhecimento, crenças), as características da intervenção (complexidade, vantagem relativa) e os processos de implementação (facilitação, planejamento, acompanhamento). O CFIR propõe uma abordagem sequencial para a implementação de programas com novas populações-alvo. Entre seus princípios orientadores estão o envolvimento das principais partes interessadas e a integração de seus retornos na elaboração das políticas dos programas.

Grupos de partes interessadas

Explorar as perspectivas de todos os grupos-chave de partes interessadas é crucial para compreender a implementação de TRE (Landsverk et al., 2011). As perspectivas de jovens LGBTQ+ em atendimento, de suas famílias, de terapeutas (profissionais que prestam o atendimento) e das pessoas gestoras das organizações comunitárias podem ajudar a identificar possíveis barreiras ao envolvimento da família e a adaptar as intervenções para atender às suas necessidades. Compreender as perspectivas de todas as partes interessadas pode favorecer a adesão e a colaboração entre elas (Beidas e Kendall, 2014), para, em última instância, melhorar a oferta de intervenções para jovens LGBTQ+.

Jovens em atendimento

Apesar do reconhecimento crescente do papel da família na saúde mental e no risco de suicídio de jovens LGBTQ+, a pesquisa sugere que jovens LGBTQ+ em atendimento podem hesitar em incluir a família no tratamento por medo de revelar sua identidade ou de sofrer nova rejeição quando sua identidade já é conhecida, embora boa parte relate disposição para experimentar a terapia familiar mesmo assim e possam acabar reconhecendo o valor dos serviços de base familiar depois de concluir o tratamento (Diamond et al., 2011). Outras pessoas jovens podem já ter revelado sua identidade à família e recebido uma resposta vivida como desaprovação ou rejeição. Assim, o medo de nova rejeição familiar, de incompreensão, de abuso ou mesmo de uma possível perda de moradia pode explicar por que outras pessoas jovens LGBTQ+ hesitam em envolver a família no tratamento, já que muitas pessoas jovens LGBTQ+ atribuem a seus responsáveis uma contribuição direta para o próprio sofrimento (Diamond et al., 2011). No entanto, algumas pesquisas indicaram que, apesar de comportamentos de rejeição, responsáveis que não afirmam a identidade de jovens LGBTQ+ sob seus cuidados podem ainda desejar participar da terapia de base familiar com essas pessoas jovens, e sua presença pode continuar clinicamente indicada (Diamond e Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond e Shpigel, 2014). Outras pesquisas encontraram resultados promissores para jovens LGBTQ+ e seus responsáveis em termos de efetividade clínica (Russon et al., 2022a).

Terapeutas

Da mesma forma, terapeutas de centros comunitários de saúde mental LGBTQ+ podem hesitar em incluir a família no tratamento por receio de uma possível rejeição familiar. Terapeutas podem sentir que a terapia familiar ou o envolvimento das famílias no tratamento está fora do escopo de sua formação, que as famílias podem não estar receptivas a participar do tratamento dos filhos ou que a participação da família no tratamento pode agravar o sofrimento de jovens (Diamond e Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond e Shpigel, 2014).

Pessoas gestoras

A pesquisa existente se concentrou principalmente nas perspectivas de jovens LGBTQ+ em atendimento e de terapeutas (Diamond et al., 2011; Diamond e Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond e Shpigel, 2014). Embora essas perspectivas sejam essenciais, é importante considerar as perspectivas de todas as partes interessadas-chave dos centros comunitários de saúde mental LGBTQ+. A gestão desempenha um papel decisivo na definição das políticas e práticas das organizações e tem grande impacto na viabilidade de incorporar serviços familiares para jovens LGBTQ+. No entanto, as pessoas gestoras podem enfrentar desafios próprios e distintos (em comparação com jovens em atendimento e terapeutas). Assim, os fatores identificados por esse grupo-chave de partes interessadas são essenciais para a implementação de intervenções de base familiar com jovens LGBTQ+ nos centros comunitários de saúde mental LGBTQ+.

Barreiras administrativas à implementação de TRE, como a carga adicional de papelada, a supervisão, manuais clínicos restritivos, a rotatividade de pessoal e dificuldades de reembolso, já foram exploradas (Addis e Hatgis, 2000; Beidas et al., 2014; Fixsen et al., 2005; Glisson e Schoenwald, 2005; Godley et al., 2001). No entanto, até onde sabemos, as experiências da gestão em centros de saúde LGBTQ+ ainda não foram pesquisadas.

O presente estudo

As perspectivas de todos os grupos de partes interessadas são essenciais para compreender melhor os fatores clínicos e logísticos associados a uma implementação e a um uso mais amplos das abordagens de tratamento. Isso vale especialmente para as partes interessadas da área administrativa, que muitas vezes estão particularmente atentas aos fatores sistêmicos que influenciam as necessidades e barreiras de implementação de suas populações específicas (Addis e Hatgis, 2000). O presente estudo explorou as perspectivas de pessoas gestoras de organizações comunitárias LGBTQ+ sobre a oferta de um tratamento de base familiar, a terapia familiar baseada no apego, para jovens LGBTQ+ com ideação e comportamento suicida. O estudo se concentrou especificamente nas necessidades, barreiras e facilitadores percebidos, associados à implementação dessa abordagem nesses contextos clínicos singulares.

Metodologia

Este estudo qualitativo explorou as perspectivas e experiências de pessoas gestoras que trabalham e administram serviços em organizações comunitárias LGBTQ+. Essas entrevistas constituíram a fase inicial de um estudo de implementação de 2022 centrado nas barreiras e facilitadores associados à oferta de cuidado de base familiar a jovens com ideação e comportamento suicida.

Amostra e recrutamento

As pessoas gestoras (N = 10) vinham de uma grande cidade da região do Médio Atlântico, nos Estados Unidos, e o critério de seleção era trabalhar em organizações voltadas para jovens LGBTQ+. A amostra representava locais com ecossistemas de serviços singulares e incluía integrantes da gestão das três organizações que participavam do estudo de implementação mais amplo (Russon et al., 2022a). As demais pessoas gestoras foram indicadas por integrantes do conselho consultivo desse mesmo estudo. O conselho consultivo era responsável por orientar o projeto, revisar protocolos e apoiar o engajamento de nossos grupos de partes interessadas. Faziam parte do conselho consultivo pessoas representantes da força-tarefa LGBTQ+ local e integrantes da liderança de organizações comunitárias LGBTQ+ da cidade. Em conjunto com o conselho consultivo, o projeto buscou entrevistar pelo menos uma pessoa da liderança de todas as organizações da cidade voltadas para jovens que tivessem um departamento clínico ou um programa dedicado às necessidades de jovens LGBTQ+.

As pessoas gestoras representavam a liderança municipal e organizacional, incluindo participantes do departamento de saúde comportamental, da força-tarefa LGBTQ+ da cidade e de direções e coordenações de organizações LGBTQ+ conhecidas regional e internacionalmente. Entre as pessoas participantes havia integrantes de nosso conselho consultivo que atendiam às características mencionadas. A gestão relatou formações e experiências variadas, das profissões de saúde a papéis específicos dentro das comunidades LGBTQ+ da região. As formações ligadas à saúde incluíam a clínica de atenção primária (n = 2), a medicina hospitalar (n = 1), o serviço social (n = 3) e a terapia (n = 1). As demais pessoas participantes (n = 3) exerciam funções em serviços comunitários, como consultoria clínica para um programa de melhoria e responsabilização em saúde, direção de projeto financiado por subvenção e coordenação “Person First”. Das 10 pessoas gestoras, quatro tinham trabalhado com prevenção ou educação em HIV, oito tinham ampla experiência com o público adolescente e uma dirigia um projeto financiado por subvenção voltado a crianças e famílias afetadas por trauma, com foco populacional em pessoas LGBTQ+. Outras experiências relevantes incluíam: ter um consultório particular em que 90% da clientela é LGBTQ+, trabalho e pesquisa sobre o papel do apoio social e a adesão à profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) entre homens jovens e mulheres trans não brancos, participação no conselho executivo do centro de recursos LGBTQ+ de uma universidade e trabalho com jovens LGBTQ+ em situação de rua.

Procedimento

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (IRB) da antiga instituição da pesquisadora principal (segunda autora) antes da coleta de dados. A aprovação do IRB da instituição atual da pesquisadora principal (segunda autora) e da pessoa responsável pelo estudo (que assina em primeiro lugar) foi obtida antes da análise dos dados. As entrevistas com a gestão foram individuais ou, em um caso, em pequeno grupo de pessoas que trabalhavam juntas ou tinham trabalhado juntas no passado. Com um protocolo de entrevista qualitativa semiestruturada, a segunda autora fez às pessoas gestoras perguntas que exploravam (1) as necessidades específicas de jovens LGBTQ+, (2) quais programas existentes funcionam bem ou não, (3) onde (por exemplo, ambulatório, hospital-dia, terapia móvel) poderia ficar sediado um programa de tratamento do risco de suicídio de base familiar, (4) as barreiras regulatórias existentes, (5) modelos de reembolso que pudessem sustentar esse programa, (6) lições aprendidas com esforços anteriores de implementação de programas e (7) fatores capazes de garantir a adoção e a implementação desse programa.

Com base no CFIR (Damschroder et al., 2022), as perguntas procuraram destacar barreiras (fatores que existem atualmente, mas dificultam os serviços afirmativos) e facilitadores (fatores que existem atualmente e ajudam a viabilizar os serviços afirmativos). De modo geral, as perguntas foram elaboradas para explorar a disponibilidade de serviços que atendam às necessidades de jovens LGBTQ+ com problemas graves de saúde mental, destacar barreiras sistêmicas que afetam uma programação afirmativa e adaptada, compreender como um programa de tratamento de base familiar como a ABFT poderia se encaixar nos serviços sociais para essa população e explorar se um programa de tratamento de base familiar poderia ser sustentável.

Abordagem analítica

As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. As pessoas responsáveis pela transcrição retiraram os dados de identificação das pessoas participantes durante a transcrição, antes da análise. Com um software de análise de dados qualitativos, o MAXQDA 2018 (VERBI Software, 2018), a análise das transcrições foi conduzida pela pessoa que assina em primeiro lugar e pela pesquisadora principal do projeto mais amplo (segunda autora). A equipe de codificação incluiu também duas pessoas assistentes de pesquisa em fase final de graduação, obtendo o bacharelado (B.S.) em Desenvolvimento Humano e Ciência da Família. A equipe de codificação usou o procedimento analítico em seis etapas de Braun e Clarke (2006, 2023) para gerar temas e estabelecer conexões entre as pessoas participantes no conjunto de dados.

Seguindo esse procedimento, a equipe de codificação fez uma primeira revisão das transcrições e se familiarizou com elas. Nesse processo, os dados foram discutidos e reflexões iniciais foram compartilhadas em grupo. As características descritivas gerais dos dados foram discutidas e registradas. Em seguida, sob a condução da pessoa que assina em primeiro lugar, a codificação inicial das três primeiras entrevistas foi feita pelas duas pessoas assistentes de pesquisa. A formação delas consistiu na leitura e discussão de Braun e Clark (2006), com orientação para adotar uma abordagem semântica da análise dos dados. Para promover a confiabilidade, elas codificaram de forma independente as três primeiras transcrições e geraram livros de códigos preliminares separados, a serem revisados em busca de consenso. Depois que os livros de códigos preliminares foram elaborados, a pessoa que assina em primeiro lugar os revisou e discutiu, junto com os resultados iniciais da codificação, em uma reunião de consenso com as duas pessoas assistentes de pesquisa. Quando surgiam divergências de interpretação, a segunda autora era consultada, e o processo de revisão só prosseguia quando a equipe de pesquisa chegava a uma compreensão comum e revisava os códigos de acordo com ela. Essas resoluções resultaram do exame coletivo dos significados explícitos nos dados e do recurso aos grandes domínios do referencial CFIR como orientação. Dessas discussões resultou um novo livro de códigos, que refletia o consenso do grupo.

Em seguida, com esse livro de códigos, as pessoas assistentes de pesquisa codificaram de forma independente as entrevistas restantes, anotando novos códigos à medida que eram identificados nos dados. Concluída essa nova rodada de codificação independente, seguiram-se processos semelhantes de revisão e consenso. Terminada a codificação inicial, a equipe de pesquisa passou a usar o livro de códigos para buscar temas nos dados. Mais especificamente, com o referencial CFIR (Damschroder et al., 2022), organizamos os temas de forma dedutiva em barreiras (fatores atuais e existentes que dificultariam a implementação) e facilitadores (fatores atuais e existentes que apoiariam a implementação) dos serviços de base familiar para jovens LGBTQ+. Durante a análise, começamos a notar um tema adicional: a gestão falava com frequência de fatores ausentes considerados úteis ou necessários, que foram classificados como necessidades. O processo de cristalização dos temas foi conduzido pela pessoa que assina em primeiro lugar, que depois identificou as associações entre necessidades, barreiras e facilitadores no conjunto de dados. A equipe de pesquisa discutiu a relevância dos temas em relação ao objetivo principal do estudo. As anotações dessa discussão serviram de primeira versão da seção de resultados apresentada neste artigo. Por fim, a equipe de autoria consolidou os temas ao longo do processo de redação e revisão dos resultados.

Reflexividade da equipe de pesquisa

A equipe de pesquisa tem consciência de como nossas próprias reações aos dados estão entrelaçadas nos processos de análise conduzidos neste estudo (Goldberg e Allen, 2015). As pessoas que assinam o estudo e as que codificaram formam um grupo diverso em termos de idade, orientação sexual, gênero e origem socioeconômica. A pesquisadora principal (segunda autora) se identifica como mulher branca, bissexual e cisgênero e pesquisadora em terapia familiar dedicada ao estudo da adaptação e da implementação de modelos de base familiar que possam ajudar a prevenir o suicídio entre jovens LGBTQ+.

Todos os aspectos deste estudo são informados pela visão de mundo transformadora da equipe de autoria (Mertens, 2010), isto é, pela compreensão de que os desafios clínicos que enfrentamos, e suas soluções, estão entrelaçados com as agendas de mudança social e política que moldam os sistemas de saúde em que trabalhamos. Nas reuniões da equipe de pesquisa, o diálogo sobre nosso engajamento com os sistemas mais amplos e as forças sociopolíticas que influenciam jovens LGBTQ+ e suas famílias nos contextos clínicos foi incentivado como forma de reconhecer a influência de nossos posicionamentos. Essas discussões continuaram durante todo o processo de análise dos dados.

Resultados

Temas

Identificamos três temas e 30 subtemas relacionados à implementação do tratamento de base familiar para jovens LGBTQ+ com pensamentos e comportamentos suicidas. Encontramos necessidades (fatores ausentes, mas benéficos, que apoiariam a implementação), barreiras (fatores atuais e existentes que dificultariam a implementação) e facilitadores (fatores atuais e existentes que apoiariam a implementação) dos serviços de base familiar para jovens LGBTQ+.

Necessidades

Foram criados 9 subtemas (ver a Tabela 1) para fatores ausentes, mas necessários, que apoiam o tratamento afirmativo de base familiar para jovens LGBTQ+. Essas necessidades incluíam lidar com os vieses de profissionais, criar espaços seguros para jovens LGBTQ+ e estabelecer um cuidado padronizado e colaborativo.

Espaço seguro. Duas pessoas gestoras (20%) descreveram a necessidade de espaços seguros para jovens LGBTQ+. Espaços seguros são áreas físicas onde jovens LGBTQ+ encontram proteção e validação para expressar sua identidade, no contexto tanto de serviços afirmativos quanto de serviços de base familiar. Segundo essas pessoas, os espaços seguros não são apenas importantes, mas frequentemente ausentes, sobretudo em contextos de saúde fora das organizações que atendem especificamente pessoas LGBTQ+.

Essa juventude precisa dessa validação e desse apoio e de um espaço seguro aonde possa vir e realmente se abrir e falar do que está acontecendo na própria cabeça e no próprio coração. Acho que não temos muito disso aqui. (Participante 1)

Necessidade de cuidado afirmativo. Sete pessoas gestoras (70%) afirmaram que o cuidado afirmativo é necessário, mas muitas vezes ausente para jovens LGBTQ+. O cuidado afirmativo envolve validar a identidade das pessoas atendidas e reconhecer as forças opressivas associadas que afetam quem faz parte de sua comunidade. Esse tema é semelhante a “Necessidade de um espaço seguro”, mas se distingue dele por descrever características concretas de profissionais de saúde. Uma das pessoas gestoras explicou:

Muitos dos nossos profissionais falam… “ah, somos afirmativos, somos afirmativos”, mas se você perguntar às pessoas LGBT, sinto que muita gente pode ter uma resposta diferente, e não acho que existam muitos espaços seguros para onde pessoas queer possam ir, especialmente jovens, um espaço que seja afirmativo… Acho que isso é algo que não temos. (Participante 1)

Esse foi um sentimento comum entre as pessoas gestoras, que também descreveram o dano que o cuidado não afirmativo causa a jovens LGBTQ+. Em particular, a gestão descreveu uma repercussão preocupante disso quando há questões urgentes de segurança e suicidalidade, já que muitas equipes de atendimento ambulatorial não se sentem em condições de oferecer um cuidado ético a pessoas com alto nível de ideação suicida.

Há tão pouca gente capaz de oferecer um cuidado afirmativo e sensível às questões LGBTQ… E aí você cruza isso com a suicidalidade, e tantas equipes clínicas têm receio de assumir isso… Porque se alguém está realmente, realmente [com risco de suicídio] ativo, não temos capacidade de atender essa pessoa. Não a aceitaríamos, porque não conseguiríamos garantir a segurança dela, porque não temos a infraestrutura. Sei que a [nome da instituição] está no limite. Quer dizer, precisariam de uns 12 terapeutas a mais lá. (Participante 8)

Formar profissionais de saúde. A gestão explicou com frequência que oferecer um tratamento afirmativo de base familiar exige educação e formação. Seis pessoas gestoras (60%) falaram da necessidade de formar profissionais de saúde em serviços de base familiar afirmativos. Segundo elas, é preciso que profissionais conheçam o conceito de família escolhida, as altas taxas de suicidalidade e, de modo geral, uma linguagem inclusiva em relação à comunidade LGBTQ+. Participante 2 afirmou: “É meio que uma roleta para essas famílias, é questão de sorte conseguir alguém da equipe clínica com formação, com sensibilidade e consciência cultural… Acho que isso é um sinal grave e não ajuda o processo.”

Curiosamente, as pessoas participantes relataram que muitas equipes de saúde concordavam com essa necessidade: profissionais muitas vezes percebem as lacunas de sua formação para oferecer um cuidado afirmativo de base familiar e pedem com frequência formação adicional. Participante 6 afirmou: “Sinto que integrantes da equipe vão dizer: ‘Precisamos da formação’ ou ‘Seria útil’”, mas que a formação não acontece o suficiente, “provavelmente [por causa da] disponibilidade” de pessoas para oferecer formação em serviços de base familiar afirmativos. Outra pessoa gestora reforçou esse ponto, dizendo:

O mais animador é que as instituições aderiram na hora. Não precisei puxar ninguém para fazer isso. Entenderam de verdade, e foi uma lição de humildade ver pessoas dizendo: “Eu realmente não tenho essa habilidade. Eu realmente preciso fazer um trabalho melhor. (Participante 9)

Padronizar o cuidado informado sobre as realidades LGBTQ+. Na mesma linha do tema anterior, três pessoas gestoras (30%) apontaram a necessidade de que o conjunto de profissionais receba uma formação consistente e abrangente sobre o cuidado LGBTQ+, e não apenas quem se especializa no trabalho com jovens LGBTQ+. Infelizmente, segundo a gestão, o cuidado informado sobre as realidades LGBTQ+ tende a ser visto como uma especialidade dentro das áreas da saúde, o que prejudica jovens LGBTQ+.

Acho que a maior parte do trabalho vai ser com profissionais que não centram o trabalho nisso, e fazer essas pessoas entenderem por que é importante ter esse conjunto de habilidades… todo mundo sabe que existem pessoas LGBTQ no mundo, mas se você tem tanto costume de atender um certo tipo de família, isso não passa pela sua cabeça, nem parece algo que você precise saber até se deparar com a situação. (Participante 2)

Participante 6 descreveu melhor esse tema, dizendo que “não se ouve falar que seja uma formação contínua. Conversando com integrantes que recebem os serviços, dá para ouvir que a formação é necessária”.

Valor percebido da ABFT. Seis pessoas gestoras (60%) expressaram a convicção de que é necessário implementar a ABFT com jovens LGBTQ+. Falaram da necessidade de ver as dificuldades familiares à luz da teoria do apego, da necessidade de serviços de base familiar e da necessidade de oferecer validação e apoio tanto a responsáveis quanto a jovens, todos princípios centrais da ABFT.

Acho que a fórmula de vocês [a ABFT] parece muito interessante, porque não acho que nossa juventude costume explorar as dificuldades familiares como ligadas ao apego… Acho que seria benéfico… oferecer às pessoas jovens validação para a visão delas, mas também ajudá-las a entender as dificuldades que seus responsáveis ou as pessoas queridas ao redor talvez ainda estejam vivendo. (Participante 2)

Participante 7 validou esse ponto e descreveu melhor o potencial terapêutico da ABFT, mesmo em famílias em que há estigma, desconfiança, homofobia ou transfobia.

Tenho muito interesse na ABFT e acho que ela tem um potencial enorme para essa população. Acho que o mais difícil é simplesmente encontrar os pais em quem o estigma, ou a desconfiança, ou a homofobia ou a transfobia não sejam tão grandes a ponto de não conseguirem chegar lá. Mas tenho que dizer que minha impressão é que a maioria das famílias conseguiria chegar lá. (Participante 7)

Condições necessárias para implementar a ABFT. Embora a gestão tenha demonstrado enorme interesse pela ABFT e pelos serviços de base familiar, sete pessoas gestoras (70%) apresentaram considerações logísticas para implementar a ABFT com jovens LGBTQ+. Destacaram a necessidade de avaliar e estabelecer a segurança emocional de jovens, o que, segundo essas pessoas, pode ser difícil em um contexto em que jovens já passaram por rupturas importantes de confiança em relação a seus responsáveis.

Acho que é um modelo muito íntimo, em que conversas muito delicadas acontecem, e existe o risco de que, se for em um ambiente muito asséptico, as pessoas não se abram tanto e haja mais resistência… Acho importante deixar o ambiente o mais confortável possível quando se tem controle sobre o espaço. (Participante 2)

Um sentimento semelhante foi expresso por outra pessoa gestora, que aprovou a abordagem da ABFT (que avança gradualmente até incluir todos os membros da família na sala) como necessária, já que incluir responsáveis cedo demais com jovens LGBTQ+ pode causar ainda mais dano.

Gosto da abordagem e concordo que começar com todo mundo na sala pode ser impossível e/ou difícil para alguns jovens LGBTQ, e talvez até causar mais dano, dependendo de como é a relação com o pai ou a mãe… Imagino que, quando as partes estiverem prontas para se reunir, isso precise ser a prioridade, antes de falar da escola, dos relacionamentos e de outras coisas. (Participante 10)

Apoio às equipes de saúde. Duas pessoas gestoras (20%) descreveram a necessidade de oferecer mais apoio e supervisão às equipes de saúde existentes. Participante 2 afirmou: “Eu também iria aprender e reconhecer que as equipes clínicas da linha de frente não estavam recebendo uma supervisão clínica boa e regular… muitas vezes não recebiam o apoio de que precisavam.” Isso também foi descrito por Participante 9, que mostrou como profissionais que atendem jovens LGBTQ+ podem estar com sobrecarga em razão do alto nível de necessidade: “talvez essa criança precise de outro nível de cuidado, de outro tipo de atenção ou de outras intervenções… profissionais podem não estar percebendo porque, de novo, estão presos na roda do hamster” de sua função.

Compreender a experiência específica de minorias raciais/étnicas. Quatro pessoas gestoras (40%) descreveram a necessidade de considerar como as experiências de jovens LGBTQ+ com identidades raciais e étnicas marginalizadas diferem das da juventude LGBTQ+ branca, já que a juventude LGBTQ+ não branca tem necessidades distintas, que muitas vezes não são atendidas.

Acho que estamos vendo isso em outras áreas do mundo LGBTQ, em que muitos desses serviços são voltados, francamente, para pessoas que não são pessoas não brancas, ou que não são jovens, ou que não têm alguns desses outros estressores. Acho ótimo termos essas instituições para essa população mais hegemônica e estável, por assim dizer. Mas, enquanto isso, essa juventude não branca não está tendo as necessidades atendidas. (Participante 3)

Outra pessoa gestora contextualizou essa necessidade descrevendo a importância de atender à cultura com sensibilidade.

Depende dos grupos culturais com que você está interagindo, da interseção de ser uma dupla minoria, você é minoria na orientação sexual, mas também uma minoria racial, e das implicações culturais que vêm com isso. Acho que é muito mais delicado e sensível, e também é preciso ter uma visão muito mais ampla, porque é muito fácil deixar passar algo que está bem diante dos seus olhos. (Participante 2)

Flexibilidade no trabalho clínico. Duas pessoas gestoras (20%) expressaram a necessidade de flexibilidade na forma de implementar serviços de base familiar com as pessoas atendidas, especificamente o desejo de usar tratamentos que permitam flexibilidade clínica para se adaptar às necessidades específicas de cada jovem LGBTQ+.

Tem muita coisa que eu aprecio na prática baseada em evidências, mas também tem coisas que me prendem àquela ideia específica, tipo… não posso dizer certas coisas porque tenho que seguir o modelo… tipo, “hoje temos que trabalhar isso porque está escrito no folheto que é assim que temos que fazer”. Dá uma sensação de limitação… Mas a garotada percebe quando não é autêntico. (Participante 6)

Outra pessoa gestora expressou a necessidade de um tratamento flexível, não rígido nem padronizado, sobretudo quando se trata de envolver a família no tratamento.

Há alguns desafios para integrar a família… tipo, na quinta sessão, é agora que você deveria ter feito uma sessão com a família. Existe muito daquele tipo de terapeuta de postura rígida que mencionei antes, e não tenho nada contra, porque o conjunto de habilidades dessas pessoas é ótimo para certas populações e interações, mas me preocupa ver essas pessoas lendo o manual e pensando: bom, sessão cinco, vamos lá, mesmo que a família não esteja pronta. (Participante 2)

Barreiras

Barreiras são fatores existentes que impedem ou dificultam o tratamento afirmativo de base familiar para jovens LGBTQ+. Foram identificadas nove barreiras (ver a Tabela 2), centradas em geral na insuficiência de serviços afirmativos para jovens LGBTQ+, em preocupações com o dano causado por responsáveis que rejeitam ou invalidam, e em formas de marginalização dirigidas a pessoas LGBTQ+ e a jovens.

Relutância de profissionais em encaminhar. Três pessoas gestoras (30%) descreveram receios de encaminhar para organizações de saúde não LGBTQ+, em razão da discriminação histórica contra pessoas LGBTQ+ nos contextos de saúde e da falha de profissionais de saúde em atender às suas necessidades médicas.

Historicamente… pessoas LGBTQ não receberam os serviços que merecem… minha experiência tem sido… que simplesmente não querem encaminhar para fora, mesmo que você garanta que as instituições identificadas têm, sim, a capacidade ou a competência e a disposição para atender. Mas acho que isso vem de décadas de desconfiança, não é? (Participante 9)

Participante 9 destaca a desconfiança que pode surgir de décadas de dano histórico, mas essa relutância também pode vir dos relatos constantes de jovens sobre experiências negativas com outros profissionais de saúde:

Há tão pouca gente capaz de oferecer um cuidado afirmativo e sensível às questões LGBTQ. Sei que isso é um problema enorme para a equipe, porque ela não se sente segura para encaminhar alguns de seus jovens a certas instituições da cidade por causa do que essa juventude viveu lá. (Participante 8)

Invalidação por responsáveis. Quatro pessoas gestoras (40%) descreveram a invalidação familiar, como a negação da identidade de jovens ou mensagens contraditórias sobre a aceitação dessa identidade, como uma barreira aos serviços de base familiar.

Ela se abria com a mãe ou o pai de acolhimento… e a pessoa respondia algo como: “você não é, porque é nova, e isso é só uma fase que você está passando”. Então, basicamente, ela meio que fechou essa porta de comunicação sobre o assunto… é preciso seguir o nível de conforto da pessoa atendida. E se ela diz “não quero que saibam”, isso é um medo enorme. (Participante 6)

Desconfiança em relação à pesquisa. Duas pessoas gestoras (20%) discutiram uma desconfiança em relação à pesquisa decorrente da discriminação histórica na comunidade LGBTQ+, sobretudo para pessoas LGBTQ+ não brancas, que pode funcionar como barreira aos serviços de base familiar, mas também ao acesso a serviços de saúde em geral.

O nível de desconfiança me deixou meio sem chão, não só em relação à pesquisa, mas em relação… à instituição médica como um todo, e não vinha necessariamente da juventude. Vinha, na verdade, das lideranças adultas do grupo… a história de Tuskegee e o fato de que coisas horrivelmente racistas foram feitas em nome da medicina e da pesquisa no passado. Mas acho que isso também pode criar esse tipo de barreira e de desconfiança. (Participante 7)

Padrão de relações instáveis com responsáveis. Três pessoas gestoras (30%) descreveram preocupações com o tratamento de base familiar para jovens que têm relações instáveis com seus responsáveis, um fenômeno comum entre jovens LGBTQ+. Participante 7 explicou que pode ser possível trabalhar com os pais, mas que há contextos em que jovens não querem restabelecer as relações com seus responsáveis por causa de uma história longa demais de instabilidade, rejeição e mágoa.

Com os pais é quase mais fácil, porque dá para começar com “sabemos que vocês amam seu filho… sabemos que vocês são bons pais”, porque isso é meio que universalmente verdade. Acho que com adolescentes é mais difícil… porque às vezes houve tanta decepção e tanta frustração que a pessoa adolescente pode realmente sentir que já não sabe se ama os pais, e pode não querer de fato aquela pessoa na própria vida… pode ter tomado uma decisão definitiva… aquela pessoa simplesmente não vai mais fazer parte da sua vida. (Participante 7)

Preocupações com o envolvimento da família. Sete pessoas gestoras (70%) expressaram preocupações com o uso de serviços de base familiar para jovens LGBTQ+, como o momento do envolvimento, os medos de jovens ou a necessidade de incluir a família escolhida. Mas o tema mais comum, descrito de forma concisa por Participante 2, enfatizava que jovens LGBTQ+ podem com frequência ter questões imediatas de segurança que precisam ser tratadas antes de incluir responsáveis.

[Às vezes] a ruptura é tão grave que é muito difícil descobrir a etapa adequada para fazer essa integração… Você se concentra tanto em como estabilizar essa pessoa jovem… como ajudá-la a sentir orgulho de si depois de passar a maior parte da infância ou da vida sendo posta para baixo e posta para baixo. Às vezes não dá para fazer esse trabalho ao mesmo tempo. (Participante 2)

Barreiras logísticas atuais. Oito pessoas gestoras (80%) destacaram barreiras logísticas à oferta de tratamento de base familiar. Entre elas estavam conflitos de agenda, falta de avaliações familiares abrangentes e esgotamento profissional das equipes.

Minha principal frustração era a dificuldade das equipes clínicas em construir vínculo e sua falta de flexibilidade para trabalhar com as famílias… Eu entendo, vindo do mundo da assistência, é difícil, você não tem muito tempo, não tem muita flexibilidade, só está tentando dar conta da sua carga de casos e passar para o próximo, mas, em termos de compromisso com essas famílias, não acho justo. (Participante 2)

Da mesma forma, Participante 3 descreveu o alto nível de necessidade de serviços de saúde mental em geral, com necessidade ainda maior de serviços específicos, como o cuidado de saúde de afirmação de gênero.

A necessidade em saúde mental é tamanha, e nenhum programa tem equipe para dar conta do que é necessário. Quer dizer, todo mundo está no limite… Tem uma lista de espera enorme na [nome da instituição]. Lista de espera enorme em todo lugar. Não sei qual é a nossa espera agora para entrar no programa de gênero, mas é longa. (Participante 3)

Rejeição familiar. Quatro pessoas gestoras (40%) reconheceram que a rejeição familiar funciona como barreira ao tratamento de pessoas que recebem cuidado afirmativo. A rejeição familiar esperada pode impedir que jovens revelem sua identidade à família, por medo de perder a moradia e o apoio financeiro, e isso também pode impedir o tratamento afirmativo.

É tipo: “Sim, quero que você tome hormônios. Quero que você tenha a aparência que deseja, ou a voz que deseja, ou que seja reconhecida por esse nome o tempo todo, mas também, será que começar isso vai significar perder sua moradia? Ou significa que você vai perder todos esses apoios na sua vida? Significa que você não vai poder continuar na faculdade porque seus pais pagam a faculdade, e eles não sabem ou não vão aprovar, certo?” (Participante 3)

Implicações da notificação obrigatória. Quatro pessoas gestoras (40%) afirmaram que as obrigações de notificação compulsória podem afetar as relações entre jovens LGBTQ+ e as equipes de saúde, pois jovens podem ter vivido repetidamente a revelação forçada da identidade, manipulação, traição ou armadilhas, e isso pode impedir que se sintam à vontade para participar do tratamento.

Ninguém quer se sentir numa armadilha, e depois de três sessões de alguma coisa você diz algo e é tipo: “ah, aliás, agora eu tenho que notificar você”. Esses são temas potencialmente traumáticos que existem há muito tempo na vida das pessoas, esse tipo de dinâmica de poder manipuladora que, acho, é tão prejudicial. (Participante 5)

Preocupações percebidas como afetando de forma desproporcional pessoas LGBTQ+. Seis pessoas gestoras (60%) discutiram considerações específicas para o tratamento de jovens LGBTQ+, como situação de rua, trauma e cuidado parental instável, que, segundo elas, afetam de forma desproporcional jovens LGBTQ+.

Costumamos ver populações LGBTQ com alto risco para muitos outros fatores sociopsicossociais, como estar em situação de rua, ser uma pessoa não branca, ter trauma na própria história ou não ter sido criada por pais ou responsáveis amorosos… há muitas outras competências culturais de que essa juventude precisa em quem a atende… e suas equipes clínicas podem não ter tudo isso. (Participante 3)

Facilitadores

Facilitadores são definidos como fatores existentes que apoiam o tratamento afirmativo de base familiar para jovens LGBTQ+. Os facilitadores podem ser distinguidos das necessidades porque a gestão os descreve como fatores úteis existentes, enquanto as necessidades são descritas como fatores necessários, mas ausentes. Identificamos 12 facilitadores do cuidado (ver a Tabela 3), que descrevem em geral os benefícios do cuidado integrado, fatores que ajudam as organizações a lidar com o envolvimento da família e o cuidado guiado pela juventude.

Valor do modelo de cuidado integrado. Quatro pessoas gestoras (40%) descreveram os benefícios do cuidado integrado, que ocorre quando diferentes áreas da saúde colaboram (idealmente na mesma instituição) para apoiar jovens LGBTQ+. Duas delas discutem esses benefícios abaixo e destacam como isso pode aumentar a utilização do tratamento e a adesão.

Acho ótimo o modelo de atendimento integrado num só lugar. (Participante 3)

É. Acho que aqui todo mundo é entusiasta do “lar médico”. Por isso a gente gosta. (Participante 5)

Acho que o que é específico das pessoas trans atendidas, em especial, é que, para o bem ou para o mal, existe uma enorme motivação para continuar vindo, porque você quer continuar… pegando suas receitas de hormônio. Não é por um desejo real de tomar os remédios para HIV. É porque a motivação são os hormônios… isso pode ser ótimo… porque você tem justamente essa frequência de contato com a pessoa. (Participante 3)

Momento do envolvimento da família. Como descrito anteriormente, muitas pessoas gestoras expressaram preocupações com o envolvimento da família. No entanto, duas delas (20%) enfatizaram a importância de cronogramas individualizados de envolvimento da família, ajustados às necessidades de cada jovem, já que cada jovem tem uma história e uma dinâmica familiar únicas.

Também depende da situação, tipo, para uma criança… a família dela pode ser envolvida mais cedo no tratamento do que a de outra criança… aquela criança pode não estar pronta para essa conversa com a mãe, ou para sentar e explicar as coisas ou responder às perguntas que a mãe, o pai, a avó ou quem for possa ter. (Participante 1)

Facilitadores do envolvimento da família. Quatro pessoas gestoras (40%) destacaram fatores que ajudaram no envolvimento da família ou de responsáveis no tratamento de jovens LGBTQ+. Esses fatores incluem estabelecer confiança com responsáveis ou resolver rupturas de apego de jovens. Uma pessoa gestora descreveu como o trabalho relacional pode reduzir a suicidalidade, a depressão ou a baixa adesão à medicação.

Se você consegue trabalhar os vínculos de apego relacionados à suicidalidade ou à depressão e isso aproxima as pessoas, talvez isso consiga mover o pai ou a mãe… se você consegue construir confiança nesse campo, talvez consiga aproximá-los… Penso nas pessoas com HIV que atendo, em que sabemos que ter o apoio dos pais vai ajudar na adesão… o apoio da família vai ajudar na adesão. (Participante 7)

Outra pessoa participante descreveu como começar o tratamento com encontros individuais com jovens e responsáveis pode facilitar depois o processo dos serviços de base familiar.

Tem muita coisa de que gostei naquele modelo, no sentido de que você trabalha primeiro com a pessoa individualmente. Era uma modalidade de base familiar, mas você trabalhava individualmente com cada um. E aí a gente trabalhava com a pessoa… e depois fazia a mesma coisa com os pais… e então você reúne todo mundo e conversa.” (Participante 6)

Apoio existente às equipes de saúde. Uma pessoa gestora (10%) descreveu como receber apoio interno da instituição teve impacto positivo em seu trabalho e em sua capacidade de ajudar as pessoas atendidas. Embora tenha sido descrito como facilitador por apenas uma pessoa, esse tema se relacionava diretamente a uma necessidade (Necessidade de apoiar as equipes de saúde) discutida por outras duas pessoas participantes. A equipe de autoria optou por incluir esse tema porque ele evidenciava os efeitos positivos e facilitadores que surgem quando as instituições oferecem apoio essencial às equipes de saúde.

As supervisões realmente ajudaram. A gente tinha conversas por telefone. Mas isso era… uma vez por mês. É muito tempo entre uma e outra… Então passamos a ter supervisão toda semana sobre esses casos, e foi bem bom. Tivemos muito apoio. (Participante 6)

Importância do cuidado afirmativo. Duas pessoas gestoras (20%) descreveram a importância de afirmar as identidades e experiências de jovens LGBTQ+ no tratamento, o que pode incluir as interações entre profissionais e pessoas atendidas, a representação das partes interessadas, os documentos entregues às pessoas atendidas e o conteúdo do site.

Quando a instituição passou a ser afirmativa, ela realmente se avaliou em todos os níveis… pensamos na representação no conselho e na composição da equipe, em ter na equipe pessoas que refletissem as comunidades que queremos atender.… Olhamos os formulários. Olhamos nosso site. Olhamos nossos folhetos, verificamos que tudo estivesse em linguagem afirmativa LGBT. (Participante 8)

Reconhecer os próprios vieses. Três pessoas gestoras (30%) enfatizaram os benefícios de que profissionais, inclusive quem ocupa a gestão, considerem como seus vieses implícitos, pressupostos e crenças afetam o cuidado de jovens. Participante 2 descreveu como a autorreflexão e a consciência dos vieses constroem confiança com jovens LGBTQ+, em vez de corroer a credibilidade:

Reconhecer que estou nesse lugar clínico, mas que ainda há coisas que posso aprender ou coisas que talvez eu desconhecesse. Não acho que isso leve à falta de credibilidade, nem que pareça que essa pessoa não sabe o que está fazendo. Pelo contrário, é mais uma vez afirmativo para aquela pessoa e sua experiência. (Participante 2)

Importância do espaço seguro. Duas pessoas gestoras (20%) destacaram os efeitos facilitadores da criação de locais físicos seguros onde jovens LGBTQ+ encontram validação para sua identidade. Uma pessoa gestora descreveu sua instituição como “um espaço seguro e confidencial onde essa juventude pode falar de… todas as coisas de que não quer necessariamente falar com a família” (Participante 4). Esse tema se relacionava diretamente a uma necessidade identificada (Necessidade de um espaço seguro, que descreve a falta de espaços seguros, embora necessários, para jovens LGBTQ+) e evidenciava o impacto positivo dos espaços seguros, que permitem a jovens LGBTQ+ ganhar força para falar com franqueza sobre suas experiências com profissionais sem a presença da família.

Cuidado guiado pela juventude. Seis pessoas gestoras (60%) descreveram os efeitos positivos de colocar a pessoa jovem no centro de todas as decisões de tratamento, mesmo quando ela escolhe não envolver familiares no tratamento.

Deveria simplesmente ser guiado pela juventude… se a pessoa jovem diz que quer que a família participe… acho que então deveríamos deixar a porta aberta. Se a criança não quer que a família participe… acho que as instituições deveriam respeitar isso também. (Participante 1)

Família escolhida. Seis pessoas gestoras (60%) descreveram o impacto positivo e facilitador que ocorre quando profissionais reconhecem e incorporam ao tratamento a família escolhida de jovens, junto com a família biológica ou em seu lugar, já que a família escolhida é um fenômeno comum entre jovens LGBTQ+.

Com certeza tenho visto muito trabalho positivo em torno do trabalho com famílias em geral e da abertura a famílias que nem sempre são biológicas… às vezes os familiares de verdade não aparecem nas visitas familiares ou não dão notícias… Acho mesmo que profissionais estão entendendo que o sistema familiar não é mais o que era antigamente. (Participante 2)

Mudança na cultura do cuidado em saúde. Cinco pessoas gestoras (50%) explicaram como mudanças na cultura do cuidado em saúde, como o aumento da quantidade e da qualidade de profissionais que oferecem cuidado afirmativo às pessoas LGBTQ+, levaram a um cuidado muito melhor para jovens LGBTQ+.

Fazemos um trabalho tão incrível com trauma e com o público em geral… mas nenhum deles era ou é específico para pessoas LGBTQ… isso, de certa forma, é o mais animador, porque estamos levando isso para o geral. Nosso objetivo vai ser que, em cada instituição, haja pelo menos duas ou três, quatro, cinco pessoas da equipe clínica com essa sólida competência para atender jovens LGBTQ, para que não seja preciso depender dos, sei lá, três, quatro programas específicos LGBTQ, muitos dos quais não têm a parte de terapia. (Participante 9)

Importância de envolver a família. Seis pessoas gestoras (60%) afirmaram que envolver as famílias pode ser essencial para o tratamento de jovens LGBTQ+, incluindo os efeitos positivos de abordar rupturas de apego anteriores e de restabelecer a confiança e a segurança.

Entendemos como rupturas de apego, traumas e estressores intergeracionais afetam a capacidade das pessoas de exercer a parentalidade e de oferecer esse espaço seguro… começamos a preparar os pais e a pessoa jovem para ter juntos um tipo diferente de conversa. Chamamos isso de experiências de reapego. Queremos muito que os pais interajam com o filho ou a filha de um jeito muito diferente de antes e que a pessoa jovem experimente pela primeira vez um pai ou uma mãe responsivos e apoiadores… percebemos que, quando a relação fica mais segura, depois que essas feridas são expostas e há espaço para reflexão e responsividade em torno delas, conseguimos enfrentar as questões maiores, como a transição, a escola, os relacionamentos saudáveis, outras coisas em que os pais poderiam ser um bom recurso. (Participante 8)

Colaboração entre instituições. Cinco pessoas gestoras (50%) descreveram os benefícios de trabalhar em colaboração com outras organizações. Descreveram como estabelecer relações com outras instituições pode aumentar a confiança e superar receios comuns de encaminhamento de jovens LGBTQ+, o que pode melhorar os desfechos do tratamento.

No começo, pensei: bom, eles não querem nada comigo. E aí, na segunda conversa, as coisas melhoraram. Depois conseguimos fazer parceria com eles. E, tudo bem, talvez não estejam no ponto de encaminhar para os nossos programas, mas estão mais abertos e sabem que fazemos esse trabalho, certo? E talvez daqui a um ano encaminhem… a questão toda é mostrar que há outras pessoas fazendo esse trabalho, interessadas nessa população, e interessadas pelos motivos certos… Acho que o mais importante é ter a competência para fazer isso. (Participante 9)

Discussão

Este estudo explorou as perspectivas de pessoas gestoras de centros comunitários LGBTQ+ para compreender necessidades, barreiras e facilitadores relacionados à implementação do tratamento de base familiar para jovens LGBTQ+ nas organizações comunitárias LGBTQ+. Embora pesquisas anteriores tenham explorado as perspectivas de outros grupos-chave de partes interessadas, como jovens, seus responsáveis e profissionais de saúde, o presente estudo é o primeiro a explorar as perspectivas da gestão de organizações comunitárias LGBTQ+ no contexto da implementação do tratamento de base familiar para jovens LGBTQ+ com depressão ou ideação e comportamento suicida.

Nossos achados estão alinhados com a literatura existente sobre cuidado em saúde mental LGBTQ+, que destacou a importância da família escolhida (Jackson Levin et al., 2020; Milton e Knutson, 2023) e a falta de serviços de base familiar e de financiamento (Pachankis et al., 2021; Russon et al., 2022c). O presente estudo oferece um olhar sobre as perspectivas da gestão, que ecoam os relatos de jovens em atendimento e de pais (Russon et al., 2022a) ao descrever os serviços de base familiar para jovens LGBTQ+ como necessários e benéficos. Como as perspectivas da gestão de organizações comunitárias LGBTQ+ não haviam sido exploradas antes, nossos achados representam contribuições novas para a literatura.

Necessidades

Entre os nove temas distintos identificados como necessidades, a gestão destacou repetidamente que a educação e a formação em tratamento afirmativo de base familiar para jovens LGBTQ+ eram ausentes, inadequadas ou inconsistentes. Todas as pessoas gestoras reconheceram a utilidade dos serviços de base familiar para jovens LGBTQ+ e expressaram interesse sincero na implementação desses serviços em suas respectivas instituições. Destacaram fatores importantes ausentes, como a escassez de espaços seguros (profissionais que oferecem cuidado afirmativo às pessoas LGBTQ+), a falta de formação em cuidado LGBTQ+ entre profissionais de saúde em geral e a insuficiência de recursos clínicos e de apoio para pessoas LGBTQ+ com identidades marginalizadas que se cruzam, em sintonia com Pachankis et al. (2021). A gestão também falou de modo consistente sobre a falta de pessoal e de financiamento para oferecer formação suficiente e cuidado de qualidade diante da necessidade alta (e crescente) de apoio a essa população em risco.

Barreiras

Foram criados nove temas distintos para fatores existentes que dificultariam ou impediriam a implementação bem-sucedida de serviços de base familiar para jovens LGBTQ+. Um exemplo notável é a relutância, ou mesmo a desconfiança aberta, que a gestão sentia em relação a instituições externas; até onde sabemos, isso não foi documentado na literatura sobre cuidado de saúde afirmativo LGBTQ+. Nascida de décadas de discriminação social e institucional, a gestão relatou receio de encaminhar para organizações não específicas para pessoas LGBTQ+, por causa dos retornos recebidos: um padrão de profissionais oferecendo cuidado de saúde insuficiente a pessoas LGBTQ+. Isso pode incluir a ignorância benevolente, mas também a prática aberta ou velada de discriminação por profissionais de saúde. A gestão expressou que pessoas LGBTQ+, sobretudo pessoas não brancas, podem relutar em participar de pesquisas por causa da discriminação histórica nos meios de pesquisa, como descrito por Pachankis et al. (2021). A gestão também relatou preocupações com o impacto da discriminação e da rejeição que jovens LGBTQ+ sofrem de suas famílias.

Em última análise, a gestão parecia ver seu papel como o de oferecer um refúgio singular para jovens LGBTQ+. Muitas das barreiras ligadas a esse papel pareciam deixar muitas pessoas gestoras diante de duas preocupações conflitantes: (1) jovens LGBTQ+ que frequentam suas instituições precisam de muito mais apoio e serviços do que qualquer instituição sozinha pode oferecer, já que as organizações comunitárias LGBTQ+ estão constantemente sobrecarregadas por uma necessidade maior do que o pessoal e o financiamento existentes permitem atender, achados documentados em outros trabalhos (Pachankis et al., 2021). Em conflito com isso, por verem jovens LGBTQ+ sofrerem danos e discriminação de profissionais de saúde, dos sistemas escolares e de suas famílias de origem, (2) as pessoas gestoras protegem ao extremo a população que atendem e podem relutar em encaminhar jovens em atendimento para outras organizações.

Facilitadores

Doze fatores existentes foram identificados como essenciais para a implementação bem-sucedida de serviços de base familiar para jovens LGBTQ+ com risco de suicídio. A gestão afirmou de modo consistente que a família de origem nem sempre pode fazer parte do tratamento e que é essencial entender que jovens LGBTQ+ podem contar, em vez disso, com sua família escolhida, com quem podem não ter laços genéticos, um conceito já documentado (Jackson Levin et al., 2020; Milton e Knutson, 2023). A gestão descreveu outros facilitadores, como o cuidado guiado pela juventude, um modelo de cuidado colaborativo ou integrado, formação regular em cuidado afirmativo LGBTQ+ e os benefícios de financiamento e apoio suficientes para profissionais.

Ao longo de todo o material, a gestão descreveu de modo consistente a necessidade de um cuidado de saúde mais afirmativo para jovens LGBTQ+. Foram descritos os avanços dos últimos anos, como maior consciência das questões LGBTQ+, a qualidade e a consistência dos programas de formação, fundos dedicados ao apoio a jovens LGBTQ+ e o número de profissionais de saúde que querem aprender a oferecer cuidado afirmativo. Embora mudanças estruturais dentro de uma instituição possam ser difíceis, a gestão relatou otimismo quanto à possibilidade de introduzir serviços de base familiar para jovens LGBTQ+ com risco de suicídio, por ter testemunhado mudanças estruturais positivas em suas organizações nos últimos anos.

Implicações

As pessoas gestoras desta amostra vêm de uma ampla gama de trajetórias na saúde e na pesquisa, o que permite percepções valiosas sobre os avanços dos últimos anos na qualidade do cuidado de saúde afirmativo LGBTQ+. No entanto, a gestão reconhece que jovens LGBTQ+ têm necessidades específicas e que ainda existem muitas barreiras à implementação de serviços de base familiar. Para que as organizações comunitárias LGBTQ+ possam oferecer o cuidado necessário (incluindo serviços de base familiar), é preciso (1) educação e formação aprimoradas e abrangentes sobre questões LGBTQ+, (2) cuidado colaborativo mais consistente com outras organizações afirmativas e (3) melhores recursos em termos de financiamento e pessoal.

A família representa um forte fator de risco e também de proteção para o bem-estar de jovens LGBTQ+ (Austin et al., 2022; Puckett et al., 2019; Ryan et al., 2010), e os tratamentos de base familiar para jovens LGBTQ+ com risco de suicídio mostram resultados promissores (Diamond et al., 2012; Russon et al., 2022a, c). Os resultados do presente estudo sugerem que a gestão de organizações LGBTQ+ vê os serviços de base familiar como úteis e necessários.

Nas organizações comunitárias que atendem jovens LGBTQ+, cabe à gestão imaginar como responder aos desafios sociopolíticos que seu público enfrenta, como caminho para cuidar das necessidades de saúde de cada pessoa. Assim, a inclusão da família como recurso de apoio pode servir como meio de gerar mudanças nos sistemas que cercam jovens LGBTQ+. Os temas elucidados neste estudo oferecem possíveis pontos de reflexão organizacional nos quais a gestão pode se apoiar ao considerar a criação ou o aprimoramento de serviços de base familiar em seus contextos.

Limitações

Este estudo explorou as perspectivas da gestão de organizações LGBTQ+ em uma grande cidade da região do Médio Atlântico, nos Estados Unidos. Embora esses resultados tenham trazido percepções sobre necessidades, barreiras e facilitadores associados à implementação de tratamentos de base familiar nesses contextos, reconhecemos que esses fatores provavelmente são influenciados pelo cenário político da região. As organizações participantes eram bem conhecidas na cidade e, em alguns casos, ofereciam serviços havia décadas. Em outras regiões do país, organizações para jovens LGBTQ+ podem não ter ou não desejar o nível de visibilidade das organizações participantes deste estudo. Lidar com a inclusão da família nos serviços clínicos provavelmente traria desafios específicos para organizações situadas em áreas rurais ou inseridas em um cenário político em que os serviços voltados para pessoas LGBTQ+ podem ser menos visíveis ou ter menos recursos. Além disso, embora o amplo conhecimento, a formação e a experiência das pessoas participantes em suas diferentes áreas tenham sido um ponto forte importante, o foco e as preocupações e respostas pontuais podem variar conforme a área de atuação das instituições (PrEP, terapia, cuidado de afirmação de gênero), e as diferenças entre as preocupações relatadas segundo essas áreas não foram exploradas.

Uma última limitação deste estudo foi o intervalo entre a coleta e a análise dos dados. A coleta ocorreu antes de grandes mudanças no cenário sociopolítico em que este estudo se insere. Assim, os resultados aqui ilustram as perspectivas da gestão sobre suas organizações antes da covid-19 e da transição acelerada dos serviços para plataformas de telessaúde. Recomendamos novas pesquisas que reexaminem as percepções da gestão à luz das grandes mudanças nos contextos de saúde ocorridas durante e depois da pandemia. Diante dos temas recorrentes de desconfiança da gestão e de hesitação em encaminhar para organizações externas, recomendamos também novas pesquisas para explorar estratégias de construção de confiança, de promoção de parcerias e de fortalecimento das redes de encaminhamento, a fim de oferecer contribuições práticas às organizações comunitárias LGBTQ+.

Conclusão

Este estudo usa o CFIR como referencial para explorar as percepções da gestão sobre a implementação de tratamentos de base familiar em seus centros comunitários LGBTQ+. Tendo em mente as preocupações específicas de jovens LGBTQ+ com ideação e comportamento suicida, a gestão identificou necessidades, barreiras e facilitadores-chave associados à oferta desses serviços. Embora tenham sido levantadas preocupações sobre a aplicação de abordagens como a terapia familiar baseada no apego, os resultados mostraram que as pessoas participantes veem os tratamentos de base familiar como importantes, benéficos e necessários.