Rumo a uma nova epistemologia

Até alguns anos atrás, a medicina psicossomática caminhou sob o signo da ambivalência: um transtorno que, embora se exprima através do corpo com a evidência de todos os sinais somáticos, parece nos remeter para além do panorama biológico. Mas se esse além é concebido como uma entidade distinta e separada que chamamos de “mente”, eis que, contra todos os princípios de unidade, chega-se a propor um modelo que aborda o sintoma somático de modo dissociado.

A fim de superar essas dicotomias, muitas das concepções do campo psicossomático caíram no “reducionismo”: pretenderam unificar as realidades em jogo subordinando uma à outra, ou introduzindo vínculos de causalidade linear segundo os quais uma determina a outra. As principais representantes dessa linha são as teorias somatogenéticas, nas quais todo fator emocional se vê reduzido a uma simples reação neurofisiológica, ou as teorias psicogenéticas, que afirmam que toda manifestação do corpo se explica por processos de simbolização.

É assim que aparece a crise da medicina psicossomática: por um lado, da contradição entre uma exigência de “unidade” e interpretações dicotômicas que traem essa exigência e cindem a unidade proposta; por outro, do contraste entre a ideia de que o transtorno psicossomático é um fenômeno complexo e metodologias reducionistas que dissolvem essa complexidade.

Essas contradições podem ser superadas contanto que se volte o olhar para outras perspectivas, capazes de descrever a multiplicidade dos componentes do fenômeno, estabelecendo correlações circulares e simultaneidades temporais que construam, sobre essas correlações — e não sobre homologações redutoras de um componente ao outro —, o sentido da totalidade do fenômeno. E capazes, além disso, de distinguir, em cada aspecto da realidade, pluralidades articuladas de níveis, buscando as conexões geradoras de significação que Bateson chamava de “patterns which connect” (4).

Em suma, à luz desses parâmetros, a criação de uma nova epistemologia parece necessária. Essa nova teoria do conhecimento se desenvolve e evolui apoiando-se nos modelos sistêmicos e nas teorias da complexidade.

Dos modelos reducionistas aos modelos sistêmicos: do corpo como sinal ao corpo como sentido

A visão do corpo e, por conseguinte, da doença que se exprime através dele, varia conforme os modelos conceituais. A concepção biomédica reducionista põe em jogo o método analítico de Descartes, que consiste em decompor os pensamentos e os problemas em seus elementos constitutivos e, em seguida, classificá-los segundo uma ordem lógica. Nele o corpo é reduzido a uma máquina, assim como as funções biológicas dos organismos vivos são reduzidas a operações mecânicas. Descartes o afirma: “Considero que o corpo humano é uma máquina. Meu pensamento confronta a ideia de um homem doente e de um relógio mal construído com minha ideia de um homem sadio e de um relógio bem construído”.

Três séculos mais tarde, o modelo biomédico continua a repousar, como sublinha G. Engel, sobre a noção do corpo como máquina, da doença como avaria dessa máquina e da figura do médico como o mecânico encarregado de repará-la. Desde então, se o corpo doente se vê reduzido a um “sinal natural” e expropriado de seu sentido, se ele só pode ser “descrito” e não “interpretado”, ele não oferece mais nenhuma leitura nem nenhuma significação que permitiriam ao médico percorrer tais caminhos.

Uma consequência direta desse dualismo cartesiano é que a profissão médica se viu dicotomizada: existem médicos que cuidam do corpo e psiquiatras que se ocupam da mente. Daí vem que o paciente psicossomático é um paciente cindido: ele é tomado por um “corpo” quando seu corpo apresenta lesões; e se não mostra alterações reconhecíveis, é encaminhado ao psiquiatra — do que resulta um corpo de que, a partir desse momento, ninguém mais se ocupará. Nessa dicotomia de partida, o paciente psicossomático permanece completamente desconhecido em sua globalidade.

Superar essas concepções reducionistas supõe uma transformação epistemológica, isto é, a capacidade de pôr as partes em relação circular, de falar de “totalidade” em vez de “somatividade”; uma abordagem que integre os múltiplos componentes do humano: a biologia, as emoções, os pensamentos, as relações com o ambiente e com o mundo. Uma visão sistêmica que opõe, à fragmentação reducionista dos componentes, uma organização dotada de sentido desses mesmos componentes.

Da concepção batesoniana da mente — definida não somente como imanente ao corpo, mas também às vias e às mensagens situadas fora do corpo, unindo assim organismo e ambiente — emergem ao menos dois aspectos essenciais. O primeiro é a relação recíproca entre corpo, mente e ambiente, como um “continuum circular”: não entidades separadas, mas diferentes aspectos de uma realidade complexa. O segundo é a metodologia sistêmica, que parece definir-se como um dos percursos possíveis para sair dos impasses dos modelos reducionistas, ao encontrar os conceitos de complexidade.

Segundo essa concepção, o corpo enquanto corpo “vivo” e “vivido” resume em si mesmo um sentido que só espera ser decodificado, e o sintoma corporal pode ser subtraído à obscuridade desprovida de significação dos acidentes biológicos para reencontrar o sentido de uma comunicação, de algo que quer ser dito, de uma denúncia. Ele revela, por conseguinte, um nó de sofrimento onde se entrecruzam biologia e emotividade, relações interpessoais e regras do contexto no qual ele se desenvolve. Mais do que uma avaria a reparar, o transtorno psicossomático torna-se o indicador de um mal-estar que é preciso antes de tudo compreender, e que remete não somente ao indivíduo que o carrega, mas ao contexto ao qual ele pertence.

É o contexto que dá seu sentido ao sintoma, e é somente levando-o em conta que se torna possível decodificá-lo. O sintoma, por mais corporal que seja, adquire então uma significação simbólica que vai além do símbolo individual para tornar-se uma “metáfora familiar”.

A tipologia da família psicossomática

Os sistemas familiares às voltas com problemas psicossomáticos são complicados: a delimitação das fronteiras entre as gerações é neles instável, com uma tendência constante à intrusão nos espaços não apenas físicos, mas também emocionais de cada um dos membros. Apresentam, além disso, um baixo grau de tolerância às tensões conflitivas, o que impede explicitar os desacordos e definir claramente as relações; tudo se desenrola em um consenso unânime de pseudo-harmonia, que nega a presença de qualquer outro problema além do sintoma do paciente.

Cada tensão e cada preocupação giram em torno do sintoma, o que mostra a função protetora que ele exerce circularmente sobre a homeostase familiar. Esses processos entravam os processos de individuação e de diferenciação e favorecem ainda mais o aglutinamento. Nesse sentido, o mito da “unidade familiar” que é preciso sustentar a todo custo esconde o fantasma da ruptura, com a ameaça de que o aparecimento de um conflito desagregue a família em vez de engendrar um salto evolutivo.

Um modelo de intervenção terapêutica: as esculturas do presente e do futuro

Esse modelo explora, por meio de técnicas não verbais, a percepção da dimensão temporal da família, entendida como capacidade de evolução, e favorece terapeuticamente seu desenvolvimento. A elaboração de esculturas consiste em associar à metáfora espacial, sempre presente na escultura, a dimensão diacrônica do tempo.

Poderiam ser destacados dois conceitos que fundam e organizam esse modelo de trabalho. Por um lado, a importância da linguagem analógica, mais rica em significações possíveis do que a linguagem digital, e que permite, além disso, estimular a criatividade entre o sistema e o terapeuta e explorar níveis emocionais mais profundos e menos evidentes. Por outro lado, observou-se que as famílias que manifestam problemas psicossomáticos se caracterizam pela parada do processo evolutivo e pela expressão do mal-estar através do corpo — isto é, analogicamente; introduzir a construção de esculturas permite, portanto, falar sua própria linguagem, aquela mesma com a qual elas exprimem seu conflito.

Ora, uma das hipóteses clássicas sobre o sintoma psicossomático lhe atribui a dificuldade, ou mesmo a impossibilidade, de exprimir as emoções de modo explícito, escolhendo a pessoa, por assim dizer, a via da linguagem do corpo. Mas essas pesquisas situaram tal dificuldade no indivíduo, ao passo que, se observarmos um contexto mais amplo como o sistema familiar, pode-se postular que a construção da funcionalidade atribuída ao paciente é, mais do que uma característica individual, uma qualidade do sistema.

Dito de outro modo, ela é a expressão fenomenologicamente mais evidente, no membro sintomático, dos modelos interacionais e dos mitos compartilhados que determinam rigidamente as comunicações no interior do sistema familiar e aos quais o paciente deve adaptar-se.

O trabalho pioneiro de Minuchin (1978) e as pesquisas de Onnis (1985) evidenciaram, nessas famílias, a tendência a evitar as tensões emocionais e a explicitação dos conflitos. Por conseguinte, o fato de “não verbalizar as emoções” não é a consequência da ausência delas, mas de uma filtragem das expressões emocionais destinada a proteger a unidade e a harmonia aparente do sistema familiar. A linguagem do sintoma, expressa somaticamente pelo paciente, não é, portanto, apenas a linguagem do corpo do paciente, mas a da totalidade do corpo familiar.

Ao penetrar pelo próprio canal que o sistema utiliza — o analógico —, o trabalho com as esculturas tem por objetivo explorar “o não dito”, aquilo que a família não revela de si mesma, isto é, a imagem mítica compartilhada que o sistema possui de si.

As esculturas foram introduzidas no campo da terapia familiar por V. Satir (1972), Duhl e Kantor (1973) e P. Papp (1976). Elas consistem em propor à família que represente espacialmente a imagem que tem de si mesma, pela disposição dos corpos no espaço, as fisionomias e as posturas, a direção dos olhares, as aproximações ou os afastamentos entre os membros etc. O conjunto pode eventualmente ser completado por alguns comentários dos membros sobre o que experimentaram.

Pede-se a cada membro da família que realize duas esculturas. Na “escultura do presente”, o “escultor” deve representar a maneira como vê a família hoje. Na “escultura do futuro”, deverá representar a maneira como a imagina depois de certo tempo, por exemplo dez anos. Uma variante foi aqui introduzida em relação ao modelo de Papp, que pede uma representação em termos de “desejo” de mudança, isto é, do modo como cada membro “gostaria” que a família fosse no futuro. Nesse dispositivo, não se pede a projeção de um desejo de mudança, pois nas famílias com problemas psicossomáticos a projeção no futuro é menos uma representação da mudança do que uma representação da resistência a ela.

Em certas situações psicossomáticas, por exemplo na asma infantil, os papéis, as interações e os vínculos aparecem inalterados, como se o potencial evolutivo da família, ou sua capacidade de “ver-se” em evolução, estivesse bloqueado. Em outros casos surgem intensos temores, como se a mudança ou a evolução fossem vividas como uma ameaça, e não como um crescimento coletivo. Aqui, na representação metafórica, emergem as emoções que exprimem o medo de toda transformação que venha a perturbar a estabilidade do statu quo, em particular a ameaça representada pela individuação e, com ela, a desagregação familiar: elementos que se observam claramente nos mitos e nos fantasmas da unidade familiar.

Esses mitos nascem e se organizam ao longo da história da família. Histórias que vêm da família de origem de cada cônjuge e que criam na família nuclear uma rede complexa de significações trigeracionais. Frequentemente, encontram-se no passado dessas famílias acontecimentos traumáticos: lutos precoces ou não elaborados, abandonos, separações prematuras. O tema da “perda” é, portanto, central nelas e se associa a vivências emocionais de intensa angústia.

A estrutura da terapia

É possível individualizar três fases:

a) Quando propor esculturas familiares

Alguns autores (Caillé, 1985; Chasin, 1989) utilizam as esculturas desde a primeira sessão: isso não é possível nas famílias que apresentam transtornos psicossomáticos.

A preocupação exclusiva com os problemas somáticos, a desconfiança e as atitudes defensivas de fundo escondem-se atrás de uma disponibilidade aparente; é por isso que a fase inicial da terapia é destinada à construção da aliança terapêutica e à criação de um clima de colaboração.

O terapeuta, respeitando os tempos, obterá informações sobre o problema e sobre a história familiar, evitando intervenções incisivas e limitando-se a movimentos estruturais mínimos, centrados no problema somático ou em correlações de aspectos emocionais. É somente na quarta ou na quinta sessão, quando certo nível de confiança foi atingido, que se realizam as esculturas; nas famílias numerosas, elas exigirão duas sessões (respectivamente a escultura do presente e a do futuro). Encerra-se a sessão sem fazer comentários: “Acreditamos que muitas coisas foram ditas, não temos nada a acrescentar”. Na sessão seguinte, retoma-se esse material para construir uma redefinição do problema somático.

b) A redefinição do sintoma como metáfora específica

A finalidade é ampliar a significação do sintoma e estabelecer suas conexões com o mal-estar da família. A elaboração de uma redefinição supõe identificar o simbolismo do sintoma e amplificá-lo, de maneira que ele se torne uma metáfora do problema familiar. A eficácia da redefinição depende da capacidade de obter uma relação específica entre a “qualidade do sintoma” e a metáfora do problema familiar evidenciada nas esculturas. Assim, em um caso grave de alopecia total em uma menina de 7 anos, a redefinição utilizada foi “a tentativa impossível de ser ao mesmo tempo uma menininha recém-nascida e uma avó idosa, e de proteger assim a família das tensões e dos conflitos”.

c) A fase final da terapia

Nessa etapa, trabalha-se com os diferentes subsistemas, em particular quando o paciente identificado é uma criança ou um adolescente. Nas famílias que evitam as tensões emocionais, é difícil focalizar diretamente os conflitos do casal conjugal. Utilizando a chave da tonalidade emocional dominante — a unidade familiar e o bem recíproco —, é possível trabalhar com os pais em vista de obter uma maior coesão parental. Do mesmo modo, a relação conjugal se transforma, mesmo quando os conflitos dos pais não são explicitados; essa transformação deve-se sem dúvida ao clima emocional intenso vivido durante as esculturas. Em outros casos, se os pais conseguem explicitar seus conflitos, estes encontram uma resolução mais madura.

Conclusões: um novo modelo para a psicossomática ou uma epistemologia da complexidade?

Todas essas considerações nos levam a avaliar o transtorno psicossomático como um fenômeno complexo, que não se deixa encerrar nas dicotomias reducionistas dos modelos científicos clássicos e que exige uma abordagem nova, capaz de dar conta de todos os componentes em jogo e da circularidade sistêmica que os correlaciona. Dessa perspectiva, o termo “psicossomático” revela-se obsoleto se for reduzido a uma classe específica de fenômenos: ele propõe, antes, um paradigma geral de toda manifestação humana, tanto na doença quanto na saúde.

Mas essa acepção mais ampla repousa sobre uma ótica da complexidade, que reconhece uma multiplicidade de níveis ao mesmo tempo autônomos e inter-relacionados. Nessa dimensão, as oposições dicotômicas cartesianas — mente-corpo, biológico-psicológico, natural-cultural, individual-familiar — perdem sua significação. A partir desse paradigma possível, a mente pode então nos remeter ao corpo para reencontrá-lo, a psique ao soma, a natureza à cultura e o indivíduo a seu grupo de pertencimento.

Mas aceitar a ótica da complexidade significa uma pluralidade de pontos de vista, isto é, uma multiplicação dos modelos interpretativos. O modelo sistêmico não escapa a essa crítica, em particular quando é identificado a um modelo holístico da realidade, perigosamente omnicompreensivo. Por esse caminho, pode-se paradoxalmente recair na “jaula do reducionismo”.

A abordagem sistêmica deve ser concebida e utilizada como capaz de estabelecer correlações recursivas entre diferentes níveis de realidade — do biológico ao psicológico, do relacional ao social —, cada um dos quais conserva sua autonomia e sua especificidade e pode requerer instrumentos de investigação específicos. Aceitar a complexidade sugere renunciar ao “modelo”, ao “lugar fundamental” da observação.

Falar de orientação sistêmica não quer dizer substituir um modelo por outro, mas antes indicar um método suscetível de abrir caminho a uma nova epistemologia: “a epistemologia da complexidade”. Enfrentar essa passagem, que comporta o abandono do modelo e, por conseguinte, a renúncia a muitas certezas adquiridas, é sem dúvida alguma um processo cansativo e frequentemente doloroso; mas ele pode também ser extremamente fecundo e produzir assim o nascimento de uma “nova racionalidade”.