1. Contexto

Hoje é amplamente reconhecido que a escassez de recursos e a alta demanda fazem os serviços sociais para a infância na Inglaterra funcionarem como “um serviço de emergência [1]”, que prioriza respostas reativas de proteção à infância em detrimento da ajuda precoce e da prevenção, apesar de políticas com ambições contrárias [1,2,3,4,5]. Estudos qualitativos relatam que algumas famílias e profissionais se depararam com a falta de ajuda precoce ou de serviços para “crianças com necessidades” (child in need) para famílias abaixo dos limiares muito altos de acesso aos serviços de proteção à infância [6,7,8,9,10,11].

Nesse contexto, os holofotes se voltaram para o papel de outros serviços que têm contato rotineiro com todas as crianças e famílias, como a clínica geral. A pesquisa começou a perguntar como esses serviços poderiam usar seu contato cotidiano com as famílias para responder a crianças vulneráveis e maltratadas e a suas famílias, sobretudo às que não atingem os limiares para os serviços sociais para a infância [12,13,14,15].

Há evidências de estudos qualitativos de que alguns profissionais de clínica geral na Inglaterra já usam suas competências básicas e as oportunidades que têm como médicos de família para identificar preocupações relacionadas a maus-tratos e responder a elas¹, em especial no caso de crianças com problemas ligados à negligência e ao abuso emocional [12]. Nesses estudos, a clínica geral respondia diretamente às famílias “mantendo um olhar atento” sobre elas, “levantando-se e gritando” por elas (por exemplo, defendendo uma moradia melhor), conversando com os pais para ajudá-los a perceber “que havia de fato um problema com as crianças” ou que “parar de beber era uma coisa boa”, e oferecendo cuidados imediatos e oportunos às crianças quando os pais iam ao consultório por outros motivos [12,16]. Essas respostas dependiam da construção, pela clínica geral, de uma relação terapêutica com os pais e/ou com as crianças mais velhas e de bons vínculos com as health visitors (equipe de enfermagem de saúde pública que acompanha em domicílio famílias com crianças pequenas) [12].

Uma relação terapêutica com a clínica geral poderia ser eficaz para manter os pais (ou outros adultos importantes para a criança) engajados e motivados a mudar, reduzindo ao mesmo tempo o risco para a criança ao ajudar esses adultos a manter a criança “em mente” [17,18]. Sem um trabalho em equipe adequado e supervisão profissional, há o risco de que o cultivo de uma relação terapêutica com os pais se torne uma “estratégia acomodatícia”, que reforça padrões de comportamento “ruim” e leva profissionais a se concentrar nos pais e a negligenciar as necessidades das crianças [19,20]. Bons vínculos com as equipes de health visiting podem permitir que informações relevantes cheguem a tempo à clínica geral para apoiar a avaliação de risco e o acompanhamento de famílias com crianças em idade pré-escolar [16]. No entanto, com a saída dessas equipes dos consultórios de clínica geral, esses vínculos podem ser difíceis de manter, e a clínica geral pode trabalhar com informações parciais ou incompletas sobre a situação de uma criança. Sistemas que incentivem o trabalho em equipe, a supervisão mútua entre pares, o compartilhamento de informações e os vínculos interprofissionais parecem uma forma sensata de apoiar a clínica geral quando ela responde diretamente às famílias e de minimizar os riscos do trabalho isolado.

Reuniões regulares da equipe de atenção primária com o propósito específico de discutir famílias vulneráveis (“reuniões de famílias vulneráveis”) podem ser um desses sistemas. Essas reuniões são recomendadas como boa prática de proteção à infância pelo Royal College of GPs (colégio real de clínica geral) [21]. No entanto, há pouca clareza sobre o propósito ou o formato dessas reuniões, e sabemos pouco sobre como funcionam na prática ou se e como poderiam envolver outros profissionais.

Este estudo usou observações e entrevistas com profissionais da atenção primária para descrever o propósito, o formato e o funcionamento das reuniões de famílias vulneráveis em quatro consultórios de clínica geral na Inglaterra. Usamos os dados para formular hipóteses sobre como essas reuniões poderiam funcionar melhor para apoiar as respostas da clínica geral às preocupações relacionadas a maus-tratos e sobre o papel de outros profissionais em relação à reunião.

2. Métodos

2.1. Recrutamento dos locais de coleta de dados e das pessoas participantes

Selecionamos intencionalmente quatro locais de “boa prática”, distribuídos geograficamente pela Inglaterra, a partir de uma amostra de conveniência de 11 consultórios de clínica geral que participavam de uma auditoria de proteção à infância conduzida pelo Royal College of GPs. Esses 11 consultórios foram descritos em outro trabalho [22]. Escolhemos quatro locais em que a pessoa responsável médica pela auditoria era “especialista” em proteção à infância (ocupava um cargo na área, estava envolvida em políticas de proteção à infância ou em formações sobre o tema) e em que havia reuniões de equipe regulares para discutir famílias vulneráveis [21]. Essas características foram verificadas por meio de um questionário on-line respondido pelas pessoas responsáveis entre abril e maio de 2010. Essas pessoas atuaram como mediadoras, apresentando o estudo a colegas e organizando a presença da pesquisadora nas reuniões de famílias vulneráveis. Antes do início das reuniões, a pesquisadora (JW) explicou o estudo e coletou os e-mails da equipe médica, da enfermagem dos consultórios e das health visitors dispostas a dar entrevista. A pesquisadora escreveu a cada uma dessas pessoas e, havendo concordância, marcou a entrevista. As quatro pessoas responsáveis médicas também foram entrevistadas. No total, 21 profissionais manifestaram interesse pelo estudo, mas quatro pessoas desistiram depois por falta de tempo. Realizamos 17 entrevistas no total.

2.2. Pessoas entrevistadas

As pessoas participantes tendiam a ser profissionais de saúde com experiência e a trabalhar havia bastante tempo com a equipe atual: quase dois terços (N = 11) relataram ter se formado havia 20 anos ou mais (variação de 1 a 40 anos) e 58% (N = 10) trabalhavam na equipe atual havia pelo menos 10 anos (variação de 6 meses a 2 anos). Oito das pessoas entrevistadas (47,1%) eram “especialistas”, segundo a definição acima. Pouco mais da metade das pessoas entrevistadas eram mulheres (N = 10/17; 60%). Houve cinco participantes de cada um dos consultórios 1 e 2, quatro do consultório 3 e três do consultório 4. As duas health visitors trabalhavam em locais diferentes, assim como as duas pessoas da enfermagem dos consultórios.

2.3. Realização das entrevistas

Uma pesquisadora (JW) realizou as entrevistas com 14 profissionais de clínica geral, duas pessoas da enfermagem dos consultórios e duas health visitors dos quatro locais. Nas entrevistas, a pesquisadora estimulou narrativas pedindo às pessoas participantes que escolhessem duas ou três “crianças, adolescentes ou famílias que tivessem suscitado preocupações relacionadas a maus-tratos” e descrevessem suas preocupações e seu envolvimento. De acordo com o objetivo de permitir que as pessoas participantes contassem suas histórias e controlassem o conteúdo, as entrevistas foram livres, com mínima condução por parte da pesquisadora. As entrevistas foram presenciais, realizadas entre novembro de 2010 e setembro de 2011, duraram em média 50 minutos e foram gravadas em áudio e depois transcritas. No total, coletamos 837 minutos de dados de entrevista de 17 participantes (602 minutos das 14 pessoas de clínica geral).

2.4. Observação das reuniões de equipe

A mesma pesquisadora (JW) observou uma reunião de famílias vulneráveis em cada um dos quatro locais de coleta de dados entre janeiro e junho de 2011. Durante as reuniões, a pesquisadora atuou como observadora completa, sem participar da reunião e sentada à parte. Pensamentos e detalhes foram registrados em notas manuscritas estruturadas (a pesquisadora anotava o propósito aparente das reuniões, o conteúdo e o “tom” da interação entre as pessoas presentes, além de quaisquer reflexões adicionais).

2.5. Análise dos dados

Usamos uma abordagem temática de análise, pois nos interessava identificar temas recorrentes e comuns sobre as respostas a preocupações relacionadas a maus-tratos em um grupo definido (a clínica geral). Nossa abordagem foi indutiva (orientada pelos dados) e interpretativa (e não apenas descritiva) [23]. Embora persista o status inferior da análise temática, uma análise temática robusta e aprofundada pode ser tão esclarecedora e hábil quanto outras abordagens analíticas “de marca” [23]. As análises geraram uma descrição detalhada de sete respostas da clínica geral (acompanhamento, orientação, defesa, cuidado oportuno, registro das preocupações, encaminhamento a outros profissionais e trabalho conjunto com outros profissionais), além de uma teoria sobre os tipos de famílias com as quais eram usadas e os contextos que as facilitavam. Esses resultados foram publicados em outro trabalho [16].

No início do estudo, concebíamos as reuniões de famílias vulneráveis como uma das possíveis “respostas” a preocupações relacionadas a maus-tratos na clínica geral. No entanto, à medida que a análise avançou, vimos que elas eram percebidas pela clínica geral e pelos outros membros da equipe de atenção primária como facilitadoras de outras respostas (e não como uma resposta em si) e eram usadas dessa forma. Com o avanço da análise, fizemos aos dados perguntas detalhadas sobre o propósito e a forma das reuniões, e são esses os resultados apresentados aqui. Para gerar hipóteses sobre a forma e a estrutura mais úteis dessas reuniões, perguntamo-nos: “Há características específicas das reuniões que parecem apoiar seu propósito declarado ou implícito?” As hipóteses resultantes são apresentadas na discussão deste artigo.

Embora fosse útil, para a leitura, saber de que consultório vinha cada pessoa entrevistada, julgamos que esse nível de detalhe poderia comprometer o anonimato das pessoas participantes. Salvo indicação em contrário, relatamos temas que surgiram em pelo menos dois dos consultórios. Quando há várias citações para sustentar um mesmo ponto, elas vêm de pessoas que trabalhavam em consultórios diferentes.

2.6. Ética e governança da pesquisa

A aprovação ética das entrevistas e observações foi concedida pelo Central London 1 NHS Research Ethics Committee em 8 de outubro de 2010 (referência 10/H0718/6). Para cada um dos quatro locais, a autorização foi dada pela unidade de pesquisa e desenvolvimento competente do Primary Care Trust (PCT), que emitiu uma carta de acesso permitindo a realização da pesquisa.

3. Resultados

3.1. Formato das reuniões de famílias vulneráveis

A tabela 1 mostra que as reuniões nos quatro consultórios variavam muito em frequência, número e diversidade de pessoas presentes, “tom” da interação entre profissionais e seleção das crianças e famílias a discutir.

Um consultório (consultório B; tabela 1) reservava uma hora a cada quinze dias para discutir problemas de adultos (por exemplo, pessoas com câncer ou em cuidados paliativos) e, na segunda metade da reunião, discutia crianças e adolescentes:

Pode ser qualquer coisa, de uma criança com prisão de ventre a uma criança com um diagnóstico médico grave, passando por uma criança que é motivo de preocupação, e também discutimos todas as crianças que têm plano de “criança com necessidades” ou plano de proteção à infância (clínica geral, dados de entrevista).

Na reunião observada no consultório B, pouco mais da metade das crianças e adolescentes foram discutidos por causa de preocupações relacionadas a maus-tratos (N = 7/13, ver tabela 1). Os outros três consultórios faziam reuniões a cada dois meses (consultórios A e D, tabela 1) ou a cada três meses (consultório C; tabela 1), de 45 minutos a uma hora, dedicadas especificamente a discutir crianças e adolescentes que tinham suscitado preocupações relacionadas a maus-tratos e suas famílias. Em três consultórios (consultórios B a D, tabela 1), a clínica geral, as health visitors e a enfermagem dos consultórios participavam das reuniões, com a gestão do consultório (consultório D) ou a gestão do serviço de health visiting (consultório C). No consultório A, havia uma gama mais ampla de profissionais da educação e da saúde (tabela 1).

Em dois consultórios, o “tom” da reunião era descontraído e informal, aparentemente porque as reuniões estavam bem estabelecidas e todas as pessoas presentes se conheciam bem (consultórios B e D; tabela 1). Em um desses consultórios, havia um ar de eficiência, com uma lista de pessoas a discutir e informações mais amplas à mão, enquanto a outra reunião parecia mais desorganizada. Em contraste, as outras duas reuniões se caracterizavam por uma interação hesitante e cautelosa entre profissionais, aparentemente porque nem todas as pessoas presentes se conheciam (consultórios A e C; tabela 1) e porque as reuniões eram muito recentes (consultório A). Em um desses consultórios, alguém da clínica geral comentou depois que a presença da pesquisadora havia deixado as pessoas mais cautelosas e atentas ao que diziam (consultório C). O caráter cauteloso das reuniões parecia ser uma defesa contra a incerteza e o “não saber” inerentes ao trabalho de proteção à infância, que se manifestava como uma preocupação com os limiares de preocupação para o compartilhamento de informações (consultório A) ou como relutância em admitir que os profissionais não sabiam as respostas às perguntas feitas (consultório C).

Apenas um consultório tinha um método claro de seleção das crianças e adolescentes a discutir (consultório B, ver na tabela 1 os critérios de seleção relatados). Nesse consultório, a health visitor também levava crianças para discussão por meio de uma lista de crianças que ela sabia terem plano de proteção e estarem inscritas no consultório. Nos outros consultórios, a seleção das crianças e adolescentes dependia de a clínica geral e a enfermagem dos consultórios se lembrarem de suas preocupações e as levarem à reunião.

3.2. Propósito das reuniões

Catorze das pessoas entrevistadas (82%), incluindo as duas pessoas da enfermagem dos consultórios e as duas health visitors, mencionaram espontaneamente as reuniões de famílias vulneráveis e o fizeram qualificando-as de “boas”, “fundamentais” e “importantes” (falas, respectivamente, de uma pessoa da clínica geral, de uma pessoa do health visiting e de profissionais de clínica geral).

3.2.1. Acompanhamento, revisão e continuidade

Nos quatro consultórios, as reuniões eram vistas como importantes para acompanhar crianças e famílias. Isso aparecia implicitamente nas reuniões observadas (tabela 1) e mais explicitamente nas entrevistas:

Bom, a gente, hã, hã… provavelmente vou discutir isso na reunião da equipe de atenção primária na semana que vem […] dessas famílias a gente… sabe… a gente sempre fala nas nossas reuniões. Elas vão ser discutidas de novo, hã, então eu não… sabe, é meio que assim que a gente acompanha esse tipo de família (clínica geral, dados de entrevista).

Então, é, sabe, nas reuniões que tivemos, a gente meio que discutiu, esse caso, e, sabe, obviamente a gente ouve outras informações dos outros membros em volta da mesa, “Ah, bom, fulano e sicrano…”, e essas pessoas sabem tudo sobre as famílias e tal (clínica geral, dados de entrevista).

A reunião permitia à clínica geral acompanhar as crianças e suas famílias de três formas. Primeiro, a equipe podia agir de forma proativa, antecipando momentos importantes ou estressantes na vida de uma família ou mudanças que pudessem afetar a parentalidade (por exemplo, o nascimento de um bebê):

quando nos reuníamos regularmente com a equipe toda, o consultório todo, nós [..] reconhecíamos, por exemplo, que a mãe estava perto do fim [da gravidez], que os pais estavam aderindo ao tratamento [com metadona] e que tudo estava indo bem (clínica geral, dados de entrevista).

Segundo, as pessoas participantes coletavam e compartilhavam nas reuniões informações com outros profissionais, geralmente da equipe de health visiting, que tinha papel central para apoiar o acompanhamento e a revisão, pela clínica geral, das crianças vulneráveis e de suas famílias:

Claro que [perguntamos à equipe de health visiting o que ela sabe] nas reuniões de proteção à infância que temos regularmente no consultório, a gente pode simplesmente dizer: “Alguém tem alguma preocupação com esta família?” (clínica geral, dados de entrevista).

No consultório C, os casos levados para discussão na reunião pareciam ser aqueles em que alguém da equipe sentia ter perdido a família de vista ou não ter garantido a continuidade (tabela 1). Os profissionais recorriam à reunião como forma de se atualizar sobre o que tinha acontecido desde a preocupação inicial, embora, como descrito acima, isso fosse dificultado pela relutância em admitir a ansiedade profissional, a incerteza e o conhecimento incompleto sobre o caso.

A equipe de health visiting era vista como um canal de informação entre os serviços sociais para a infância e a polícia, de um lado, e a clínica geral, de outro:

Ficamos sabendo disso [um episódio muito grave de violência doméstica] porque a polícia alertou o serviço social e o serviço social, obviamente, repassou a informação à equipe de health visiting. E, nesses casos em que recebemos comunicações do serviço social, elas são sempre levadas às nossas reuniões da equipe de atenção primária, para que todo mundo saiba o que está acontecendo naquela família naquele momento (enfermagem do consultório, dados de entrevista).

Terceiro, preocupações da enfermagem dos consultórios e da clínica geral levavam a uma coleta proativa de informações por meio da equipe de health visiting:

E eu levei o caso dela à reunião em que a equipe de health visiting também estava presente, […] E, de novo, a equipe de health visiting disse que faria uma visita. E, de fato, quando foi visitar, a avó também estava preocupada porque a mãe, a mãe da criança, vinha saindo tarde da noite e não voltava. E, claro, os avós tinham anos e anos de experiência vendo a filha usar drogas e achavam que ela estava usando de novo (enfermagem do consultório, dados de entrevista).

Mas [a reunião] faz a gente pensar, e… e já houve ocasiões em que pessoas [da equipe de health visiting] disseram, bom, talvez eu passe lá para vê-los de novo na semana que vem, só para ver como estão indo… (clínica geral, dados de entrevista).

3.2.2. Avaliação de risco

Da perspectiva da clínica geral e da enfermagem dos consultórios, o principal propósito do acompanhamento, da revisão e da continuidade era ajudar na avaliação de risco e tomar a tempo decisões sobre quando uma preocupação justificava ser compartilhada com os serviços sociais para a infância. Assim, o compartilhamento de informações na reunião era visto como uma contribuição para um “quadro mais amplo” e como forma de facilitar uma avaliação de risco mais precisa:

Pesquisadora: Como a reunião de famílias vulneráveis influenciou sua visão sobre ela e… e sobre a família?

Pessoa entrevistada: Hã, acho que isso… aumentou minha preocupação, no sentido de que era, sabe, fazia parte do quadro mais amplo e… era mais tipo, ah, certo, eu não tinha percebido que todas aquelas pessoas meio que moravam na mesma casa. Então foi útil do… do ponto de vista do quadro mais amplo, sabe, pensar em todas as crianças e não só nela.

3.2.3. Compartilhar o risco

Uma participante sentiu que a reunião de famílias vulneráveis lhe permitiu conviver com sua decisão de não encaminhar uma família aos serviços sociais para a infância depois que sua preocupação foi reduzida a partir de informações vindas da equipe de health visiting:

Consigo conviver com isso [o risco] e, na verdade, ele é compartilhado, porque eu contei para a pessoa do health visiting, contei para a outra pessoa da clínica e vou mencionar de novo quando for à reunião do consultório, e isso é tudo o que podemos fazer no momento, e não acredito que ela esteja em perigo imediato (clínica geral, dados de entrevista).

3.2.4. Incentivar a confiança interprofissional e o trabalho intersetorial

Um consultório (consultório A, tabela 1) buscava construir confiança intersetorial e trabalho conjunto entre a clínica geral, as escolas locais e os serviços de saúde mental (CAMHS; serviços de saúde mental da criança e do adolescente). Essa abordagem era recente, e estava claro que levaria muito tempo para construir esses vínculos. A presença de profissionais de fora da clínica geral resultou em uma preocupação com a confidencialidade e a ética do compartilhamento de informações, de modo que esse foi o principal tema de discussão e apenas uma família foi discutida.

3.2.5. Aprendizagem e supervisão entre pares

Em uma reunião (consultório C, tabela 1), o objetivo declarado era aprender com princípios gerais em vez de apoiar o manejo de casos individuais. No entanto, não houve sinal disso na reunião observada. Nenhum outro elemento dos dados de observação ou de entrevista indicava que os profissionais viam as reuniões como forma de aprender ou de ter acesso à supervisão entre pares nessa área difícil.

3.2.6. Tomada de decisão conjunta

No consultório A (tabela 1), a pessoa da clínica geral que conduzia a reunião declarou explicitamente que as reuniões não eram um fórum de tomada de decisão. Não houve nenhuma outra menção à tomada de decisão conjunta como propósito das reuniões.

4. Discussão

4.1. Principais achados

O formato da reunião de famílias vulneráveis variou muito entre quatro consultórios de clínica geral de “boa prática” na Inglaterra. As reuniões eram usadas principalmente para acompanhar crianças, adolescentes e famílias, favorecer uma boa avaliação de risco e apoiar decisões sobre quando encaminhar aos serviços sociais para a infância. Esses usos das reuniões neste estudo vão além dos descritos anteriormente: em retornos sobre as reuniões na área de um Clinical Commissioning Group (grupo local responsável pela contratação de serviços de saúde), as pessoas participantes viam como propósito principal o compartilhamento de informações para apoiar a identificação precoce de problemas e como propósito secundário a construção de relações entre profissionais [24]. Não houve evidência, em nosso estudo, de que as reuniões de famílias vulneráveis fossem usadas para supervisão entre pares e aprendizagem nessa área difícil, nem para apoiar a tomada de decisão conjunta sobre como a clínica geral e a equipe de atenção primária deveriam manejar a família em seu contato cotidiano com ela.

Outros estudos qualitativos sobre reuniões de equipes multidisciplinares para discutir famílias vulneráveis no serviço social [25] e pessoas com demência na atenção primária [26] relataram que as pessoas participantes viam a tomada de decisão conjunta como um dos propósitos das reuniões. Esses dois estudos foram realizados nos Estados Unidos. Reuniões de equipe eficazes para outros públicos na atenção primária se caracterizam por objetivos claros [27], e é provável que isso também melhorasse o funcionamento das reuniões de famílias vulneráveis.

4.2. Facilitadores de uma reunião adequada ao seu propósito

A partir dos resultados, sugeriríamos quatro facilitadores-chave de uma reunião de famílias vulneráveis adequada ao seu propósito (com base nos dados, uma reunião adequada ao seu propósito é aquela que promove o acompanhamento e a continuidade junto às crianças e suas famílias, uma boa avaliação de risco, o compartilhamento do risco, o trabalho conjunto, a aprendizagem, a supervisão entre pares e a tomada de decisão conjunta sobre o encaminhamento aos serviços sociais para a infância e/ou a continuidade do manejo nos serviços de atenção primária).

4.2.1. Fluxo de informações relevantes para a reunião

Nas reuniões que observamos, a clínica geral contava com a equipe de health visiting para servir de canal das informações vindas dos serviços sociais para a infância e/ou da polícia e para levar à reunião as informações detalhadas coletadas nas visitas domiciliares. Usar assim a equipe de health visiting como base das funções de acompanhamento, avaliação de risco e compartilhamento do risco da reunião de famílias vulneráveis traz vários desafios. Essa equipe só trabalha com famílias de crianças em idade pré-escolar (embora possa estender o trabalho às crianças mais velhas da família [28]); sua área de atuação pode não coincidir com a área geográfica coberta pelos consultórios de clínica geral (isto é, ela só acompanha parte das famílias inscritas no consultório); e ela pode não ter tempo, energia ou incentivos para participar das reuniões de famílias vulneráveis da clínica geral. A própria equipe de health visiting pode não receber informações importantes de outros serviços: em sua síntese de uma série de estudos sobre a proteção à infância no Reino Unido, Ward e Davies relataram que essa equipe sentia tanta frustração quanto a clínica geral com a falta de retorno dos serviços sociais para a infância ([9], p. 119). Dados de entrevista mais amplos de nosso estudo também revelaram que a equipe de health visiting pode não repassar à clínica geral todas as informações relevantes, mesmo tendo conhecimento delas e mesmo participando da reunião de famílias vulneráveis [16]. Supor que a equipe de health visiting conhece e compartilha as informações relevantes de outros serviços pode levar a clínica geral a acreditar, equivocadamente, que tem o quadro completo e prejudicar uma boa avaliação de risco e um bom acompanhamento. Também pode impor uma carga desmedida a um serviço de health visiting já sobrecarregado.

Uma alternativa seria criar um sistema de troca regulada de informações, como notificações automáticas de encaminhamentos à polícia ou aos serviços sociais para a infância, ou um banco de dados eletrônico que pudesse ser compartilhado entre serviços. No entanto, esse tipo de solução “tecnorracional” [29] tem sido criticado por priorizar o trabalho administrativo e respostas institucionais padronizadas em detrimento da prática reflexiva e do trabalho terapêutico com crianças e famílias [30,31,32,33]. Como argumenta Hall em sua análise da comunicação interprofissional em inquéritos públicos sobre mortes de crianças, não devemos supor que seja fácil ou simples transferir uma “informação” de um profissional para outro [32]. Profissionais de diferentes serviços recorrem às regras, crenças e hábitos de sua profissão para fazer interpretações (diferentes) de uma mesma “informação” [34]. Mesmo quando a informação é compartilhada, seu significado pode facilmente se perder ao mudar de mãos, sobretudo no contexto do trabalho de proteção à infância, que gera ansiedade profissional, incerteza e vulnerabilidade à culpabilização. A “perda” de informação poderia ser agravada por sistemas automáticos, que também ameaçam inundar a clínica geral com o enorme volume de informações que ela poderia receber sobre sua clientela, por exemplo, episódios de violência doméstica comunicados pela polícia.

Outra alternativa seria financiar um cargo cuja descrição de funções incluísse coletar informações e garantir seu fluxo para a reunião a partir do serviço social, da educação e da equipe de health visiting, bem como o retorno a esses serviços. Esse cargo poderia ficar na atenção primária ou nos serviços sociais para a infância. Uma função semelhante já existe em alguns hospitais do Reino Unido, na forma de health visitors de ligação e de enfermagem pediátrica de ligação. Coletar informações antes da reunião poderia melhorar seu funcionamento: um estudo qualitativo sobre o trabalho em equipe em torno de pacientes na atenção primária na Bélgica relatou que reuniões bem planejadas funcionavam melhor [35]. Quem ocupasse esse cargo de ligação precisaria ter competência suficiente para extrair e transmitir o significado das informações, o que poderia exigir formação intersetorial [9], e para fazer perguntas em torno da troca de informações em vez de aceitar passivamente o que ouve [32]. Usar uma pessoa profissional formada e competente nessa função tem implicações óbvias em termos de recursos. Uma possibilidade é que as reuniões (e o tempo de equipe) sejam financiadas pelo Clinical Commissioning Group como um serviço local ampliado (Local Enhanced Service) [24].

4.2.2. Formas sistemáticas de identificar os casos a discutir

Nas reuniões observadas, havia uma clara necessidade de formas sistemáticas de selecionar as crianças e famílias a discutir. Isso poderia ser feito, por exemplo, identificando crianças a partir de códigos no prontuário eletrônico da atenção primária e cruzando as preocupações com crianças e pais que outros profissionais sabem ser vulneráveis (como no consultório B, tabela 1), ou selecionando famílias com fatores de risco parentais conhecidos pelo consultório, como violência doméstica, abuso de drogas e álcool e tentativas de suicídio. Essa última abordagem já é usada em todos os serviços de emergência holandeses [36,37,38] e em alguns serviços de emergência ingleses [39] para identificar crianças em risco. Qualquer seleção protocolizada de crianças a discutir também poderia exigir um filtro baseado na preocupação profissional com a criança, para tornar a reunião diretamente útil à prática [35] e manter os números administráveis.

Ter uma forma sistemática de identificar as crianças e famílias a discutir na reunião poderia minimizar os transtornos causados pela ausência de pessoas-chave da equipe (como no consultório D, tabela 1) e evitar depender da memória, da confiança e da motivação dos profissionais para levar casos à reunião. Por causa dos desincentivos a registrar preocupações relacionadas a maus-tratos, e em particular a usar códigos relacionados a maus-tratos no prontuário, esses códigos podem não identificar todas as preocupações conhecidas pelo consultório. No entanto, o Royal College of GPs recomendou uma intervenção simples para melhorar a codificação das preocupações relacionadas a maus-tratos [22], que aumentou a codificação em cerca de 30% em 10 consultórios na Inglaterra (comunicação pessoal). Dar aos códigos um propósito específico e visível (usá-los para “localizar casos” para as reuniões de famílias vulneráveis) poderia favorecer seu uso.

4.2.3. Limitar a participação aos membros centrais da equipe de atenção primária

Há um alto nível de ansiedade e de vulnerabilidade profissional no trabalho de proteção à infância, que pode confundir e sobrecarregar profissionais [30,31,40,41]. Estudos qualitativos descreveram como as defesas contra a ansiedade e a vulnerabilidade se infiltram no trabalho em equipe e nas práticas de trabalho conjunto [31,41]. A preocupação com a confidencialidade e a relutância em admitir que “a bola tinha caído”, que observamos em duas reuniões, podem ser exatamente esse tipo de defesa, e foram descritas como tal em outros trabalhos [31,41]. Uma preocupação paralisante com a confidencialidade é frequentemente descrita no trabalho conjunto de proteção à infância entre o serviço social e as profissões de saúde [11,25].

Manter as reuniões pequenas (limitadas à equipe central de atenção primária) poderia ajudar a criar um “espaço seguro” que dê lugar à incerteza e ao “não saber” presentes nas preocupações com abuso e negligência, espaço descrito como essencial para a prática reflexiva e o apoio entre pares no trabalho de proteção à infância nos serviços sociais para a infância [31]. Como as oportunidades de reflexão profissional informal, revisão por pares, construção de equipe e apoio moral são comprimidas por um sistema de atenção primária baseado em metas [42], um “espaço seguro” formal pode ser cada vez mais importante.

As evidências disponíveis não dizem claramente se é melhor ter pequenos grupos homogêneos de profissionais da atenção primária nas reuniões de famílias vulneráveis ou reuniões interdisciplinares maiores. Uma revisão da literatura sobre trabalho em equipe para pessoas com necessidades complexas na atenção primária concluiu que a diversidade ocupacional na equipe promovia um impacto positivo no cuidado [27]. No entanto, outros estudos qualitativos sobre equipes interdisciplinares para demência em estágio avançado na atenção primária [26] e sobre o trabalho de proteção à infância [25] relatam que a verdadeira discussão colaborativa e o trabalho conjunto raramente aconteciam, e podiam até estar ausentes quando os profissionais dividiam o mesmo espaço [25]. Alocar equipes de serviço social em serviços de atenção primária pediátrica foi um dos componentes de uma intervenção com múltiplos componentes que melhorou os desfechos de saúde de crianças vulneráveis e maltratadas [43,44]. Por outro lado, nossos dados sugerem que convidar o serviço social para as reuniões de famílias vulneráveis só funcionará se houver total confiança e à vontade profissional entre o serviço social e os profissionais da atenção primária, algo que levaria um tempo desmedido para ser construído e reconstruído a cada troca de pessoa no serviço social.

Num mundo ideal, profissionais de outros serviços poderiam vir a uma reunião de famílias vulneráveis e participar de uma discussão desinibida e proveitosa e de uma tomada de decisão conjunta. No entanto, parece que isso não é tão fácil de alcançar na prática. Limitar a participação nas reuniões à equipe central de atenção primária poderia ser o tipo de solução “de rua” (street level) que Hood descreve como uma resposta prática à desordem e à ambiguidade inerentes (“as terras baixas pantanosas”) da prática cotidiana [33].

Se as reuniões de famílias vulneráveis fossem limitadas à equipe central de atenção primária, seriam necessárias estruturas para questionar formas de trabalho tidas como óbvias e dominantes e para promover o trabalho intersetorial fora da reunião. Tais estruturas protegeriam contra reuniões que reforçassem uma “prática disfuncional rotineira” [45] e promoveriam o trabalho intersetorial para evitar o “trabalho em silos” [46]. A formação intersetorial poderia ser uma forma de fazer isso, embora a mesma revisão que apontou a formação intersetorial como uma forma positiva e valorizada de promover a confiança entre serviços também tenha relatado que a clínica geral raramente participava [9]. Dado o papel de monitoramento dos LSCB (Local Safeguarding Children Boards, conselhos locais de proteção à infância) e a exigência legal de que os Clinical Commissioning Groups liderados pela clínica geral tenham assento nesses conselhos, os LSCB poderiam ajudar a promover o trabalho intersetorial em torno das crianças discutidas nas reuniões de famílias vulneráveis. No entanto, os LSCB enfrentam desafios importantes de participação, liderança e recursos [9].

4.2.4. Inserir a reunião na prática clínica de rotina

Por fim, inserir a reunião de famílias vulneráveis no trabalho de rotina da clínica geral poderia favorecer a motivação da equipe (ao caracterizar a proteção à infância como trabalho clínico central) e a frequência das reuniões. Isso poderia ser feito incluindo a discussão das crianças vulneráveis em reuniões regulares sobre todos os problemas das crianças, que também poderiam estar inseridas em uma reunião sobre problemas da clientela adulta, como no consultório D. Situar o trabalho de proteção à infância como prática “médica” central foi identificado, em análises anteriores dos dados deste estudo, como um dos motores do engajamento da clínica geral no trabalho de proteção à infância [16].

Esses facilitadores sugeridos precisam ser testados na prática.

4.3. Pontos fortes e limitações do nosso estudo

Este foi um estudo qualitativo aprofundado que obteve das pessoas participantes certo grau de franqueza, como descrito em publicações anteriores [16], e que usou as observações da pesquisadora e os relatos profissionais para gerar hipóteses. Por se tratar de um estudo qualitativo aprofundado de locais de “boa prática”, não podemos supor que nossos resultados se generalizem para todos os consultórios de clínica geral na Inglaterra. De fato, encontramos grande variação mesmo entre um pequeno número de locais de “boa prática”. A variação provavelmente é ainda maior entre as dezenas de milhares de consultórios de clínica geral do Reino Unido (havia mais de 8.000 consultórios na Inglaterra em 2013) [47]. Atualmente, não há dados sobre a proporção de consultórios de clínica geral no Reino Unido que realizam reuniões de famílias vulneráveis, com que frequência o fazem ou com que propósito percebido.

Como descrito acima, outros estudos qualitativos geraram hipóteses sobre trabalho em equipe e trabalho intersetorial eficazes em torno de outros públicos em serviços de saúde ou de crianças vulneráveis no serviço social ou em equipes multissetoriais. Atualmente, não há dados epidemiológicos sobre a eficácia das reuniões de famílias vulneráveis nos desfechos para crianças, adolescentes e suas famílias na atenção primária, o que estava além do escopo deste estudo.

5. Conclusões

As reuniões de famílias vulneráveis estavam sendo usadas para acompanhar crianças, adolescentes e famílias em alguns consultórios na Inglaterra. Sugerimos que se perdia uma oportunidade de supervisão entre pares nessa área difícil e de tomada de decisão conjunta sobre como manejar, na atenção primária, o contato cotidiano com crianças, adolescentes e famílias vulneráveis específicos. Usar as reuniões para supervisão entre pares e tomada de decisão conjunta poderia ajudar a clínica geral a lidar com o “não saber” inerente às preocupações com abuso e negligência e minimizar o risco de trabalho isolado.

Nosso estudo sugere que provavelmente ainda há um caminho a percorrer até que as reuniões de equipe na atenção primária realizem seu potencial para a proteção de crianças e adolescentes. Para maximizar o potencial das reuniões, os consultórios provavelmente precisarão de um apoio competente e com recursos adequados.

Outros profissionais deveriam reconhecer que as reuniões são um mecanismo potencial para envolver e apoiar a clínica geral em suas respostas cotidianas a crianças vulneráveis e maltratadas. A polícia, os serviços sociais para a infância, a educação e os serviços de saúde mental deveriam alimentar essas reuniões com informações e oferecer apoio quando solicitados, embora a presença de profissionais de fora possa causar mais problemas do que resolve.

Uma pesquisa em larga escala com uma amostra representativa de consultórios de clínica geral deveria ser realizada para testar as hipóteses geradas por nosso estudo. Precisamos de um estudo que conduza uma série de pequenas avaliações interligadas para testar a forma mais eficaz de realizar uma reunião de famílias vulneráveis na atenção primária. Essas avaliações deveriam incluir dados epidemiológicos dos prontuários, além de dados qualitativos, e deveriam incluir um grupo de comparação e, se possível, um delineamento randomizado.