1. Introdução

Na sociedade ocidental, a colaboração intersetorial orientada para a recuperação é um tema de destaque no setor da saúde. Profissionais de saúde, pessoas usuárias, serviços de saúde mental e governos buscam fortalecer a colaboração intersetorial [1,2]. Idealmente, as pessoas usuárias deveriam perceber coerência nas intervenções dos serviços ao receberem alta de um hospital psiquiátrico para acompanhamento no serviço municipal de psiquiatria social. Apesar do objetivo de fortalecer a colaboração intersetorial, há muitas barreiras para alcançá-lo. Não existe uma compreensão comum do que significam recuperação e colaboração intersetorial, nem de como devem ser implementadas na prática clínica [3]. Os planos elaborados em um setor não são usados no seguinte, e as pessoas usuárias precisam recomeçar do zero quando mudam de terapeuta [4]. As equipes não concordam sobre como interpretar o desafio psíquico e social que a pessoa usuária enfrenta com uma doença mental. Em consequência, não há um ponto de partida comum sobre como as equipes devem promover os processos de recuperação das pessoas usuárias.

2. O que este artigo traz para a comunidade clínica internacional?

O objetivo deste estudo é explorar como as equipes de saúde e as pessoas usuárias percebem as reuniões de rede intersetoriais orientadas para a recuperação e identificar quais discursos se manifestam no campo do cuidado em saúde mental.

Nos dois setores, o cuidado em saúde é governado por instrumentos de gestão, pela legislação e por uma forte tradição biomédica de resolver problemas ligados à doença, de modo que é preciso oferecer às pessoas usuárias tratamento e apoio para que alcancem o autocuidado o quanto antes.

As equipes de saúde querem contribuir para um discurso mais orientado para a recuperação nas reuniões de rede intersetoriais. A literatura mostrou, porém, que elas mantêm uma estrutura de tratamento submetida a um discurso paternalista, biomédico e legal.

As equipes carecem de métodos para trabalhar de forma orientada para a recuperação e para garantir coerência nas intervenções entre o setor psiquiátrico e o municipal [5]. Diversas iniciativas são tomadas nos serviços de saúde mental dos dois setores para promover uma prática mais orientada para a recuperação e a colaboração intersetorial, por exemplo a implementação do Diálogo Aberto [6], o tratamento comunitário assertivo flexível (FACT) [7], maior atenção à recuperação pessoal [8,9] e as reuniões de rede intersetoriais [10,11].

Apesar do objetivo, na Dinamarca, de orientar as intervenções profissionais para a recuperação, ainda há desafios para garantir uma intervenção coerente voltada para a recuperação entre hospitais psiquiátricos e cuidado comunitário em saúde mental [4,12]. As pessoas usuárias não percebem que as equipes conversam entre si sobre os planos preparados em um setor específico. Muitas vezes, sentem que precisam recomeçar do zero cada vez que mudam de local de tratamento [1,2,13]. Por isso, as equipes implantaram reuniões de rede intersetoriais para garantir coerência nas intervenções entre o setor psiquiátrico e o municipal [14]. Apesar das boas intenções, há vários desafios para concretizar essa ambição. Uma reunião de rede inclui a pessoa usuária, familiares (opcionalmente), profissionais do hospital psiquiátrico que participaram do tratamento e profissionais de saúde mental comunitária que farão o acompanhamento após a alta. A reunião é realizada imediatamente antes da alta e tem por objetivo preparar um plano orientado para a recuperação para o período pós-alta. Está previsto o máximo envolvimento da pessoa usuária e de eventuais familiares, mas, na prática, a pessoa usuária não se sente envolvida e nem sempre é convidada para as reuniões [4,5]. Além disso, as equipes não têm uma compreensão comum do que significa recuperação e do que significa fortalecer a colaboração intersetorial [15]. É preciso que as equipes que trabalham juntas para apoiar os processos de recuperação das pessoas usuárias colaborem para chegar a uma compreensão mais unificada da reunião de rede intersetorial orientada para a recuperação. A última década mostrou os resultados positivos que se podem obter do saber das pessoas usuárias no desenvolvimento de novas iniciativas ou produtos que surgem do trabalho conjunto de diferentes grupos profissionais e das pessoas usuárias dos serviços de saúde mental de hospitais e municípios [16,17,18]. O campo médico carece de conhecimento sobre como a colaboração interprofissional se realiza entre setores. Este artigo explora como as equipes de saúde e as pessoas usuárias percebem as reuniões de rede de alta, intersetoriais e orientadas para a recuperação, entre equipes do hospital psiquiátrico e de saúde mental comunitária, e quais discursos se manifestam no campo do cuidado em saúde mental. O propósito é examinar o uso da linguagem falada pelas equipes e pelas pessoas usuárias, que revela o que está por trás da colaboração intersetorial no contexto do cuidado em saúde mental.

3. Método

O grupo de pesquisa preparou o protocolo de pesquisa e pediu a aprovação do projeto ao comitê de ética e ao comitê jurídico, obteve acesso ao campo, e então a pessoa responsável pela pesquisa e a equipe de copesquisa discutiram e definiram o desenho da pesquisa. O recrutamento reuniu profissionais e pessoas usuárias como participantes do processo cooperativo. As pessoas participantes tinham experiência com os serviços de saúde mental de um hospital psiquiátrico e de saúde mental comunitária. As pessoas usuárias não tinham sintomas graves, como ansiedade social ou delírios psicóticos. As pessoas que não queriam compartilhar a própria experiência com outras nas oficinas foram excluídas [19].

A investigação cooperativa ocorreu em três oficinas, nas quais as pessoas participantes discutiram suas experiências com reuniões de rede e recuperação. O propósito era compartilhar experiências e identificar desafios na elaboração conjunta de planos orientados para a recuperação, com o máximo envolvimento das pessoas usuárias e de eventuais familiares. O grupo de pesquisa participava em pé de igualdade com as demais pessoas e facilitava o processo mantendo o foco nas reuniões de rede orientadas para a recuperação [5,18,20].

Todas as pessoas participantes buscavam uma compreensão comum da recuperação. Havia necessidade de inspiração, de um ponto de vista teórico para falar de recuperação, e houve acordo de que as reuniões de rede deveriam se basear em uma conversa dialógica entre iguais. As opiniões de todas as pessoas deveriam ter o mesmo peso, fosse quem falava pessoa usuária, de pesquisa ou profissional de saúde. Muitas das pessoas participantes conheciam o modelo CHIME de recuperação [3,21] e o Diálogo Aberto [6]. A pedido das pessoas participantes, o grupo de pesquisa apresentou essa abordagem teórica, que foi adotada como referencial para as reuniões de rede. As oficinas foram gravadas em áudio e transcritas, e depois submetidas à análise do discurso.

A análise do discurso como construção social

Este estudo se apresenta sobre uma base socioconstrucionista, que pressupõe que a realidade é construída. A realidade não é dada de antemão, e os seres humanos não têm uma natureza predeterminada e inerente. Isso também significa que nossa percepção da realidade é produto de processos socioculturais. A realidade só nos é acessível por meio de processos de interação social, e é por meio deles que a vivenciamos e a reconhecemos. Nosso conhecimento não reflete o mundo tal como ele é em si mesmo [22,23]. O acesso à compreensão da realidade se dá pela linguagem, pelas relações sociais e pelos contextos culturais. O conceito de discurso vem da tradição de pesquisa linguística, em que designa a estruturação dos enunciados linguísticos em sistemas. O ponto central é o uso que as pessoas fazem da linguagem quando nos comunicamos umas com as outras, assim como as relações de poder que se desenrolam no processo de comunicação. A identidade e as relações são, portanto, criadas pela linguagem. O discurso é uma construção social que ajuda a sistematizar uma realidade comum baseada na linguagem [24]. O discurso é uma certa maneira de falar e de compreender uma parte do mundo; a linguagem constrói uma prática social e é constituída por outras práticas sociais; o discurso está em relação dialética com outras dimensões sociais; e os discursos se somam às estruturas e aos processos sociais, os formam, os transformam e os refletem [5,25,26]. A epistemologia deste estudo toma a reunião de rede orientada para a recuperação como um conceito a ser desconstruído e examinado como discurso. O domínio social é visto como centrado na recuperação, e as reuniões de rede e o cuidado em saúde mental são conceituados como construções sociais, nas quais os sujeitos aparecem como práticas sociais por meio das quais textos são construídos, recebidos e interpretados [23,27,28].

4. Coleta de dados

Foi adotado um delineamento qualitativo com amostragem intencional [19]. Participaram dez profissionais de um hospital psiquiátrico (de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, medicina e serviço social) e oito profissionais de saúde mental comunitária (de enfermagem, educação social e serviço social). Participaram também cinco pessoas usuárias com experiência nos serviços de saúde mental dos dois setores. O grupo de pesquisa era formado por cinco profissionais: três com doutorado, do nível de pós-doutorado ao de professor titular, uma pessoa da enfermagem com formação universitária e uma pessoa educadora com experiência vivida nos serviços de saúde mental.

Os dados foram coletados a partir das conversas entre todas as pessoas participantes, nas quais elas discutiram desafios e soluções relativos às reuniões de rede intersetoriais. Três oficinas formaram o enquadre da abordagem de cocriação das reuniões. As pessoas participantes tomavam parte em pé de igualdade e não estavam sujeitas, nas oficinas, à orientação de suas chefias. O diálogo entre as pessoas participantes era facilitado por perguntas. As perguntas foram elaboradas com inspiração em Williams, com várias perguntas validadas, e delimitadas em relação à perspectiva das reuniões de rede em um contexto intersetorial [29,30,31]. O propósito era discutir as possibilidades e os limites de uma colaboração intersetorial orientada para a recuperação entre hospitais psiquiátricos e cuidado comunitário em saúde mental.

A lista de verificação Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research foi usada como guia para garantir um relato preciso e completo deste estudo (ver Arquivo Suplementar S1).

5. Estratégia analítica

A análise crítica do discurso de Fairclough enquadrou a abordagem analítica dos dados empíricos. A teoria de Fairclough oferece um instrumento de análise textual que permite compreender como os processos discursivos operam linguisticamente nos textos. A análise crítica do discurso de Fairclough enfatiza os vínculos entre os textos e os processos e estruturas sociais e culturais, numa perspectiva interdisciplinar que combina análise textual e análise social [22,24,25,32,33]. O discurso reflete como a linguagem se expressa e faz sentido em uma prática social. Além disso, os discursos contribuem para a construção de identidades sociais, de relações sociais e de sistemas de conhecimento e de significado [25,34]. A linguagem é entendida como um evento comunicativo com três dimensões: (i) um texto de linguagem falada ou escrita, (ii) uma prática discursiva que envolve a produção e a interpretação do texto e (iii) uma prática social [24,25,35]. Esses três elementos são incluídos na análise do discurso (Tabela 1). O significado textual é compreendido em relação ao significado de outros textos e em relação ao contexto social. Fairclough vê o discurso ao mesmo tempo como constitutivo e constituído [24,25,26].

A análise consiste no referencial tridimensional: como texto, como prática discursiva e como prática social.

A análise textual: lemos várias vezes cada texto das oficinas para verificar quais discursos surgiam em torno das reuniões de rede orientadas para a recuperação entre profissionais e pessoas usuárias incluídas no estudo. O NVivo 7, software de pesquisa qualitativa desenvolvido pela QSR International, Estados Unidos (http://www.qsrinternational.com/products_previous-products_nvivo7.aspx, acesso em 26 de janeiro de 2022), foi usado para organizar os dados durante a análise. O material total consistia em entrevistas transcritas [36].

O texto foi analisado linha por linha e palavra por palavra. Duas pessoas da equipe de pesquisa analisaram o texto separadamente e chegaram a um consenso por meio de um diálogo aberto. O grupo de pesquisa foi envolvido e também refletiu sobre a interpretação do texto para captar as opiniões das pessoas participantes. O texto foi analisado linha por linha e palavra por palavra. Primeiro, a análise se concentrou na gramática e no controle interacional, para analisar como o controle e as relações assimétricas eram negociados entre as pessoas participantes. A transitividade envolveu a análise de possíveis metáforas, do uso ativo ou passivo das orações e das nominalizações. As modalidades se referem ao conteúdo do texto, à maneira como as palavras são pronunciadas e à frequência com que os traços de modalidade são usados [23,29,37].

A prática discursiva: inspirada em Fairclough, a análise se concentrou na produção dos textos, analisando a interdiscursividade, para ver os tipos de discurso presentes nos textos, e a intertextualidade manifesta, para ver como se recorre a textos na constituição dos textos. A distribuição dos textos se refere às cadeias intertextuais, para ver as relações entre os textos discursivos: são estáveis, mutáveis ou contestadas? A coerência se refere às implicações interpretativas das propriedades intertextuais e interdiscursivas dos textos [23,29,37].

A prática social: o objetivo geral neste nível da análise foi especificar a natureza da prática social da qual a prática discursiva faz parte. Essa é a base para explicar por que a prática discursiva é como é. Por meio de discussões dos achados da análise dos textos e das práticas discursivas, revisamos e interpretamos as relações e estruturas sociais e hegemônicas, as ordens de discurso e os efeitos ideológicos e políticos dos discursos, chegando a uma interpretação principal da prática social das reuniões de rede intersetoriais orientadas para a recuperação [23,29,37].

Considerações éticas: a direção do hospital psiquiátrico e a do cuidado comunitário em saúde mental da capital dinamarquesa autorizaram a realização do estudo. A direção convidou profissionais de saúde e pessoas usuárias de uma rede do cuidado comunitário em saúde mental a participar do estudo. Em seguida, entramos em contato com as pessoas participantes e demos informações orais e escritas sobre o objetivo do estudo. Todas as pessoas participantes deram consentimento informado. Todos os dados das conversas das três oficinas foram transcritos de forma anônima, com o compromisso de apagar as gravações de áudio ao fim do estudo. As pessoas participantes foram informadas de que podiam se retirar a qualquer momento, sem nenhuma consequência. O estudo foi aprovado pelo Centro Dinamarquês de Análise de Dados (Danish Knowledge for Data Review) [J.nr.: P-2019-753]. Segundo a Declaração de Helsinque [38] e a legislação dinamarquesa [39], não era exigida autorização formal de um comitê de ética biomédica, pois a pesquisa não teria influência física nem psicológica sobre as pessoas informantes.

6. Resultados

Nesta seção, apresentamos nossos achados, baseados na análise tridimensional. Como mencionado, as três dimensões são a análise textual, a prática discursiva e a prática social [23,24,25,26,27,28,29,31].

6.1. Análise textual

Vocabulário

As reuniões de rede ofereciam um enquadre para que profissionais, pessoas usuárias e familiares criassem um plano de recuperação e promovessem uma colaboração orientada para a recuperação e coerência entre os dois setores. As reuniões de rede eram descritas como uma abordagem organizacional para alcançar o objetivo de uma colaboração intersetorial orientada para a recuperação. As pessoas usuárias não achavam que as reuniões se concentrassem o bastante na recuperação. Em vez disso, relataram que o foco estava muitas vezes em questões práticas, e que essa abordagem era questionável.

A maioria das equipes falava das reuniões de rede intersetoriais orientadas para a recuperação com palavras como “lista de verificação”, “leis e parágrafos”, “abordagem eficaz”, “medicação”, “tratamento”, “prioridades econômicas” e “rastreamento sistemático”, “chime”, “diálogo aberto” e “processo de recuperação”. Por um lado, esses conceitos remetem a uma linguagem linear e objetiva ao discutir a colaboração intersetorial orientada para a recuperação. Por outro, os conceitos de “chime”, “diálogo aberto” e “processo de recuperação” remetem a uma reunião de rede intersetorial com foco na recuperação pessoal.

O vocabulário em torno das reuniões de rede intersetoriais orientadas para a recuperação era guiado pelas perspectivas de todas as equipes de saúde, como mostram as citações a seguir:

A gente vai ticando uma lista: onde você vai buscar seu remédio, onde vai dormir, quem faz o quê… Então, muita coordenação, coisa prática (HPC [HPC designa profissionais de saúde da saúde mental comunitária]).

Temos o §85, que é um processo de longo prazo, e temos o §82, que é um processo de curto prazo e muito mais intensivo, em que intervimos rapidamente para que as pessoas usuárias passem bem pela situação (HPC).

Também se trata de estruturar a nossa maneira de falar sobre as pessoas usuárias ou com elas quando fazemos isso. Assim, conseguimos captar os pequenos grãos finos que estão ali. Mesmo que a pessoa atendida possa estar em crise (HPH [HPH designa profissionais de saúde do hospital psiquiátrico]).

É assim mesmo que trabalhamos aqui. Na sua internação, você recebe uma dessas listas de problemas e objetivos, e alguns dias depois recebe um plano de tratamento (HPH).

A perspectiva interpretativa e as palavras-chave se enquadravam numa linguagem profissional, estrutural e organizacional. As equipes querem promover uma abordagem orientada para a recuperação pessoal, mas esse pensamento precisa se encaixar em mecanismos de gestão racionais e lineares. A linguagem narrativa não era usada para apresentar a perspectiva das pessoas usuárias sobre a reunião de rede intersetorial orientada para a recuperação entre um hospital psiquiátrico e a saúde mental comunitária.

6.2. Gramática dos textos: controle interacional

Todas as pessoas participantes acolheram, escutaram e reconheceram todos os pontos de vista, viessem eles de uma pessoa usuária, de psiquiatria, de enfermagem, de pesquisa ou de outra área profissional. Todas as pessoas usuárias estavam muito motivadas a compartilhar suas experiências.

Quase toda a equipe de saúde usava um tipo de transitividade pelo qual sua fala se relacionava de forma normativa com o que deveria ser uma reunião de rede orientada para a recuperação. Na linguagem, eram usadas frases passivas como:

A recuperação é importante (HPH).

Muita escuta dos desejos das pessoas usuárias (HPC).

Há um foco na recuperação (HPH).

Nessas construções de frase, o agente é privado de responsabilidade, pois as frases aparecem na forma passiva e omitem o agente.

Várias pessoas da equipe de saúde e várias pessoas usuárias usavam uma modalidade ambígua. Por um lado, diziam já fazer muito por um trabalho orientado para a recuperação, mas, ao mesmo tempo, reconheciam muitas barreiras para alcançar o objetivo de reuniões de rede orientadas para a recuperação. As condições estruturais dificultam alcançar esses objetivos, e as diferenças de disciplinas profissionais entre o setor hospitalar e o municipal fazem com que não haja uma linguagem comum para falar dos problemas das pessoas usuárias. Os problemas das pessoas usuárias são interpretados segundo uma modalidade biomédica ou das ciências sociais, e as soluções decorrem dessas duas abordagens. Usava-se para isso uma modalidade jurídica, pois o hospital é obrigado a diagnosticar e tratar segundo a Lei da Saúde, enquanto o município está sujeito a várias leis, por exemplo uma lei de serviços e uma de emprego, que visam iniciar atividades capazes de promover a capacidade das pessoas usuárias de se tornarem cidadãs autônomas, que se viram sem ajuda profissional.

As equipes de saúde mental comunitária usavam uma modalidade de verdade com alta afinidade, como:

Médicos são um grupo que, infelizmente, não sabe muito sobre recuperação (HPH).

Ou uma modalidade de reserva, por exemplo:

Fazemos um rastreamento sistemático com cada pessoa internada para avaliar o risco de comportamento extrovertido ou a necessidade de coerção, e aí a recuperação poderia fazer parte das conversas (HPH).

O plano de recuperação não está pronto para nós. Posso duvidar que às vezes dê para avançar o bastante no plano de recuperação para ter um bom plano durante a internação (HPH).

As pessoas usuárias usavam uma linguagem objetiva crítica e acreditam que as equipes, apesar do tempo limitado, deveriam falar de perspectivas mais amplas, como esperanças e possibilidades, por exemplo:

O meio médico precisa falar dessas coisas, não é tão perigoso falar das grandes perspectivas (pessoa usuária).

Além disso, as pessoas usuárias afirmaram que as equipes deveriam ter abertura e evitar atitudes como:

Isso provavelmente não dá para realizar (pessoa usuária).

Ele não vai conseguir de qualquer jeito, porque aí a gente estreita tudo desde o começo, e também fecha a porta, de modo que os cidadãos não têm a oportunidade de realmente pôr em palavras os pensamentos que têm, o que lhes importa para o futuro, suas esperanças e seus sonhos (pessoa usuária).

7. Prática discursiva

Todas as pessoas participantes das oficinas estiveram diretamente envolvidas em construir e repensar como as reuniões intersetoriais podem se orientar mais para a recuperação. Os achados, porém, refletiram uma estrutura de poder, com as equipes voltadas sobretudo para corresponder a discursos racionais e estruturados. Isso se expressava em pautas específicas sobre legislação, diagnóstico, sintomas, instrumentos de gestão financeira, tratamento e planos de ação, todos voltados a ajudar o maior número possível de pessoas a se tornarem autônomas, autossuficientes e independentes da ajuda profissional. Por exemplo:

Usamos aquele, o §82, para definir os objetivos do que deve acontecer. Então a pessoa usuária ajuda a pôr em palavras quais são os objetivos e as coisas que queremos (HPC).

Temos aquele famoso modelo. É assim: nós, como local de tratamento, o município, a pessoa usuária e os familiares temos uma pauta. Não há muitos pontos que tratem do processo de recuperação (HPC).

Esse momento comunicativo mostra que as pessoas usuárias são objetificadas como pessoas com problemas de saúde mental que precisam se encaixar em uma lógica legal e terapêutica específica. Equipes e pessoas usuárias expressaram grande afinidade com a recuperação pessoal como tema que oferece um lugar para falar de coisas do cotidiano, como esperanças e sonhos para o futuro. Essa modalidade da recuperação pessoal, porém, é ofuscada por um sistema que mede sobretudo a eficiência.

Os eus e as subjetividades de todas as pessoas das equipes e de todas as pessoas usuárias se constituíam em relações de poder e em diversas formas de governo, em parte discursivamente, na forma de teorias científicas, e em parte na forma de tecnologias desenvolvidas em diversas instituições. Os discursos racionais e estruturados da linearidade exerciam uma influência de controle sobre aquilo em que as pessoas usuárias deveriam se concentrar para alcançar o autocuidado:

A gente se concentra em onde o usuário deve buscar o remédio dele, onde ele deve dormir, quem deve fazer o quê etc., ou seja, muita coordenação, coisa prática, que não apoia muito a recuperação, porque não fala de fato daquilo de que a pessoa realmente precisa para pôr de pé uma vida satisfatória (HPC).

Todas as pessoas usuárias dos serviços psiquiátricos e sociais vivenciavam um sistema estruturado que não tem o tempo necessário para conversas profundas. Nem todas as pessoas usuárias consideram a recuperação algo que diz respeito apenas às intervenções das equipes, pois ela acontece em grande parte independentemente delas. Elas sustentam que a recuperação depende dos recursos internos de cada pessoa e de uma rede forte que possa apoiá-la no caminho. Como descreveram as pessoas usuárias:

Na internação, você se sente muito, muito mal. Os maiores desafios costumam ser o sono, ou você sente que tem alguém atrás de você, talvez tenha tido alguma falha na medicação. E aí ainda falta muito caminho antes de pensar em esperanças, objetivos e coisas assim. Talvez eu não ache que dá para fazer um plano de recuperação durante a internação (HPC).

A recuperação acontece predominantemente na vida de cada pessoa fora do sistema profissional, e a recuperação também depende de quão forte você é e de quão forte é a sua rede (pessoa usuária).

Os métodos de tratamento existentes nos hospitais psiquiátricos se orientam para um discurso biomédico priorizado e legitimado pelas equipes como a melhor aposta para uma prática orientada para a recuperação. A maior parte das equipes do setor municipal se identifica como parte de uma cultura orientada para a recuperação, mas isso é de novo ofuscado pelo fato de que as pessoas precisam ser integradas aos serviços que a legislação permite, com tempo limitado de apoio. Além disso, as autoridades municipais precisam fazer planos para que todas as pessoas com desafios de saúde mental, na medida do possível, se tornem capazes de viver independentemente da ajuda profissional. Como explicaram profissionais de saúde:

Fazemos parte de um sistema em que ajuda, apoio e oportunidades de atividade são oferecidos conforme a legislação, e os recursos também não são ilimitados. Ajudamos a avaliar de quanto a pessoa usuária precisa (HPC).

Não podemos esquecer que a internação serve antes de tudo para esclarecer as dificuldades psíquicas e, portanto, os diagnósticos. Mesmo que os psicofármacos sejam criticados, temos de lembrar que eles ajudam a maioria das pessoas usuárias a melhorar (HPC).

Os discursos interdisciplinares das oficinas mostram uma intertextualidade manifesta enraizada num discurso predominantemente paternalista. As pessoas usuárias sentem falta de envolvimento na forma como o tratamento é organizado. No entanto, discursos mais opostos aparecem entre os setores, pois as equipes usavam uma modalidade categórica, característica do discurso jurídico e racional-estruturado.

No plano intertextual, a recuperação é reduzida a um método racional, no mesmo nível que, por exemplo, a medicação e a terapia cognitivo-comportamental. A implicação interpretativa é que a recuperação passa por um discurso linear e estrutural, em que a recuperação pessoal é obtida por métodos como a terapia cognitivo-comportamental e em que perguntas predefinidas guiam a pessoa usuária no caminho. A recuperação é formulada como luta contra os sintomas psíquicos, e não como aprender a viver com eles. Todas as equipes formulavam a recuperação de um modo que afasta o processo da recuperação pessoal, pois a perspectiva da pessoa usuária é negligenciada. O discurso da recuperação pessoal não pode ser reduzido a um objeto físico, mas deve ser uma abordagem das formas como profissionais e pessoas usuárias interagem.

A recuperação pessoal não é formulada como algo definido individualmente entre cada pessoa usuária e cada profissional, mas é definida pelos métodos e pelas mentalidades científicas das equipes. Como descreveu uma pessoa da equipe de saúde:

As internações muitas vezes são agudas. Por exemplo, uma pessoa usuária chega com falha na medicação, e aí se trata de motivar e começar a medicação o quanto antes. Também pegamos alguns pedaços de recuperação que deixamos escapar. Acho que isso remete muito a nós mesmos. Reunir o conhecimento que temos que aponta na direção da recuperação (HPC).

Todas as pessoas usuárias recorriam a uma intertextualidade manifesta quando defendiam um discurso cocriativo e democrático, em que se constrói uma compreensão comum com vistas a desenhar percursos sob medida. A implicação interpretativa dessa intertextualidade é uma prática clínica baseada nas diferenças que cada pessoa traz consigo, e que devem moldar as diferentes formas de organizar a ajuda. Além disso, a recuperação pessoal precisa entrar na pauta e fazer parte da linguagem do tratamento, por exemplo nas reuniões de rede. Também a recuperação era apresentada pelas pessoas usuárias como uma filosofia de acreditar no ser humano e em sua capacidade de realizar suas esperanças e seus sonhos de uma vida boa e com sentido. Assim, o discurso comunicativo deveria favorecer a possibilidade de diálogo para ganhar maior compreensão e descobrir como as equipes podem contribuir para a recuperação. Como explica uma pessoa usuária:

A recuperação não é uma ferramenta metódica, mas um modo de pensar que consiste em acreditar uns nos outros, em mostrar confiança no julgamento e no saber especializado baseado na experiência das pessoas usuárias. É uma relação de confiança e de respeito, em que a igualdade e o encorajamento são elementos-chave (pessoa usuária).

O discurso comunicativo se transformou num discurso dialógico, em que se fazem perguntas abertas sobre as próprias percepções dos problemas e das necessidades. O discurso dialógico foi interpretado como a experiência encarnada de práticas reflexivas, responsivas e mais pessoais, nas quais as “vozes” internas e externas de cada pessoa importam e produzem sentido. O ponto de partida do diálogo entre equipes e pessoas usuárias (e familiares, quando presentes) deveria ser o mundo da vida humana, e não os diagnósticos e os sintomas:

As dificuldades psíquicas podem ter a ver com muitas coisas da vida cotidiana. Isso pode ser vivido como algo duro, e aí podemos precisar de ajuda para que a vida cotidiana seja melhor e as esperanças e os sonhos se tornem possíveis (pessoa usuária).

Ao contrário de métodos tangíveis como a medicação, o discurso dialógico é formulado tanto como um método com atributos específicos (por exemplo, escuta ativa, com tipos de perguntas abertas e exploratórias, pausas, paráfrases e comunicação não verbal) quanto como uma maneira de estar junto enquanto seres humanos. O diálogo era apresentado como algo que enfatiza escutar e responder a uma pessoa inteira em seu contexto e construir sonhos, como estudar, conseguir emprego, moradia independente, fortalecer seu papel no ambiente local, alcançar maior empoderamento para dominar desafios etc. Como afirmou uma pessoa da equipe de saúde:

O diálogo é ao mesmo tempo um método e uma abordagem, porque, além de ser um método muito concreto, também é um modo de pensar, de colaborar e de respeitar as outras pessoas. Também é um modo de pensar as dificuldades psíquicas. É uma abordagem. E então, no fundo, pode-se dizer que é uma forma de tratamento em que a perspectiva e os recursos dos cidadãos, e a perspectiva e os recursos da rede do cidadão, estão no centro (HPC).

As intertextualidades manifestas mostram o discurso dialógico presente como uma abordagem para pôr em palavras pensamentos e sentimentos, que pode ser um meio de maior autoconhecimento. As implicações interpretativas das propriedades intertextuais dos textos são que uma comunicação bem-sucedida pressupõe que a equipe saiba observar e interpretar as pistas verbais e os sinais corporais das pessoas usuárias.

8. Prática social

Na prática social, a análise tridimensional mapeia as relações e estruturas sociais e culturais que constituem o contexto mais amplo da prática discursiva. Voltamo-nos agora para a prática social mais ampla à qual essas dimensões pertencem. As estruturas da ação ou da linguagem só se mantêm sendo constantemente renovadas na ação e na fala. É, portanto, também na ação e na fala que elas deixam de se manter, que se alteram. Em outras palavras, as estruturas são reproduzidas, mas também transformadas na prática. Elas são reproduzidas ou transformadas conforme o estado das relações ou o equilíbrio de poder entre as partes que disputam um domínio de prática duradouro específico, como um hospital psiquiátrico ou um contexto de cuidado comunitário em saúde mental. A prática social reproduzia um discurso de governança neoliberal, com um discurso político racional-estruturado que atribui à pessoa usuária a responsabilidade individual de melhorar. Nos dois setores, o cuidado em saúde é governado por instrumentos de gestão, pela legislação e por uma forte tradição biomédica de resolver problemas ligados à doença, de modo que é preciso oferecer às pessoas usuárias tratamento e apoio para que alcancem o autocuidado o quanto antes. Isso pode ser visto como reflexo, e motor, de uma mudança na prática social mais ampla que Fairclough chama de “mercantilização do discurso”, um desenvolvimento social da modernidade tardia pelo qual o discurso do mercado coloniza as práticas discursivas das instituições públicas [23,24].

Inicialmente, as equipes de saúde expressaram o desejo de contribuir para um discurso mais orientado para a recuperação nas reuniões de rede intersetoriais. Os textos mostraram, porém, que elas mantinham uma estrutura de tratamento submetida a um discurso paternalista, biomédico e legal. O discurso cocriativo e democrático, assim como a recuperação pessoal, está sujeito a poderosos mecanismos de controle estrutural enquanto abordagem para ajudar as pessoas usuárias na recuperação. O discurso da recuperação pessoal e do diálogo entre iguais está sujeito a uma prática social que mantém um discurso político racional-estruturado com o objetivo de levar as pessoas usuárias a se tornarem independentes, empoderadas e capazes de se virar sem ajuda profissional.

9. Discussão

A recuperação pessoal está sujeita às relações de poder que governam as instituições, nas quais as compreensões biomédicas e das ciências sociais passam a prevalecer na definição do que é possível, e é formulada como um meio organizacional para promover a colaboração intersetorial e coordenar o tratamento e as intervenções de serviço social que se seguem [39]. A recuperação é objetificada e se torna uma alavanca para realizar as diversas intervenções que os dois setores consideram mais relevantes. Nas reuniões de rede, priorizavam-se questões práticas, como a gestão da medicação, da moradia e das finanças, e, para dar conta delas, tenta-se fazer perguntas centradas na recuperação das pessoas usuárias. As equipes de saúde expressavam motivação para trabalhar de forma orientada para a recuperação, mas relata-se que, na prática clínica, a recuperação fica sujeita a uma compreensão padronizada e baseada em evidências do cuidado e do tratamento. Essa abordagem se baseia no saber especializado, que tem grande legitimidade no sistema de saúde atual [40,41]. Assim, a enfermagem pode, mesmo sem querer, correr o risco de negligenciar a percepção que a pessoa atendida tem de sua própria situação em favor das ações descritas, por exemplo, em um procedimento padronizado. Com um cuidado e um tratamento baseados em evidências, há portanto o risco de a enfermagem se transformar em uma prática instrumental unilateral.

As equipes de saúde formulavam sua abordagem de cuidado e de tratamento por meio de discursos lineares e objetivos, baseados em evidências e percebidos como a melhor base para que os serviços de saúde criem coerência na colaboração intersetorial. Estudos anteriores sobre reuniões de rede intersetoriais orientadas para a recuperação corroboram nossos achados de uma condução paternalista, em que as equipes escolhiam quais intervenções e objetivos eram os certos para o percurso intersetorial das pessoas usuárias [41]. As reuniões de rede são uma construção moldada pelas equipes em cooperação com as pessoas usuárias. No entanto, apesar do desejo declarado das equipes de se orientar mais para a recuperação pessoal das pessoas usuárias, essas reuniões são dirigidas por um discurso político racional-estruturado que atribui às pessoas usuárias a responsabilidade individual de melhorar.

O discurso dialógico é favorecido pelas equipes e pelas pessoas usuárias dos serviços de saúde mental e é considerado uma alavanca para promover uma abordagem das reuniões de rede orientada para a recuperação. Outras pesquisas reconhecem o discurso dialógico como uma abordagem que promove a recuperação pessoal [42,43]. Essa abordagem está estreitamente ligada à democratização do discurso, pela qual equipes e pessoas usuárias se encontram em pé de igualdade e com respeito. A democratização tem sido uma força real na medicina moderna e, embora o debate continue em torno de situações em que a desigualdade e a intolerância ainda são flagrantes, o nível e a visibilidade do próprio debate indicam que essas questões estão na pauta [2,9,11,15]. A democratização e os discursos dialógicos não são apenas métodos, mas também formas interpessoais de encontro. As equipes se referiam à recuperação pessoal como um método que pode ser alcançado por meio de perguntas abertas, para que a pessoa usuária possa pôr em palavras suas esperanças e seus sonhos. Outras pesquisas indicam, porém, que a recuperação pessoal também precisa ser favorecida por profissionais que acreditem que essas esperanças são possíveis e incentivem sinceramente as pessoas usuárias a vivê-las [6,14,39,40,41,44]. Apesar disso, a recuperação pessoal é formulada como algo alcançado por meio de uma ajuda individual sob medida, o que contrasta com uma ajuda padronizada que visa ajudar coletivamente e tem o propósito de alcançar o autocuidado. A exaltação do autocuidado está ligada a um discurso neoliberal que enquadra as possibilidades oferecidas e visa atender a necessidades individuais, embora as próprias pessoas usuárias possam não ter o mesmo objetivo. O sistema de saúde intersetorial deve, portanto, apoiar uma abordagem de cuidado e de tratamento que permita às pessoas se governarem independentemente da ajuda profissional [2,3,4,9]. A pessoa usuária é responsável por buscar conhecimentos e habilidades para lidar com seu problema e se tornar uma pessoa cidadã ativa que contribui economicamente.

10. Conclusões

Os achados do estudo demonstram que as equipes do hospital psiquiátrico e as de saúde mental comunitária usam um discurso dialógico como alavanca para promover transições mais coerentes entre os setores. As pessoas participantes defendem a capacidade do diálogo de favorecer uma linguagem narrativa e criar a oportunidade de escutar a perspectiva da pessoa usuária e de focar a recuperação pessoal. Apesar da disposição das pessoas participantes em priorizar a conversa dialógica nas reuniões de rede, que visam garantir coordenação relacional e coerência entre os setores, esse discurso dialógico é ofuscado por um discurso político racional-estruturado. Nos dois setores, o cuidado em saúde é governado por instrumentos de gestão, pela legislação e por uma forte tradição biomédica de resolver problemas ligados à doença, de modo que é preciso oferecer às pessoas usuárias tratamento e apoio para que alcancem o autocuidado o quanto antes. Este estudo revela que as equipes de saúde acreditam ter uma abordagem intersetorial de colaboração orientada para a recuperação e garantir coordenação e continuidade no tratamento e no cuidado, mas vários desafios aparecem quando tentam alcançar esse objetivo.

As reuniões de rede intersetoriais formam o enquadre de conversas nas quais os planos pós-alta são elaborados e acordos são firmados entre equipes e pessoas usuárias. As reuniões de rede precisam dar mais foco à recuperação pessoal da pessoa usuária, por meio de perguntas abertas e de um diálogo que envolva sua perspectiva. Atualmente, a recuperação é formulada como um conceito clínico centrado em tornar as pessoas usuárias independentes da ajuda profissional e capazes de cuidar de si mesmas. É necessária uma mudança de paradigma que coloque no centro as perspectivas, as esperanças e os objetivos de futuro das pessoas usuárias.

O material em que se baseia este estudo reuniu, no total, 32 profissionais de saúde, pessoas usuárias e pessoas da equipe de pesquisa. As pessoas participantes se ofereceram depois de uma reunião realizada pela pessoa que assina em primeiro lugar para informá-las sobre o projeto e sobre a possibilidade de participar. As pessoas usuárias foram recrutadas em uma rede que trabalha pelo desenvolvimento da psiquiatria e estavam muito motivadas a participar do projeto e a compartilhar suas opiniões.

O processo de pesquisa envolveu uma abordagem investigativa e exploratória de uma questão que exige não só uma atitude aprofundada e reflexiva, mas também a inclusão de interpretações e visões mútuas a partir de diferentes posições e perspectivas. Essas interpretações mútuas são influências e participação, por meio de ações que criaram mudança, conhecimento e aprendizagem [5,13].

Deu-se grande ênfase a que as pessoas participantes falassem aberta e livremente, embora a equipe de pesquisa tenha garantido que as discussões não saíssem do tema. As pessoas participantes foram extremamente conscienciosas em se concentrar nas questões pertinentes. Embora tenhamos obtido um material rico, um estudo de maior escala, com a inclusão de várias enfermarias psiquiátricas e municípios, poderia ampliar os achados. Da mesma forma, deve-se reconhecer que o uso da análise do discurso enaltece a capacidade dos significados linguísticos de influenciar a realidade social, embora esta também seja influenciada pela prática social. Esse modo de examinar o material pode, portanto, excluir outros ângulos e visões relevantes.

O uso de oficinas como enquadre para um diálogo transversal foi bem-sucedido, pois as pessoas participantes abordaram a questão de forma construtiva e ofereceram muitas reflexões sobre as reuniões de rede, a partir de suas experiências do que funcionava e do que poderia ser feito para promover um foco maior na recuperação pessoal. Quanto ao papel de pesquisa, o principal desafio foi evitar conduzir retoricamente as conversas numa direção particular e, em vez disso, deixar as pessoas participantes falarem e discutirem a partir do que consideravam significativo.