Introduction

Au cours des dernières décennies, le recours aux systèmes de soins psychosociaux et psychiatriques a augmenté dans le monde entier, alors même que l’incidence et la prévalence de ce qu’on appelle les « troubles mentaux » sont restées relativement stables (Beeker et al., 2021). Un article récent, auquel ce texte répond, a proposé le concept de psychiatrisation comme cadre explicatif, en décrivant de multiples processus responsables de la diffusion des concepts et des formes de traitement psychiatriques (ibid.) : la psychiatrisation peut être favorisée par les instances politiques ou psychiatriques elles-mêmes (processus descendant), comme par la population ou les personnes usagères (processus ascendant), et elle peut entraîner divers effets sociaux négatifs, tels que l’extension des catégories diagnostiques, un recours croissant aux psychotropes ou la pathologisation des difficultés de l’existence. Dès lors, les conceptions psychiatriques qui empêchent, ou du moins freinent, les processus de psychiatrisation revêtent une importance particulière.

Cet article vise à présenter l’approche du dialogue ouvert (DO) et à explorer son potentiel pour s’engager dans des formes de traitement ou de soutien moins psychiatrisantes lors des crises psychosociales. Le DO est un modèle de soutien psychiatrique en situation de crise, pluriprofessionnel, continu, orienté vers les besoins et vers l’ambulatoire, développé d’abord en Finlande puis appliqué dans plus de 30 pays. Dans le DO, le réseau social et la personne concernée sont associés à la planification et à la conduite conjointes du traitement dès le départ et tout au long du processus thérapeutique (parfois pendant des années si nécessaire). Un élément central est le recours aux réunions de réseau, qui rassemblent les personnes concernées et leur environnement social ou professionnel, afin de permettre une compréhension mutuelle et plus profonde de la crise en cours, de puiser dans la créativité et les ressources du réseau et de prendre des décisions communes sur la suite à donner. Tous les autres éléments du traitement, comme la psychothérapie individuelle, les médicaments, les soins infirmiers, le travail social et d’autres, sont proposés et intégrés selon les besoins. En cas d’hospitalisation, la même équipe continue de travailler avec la personne concernée et avec le réseau dans son ensemble.

En Finlande, où le DO a été développé, les réunions de réseau s’inscrivent dans une réorganisation spécifique de l’ensemble du système d’aide, selon les principes organisationnels de base suivants (Aaltonen et al., 2011 ; Seikkula et al., 2011) : 1) une aide immédiate en cas de crise, idéalement dans les 24 heures ; 2) l’implication du réseau social par des réunions de réseau dès le début du traitement ; 3) la souplesse et la mobilité face aux besoins du réseau quant à la fréquence, au lieu et à la composition des réunions de réseau ; 4) la responsabilité de l’organisation et de la mise en œuvre de l’ensemble du processus de traitement confiée à l’équipe de traitement ; et 5) la continuité psychologique, c’est-à-dire la garantie de la continuité des relations et des compréhensions communes tout au long du traitement. Ainsi, en tant qu’approche, le DO dépend de principes structurels qui permettent sa mise en œuvre, ce qui peut exiger un remodelage substantiel du système de soins de santé mentale dans lequel il s’inscrit.

La littérature existante décrit les nombreux bénéfices et effets positifs du DO sur l’évolution des personnes suivies (Aaltonen et al., 2011 ; Seikkula et al., 2011 ; Bergström et al., 2021). Il a notamment été montré que son approche largement non institutionnelle et non médicalisée s’accorde bien avec les perspectives contemporaines des droits humains, ce qui suggère que sa perspective de réseau fondamentale favorise une compréhension contextuelle et relationnelle du bien-être mental (von Peter et al., 2019). Le DO ouvre un espace où toutes les personnes présentes peuvent s’exprimer à égalité, et il vise à renforcer le respect mutuel, l’autonomie et l’autodétermination. À cet égard, il semble être un modèle approprié pour faire avancer une réforme urgente des systèmes de soins de santé mentale dans le monde (Bartlett et Schulze, 2018 ; OMS, 2021).

En complément de cette idée, le présent article évalue le potentiel de l’approche du DO pour mettre en œuvre un soutien de manière moins psychiatrisante. Le texte auquel nous répondons (Beeker et al., 2021) évoque la possibilité d’une dépsychiatrisation, ce qui montre que la psychiatrisation n’est pas une voie à sens unique et déterministe. Nous nous concentrerons donc, dans ce qui suit, sur les potentiels de l’approche du DO pour dépsychiatriser les soins de santé mentale, soit en inversant une psychiatrisation déjà advenue, soit en l’empêchant dès le départ. Ce faisant, nous nous concentrerons sur les processus descendants de dépsychiatrisation, d’abord parce que le DO est un service de soutien né dans la psychiatrie, qui fonctionne donc par définition de manière descendante, ensuite parce que les personnes qui signent cet article proposent toutes le DO plutôt qu’elles ne le reçoivent, ce qui implique aussi une perspective descendante. Sur le plan des interactions, les effets descendants du DO décrits ici peuvent aussi déclencher ou réduire des processus ascendants, dont les effets potentiels ne sont pas explorés en détail dans ce qui suit, en raison de nos rôles dans la pratique et la recherche en DO.

Les effets du dialogue ouvert

Depuis son développement en Laponie occidentale, le dialogue ouvert a été étudié dans cinq études de cohorte portant sur des premiers épisodes de troubles psychotiques (Lehtinen et al., 2000 ; Seikkula et al., 2006 ; Seikkula et al., 2011 ; Bergstrøm et al., 2017), et un vaste essai contrôlé randomisé en grappes (essai ODDESSI) est actuellement mené au Royaume-Uni. Ces études de cohorte montrent des résultats prometteurs, y compris quant au potentiel de dépsychiatrisation du DO, avec notamment une réduction significative des séjours hospitaliers (jours d’hospitalisation et réadmissions) ainsi que des taux de rechute plus faibles dans le temps dans toutes les cohortes (Seikkula et al., 2006 ; Seikkula et al., 2011 ; Bergstrøm et al., 2018). En outre, les résultats montrent une réinsertion dans le travail et les études allant jusqu’à 84 % des personnes suivies, ainsi qu’un recours aux neuroleptiques remarquablement faible et peu fréquent, tant au départ (28 à 50 %) qu’au cours de l’intervention (11 à 29 %) (Seikkula et al., 2006 ; Bergstrøm et al., 2018). La comparaison entre les différentes cohortes fait apparaître des épisodes psychotiques plus courts et moins sévères ainsi qu’une réduction spectaculaire (jusqu’à 82 %) du nombre de personnes présentant des symptômes résiduels. En outre, une diminution du recours aux services psychiatriques et de la fréquence des réunions de réseau a été rapportée (Seikkula et al., 2006 ; Aaltonen et al., 2011 ; Bergstrøm et al., 2017), et le recours aux allocations d’invalidité a été significativement moindre que dans des groupes témoins historiques (Seikkula et al., 2006 ; Bergstrøm et al., 2018). Globalement, pour l’ensemble des cohortes de 1992 à 2005, les données ont montré que les résultats obtenus restaient assez stables sur toute la période, voire s’amélioraient avec le temps (Bergstrøm et al., 2018).

Les résultats des études de cohorte menées en Laponie occidentale dessinent une alternative au traitement traditionnel des crises psychotiques, qui repose largement sur les médicaments et s’accompagne de coûts socioéconomiques élevés (Charlson et al., 2018 ; He et al., 2020). De plus, les effets décrits du DO indiquent que cette forme de soutien peut contrer, et potentiellement prévenir, l’expansion des concepts psychiatriques et des services de traitement psychiatrisés à plusieurs niveaux : 1) un recours limité aux neuroleptiques ; 2) une incidence réduite des maladies mentales et un usage plus retenu des catégories diagnostiques ; et 3) une diminution globale du recours aux services de soins psychiatriques. Il faut toutefois noter que ces résultats n’ont pu être obtenus que grâce à des changements structurels d’ensemble dans les secteurs finlandais concernés. On ne sait pas dans quelle mesure le DO aurait un potentiel de dépsychiatrisation comparable sans ces changements structurels. La question se pose donc : de quelle manière, ou par quels éléments thérapeutiques, les potentiels dépsychiatrisants du DO opèrent-ils ? Dans la section suivante, nous examinons cinq aspects potentiellement décisifs : 1) l’usage du langage ; 2) les processus de construction de sens ; 3) la conception du professionnalisme ; 4) la promotion du dialogue ; et 5) certains aspects structurels du DO.

L’usage du langage

Outre la planification du traitement, l’un des premiers objectifs des réunions de réseau en DO est de favoriser entre les personnes présentes un dialogue partagé et polyphonique (c’est-à-dire qui fait émerger des perspectives multiples), en recourant à une forme particulière de langage (Seikkula et al., 2001 ; Seikkula et Trimble, 2005). Comme le décrivent ses principes (Olson et al., 2014), le soutien dans le cadre du DO repose sur l’usage de termes du quotidien et d’un langage ou d’une terminologie non psychiatriques. Au lieu de suivre d’abord un programme établi (par exemple en posant des questions diagnostiques), l’équipe qui anime la réunion de réseau prête attention aux mots et aux récits des membres du réseau, relève les expressions et les thèmes qui lui paraissent importants pour le réseau et s’en sert pour développer les idées (par exemple en reprenant telles quelles des paroles individuelles, sans les paraphraser ni les interpréter). Il est aussi courant de laisser place à de longs silences et de faire preuve de curiosité envers les mots-clés qui semblent importants. De cette manière, les mots-clés peuvent devenir des concepts subjectifs centraux pour la communication entre les membres du réseau, et des termes qui guident l’action, utiles pour planifier les étapes suivantes du soutien. Ce faisant, l’ambiguïté est explicitement encouragée et valorisée : différentes significations et différents modèles explicatifs des crises psychosociales peuvent coexister, et ils sont essentiels pour comprendre et établir des relations entre les membres du réseau.

Au lieu de recourir à un langage médicalisant ou à des concepts et classifications psychiatriques, le soutien en DO se centre sur l’élaboration de significations individuelles, la mise en échange de récits singuliers et l’usage d’un langage contextuel ancré dans la vie quotidienne. Les comportements et les interactions ne sont pas expliqués par des diagnostics ou des concepts classificatoires (sauf si des membres du réseau les évoquent), mais compris en les contextualisant comme des adaptations à des situations de vie éprouvantes ou aux histoires de vie des personnes ou du réseau. On rend ainsi possible une compréhension plus profonde des personnes présentes entre elles, et des solutions peuvent être trouvées de manière collaborative. Chaque membre du réseau reçoit, dans ce processus, un soutien pour apporter sa propre perspective et trouver ses propres termes et concepts. Dans ce contexte, les approches explicatives psychiatriques ou psychologiques sont généralement abandonnées tout à fait, ou proposées tout au plus comme une perspective parmi d’autres pour comprendre et expliquer, tandis que les idées de l’équipe clinique sont tenues avec légèreté et proposées avec prudence.

Rompre la souveraineté interprétative du langage psychiatrique fait partie intégrante du DO, ce qui peut expliquer une part importante de son potentiel dépsychiatrisant. Au lieu de recourir au langage et aux concepts psychiatriques, souvent stigmatisants (Rose et Thornicroft, 2010), ou à des traitements standardisés taillés pour des tableaux cliniques précis plutôt que pour les personnes concernées, les réseaux participants acquièrent une expertise unique pour expliquer ou résoudre leur propre situation de vie. Dans une perspective de dépsychiatrisation, la langue propre est préservée comme outil pour comprendre et traverser les crises, ce qui peut, à long terme, avoir un potentiel dépsychiatrisant, puisqu’elle favorise des idiomes ancrés dans la vie quotidienne du réseau. En ce sens, on peut aussi supposer un effet ascendant : en cultivant une diversité de langages au sujet des crises, le DO s’ajuste aux réalités à multiples niveaux des personnes concernées et leur offre ainsi des espaces d’autonomisation pour y faire face, hypothèse qu’une recherche récente est venue étayer (Bergstøm et al., 2019).

Les processus de construction de sens

Le DO est issu de l’approche finlandaise du traitement adapté aux besoins (Need-Adapted Treatment), développée des années 1960 aux années 1980 à Turku dans le cadre du projet national finlandais sur la schizophrénie, destiné aux personnes touchées pour la première fois par la psychose, en cinq phases (Alanen, 2009). Cette approche a été développée comme un modèle de traitement intégratif fondé sur la thérapie familiale, la thérapie de réseau et des concepts psychanalytiques. Elle a conduit à des pratiques dans lesquelles on demande aux personnes présentes de trouver ensemble, au cours des réunions de réseau, des significations (nouvelles) à la crise actuelle. Les crises sont comprises de manière contextuelle comme des réponses « naturelles » à des événements de vie difficiles, plutôt qu’expliquées par la psychopathologie ou par des corrélats neurobiologiques (Seikkula, 2019). Elles sont toujours considérées comme porteuses de sens et compréhensibles dans le contexte d’une vie singulière, pour peu qu’on écoute attentivement ou qu’on questionne avec soin ; elles se trouvent ainsi normalisées comme des réponses apprises à une situation éprouvante.

Ainsi, pendant une réunion de réseau, l’équipe est à l’écoute des aspects porteurs de sens et « logiques » de la réponse de chaque personne. Les personnes présentes sont aidées à trouver des explications porteuses de sens, au lieu de cadrer ou de comprendre un comportement comme « faux » ou « fou ». Sous la forme d’un « va-et-vient conversationnel » (Olson et al., 2014), un processus subtil de compréhension et de réponse se déroule entre les membres du réseau et l’équipe, d’où émergent peu à peu des récits porteurs de sens qui cherchent à saisir les dilemmes et les expériences, souvent indicibles, qui sont à la racine d’un symptôme donné. Dans une phase de crise aiguë, trouver et discuter un seul mot-clé peut alors être plus important qu’un récit explicatif complet. Ce mot unique peut être exploré ensemble pour parvenir à une compréhension partagée de la crise en cours, en la rendant plus compréhensible afin d’ouvrir à chaque personne de nouvelles possibilités d’agir et de penser.

Sur le plan méthodologique, les membres de l’équipe de DO travaillent ensemble pour soutenir le processus de production et de partage du sens de deux manières différentes, liées à la polyphonie externe et interne au cours de la réunion de réseau (Haarakangas, 1997 ; Seikkula, 2008). La polyphonie externe, ou horizontale, advient lorsque l’équipe favorise l’émergence des différents points de vue des membres du réseau, en offrant à chaque personne l’occasion de s’exprimer et en prêtant attention à la fois à ce qui est dit et aux expressions non verbales. La polyphonie interne, également décrite comme verticale, désigne quant à elle la conscience et l’usage des différentes voix intérieures des membres de l’équipe comme des membres du réseau au cours de la réunion. À cet égard, les réunions de DO peuvent être conçues comme des lieux de partage et de coproduction de savoirs, de significations, d’expériences et de sentiments, où les perspectives professionnelles et profanes sont valorisées, ce qui laisse une place suffisante aux processus de dépsychiatrisation.

Par ailleurs, il arrive qu’une ou plusieurs personnes présentes à la réunion cherchent à comprendre la crise comme le résultat d’un problème biologique ou médical, ou à l’aide de la nosologie psychiatrique. Ces personnes peuvent réagir avec déception lorsque l’engagement dialogique de la réunion produit aussi d’autres explications ou d’autres tentatives de construction de sens. Ce peuvent être des moments difficiles, où il faut à la fois des connaissances psychiatriques et une grande sensibilité pour comprendre plus profondément les questions, les pensées et les sentiments qui peuvent se trouver derrière ce désir de comprendre une crise en termes médicaux. Bien souvent, cette compréhension résulte simplement de contacts antérieurs avec le système psychosocial, au cours desquels ce type d’explications a été donné. En ce sens, le DO peut aussi être compris comme une possibilité de réviser ces processus ascendants de psychiatrisation, ou du moins de les interroger et d’en faire un sujet d’exploration.

La conception du professionnalisme

Il est évident que cet usage d’un langage non psychiatrique, la promotion du dialogue et l’attitude (dialogique) qui l’accompagne ont de profondes implications pour le rôle des personnes qui travaillent en DO, y compris pour leur identité professionnelle. C’est particulièrement vrai des psychiatres, qui doivent se demander quel type d’expertise, quelles compétences et quels corpus de savoirs sont nécessaires à la bonne conduite d’une réunion de réseau, sujets régulièrement débattus dans la communauté du DO (Holmesland et al., 2010 ; Borchers, 2014 ; Valtanen, 2019 ; Schubert et al., 2021). Ce qui est clair, en revanche, c’est que l’expertise centrale ne réside pas dans la transmission de savoirs par les équipes de santé mentale, mais dans leur capacité à favoriser le dialogue et l’échange égalitaire des perspectives (Seikkula et al., 2001 ; Olson et al., 2014). Aucun mandat de traitement ni aucune définition du problème ne viennent unilatéralement des équipes de santé mentale : ils émergent d’abord du dialogue entre les personnes présentes à la réunion de réseau. Les membres du réseau devraient pouvoir décider du contenu de l’échange, de l’orientation et de la fréquence du soutien, et de la nécessité ou non d’un soutien. De son côté, l’équipe peut proposer des conseils prudents sur ces décisions, mais sa responsabilité première est de faciliter et d’animer les processus dialogiques. Elle offre la souplesse et la mobilité nécessaires pour répondre aux besoins du réseau, avec une continuité suffisante du personnel tout au long du processus de traitement.

Lorsque les membres de l’équipe contribuent à l’échange, c’est souvent depuis une perspective réflexive et personnelle, en s’appuyant au besoin sur leurs propres expériences privées et professionnelles. L’équipe peut certes apporter aussi des connaissances professionnelles, mais surtout lorsque le réseau le demande, et en les présentant alors comme une perspective possible parmi beaucoup d’autres. En outre, une grande part des contributions de l’équipe prend la forme d’un échange réflexif explicite entre membres de l’équipe, en présence de tout le réseau, sur ce que l’équipe éprouve en étant témoin du processus du réseau (« équipe réfléchissante ») (Andersen, 2007 ; Schriver et al., 2019). Ce type de réflexion, comme manière de partager l’expertise professionnelle (Jacobsen et al., 2021), peut être refusé par le réseau beaucoup plus facilement qu’une explication d’apparence scientifique ou médicalisée, souvent introduite sur un mode plus de facto. Ainsi, l’équipe apporte ses propres pensées, ses connaissances professionnelles et ses expériences de vie ou de travail sur un mode interrogatif, plutôt que de dominer la discussion du réseau par la terminologie médicale. De ce point de vue, le savoir et l’expertise sur le réseau se trouvent dans le réseau lui-même, tandis que l’équipe contribue en rendant possible un échange dialogique.

Cette approche exige de l’équipe qu’elle adopte une position de « non-savoir », en partant du principe que chaque personne impliquée dans le réseau a sa propre vision de la situation, qui peut même ne pas être compréhensible au premier abord (Anderson et al., 1992). L’expérience et la compréhension qu’une personne a d’une situation ne vont pas de soi et doivent donc être explorées et échangées ouvertement dans le réseau. Même lorsque différentes perspectives ont été partagées dans un réseau, on n’a jamais la certitude qu’un point de vue ou un problème a vraiment été pleinement compris, saisi ou reconnu. Il faut donc aussi éviter les solutions ou les décisions hâtives. Surtout en situation de crise, cela contraste fortement avec les processus habituels des soins psychiatriques, orientés vers l’évitement du risque et la recherche de sécurité. Un principe central de la conduite des réunions de réseau est donc la tolérance à l’incertitude : tout en gardant une ouverture intérieure aux processus décrits, l’équipe qui anime offre un cadre qui permet l’échange et crée la possibilité que des idées et des explications de la crise jusque-là inentendues soient entendues (Olson et al., 2014).

Une manière de communiquer transparente et ouverte (c’est-à-dire qui rend les pensées et les sentiments de l’équipe accessibles au réseau) est dès lors un autre principe de la pratique du DO. Comme les expériences traumatiques et les expériences d’impuissance ont une grande importance dans le développement des crises psychosociales, cette transparence de l’équipe peut favoriser un sentiment de sécurité (Seikkula et Trimble, 2005 ; Seikkula et al., 2006). À ce titre, le professionnalisme en DO exige du personnel une authenticité qui partage ouvertement craintes, espoirs et angoisses. Au lieu de se tenir « au-dessus » d’une situation de crise ou à distance, les membres de l’équipe se trouvent en son centre, au sens figuré comme au sens concret. Comme les réunions de réseau ont souvent lieu au domicile des personnes, l’équipe de DO y est invitée : elle s’adapte au contexte et offre à la crise une réponse ajustée au contexte.

Ainsi, l’approche du DO exige une profonde redéfinition de ce qui compte comme professionnalisme. Dans les réunions de réseau, les membres de l’équipe participent d’abord en tant qu’êtres humains, avec des sentiments et des émotions, faillibles et en droit de douter face à la nature complexe, dépendante du contexte et interactionnelle des crises. Autant l’équipe peut apporter des connaissances accumulées par la formation ou par leurs expériences de vie et de travail, autant les solutions, les explications ou les réponses concrètes doivent venir du réseau lui-même. Dans une perspective de dépsychiatrisation, on pourrait soutenir que le DO redéfinit l’image des métiers de la psychiatrie : au lieu d’y voir avant tout une expertise faisant autorité sur la nature et la prise en charge des troubles ou des maladies, on y voit désormais des spécialistes de la facilitation de conversations ou d’interactions dialogiques, qui peuvent aussi aider à prévenir ou à contrer la psychiatrisation d’autres domaines de la vie.

Promouvoir le dialogue

Outre l’usage du langage décrit plus haut, d’autres pratiques sont employées en DO pour favoriser les échanges dialogiques : la réflexion au sein de l’équipe sur le contenu ou la structure d’une réunion de réseau, les questions relationnelles, ou le souci que chaque personne présente ait également voix au chapitre. Les réunions de réseau sont toujours animées en équipe, ce qui rend possibles des réflexions et des échanges ouverts (c’est-à-dire en présence du réseau) entre les membres de l’équipe, qui se comprennent comme partie prenante du dialogue et accordent une attention particulière à l’actualisation de la rencontre présente. Ce qui se passe dans l’ici et maintenant d’une réunion de réseau est souvent plus important que les détails d’une longue anamnèse ou que des descriptions détaillées des symptômes. Il en résulte que cette attention à l’engagement dialogique au cours d’une réunion de réseau peut permettre à de nouvelles significations ou explications d’émerger, issues des interactions et des discussions réelles entre les membres du réseau, avec la possibilité de trouver des solutions relationnelles et situées plutôt que psychiatrisées.

En outre, le DO se distingue nettement des pratiques psychiatriques traditionnelles par l’implication active du réseau élargi des personnes concernées. Avant la première réunion (et avant chacune des suivantes), on demande aux personnes suivies qui, selon elles, compte pendant une crise ou pour une crise, et devrait donc prendre part à une réunion de réseau. Les membres du réseau peuvent être des membres de la famille, des personnes amies, ou même des contacts dans les administrations ou chez l’employeur, et d’autres personnes de soutien. Impliquer des personnes d’horizons et de contextes de vie variés favorise un échange riche, avec de multiples formes de savoir et d’être. Les expériences de violence, les rapports de pouvoir, l’inégalité, l’exclusion, l’isolement sont des exemples de thèmes souvent abordés ; ils montrent l’orientation sociale, mais aussi sociétale et micropolitique (et pas seulement médicale), de cette approche. Les crises ne sont ainsi plus reléguées dans des espaces explicitement désignés et séparés. Les frontières de l’action psychiatrique sont moins fixes, ne sont pas liées à des institutions précises et ne se limitent pas à un cadre professionnel étroit, médical ou restreint. Le soutien en DO lors des crises psychosociales consiste plutôt à réunir des mondes différents et à les mettre en échange, ce qui transforme la réalité des personnes impliquées. De cette manière, le DO déplace le centre de gravité du soutien en situation de crise, d’une expertise extérieure vers des dialogues communs entre de multiples parties, réduisant le risque que l’évaluation psychiatrique soit coupée de la réalité des personnes concernées. Promouvoir le dialogue pourrait ainsi prévenir les processus descendants de psychiatrisation dans le domaine de l’évaluation psychiatrique.

Aspects structurels du dialogue ouvert

Les aspects structurels désignent la manière dont le DO est mis en œuvre dans la pratique quotidienne et dans le paysage plus large des soins de santé mentale. Le DO n’est pas une intervention psychothérapeutique ou médicale manualisée. Il suit néanmoins un ensemble de principes, identifiés à des fins de formation, de recherche et de mise en œuvre, qui sont appliqués ou recombinés de diverses manières selon les besoins du réseau (Olson et al., 2014). L’ouverture n’en reste pas moins une composante centrale de sa mise en œuvre. Le DO est véritablement adapté aux besoins, ce qui l’oppose par définition aux approches descendantes et psychiatrisantes couramment employées dans les institutions psychiatriques contemporaines.

Par ailleurs, comme on l’a vu, la mise en œuvre du DO en Finlande s’est accompagnée d’une restructuration fondamentale des structures de santé locales. Celle-ci a impliqué une forte réduction des lits d’hôpital et des structures d’hospitalisation, et la priorité donnée aux traitements ambulatoires et à domicile (Seikkula et al., 2001). En conséquence, les réunions ont été organisées dans le milieu de vie du réseau : au domicile, ou à l’école ou au travail si on le souhaitait. À cet égard, le DO présente des similitudes structurelles avec diverses approches de soins intégrés, comme le travail des équipes FACT ou ACT, dont beaucoup reposent sur des données probantes solides (Gühne et al., 2018).

Un autre objectif important était de développer une autre forme de soutien en cas de crise psychotique, capable de réduire une approche psychiatrique d’abord psychopharmacologique, voire de s’en passer : un paramètre de résultat clé était la mesure dans laquelle le DO aidait à supprimer ou à réduire le besoin de neuroleptiques. Cette seule orientation montre avec quel sérieux le DO a cherché des réponses non médicalisantes aux crises psychosociales et des manières non médicalisantes de les traverser. En ce sens, le DO peut être vu comme un outil de démédicalisation des services psychiatriques, objectif qui semble central pour la dépsychiatrisation (Beeker et al., 2021).

Avec les réunions de réseau au centre du soutien et une compréhension contextuelle des crises, le DO peut être compris comme une forme systémique de thérapie. Les crises psychosociales, la responsabilité de leur émergence et le ou les chemins pour en sortir sont répartis sur plusieurs épaules. Le DO rompt ainsi avec l’infrastructure profondément individualisante des approches psychiatriques traditionnelles, qui permet aux processus de psychiatrisation de s’étendre davantage. De fait, il peut être compris comme un moyen de dépathologiser une personne et, au contraire, de contextualiser une crise, en construisant une compréhension située sur l’arrière-plan d’un réseau social plus large. Le DO vise ainsi à rendre la responsabilité de comprendre, de gérer ou de surmonter les crises à plus d’une personne et, dans un sens un peu plus large, à la société elle-même. Toutes les personnes du réseau social devraient être sollicitées et se sentir en capacité de communiquer et de travailler ensemble pour trouver des solutions à des situations extraordinaires, alors que les approches psychiatriques courantes tendent à attribuer cette responsabilité d’abord à une seule personne, la personne concernée.

En même temps, la mise en jeu de ces aspects structurels dépend fortement de la nature du contexte de soins. Dans de nombreux pays, certains des principes mentionnés ne peuvent être appliqués que de façon limitée, parce que les systèmes de soins de santé mentale sont très fragmentés et orientés vers le soutien individuel, et qu’ils n’offrent donc guère de possibilités de travail de soutien continu et systémique. Pourtant, si le DO est mis en œuvre dans sa forme complète (finlandaise), les aspects structurels mentionnés pourraient contribuer à son potentiel dépsychiatrisant.

Advocatus diaboli

Il nous importe de ne pas présenter le DO comme une solution globale pour dépsychiatriser le soutien lors des crises psychosociales. Assurément, le dialogue n’est peut-être pas la solution première à tous les problèmes qui se posent. En outre, le DO n’est pas exempt de certains effets psychiatrisants, et ne peut sans doute pas l’être entièrement. Après tout, il a été développé progressivement, sur de nombreuses années, et principalement par des équipes de psychiatrie ou de santé mentale. Ainsi, même si le DO s’est sans aucun doute appuyé, au fil des années, sur des concepts et des théories différents et ancrés de façon transdisciplinaire, il trouve son origine dans les discours et les pratiques psychiatriques et ne peut en être séparé dans ses origines, son orientation et ses concepts.

Pour donner un exemple plus concret, le risque psychiatrisant du DO peut passer par son approche de proximité : malgré les effets positifs incontestés des formes de traitement « hors les murs », surtout par rapport à l’hospitalisation classique (Gühne et al., 2018), déplacer le soutien psychosocial dans le milieu de vie des personnes concernées est d’abord, formellement, un processus psychiatrisant. Lorsqu’un concept psychiatrique est introduit au domicile de quelqu’un, il peut potentiellement atteindre davantage de personnes dans leur milieu de vie privé et façonner ainsi le rôle de la psychiatrie dans la vie quotidienne, tout à fait indépendamment du type, de l’orientation ou de la qualité du soutien offert.

Deuxièmement, et d’un point de vue un peu plus large, le DO repose aussi sur le présupposé de base, répandu du moins dans les pays occidentaux et individualistes, selon lequel la prise en charge des crises psychosociales exige une réponse institutionnelle. Au lieu que la société les prenne en charge collectivement, ces crises ont été déléguées au personnel d’une institution, rémunéré et formé pour cela, et qui n’apporte donc toujours qu’un éventail limité de réponses possibles.

Troisièmement, le DO, dans son application d’origine en Finlande comme dans la plupart des cas aujourd’hui, est mis en œuvre dans des cadres médico-psychiatriques, c’est-à-dire au sein des systèmes de soins de santé mentale. Ce contexte d’application façonne puissamment la manière dont le DO est mis en œuvre (Von Peter et al., s. d.). Les réglementations légales sur la reconnaissance professionnelle et les conditions préalables aux soins, les possibilités de facturation ou de reconnaissance du travail accompli, ou les conditions organisationnelles concrètes d’un système de soins ne sont que quelques exemples des nombreuses manières dont l’organisation concrète d’un système de santé peut influer sur la mise en œuvre de toute approche en santé mentale.

Quatrièmement, la plupart des personnels des institutions qui proposent aujourd’hui le DO dans le monde relèvent largement des professions psychiatriques. Leur socialisation professionnelle s’est le plus souvent faite de manière conventionnelle dans des institutions psychiatriques ou psychosociales, et la formation au DO n’intervient souvent qu’à un stade plus tardif de la carrière. À cet égard, le développement du dialogue ouvert soutenu par les pairs (Peer-Supported Open Dialogue, POD) est au moins une évolution prometteuse (Razzaque et Stockmann, 2016), qui pourrait favoriser l’orientation démocratique et non hiérarchique du DO (Bellingham et al., 2018). En même temps, l’inclusion même de pairs ayant une expertise d’expérience dans les services psychiatriques existants soulève régulièrement des questions d’appropriation et d’alignement sur les routines et les rôles du traitement psychiatrique, questions étroitement liées à celle du potentiel psychiatrisant du DO.

Ces exemples montrent clairement que l’approche du DO ne peut pas non plus être exempte d’effets psychiatrisants. La psychiatrisation, en tant que concept, décrit une évolution de la société dans son ensemble, déjà très avancée dans de nombreuses sociétés occidentales, et donc agissante. Le DO est dans la plupart des cas enseigné et appliqué au sein des systèmes de soins de santé mentale existants, ce qui limite, parfois drastiquement selon le contexte, ses possibilités de répondre aux crises psychosociales de manière dépsychiatrisante. S’il est principalement adopté au sein des services publics de santé mentale (Pocobello et al., 2021), le DO est aussi mis en œuvre, dans certains contextes, par des associations indépendantes comme « Offener Dialog e.V. » à Leipzig, où il est proposé sur la base du volontariat et en dehors de la logique des soins psychiatriques (c’est-à-dire sans exigence de diagnostic, sans obligation de documenter ou de prouver l’exécution d’un mandat de traitement médical, et sans recours aux psychotropes). Toutefois, de tels projets resteront l’exception, ou pourraient bien sombrer avant même d’avoir pris la mer, faute d’une base de financement suffisante.

Conclusion

Le but de cet article était d’évaluer le potentiel dépsychiatrisant d’un soutien aux crises psychosociales fondé sur l’approche du DO. Bien que cette approche adaptée aux besoins trouve son origine dans les discours et les pratiques psychiatriques et soit mise en œuvre dans ce cadre dans la majorité des cas, le DO recèle un certain potentiel de dépsychiatrisation. Comme on l’a vu, ce potentiel a été démontré par les résultats des études de cohorte mentionnées. Il peut en outre s’expliquer théoriquement par la logique de l’approche du DO : la manière dont le langage est traité, le rôle du personnel dans le travail de réseau et la façon dont cette approche de traitement est organisée, à la fois structurellement au sein du système de soins de santé mentale et dans son application quotidienne.

Il faut dire que la manière dont le DO est proposé peut différer sensiblement de la manière dont les personnes concernées le vivent. Comme indiqué au début, nous ne pouvons offrir qu’une perspective descendante, en raison de notre position dans les métiers de la santé mentale, dans la pratique du DO et dans la recherche. Il nous est donc difficile d’évaluer si le DO peut aussi susciter des processus de changement dépsychiatrisants à l’échelle de la société. Ce pourrait être l’objet de recherches ultérieures, tout comme de recherches transdisciplinaires qui examineraient de façon critique si notre analyse, plutôt conceptuelle, des potentiels dépsychiatrisants du DO résiste à l’épreuve de la pratique. Des données empiriques, à l’échelle de la santé publique comme à l’échelle locale, sont nécessaires pour confirmer que l’approche du DO conduit à traiter la souffrance psychique de manière moins psychiatrisante que d’autres approches de traitement.

En outre, on peut se demander si les effets décrits de l’approche du DO en Finlande n’appellent pas une contextualisation historique, puisqu’à l’époque de ces cohortes la psychiatrisation de la société était moins avancée qu’aujourd’hui. Au cours des dernières décennies, la psychiatrie a de plus en plus adopté un modèle neurobiologique réductionniste (Bracken et al., 2012), qui a aussi transformé les disciplines voisines, comme la psychologie ou le travail social, autant que la société dans son ensemble. Les résultats dépsychiatrisants du DO peuvent-ils donc être reproduits aujourd’hui, malgré ce processus apparemment irréversible ?

Dans ce contexte, nous voyons actuellement le danger que le DO soit récupéré pour servir de joli manteau à un système de traitement (et à un système social) médico-psychiatrisant. Ce danger est d’autant plus réel que les appels à des systèmes de soutien psychosocial plus démocratiques, fondés sur les droits humains, favorisant l’autonomisation ou orientés vers le rétablissement semblent se multiplier, souvent sans la volonté ni la réflexivité suffisantes pour changer les routines habituelles (Von Peter et Zinkler, 2021). Dans ce contexte, le principe premier d’ouverture du DO invite plutôt à remplir et à occuper l’approche avec ses propres contenus et idéologies, y compris des concepts et des procédures médicaux. Que le DO puisse ou non avoir un effet dépsychiatrisant ne va donc pas de soi, mais dépend de la manière dont il est mis en œuvre et de l’existence du contexte de soins nécessaire.

Il y a eu, et il y a encore, d’importantes discussions au sein de la communauté du DO sur le degré de formalisation souhaitable du DO, notamment pour pouvoir démontrer et étudier la fidélité de sa mise en œuvre. Si certaines études font état de résistances à la standardisation et à des critères reproductibles de formation et d’évaluation (Alvarez Monjaras, 2019 ; Florence et al., 2020 ; Hopper et al., 2020), différentes échelles ont été élaborées pour évaluer la fidélité organisationnelle et l’adhésion clinique (Olson et al., 2014 ; Alvarez-Monjaras et al., 2021 ; Lotmore et al., 2021). Ces échelles opérationnalisent bien les aspects essentiels du DO et sont utilisées dans le cadre de l’essai anglais mentionné plus haut et d’études à venir. Toutefois, une description plus détaillée du DO a aussi l’inconvénient de limiter son ouverture adaptée aux besoins dans la mise en œuvre, avec tous les dangers d’un usage interventionniste, qui prescrirait de façon potentiellement trop rigide quelles solutions sont (ou devraient être) trouvées, de quelle manière et pour quels problèmes.

Enfin, le DO n’est pas une panacée. Comme on l’a dit, le dialogue n’est peut-être pas la solution première à toutes les formes de crise en santé mentale. Dans un entretien, Sandy Steingard, psychiatre, a souligné les dangers d’une idéalisation du DO (Steingard, 2020), qui le présenterait comme la solution miracle à tout problème psychosocial. Le DO est lui aussi une œuvre humaine, sujette à l’erreur, et il ne convient pas à toutes les situations de crise. Une promotion trop dogmatique ne rend pas justice à ces réalités et peut susciter de faux espoirs ou de fausses attentes chez les personnes concernées, les proches, le personnel et les autres parties prenantes. Des études de cohorte internationales chercheront à préciser quand, dans quelles conditions et de quelles manières l’application du DO a du sens. De fait, le DO ne peut être considéré que comme une composante parmi d’autres des changements urgents dont le système de soins de santé mentale a besoin.