Ce que le dialogue ouvert remet en cause

La mise en œuvre du dialogue ouvert introduit des changements à deux niveaux différents. Premièrement, une culture de communication dialogique entre les équipes, les personnes usagères et les proches est soutenue : elle favorise l’échange ouvert, la transparence des décisions et privilégie les compréhensions liées au contexte plutôt que les symptômes et le diagnostic clinique. Deuxièmement, des équipes pluridisciplinaires ancrées dans la communauté s’organisent pour offrir des services essentiellement ambulatoires : l’aide immédiate en cas de crise, la continuité de l’accompagnement par la même équipe, un usage faible et sélectif des médicaments et une orientation d’abord psychothérapeutique sont des principes clés du dialogue ouvert, dont l’installation exige des changements structurels majeurs dans les systèmes de santé mentale actuels (Olson et coll., 2014).

Fondée sur ces principes thérapeutiques et organisationnels, l’adoption du dialogue ouvert remet en question divers « allant de soi paradigmatiques » du système de santé mentale, ce qui peut aussi engendrer des obstacles à sa mise en œuvre. Cette tension a été traitée plus en profondeur dans un autre essai (von Peter et coll., 2021) et résumée dans une publication plus récente, qui décrit comment l’approche du dialogue ouvert conduit à « des tensions entre valeurs cliniques fondamentales, et à des attentes contradictoires quant à la pratique et à la performance professionnelles » (Lennon et coll., 2022). De ce fait, la mise en œuvre du dialogue ouvert peut « engendrer des résistances organisationnelles, professionnelles et personnelles » (Søndergaard, 2009), ce qui pose de sérieux problèmes d’acceptation et d’adoption dans la pratique. C’est pourquoi il importe d’examiner ce qui peut moduler ces résistances, et comment la pratique ou la formation au dialogue ouvert peuvent effectivement contribuer à les rendre possibles ou à les prévenir.

Cet article de perspective vise à réfléchir aux rapports de pouvoir comme facteurs de perturbation possibles dans l’installation de l’approche du dialogue ouvert en santé mentale. Il suit une ligne de questionnement principale : quel pouvoir émane de nous qui pratiquons le dialogue ouvert et y formons, et en quoi ce pouvoir rend-il plus difficile la mise en œuvre de l’approche ? Nous nous appuyons pour cela sur les données d’une petite étude d’implantation menée entre 2017 et 2018, dont les principaux résultats sont exploités ailleurs (Putman et Martindale, 2022). Ce matériel est d’abord brièvement présenté comme toile de fond, puis analysé par les trois signataires depuis des positions différentes. Nous employons d’abord des réflexions plutôt ouvertes et associatives, telles qu’on les pratique habituellement dans l’équipe réfléchissante du dialogue ouvert (Olson et coll., 2014), suivies d’une discussion plus structurée, qui explore ce que permettrait de comprendre le dialogue ouvert comme une pratique humaine fondamentale, afin de réduire les obstacles liés au pouvoir que nous décrivons.

Extraits du matériel d’étude

L’étude mentionnée était de nature exploratoire. Elle visait à comprendre les doutes, et dans certains cas la résistance, d’environ deux tiers des membres d’un groupe de formation à mettre en œuvre le dialogue ouvert dans leur pratique clinique quotidienne, après une formation approfondie d’environ un an et demi. Cette formation s’est déroulée dans un hôpital universitaire et réunissait des stagiaires d’horizons institutionnels divers, y compris des personnels d’hôpitaux de jour et de structures ambulatoires et d’hospitalisation. Bien que le programme ait démarré avec un groupe important d’environ vingt-cinq personnes, le taux d’abandon a progressivement grimpé de séance en séance. À l’issue de la formation, cinq à huit personnes seulement continuaient à pratiquer des réunions de réseau en dialogue ouvert de manière suivie : d’où la nécessité de comprendre les motivations qui avaient conduit les autres personnes formées à ne pas s’engager dans cette approche.

Douze entretiens centrés sur le problème ont été menés avec des stagiaires de professions diverses, portant sur les raisons de ne pas s’engager davantage dans l’approche du dialogue ouvert. Dans la plupart de ces entretiens, il est rapidement apparu que les rapports de pouvoir étaient au centre de ce qui entrave le processus de mise en œuvre : c’est donc ce thème que nous avons choisi de traiter ici. Le matériel d’entretien a été recodé par SvP, cosignataire, afin de fournir une base empirique aux réflexions qui suivent. Faute de place, seule une sélection des passages pertinents a pu être reproduite.

Devant la multitude de définitions et de conceptualisations, le pouvoir sera entendu au sens du « pouvoir capillaire » de Foucault, c’est-à-dire comme une puissance diffuse et généralisée, qui se joue dans chaque interaction et dans chaque échange et se répand dans toute la société, plutôt qu’à partir d’une définition descendante, qui l’entendrait comme une force plus directe de domination ou d’oppression (Foucault, 1975). Pour en faciliter la compréhension, des citations choisies des entretiens sont données sous les intertitres ci-dessous et intégrées à des textes explicatifs, de nature plus interprétative. Ces verbatims sont suivis de réflexions de chaque signataire, fondées sur leur expérience du dialogue ouvert, avant la discussion.

Jeux de pouvoir

Les personnes interrogées ont clairement dit que la formation au dialogue ouvert avait polarisé des équipes qui travaillaient bien ensemble jusque-là :

« Malheureusement, nos équipes sont divisées depuis la formation au dialogue ouvert. Les gens ont d’abord trouvé la formation stimulante… mais cela n’a duré qu’un temps, car les jeux de pouvoir sont entrés en scène. » (entretien 2)

Ces jeux de pouvoir sont décrits comme ayant émergé très tôt, autour d’un conflit de compétence :

« … les tiraillements sur la compétence thérapeutique entre le personnel en formation et le personnel non formé sont entrés en jeu dès la deuxième séance de formation. » (entretien 3)

Une menace pour les rapports de pouvoir

Cette dynamique est d’abord perçue comme découlant de la nature même de l’approche du dialogue ouvert, décrite comme menaçante pour les rapports de pouvoir traditionnels :

« L’appel à se rendre présent, transparent et authentique n’est pas du goût de tout le monde… il y a toujours la possibilité de se retrouver face à ses propres erreurs et aux insuffisances du système. Et il y a le danger que votre propre expertise ne soit plus ce qui compte le plus. » (entretien 7)

Et encore :

« Le dialogue ouvert est incompatible avec le système actuel, qui ne fait aucun cas de la controverse. Les structures traditionnelles exigent des définitions claires et des consignes… Le dialogue ouvert est beaucoup moins hiérarchique, plus horizontal. Lâcher ce pouvoir peut être très libérateur, mais aussi intimidant. » (entretien 8)

Savoir tout mieux que les autres

En second lieu, ces dynamiques de pouvoir sont attribuées au comportement particulier des équipes qui pratiquent le dialogue ouvert, et notamment à leur attitude perçue de tout savoir mieux que les autres :

« Je pense qu’il y a un danger : que les gens qui pratiquent le dialogue ouvert se croient au-dessus du lot, et que cela soit vécu comme une provocation… comme si, dans leur infinie sagesse, ces gens savaient tout ou valaient mieux que les autres. » (entretien 9)

Et encore :

« Les gens qui pratiquent le dialogue ouvert font passer l’idée que tout le reste est ou a été faux, ou vaut moins. Ces gens sont en mission pour convaincre tout le monde de ne plus pratiquer que le dialogue ouvert. » (entretien 6)

Quelles sont leurs motivations ?

Ce comportement a conduit à la méfiance et à des accusations de manque de transparence quant aux motivations des personnes qui pratiquent le dialogue ouvert :

« Parfois, je ne vois pas clairement ce que veulent ces gens du dialogue ouvert. Qu’est-ce qui se manigance ? Quel est leur but ? » (entretien 2)

Et encore :

« … on prétend que tout est possible – en usant par exemple de la notion de polyphonie ou en rejetant les hiérarchies – mais en réalité il y a une frontière nette entre ce qui est permis et ce qui ne l’est pas. » (entretien 6)

Les réflexions des signataires

Pour augmenter la polyphonie de l’interprétation, le matériel empirique est ci-dessous repris par les trois signataires de ce texte, qui livrent les idées, images, sentiments et associations qui leur sont venus en lisant et en discutant ce matériel. Cette forme de « dialogues intérieurs » ou de « parole réflexive » est fréquemment employée dans la pratique du dialogue ouvert (Olson et coll., 2014) : elle mobilise des styles et des rhétoriques variés, dans le but de susciter des points de vue multiples et d’échapper au risque d’interprétations trop monolithiques, par un assemblage de pensées émergentes et d’associations divergentes. Dans la discussion, ces réflexions seront intégrées à un récit plus cohérent, qui traite de façon réflexive des solutions possibles pour réduire les obstacles de pouvoir décrits.

Sebastian

Je veux commencer ma réflexion par une expérience récente. J’ai visité un centre communautaire de dialogue ouvert pour évaluer s’il pouvait convenir comme lieu de recherche. Normalement, je suis très critique quand je visite des structures cliniques. Là, ce fut le contraire : j’étais dans l’ouverture, je me sentais chez moi, j’étais en contact direct avec l’équipe. Après cette visite, j’ai ressenti un malaise, sans savoir pourquoi. Ce n’est que peu à peu que j’ai compris que, durant cette visite, j’avais fonctionné comme une partie d’une communauté idéalisée.

Alors que je garde d’ordinaire une distance critique à l’égard de tous les services psychiatriques, j’avais vécu une immersion totale dans cette situation, sans aucun « mais » : j’étais assez libre dans ma relation avec mes collègues du dialogue ouvert, j’examinais leur attitude beaucoup moins sévèrement que dans d’autres situations, et j’usais de moins de précautions pour me protéger. Venant d’une famille lourdement marquée par le nazisme des deux côtés, une telle immersion a eu sur moi un impact tout à fait personnel : elle a fait naître des mises en garde contre le fait de m’engager trop avant dans quelque cercle idéologique que ce soit, mises en garde qui ne me sont devenues compréhensibles que progressivement.

Cette histoire est certes très liée à mon histoire à moi et à la perspective qui en résulte sur ce monde. Et pourtant, en même temps, les citations ci-dessus montrent clairement que la mise en œuvre du dialogue ouvert va de pair avec une démarcation puissante d’une identité sociale du dialogue ouvert – apparemment perceptible aussi « de l’extérieur » –, qui produit des frontières rigides entre le dedans et le dehors : à la suite du processus d’implantation décrit, les équipes « sont divisées », tandis que les adeptes du dialogue ouvert « se croient au-dessus du lot » et décrivent « tout le reste » comme « faux ou valant moins », traçant une « frontière nette entre ce qui est permis et ce qui ne l’est pas ».

Ainsi, une identité sociale plutôt rigide s’est apparemment développée chez les personnes formées au dialogue ouvert. Pour la nommer, j’emploierai, pour des raisons didactiques – dans l’intention de susciter des réactions fortes, qui aident souvent à clarifier les arguments –, la métaphore appuyée de la « secte ». Cette identité sociale a produit la perception d’un dedans et d’un dehors de ce groupe professionnel formé, ce qui soulève diverses questions. La communauté du dialogue ouvert est-elle une communauté plutôt rigide, qui nous lie sous la forme d’un groupement à charge idéologique, en renforçant peut-être nos sentiments de connexion et de solidarité, mais assurément à un certain prix ? Un tel groupement inflexible est-il utile, étant donné les difficultés qui surviennent habituellement lorsqu’une intervention nouvelle est mise en place dans le champ de la santé mentale ? Ou bien ne rend-il pas plutôt les processus d’implantation plus laborieux, ce qui n’a certainement aucun intérêt pour quiconque veut pratiquer le dialogue ouvert ?

Dans cette perspective, une foule d’autres questions surgissent, dont certaines ont d’ailleurs été discutées lors d’un congrès où la question provocatrice « dans quelle mesure la communauté du dialogue ouvert ressemble-t-elle à une secte ? » a été débattue avec vivacité. Y a-t-il une seule communauté du dialogue ouvert ? Et si oui, qui est ce « nous » ? Partageons-nous certaines intentions, et quelles sont nos motivations ? Plus encore, suivons-nous une « mission », par exemple combattre le système médical ou réformer notre société ? Y a-t-il une seule mission, ou bien, à l’inverse, laissons-nous vraiment place à la polyphonie, au sein de notre communauté comme dans notre rapport au dehors ? Quels messages moraux ou éthiques – implicites – mettons-nous en acte quand nous pratiquons le dialogue ouvert ou quand nous y formons ? Et enfin : l’approche du dialogue ouvert, et nous-mêmes qui la pratiquons ou l’enseignons, sommes-nous aussi réflexifs à l’égard du pouvoir que nous le prétendons ?

Et encore : étant donné ses principes, la tâche première de l’approche du dialogue ouvert ne devrait-elle pas être de laisser place à une pluralité et à une diversité de voix ? Ne nous rendons-nous pas indignes de confiance si nous dévalorisons, ouvertement ou implicitement, d’autres pratiques ou d’autres manières de penser en santé mentale ? Que devient, dans ce cas, le principe de la multivocalité ? Comment laisser place à la différence et à l’échange ouvert entre approches différentes dans le champ de la santé mentale, sans renoncer à nos propres principes ni les édulcorer ? D’autant qu’il semble de plus en plus difficile, dans ce monde, d’échanger des points de vue depuis des positions différentes pour se comprendre mutuellement. Les perspectives ou les communautés refermées sur elles-mêmes n’aident en rien dans ce contexte : elles risquent plutôt de renforcer des politiques identitaires nuisibles.

En même temps, lors de ce congrès, il est apparu que l’image de la secte est une image puissante, et qu’elle suscite donc diverses inquiétudes chez les personnes présentes au débat. Cette image conduit-elle à faire percevoir l’approche du dialogue ouvert comme moins scientifique ? Nourrit-elle le stéréotype d’une communauté du dialogue ouvert comme coterie embrouillée, ou bien conduit-elle à des discussions constructives sur ses mécanismes d’exclusion, implicites ou explicites, et sur ses rapports de pouvoir ? Bref, fait-elle plus de tort à la formation, à la mise en œuvre ou à la défense du dialogue ouvert, ou bien conduit-elle plutôt à plus de transparence et à une meilleure acceptation de cette approche ?

Katrin

Je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit de mal à avoir une éthique. Et nous créons des espaces avec d’autres. Ces autres sont nos semblables et nos collègues. Nous sommes donc un groupe, et cela implique inévitablement une identité sociale. Pourtant, dès le départ, dans les formations, nous pouvons entrer en dialogue ouvert et laisser place à davantage de polyphonie. Je pense que c’est possible. Chaque personne a des expériences différentes. C’est un cadeau.

« Enseigner, c’est apprendre » : une phrase simple. Elle veut dire pour moi respecter chaque personne et lui faire place pendant le processus d’apprentissage et d’enseignement, afin de rendre possibles des points de vue multiples, comme antidote au pouvoir. Et puis : apprendre la pratique par la pratique elle-même peut-il aider à réduire les différentiels de pouvoir ? Presque tout le congrès de Tornio s’est déroulé de manière dialogique. La Finlande a aussi un système scolaire remarquablement bon, dans lequel le dialogue est pratiqué et enseigné. Je me demande si un tel « flux en acte » n’est pas lié aux traditions du peuple sami de Finlande. Nous le savons bien, il existe des techniques, même pour la sorcellerie. Et ce que nous appelons « sorcellerie » – ou « secte » – est peut-être une pratique ancienne et commune entre nous, êtres humains : le besoin de se rassembler, de partager des sentiments, des idées, des histoires.

Le passé est le présent : dans chaque société, il semble y avoir un besoin de normaliser les méfaits, les traumatismes et la violence. Des mémoires collectives, des expériences qui traversent les familles : les guerres, la violence institutionnalisée, la maltraitance des enfants. Les institutions – psychiatriques – ont fait partie de ces horreurs. J’ai le sentiment que, dans la psychiatrie allemande, il existe une tradition ininterrompue depuis l’époque nazie. Pas directement ; mais la mort bien plus précoce des « malades mentaux » – y compris du fait des traitements (Wunderink et coll., 2013 ; Begemann et coll., 2020) – paraît largement acceptée. Dans ce contexte, comment mettre en œuvre le dialogue ouvert sans transmettre ni mettre en acte du pouvoir ?

Peut-être faudrait-il réfléchir davantage à ces compréhensions contextuelles. Devrions-nous ouvrir davantage d’espaces à ces histoires, dans les formations au dialogue ouvert et dans les réunions de réseau, mais aussi dans la société ? Beaucoup de gens qui travaillent en psychiatrie ont beaucoup à partager. Et si nous enseignons, si nous animons et si nous essayons de bâtir des espaces précieux – flux pédagogique ? sorcellerie ? –, nous devons nous demander si nous pouvons supporter ces horreurs faites à nos proches, à nos camarades de route, ou peut-être à nous-mêmes. Et nous devons aussi nous demander si nous ne projetons pas sur d’autres nos peurs, bien compréhensibles, ou nos sentiments à l’égard de ces horreurs. Pour ne pas éprouver la douleur nous-mêmes pendant que nous travaillons. Rester dans la simplicité et la compassion est une grande chose. Et une petite en même temps. Tout ce que nous pouvons faire. Une petite chose…

Katharina

Les données d’entretien rendent une chose évidente : écouter les gens qui choisissent de ne pas pratiquer le dialogue ouvert après leur formation est indispensable pour apprendre à le transmettre avec succès. L’un des buts du dialogue ouvert est de rendre les personnes plus puissantes, quelle que soit leur position dans un réseau : la question de la manière dont le pouvoir est perçu et traité pendant les processus de mise en œuvre est donc, elle aussi, centrale.

J’ai été surprise que les personnes qui forment au dialogue ouvert soient perçues comme « sachant tout mieux que les autres », car l’un des principes du dialogue ouvert est de « tolérer l’incertitude », ce qui me semble être le contraire d’une position de savoir. À ma connaissance, l’équipe qui a développé le dialogue ouvert à Tornio n’a pas introduit un ensemble de principes pour transformer un service existant ou en créer un nouveau. Elle a plutôt engagé une démarche continue de recherche autoréflexive. Les méthodes de la pratique s’en trouvaient sans cesse améliorées, et les distinctions puissantes du type « nous contre eux » étaient évitées au sein de la pratique. Par ailleurs, j’ai entendu dire, dans l’enseignement finlandais, que le dialogue ouvert ne peut pas s’enseigner, mais seulement s’apprendre. Il ne s’agit pas de faire quelque chose à quelqu’un, mais de créer des occasions de curiosité, de dialogue, d’apprentissage, dont la personne qu’on appelle « étudiante » peut librement choisir de se saisir ou non.

La partie sur la menace pour les rapports de pouvoir a particulièrement résonné en moi. L’une des raisons pour lesquelles j’attache du prix au dialogue ouvert, c’est sa manière différente de concevoir qui décide : chaque membre du réseau y est vu comme un être vivant, responsable de son propre processus.

Quand nous nous sentons en sécurité, nous avons davantage envie d’essayer des choses nouvelles et nous accédons plus facilement à notre cortex préfrontal (Porges, 2011). Les notions de « jeux de pouvoir » ou de « motivation non transparente » pourraient signaler un manque d’espace sécurisant, pendant les formations ou dans les situations de travail. Peut-être certaines conditions préalables, qui permettent aux personnes en formation de montrer leur vulnérabilité ou leur curiosité, n’ont-elles pas été remplies ; ce qui me semble être assez souvent le cas dans un environnement médical et hiérarchique où « le médecin a toujours raison ».

Cette organisation hiérarchique des hôpitaux peut avoir des conséquences délétères. Après plusieurs expériences d’absence d’écoute ou de dévalorisation, la prudence s’installe et l’on cesse de répondre ouvertement aux questions ou d’exposer ses positions critiques. Je pense par exemple au personnel infirmier, aux psychologues, aux internes, ou aux personnes hospitalisées, à qui l’on ne demandait traditionnellement pas de remettre en cause une décision médicale. Faire partie de ces rapports hiérarchiques puissants m’a même influencée, moi, médecin, que son rôle place d’ordinaire du côté ensoleillé de la hiérarchie du système, alors que je ne me sentais souvent pas puissante du tout : en entendant les commentaires méprisants échangés entre collègues, je craignais que, si je montrais mon insécurité ou mes doutes sur mon travail, on ne parle de moi de la même façon. Même quand je me sentais dépassée, j’essayais de ne pas le montrer.

Il m’a fallu des années pour m’autoriser à éprouver et à exprimer ma douleur et mon insécurité dans certaines situations – par exemple à propos de mesures de contrainte que j’ai prescrites faute de meilleures alternatives dans mon contexte –, et je n’en ai pas encore fini avec cette question. Plusieurs dispositifs de groupe avec des collègues, dans le dialogue ouvert et dans d’autres contextes, m’ont aidée à trouver ma voix et ma capacité d’agir. C’est seulement par là que je peux aujourd’hui apprendre à mieux traiter les personnes soignées dans ces situations. Sans ce soutien, je n’aurais pas eu la force de poursuivre ma carrière ni le dialogue ouvert.

Discussion : une méthode, ou une pratique culturelle ?

Des réflexions ci-dessus surgit la question de savoir ce qui peut être fait pour réduire les obstacles de pouvoir décrits. L’une des questions les plus fréquentes dans les discussions sur l’approche du dialogue ouvert est de savoir si elle est une intervention, une méthode, une technique – ou plutôt, à s’en tenir à cette dichotomie brute, une attitude devant la vie, une position, une culture. Quelles sont les conséquences, en matière de pouvoir, de chacune de ces positions, quand on pratique le dialogue ouvert, qu’on en parle ou qu’on le diffuse ? Y a-t-il des dangers ou des pièges si l’on tranche en faveur de l’une d’elles ?

Pour traiter les différentiels de pouvoir de façon réflexive, nous recommandons la seconde option. Il est bon de se rappeler que l’approche du dialogue ouvert fait usage de la capacité et du besoin qu’a l’être humain de penser et d’agir dialogiquement. Le dialogue ouvert se sert de cette pratique culturelle de base ; il tente de lui faire de la place. Une telle façon de le percevoir en donne une vue plus modeste, moins puissante et plus simple : le dialogue ouvert n’a rien d’extraordinaire, il tend la main à une pratique humaine fondamentale, qui nous est commune si nous osons l’exercer.

Du même coup, percevoir le dialogue ouvert comme une pratique culturelle pourrait remettre en question la notion même de mise en œuvre. Est-il vraiment possible d’« implanter » le dialogue ouvert ? « Implantation » est-il le mot juste lorsqu’il s’agit de réapprendre, ou de développer, la capacité humaine élémentaire de se relier dialogiquement (voir également la référence n^o 10 de la bibliographie originale) ? Chaque personne a l’expérience d’interactions et de conversations dialogiques, ou non dialogiques, dans notre vie privée comme professionnelle. Certes, les systèmes de santé mentale dans lesquels nous travaillons n’offrent en général pas assez d’occasions de pratiquer des formes dialogiques de soin. Pire encore, les systèmes actuels peuvent exiger le contraire : parler et agir de façon monologique. Est-ce le dialogue lui-même qu’il faut « implanter », ou bien devrions-nous plutôt créer un contexte favorable pour que le travail dialogique devienne possible – au sens de le rendre possible –, un environnement dont il vaut certainement la peine d’exiger l’avènement ? En se centrant sur le contexte plutôt que sur la nature d’un groupe social ou sur l’appartenance, cette dernière vue pourrait équilibrer ou réduire les puissants processus de politique identitaire, et contribuer ainsi à une solution.

En même temps, insister pour créer un tel environnement favorable peut aussi engendrer des luttes de pouvoir, ce qui conduit à une deuxième manière de traiter les différentiels de pouvoir de façon constructive. Même si la psychiatrie a ses propres dogmes, cela ne nous autorise pas à user – ou à abuser – du dialogue ouvert pour créer une contre-idéologie. La prudence s’impose donc dans la diffusion de messages unifiants ou unifiés. Nous devrions plutôt laisser place au dialogue entre différentes « versions » du dialogue ouvert, accepter les contradictions et les ambivalences, et traiter ouvertement le risque d’une prédication ou d’une diffusion monologiques de cette approche : la critique de l’idéologie du dialogue ouvert pourrait être incluse dans les formations et dans les pratiques d’habilitation, comme une part intégrante et toujours présente. C’est encore plus important dans le cas d’une mise en œuvre « par le haut » – la direction veut du dialogue ouvert, et le personnel doit le mettre en œuvre –, ce qui ouvre la question inverse : comment trouver de meilleurs moyens de rendre possible le dialogue ouvert par le bas ?

Vues ainsi – et c’est peut-être une autre issue aux luttes de pouvoir décrites –, toutes les formes dialogiques d’enseignement, de communication et de diffusion de l’approche du dialogue ouvert sont utiles pour prévenir le dogmatisme dans sa mise en œuvre. Percevoir le dialogue ouvert comme une pratique culturelle de base nous fournit ici une image directrice, à utiliser dans les processus de formation et de diffusion. C’est d’autant plus important que cette approche soulève des questions fondamentales pour la psychiatrie, avec le danger de réponses trop assurées, trop englobantes et trop monologiques à la souffrance et à l’existence humaines. Comment créer, au contraire, des espaces dialogiques, porteurs de sens, ouverts et sûrs, pour le doute et le scepticisme, qui rendent en même temps les expériences positives du dialogue ouvert accessibles et compréhensibles aux autres ? Comment transmettre et débattre un savoir sans tomber dans le monologue, ou sans refermer la variance et la différence ?

Lors de la discussion au congrès, l’image de la « secte » a semblé dominer une grande partie de la séance de clôture, ce qui montre bien sa puissance : elle a forclos ou réduit les possibilités d’interprétations et d’investigations alternatives. De même, pendant le processus d’écriture, nous avons dû sans cesse nous débattre avec des questions de pouvoir, échouant par exemple à réfléchir suffisamment à des questions comme : qui fixe le thème ? qui invite qui à quelle réflexion ? qui détient le pouvoir éditorial ? et les contributions de qui sont-elles adaptées à quelles contingences scientifiques et universitaires ? Résultat : obtenir un dialogue entre les contributions de chaque signataire n’a pas été facile. En ce sens, même penser et écrire à propos des luttes de pouvoir peut être alimenté par du pouvoir. Mais il est peut-être naïf de croire que l’interaction humaine puisse jamais être exempte d’intérêts et de manières diverses de les faire valoir. Comme si, à écrire ou à parler contre le pouvoir, on courait le risque de tomber dans son piège.