Introduction

Pour de nombreuses personnes atteintes d’une maladie mentale sévère, le premier contact avec les services passe par une orientation vers un service de crise en santé mentale ou vers les urgences d’un hôpital¹. Une crise de santé mentale est une urgence psychiatrique, liée à un risque de nuire à soi-même ou à autrui ou à une aggravation rapide de symptômes psychotiques ou d’autres troubles psychiatriques, qui altère fortement le fonctionnement personnel ou social et appelle une intervention urgente². Dans le National Health Service (NHS) anglais, les soins pendant une crise peuvent être dispensés en hospitalisation ou dans la communauté par des équipes fonctionnellement distinctes, ce que nous appelons ici le modèle des équipes fonctionnelles³ : équipes de réponse aux crises et de traitement à domicile (Crisis Response and Home Treatment Teams, CRHTT), services d’intervention précoce, équipes de suivi intensif dans le milieu (Assertive Outreach Teams), équipes communautaires de santé mentale et équipes de psychiatrie de liaison installées aux urgences. Les CRHTT visent à réduire les hospitalisations en apportant un soutien intensif qui permet aux personnes de rester dans la communauté^3,4. Des études menées dans plusieurs pays européens suggèrent que les équipes de crise peuvent réduire les hospitalisations, même si les composantes actives de ces services restent incertaines^5,6.

La complexité de la délivrance de soins efficaces dans le modèle des équipes fonctionnelles a fait l’objet de critiques², et les personnes usagères se disent insatisfaites de la qualité des soins reçus, notamment des passages d’une équipe à l’autre, qui peuvent être perturbants pour les personnes, les familles et les proches aidants^7,8 et peuvent conduire à de moins bons résultats en santé mentale⁹.

Le dialogue ouvert, développé en Laponie occidentale, en Finlande, d’abord centré sur la psychose¹⁰, est un modèle centré sur la personne et sur le réseau social pour la délivrance des soins de crise et des soins au long cours, dans lequel la continuité des soins est un principe d’organisation essentiel, aux côtés de l’attention portée aux relations thérapeutiques. Le dialogue ouvert est à la fois une pratique thérapeutique et une manière d’organiser les services de santé mentale¹¹ ; il repose sur sept principes : une aide immédiate, une perspective de réseau social, la flexibilité et la mobilité, la responsabilité, la continuité psychologique, la tolérance à l’incertitude, ainsi que le dialogue et la polyphonie¹⁰. Il se pratique au moyen de réunions de réseau où la personne usagère et son réseau social (famille, proches aidants informels ou formels, amis) rencontrent deux membres d’une équipe de dialogue ouvert. Ce binôme reste avec le réseau pendant tout l’épisode de soins et maintiennent les liens avec les services d’hospitalisation. Les échanges visent à construire une compréhension partagée des problèmes présentés et à prendre des décisions sur les interventions pharmacologiques, psychologiques et sociales¹¹. L’approche vise à accroître le pouvoir d’agir de la personne et sa capacité à développer et à entretenir des relations de soutien mutuel¹¹. Des études non randomisées ont rapporté des résultats prometteurs, avec certains éléments en faveur d’une réduction des hospitalisations^11–14. On manque cependant de données de haute qualité issues d’essais contrôlés randomisés sur l’efficacité du dialogue ouvert comparé aux soins habituels¹⁵.

L’objectif principal de cette étude² était de déterminer si le dialogue ouvert était plus efficace cliniquement que le traitement habituel dans le NHS anglais. Le traitement habituel désigne le modèle des équipes fonctionnelles décrit plus haut. Pour le dialogue ouvert, des adaptations propres aux services et des caractéristiques centrales supplémentaires, conformes au modèle finlandais du dialogue ouvert¹⁰, ont été introduites pour la mise en œuvre dans le NHS. Il s’agissait notamment d’une approche d’équipe intégrée, couvrant à la fois les soins de crise et les soins au long cours ; de la tenue de réunions de réseau, qui complètent les équipes pluridisciplinaires existantes en leur offrant un espace réflexif structuré ; et de l’intégration de pairs (des personnes ayant une expérience vécue de difficultés de santé mentale) dans l’équipe pluridisciplinaire². Nous avons en outre adopté une politique dite de sortie à porte ouverte, qui permet à la personne soignée ou à ses proches aidants de s’adresser de nouveau à la même équipe et aux mêmes membres de l’équipe clinique, ainsi que des activités de développement fondées sur l’équipe².

Méthodes

Plan de l’étude et personnes participantes

Il s’agit d’un essai de supériorité multicentrique, randomisé en grappes, en groupes parallèles, comparant le dialogue ouvert au traitement habituel ; tous les détails figurent dans le protocole (annexe, p. 74)². L’étude s’est déroulée en Angleterre dans cinq trusts de santé mentale (Barnet, Enfield and Haringey NHS Trust, Camden and Islington NHS Foundation Trust [aujourd’hui fusionnés sous le nom de North London Foundation Trust], Devon Partnership Trust, Kent and Medway Partnership Trust [aujourd’hui renommé Kent and Medway Mental Health NHS Trust] et North-East London Foundation Trust), ainsi que dans leurs services de dialogue ouvert et leurs services communautaires de santé mentale. Les services de soins primaires de médecine générale de ces zones, principale voie d’orientation vers les soins de santé mentale, ont été regroupés en grappes pour la randomisation.

Les personnes participantes étaient des adultes de 18 ans ou plus, qui s’adressaient en situation de crise aux services de santé mentale, maîtrisaient suffisamment l’anglais pour participer à une recherche, et dont le médecin généraliste se trouvait dans les grappes de l’essai. Les critères d’exclusion étaient une démence ou un trouble cognitif acquis ; un diagnostic principal de trouble lié à l’usage de substances (CIM-10, F10–19) ou de déficience intellectuelle (CIM-10, F70–79) ; l’absence de domicile fixe ; une prise en charge par les services de psychiatrie médico-légale ; avoir déjà bénéficié du dialogue ouvert ; la participation simultanée à un autre projet de recherche ; ou toute circonstance dans laquelle le recrutement pouvait faire courir un risque à la personne participante, à l’équipe clinique ou à l’équipe de recherche.

Les données de genre et d’origine ethnique ont été recueillies par autodéclaration lors du premier entretien de recherche. Les options de genre étaient : féminin, masculin, identité de genre non listée, ou préfère ne pas répondre. Les options d’origine ethnique étaient : blanche ; groupes ethniques mixtes ou multiples ; asiatique ou britannique d’origine asiatique ; noire, africaine, caribéenne ou britannique noire ; et autre groupe ethnique. Des personnes ayant une expérience vécue ont été associées à la conception, à la réalisation, au pilotage et à l’interprétation de l’étude.

Une étude de faisabilité a été menée avant l’essai principal ; le détail de la formation des grappes et des critères d’inclusion des médecins généralistes est donné dans une prépublication¹⁶. L’essai a reçu l’approbation éthique du Wales 5-Research Ethics Committee le 26 mars 2019 (19/WA/0096). L’équipe de recherche a vérifié l’éligibilité, remis les notices d’information et laissé aux personnes susceptibles de participer la possibilité de poser des questions et de réfléchir à leur participation. Les personnes participantes ont ensuite signé un formulaire de consentement écrit (ou, à la suite d’un amendement lié à la COVID-19, donné un consentement enregistré en audio, accompagné d’une trace écrite correspondante). Lorsqu’une personne susceptible de participer n’avait pas la capacité de consentir, une personne consultée, personnelle ou désignée et sans lien avec l’étude, était sollicitée pour apprécier ses intérêts et sa capacité à participer. L’étude a été enregistrée a posteriori (ISRCTN52653325) et elle est terminée. La raison de l’enregistrement a posteriori figure en annexe (p. 2). Le plan d’analyse statistique est présenté en annexe (p. 40).

Les registres des amendements sont présentés en annexe (p. 10) ; ils décrivent deux changements importants apportés pendant l’essai en raison de la pandémie de COVID-19. D’abord, nous avons adapté le protocole pour recueillir des données supplémentaires sur le mode de délivrance de l’intervention et avons fourni des indications supplémentaires sur l’usage des plateformes vidéo pour la délivrance à distance de l’intervention. Ensuite, lorsque la date de fin prévue de l’étude a été fixée après les retards dus à la suspension du recrutement pendant la pandémie, le calcul de la taille d’échantillon a été révisé pour refléter des paramètres de planification plus précis. Cette révision a été validée avec le Programme Steering Committee et le Data Monitoring Committee (ainsi qu’avec le promoteur et le financeur). Nous avons ajouté une analyse de sensibilité pour explorer l’effet de la pandémie sur le critère principal.

Randomisation et insu

La randomisation a été faite au niveau des grappes (1 pour 1), stratifiée par zone desservie et équilibrée sur la taille moyenne de la patientèle des médecins généralistes et sur l’indice de défavorisation multiple (2015) ; l’approche de randomisation restreinte est détaillée dans l’article de faisabilité¹⁶. La personne responsable de l’investigation principale (SP), la personne responsable des statistiques (SL) et les personnes chargées d’évaluer le rétablissement et la rechute (critère principal) ignoraient l’allocation. Les deux personnes chargées des statistiques de l’essai (KJ et PC) n’ont eu connaissance de l’allocation qu’après l’approbation du plan d’analyse statistique (annexe, p. 40). La personne chargée de la gestion de l’essai et l’équipe d’assistance de recherche, qui assuraient la liaison avec les équipes de santé mentale et compilaient les données des dossiers médicaux, ne pouvaient pas ignorer l’allocation. Les personnes participantes connaissaient leur allocation ; les critères secondaires issus des questionnaires étaient autodéclarés. L’essai a été rapporté conformément aux recommandations CONSORT pour les essais randomisés en grappes (annexe, p. 2)¹⁷.

Procédures

Les équipes de recherche locales examinaient chaque jour les orientations pour crise de santé mentale afin de repérer les personnes susceptibles d’être éligibles. Un consentement écrit était recherché chaque fois que possible. Pour inclure les personnes qui n’étaient pas en mesure de consentir sur le moment, un consentement provisoire était demandé à une personne consultée, puis la participation était réexaminée et un consentement pleinement éclairé obtenu lorsque la personne avait retrouvé sa capacité. Nous avons sollicité en priorité une personne consultée personnelle (un membre de la famille ou une personne amie), ou, à défaut, une personne consultée désignée (une personne clinicienne expérimentée du service local, sans autre rôle dans l’essai), conformément au Mental Capacity Act^18,19.

Pour les personnes participantes des grappes de dialogue ouvert, les soins étaient dispensés, de l’orientation à la sortie du service, au moyen de réunions de réseau réunissant la personne usagère, des membres clés de son réseau comme la famille, et en général deux membres de l’équipe de dialogue ouvert. Ce binôme restait en contact étroit avec les personnes participantes en cas d’hospitalisation. Les équipes hospitalières n’avaient pas reçu de formation au dialogue ouvert mais connaissaient les objectifs de l’équipe de dialogue ouvert. Chaque équipe intégrait au moins un poste de pair-aidance, dont la personne titulaire avait suivi la même formation que l’équipe clinique et bénéficiait du soutien d’un groupe de développement des pairs commun à tout l’essai. Les personnes participantes des grappes de traitement habituel recevaient les soins de crise et les soins communautaires de santé mentale au long cours tels que les dispensent les services de santé mentale en Angleterre. Toutes les personnes participantes pouvaient recevoir n’importe quelle intervention habituellement disponible dans les soins secondaires, y compris des traitements psychologiques et pharmacologiques et un soutien social ou en matière de logement. La durée du suivi dépendait des besoins cliniques et était décidée par chaque équipe en collaboration avec la personne usagère et ses proches aidants.

Les personnes participantes ont reçu le dialogue ouvert ou le traitement habituel selon l’allocation initiale de leur grappe, quels que soient les événements cliniques survenus, comme une rechute. Nous avons suivi la délivrance des interventions pour nous assurer que le dialogue ouvert et le traitement habituel étaient dispensés à un niveau acceptable. Deux mesures ont été élaborées à cette fin. D’abord, la Community Mental Health Team Fidelity Scale²⁰ traduisait en critères opérationnels les composantes clés du dialogue ouvert et du traitement habituel et évaluait la fidélité. L’équipe de recherche a recueilli des données dans chaque site avant le recrutement, puis tous les six mois (jusqu’à la fin du dernier suivi des personnes participantes de ce site), au moyen d’entretiens avec les responsables de service et les membres des équipes, et a examiné les politiques et procédures opérationnelles et cliniques pertinentes. Ensuite, une mesure d’adhésion²¹ évaluait la conformité aux pratiques centrales du dialogue ouvert, par la cotation d’enregistrements audio de réunions de réseau de dialogue ouvert. Si l’adhésion (dialogue ouvert) ou la fidélité (dialogue ouvert ou traitement habituel) passait sous un seuil fixé à l’avance, des mesures correctives étaient prises. Si les seuils ne pouvaient pas être rétablis, le recrutement dans ce service était suspendu jusqu’au retour de la fidélité ou de l’adhésion au niveau requis. Aucune suspension du recrutement n’a eu lieu.

Critères de jugement

Le critère principal était le délai (en jours) avant la première rechute après le rétablissement initial de la crise index, dans la sous-population des personnes participantes qui s’étaient rétablies de la crise index²². Ce délai faisait l’objet d’une censure administrative à la fin des deux ans de suivi. Les dossiers médicaux électroniques des deux ans de suivi ont servi à produire des résumés anonymisés quant au groupe, à partir desquels des personnes formées à cette évaluation déterminaient le statut de rétablissement (absence de symptômes importants et fonctionnement social satisfaisant) et de rechute (retour de symptômes importants et détérioration du fonctionnement social) ; tous les détails figurent en annexe (p. 95) et dans le protocole².

Les critères secondaires, à savoir le délai entre la crise index et le rétablissement initial et le nombre total de jours de rétablissement pendant le suivi, ont été tirés des mêmes évaluations du panel. Les dossiers médicaux électroniques ont servi à déterminer le nombre de jours d’hospitalisation psychiatrique et les nouvelles orientations vers les soins de crise ou d’autres services de santé mentale secondaires. Pour ces critères secondaires, l’observation commençait (temps zéro) à la date de la crise index. Le nombre total de jours de rétablissement n’était défini que pour les personnes participantes qui s’étaient rétablies de la crise index. Les jours d’hospitalisation psychiatrique ont été considérés comme deux critères : (1) l’existence d’au moins une hospitalisation psychiatrique ; et (2) le nombre de jours d’hospitalisation psychiatrique pour les personnes hospitalisées. Les critères secondaires déclarés par les personnes participantes étaient l’échelle visuelle analogique EuroQol (EQ VAS)²³, la Social Provisions Scale (SPS)²⁴, la Lubben Social Network Scale (LSN-6)²⁵, le Questionnaire about the Process of Recovery (QPR-15)²⁶ et le Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8)²⁷. Le détail des étendues de scores et de l’interprétation des cotations figure en annexe (p. 69–70). Ces questionnaires ont été remplis lors du premier entretien de recherche et aux mois 3, 6, 12 et 24, le moment d’intérêt étant 24 mois, sauf pour le CSQ, mesuré seulement à 3, 6 et 24 mois, dont le moment d’intérêt était 3 mois. Le questionnaire de décision partagée Modified OPTION était un critère secondaire prévu, mais la proportion de données manquantes à 24 mois était trop élevée pour qu’il soit analysé.

L’évaluation et la déclaration des événements indésirables graves ont été convenues conformément aux procédures opératoires standard du promoteur. Pour cet essai, elles ne comprenaient ni événements indésirables graves propres au protocole, ni obligation de déclarer tous les événements indésirables. Toutes les déclarations ont été examinées par la personne chargée de l’investigation principale au niveau local et par la présidence du Data Monitoring and Ethics Committee.

Analyse statistique

Le calcul initial de la taille d’échantillon supposait le recrutement de 28 grappes et 15 % de pertes. Après la suspension du recrutement en raison de la pandémie de COVID-19 en 2020, ce calcul a été révisé pour refléter des paramètres de planification plus précis : 30 grappes recrutées et un taux de pertes plus faible, de 5 %. Tous les autres paramètres sont restés ceux du calcul initial. Dans un essai à randomisation individuelle visant un taux de rechute de 58 % en traitement habituel et de 40 % en dialogue ouvert, un test du log-rank selon la formule de Freedman, avec une puissance de 90 % et un seuil de signification de 5 %, exigeait que 157 personnes participantes rechutent pendant les 24 mois d’observation. Pour tenir compte du regroupement, avec 18 personnes participantes observables par grappe, nous avons multiplié ce nombre par un effet de plan calculé selon la formule de Rutterford et de son équipe²⁸, avec un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) de 0,04, typique des essais randomisés en grappes : effet de plan = 1 + (nombre de membres par grappe – 1) × CCI = 1,68²⁹. Il fallait donc que 264 personnes participantes (157 × 1,68) rechutent pendant la période d’observation. Avec un taux moyen de rechute de 49 % (moyenne des taux visés en traitement habituel et en dialogue ouvert), il fallait recruter 540 personnes participantes, et la prise en compte de 5 % de pertes par grappe a conduit à un objectif de recrutement de 570 personnes participantes (19 par grappe).

Les analyses ont suivi le plan d’analyse statistique validé par la présidence du Programme Steering Committee, la personne responsable de l’investigation principale et la personne responsable des statistiques (12 février 2024 ; annexe, p. 40), avant le gel de la base de données et l’extraction finale des données (29 novembre 2024). Une stratégie de « politique de traitement » a été suivie (c’est-à-dire que, parmi les personnes participantes qui s’étaient rétablies de la crise index, l’estimation était le rapport de risques instantanés [HR] de rechute comparant les personnes suivies par des équipes chargées de délivrer le dialogue ouvert et celles suivies en traitement habituel, quelles que soient la durée du traitement ou ses modifications). Tous les tests étaient bilatéraux, au seuil de signification de 5 %. Les valeurs de p des mesures d’effet secondaires sont rapportées sans correction pour tests multiples.

Les critères de délai avant événement ont été analysés par régression de Cox avec des effets fixes pour le bras de l’essai, la zone desservie, la taille de la patientèle des médecins généralistes, l’indice de défavorisation multiple (IMD) et les prédicteurs initiaux du statut des dossiers médicaux à 24 mois (annexe, p. 8). Des HR marginalisés et des IC à 95 % par bootstrap des percentiles ont été produits selon les procédures détaillées par Daniel et son équipe³⁰. Les critères de comptage tirés des dossiers médicaux ont été analysés par régression binomiale négative, avec un temps d’exposition défini comme l’intervalle entre la crise index et la date du dernier examen du dossier, et des effets fixes pour le bras de l’essai, la zone desservie, la taille de la patientèle et l’IMD. Lorsqu’un excès de zéros était observé, des modèles binomiaux négatifs à inflation de zéros ont été envisagés, l’excès de zéros étant modélisé par régression logistique avec les mêmes effets fixes. Les rapports des taux d’incidence (IRR) ont été rapportés avec leurs IC à 95 %. Les chances d’une nouvelle orientation (vers les soins de crise ou des services de santé mentale secondaires extérieurs) ont été analysées par régression logistique avec les mêmes effets fixes ; un rapport de cotes (OR) marginalisé et son IC à 95 % par bootstrap des percentiles, fondé sur 2 000 réplications, ont été rapportés. Les critères continus issus des questionnaires ont été analysés par des modèles linéaires à effets mixtes. Les scores à tous les moments de suivi (premier entretien de recherche et mois 3, 6, 12 et 24 selon le recueil) ont été modélisés conjointement, avec des effets fixes pour le bras de l’essai, le moment (catégoriel), l’interaction bras × moment, la zone desservie, la taille de la patientèle, l’IMD et les prédicteurs initiaux du statut des questionnaires à 24 mois (annexe, p. 8). Pour tenir compte de la corrélation intra-individuelle, les modèles comportaient des ordonnées à l’origine aléatoires propres à chaque personne participante et des pentes aléatoires pour le temps continu, ces deux effets aléatoires pouvant être corrélés. Les différences moyennes entre bras ont été rapportées avec leurs IC à 95 % à 24 mois (et à 3 mois pour le CSQ-8).

Les analyses étaient valides sous les hypothèses respectives de données manquantes au hasard. Tous les modèles comportaient des paramètres à effets fixes pour modéliser l’effet des variables de niveau grappe (nombre de zones desservies et variables d’équilibrage : taille de la patientèle et IMD). Nous avons tenté d’inclure des ordonnées à l’origine variables au niveau des grappes pour tenir compte d’une éventuelle variabilité résiduelle entre grappes, mais les modèles comportant ces ordonnées à l’origine aléatoires de niveau grappe n’ont convergé pour aucune des variables de résultat. Nous attribuons cette absence de convergence à une variabilité résiduelle négligeable et n’avons pas inclus d’ordonnées à l’origine aléatoires de niveau grappe dans les modèles finaux. Les autres contrôles de robustesse prévus, les analyses de médiation causale des effets du dialogue ouvert sur la rechute et les analyses des données des proches aidants sont décrits en annexe (p. 8). Les analyses ont été faites au niveau individuel, avec Stata version 18 ou ultérieure et R version 4.4.0 ou ultérieure. Une analyse médico-économique distincte sera réalisée et publiée ailleurs.

Rôle de la source de financement

Le financeur n’a joué aucun rôle dans la conception de l’étude, le recueil, l’analyse et l’interprétation des données, ni dans la rédaction du rapport.

Résultats

185 cabinets de médecine générale rattachés à six trusts de santé mentale ont été repérés pour la sélection : 105 ont été exclus (43 ne remplissaient pas les critères et 62 n’étaient pas nécessaires, le nombre de grappes formées suffisant déjà à atteindre les objectifs) et 80 ont été inclus dans 32 grappes réparties au hasard (16 affectées au dialogue ouvert et 16 au traitement habituel). Deux grappes (un trust) se sont retirées après la randomisation sans avoir inclus de personnes participantes, ce qui a laissé 30 grappes (cinq trusts) dans l’étude (figure 1). Le recrutement s’est déroulé entre le 25 juin 2019 et le 9 décembre 2021 ; 494 personnes ont donné leur consentement (271 en dialogue ouvert et 223 en traitement habituel).

Les caractéristiques des grappes sont résumées en annexe (p. 15) ; elles indiquent que la randomisation a réussi, en équilibrant entre les groupes les zones desservies et les variables de niveau grappe, dont l’IMD et la taille de la patientèle des médecins généralistes. Les caractéristiques démographiques et cliniques des personnes participantes au moment de l’orientation index étaient équilibrées entre les groupes (tableau 1). Au total, 266 (54 %) des 494 personnes participantes étaient de genre féminin, 221 (45 %) de genre masculin, quatre (1 %) avaient une identité de genre non listée et trois (1 %) ont préféré ne pas répondre. L’âge moyen au consentement était de 38,1 ans (ET 13,4). Pour l’origine ethnique, 341 (69 %) des 494 personnes étaient blanches britanniques, 26 (5 %) blanches d’une autre origine, 37 (7 %) d’origine mixte ou multiple, 26 (5 %) asiatiques ou britanniques d’origine asiatique, 41 (8 %) noires ou britanniques noires, et 14 (3 %) étaient classées dans un autre groupe ethnique. Le diagnostic principal le plus fréquent au moment de l’orientation pour la crise index était le trouble dépressif (127 [26 %] sur 494) ; moins d’un quart avaient un trouble psychotique comme diagnostic principal (77 [16 %] sur 494), et 10 % (51 sur 494) avaient un diagnostic de trouble bipolaire (tableau 1).

L’examen des scores de fidélité pour le dialogue ouvert et le traitement habituel, ainsi que de l’adhésion au dialogue ouvert, confirme une délivrance d’un niveau acceptable (annexe, p. 17). Les caractéristiques des rencontres cliniques sont aussi présentées en annexe (p. 18).

Les données brutes des dossiers médicaux électroniques sont résumées en annexe (p. 21). 63 (13 %) des 494 personnes participantes ne se sont jamais rétablies de la crise index et, pour 32 (7 %), aucun statut de rechute ou de rétablissement n’était indiqué ou les données n’étaient pas disponibles. 174 personnes (78 %) du groupe traitement habituel et 225 (83 %) du groupe dialogue ouvert disposaient de données suffisantes pour coter la rechute. Chez les personnes participantes qui se sont rétablies de la crise index, le nombre médian de jours de rétablissement était semblable entre les groupes. La courbe de Kaplan-Meier du délai avant rétablissement figure en annexe (p. 23). 487 personnes participantes disposaient de données sur les hospitalisations psychiatriques et les nouvelles orientations vers les services de crise. Une proportion plus élevée de personnes du groupe traitement habituel (97 [44 %] sur 221) avaient au moins un jour d’hospitalisation psychiatrique, contre 55 (21 %) sur 266 dans le groupe dialogue ouvert. La proportion de nouvelles orientations vers les services de crise et les services communautaires était aussi plus élevée dans le groupe traitement habituel : 133 (60 %) sur 223, contre 108 (40 %) sur 271 dans le groupe dialogue ouvert. Les résultats des questionnaires secondaires sont résumés en annexe (p. 24). Une hospitalisation pour la crise index (admission dans les 14 jours suivant la crise index) a eu lieu pour 71 (32 %) des 223 personnes du groupe traitement habituel et pour 43 (16 %) des 269 personnes du groupe dialogue ouvert ; les données manquaient pour deux personnes du groupe dialogue ouvert.

À 24 mois après le rétablissement initial, la probabilité estimée de ne pas rechuter était de 49 % (IC à 95 % 41–58) dans le groupe traitement habituel et de 54 % (45–61) dans le groupe dialogue ouvert (figure 2). Les courbes de Kaplan-Meier par catégorie de genre figurent en annexe (p. 26). Sur les 399 personnes participantes qui s’étaient initialement rétablies de la crise index et dont les données étaient disponibles, la majorité, 228 (57 %), n’ont pas rechuté, et leurs délais de rechute ont été censurés à la date du dernier examen du dossier médical. Pour étayer l’hypothèse de censure non informative, les prédicteurs initiaux d’un dossier médical complet repérés dans les données (situation de logement ; contact antérieur avec les services de santé mentale secondaires) ont donc été inclus dans le modèle de l’analyse principale (annexe, p. 27). Dix personnes participantes avaient des valeurs manquantes pour ces prédicteurs, si bien que 389 personnes ont contribué à l’analyse du critère principal (tableau 2). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative du risque instantané de rechute (HR marginal du dialogue ouvert 0,95 ; p = 0,62). Les diagnostics visuels n’ont indiqué aucun écart à l’hypothèse des risques proportionnels pour les délais de rechute.

Pour les analyses formelles des critères secondaires tirés des dossiers médicaux, presque toutes les observations possibles étaient disponibles ; les prédicteurs de données manquantes n’ont donc pas été pris en compte. Les réponses au questionnaire de décision partagée Modified OPTION, issues des questionnaires des personnes participantes, n’ont pas fait l’objet d’une analyse formelle ; les données descriptives sont présentées en annexe (p. 24). Les chances de rétablissement ne différaient pas significativement entre dialogue ouvert et traitement habituel (HR marginal 1,11 [IC à 95 % 0,91–1,44] ; p = 0,17). Le nombre total de jours de rétablissement chez les personnes rétablies était semblable entre les groupes (p = 0,94). Le dialogue ouvert était associé à un moindre recours aux services de soins aigus (hospitalisation et équipes de crise) : les personnes participantes des grappes de dialogue ouvert avaient des chances plus de trois fois supérieures de n’être jamais hospitalisées en psychiatrie (OR marginal 3,30 [IC à 95 % 2,18–5,22] ; p < 0,0001) et des chances plus faibles d’être de nouveau orientées vers les soins de crise ou des services de santé mentale secondaires extérieurs sur deux ans (OR marginal 0,44 [0,30–0,64] ; p < 0,0001). Parmi les personnes hospitalisées au moins une fois en psychiatrie dont la période d’observation était connue (151 [31 %] sur 484), le nombre total de jours d’hospitalisation était semblable entre les groupes (p = 0,59 ; annexe, p. 29).

Pour étayer les hypothèses de données manquantes au hasard, les variables initiales prédictives de données manquantes à 24 mois (problèmes endocriniens chroniques, niveau d’études le plus élevé atteint et situation de logement) ont été incluses comme covariables supplémentaires dans les modèles d’analyse (annexe, p. 27). À 24 mois après l’orientation pour la crise index, les personnes participantes des grappes de dialogue ouvert déclaraient une meilleure santé générale sur l’EQ VAS (différence moyenne ajustée 6,65 points [IC à 95 % 1,82–11,48] ; p = 0,0070 ; tableau 2). Les personnes en dialogue ouvert déclaraient aussi un meilleur rétablissement autoévalué au QPR-15 (différence moyenne ajustée 3,99 points [IC à 95 % 1,15–6,82] ; p = 0,0058) et une satisfaction plus élevée à l’égard des services au CSQ-8, trois mois après la crise index (différence moyenne ajustée 4,85 points [3,59–6,11] ; p < 0,0001). Les scores à la LSN-6 étaient semblables entre les groupes (p = 0,96), de même que les améliorations à la SPS (p = 0,061). Dans l’ensemble, les effets déclarés par les personnes participantes étaient en faveur du dialogue ouvert (annexe, p. 30). Les résultats des analyses de sensibilité prévues, des analyses de médiation et les résumés descriptifs des mesures concernant les proches aidants figurent en annexe (p. 31–32, 34) ; aucun n’a modifié les résultats de fond.

Seules les données relatives aux événements indésirables graves ont été recueillies. Au total, 386 événements indésirables graves ont été signalés (281 dans le groupe traitement habituel et 105 dans le groupe dialogue ouvert ; 263 concernaient des personnes de genre féminin ; tableau 3). La plupart (376 [97 %] sur 386) ont été jugés sans lien avec l’intervention étudiée. La répartition complète des événements indésirables graves selon le genre est présentée en annexe (p. 36). Il y a eu 15 retraits au total (quatre dans le groupe traitement habituel et 11 dans le groupe dialogue ouvert) ; leurs motifs sont résumés en annexe (p. 39).

Discussion

Dans cet essai, le dialogue ouvert n’a pas eu d’effet bénéfique sur le critère principal, le délai avant rechute après rétablissement, par rapport au traitement habituel. Le dialogue ouvert était toutefois associé à une nette réduction des hospitalisations psychiatriques et des nouvelles orientations vers les équipes de crise. Il était en outre associé, sur les deux ans de suivi, à des améliorations de la santé générale autoévaluée, du rétablissement autoévalué et de la satisfaction à l’égard des soins.

Les améliorations de certains critères secondaires associées au dialogue ouvert pourraient tenir à un meilleur fonctionnement des équipes, notamment à l’accent mis sur la pratique réflexive, la décision partagée, la gestion des risques et la continuité des soins. Un bon niveau de soins, comme l’indique la mesure de fidélité, a été maintenu dans les deux groupes, y compris pendant la pandémie de COVID-19, de même que l’adhésion au dialogue ouvert. La fidélité au dialogue ouvert et au traitement habituel, ainsi que l’adhésion à la délivrance du dialogue ouvert, ayant été maintenues pendant l’essai, nous pouvons affirmer avec confiance que l’approche du dialogue ouvert portée par toute l’équipe, développée en Laponie occidentale, en Finlande, a été reproduite dans cette étude. Cela suggère que l’absence d’effet sur le critère principal ne traduit pas un échec plus général de la mise en œuvre.

Cette étude comporte plusieurs limites importantes. Premièrement, les personnes participantes ne pouvaient pas ignorer l’intervention reçue. Deuxièmement, la mesure de la rechute a été conçue à l’origine pour l’évaluation des services de premier épisode psychotique²² et elle a pu manquer de sensibilité à la nature de la rechute et du rétablissement pour d’autres diagnostics. Moins de 30 % des personnes participantes avaient un diagnostic de psychose ou de trouble bipolaire, contrairement à d’autres évaluations des services de crise anglais^31,32, où plus de 40 % des personnes participantes avaient un trouble psychotique et un désavantage social plus marqué ; par exemple, dans l’étude sur la crise menée à Islington^31,32, le taux de chômage des personnes participantes était de 82,5 %, contre 26,0 % dans la présente étude. Troisièmement, les différences observées entre les groupes, comme le diagnostic principal, le mésusage de drogues et d’alcool et le niveau d’études, peuvent être dues au hasard mais ont pu influer sur les résultats.

Quatrièmement, dans les études antérieures sur le dialogue ouvert, les interventions familiales systémiques faisaient partie des composantes habituelles du dialogue ouvert^13,14, alors que dans cette étude les interventions psychologiques formelles, y compris les interventions familiales, cognitivo-comportementales et fondées sur la mentalisation, n’étaient systématiquement proposées dans aucun des deux groupes.

Cinquièmement, bien que les cotations d’adhésion et de fidélité soient restées à des niveaux acceptables tout au long de l’étude, le nombre d’enregistrements fournis par les équipes pour évaluer l’adhésion a été inférieur à ce qui était prévu, et la mesure de fidélité portait sur le fonctionnement et la structure de l’équipe dans son ensemble, non sur l’expérience de chaque personne participante. Les réunions de réseau en présence de membres de la famille ne représentaient pas la majorité des interactions dans le groupe dialogue ouvert.

L’effet positif du dialogue ouvert sur plusieurs critères secondaires (par exemple le recours aux lits d’hospitalisation), conjugué à l’absence d’effet sur les mesures de taille ou de qualité du réseau social, soulève des questions sur les mécanismes possibles du dialogue ouvert^11,13. L’équipe qui a conçu l’approche du dialogue ouvert¹⁰ souligne que l’implication du réseau social est un mécanisme central de l’efficacité de l’intervention, mais cette étude a comporté une implication du réseau plus limitée que prévu. Un meilleur fonctionnement des équipes et la plus grande continuité des soins associée à l’approche d’équipe unique du dialogue ouvert pourraient avoir contribué à l’effet sur l’hospitalisation et sur la qualité de vie autodéclarée.

Cet essai randomisé en grappes, mené auprès d’adultes qui s’adressaient en situation de crise aux services communautaires de santé mentale en Angleterre, a montré que le dialogue ouvert ne réduisait pas le délai avant la première rechute par rapport au traitement habituel, critère principal, mais qu’il réduisait le recours aux lits d’hospitalisation aiguë et améliorait les résultats et l’expérience rapportés par les personnes usagères, sans problème de sécurité notable. D’autres études à grande échelle sont nécessaires pour déterminer si le dialogue ouvert est associé à de meilleurs résultats pour les personnes soignées et à un moindre recours aux services de santé. Les futures évaluations de l’intervention devraient chercher à comprendre les mécanismes associés à l’efficacité potentielle du dialogue ouvert.