Introduction

Stratégies d’assurance

J’avais pris place dans un coin avec Adeline¹, l’une des personnes avec qui je travaillais dans la Team Nord, tandis que la grande salle de réunion se remplissait peu à peu. Un café ou un thé pris aux tables installées dehors à la main, saluant des collègues et s’installant, l’ensemble du personnel des équipes berlinoises de soins de crise psychiatrique se rassemblait pour le Groß Team Tag, la « grande journée d’équipe » semestrielle. Deux fois par an, les différentes équipes de cette organisation de services sociaux se réunissaient en grand groupe pour parler de leur travail, des difficultés rencontrées et des projets pour les mois à venir. Ces équipes assuraient des soins de crise psychiatrique de proximité inspirés des principes du dialogue ouvert : une intervention fondée sur une approche bakhtinienne du langage, qui souligne l’importance des réseaux sociaux et de la pensée relationnelle pour accompagner les personnes dans la crise (Cubellis 2022 ; Seikkula et Arnkil, 2006 ; Olson et al. 2014 ; von Peter et al., 2023).

C’était en 2018, et depuis trois ou quatre ans l’organisation se contractait. La baisse des investissements des caisses d’assurance partenaires signifiait qu’elle ne pouvait plus maintenir les dix équipes qui, au plus fort du projet, travaillaient dans dix quartiers différents de Berlin. Désormais réduites à trois équipes, elles avaient vu bien des collègues partir, par démission ou licenciement, et chaque membre avait pris en charge un nombre toujours croissant de personnes. Aux débuts du projet, chaque membre de l’équipe clinique était la personne de contact principale d’environ quinze à vingt personnes suivies. À l’époque de mon terrain, un poste à temps plein correspondait à la fonction de premier contact pour près de quarante personnes, et éventuellement à celle de second contact pour une trentaine d’autres. L’augmentation de la charge de travail, le départ de collègues très appréciés et l’insécurité provoquée par la dépendance au financement des caisses d’assurance faisaient qu’à bien des égards, le moral était bas lors de ce Groß Team Tag, et il l’était depuis un certain temps.

Le Dr Denzer, leur directeur, exposa le dernier plan de secours : un contrat de douze mois avec l’une des caisses partenaires, dont l’objectif principal serait, une fois de plus, de démontrer des économies grâce à une réduction des hospitalisations. Mais, à la différence des contrats précédents, cette proposition prévoyait moins de services (moins de groupes de compétences et de rétablissement, aucun recours à la Krisenpension, ou centre de répit de crise, des rencontres moins fréquentes avec les membres de l’équipe sur le long terme) et devait servir aux personnes « moins aiguës » intégrées pendant l’expansion du projet. C’était l’un des nombreux contrats de ce type qui limitaient les services que les équipes pouvaient offrir et qui sapaient le caractère global de leur approche.

Ces limites mettaient profondément mal à l’aise de nombreux membres des équipes, qui ne pensaient pas pouvoir offrir de « bons soins » dans un tel cadre. De plus, d’un point de vue pratique, cela voulait dire offrir des degrés de soins différents selon le type de contrat d’assurance auquel chaque personne suivie était rattachée. Il fallait ainsi tenir simultanément deux approches concurrentes de son propre travail, et surveiller une frontière le long de laquelle le jugement clinique et l’expertise pratique devaient être reconfigurés pour correspondre à l’allocation financière. La réduction des services rognait ce qui, aux yeux des équipes, fonctionnait vraiment dans leur approche : son caractère global, sa souplesse, leur capacité à s’adapter aux besoins particuliers de chaque personne et, surtout, elle menaçait leur capacité à travailler en binôme.

Quand le Dr Denzer eut terminé sa présentation, un concert de questions et d’inquiétudes éclata. Il y répondit du mieux qu’il put, en essayant de rassurer les équipes, mais l’atmosphère de la salle était tendue. À la pause déjeuner, je me retrouvai avec mes collègues de la Team Nord, et les réactions étaient partagées. Julian était contrarié : « Ce contrat ne suffit pas, un an ce n’est pas assez. On ne peut pas bien travailler avec les gens en si peu de temps, et à cause de ça on ne fera pas d’économies, et alors qu’est-ce qu’on va devenir ? » Adeline était un peu plus résignée : « La vie est précaire et incertaine, c’est comme ça. Le changement est la seule constante. »

Dans l’équipe de crise, la frustration était vive de voir les conditions du travail reconfigurées, une fois de plus. Comme le disait Julian, s’il leur était impossible de faire leur travail de la manière dont l’équipe savait qu’il devait être fait pour être bien fait, qu’adviendrait-il de la qualité des soins offerts aux personnes suivies ? Et, dans un sens très matériel, de la pérennité du projet et de leurs emplois, qui dépendaient de leur capacité à démontrer des économies aux caisses d’assurance ? Adeline proposait un autre point de vue, qui signalait la manière dont les équipes s’adaptaient sans cesse à ces conditions, et qui s’appuyait sur le principe de « tolérance de l’incertitude » appris dans leur formation au dialogue ouvert. Adeline repositionnait l’incertitude qu’on leur avait appris à accueillir avec les personnes suivies, pour en faire un moyen de rendre vivable la précarité existentielle de leur propre travail. En offrant à Julian une autre perspective, elle montrait comment ces équipes défendaient les limites de leur propre vulnérabilité en pensant l’incertitude ensemble. Pour porter cette incertitude, leur capacité à travailler en binôme était décisive ; elle apparaît ici comme un engagement de solidarité fondé sur la distribution dialogique de la responsabilité clinique.

Le dialogue ouvert à Berlin

Le Dr Denzer dirigeait à Berlin, en Allemagne, une organisation de services sociaux qui comptait, parmi ses nombreux projets, une petite flotte d’équipes de crise formées au dialogue ouvert². Ces équipes, dont la Team Nord faisait partie, offraient aux personnes suivies une grande diversité de services : visites à domicile, réunions de réseau avec la famille et les proches, groupes de compétences, accompagnement aux rendez-vous, et une Krisenpension, ou centre de répit de crise, qui offrait une alternative à l’hôpital aux personnes en crise. Tous ces services s’inspiraient de la formation au dialogue ouvert suivie par chaque membre du personnel dès son arrivée dans l’organisation³. Les équipes pouvaient offrir ces services variés dans le cadre de l’integrierte Versorgung, ou soins intégrés, un dispositif de l’assurance maladie obligatoire allemande conforme aux dernières orientations des services sociaux, destiné à créer des possibilités de soins de proximité plus diverses et mieux interconnectées (Karow et al., 2022 ; Niecke et Michels, 2019 ; Pfammatter et Junghan, 2012). L’integrierte Versorgung s’inscrivait aussi dans un effort plus large pour réduire l’hospitalisation psychiatrique et les coûts qui y sont associés (Fischer et al. 2014). Si le modèle du dialogue ouvert ne faisait pas explicitement partie du programme de soins intégrés au niveau de l’État, les caisses d’assurance maladie disposaient d’une marge pour expérimenter de nouvelles offres de services (Thielscher et al., 2016), et les équipes de crise avaient été retenues à l’origine comme l’un de ces programmes innovants.

Le système de santé allemand se caractérise globalement par une éthique ancienne de solidarité sociale, un attachement à l’assurance maladie obligatoire et la disponibilité de soins hospitaliers (Altenstetter, 2003 ; Busse et al., 2017). C’est aussi un système qui a connu des transformations historiques massives et résisté à d’énormes pressions politiques. La « solidarité », comme cadre, a pris des formes tout aussi sensibles en réponse à ces évolutions. Sous le national-socialisme, la santé du corps politique et le maintien d’un type idéal étaient centraux (Cocks, 2007), tandis que la République démocratique allemande (RDA) imaginait une sorte de psychiatrie socialiste psychodynamique capable de renforcer les liens de l’entreprise techno-économique collective (Leuenberger, 2007). Aujourd’hui, une éthique de la solidarité doit composer avec la politique d’un mouvement de santé mondiale, les puissants intérêts de l’industrie pharmaceutique, ainsi que la marchandisation et la rationalisation internationales des soins de santé (Gerlinger, 2024 ; Gröhe, 2017 ; Hinrichs, 2002)⁴.

Si l’assurance maladie allemande ne fonctionne pas selon un système de managed care (soins gérés) comme aux États-Unis (voir Dao et Mulligan, 2016 ; Lester, 2019 ; Rodriquez, 2014), elle n’est pas non plus isolée ni entièrement protégée des forces du marché mondialisé qui en façonneraient un (Dutton, 2021 ; Lamping et Rüb, 2010). En Allemagne, les équipes cliniques font face à des difficultés qui font écho à celles de collègues travaillant par exemple aux États-Unis, où les structures de soins gérés et la recherche de rentabilité ont entraîné la « contamination » des services de santé mentale par des impératifs budgétaires, provoquant des dilemmes moraux et l’épuisement professionnel, ainsi qu’une rationalisation accrue de la psychiatrie au détriment de compréhensions plus subjectives (Donald, 2001 ; Robins, 2001). Comme l’observent Kirschner et Lachicotte (2001) dans leur étude sur les équipes de santé mentale communautaire aux États-Unis, les pratiques d’autoréflexion authentique, le fait de garder ouverte la temporalité des horizons cliniques et la volonté de tolérer l’ambiguïté du déroulement clinique ont tous été mis à mal par les exigences comptables et d’allocation des services propres aux soins gérés. Les équipes berlinoises rencontraient une lutte semblable et se trouvaient, elles aussi, engagées dans des formes de « résistance » et des « stratégies de survie » face à ces contraintes structurelles (Kirschner et Lachicotte, 2001, p. 452).

Dans le même temps, des différences décisives donnaient aux équipes berlinoises une plus grande latitude dans ces négociations. Par exemple, pendant mon terrain, les équipes de crise étaient financées par capitation, c’est-à-dire qu’elles recevaient une somme forfaitaire pour chaque personne suivie, qu’elles pouvaient redistribuer à l’échelle du projet selon leur évaluation des besoins. Elles recouraient aussi à des stratégies créatives de dotation en personnel et à une (re)distribution interne des ressources afin de protéger leur capacité à travailler en binôme. De telles interventions, jointes à un attachement historique à l’expérimentation de possibilités de soins alternatives et utopiques (Mair, 2026), font du cas allemand de pratique dialogique un lieu remarquable d’improvisation et de résistance face aux exigences rampantes de rentabilité dans l’État-providence libéral tardif.

Lorsque le groupe initial qui allait devenir les équipes de crise dialogiques a commencé à travailler en 2007, il s’agissait d’une petite structure bénévole, où des membres de la famille de personnes en crise ainsi que quelques membres du travail social et de la psychiatrie acquis à la démarche œuvraient depuis la Krisenpension. En 2009, le Dr Denzer est parvenu à constituer le projet en association à but non lucratif et à placer un personnel désormais rémunéré sous l’égide de la grande organisation de services sociaux. De 2009 à 2014, le projet s’est étendu : de nouveaux contrats avec des caisses d’assurance intéressées ont permis d’embaucher, de constituer davantage d’équipes et de louer des bureaux supplémentaires.

Au début de leur travail, les équipes s’adressaient à un public bien précis : des personnes qui recouraient très fréquemment à l’hôpital et que leur caisse d’assurance avait repérées comme consommatrices de nombreux services (coûteux). Leur caisse d’assurance prenait alors contact avec ces personnes et, si elles acceptaient d’essayer cette forme de soins intégrés, les orientait vers les équipes de crise. Les équipes rencontraient la personne lors d’un entretien d’information, pour voir si le programme lui conviendrait. Si tout se passait bien, l’équipe prenait en charge cette nouvelle personne, à qui l’on attribuait un binôme clinique : un premier et un second point de contact.

Dans des conditions idéales, les équipes travaillaient avec ces personnes sur le long terme, en les accompagnant pendant trois ans, parfois davantage, et en offrant des contacts réguliers, une réponse en urgence, des groupes de compétences et de rétablissement, des visites à domicile, des réunions de réseau dialogiques et des séjours à la Krisenpension. Ancré dans le travail fondateur du dialogue ouvert en Finlande, le programme visait à ralentir la crise, à la dépathologiser, et à réduire au minimum le recours à l’hospitalisation et aux médicaments (Olson et al., 2014 ; Putman et Martindale, 2021 ; Seikkula et Olson, 2003). En Finlande, le recours au dialogue ouvert s’est montré si efficace que les personnes concernées connaissent rarement de longues hospitalisations et parviennent à maintenir bon nombre des rythmes caractéristiques de la vie quotidienne : aller à l’école ou en formation, conserver un emploi, rester en contact avec la famille et les amis. Les résultats des études longitudinales finlandaises ont été réexaminés à intervalles réguliers au cours des trente dernières années et continuent de montrer des issues positives (Seikkula et al. 2006 ; Seikkula et al., 2011 ; Bergström et al., 2018).

L’essor de l’intérêt pour le dialogue ouvert dans le monde au cours des vingt dernières années a cherché à reproduire ces résultats (Razzaque et Wood, 2015 ; Rosen et Stoklosa, 2016 ; Thomas, 2011). Et si les équipes cliniques sont attirées par l’approche plus humaine des soins de crise qu’offre le modèle, et par sa vision plus généreuse du rétablissement (Alanen, 2009 ; Chase et Mosse, 2025), pour les organismes financeurs et les systèmes de santé, l’attrait réel tient le plus souvent à la réduction des coûts d’hospitalisation. C’est ainsi que de nombreux projets pilotes internationaux inspirés du dialogue ouvert obtiennent leur financement : par la promesse que les soins de crise psychiatrique deviendront plus rentables, et que les États et les institutions feront des économies grâce à un moindre recours à l’hôpital.

Malheureusement, peu de projets de dialogue ouvert, voire aucun, ont pu reproduire les résultats finlandais (Freeman et al., 2019 ; Mueser, 2019). Cela n’a pas entamé l’engagement des équipes à l’international, et de nouvelles données, issues d’un essai contrôlé randomisé au Royaume-Uni (Pilling et al., 2022) et d’une étude interculturelle multisite en Europe (Pocobello et al., 2025), sont attendues avec impatience. Dans le même temps, ce sont les réalités structurelles de l’intervention finlandaise initiale qui sont les aspects de la pratique les plus difficiles à reproduire : la coordination d’une réponse immédiate, les ressources d’un État-providence solide et une population locale aux liens sociaux forts ont été décisives pour le développement initial de la pratique dans la région. Et le dialogue ouvert, en tant qu’intervention adaptée aux besoins et attentive au contexte social, est à la fois résilient par sa capacité à s’ajuster à différents contextes et profondément vulnérable aux effets de structures de soins rationalisées et soucieuses de rentabilité.

À l’origine, les équipes berlinoises avaient pu mettre en œuvre une version du dialogue ouvert qui, de leur point de vue, changeait vraiment la vie des personnes suivies. Et dans les premières années, elles ont effectivement démontré des économies, par une réduction mesurable du recours à l’hôpital sur plusieurs années. Lorsque les caisses d’assurance ont demandé aux équipes de prendre en charge davantage de personnes afin de dégager encore plus d’économies, la logique s’est retournée : les équipes n’ont plus été en mesure de démontrer les mêmes économies auprès d’une population plus large qui, au départ, recourait moins souvent à l’hôpital. Les caisses partenaires, frustrées, ont alors vu dans les équipes un programme coûteux qui ne tenait pas ses promesses, et elles ont commencé à renforcer le contrôle, à réduire les ressources disponibles et à rogner les conditions de travail souples de l’équipe qui avaient rendu sa pratique dialogique viable et efficace.

Défaire la responsabilité clinique

On reconnaît largement que la psychiatrie et la psychologie, en tant que domaines de la médecine, peinent à démontrer une spécificité diagnostique et des résultats fiables (Hacking, 1996 ; Kirk et Kutchins 1994 ; Speyer et al., 2026 ; Summerfield, 2008). De nombreux travaux, dans ces disciplines comme en anthropologie et dans les études sociales des sciences et des techniques, ont montré comment les catégories psychiatriques sont construites socialement et discursivement : elles sont historiquement et culturellement contingentes et susceptibles de révision (Cooke, 2014 ; Foucault, 1964, 1973 ; Mosher, 1992), elles peuvent être appliquées et légitimées rétrospectivement (Hacking, 1995 ; Kilroy-Marac, 2016 ; Metzel, 2010), elles répondent à des exigences culturelles et temporelles (Feldman et Ticktin, 2010 ; Haliburton, 2004 ; Luhrmann et Marrow, 2016 ; Myers, 2015) et reflètent les préoccupations sociales du moment (Estroff, 1981 ; Hansen, 2019 ; Hejtmanek, 2015). La spécificité du diagnostic psychiatrique reste insaisissable, malgré la pression des systèmes de santé et des partenaires financiers pour rendre compte de ces expériences diverses de manière catégorielle et quantifiable (Dumes, 2020 ; Street, 2023). Si cela importe pour penser la façon dont les institutions psychiatriques fonctionnent et prodiguent des soins, ce qui compte davantage ici, c’est que la réalité de l’incertitude diagnostique n’a que très peu modifié les textures et les structures des soins psychiatriques eux-mêmes. L’autorité des professions cliniques reste largement intacte, et leur pouvoir est considérable quant aux possibilités et aux choix offerts aux personnes qui recourent aux services psychiatriques, à l’intérieur comme à l’extérieur des institutions (Brodwin, 2013 ; Cooper, 2018 ; Meyers, 2013).

Les professions de santé mentale sont largement investies de la capacité et de l’autorité de prendre des décisions pour les personnes qu’elles soignent. Ces processus de décision sont des zones complexes, contestées et souvent éthiquement ambiguës du travail relationnel (Raikhel, 2016 ; Wagner, 2008). Ils peuvent être directs, trompeurs ou calculateurs (Buchbinder, 2011 ; Davis, 2010) ; ils peuvent être compromis et récupérés (Rodriquez, 2014 ; Solimeo et al., 2016) ; et ils peuvent être continus et ouverts à la révision (Posner et al., 1995). Dans la plupart des cas, ils s’accompagnent d’une forme de responsabilité clinique. Parfois, il s’agit d’une position éthique, développée et nourrie en lien avec la formation et le discours professionnels ; parfois, d’une réalité juridique, la personne clinicienne étant tenue responsable de ce qui arrive aux personnes qu’elle soigne, et de tout événement préjudiciable ou dangereux qui surviendrait pendant sa prise en charge (Rose, 1998). Souvent, la responsabilité clinique est les deux à la fois, et elle est gérée par des agencements hiérarchiques qui déterminent les bonnes pratiques pédagogiques et cliniques (Good, 1994 ; Lock et Nguyen, 2010 ; Prentice, 2012, 2021). Cela ne veut pas dire que les lieux de soins psychiatriques sont uniformément rigides. Ce sont plutôt, comme la plupart des espaces institutionnels, des lieux d’improvisation et de négociation continues, dont la porosité répond aux situations dans lesquelles ils opèrent, pliant et remaniant règles et normes pour répondre aux besoins et préoccupations du quotidien (Gershon, 2019 ; Quirk et al., 2006).

Dans cet espace, le dialogue ouvert, et le travail de la Team Nord qu’il a inspiré, propose une divergence importante : il entend défaire la hiérarchie de l’autorité clinique, en replaçant le pouvoir de prendre des décisions, voire d’évaluer ce qui se passe, entre les mains des personnes suivies et de leurs réseaux sociaux. C’est une dimension essentielle et longtemps idéalisée des réunions de réseau originelles mises au point par Yrjö Alanen et son équipe en Finlande. S’appuyant sur les traditions des soins adaptés aux besoins et de la thérapie familiale systémique, ces réunions mettaient au premier plan la transparence de la délibération clinique et la culture de la polyphonie et des perspectives multiples, en laissant les personnes suivies prendre l’initiative de construire leur propre trajectoire de soins (Alanen, 1997, 2009 ; Alanen et al., 1991 ; Seikkula et al., 2011). À mesure que le dialogue ouvert a évolué et s’est diffusé (voir Putman et Martindale, 2021 ; Pocobello et al., 2025), cette caractéristique a entraîné une reconfiguration du savoir clinique et de sa politique, des manières de l’exercer et de le détenir. Elle ouvre le processus clinique à la possibilité de l’incertitude, à une expertise assumée à travers une posture apprise de non-savoir plutôt qu’à travers la démonstration d’une spécificité diagnostique.

J’ai entendu des personnes qui pratiquent le dialogue ouvert décrire la formation comme un processus de « désapprentissage », un dépouillement et un lâcher-prise du soi tel que la psychiatrie biomédicale l’avait construit auparavant. On peut le dire de personnes venues au dialogue ouvert de tous horizons : psychiatrie, psychologie, pair-aidance professionnelle, travail social, soins infirmiers, mais aussi personnes concernées et membres des familles (Holmesland et al., 2010). Ces personnes décrivent l’apprentissage du travail dialogique comme le fait de renoncer à un attachement antérieur au savoir expert, de reconnaître les personnes suivies et leurs familles comme détentrices de la véritable expertise, et de s’engager dans le processus thérapeutique en tant que « la personne que je suis » plutôt qu’en tant que soi construit professionnellement. Pour les personnes ayant une formation clinique formelle, ce démantèlement du soi d’autorité était souvent déroutant au début, et beaucoup racontaient avoir eu du mal avec l’idée qu’il fallait lâcher l’impulsion d’intervenir, de proposer une solution ou de diriger un traitement. Avec le temps, elles apprenaient à faire confiance au réseau familial et à la personne au centre de la préoccupation, à écouter la manière dont le réseau parlait de lui-même et en son sein, et à garder ouvert un espace dans lequel le réseau pouvait trouver ce dont il avait besoin.

D’un point de vue critique, on pourrait soutenir que cela ressemble à une abdication de la responsabilité clinique, à un « ne rien faire » face à la crise psychiatrique. Mais c’est une simplification excessive. Travailler ainsi exige de cultiver une forme particulière d’écoute et d’accordage (Cubellis, à paraître). Le dialogue ouvert forme les équipes cliniques à poser d’autres types de questions, et poser d’autres types de questions n’est pas seulement un exercice discursif pratique, mais aussi un exercice temporel et corporel. Le type d’écoute qu’exige le dialogue ouvert est lent ; il n’est pas efficace, il n’est pas directif, il évite les conclusions plutôt qu’il n’y aboutit (Ong et al. 2022 ; Sidis et al., 2022). Les questions ne visent pas à affiner le discours, mais à l’élargir (Ong et Buus, 2021 ; Rober, 2005). Les personnes formées décrivent régulièrement ce processus d’apprentissage comme transformateur (Schubert et al., 2021 ; Waters et al. 2022). Apprendre à écouter de manière dialogique exige non seulement d’apprendre une nouvelle façon de penser les soins psychiatriques, mais aussi une reformulation fondamentale du soi (Valtanen, 2019). Pour bien le faire, il faut être capable de travailler en collaboration avec ses collègues et avoir la volonté de résister à la pression du contrôle, en apprenant à distribuer la responsabilité clinique.

Travailler en binôme

Dans mon travail avec la Team Nord, le travail en binôme était cité encore et encore comme l’ancrage fondamental de la pratique : c’est lui qui permettait à la fois de s’engager de manière dialogique avec les personnes suivies et de porter le poids de l’incertitude née de la précarité structurelle. En pratique, le maintien du travail en binôme faisait l’objet d’une négociation régulière et continue. Une fois par semaine, les équipes se réunissaient pendant quatre heures lors de la Team Sitzung, ou réunion d’équipe, pour passer en revue les questions d’organisation et les situations suivies. Alors que le Groß Team Tag décrit plus haut était une occasion semestrielle pour les différentes équipes de s’organiser ensemble à plus grande échelle, la Team Sitzung était la réunion régulière où chaque équipe gérait les personnes qui lui étaient confiées et les responsabilités du quotidien. La réunion offrait un espace pour discuter de situations particulières qui s’avéraient difficiles, parfois à cause de la relation entre la personne suivie et l’équipe clinique, de l’évolution des besoins de la personne ou de l’aggravation d’une crise. Les membres de l’équipe présentaient ces situations à leurs collègues, parfois au moyen d’une équipe réfléchissante, un mode de questionnement réflexif utilisé dans les réunions de réseau du dialogue ouvert, où l’équipe clinique pense à voix haute en présence des personnes concernées. Cela permettait de réfléchir avec une attention renouvelée à la manière dont la situation était vécue, et de faire naître d’autres manières possibles de l’imaginer grâce aux efforts polyphoniques du groupe.

La Team Sitzung hebdomadaire de la Team Nord se tenait dans la plus grande pièce de leurs bureaux berlinois, dont les hautes fenêtres donnaient sur une petite rue calme. La pièce servait souvent aux groupes d’art et de rétablissement, et les murs étaient décorés de peintures et de collages réalisés par les personnes suivies. Lors de ces réunions, ce qui me frappait régulièrement, c’était la fluidité avec laquelle on trouvait qui assurerait les rendez-vous. Le membre de l’équipe qui cherchait une seconde personne clinicienne n’avait qu’à donner les informations de base sur la situation, préciser si des rendez-vous figuraient déjà à l’agenda et dire qu’il lui fallait quelqu’un pour l’accompagner. Parfois, la conversation portait sur les atouts propres à chaque membre de l’équipe et sur qui conviendrait le mieux. Mais n’importe quel membre de l’équipe pouvait se porter volontaire pour qu’une seconde personne soit présente. Cela ne dépendait pas toujours d’un ensemble de compétences particulier ou précisément identifié. Le plus important, c’était qu’une seconde personne soit dans la pièce.

Rendre possible ce type d’organisation demandait de la patience, et une attention particulière à la manière dont les efforts pour soutenir le travail en binôme étaient répartis et rendus. La coordination d’une seconde personne clinicienne pour les rencontres avec les personnes suivies était un moment où tout le monde sortait son agenda. Même s’il pouvait y avoir des tensions ou des débats persistants au sein de l’équipe, des frustrations liées à des différences d’approche, ou de l’épuisement à l’idée de caser encore une réunion dans une semaine déjà chargée, cela se faisait toujours, pour autant que je puisse en juger, avec un minimum de stress. L’engagement collectif envers le travail en binôme tenait bon. Comme me l’expliquait Paula, membre de l’équipe : « Même si ça veut dire plus de travail ou plus de personnes suivies, c’est plus facile de faire le travail ensemble. Travailler ensemble nous aide à tenir dans notre métier, et on ne s’épuise pas autant que si on devait faire tout le travail sans personne. » Si, en apparence, la présence de deux personnes cliniciennes à chaque séance pouvait sembler représenter plus de travail, dans l’expérience des membres de l’équipe, elle rendait en réalité la charge globale plus soutenable. Des collègues s’avancent pour vous accompagner, et vous faites de même en retour pour vos collègues, ce qui crée une solidarité mutuelle face à un travail difficile.

Travailler de manière dialogique en binôme permet de disperser le travail affectif et pratique de la responsabilité clinique, et de le reconfigurer : de la surcharge d’une autorité individuelle, on passe à quelque chose de porté collectivement, en relation. Si la présence de deux personnes cliniciennes pour construire la polyphonie est un élément clé du dialogue ouvert en général, elle prenait à Berlin une importance plus grande. Elle aidait les équipes berlinoises à résister au poids de ce que Paul Brodwin (2013) a appelé la « futilité clinique », c’est-à-dire la nécessité, pour les équipes cliniques, de composer avec la portée et l’effet limités de leurs efforts face aux difficultés insolubles qu’elles rencontrent sur le terrain (voir aussi Cubellis 2018).

Dans une discussion semblable du travail clinique aux États-Unis, E. Summerson Carr a montré comment les équipes cliniques qui pratiquent l’entretien motivationnel (EM) s’efforcent de renoncer aux sentiments traditionnels de responsabilité clinique en recadrant leur impulsion à proposer des suggestions ou des interventions directes face à la situation d’une personne (Carr, 2021, 2023). On leur apprend plutôt à guetter, dans la description que la personne fait de sa situation, les moments d’ambivalence, et à utiliser un questionnement ouvert et réflexif pour l’aider à résoudre cette ambivalence et à choisir un changement de comportement. Comme le dialogue ouvert, l’EM adopte une posture de non-savoir, réduit la fixité des évaluations cliniques et réapprend aux équipes à écouter les personnes suivies d’une manière radicalement différente.

Mais une différence décisive entre l’EM et le dialogue ouvert tient à la structure polyphonique de la réunion de réseau dialogique. L’EM repose sur des conversations dyadiques entre la personne suivie et la personne clinicienne ; on n’y dispose pas d’une seconde personne clinicienne comme ressource pour partager l’incertitude qui surgit autour des limites de l’action clinique. Comme le révèle l’importance accordée au travail en binôme, la Team Nord a mis au point une manière nouvelle de repositionner le sentiment de futilité clinique : non pas en reconnaissant les limites individuelles de chaque membre à changer la situation ou le comportement d’une personne, mais en prenant les pressions et les incertitudes inévitablement liées au rôle clinique pour les distribuer. Au sein de la Team Nord, on partageait, au sens le plus littéral, la charge ; en distribuant le fardeau, l’équipe créait un espace où les sentiments de futilité, d’incertitude et de non-savoir pouvaient être portés collectivement (voir aussi Ivry et Teman, 2019).

Cette forme de non-savoir fait écho à ce que Seema Golestaneh a décrit comme le « non-savoir de l’autorité » (Golestaneh, 2023). Dans son travail sur l’enseignement religieux soufi en Iran, elle décrit comment un « bon » enseignement se reconnaît à ce qu’il engage les disciples dans toujours plus de questions, plutôt que de résoudre les questions par des réponses. En mettant au premier plan ce type de non-savoir, qui valorise l’exploration sans fin d’interprétations infinies et possibles, l’autorité de la personne qui enseigne est délibérément diminuée, placée à l’arrière-plan, et prend une position beaucoup plus humble. Golestaneh parle de textes, et les équipes de la Team Nord prodiguent des soins, mais l’attention portée au sens des mots, au langage et à l’autorité entre en résonance. Les membres de la Team Nord utilisent leur formation au dialogue ouvert pour introduire un non-savoir dans leur travail, d’abord avec les personnes suivies, puis dans leurs relations professionnelles, ce qui crée davantage d’espace pour leur propre incertitude, leurs propres faux pas et leur propre endurance dans des conditions de précarité structurelle.

Au cours de mon terrain, j’ai mené des dizaines d’entretiens avec les membres de la Team Nord. Quand je demandais ce qui comptait le plus dans leur travail, chaque réponse portait sur le travail en binôme. Les personnes interrogées décrivaient le soulagement de ne pas avoir à savoir, de ne pas avoir à fournir la solution à la personne suivie, de ne pas porter à elles seules la responsabilité de ce qui se passait pendant la séance ou après, parce que leur binôme était là. Dans leurs explications et leurs descriptions, ce soulagement de la responsabilité individuelle leur permettait de proposer des alternatives et des possibilités auxquelles elles n’auraient pas pensé autrement. Un jour, Adeline me l’a expliqué ainsi : « C’est le binôme qui fait la différence, qui rend ça spécial. En psychothérapie [traditionnelle], tu te retrouves en tête-à-tête avec la personne, mais chez nous c’est mieux, plus large et plus divers, quand il y a quelqu’un assis là avec toi qui a une autre idée, ou qui arrive encore à avoir une idée, même quand toi tu n’en as pas. Ça rend les choses moins serrées, moins étroites. Il n’y a pas qu’une seule façon de procéder, mais beaucoup, beaucoup de façons, et toutes les idées sont permises. Je crois que c’est vraiment ça qui rend la chose spéciale, que tu puisses penser avec ton binôme. Pas seulement en lui parlant, mais en vivant les choses ensemble. »

Le travail en binôme était donc une part fondamentale de la manière dont les membres de la Team Nord abordaient leur métier, et l’équipe n’avait cessé d’affirmer au fil des ans qu’il était absolument essentiel à leur travail. Comme l’expliquait Paula : « La responsabilité repose alors sur deux personnes. Il y a deux personnes, deux personnes différentes, pour entendre ce que la personne dit et pour y réagir. Grâce à ça, je peux me détendre davantage, et me détendre me permet aussi, d’une certaine façon, de faire plus attention. Je peux faire plus attention parce que je vois plus et j’entends plus quand on est deux, je n’ai pas à m’inquiéter tout le temps de tout saisir, de tomber exactement juste. » Dans la possibilité de partager la responsabilité de l’attention portée à la personne suivie, Paula formulait la possibilité d’une meilleure attention. Alléger la pression anticipatoire de devoir faire attention libérait en réalité une attention plus grande.

Alors que la réduction des contrats et le contrôle accru des caisses d’assurance maladie exigeaient de renégocier leur pratique, les équipes restaient inflexibles sur ce point. Beaucoup de leurs membres m’ont dit que si, un jour, on leur retirait la possibilité de travailler en binôme, ce serait la fin de leur volonté de rester dans ce métier. C’était leur manière de refuser les prémisses d’autorité du traitement psychiatrique habituel et de résister aux pressions de rentabilité imposées par les caisses d’assurance maladie.

Travailler avec les personnes suivies

Pendant mon temps avec la Team Nord, j’ai participé à des réunions de réseau dans le style du dialogue ouvert⁵. Certaines étaient des rencontres brèves ou étalées sur quelques semaines, d’autres ont duré toute la durée de mon terrain. Je travaillais souvent avec Marthe et Julian. Tous deux avaient suivi un an de formation au dialogue ouvert à leur arrivée dans l’équipe et travaillaient sur le projet depuis près de cinq ans. Marthe terminait sa formation de psychothérapeute en psychologie des profondeurs (une forme de psychothérapie d’inspiration psychanalytique), et Julian avait étudié les sciences politiques avant de se former au travail social. Ils s’appuyaient sur ces orientations professionnelles complémentaires, ainsi que sur leurs expériences personnelles, en articulation avec ce qu’ils avaient appris dans le dialogue ouvert.

Une jeune femme vivant seule à Berlin travaillait avec Marthe et Julian depuis un peu plus d’un an lorsque je l’ai rencontrée. Liv se formait pour devenir pianiste concertiste, m’expliqua Marthe, mais pendant sa formation elle avait été hospitalisée deux fois et avait reçu de la part des médecins de l’hôpital un diagnostic de trouble bipolaire. Elle avait grandi au Royaume-Uni mais possédait un passeport allemand, et sa mère travaillait pour une ONG internationale. Son père, dont sa mère était séparée, faisait du travail éditorial et luttait avec sa propre santé mentale. Sa grand-mère avait elle aussi reçu un diagnostic de trouble bipolaire, et s’était suicidée avant la naissance de Liv. La famille de Liv ne parlait pas ouvertement de la santé de sa grand-mère, de son père ou de la sienne. Cela lui laissait un profond sentiment d’appréhension.

Liv exprimait le souhait d’éviter l’hôpital, mais, en même temps, elle y recourait quand elle se sentait mal. D’un côté, Marthe et Julian voulaient soutenir la décision de Liv d’aller à l’hôpital lorsqu’elle sentait que c’était ce dont elle avait besoin. De l’autre, ils espéraient réduire son recours à l’hôpital, sachant que, sous le regard plus attentif des caisses d’assurance, chacune de ses hospitalisations serait relevée et qu’il leur faudrait expliquer pourquoi ils n’avaient pas pu l’éviter. Ils se débattaient avec cette reconfiguration forcée de leur travail de soin, luttant pour trouver un espace où offrir à Liv le type d’approche dialogique auquel ils étaient attachés, une approche qui affirmerait la capacité d’agir de Liv dans le choix de sa propre trajectoire de soins, tout en vivant avec le risque que son recours à l’hôpital faisait peser à la fois sur la poursuite de ses soins et sur l’avenir de leur projet. Des hospitalisations répétées pouvaient lui valoir le refus d’une prolongation de son contrat de soins en cours, et ses séjours à l’hôpital contribuaient à l’augmentation du taux global d’hospitalisation des personnes suivies par l’équipe. Cela accroissait le risque que les caisses d’assurance abandonnent complètement le projet.

J’ai vu Liv, avec Marthe et Julian, pendant huit mois, soit tous ensemble, soit en assurant moi-même le rôle de seconde personne quand l’un des deux était absent ou attendu ailleurs. Environ quatre mois après le début de mon travail avec Liv, Julian m’envoya un message pour me dire qu’elle était allée à l’hôpital. C’était arrivé à la veille de son examen final de piano. Julian me donna le nom de l’hôpital où elle se trouvait et l’heure à laquelle il comptait lui rendre visite, et me demanda si je pouvais l’y rejoindre.

La clinique se trouvait au centre de Berlin : un imposant bâtiment gris-brun aux grandes et larges fenêtres, le long d’un tronçon de canal d’une beauté presque dissonante. Je trouvai Julian devant l’entrée de la clinique, et nous avons pris place une minute pour faire le point avant de monter dans le service. Julian avait fixé un rendez-vous avec Liv dans les semaines précédant son examen, mais elle l’avait annulé en lui disant qu’elle était trop occupée par ses révisions. Elle lui avait pourtant assuré qu’elle allait bien. Ils avaient un autre rendez-vous prévu juste la veille de l’examen, auquel elle ne s’était pas présentée. Julian commença à s’inquiéter. Il lui envoya un message pour lui demander de lui dire comment s’était passé l’examen. Ce n’est que trois jours plus tard qu’il eut de ses nouvelles : elle lui disait qu’elle était allée à l’hôpital. Elle semblait aller bien la dernière fois qu’il l’avait vue, se disait Julian, le doute s’insinuant rétrospectivement. Il ne savait pas clairement comment ni quand elle avait décidé d’aller à l’hôpital, mais il savait qu’elle n’avait pas passé son examen et que sa situation s’était beaucoup aggravée.

Julian et moi avons pris l’ascenseur jusqu’au service, on nous a ouvert les portes verrouillées et nous avons longé un long couloir jaune pâle. Je voyais les larges fenêtres au bout, qui donnaient, à travers la grisaille, sur le canal en contrebas. Julian demanda Liv à un homme grand, musclé et très tatoué près du poste de soins infirmiers, et celui-ci, très aimable, nous indiqua sa chambre.

Quand Liv est sortie pour nous rejoindre, il était clair qu’elle allait mal. Elle paraissait fatiguée, désorientée, déshydratée et souffrante. Elle disait des choses que nous avions du mal à comprendre. Julian essaya de lui demander comment elle allait, comment elle s’était sentie. Elle dit qu’elle allait bien, qu’elle se sentait mieux, et que sa mère qui n’était pas sa mère était en fait juive, et qu’avant elle ne pouvait le dire à personne, mais que maintenant c’était bon, et qu’elle voulait tout nous raconter, et que sa famille qui n’était pas sa famille avait cette chaîne de magasins, comme cette famille canadienne, les Loblaw, et qu’elle soutenait Catherine Lobé d’avoir recouru à la chirurgie esthétique, et qu’elle pensait elle-même à recourir à la chirurgie esthétique parce que le monde de la musique jugeait si durement les personnes en surpoids, son professeur de piano avait joué devant Rubinstein à Juilliard et c’était injuste parce qu’elle n’avait jamais été la plus mince et elle avait eu du mal, mais Frank Sinatra, Old Blue Eyes, et Debussy, Debussy était la raison pour laquelle elle croyait en Dieu, Debussy c’était le soleil, mais c’était son autre professeur qui avait appris à tout le monde que Schubert n’était pas une plaisanterie, pendant que son père perdait la tête à cause de son alcoolisme la famille était meurtrie et couverte de bleus, le pensionnat, elle avait été harcelée mais elle avait présenté ses excuses au Premier ministre, elle voulait être une lady, God save the Queen.

Pendant que Liv parlait, ses émotions étaient à fleur de peau, les différents mots et les différentes personnes de son récit la menant au bord des larmes et l’en ramenant, ses références glissant du présent vers le passé. Nous avons de temps en temps essayé de lui poser des questions, de répondre aux mots qu’elle prononçait, d’utiliser les techniques du dialogue ouvert apprises en formation, mais elle ne semblait pas nous entendre. Quand nous avons finalement quitté les lieux, Julian prit rendez-vous avec son médecin pour revenir la semaine suivante.

De retour dans le hall de l’hôpital, Julian et moi avons pris place sur un long banc incurvé face à la boutique de cadeaux. Pendant quelques instants, le silence s’est installé entre nous. Toute cette situation le mettait mal à l’aise, dit-il, et il se demandait sans cesse ce qu’il aurait pu faire de plus, comment il aurait pu l’aider avant que les choses n’aillent si mal. C’était impossible, essayai-je de lui dire, elle lui avait dit qu’elle allait bien, comment aurait-il pu savoir ? « Tout cet environnement est tellement déprimant », dit-il en secouant la tête, avant de poursuivre : « les murs nus, les lumières vives, et elle est tellement seule ici, elle n’a personne, sa famille est loin, et ils ne peuvent pas venir. J’espère que c’était bien qu’on vienne, j’espère qu’on l’a aidée, j’espère qu’on n’a pas aggravé les choses. Au moins on était là, j’essaie… » Sa voix s’éteignit. « S’il n’y a personne d’autre, au moins on a pu lui rendre visite. »

Les équipes berlinoises se heurtaient à des limites dans la manière dont elles pouvaient mettre en œuvre le dialogue ouvert. Comme pour de nombreuses initiatives de dialogue ouvert hors de la Finlande, pays d’origine du modèle, les réalités structurelles rendaient des adaptations nécessaires. Les personnes qui vivent hors de Finlande n’ont souvent pas le même accès aux soins de santé, aux prestations, à des conditions de vie stables, ni aux réseaux sociaux ou aux soutiens familiaux, et l’État n’y est pas aussi bien équipé pour allouer des services de soins adaptés aux besoins ou harmonieusement intégrés (voir Pope et al., 2016 ; Gordon et al. 2016 ; Hopper et al. 2020). En Finlande, Liv ne se serait probablement pas retrouvée à l’hôpital, ou n’y serait pas restée aussi longtemps. Un réseau de soutien social aurait été construit autour d’elle et activé lorsqu’elle se sentait vaciller, et l’équipe de crise serait venue chez elle.

Je ne savais pas alors, et je me demande encore aujourd’hui, ce qu’il y avait exactement de dialogique dans cette rencontre avec Liv, si ce n’est le fait que Julian et moi étions là, à deux. Nous avons essayé d’utiliser des techniques comme reprendre les mots de Liv et lui les renvoyer, ou les questions prudentes de l’équipe réfléchissante, mais sans trouver de prise. Se trouver dans la clinique dans ces conditions rendait difficile d’être à l’écoute de la polyphonie ou de la cultiver, ou de s’accorder à autre chose qu’à un sentiment d’angoisse⁶. Surtout, je me réjouissais simplement que Julian soit là, et de ne pas avoir à affronter la situation sans appui. Liv est restée à l’hôpital près de trois mois. Nous avons continué à lui rendre visite, quand on nous y autorisait. À plusieurs reprises, on nous a seulement dit qu’elle n’était pas disponible. Les choses ont empiré avant de s’améliorer.

Le soulagement

Julian et moi étions de retour à l’hôpital. Nous apercevions Liv à travers la vitre de la porte du service, debout dans le couloir jaune, en train de bavarder avec l’infirmier tatoué, et Julian soupira, soulagé : « Elle a l’air d’aller tellement mieux. » Elle vint à notre rencontre, et Julian demanda où nous pourrions tenir une réunion. Liv proposa de descendre à la cafétéria. Après en avoir reçu l’autorisation, elle nous y conduisit.

Nous avions à peine eu le temps de demander à Liv comment elle allait qu’elle se lança dans le récit de tout ce qui s’était passé. « Cet épisode maniaque, expliqua-t-elle, était différent des précédents. Celui-ci ne tournait pas autour de l’amour, il tournait plutôt autour du voyage dans le temps. » Elle était Cléopâtre, elle était sa grand-mère, elle était dans l’Angleterre des Tudor. Elle se sentait purifiée, nous dit-elle, et elle avait compris beaucoup de choses. Elle commençait à se sentir prête à quitter l’hôpital.

Liv marqua une brève pause, et Julian demanda un moment pour que lui et moi parlions ensemble, ouvrant un espace pour l’équipe réfléchissante :

Julian : Je suis vraiment content de voir que Liv va si bien.

Lauren : C’est un soulagement pour moi qu’elle aille beaucoup mieux.

Julian : Je suis aussi un peu inquiet. Je me demande pourquoi elle ne nous a pas téléphoné ? Pourquoi elle m’a dit que tout allait bien ?

Lauren : Je me demande s’il y a une raison pour laquelle Liv ne nous a pas téléphoné ? Peut-être qu’on peut essayer de comprendre quelle était cette raison, pour que ce ne soit pas seulement ta responsabilité ?

Nous avons utilisé l’équipe réfléchissante pour dire à voix haute notre soulagement de voir Liv aller mieux, et les inquiétudes de Julian sur la raison pour laquelle elle n’avait pas demandé de l’aide plus tôt. Liv n’y a pas répondu directement, et c’était très bien ainsi. Les questions de l’équipe réfléchissante sont proposées comme de simples possibilités. Le plus important, dans cette réflexion en particulier, était la manière dont Julian s’en est servi pour aborder son sentiment d’insuffisance face au fait que Liv ne l’avait pas appelé. Il se débattait avec ce sentiment depuis qu’elle était entrée à l’hôpital. En le situant dans une réflexion, il a pu l’exposer, rendre sa propre incertitude et son propre doute transparents et accessibles, mais sans faire peser directement le poids de cette vulnérabilité sur Liv. Il l’a plutôt partagée avec moi. Mon rôle à ce moment-là, tel que je le comprends aujourd’hui, était de porter avec Julian le poids de ses propres limites ; d’aider à soutenir les défaillances des structures de soin à répondre aux besoins des personnes suivies, le fait que celles-ci ne demandent pas toujours de l’aide de la manière que les équipes cliniques souhaiteraient, et la vulnérabilité inhérente à son impossibilité d’en faire plus pour aider Liv. En tolérant avec Julian l’incertitude née de ce manque de prise sur les choses, nous pouvions accepter ces limites et renoncer au désir de les maîtriser. Nous ne pouvions le faire qu’en distribuant de manière dialogique ce fardeau de la responsabilité, et en ménageant ensemble un espace pour le doute.

En sortant de la clinique, Julian m’a dit merci. Il avait compris que Liv pouvait avoir une raison de ne pas nous appeler que nous ne pouvions pas encore comprendre. Cela l’avait aidé ; il n’y avait jamais pensé de cette façon.

Trouver la solidarité

Alors que les conditions de travail imposées par les caisses d’assurance menaçaient directement et déformaient leur pratique professionnelle, la Team Nord se trouvait fragilisée d’une manière nouvelle. En plus de prendre soin de la vulnérabilité des personnes suivies en crise, l’équipe clinique était exposée à des injonctions et à des pressions hors de son contrôle, mais qui avaient des effets concrets sur la manière dont elle pouvait, au départ, accomplir son travail de soin, étendant la tolérance de l’incertitude à tous les recoins du paysage de la crise.

Lorsque Julian m’a fait part de ses inquiétudes au sujet du choix de Liv d’aller à l’hôpital, on voit un moment où plusieurs risques convergent : la crise de Liv était une menace réelle pour son bien-être, pour son examen, et pour ses aspirations professionnelles et personnelles. Son hospitalisation a eu de lourdes conséquences pour sa santé physique et mentale, ainsi que pour son dossier, tel qu’il était quantifié et examiné par les caisses d’assurance. Julian pensait que, si Liv avait besoin d’aller à l’hôpital, c’était une bonne chose qu’elle s’y soit rendue d’elle-même. En même temps, il aurait souhaité que ses efforts aient pu soutenir une autre issue. Son désir d’aider Liv à éviter l’hospitalisation, sans pour autant faire de l’hospitalisation un échec, dualité déjà complexe à porter, était encore compliqué par les pressions continues du contrôle des caisses d’assurance.

Et ainsi, Julian a pris cette vulnérabilité et l’a recadrée avec le seul outil encore à sa disposition à ce moment-là : il l’a partagée avec moi. Il l’a partagée avec moi en recourant à l’équipe réfléchissante pendant notre séance avec Liv, et il l’a partagée avec moi lorsque nous avions pris place ensemble sur le banc devant la boutique de cadeaux de l’hôpital. En l’écoutant et en lui répondant, sans chercher à résoudre le problème ni à trouver une solution, mais simplement en le reconnaissant avec lui et en offrant une autre perspective, j’ai pu alléger la charge. Au lieu de se débattre seul avec le doute sur ses capacités, nous l’avons examiné ensemble. Au lieu de porter la responsabilité clinique comme un fardeau singulier et individuel, nous l’avons distribuée.

Dans leur reconfiguration du rapport entre responsabilité et soin, Susanna Trnka et Catherine Trundle (2014) ont mis en évidence les multiples significations inhérentes aux idées de responsabilité, et soutiennent que l’idée néolibérale de responsabilisation n’est qu’un cadre parmi d’autres. En reconsidérant la responsabilité comme multiple et relationnelle, elles offrent une voie d’accès puissante pour penser les dynamiques du soin en relation. Elles écrivent : « Ce qui est crucial […], c’est la distinction entre le soin et les conceptions néolibérales de la responsabilité, ces dernières […] mettant au premier plan l’individu “autonome” qui fait ses propres “choix” sur la manière d’agir. À l’inverse, les relations de soin dont nous traitons ici sont constituées par le double aspect de la reconnaissance et de l’action, à travers l’engagement envers le bien-être d’autrui » (2014, p. 142). Trnka et Trundle traitent des relations de soin au sens large. Dans le cas des dynamiques cliniques de la Team Nord, l’attention portée au soin entre collègues offre une position nouvelle pour considérer les dynamiques du soin et de la responsabilité. Je n’avais nul besoin de prendre le relais de Julian quant à sa responsabilité, nul besoin de prendre une décision à sa place, et il ne l’attendait pas de moi. C’était simplement un travail de reconnaissance, de disposition à rester avec lui au milieu du doute et de l’incertitude, et de veiller à ce qu’il sente que je l’avais entendu (voir aussi Cubellis 2020).

En quoi l’expérience de Julian aurait-elle été différente si nous n’avions pas eu ce moment ensemble pour tolérer l’incertitude de l’expérience de Liv et de sa propre responsabilité ? Il ne s’agissait pas de « moi » en un sens particulier, mais du fait qu’une seconde personne de l’équipe était là : une personne avec qui une relation de confiance s’était construite et qui acceptait de porter l’inconfort du non-savoir. La situation des équipes de crise berlinoises, et la manière dont elles travaillaient avec la vulnérabilité et la responsabilité dans des conditions précaires, aide à éclairer ce que pourraient être les conditions nécessaires du travail dialogique. Julian et moi avons porté l’incertitude ensemble, et j’ai vu Julian et Marthe, ainsi que leurs collègues, faire de même à de nombreuses reprises. Mais les pressions des caisses d’assurance pour circonscrire leur travail selon des impératifs de rentabilité menaçaient concrètement cette capacité, obligeant la Team Nord à affronter non seulement le risque d’un échec de son projet, mais aussi celui d’un échec envers ses propres membres.

Le travail en binôme est une reconfiguration simple mais fondamentale des structures de la responsabilité clinique et du pouvoir institutionnel. Plutôt que d’organiser la décision clinique selon une hiérarchie professionnelle, la présence de deux personnes cliniciennes, dont aucune n’a l’autorité de dicter ou d’orienter unilatéralement les possibilités de soin, commence à défaire le pouvoir investi dans les structures diagnostiques et pathologisantes (Gaines, 1992 ; Lester, 2019 ; Stevenson, 2012, 2014). Par la distribution dialogique de la responsabilité clinique, le carcan des soins peut se desserrer pour les personnes suivies, et le fardeau de savoir quoi faire face à une immense souffrance existentielle et personnelle s’allège pour les équipes cliniques. Le savoir détenu individuellement, matière des formes plus traditionnelles d’expertise, passe après le savoir partagé ou, plus explicitement encore, le non-savoir partagé. Le travail des équipes berlinoises montre comment l’attachement à des relations dialogiques, même face à des paysages de soins de santé de plus en plus précaires, favorise la capacité à porter le non-savoir, à accueillir une absence de réponse, et rend possible une solidarité qui fait écho et permet de soutenir le travail.