Introduction

À mesure que le dialogue ouvert (DO) s’impose comme une alternative aux approches établies des soins psychiatriques dans le monde, les méthodes de recherche destinées à mesurer les résultats thérapeutiques et à expliquer la complexité clinique et sociale de cette approche ont aussi proliféré. Dans ce contexte, l’anthropologie, et sa méthode centrale, l’ethnographie, ouvrent des possibilités d’explorer la nature, la signification et les implications du dialogue ouvert dans des contextes locaux spécifiques. Dans l’article qui suit, nous décrivons les contributions de l’anthropologie à la recherche en santé mentale et mettons en lumière son approche singulière de l’investigation, par le récit approfondi d’une étude anthropologique en cours sur le dialogue ouvert soutenu par les pairs (POD) au sein du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni. On verra ainsi comment la méthode permet d’examiner le processus et le contexte de l’approche du dialogue ouvert, ainsi que ses dimensions affectives et structurelles. La connaissance de ces aspects d’une intervention en santé mentale est souvent essentielle pour améliorer ou étendre les innovations, mais rarement au centre des évaluations quantitatives et qualitatives standard.

La méthode anthropologique

La méthode anthropologique est souvent caractérisée comme la combinaison de trois choses. La première est l’expérience immersive du phénomène étudié, par ce qu’on appelle, de façon assez trompeuse, le « travail de terrain ». Il s’agit de rencontres prolongées avec des personnes, des institutions ou des processus par ce qu’on nomme l’« observation participante », de façon à permettre une expérience quotidienne des situations étudiées, généralement pendant un an environ. La deuxième est la documentation contemporaine de cette expérience des événements, des échanges sociaux ou des processus institutionnels, c’est-à-dire la tenue de « notes de terrain ». Avec Clifford (1990), on peut concevoir les notes de terrain comme des moments d’« inscription » (un détournement des événements en cours pour griffonner ou noter une conversation ou une activité immédiatement après), de « transcription » (noter les réponses à des questions précises, transcrire un récit ou une règle sociale) et de « description » (produire une représentation des événements ou des rencontres impliquant analyse et interprétation). Les notes de terrain transforment de diverses manières des moments en documents, pour qu’on puisse s’en souvenir et y revenir comme à un « compte rendu recontextualisé et transportable » (1990, p. 64).

Les anthropologues font bien d’autres choses encore : des entretiens, des enquêtes (auprès des ménages, d’opinion et autres), l’analyse de réseaux sociaux, d’événements ou de situations clés, l’observation de l’espace environnemental et architectural, le rassemblement et l’examen de documents de politique publique, de médias visuels, sonores et autres, dont des photos, des affiches, des cartes, des chansons, des journaux, des courriels et des réseaux sociaux. Mais le cœur de la méthode, générateur des données de recherche, reste l’observation participante immersive et la prise de notes.

Le troisième élément de la méthode anthropologique vise à replacer les observations et l’expérience de l’observation participante dans des contextes plus larges. Il s’agit à la fois d’examiner les connexions sociales, institutionnelles ou historiques qui établissent la signification de ce qui ressort de l’expérience directe, et d’utiliser un corpus de théorie et de recherche comparative pour ouvrir des possibilités interprétatives à partir de la description empirique. Cela implique une distanciation, un « détournement » plus ou moins difficile (Clifford, 1990, p. 67), afin de produire une « description dense » contextualisée (Geertz, 1973, p. 7-9) des phénomènes. Cela suppose des formes d’écriture qui évoquent, grâce à la capacité du récit à rendre présent et à « mettre en mouvement la culture ou la société » plutôt qu’à seulement capturer par la description (Ellis et Bochner, 2006, p. 431) ; c’est pourquoi l’anthropologie se situe entre les sciences et les humanités.

Les rencontres immersives, la documentation dans les notes de terrain et la mise en contexte des observations pour réexplorer le sens et la signification, et pour évoquer l’expérience, constituent ensemble l’ethnographie, étiquette qui résume la méthode anthropologique. La pratique est itérative, en ce que « les notes de terrain sont enchevêtrées dans une écriture et une lecture qui s’étendent avant, après et en dehors de l’expérience de la recherche empirique » (Clifford, 1990, p. 64). Le codage thématique qui commence à organiser la vaste gamme d’informations sur les événements, les cas, les actions, les crises, les routines (etc.) émergeant des données ethnographiques façonne à son tour la curiosité pendant l’observation participante. Et le processus est inévitablement collaboratif puisque, comme nous le rappelle Latour, les personnes avec lesquelles nous nous engageons font elles-mêmes œuvre de sciences sociales et s’offrent mutuellement des théories pour unifier, stabiliser et réaliser des interprétations données, à partir desquelles la recherche construit des métarécits (Latour, 1996, p. 172, 180 ; Mosse, 2005, p. 155).

Deux autres caractéristiques de la recherche ethnographique méritent mention : l’une est qu’elle est inductive, l’autre qu’elle est réflexive. La recherche ethnographique ne formule ni ne teste d’hypothèses, mais accumule des descriptions d’événements particuliers d’où émergent des configurations, de la manière itérative évoquée. Elle explore la spécificité de l’expérience et du changement, tout en en tirant des points plus généraux (Csordas, 2021). Cubellis et al. (2021, p. 2032) expliquent le principe méthodologique inductif de l’ethnographie par deux « heuristiques » ou stratégies pratiques. La première est son attention aux processus informels, c’est-à-dire aux formes de savoir tacites ou allant de soi autant qu’explicites, souvent inférées du comportement plutôt que des déclarations. La recherche tient donc compte des « coulisses » aussi bien que de la « scène », comme le disait Goffman (1959), et des rôles au-delà des identités professionnelles ou des scripts officiels qui comptent dans ce qui se passe (Cubellis et al., 2021, p. 2033). Une deuxième heuristique de l’approche inductive relevée par Cubellis et al. est son ouverture à l’inattendu, à ce qui se déploie et n’aurait pas pu être anticipé, ou qui n’est pas intentionnel.

Une implication de l’approche inductive est le holisme méthodologique de l’ethnographie. Il désigne son refus des champs de pertinence prédéfinis et l’adoption d’un grand angle. Cela permet à la recherche de trouver des interconnexions entre des phénomènes et des contextes substantiellement différents, matériels aussi bien que sociaux. Les anthropologues s’intéressent aux interactions humaines, mais aussi à la matérialité, à l’espace et au mouvement (par ex. la technologie, l’architecture, les transports) qui entourent et médiatisent les interactions, créant associations et affects. Cubellis et al. décrivent cela comme la « perspective relationnelle » de l’ethnographie, son attention à l’interdépendance des variables et la découverte de relations « au sein et entre les institutions, les politiques, les préoccupations éthiques et les structures environnantes » (Cubellis et al., 2021, p. 2035).

L’affirmation que l’ethnographie est inductive, son empirisme radical, est nuancée par son autre caractéristique, sa réflexivité. L’anthropologie n’a aucune prétention naïve à l’objectivité. Son principal instrument de recherche est la personne même qui fait l’enquête, sa subjectivité et sa capacité de socialité, y compris l’empathie. Cela signifie que les données ne sont jamais simplement « là dehors », puisque les observations ne sont « ni séparées ni antérieures au cadre d’interprétation propre de l’anthropologue, le schéma préexistant d’objectivation qui transforme les faits en “preuves” ou impute une causalité » (Mosse, 2006, p. 949, se référant à Hastrup, 2004, p. 456, 461). La compréhension anthropologique, note Descola, vient de la confrontation des actes et des énoncés avec nos propres réponses aux mêmes circonstances, et de l’identification aux motivations qui peuvent sous-tendre les actions des autres (Descola, 2005, p. 70), en utilisant notre « propre expérience native pour comprendre et analyser celle des autres » (Bourdieu, 2003, p. 287). Nous ne sommes jamais des appareils d’enregistrement passifs. Le verbatim est toujours cadré et filtré.

C’est cette présence inéluctable des catégories d’interprétation de l’anthropologue dans ses descriptions qui exige un examen de soi, et une réflexivité délibérée pour considérer les effets de son identité, de sa position et de ses prédispositions, ce que Bourdieu (2003) appelait l’« objectivation participante ». Cela signifie aussi que chaque fois qu’on recourt à des explications tirées de l’expérience, la nôtre ou celle de nos sujets, il faut se demander ce qui compose, met en récit et façonne l’expérience, au sens de l’« organisation rétrospective de l’expérience », toujours distincte du « vécu immédiat de l’expérience » [voir la discussion dans Throop (2003)].

Anthropologie et soins en santé mentale

Bien qu’elle reste un champ relativement spécialisé, la méthode anthropologique est appliquée à l’étude de la pratique et de la culture de la psychiatrie (Littlewood, 1996). Cela comprend des études de types et d’échelles divers, centrées sur les institutions et leurs effets sur les équipes soignantes et les personnes soignées, et adoptant un point de vue sur les systèmes de soins en santé mentale depuis l’extérieur de leurs propres cadrages, épistémologie et ontologie (aussi bien que depuis l’intérieur), afin de scruter le langage, les présupposés et les implications des pratiques de soin (Bruun, 2019, p. 31).

À un premier niveau, les études anthropologiques s’intéressent à la production historique et institutionnelle du savoir psychiatrique sur la maladie et le traitement, souvent par l’observation rapprochée de la formation clinique, de la pratique clinique et des bureaucraties de santé (Sinclair, 1997 ; Luhrmann, 2001 ; Armstrong, 2016). L’engagement ethnographique de longue durée auprès des équipes cliniques et des personnes soignées a produit une nouvelle compréhension de la phénoménologie de la maladie et du sens qui entoure certains diagnostics dans leur contexte historique, social et politique, qu’il s’agisse de la dépression (Kleinman et al., 1985 ; Kitanaka, 2011 ; Lang, 2018), du TSPT (Young, 1997 ; Hinton et Good, 2016), des troubles alimentaires (Lester, 2019) ou de la psychose (Jenkins, 2015 ; Luhrmann et Marrow, 2016), pour citer quelques études classiques de la taille d’un livre. Parallèlement, la portée comparative de l’anthropologie met la psychiatrie euro-américaine en perspective. Les controverses en santé mentale ne sont pas les mêmes partout. Aujourd’hui, il n’y a pas une mais de nombreuses psychiatries, façonnées par la société et la politique régionales, que ce soit en Argentine (Lakoff, 2006), en Chine (Kleinman, 1988), en Iran (Behrouzan, 2016), en Inde (Ecks, 2014 ; Pinto, 2014), au Japon (Kitanaka, 2008 ; Ozawa-de Silva, 2021) ou au Mexique (Duncan, 2018 ; Reyes-Foster, 2018). L’ethnographie est essentielle pour comprendre l’interface compliquée entre la psychiatrie moderne et d’autres systèmes de guérison (Desjarlais, 2011 ; Lang, 2018), y compris en temps de conflit et de bouleversement (Argenti-Pillen, 2013 ; Abramowitz, 2014 ; Theidon, 2014), ce qui est essentiel au mouvement pour la santé mentale mondiale (et critique envers lui) (Kohrt et Mendenhall, 2016 ; Lang et Sax, 2021). Et une telle ethnographie nous fait prendre conscience de la particularité de la pratique psychiatrique dominante, de ses croyances, valeurs, rituels, esthétique, et du fait qu’il existe des alternatives.

Si l’anthropologie place les soins en santé mentale dans le contexte plus large de l’histoire, de la culture et de l’économie politique, son objet empirique est le développement et la délivrance de services particuliers qui deviennent partie de la vie des gens. À ce niveau, les anthropologues ont apporté des récits richement détaillés des tribulations de la pratique clinique quotidienne dans une gamme de modèles et de cadres, par exemple les routines, les urgences, les conflits et les dilemmes moraux du personnel de la psychiatrie communautaire (Brodwin, 2013) ou des équipes de crise de première ligne (Anderson, 2006), le travail disciplinaire sur soi des personnes en sevrage (Carr, 2010), l’agentivité morale appauvrie dans un programme de réhabilitation orienté vers le rétablissement (Myers, 2015), les liens profonds qui peuvent émerger dans une « zone d’abandon social » (Biehl, 2013), ou les communautés forgées pour innover dans les réponses à la psychose (Nakamura, 2013).

L’« ethnographie clinique » désigne ces rares études enrichies d’expérience, menées par des personnes à la fois cliniciennes et ethnographes sur leur propre pratique (ou éclairées par elle) (Kleinman, 1988 ; Krause, 1998 ; Davies, 2009 ; Schechter, 2014). Certaines recherches anthropologiques apportent l’expérience de diagnostics vécus à l’analyse de la culture et de la politique de la psychiatrie (Martin, 2009). Quelques-unes combinent les éclairages ethnographiques de la position de patient, de la clinique et de l’anthropologie, comme dans la remarquable étude de Lester (2019) sur les troubles alimentaires aux États-Unis.

Anthropologie et dialogue ouvert

Le dialogue ouvert est une approche de la crise et de la maladie mentale grave qui réoriente la psychiatrie de son approche diagnostique conventionnelle vers une approche dialogique, et de la focalisation sur la psychopathologie individuelle vers les relations sociales comme cible des interventions thérapeutiques. Il change le contexte des soins en santé mentale par le travail en équipe clinique (au minimum deux personnes, toujours les mêmes) avec les personnes en crise et l’ensemble des membres de leur famille ou de leur réseau qu’elles souhaitent inviter aux « réunions de réseau » centrales, en répondant immédiatement à une crise puis en se réunissant avec souplesse, quand, où et à la fréquence déterminées par les besoins du « réseau » [pour une vue d’ensemble, voir Razzaque et Stockmann (2016)]. Le dialogue ouvert met l’accent sur la relation thérapeutique comme facteur clé du soin, sur la construction collaborative du sens en facilitant les différentes voix, et sur le développement des capacités de présence, d’écoute et de réponse des équipes. L’approche du dialogue ouvert se résume en sept principes fondamentaux : l’aide immédiate, la perspective du réseau social, la souplesse, la responsabilité, la continuité psychologique, la tolérance à l’incertitude et le dialogisme (ibid.). C’est une approche non diagnostique qui déplace l’expertise et la prise de décision, et qui a donc des implications pour la structuration des équipes, des rôles, de la tenue des dossiers, de l’allocation du temps et des frontières professionnelles et cliniques. Le dialogue ouvert n’est donc pas seulement une approche thérapeutique, mais une manière d’organiser les services de santé mentale (ibid.).

Le dialogue ouvert s’est développé à partir d’un corpus de recherche issu de la thérapie systémique et familiale, de la théorie dialogique et des approches relationnelles et systémiques [voir Anderson (1997), Seikkula et Trimble (2005), Seikkula et Arnkil (2006)]. L’efficacité du modèle a été démontrée dans des essais finlandais non randomisés, montrant des résultats spectaculairement meilleurs pour le premier épisode psychotique (Seikkula et al., 2003, 2006). L’enthousiasme croissant a conduit à la création de services de DO dans 24 pays au total, dont la Scandinavie, l’Italie, l’Allemagne, le Royaume-Uni, l’Australie, le Japon et les États-Unis. Mais une revue récente (Freeman et al., 2019) a suggéré que les évaluations existantes (23 études) étaient de qualité ou de cohérence insuffisantes pour justifier des investissements publics en vue d’un déploiement à l’échelle nationale. Actuellement, le premier essai contrôlé randomisé (ECR) à grande échelle du dialogue ouvert au monde, ODDESSI, est en cours au Royaume-Uni et fournira bientôt des preuves de l’efficacité du dialogue ouvert et de sa viabilité au sein du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni, en comparaison des modèles de traitement établis (Pilling et al., 2022).

Le dialogue ouvert a fait l’objet d’une recherche en sciences sociales limitée, même si le nombre d’études qualitatives et évaluatives non ethnographiques, par entretiens, groupes de discussion ou études de cas, ne cesse de croître (pour une revue récente, voir Buus et al., 2021). Elles ont exploré l’impact de l’approche du dialogue ouvert sur les équipes de santé mentale, les personnes suivies et les réseaux. Par exemple, des études sur l’expérience et les résultats des personnes soignées ont montré que le dialogue ouvert les aidait à se sentir entendues et soutenues (Jacobsen et al., 2018 ; Bergström et al., 2019 ; Sunthararajah et al., 2022) et améliorait le fonctionnement social et la qualité de vie selon les mesures standard (Kinane et al., 2022). Des études de séances de traitement ont montré qu’un dialogue laissant la parole dominante aux personnes suivies et impliquant un langage symbolique (plutôt que pragmatique) était associé à de bons résultats après une crise psychotique (Seikkula, 2007). Dans d’autres études, le succès du dialogue ouvert comme traitement s’est avéré reposer sur l’implication de la famille favorisant une communication ouverte, une prise de décision partagée et une forte alliance thérapeutique entre les membres de la famille et l’équipe de santé mentale (Eassom et al., 2014, cité dans Jacobsen et al., 2021 ; Kinane et al., 2022). Des études participatives ont utilisé des ateliers et des guides d’entretien co-créés pour produire des éclairages sur les effets transformateurs du dialogue ouvert pour les équipes, les personnes suivies et les réseaux (Jones, 2019 ; Tribe et al., 2019).

Ces études se sont largement centrées sur l’intervention dialogique en rapport avec des résultats mesurés, avec moins d’attention aux processus complexes de mise en œuvre fondée sur des données ethnographiques approfondies et de longue durée. Méthodologiquement, la littérature comprend des études de cas détaillées et contextualisées combinant dossiers cliniques, observations choisies et entretiens (par ex. Buus et McCloughen, 2022), mais elles n’ont pas utilisé l’observation participante immersive.

À notre connaissance, les seules études ethnographiques existantes, menées par des anthropologues ayant suivi la formation et travaillant au sein d’équipes de DO, sont celles incluses dans le projet Parachute à New York (Pope et Parachute, 2015 ; Pope et al., 2016 ; Cubellis, 2018 ; Hooper et al., 2020), le travail sur le dialogue ouvert dans les équipes d’intervention de crise à Berlin, celui d’Olson (2015), et le récit auto-ethnographique de Cubellis (2022) sur l’expérience du dialogue ouvert. En outre, une étude ethnographique non participante en Australie s’est intéressée à une unité privée d’hospitalisation en santé mentale pour jeunes adultes (Dawson et al., 2021), et une étude anthropologique a été menée sur la formation du personnel et les réunions d’équipe pendant la phase de faisabilité de l’essai britannique sur le dialogue ouvert mentionné plus haut (Wright, 2022, sous presse).

Que peut apporter l’ethnographie à la recherche sur le dialogue ouvert, et pourquoi cela pourrait-il être important, aux côtés d’autres types de preuves comme celles des ECR ? Comme le dit Csordas (2021), si les études psychiatriques et psychologiques déterminent l’efficacité du traitement, l’ethnographie vise à comprendre l’expérience du traitement ; et si la production de preuves sur l’efficience se concentre sur les procédures et les résultats du traitement, l’ethnographie se concentre sur ce qui se trouve entre procédure et résultat, à savoir le processus thérapeutique comme « lieu intersubjectif de la guérison ». Ainsi, par la pratique descriptive de l’ethnographie, nous comprenons le processus en déploiement des rencontres dialogiques, la génération de sens entre les personnes présentes, et l’articulation avec les structures sociales et institutionnelles plus larges (Csordas, 2021 ; Cubellis et al., 2021, p. 2033 ; par ex. Olson, 2015). L’approche inductive signifie que nous découvrons (plutôt que de savoir à l’avance) quelles questions doivent être posées sur le dialogue ouvert ; des questions comme : à quel point les processus de dialogue sont-ils variables, avec quelle facilité les personnes font-elles venir des membres de leur réseau social, comment l’intervention se termine-t-elle, qu’est-ce qu’un résultat, quel est le rôle de la médication, comment les thérapies spécialisées sont-elles incluses ?

L’ethnographie vise à découvrir les conditions sociales et institutionnelles de la pratique du dialogue ouvert : quels aspects d’un système de santé interrompent les pratiques dialogiques, quelles pressions pèsent sur quelles catégories de personnel ? L’étude ethnographique de Dawson et al. (2021) décrit les tensions internes (par ex. entre différentes parties prenantes) et les obstacles externes (par ex. venant des systèmes d’assurance) impliqués dans l’intégration du DO dans des formes de soin établies, et la tension pour le personnel qui travaille à cheval sur plusieurs systèmes. L’étude relève les effets d’un soutien institutionnel faible, des blocages, et avec le temps le retour à une pratique non dialogique.

Dans leur revue de la recherche sur la mise en œuvre du dialogue ouvert, Buus et al. (2021, p. 1128) ont noté le manque général de descriptions des contextes organisationnels (« culture, ressources et management/leadership ») et des stratégies de délivrance du dialogue ouvert. Mais cette revue note aussi que les études disponibles soulignent l’« indétermination » du dialogue ouvert, la variabilité de sa pratique et des contraintes organisationnelles. Cette indétermination est un « défi pour les efforts de mise en œuvre qui privilégient des pratiques spécifiques et standardisées », c’est-à-dire un haut degré de « technicité » (Buus et al., 2021, p. 1118). Elle plaide donc pour « le développement d’initiatives de mise en œuvre qui théorisent les pratiques du dialogue ouvert avec des niveaux plus élevés de technicité sans corrompre l’esprit fondamental de l’approche » (ibid.), au motif que cela « pourrait atténuer les conflits possibles avec les approches existantes » (Buus et al., 2021, p. 1130). Cette approche est illustrée par les travaux récents sur la « fidélité », qui concerne « la mesure dans laquelle une intervention est délivrée comme prévu… et est de haute qualité » (Olson et al., 2014 ; Monjaras et Mauricio, 2019 ; Waters et al., 2021, p. 806).

L’enquête ethnographique sur le dialogue ouvert s’intéresse à la fois à la spécification technique du modèle (politique ou protocole) et à sa relation à la pratique effective. Mais l’anthropologie des politiques publiques se montre sceptique envers l’idée de mise en œuvre, dans la mesure où elle implique l’application ou la délivrance d’un modèle, plaçant la conception technique au centre du drame qui se déploie. Rien n’est simplement mis en œuvre ; au contraire, pour que quoi que ce soit se produise, les conceptions de politique doivent être traduites dans les intérêts, les significations et les motivations diverses des parties prenantes qu’un programme rassemble. L’idée de « traduction » vient ici de Latour (1996, 2005). Elle implique que les modèles ou protocoles sont nécessairement transformés en devenant partie des intérêts, des tactiques ou des ambitions des gens. Et parce que les personnes et les intérêts enrôlés dans la délivrance du dialogue ouvert sont divers, la relation entre le schéma et la pratique est invariablement complexe, si précisément spécifiée techniquement soit-elle. Il y a nécessairement un écart entre la politique et la pratique, parce que la pratique doit être déterminée par les intérêts, les relations et les exigences d’environnements donnés. Nous devons découvrir les agendas personnels et organisationnels qui sont, ou ne parviennent pas à être, connectés au dialogue ouvert, et comment le DO crée et mobilise des intérêts pour se maintenir (cf. Latour, 1996, p. 86). S’y ajoute le fait que les parties prenantes ont souvent intérêt à représenter leurs actions dans les termes du modèle autorisé, qui offre une interprétation du succès (ou de l’échec) ; il peut y avoir des raisons de cacher le désordre de la pratique derrière le langage de la politique (cf. Mosse, 2005).

L’ethnographie prête attention à ces processus. Examiner ce « couplage lâche » entre politique et pratiques organisationnelles (Rottenburg, 2009), l’adaptation, l’improvisation et la réinvention nécessaires impliquées dans la traduction, est un moyen de découvrir comment faire fonctionner ou améliorer le DO. Comme le disent Cubellis et al., les approches ethnographiques peuvent être

« comprises comme renforçant les validités interne (connexion entre intervention et résultat) et externe (compréhension de l’interrelation entre contexte et résultat) ainsi que l’impact translationnel d’une intervention (Pfaff et al., 2017) » (2021, p. 2031)

Concrètement, une équipe de recherche intégrée peut fournir un retour de terrain, en utilisant les compétences ethnographiques « pour convertir le “bruit” des processus réels de mise en œuvre en information à pouvoir instructif » (Pope et al., 2016, p. 508), et potentiellement favoriser les capacités organisationnelles d’apprentissage.

Les études ethnographiques du DO utilisent une description proche de l’expérience pour explorer et reconceptualiser des aspects de la pratique et apporter de nouveaux éclairages. Par exemple, à partir de son étude à Berlin, Cubellis (2022) a montré l’inadéquation des idées conventionnelles sur les résultats en santé mentale, centrées sur la réduction des symptômes et la qualité de vie des individus, pour rendre compte des processus du dialogue ouvert. Elle explique plutôt les (bons) résultats en termes relationnels, comme un changement dans la distribution de la responsabilité au sein d’une famille et d’un réseau social. Le rôle de la médication est aussi placé sous un jour différent, dans une étude de cas, comme servant en partie à gérer les dangers que pose l’histoire familiale. L’éclairage ethnographique selon lequel la médication est une « technologie de distribution du risque » (Cubellis, 2022, p. 85) permet une nouvelle manière de penser le risque et la relation entre interventions et effets.

Une autre étude ethnographique, à l’écoute des réflexions d’équipe dans un service de dialogue ouvert du NHS, révèle le dilemme de la « temporalité » (Wright, 2022). Le problème est que l’équipe est attachée à une manière de travailler dialogique et ralentie, mais manque elle-même désespérément du temps nécessaire pour travailler ainsi, parce qu’elle fonctionne dans un système de santé lui-même en crise chronique (Wright, 2022, p. 317, 326). Cela fait ressortir l’effort constant requis pour travailler dans une temporalité différente, et combien les soins sont instables et précaires. L’analyse permet ici une réflexion plus profonde sur ce qu’on entend par crise. Voir la crise comme une question de temps révèle une intersection entre crises individuelles et institutionnelles.

Dans ces deux études ethnographiques, le dialogue ouvert est décrit dans ses dimensions affectives et éthiques, tant pour les équipes que dans l’expérience des réseaux familiaux. Elles utilisent aussi la théorie sociale et la comparaison entre champs pour replacer des événements particuliers du dialogue ouvert dans un contexte plus large de processus institutionnels et politiques.

Pour offrir un éclairage critique, il est nécessaire que la recherche ethnographique examine ce qui se passe dans le dialogue ouvert dans des termes qui ne se limitent pas à ceux fournis par le DO lui-même ; qu’elle se tienne hors de son discours qui cadre, explique ou juge les expériences et les effets, afin de voir les angles morts auto-validants (Davies, 2019) : bref, qu’elle fasse du modèle du dialogue ouvert l’objet de l’enquête. Cela signifie demander ce que le dialogue ouvert signifie pour le personnel ou les personnes suivies. Nous voulons savoir comment le modèle transmis, les compétences et les valeurs ont des effets sur le comportement et sa représentation, sur les attentes, les relations et le sentiment de soi des équipes. Mais nous pouvons aussi demander : quand le dialogue ouvert est-il une idée organisatrice ou un cadre de référence saillant pour les différentes parties prenantes, et quand ne l’est-il pas ? Après tout, la perception du traitement reçu comme dialogue ouvert varie selon les personnes suivies, qui peuvent comprendre ce que le terme signifie autrement que l’équipe clinique (comme nous le découvrons dans la recherche en cours). Si un ECR repose sur l’assemblage fixe de pratiques pour que le dialogue ouvert devienne une chose cohérente, afin de permettre la comparaison avec le traitement habituel, pour l’anthropologie, savoir si et comment le DO est un ensemble stable d’idées et de pratiques est une question empirique. La recherche anthropologique identifie les récits du dialogue ouvert, leur généalogie et leur stabilité ou instabilité dans différents contextes institutionnels (cf. Lovell et al., 2019). En tant que discipline culturellement comparative, l’anthropologie replace des récits ethnographiques particuliers du DO dans le contexte d’études interrégionales, pluralisant ainsi le DO, considérant les adaptations locales, l’économie politique des différents systèmes de santé, les cadres de savoir ou moraux impliqués, et ce qui permet ou inhibe la circulation de l’approche. Suivre les fils qui relient les sites et les contextes permet de voir le DO comme un réseau émergent, un mouvement social pour un changement centré sur la personne et fondé sur les droits en santé mentale, inséré dans le cadre englobant de la santé mentale mondiale (par ex. OMS, 2021).

L’anthropologie apporte une orientation critique (et autocritique) envers la recherche elle-même ; une conscience de la manière dont le pouvoir influence la production du savoir. Cela rejoint les efforts des personnes concernées et survivantes, ces dernières années, pour contester le savoir psychiatrique dominant (Rose, 2017). L’ethnographie permet de juxtaposer une pluralité de formes de savoir, y compris celles des personnes concernées, des milieux militants ainsi que du personnel du NHS. Dans l’étude vers laquelle nous nous tournons maintenant, l’essai (et la participation à sa conduite) n’est pas seulement le contexte, mais aussi l’objet de l’enquête critique. Toutefois, notre but n’est pas une critique des ECR par les sciences sociales (Smith-Morris et al., 2014 ; Adams, 2016 ; Deaton et Cartwright, 2018), mais d’apporter une approche critique et contextualisée à la production de savoir d’un essai clinique du DO, dans le but de fournir des éclairages complémentaires qui aident à interpréter et à appliquer les résultats.

Si le dialogue ouvert comme objet d’enquête est recadré en termes anthropologiques, cet objet façonne et change lui-même les motivations et les méthodes des ethnographes qui y participent (Mosse, sous presse). L’anthropologie est peut-être unique parmi les sciences sociales en ce qu’elle ouvre sa méthodologie aux pratiques de savoir de ses sujets d’enquête. L’attention ethnographique porte sur la connaissance du monde à la manière dont nos sujets le connaissent ; pas seulement sur la connaissance à leur propos. Ethnographiquement, peut-être n’apprenons-nous pas tant sur la vie et le monde des gens, ne cartographions-nous pas, mais absorbons-nous « depuis un point de vue particulier » (Ingold, 2011, p. 237 ; Mosse, sous presse). Cette interaction entre méthode et sujet d’enquête ne se trouve pas dans d’autres disciplines.

Une étude anthropologique du dialogue ouvert soutenu par les pairs

L’étude dont nous rapportons ici la méthode explore plus avant le potentiel de la recherche ethnographique en rapport avec le dialogue ouvert. Elle a été montée pour se dérouler en parallèle du vaste programme de recherche britannique financé par le NIHR « Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness » (ODDESSI) et de son ECR multisite de trois ans (Pilling et al., 2022), en cours (avec une interruption due à la Covid) de 2019 à 2023. Cet essai teste une variante du DO qui inclut des pairs au sein d’équipes pluridisciplinaires (DO soutenu par les pairs, ou POD) dans cinq trusts de santé mentale du NHS (Razzaque et Stockmann, 2016).

L’ECR nous dira si, en moyenne, les personnes en crise recevant le DO s’en sortent mieux que celles en traitement habituel, en tirant des inférences causales agrégées.¹ Mais l’essai n’expliquera pas comment ni pour qui le DO peut fonctionner, ni quels facteurs humains et contextuels (c’est-à-dire les ensembles de relations sociales et institutionnelles) influencent la pratique et les effets du DO, et il ne pourra pas non plus distinguer les facteurs inhérents à l’approche thérapeutique de ceux qui dépendent d’une localité, d’une population suivie, d’une équipe clinique et d’un service de santé donnés, dont dépendent les effets causaux observés. C’est là que notre étude ethnographique (APOD) apporte une contribution par sa description au ras du sol. Elle utilise aussi l’histoire orale et la recherche en archives pour contextualiser l’innovation dans le temps. Elle nous permet d’identifier des aspects préexistants de ce que nous connaissons aujourd’hui comme le dialogue ouvert (par ex. le travail centré sur le client, la polyphonie dans la prise de décision) qui pourraient autrement être faussement interprétés comme des phénomènes immanents au système quand ils reviennent sous d’autres formes de politique.

Précisons-le, le but de l’étude ethnographique n’est pas évaluatif. La question n’est pas « cette approche fonctionne-t-elle ? » mais plutôt « que s’est-il passé ? », « comment cela s’est-il passé ? », « qu’est-ce qui a changé ? », « qu’en ont fait les personnes ? », « qu’est-ce que ça faisait ? »² L’étude peut exposer le processus, comme ce qui se passe dans les rencontres dialogiques avec les personnes suivies et au sein de l’équipe, y compris l’effet des différentes voix dans la construction du sens. Si l’ethnographie n’est pas centrée sur le fait de prouver, elle se soucie d’améliorer (Mol, 2006). Autrement dit, si elle ne vise pas à prouver l’efficacité d’une intervention par des généralisations, elle fournit bien le savoir nécessaire pour généraliser les interventions en pratique. Si des résultats positifs de l’ECR conduisent à une adoption large du dialogue ouvert (au Royaume-Uni ou ailleurs), l’étude inductive et holistique par l’ethnographie de contextes et de populations suivies particuliers sera importante pour exposer les facteurs pertinents pour la mise en œuvre qui ne peuvent pas être connus autrement à l’avance. Si le DO ne s’avère pas améliorer les résultats dans les essais cliniques, ce savoir est tout aussi important (sinon plus) pour découvrir les facteurs explicatifs saillants.

Précédée de 18 mois de préparation pour tester cet usage des méthodes ethnographiques, obtenir des contrats de travail et l’autorisation éthique (et composer avec les interruptions dues à la Covid-19), l’étude se déroule sur une période de 3 ans (coïncidant avec l’ECR).³ Elle implique une équipe de recherche située à l’intérieur de trusts locaux de santé mentale du NHS mettant en œuvre le modèle POD (depuis 2019) tel que formalisé par la formation, des pratiques organisationnelles définies, des procédures opérationnelles, des critères de fidélité et des mesures et manuels d’adhérence. Elle a deux sites britanniques contrastés : l’un dans un arrondissement très divers du centre de Londres où 180 langues différentes sont parlées, l’autre dans une zone côtière de l’ouest de l’Angleterre à majorité britannique blanche. Les deux sites présentent des niveaux élevés de désavantage, d’inégalité et de marginalité sociale entrecroisés, de différentes sortes, contribuant aux crises de santé mentale. Les équipes POD où les ethnographes pratiquent et cherchent se trouvent au sein des équipes locales de santé mentale communautaire (CMHT), alliées aux équipes de crise et de traitement à domicile (CRHTT), aux unités d’hospitalisation et aux équipes de services d’intervention précoce pour la psychose (EIS), dans les soins publics secondaires en santé mentale.

Les équipes POD réunissent, après formation au POD, psychiatrie, psychologie, soins infirmiers, travail social, ergothérapie, management, pair-aidance (et anthropologie). Elles s’inscrivent dans des CMHT pluridisciplinaires plus larges qui suivent à tout moment de 500 à 700 personnes au total, et jusqu’à 240 personnes dans le cas du service d’intervention précoce pour la psychose (EIS) à Londres. Les deux équipes POD incluses dans cette étude travaillent avec des personnes en crise (selon l’échelle britannique de triage en santé mentale) adressées par des « grappes » randomisées de cabinets de médecine générale. Ces personnes sont rejointes par les membres de leur famille ou de leur réseau social qu’elles souhaitent avoir à leurs côtés dans les « réunions de réseau » tenues avec des équipes formées au POD. Dans le cadre de l’ECR plus large, chaque personne recrutée est suivie pendant 2 ans.

L’étude ethnographique implique une équipe de trois anthropologues qui, pour les besoins de l’étude, ont suivi la formation POD et travaillent aux côtés des équipes cliniques du NHS. En même temps, trois autres personnes, qui pratiquaient déjà le POD depuis longtemps (en psychiatrie, comme consultant ; en psychologie clinique ; en thérapie familiale et de pair), ont été formées aux méthodes ethnographiques. Trois membres de l’équipe exercent le POD en tant que « pairs » ou proches aidants, avec une expérience vécue des services de santé mentale ou de la famille immédiate de personnes traversant une maladie mentale grave ou une crise. Une personne de l’équipe d’anthropologie a pris un poste à temps partiel de pair-aidance, ajoutant un rôle entrecroisé supplémentaire. La capacité de l’équipe a été renforcée plus tard par des membres des équipes POD in situ ayant reçu une formation d’assistance de recherche ethnographique.

Chaque membre de l’équipe de recherche fait partie à part entière des équipes POD. À ce titre, nous assistons à toutes les réunions cliniques, de pratique réflexive et de gestion ; nous pratiquons la pleine conscience encouragée par le modèle et prenons en charge des réseaux POD en référence principale ou en co-intervention. L’ensemble des membres des équipes POD des deux sites a consenti à l’observation participante (49 membres du personnel, nous compris), de même qu’un plus grand nombre de personnes chargées de la formation, de la défense du POD ou du management impliquées dans l’étude. Sur nos deux sites (centre de Londres et ouest de l’Angleterre), 30 réseaux de personnes suivies, dans les services de santé mentale communautaire ou d’intervention précoce pour la psychose, ont consenti à l’étude ethnographique, la plupart, mais pas la totalité, étant dans l’essai ODDESSI.⁴ Ces réseaux ont accepté notre observation participante (et parfois l’enregistrement) des réunions.

Les personnes qui participent à notre recherche sont donc l’ensemble de nos collègues des équipes POD, ainsi que les personnes suivies et les membres de leur famille avec qui nous interagissons, qui ont consenti à ce que nous tenions des notes et des relevés de journal (manuscrits ou dactylographiés et anonymisés) sur les réunions du personnel, les « intervisions » (voir plus bas) et les réunions de réseau POD. Étant donné que l’équipe de six personnes a participé chaque jour à plusieurs réunions de personnel et/ou avec les personnes suivies sur une période de 2 ans (et parfois de 3 ans), le nombre d’entrées de journal et de notes de terrain se comptera en milliers (et un nombre bien plus petit, moins de 10, de réunions de réseau enregistrées). Nous pouvons par exemple avoir des notes sur pas moins de 40 à 50 réunions avec un réseau POD particulier que nous rencontrons toutes les quelques semaines pendant 2 à 3 ans ; avec des suivis POD plus courts et des rencontres moins fréquentes, le nombre sera bien plus petit. Dans un premier temps, ces relevés sont indexés et codés individuellement par chaque membre de l’équipe de recherche, avant une analyse collaborative pour des productions variées. En plus de ces notes de terrain, des membres du personnel et deux personnes suivies tiennent des journaux réflexifs, et une personne suivie un journal vidéo.

À ce jour, nous avons aussi mené des entretiens approfondis avec 29 membres de réseaux (personnes suivies, famille, amitiés) sur les deux sites, et des entretiens individuels ou de groupe avec 61 membres du personnel de nos sites de terrain et 31 personnes issues d’un éventail plus large de la formation, de la recherche, de la décision publique et de la défense du POD (en novembre 2022). Ces entretiens d’une à deux heures ont des guides thématiques mais restent ouverts pour permettre l’expression des pensées et des expériences du personnel et des personnes suivies, et de leur contexte. Les entretiens enregistrés sont transcrits et stockés de façon sécurisée pour un codage et une analyse individuels et en équipe.

Il s’agit d’une ethnographie clinique étendue menée par des « chercheurs membres à part entière » (Anderson, 2006, p. 379-382) aux points de vue différents : des personnes installées de longue date dans l’organisation, des personnes apportant une expérience vécue, et des anthropologues avec la posture d’observation de l’« étranger professionnel » (Agar, 1996). Chargée de conduire un essai, l’équipe a le devoir professionnel d’adhérer au modèle POD dans lequel nous avons reçu notre formation, tout en ayant un engagement éthique personnellement motivé d’apporter une amélioration aux soins psychiatriques (cf. Lester, 2019, p. xxi). Mais l’étude a des objectifs de sciences sociales, est chargée de maintenir son indépendance analytique, et est financée séparément par l’Economic and Social Research Council du Royaume-Uni.

La recherche est structurée autour de trois aspects du POD, chacun avec des « terrains » ethnographiques et des questions clés distincts. Ce sont le POD comme : (1) un modèle dialogique de traitement, étudié dans les rencontres cliniques, en demandant comment les principes du DO sont traduits en pratique ; (2) une approche de réseau social, étudiée dans des communautés spécifiques, en demandant quel est le lien entre ce qui se passe dans les cadres thérapeutiques et dans les réseaux sociaux de la vie quotidienne dans des localités de ville et de petite ville ; et (3) une manière d’organiser les services de santé mentale, étudiée dans les systèmes institutionnels, en demandant quels sont les antécédents historiques et les exigences organisationnelles du DO.

Pour le POD comme modèle dialogique de traitement, les sites d’étude sont les formations POD, la pratique réflexive des réunions d’équipe et les « intervisions » hebdomadaires (voir plus bas), et les pratiques thérapeutiques, en particulier les réunions de réseau où les personnes suivies et les membres de leur réseau social qu’elles souhaitent impliquer (famille, amitiés, référents) rencontrent au minimum deux membres de l’équipe clinique pour des conversations ouvertes. Elles sont initiées après une crise de santé mentale et se produisent à divers intervalles selon les besoins, à domicile, dans des salles de réunion d’hôpital, par téléphone ou en visioconférence, et sur des périodes de 2 mois à plus de 2 ans.

Puisque nous appliquons notre formation clinique dans la recherche de terrain, le POD est le moyen aussi bien que l’objet de l’ethnographie. Les relations avec les personnes suivies et les collègues sont régies par des principes de présence et d’attention ouverte plutôt que de questionnement et d’interprétation (comme l’est souvent l’ethnographie). Si les identités de clinique POD et d’ethnographie fusionnent, les pratiques de recherche restent séparées. Les données d’observation et d’autoréflexion prennent la forme de notes de terrain et d’enregistrements écrits et analysés hors du contexte clinique et à distance dans le temps, de sorte qu’il est clair qu’il s’agit de données de recherche qui ne « soutiennent pas des mesures ou des décisions concernant des individus particuliers » (UK Data Protection Act 1998). Dans notre double pratique clinique et ethnographique, nous devons être « vigilants quant à [nos] motivations » et à nos responsabilités dans une double tâche complexe ; et si les rôles cliniques et ethnographiques entrent en conflit, les rôles cliniques priment (cf. Lester, 2019, p. xxi). Cela signifie qu’il y a des personnes suivies et des situations où nous intervenons dans le cadre du POD sans avoir jugé approprié de solliciter un consentement à l’observation participante pour la recherche.

En tant qu’ethnographes, lorsque les collègues et les personnes suivies ont consenti, nous consignons après les réunions autant que possible de notre expérience subjective de ce qui s’est passé ; cela peut inclure des observations sur les différents styles d’interaction, les formes de parole et les pratiques symboliques, l’usage de l’humour, ce que nous voyons du jeu du pouvoir et des identités (de genre, d’âge, de race, de langue), le conflit et la qualité émotionnelle du dialogue de chaque personne du réseau (y compris les relations au sein de l’équipe). Occasionnellement, nous disposons d’enregistrements audio. Nous en venons à apprendre ce qu’implique réellement la construction dialogique du sens, ce qui l’encourage ou l’inhibe en séance, et comment la pratique varie selon les personnes suivies, ou s’adapte pour accueillir des idées ou des attentes culturelles distinctes sur la maladie, le traitement et le rétablissement. Nous commençons à aborder des questions récurrentes : quand le dialogue est-il difficile ? pourquoi tant de personnes suivies ne parviennent-elles pas à amener d’autres personnes aux réunions ? comment les diagnostics et la médication entrent-ils dans le dialogue ? comment, dans notre pratique clinique, utilisons-nous le « dévoilement » de l’expérience personnelle ; comment les réunions de réseau changent-elles avec le temps, et quelles adaptations la Covid-19 a-t-elle apportées ?

D’autres pratiques de routine se glissent dans les réunions de réseau, comme les revues médicales, les évaluations diagnostiques ou du risque d’automutilation et la planification de la sécurité, toutes adaptées dialogiquement. L’observation participante implique aussi des rencontres avec les personnes suivies et les collègues au-delà des espaces POD protégés du domicile ou de la salle de consultation. Nous accompagnons les personnes que nous suivons à leurs évaluations psychiatriques, aux « visites de service » dans les unités psychiatriques fermées, en isolement ou en prison, pendant les évaluations au titre de la loi sur la santé mentale, aux tribunaux de santé mentale, avec les équipes de crise, et dans les processus de la stratégie gouvernementale antiterroriste Prevent, entre autres. Dans ces contextes non dialogiques, notre rôle, quand nous le pouvons, est d’introduire ou de négocier une manière de travailler dialogique. Il nous revient d’observer et de défendre les critères de fidélité du POD, comme « pas de discussion sur les clients en leur absence », mais aussi de participer, à contrecœur, à leur violation.

Avec le temps, nos rencontres avec les personnes suivies s’élargissent par des rendez-vous individuels (moins prisés par le modèle, mais pratique courante dans notre équipe pour les rôles de « pair »), dans des parcs ou des cafés, en promenade, en jouant à des jeux de société, en rejoignant des projets créatifs (par ex. un film), ou en cherchant des solutions à leurs besoins pratiques en matière de logement, de système d’asile, ou de lien avec des activités communautaires (musique, sport ou jardinage). À travers ces dialogues, dans notre pratique POD et de pair-aidance, nous apprenons le contexte de la vie des personnes et de leur usage des services de santé mentale, leurs circonstances de vie (la migration ou la demande d’asile, l’usage de drogues, le sans-abrisme…), l’importance des relations familiales, la solitude, les abus sexuels et la violence domestique, et les effets puissants de la race, de la religion ou du genre, ainsi qu’une endurance, une lucidité et une créativité extraordinaires. Nous avons le privilège de pouvoir développer des études de cas richement tissées et soigneusement anonymisées, dont la transmission exige un talent littéraire.

Des entretiens ethnographiques étendus avec des personnes ayant reçu le POD pendant de longues périodes leur permettent de réfléchir à leur expérience et d’exprimer des opinions, y compris entre elles lors de discussions de groupe. Les personnes peuvent aussi s’exprimer directement et de leur propre voix en tenant des journaux réflexifs ou des journaux vidéo. À l’approche de la fin de la recherche empirique, l’usage d’autres médias d’expression menés par les personnes suivies est prévu afin de transmettre le parcours avec le POD de manières créatives et artistiques : films, danse, fanzines ou musique.

La collaboration approfondie avec les personnes suivies, avec qui nous restons en contact au-delà des rencontres cliniques comme à travers elles, et parfois après leur sortie du service, contribue au deuxième aspect du POD, à savoir comme approche de réseau social. La question ici est : quel est le lien entre ce qui se passe dans les cadres thérapeutiques et dans les réseaux sociaux de la vie quotidienne dans des localités particulières ? Nous abordons cette question par notre observation participante étendue au long terme, par des entretiens périodiques après la sortie et par la tenue de séances de retour en accès libre dans des lieux communautaires.

Toutefois, étant donné la nature extrêmement réduite des réseaux de la plupart des personnes que nous suivons, dont beaucoup vivent dans l’isolement ou une douloureuse solitude, il s’est avéré difficile d’étudier (comme prévu à l’origine) comment les réseaux sociaux contribuent au processus POD et en sont changés. Nous voulions retracer les histoires familiales et communautaires et cartographier les liens sociaux dans la localité, et donc suivre comment le soin professionnel et les réseaux sociaux communautaires se croisent. Mais pour diverses raisons, beaucoup de personnes suivies ont du mal à inviter leur famille ou d’autres personnes aux réunions de réseau, même si le dialogue y tourne souvent autour de relations difficiles avec des proches importants ou perdus, qui sont ainsi puissamment mais invisiblement présents. Parfois, l’équipe POD est devenue le réseau d’une personne suivie, surtout dans les conditions du confinement dû à la Covid-19 ; ou nous mettons en lien un réseau de référents d’autres services.

Bien que dans certains cas nous parvenions à retracer des liens entre les pratiques POD et des associations plus larges dans le quartier, nous sommes souvent témoins de luttes continues pour trouver du lien. Nous pouvons certainement enquêter sur les diverses manières dont le POD peut ou non favoriser la capacité de lien social ou de réinsertion sociale dans le rétablissement. Au moins cette approche ethnographique des « voies fluides que suivent les individus et leurs réseaux sociaux en réponse à la maladie » (Perry et al., 2015) offrira-t-elle un complément plus riche et à plusieurs brins aux données quantitatives de résultat sur le réseau social (par ex. l’échelle auto-rapportée de réseau social de Lubben) recueillies par l’essai ODDESSI.

Le troisième aspect du POD étudié, comme manière d’organiser les soins en santé mentale, se concentre sur le système institutionnel. Notre moyen d’aborder la question des exigences organisationnelles du POD est d’être membres d’équipes cliniques ayant accès à la vie pratique et émotionnelle quotidienne du travail en santé mentale sur une période prolongée, qui a comporté d’importants changements institutionnels. Il y a eu d’abord l’adaptation à la Covid-19 en 2020-2021, puis la réorganisation perturbatrice apportée par le Community Mental Health Transformation Framework national du Royaume-Uni (encore en cours en 2022), qui crée ou ferme des espaces pour le dialogue ouvert de manières qui appellent une enquête. Membres contractuels des équipes du NHS, nous relevons de la gouvernance clinique et des systèmes bureaucratiques que nous observons, et devons suivre les procédures de documentation et autres.

Nous éprouvons les pressions et les anxiétés omniprésentes du travail dans les soins de santé mentale publics, et les difficultés particulières à loger et à maintenir des équipes POD au sein des services de santé mentale communautaires existants. L’observation participante donne l’occasion de voir les processus organisationnels autour du POD en temps réel, tandis que les entretiens ethnographiques avec toute l’équipe (et au-delà) saisissent et développent les réflexions du personnel à ce sujet. Les entretiens avec le personnel replacent les points de vue sur le POD dans le contexte des parcours de carrière dans diverses équipes de santé mentale, et des attentes, espoirs ou frustrations à l’égard du POD.

Para-ethnographie, auto-ethnographie et ethnographie institutionnelle

La recherche ethnographique sur le POD est aidée par les pratiques réflexives propres à l’approche, qu’on pourrait appeler des « espaces para-ethnographiques » (Holmes et Marcus, 2006), qui apportent un éclairage ethnographique sur les conditions et l’expérience du dialogue ouvert dans le NHS. Les principales d’entre elles sont les « intervisions » hebdomadaires de pratique réflexive. Ce sont des réunions structurées de deux heures impliquant toute l’équipe, utilisant un modèle dialogique semblable à celui des réunions de réseau avec les personnes suivies, en présence jusqu’à fin mars 2020, ensuite surtout en ligne ou « hybrides » en ligne et en présence.

Chaque semaine, l’équipe est invitée à réfléchir aux préoccupations et aux dilemmes issus du travail clinique sans apporter le « contenu » des circonstances d’une personne ou d’un réseau particulier, ni offrir d’interprétation ou de formulation. C’est ce qui distingue l’intervision des réunions habituelles de revue de cas. En plus de saisir le processus, nous pouvons, en tant qu’équipe de recherche, identifier, à travers les intervisions, les dilemmes de la pratique POD et les sentiments, pensées et images qui surgissent et sont au centre de cette pratique d’équipe dialogique structurée. Par des séances répétées sur 2 ans, nous pouvons esquisser systématiquement les qualités relationnelles et émotionnelles de la pratique POD, y compris la gamme complexe des sentiments envers les personnes suivies : la compassion et son échec, l’empathie, l’aversion, la culpabilité, l’anxiété « qui entre dans chaque cellule de votre corps » ; et retourner la notion complexe d’amour dans un service de santé mentale. L’équipe dispose d’un espace d’écoute pour traiter ses propres sentiments, comme comprendre « pourquoi je me ferme avec X », « mon sentiment de rage envers Y ». Il y a un espace pour explorer ce contre-transfert et son expérience dans le corps, à côté des défaillances de confiance, des fardeaux complexes de la responsabilité, du jugement (de soi), des fantasmes de sauvetage, et de l’épuisement et du burnout bien trop courants.

L’intervision comporte aussi un dialogue sur les relations avec les collègues, y compris les tensions et les désaccords qui éclairent les identités professionnelles, les hiérarchies de statut, la protection et le jugement mutuels, l’anxiété de performance ou le déséquilibre de pouvoir dans le travail émotionnel du POD, et la question de qui parle et de qui se voit réduire au silence. Par des exercices de « travail sur soi », le personnel est invité à parler de choses à la frontière du personnel et du professionnel qui affinent notre travail clinique, dont le milieu familial, les valeurs ou la foi, et les réponses à cette invitation montrent si, et pour qui, ces espaces POD sont vécus comme contenants ou sûrs [voir Wright (sous presse)]. Ces séances permettent d’affiner les compétences dialogiques et renforcent les principes du POD (« n’apportez pas de “contenu” », « nommez vos émotions »). Parfois, le pouvoir des mots ou des métaphores, et les frontières délicates et incertaines autour de la pratique POD, se révèlent dans le commentaire mal formulé, le débordement de l’émotion.

Les échanges au sein de l’équipe dans les réunions et les intervisions sont la manière dont les dilemmes de la pratique POD remontent à la surface, comme la tendance à travailler avec des personnes seules (et dans la solitude) sans famille ni autre réseau, l’incertitude sur les fins et la question de savoir si le POD devrait être une forme de thérapie continue plutôt qu’avant tout une réponse à la crise. Il y a des questions récurrentes sur le diagnostic et la médication, sur l’interface avec d’autres équipes et approches (non POD), et sur la prise en charge des personnes à risque de suicide (qui révèle aussi des jugements et des sentiments de responsabilité différents dans une équipe, entre psychiatrie, soins infirmiers ou pair-aidance par exemple : qui fait l’évaluation, qui porte l’anxiété ?). Les membres de l’équipe expriment parfois leur critique, leur scepticisme et leur frustration à l’égard du POD, de ses critères de fidélité et de l’intersection avec les exigences de la délivrance standard des services et de la gouvernance clinique, alors que le POD est malmené par la pression des charges de cas ou des indicateurs clés de performance et les exigences de « flux » de personnes soignées à travers le système, la rotation du personnel, un leadership perturbé et des équipes amoindries par les changements plus larges des services de santé mentale.

Il y a beaucoup à apprendre de l’expérience que les personnes suivies et les collègues ont du POD, y compris dans sa forme hybride et improvisée imparfaite, et de ses effets tels que souvent rapportés par les personnes suivies. Bien sûr, beaucoup de ce que nous faisons au sein du système clinique n’est pas dialogique mais administratif, centré sur la satisfaction des exigences de tenue des dossiers et d’autres protocoles, et sur les interactions quotidiennes au bureau, les déplacements à domicile, les points d’équipe, les fêtes de bureau ou les événements de formation et les journées au vert, tout cela relevant de l’engagement de l’ethnographie envers le holisme méthodologique.

Avec la Covid, l’espace virtuel en ligne et ses défis sont devenus un aspect important de notre expérience dans le service. Travailler en ligne a considérablement changé les interactions avec les personnes suivies et impliqué une incertitude supplémentaire pour percevoir l’état d’une personne. Dans une équipe, on s’inquiétait que les confinements aient favorisé un apparent clivage d’engagement entre les personnes ayant des problèmes « de type psychose » (qui risquaient de décrocher) et d’autres, plus disposées à se rencontrer en ligne. Cela s’est produit à côté d’autres adaptations, perturbations, redéploiements, appauvrissements et occasions apportés par la pandémie.

Dans cette étude, l’équipe de recherche n’observe pas de façon invisible (cf. Anderson, 2006, p. 384) mais fournit des récits à la première personne, en prenant soin de documenter son expérience subjective et la manière dont le POD structure les vies personnelles et professionnelles. Elle comporte donc un élément « auto-ethnographique ». L’auto-ethnographie consiste à « relier le soi au social » (Taber, 2010, p. 9 ; ce qui la distingue de la biographie), en explorant les conditions sociales de nos propres pensées, sentiments et actions (Ellis et al., 2011). Nous considérons l’impact personnel du travail affectif du POD, y compris ses aspects déstabilisants comme le doute ou l’anxiété (Cook, 2020, p. 190-191).

Ce projet permet de multiplier les récits sur nous-mêmes en tant que parties prenantes institutionnelles occupant différentes positions dans le système de santé. En travaillant aux côtés de personnes dans d’autres rôles (soins infirmiers, travail social, management), nous étendons et systématisons la documentation du POD tel qu’il est vécu dans les organisations. C’est ce qu’Anderson (2006) classe comme « auto-ethnographie analytique », ou plus précisément une « auto-ethnographie organisationnelle » (Herrmann, 2020) ; c’est-à-dire impliquant des récits descriptifs de nos rôles dans l’organisation de soins en santé mentale du NHS, orientés vers une documentation systématique du POD dans ce cadre bureaucratique.

Entreprendre une ethnographie à plusieurs est inhabituel, mais cela permet à la fois l’extension à plusieurs sites et l’enregistrement d’expériences du POD (même des mêmes événements) depuis des positions subjectives et disciplinaires différentes. L’étude peut viser le dialogue aussi dans son analyse et son interprétation, de façon à conserver la multiplicité des voix sans perdre la cohérence analytique (voir plus bas). Travailler dans un cadre organisationnel très complexe (les soins du NHS) rend une telle approche collaborative particulièrement utile [voir Lapadat (2017) sur l’auto-ethnographie collaborative ; et le modèle d’auto-ethnographie organisationnelle collaborative de Sambrook et Doloriert (2020)].

Notre recherche commence par le quotidien et l’auto-ethnographique, mais explorer comment le POD est (co)produit et vécu (par les équipes et les personnes suivies) exige une attention explicite à la politique organisationnelle, à la prise de décision, et à l’analyse des textes et des graphiques (analyse du discours informée par les personnes participantes) et de ces représentations puissantes qui organisent l’expérience, dirigent l’attention, façonnent les récits des gens et semblent lier ensemble personnes et événements, c’est-à-dire l’« ethnographie institutionnelle » (Smith, 2005 ; Taber, 2010 ; Chapman et al., 2016). Les tableurs et les lignes budgétaires, les plans de dotation en personnel, les budgets de formation délimitent tous les engagements organisationnels. Regarder ainsi la politique institutionnelle a nécessairement une dimension historique. Après tout, il y a ces membres du personnel avec 20 à 30 ans d’expérience de première ligne, qui disent que le POD n’est que le dernier d’une longue série d’innovations politiques semblables qui n’ont pas réussi à changer le système ; et il peut en aller de même pour les personnes concernées et leurs proches.

L’étude APOD utilise une combinaison de matériaux d’archives et une approche d’histoire orale pour examiner les antécédents du POD dans la psychiatrie communautaire depuis la désinstitutionnalisation (Leff et al., 2000). L’histoire orale partage avec l’ethnographie un processus intersubjectif de construction du sens, tout en servant à interpréter et à nuancer d’autres types de sources. L’histoire orale est elle-même juxtaposée aux archives écrites, aux imprimés, aux photos, aux images, aux objets de culture matérielle et à d’autres sources. Comme l’ethnographie, le travail historique est un processus inductif médiatisé par les choix de la personne qui mène la recherche. Des thèmes et des configurations sont identifiés dans le processus intersubjectif de l’entretien, qui peuvent ensuite être appliqués à l’interprétation d’autres sources, ou inversement. Ce processus circulaire se prête à la collaboration et au travail d’équipe. Les thèmes identifiés par le questionnement anthropologique peuvent aussi être appliqués comme lignes d’enquête dans l’interprétation des sources historiques et nourrir les entretiens historiques.

Dilemmes, défis et perspectives

Une étude ethnographique du dialogue ouvert de ce type apporte des défis et des perspectives, que nous discutons sous deux rubriques : d’abord, les questions de rôles et de relations de recherche ; ensuite, la relation entre ethnographie et dialogue ouvert.

Rôles et relations de recherche

Il ne fait aucun doute que le double travail multitâche qu’impose la double casquette d’ethnographie et de pratique clinique est exigeant, cognitivement, émotionnellement et en temps. Diverses attentes et responsabilités doivent être équilibrées dans les relations avec les collègues de la clinique, les personnes suivies et les membres de l’équipe. Pour ce qui est des relations avec les collègues de l’équipe POD, l’étude ethnographique a été bien accueillie et l’ensemble de nos collègues a consenti à l’observation participante de recherche. Bien sûr, cette méthode de recherche n’impliquait aucune interruption du travail quotidien. En fait, comme rien ne nous distingue dans la pratique quotidienne, la conscience de nos rôles de recherche fluctue. On a parfois conscience d’être sous observation, mais plus souvent il semble que nos collègues oublient notre rôle de recherche, ce qui apporte ses propres dilemmes. Loin de perturber, les anthropologues ayant suivi la formation POD ont été une ressource pour des équipes très sollicitées. Il est vrai que l’équipe de recherche ne porte pas les lourdes charges de cas et les responsabilités des autres, et que notre présence est transitoire ; mais, signe du changement organisationnel endémique et de la rotation du personnel, dans certaines équipes, c’est l’équipe de recherche qui pratique le POD depuis le plus longtemps et avec le plus de constance.

L’autre partie de l’équipe de recherche, les membres de l’équipe clinique qui ont rejoint l’étude, a apprécié l’occasion de consacrer du temps à tenir des notes de terrain et à mener des entretiens dans le cadre de sa pratique POD. Les entretiens ethnographiques avec le personnel, menés pour la plupart avec des personnes que l’équipe de recherche a appris à bien connaître, ont aussi été appréciés comme un espace de réflexion informée et franche, y compris avec les personnes qui, pour des raisons diverses, ont quitté la pratique POD et peuvent parler de façon réflexive de leurs espoirs et de leurs expériences depuis l’extérieur de la bulle POD.

L’étude est soutenue par les équipes locales comme un moyen de documenter les réalités du POD en pratique dans le NHS, les points positifs et les difficultés réelles vécues. Certains collègues peuvent vouloir protéger la nouvelle initiative POD et craindre qu’une description trop honnête n’identifie des défaillances dont pourraient se saisir un management sceptique et les détracteurs du POD. Mais c’est souvent l’équipe d’ethnographie qui est perçue comme ayant un engagement privilégié envers le POD, notre enthousiasme exigeant des ressources des autres qui ne sont pas faciles à fournir. Les attentes supposées élevées de l’équipe de recherche menacent les compromis de fortune qui tiennent ensemble une équipe ordinaire de santé mentale, déséquilibrant l’économie normale d’énergie qui permet le « on continue quand même » des soins en santé mentale ; ou, d’autres manières, exposent, scrutent ou jugent les collègues. En même temps, cette double pratique ethnographique et clinique est une ressource qui permet à une équipe POD très sollicitée de fonctionner.

Quant aux relations avec les clients, nous nous débattons fréquemment avec la question éthique de savoir comment rencontrer en sécurité les personnes qui recourent aux services de santé mentale dans des rôles changeants, comment tenir à la fois la pratique clinique et la recherche ; une personne directement impliquée dans le soin de quelqu’un et une personne qui prend du recul, interroge et interprète. Au départ, nos rôles de recherche avaient peu d’incidence immédiate sur les relations cliniques. Les personnes qui ont consenti à l’étude l’ont accueillie comme une occasion de contribuer à une approche qu’elles considèrent positivement, mais notre pratique POD n’a pas changé. Quelques personnes suivies n’ont pas voulu participer à l’étude, et d’autres étaient en trop grande souffrance pour consentir, auquel cas nous avons poursuivi le POD sans recherche. D’autres encore ont refusé de participer à l’essai ODDESSI mais ont voulu rejoindre l’étude APOD. À mesure que notre projet avance, il y a plus d’occasions où nos relations avec les personnes suivies sont changées par notre rôle hors des contextes thérapeutiques, dans la recherche (et la pair-aidance). Même si le POD adoucit délibérément les contours professionnels de la pratique clinique conventionnelle, le contact reste structuré à la fois par des systèmes et des règles et par des normes et des attentes. Ainsi, quand nous menons des entretiens, par exemple, ou collaborons à des projets créatifs, nous avons des frontières à négocier.

La souplesse des rôles et des attentes est souvent vécue positivement ; mais l’équipe de recherche reste attentive aux risques qui pourraient survenir. Que se passe-t-il, disons, quand les personnes que nous suivons ou rencontrons veulent devenir des amitiés ? L’inégalité et la non-réciprocité de ces relations, dans la connaissance que chaque partie a de l’autre, deviennent vite apparentes. Ce sont des casse-têtes familiers à la recherche en anthropologie, mais quand les personnes rencontrées sont suivies en santé mentale par le NHS, les enjeux sont plus élevés, et l’équipe de recherche doit faire preuve d’une extrême prudence dans leurs jugements.

Si la recherche brouille les rôles cliniques, les exigences de la clinique en santé mentale peuvent menacer les relations de confiance construites dans la recherche, comme lorsque la police est appelée pour une vérification de bien-être, qu’une hospitalisation sous contrainte au titre de la loi sur la santé mentale est impliquée, ou qu’un signalement de protection est fait. Bien sûr, ces situations sont difficiles pour toute personne qui pratique le POD, pas seulement pour l’équipe de recherche.

Pour les pairs qui pratiquent aussi l’ethnographie, cette ambiguïté et ces tensions de rôle sont amplifiées, surtout quand on attend simultanément de nous un type de relation avec les personnes suivies différent de celui des autres membres du personnel, en puisant dans l’expérience personnelle, mais que notre démarche est mal lue ou jugée quand nous le faisons : peut-être perçue comme trop d’attachement ou de vulnérabilité face à la détresse de la personne, ou comme un plaidoyer excessif en sa faveur. Mais il nous faut alors, à chaque fois, porter la conscience de la manière dont notre identité (genre, âge, ethnicité, histoire de vie, etc.) influence nos interactions, nos alliances et nos liens, dans la pratique POD comme dans l’ethnographie. Nous pouvons, dans une réunion de DO, être dans la posture clinique à un moment, femmes solidaires d’une victime de violence de genre à un autre ; ou, dans un autre réseau, en alliance en tant que membres d’une minorité racisée.

Enfin, nous devons considérer les relations qui nous lient au sein de l’équipe de recherche et d’écriture, qui pèsent lourdement sur la conduite de l’étude, la manière dont les données sont produites et la manière dont l’écriture et les représentations sont négociées. Une ethnographie collaborative interdisciplinaire de ce type ajoute « une couche de plus d’intersubjectivité » (Chang, 2013, p. 111). En tant que membres de l’équipe de recherche, nous interagissons entre nous dans différents rôles : co-intervention POD, appartenance aux équipes de santé mentale, recherche. Dans chaque rôle, nous naviguons entre des frontières internes concernant ce que nous partageons, et le point où le dialogue intérieur, les observations et les réflexions deviennent un dialogue extérieur de données et d’analyse partagées. Bien sûr, cela est façonné par les différents rôles et pouvoirs dans l’équipe : assistance de recherche, doctorat, supervision ou co-investigation.

Ethnographie et dialogue ouvert

Dans cette dernière section, nous revenons à certaines des remarques initiales sur la méthode anthropologique et considérons la relation complexe entre le dialogue ouvert et l’anthropologie. D’un côté, l’anthropologie est une discipline appropriée pour comprendre le dialogue ouvert, en raison d’une ressemblance entre les deux. Tous deux se soucient du relationnel et de l’intersubjectif ; sont attentifs à la diversité des perspectives, à la construction du sens par le dialogue, et se centrent sur le sens endogène et sa génération plutôt que sur le sens exogène et la catégorisation (Razzaque et Stockmann, 2016, p. 353). Le dialogue ouvert encourage cette posture ethnographique de présence invitée qui ne sait pas, en collaboration avec des personnes expertes de leur propre expérience, explorant le monde relationnel, intérieur et extérieur de chaque personne, comme une « culture unique avec sa propre histoire, sa langue, ses valeurs, ses pratiques, ses systèmes symboliques… et ses thèmes dominants » (Lester, 2022) ; et ainsi « créant une nouvelle thérapie pour chaque client » et chaque réseau (ibid.).

La formation POD, centrée bien sûr sur la réponse à la crise, a aussi été une formation aux méthodes de terrain pour les ethnographes dans les conditions de présence et d’attention à des moments extraordinaires, fournissant même des outils pour évaluer à quel point nous avons été dialogiques. Dans les réunions de réseau avec les personnes suivies, nous avons appris à concentrer l’attention sur les mots, les phrases, les sensations et les émotions qui surgissent dans l’instant, à répéter les phrases que nous entendons, à utiliser abondamment le paralangage (ton, hauteur, « hum », « aah », expressions du visage…) et à essayer de ne pas rassembler pour nous-mêmes les fils interprétatifs. Il nous est enjoint d’« écouter ce que les gens disent, pas ce qu’ils veulent dire » [Harry Goolishian, 1924-1991, cité dans Heikkinen et Sutela (2009)]. Notre style d’entretien ethnographique en est aussi venu à refléter les formes du dialogue ouvert. Même si, bien sûr (en clinique comme en ethnographie), nous faisons des choix sur les énoncés auxquels répondre, les sensations corporelles à relever et à verbaliser, les pensées à amplifier par des « réflexions » et les pensées intérieures à garder sans les dire à voix haute.

D’un autre côté, l’ethnographie est assez différente du dialogue ouvert en ce qu’elle développe explicitement une posture interprétative. Elle se souvient des énoncés passés et construit un contexte autour du dialogue par des cadrages théoriques et comparatifs, et en créant et en communiquant un métarécit. La prise de notes ethnographique elle-même n’est pas dialogique. Elle se produit dans un espace à part et exige de prendre du recul ou de sortir d’une situation pour la rendre visible et compréhensible à des tiers qui n’y prennent pas une part active. À l’inverse, avec le dialogue ouvert, la construction partagée du sens est ouverte et se communique immédiatement, et souvent de façon non verbale, aux personnes présentes dans un sentiment de lien et le fait de se sentir entendues ou touchées.

La recherche ethnographique de toutes sortes porte une tension entre présence et interprétation, entre le maintien de relations (ici avec les équipes de santé mentale et les personnes suivies) et des pratiques de description qui peuvent objectiver les collègues ou les personnes suivies. L’écriture est ce qui repose sur l’absence des rencontres ; elle « se détourne » (Ingold, 2011, p. 179). Il y a donc une ambivalence éthique à transformer des rencontres dialogiques en production interprétative. Toutefois, par notre écriture, nous essayons de conserver le dialogique et le polyphonique dans nos textes ; une interaction de différents points de vue qui pointe vers le dialogisme partagé de l’ethnographie et du dialogue ouvert [voir Mosse (sous presse) ; Strathern (1987), p. 19].

Des études comme la nôtre encouragent une gamme de représentations et la coproduction, comme nous l’avons mentionné. Mais la tâche anthropologique d’interprétation et de recontextualisation signifie que les textes ethnographiques peuvent ne pas toujours s’aligner sur les récits de l’intérieur (ceux des équipes), puisque les termes de la description ne sont pas (seulement) ceux de la communauté POD (Strathern, 1987, p. 18). Les descriptions analytiques sont produites par la (ré)intégration de l’équipe de recherche dans les communautés universitaires et par une exigence d’« intégrité herméneutique » et de communication des preuves et des arguments. Que ce soit difficile dépend de la manière dont l’équipe équilibre ses postures de défense et de critique ; l’engagement éthique envers les principes du DO et la tâche de fournir un commentaire critique et analytique.

Le dernier point, encore formulé comme une question, est de savoir dans quelle mesure la recherche ethnographique (la nôtre comprise) peut utiliser le dialogue ouvert comme modèle de production et d’analyse des données. Les observations ethnographiques pourraient-elles être consignées dialogiquement par un processus interactif d’équipe, en s’efforçant vers un mode polyphonique d’analyse, afin d’encourager la différence d’interprétation, de différer les conclusions et d’éviter un récit dominant [voir Wells et al. (2021) pour un exemple] ?⁵ Cela pourrait au moins offrir un moyen de résoudre toute différence ou impasse interprétative survenant dans une ethnographie collaborative d’équipe (2021, p. 510).

Ces points sont posés comme des questions parce que, s’il est probable qu’on comprendra mieux un phénomène en encourageant plus de voix, il y a de vrais défis à rendre la recherche proprement dialogique et polyphonique. L’équipe APOD a commencé à poser l’« échafaudage » d’accords (Bennett et Gadlin, 2012, p. 6) pour le partage des données et la paternité des productions, mais il y a bien d’autres questions. Comment négocier la propriété des notes de terrain ethnographiques, surtout quand elles portent sur des rencontres intimes et émotionnelles ? Que signifie avoir des productions de recherche non seulement co-écrites ou coproduites, mais polyvocales ? Comment les voix des personnes suivies peuvent-elles être intégrées à la recherche universitaire, et non seulement englobées comme sujet, ou articulées dans des espaces séparés ? La recherche participative est loin d’être une idée nouvelle, mais les défis et les contradictions de la représentation ne se résolvent pas facilement, étant donné les inégalités de pouvoir, de voix et de vulnérabilité entre l’équipe de recherche et les personnes étudiées, si brouillée que soit cette frontière catégorielle (Rose, 2017 ; Rose et Kalathil, 2019 ; Williams et al., 2020).

S’il n’y a pas de réponse simple à ces dilemmes méthodologiques et éthiques, le principe du dialogue ouvert de « tolérer l’incertitude » aide à créer un climat où il est possible de garder les questions ouvertes dans la pièce quand nous interagissons entre nous et avec les personnes qui recourent aux services. Comment nous restons loyaux à ce mode dialogique d’ethnographie dans notre écriture et nos représentations, et refusons d’arbitrer la vérité sur le dialogue ouvert, reste à voir.

Conclusion

L’anthropologie a une contribution importante et distinctive à apporter à la recherche sur l’innovation en santé mentale comme le dialogue ouvert. Sa méthode ethnographique centrale permet de suivre des activités complexes et le changement dans des contextes institutionnels et sociaux spécifiques. Si l’ethnographie ne vise pas d’abord à évaluer ou à prouver l’efficacité d’une approche comme le dialogue ouvert, elle contribue de façon importante à améliorer la délivrance et le déploiement de modèles de soins particuliers. L’ethnographie intégrée, fondée sur la pratique, aide à comprendre les rôles variés et l’agentivité complexe à travers lesquels les principes du dialogue ouvert sont pratiqués, et donc comment les résultats sont nécessairement la conséquence du contexte autant que des éléments de conception inhérents à un modèle de soins.

L’article décrit un projet de recherche anthropologique allié à un essai randomisé du dialogue ouvert soutenu par les pairs (POD). En tant qu’étude pluridisciplinaire en équipe menée par une équipe à la fois clinique et ethnographique formée au POD, le projet s’écarte significativement de la recherche existante. Il implique une méthode qui peut être à la fois authentiquement dialogique et participative, et dans laquelle le dialogue ouvert est à la fois l’objet et la méthode de la recherche. Mais tout en étant affinée par les principes du dialogue ouvert, cette étude anthropologique comporte une analyse critique, contextuelle et comparative. L’attention aux processus de traitement et au contexte institutionnel peut générer des éclairages pertinents tant pratiquement que théoriquement. Les éclairages spécifiques en question ne sont pas le sujet de cet article, qui porte sur la méthodologie. Les résultats du projet seront présentés, et leurs implications discutées, dans de futures publications fondées sur l’analyse des données ethnographiques.