1. Introduction

1.1. Contexte et principes du dialogue ouvert

Le service public de santé mentale de la province finlandaise de Laponie occidentale fonctionne aujourd’hui selon les principes du dialogue ouvert (DO), une approche de la santé mentale née dans cette même région dans les années 1980. Le DO repose sur deux idées principales : l’une concerne l’approche thérapeutique adoptée pendant les réunions avec les personnes accompagnées, l’autre la manière dont le service de santé mentale est organisé (Seikkula et al., 2001).

Selon l’approche du DO, le traitement prend la forme de « réunions de réseau » auxquelles participent les personnes concernées, leur famille, leur réseau social et l’équipe d’intervention de crise. Au fil des années, sept principes ont été formalisés pour décrire les caractéristiques du DO, « la tolérance à l’incertitude » et « le dialogisme » étant les deux lignes directrices fondamentales des conversations qui ont lieu pendant les réunions (Seikkula et al., 2001). Le premier principe organisationnel prévoit d’organiser la première réunion dans les 24 heures suivant le premier contact. Le deuxième principe organisationnel pose que le réseau social de la personne, membres de la famille et autres personnes clés compris, doit être invité à la première réunion avec elle. « La flexibilité et la mobilité », troisième principe organisationnel, porte l’idée que le traitement doit s’adapter aux besoins de la personne et que les réunions doivent se tenir autant que possible à son domicile. Selon le quatrième principe organisationnel, la première personne de l’équipe qui reçoit une demande d’aide en santé mentale a la charge de l’organisation de la première réunion. Enfin, le dernier principe organisationnel, « la continuité psychologique », renvoie à l’idée que les membres de l’équipe deviennent responsables du traitement jusqu’à son terme. En outre, les différentes thérapies qui peuvent être nécessaires (par exemple familiale, individuelle, de groupe, ergothérapie et pharmacologique) doivent être intégrées dans un processus continu.

Ces sept principes de base ont été développés et affinés en douze critères de fidélité qui soutiennent la mise en œuvre de la pratique dialogique au niveau mondial (Olson et al., 2014). Les critères de fidélité ont été définis comme suit : (1) deux thérapeutes (ou plus) dans la réunion d’équipe ; (2) participation de la famille et du réseau ; (3) usage de questions ouvertes ; (4) répondre aux énoncés des personnes ; (5) mettre l’accent sur le moment présent ; (6) susciter des points de vue multiples ; (7) adopter une focale relationnelle dans le dialogue ; (8) répondre aux discours ou comportements problématiques sur un ton factuel et attentif aux significations ; (9) mettre en avant les propres mots et récits des personnes, et non les symptômes ; (10) conversation au sein de l’équipe (réflexions) pendant les réunions de traitement ; (11) faire preuve de transparence ; et (12) tolérer l’incertitude.

Ces éléments thérapeutiques reposent sur plusieurs postulats théoriques clés, que Seikkula et Olson (2003) désignent comme la poétique du dialogue ouvert.

Au cœur du principe de tolérance à l’incertitude se trouve l’idée que chaque crise est unique et qu’il est essentiel de maintenir une forte tolérance à l’incertitude dans le travail thérapeutique. Ce principe invite les thérapeutes à rester calmes et à éviter les conclusions prématurées, même dans les situations à haut risque et chargées d’émotion. En accueillant l’inconnu et les possibilités qu’il recèle, de nouvelles significations peuvent émerger naturellement du dialogue collectif. Cette approche est étroitement liée à l’importance d’établir un contexte thérapeutique digne de confiance, où la sécurité et la confiance sont primordiales pour les thérapeutes comme pour les familles.

Le dialogisme, enraciné dans la conception bakhtinienne du dialogue (Bakhtin, 1984), considère le dialogue à la fois comme un processus et comme un objectif de la thérapie. Pendant une crise, il est essentiel de créer un environnement où toutes les voix et toutes les perspectives s’expriment et sont prises au sérieux. Cette approche transforme l’expérience de la crise, d’une condition qui isole en un processus de communication partagé. La nature collaborative de ce dialogue, soutenue par la présence de plusieurs facilitateurs, garantit à chaque personne d’être entendue et respectée, ce qui est crucial pour construire la compréhension mutuelle et la confiance au sein du réseau.

La polyphonie consiste à reconnaître et à intégrer des voix et des perspectives multiples dans le processus thérapeutique. Le dialogue ouvert déplace l’attention : plutôt que de chercher à modifier des structures relationnelles figées, il favorise un dialogue dynamique, en coévolution, où chaque personne présente peut exprimer son point de vue. La pratique réflexive (Andersen, 1991) est essentielle pour reconnaître et mettre à profit cette polyphonie, enrichir le dialogue thérapeutique et favoriser une compréhension plus profonde de la crise.

Outre les principes fondamentaux du dialogue ouvert, plusieurs autres valeurs sont centrales dans cette approche, à savoir l’égalité, la démocratie, le respect, la transparence et l’orientation vers le processus (Putman, 2021).

Le dialogue ouvert insiste pour que toutes les voix soient traitées à égalité dans les réunions de réseau, en veillant à ce que les avis professionnels ne dominent pas. Cette approche démocratique reflète l’éthique culturelle finlandaise et favorise le respect de points de vue divers, voire contradictoires. Lorsque la prise de décision s’avère difficile, inviter des perspectives supplémentaires peut enrichir le dialogue et lui donner un nouvel élan.

Par souci de transparence, l’équipe évite de parler du réseau en l’absence de ses membres, ce qui renforce le respect et consolide le processus thérapeutique. Les réflexions sont partagées ouvertement pendant les réunions, ce qui permet aux membres de l’équipe d’aborder les sujets difficiles avec habileté et respect. Cette pratique enrichit la compréhension et soutient la capacité du réseau à donner sens collectivement à ce qu’il vit.

L’approche est par nature orientée vers le processus plutôt que vers des objectifs, et met l’accent sur l’expérience d’une participation durable aux réunions de réseau. Faire confiance au processus suppose de croire qu’un engagement continu dans ces réunions permettra de traiter efficacement les questions importantes. Cet engagement continu fait passer peu à peu la communication du monologique au dialogique, favorisant un dialogue authentique, une compréhension plus profonde et une transformation significative des relations et des comportements.

1.2. Données de recherche et enseignements sur le dialogue ouvert

Les études de cohorte portant sur l’approche du DO en Laponie occidentale montrent des résultats positifs depuis près de trente ans (Seikkula et al., 2006, 2011 ; Bergström et al., 2018, 2022). Les premières études fondatrices ont exploré l’efficacité du DO dans le cadre du projet national finlandais multicentrique de traitement intégré de la psychose aiguë (API, avril 1992-décembre 1993) et de son prolongement, le projet Approche du dialogue ouvert dans la psychose aiguë (ODAP, 1994-1997 ; Seikkula et al., 2003, 2006). Une troisième étude, menée entre 2003 et 2005, a examiné si les résultats antérieurs restaient stables au fil des années (Seikkula et al., 2011).

L’équipe de recherche a évalué plusieurs résultats du traitement des premiers épisodes psychotiques, notamment les symptômes psychotiques, l’usage de neuroleptiques, le nombre de rechutes, la situation d’emploi et l’attribution d’une allocation d’invalidité (Seikkula et al., 2011). Elle a observé que dans les trois cohortes, plus de 80 % des personnes suivies n’avaient aucun symptôme résiduel au suivi à deux ans. Elle a en outre constaté que seules 16 % des personnes du groupe ODAP 2003-2005 percevaient une allocation d’invalidité, tandis que 84 % avaient repris un emploi ou des études à plein temps après deux ans de traitement.

Quelques années plus tard, Bergström et al. (2018) ont comparé un groupe de personnes suivies en DO de la cohorte de recherche de Laponie occidentale à un groupe témoin de personnes ayant connu un premier épisode psychotique et orientées vers le système public finlandais de soins spécialisés. L’étude a confirmé que les résultats positifs, tels qu’un moindre besoin de traitement psychiatrique ou d’hospitalisation et d’allocations d’invalidité, se maintenaient sur plus de dix-neuf ans. De même, une évaluation récente des résultats du traitement à l’adolescence a mis en évidence que les jeunes du groupe DO étaient moins susceptibles de recevoir un traitement ou une allocation d’invalidité au suivi à dix ans (Bergström et al., 2022).

Bien que le DO ait été mis en œuvre dans plus de vingt pays (Pocobello et al., 2023), sa transférabilité et ses résultats positifs n’ont été démontrés que dans très peu de contextes.

Gordon et al. (2016) ont exploré l’adaptation du dialogue ouvert (DO) aux États-Unis à travers la mise en œuvre d’un programme appelé Collaborative Pathway (CP). La faisabilité et l’efficacité du CP ont été évaluées au moyen d’entretiens qualitatifs, d’enquêtes et de dossiers cliniques. Malgré les limites de l’étude, comme un petit échantillon de seulement 14 personnes, elle a donné des résultats prometteurs quant à la transférabilité de l’approche. Les réunions de réseau ont notamment suscité des niveaux de satisfaction élevés chez les personnes suivies, leurs familles et le personnel. Les résultats cliniques, évalués à la fois par les enquêtes et par les dossiers cliniques, montraient une amélioration des symptômes, du fonctionnement et du besoin de soins. Fait remarquable, plus de la moitié des personnes suivies (neuf sur quatorze) avaient repris le travail ou des études après un an de traitement.

Kinane et al. (2022) ont étudié la mise en œuvre et les résultats d’une variante du dialogue ouvert intégrant la pair-aidance (POD), proposée par une équipe autonome au sein du National Health System britannique. Cette étude reposait sur un plan avant-après portant sur 50 personnes usagères du service et 25 personnes aidantes sur six mois. L’équipe de recherche a évalué le fonctionnement sanitaire et social à l’aide d’autoévaluations des personnes usagères et d’échelles cotées par l’équipe clinique, ainsi que l’expérience du service, le bien-être et le soutien aux personnes aidantes. Toutes les mesures montraient une amélioration par rapport aux scores initiaux à trois et à six mois, avec une hausse observée de l’insertion dans l’emploi ou les études.

Deux autres études sont en cours pour évaluer l’efficacité de l’approche du DO. La première, menée au Royaume-Uni, fait partie d’une vaste initiative de recherche appelée ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Cette initiative comprend le premier essai contrôlé randomisé sur le DO, dont les résultats sont attendus cette année (Pilling et al., 2022). Au niveau international, le projet HOPEnDialogue¹ cherche à fédérer divers efforts de recherche menés dans le monde autour du cadre d’ODDESSI. Lancée en juin 2022, la phase pilote du projet explore la faisabilité d’une étude multinationale et vérifie si les résultats cliniques associés au DO, comme le délai avant rechute, la qualité de vie et les dimensions du réseau social, concordent avec ceux observés dans l’essai ODDESSI (Pocobello, 2021).

Quant aux études qualitatives, elles montrent que les personnes suivies et les membres de leur famille ont tendance à apprécier plusieurs dimensions de l’approche du DO, notamment l’implication du réseau, le processus de décision partagée et le sentiment d’une écoute véritable (Tribe et al., 2019 ; Florence et al., 2021 ; Gidugu et al., 2021 ; Buus et McCloughen, 2022). Des expériences semblables ont aussi été observées sur le long terme, comme le montre une étude auprès de personnes de la cohorte de recherche initiale de Laponie occidentale, interrogées dix à vingt-trois ans après leur premier traitement en DO (Bergström et al., 2022). Ces personnes disaient avoir apprécié de participer aux réunions de réseau, l’intérêt que leur manifestaient les autres et la possibilité de parler de leurs expériences ouvertement et sans jugement. En revanche, des sentiments mitigés ont été exprimés sur certains aspects de l’approche du DO, comme la réponse immédiate (le personnel arrivant soudainement au domicile de la personne), le travail en équipe (trop de personnes aux réunions), l’hospitalisation et la médication (Bergström et al., 2022).

Dans différents contextes de mise en œuvre, l’expérience clinique du DO a été associée à la fois à des possibilités et à des difficultés (Florence et al., 2020 ; Dawson et al., 2021 ; Schubert et al., 2021 ; Jacobsen et al., 2023 ; Skourteli et al., 2023). Les membres des équipes participant aux réunions de réseau ont fait état de sentiments positifs, comme un sentiment de libération, de collaboration, d’humanité, d’authenticité et de changement identitaire (Florence et al., 2020 ; Dawson et al., 2021 ; Schubert et al., 2021 ; Jacobsen et al., 2023). Parmi les difficultés, certaines personnes se sentaient par exemple écrasées par la responsabilité, surtout lorsque la direction d’unité ne soutenait pas le développement de l’approche et ne s’y engageait pas (Jacobsen et al., 2023). D’autres avaient du mal à relier la théorie à la pratique, notamment en matière de transparence et de pratique réflexive, et à gérer l’incertitude en renonçant au besoin de contrôle (Skourteli et al., 2023). Des psychiatres ont fait part de leur malaise face aux situations perçues comme à haut risque, décrivant la vulnérabilité comme « la plus grande force et le plus grand défi » (Schubert et al., 2021). D’autres recherches sont nécessaires pour décrire ces obstacles dans différents contextes et aider à les surmonter à mesure que l’approche est mise en œuvre dans la pratique clinique.

1.3. Le dialogue ouvert dans le contexte italien

La recherche décrite dans cet article a été menée en partie dans le cadre d’un projet financé par le ministère italien de la Santé (programme CCM 2014), visant à évaluer la transférabilité de l’approche du DO au sein du Service national de santé italien, qui organise les soins de santé mentale au niveau communautaire par l’intermédiaire des départements de santé mentale (DSM). Chaque DSM regroupe l’ensemble des services et structures consacrés aux soins, à l’assistance et à la prévention en santé mentale pour la population d’un secteur géographique défini (Lora, 2009). Les DSM peuvent comprendre des centres de santé mentale communautaires (CSM ; Centri di Salute Mentale), des structures de jour (Centri Diurni), des services psychiatriques d’hôpital général et des structures résidentielles.

Le projet dialogue ouvert (DO), lancé en février 2015, a réuni huit départements de santé mentale (DSM) dans six villes italiennes (Catane, Modène, Rome, Savone, Trieste et Turin), desservant une population de quatre millions de personnes. Point important, le DO n’a pas été mis en œuvre dans des départements entiers, mais appliqué de façon sélective dans des secteurs précis, choisis en fonction de la taille des équipes et de la structure organisationnelle de chaque département.

Les centres participants ont été invités par l’unité de coordination à rejoindre le projet en raison de leur intérêt et de leur curiosité pour l’approche du dialogue ouvert, ainsi que de leur expérience d’approches collaboratives semblables. Dans ces centres, beaucoup de membres des équipes étaient déjà en contact et partageaient un intérêt commun pour les services orientés vers le rétablissement, les groupes d’entendeurs de voix, les communautés démocratiques et les groupes multifamiliaux. Chaque département a ensuite choisi les personnes à former parmi celles qui se portaient volontaires. L’ensemble du processus reposait sur une participation motivée, engagée et volontaire à tous les niveaux.

Conçue au départ comme un projet de deux ans, cette initiative comprenait trois mois de formation suivis d’une étude de résultats d’un an. Il est vite apparu qu’un minimum d’un an était indispensable pour offrir une formation de base complète au DO. Cette extension nécessaire a retardé le lancement de l’étude de résultats. Malgré une brève prolongation accordée vers la fin de la période de financement, l’étude de résultats a commencé avec peu de temps restant et s’est poursuivie sans soutien financier supplémentaire. Par la suite, un département a cessé de participer après la clôture formelle du projet et n’a pas poursuivi dans la phase d’étude des résultats.

Le projet italien de DO comprenait la formation et la supervision d’équipes de santé mentale et a exploré la transférabilité de l’approche au moyen d’un programme de recherche structuré. L’autorité sanitaire locale de Turin coordonnait le projet, tandis que le Conseil national de la recherche (CNR) supervisait l’évaluation. Le programme était divisé en plusieurs phases : évaluation préliminaire, formation et étude de résultats, chacune liée à un axe de recherche spécifique.

Lors de la phase d’évaluation préliminaire, l’unité du CNR a mené des évaluations détaillées au moyen d’entretiens avec les directions des DSM et de questionnaires distribués aux équipes soignantes. Cette phase visait à mesurer la compatibilité des pratiques du DO avec les valeurs et les besoins des équipes et de leurs organisations, à repérer les obstacles possibles et à élaborer des stratégies de mise en œuvre.

Le programme de formation a mobilisé 80 spécialistes de santé mentale, en psychiatrie, soins infirmiers, psychothérapie et travail social, ainsi qu’une personne experte d’expérience, en deux promotions. Les personnes en formation ont d’abord suivi des sessions de thérapie familiale animées par des psychothérapeutes du pays. Sont venus ensuite vingt jours de formation intensive au DO dispensés par une équipe de formation finlandaise. La supervision, volet crucial de la formation, s’est prolongée un peu au-delà de l’année prévue. La phase de formation a été suivie de près par l’unité d’évaluation au moyen d’une observation participante.

Pour évaluer l’adhésion des équipes aux principes du DO pendant les réunions de réseau, chaque équipe a remis deux enregistrements vidéo à la fin de la formation. Ces enregistrements ont fait l’objet d’une évaluation indépendante à l’aide de la Dialogic Practice Adherence Scale (Olson et al., 2014). L’analyse a confirmé une adhésion suffisante aux pratiques du DO (Ciliberto et al., 2017 ; Pocobello et el Sehity, 2017 ; Pocobello, 2021), ce qui était indispensable pour garantir que les pratiques des équipes répondaient aux exigences rigoureuses d’une mise en œuvre fidèle de l’approche. Ce n’est qu’après avoir obtenu des scores de fidélité et d’adhésion satisfaisants que nous avons abordé la phase suivante.

La date de début de l’étude de résultats a varié d’un DSM à l’autre selon le calendrier d’approbation des comités d’éthique locaux ; dans tous les départements, cependant, la recherche s’est achevée avant novembre 2018. Cette dernière phase a mis en application, dans des contextes concrets, les compétences et les principes issus de la formation, afin d’évaluer les résultats cliniques et l’efficacité globale de l’approche du DO dans le contexte italien.

Les résultats de toutes les phases ont été examinés systématiquement lors des réunions de coordination du projet, ce qui a permis de prendre des décisions éclairées et de procéder à des ajustements tout au long de la mise en œuvre. Cette démarche structurée a permis à chaque phase de s’appuyer sur les enseignements de la précédente, renforçant l’intégrité et la portée de la recherche présentée dans cet article.

1.4. Objectifs

Cette étude vise à documenter quantitativement à la fois la mise en œuvre et les résultats de l’approche du DO dans les DSM italiens. Ses objectifs sont les suivants :

• Évaluer la manière dont les personnes suivies et leurs familles perçoivent les réunions de réseau en DO.
• Analyser les résultats cliniques des personnes suivies sur une période de douze mois.
• Mesurer les changements perçus dans les réseaux sociaux.

2. Méthodes

2.1. Plan de l’étude

L’étude est une étude de cohorte prospective multicentrique de douze mois. Les personnes de 18 à 64 ans y ont été incluses. Les mesures ont été prises à l’inclusion (t1), après six mois (t2) et après douze mois (t3). Les variables de résultat sont l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF), le Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) et l’échelle de réseau social de Lubben (LSNS-6). Les séances de DO ont été évaluées à l’aide de deux échelles : la Session Rating Scale (SRS) et l’Outcome Rating Scale (ORS).

2.2. Échantillonnage et recrutement

Pendant un mois, les équipes ont pratiqué le DO pour traiter toutes les personnes de 18 à 64 ans demandant de l’aide pour la première fois dans le secteur désigné, jusqu’à atteindre leur capacité à prendre en charge de nouvelles demandes selon les principes du DO (Olson et al., 2014). Aucune distinction n’a été faite selon le diagnostic, et tous les types de crises initiales et de demandes d’aide ont été traités en DO.

2.3. Procédures de recueil des données

Dès le premier appel à l’aide, les personnes étaient contactées dans les 24 heures pour un traitement au lieu de leur choix. Une équipe s’engageant à assurer la continuité des soins pendant toute la durée du traitement leur était attribuée. Lors de la première ou de la deuxième réunion avec la personne (t0 = inclusion), la possibilité de participer à la recherche était présentée et le consentement éclairé recueilli.

Après le consentement commençait le recueil des données, qui comprenait des informations sociodémographiques et le diagnostic clinique selon la CIM-10. Les échelles utilisées pour les évaluations suivantes étaient le CORE-OM (Evans et al., 2002) pour le suivi des résultats cliniques en routine, la GAF (Endicott et al., 1976) pour évaluer le fonctionnement global et la LSNS-6 (Lubben et al., 2006) pour mesurer la taille du réseau social de la personne. Ces mesures ont été prises à l’inclusion, puis à six et douze mois, pour suivre l’efficacité des interventions cliniques.

Pour documenter et évaluer le processus, la Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) a été utilisée après chaque réunion afin de mesurer la satisfaction des personnes suivies et de leurs réseaux à l’égard des soins reçus. En outre, l’Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) a été administrée toutes les deux semaines lors des réunions prévues, pour évaluer en continu les résultats perçus.

2.4. Outils de mesure et variables

2.4.1. Instruments d’évaluation du processus

La Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) est une mesure de résultat autorapportée, conçue pour évaluer l’alliance thérapeutique et la satisfaction à l’égard de chaque réunion de réseau. Elle consiste en un item unique par lequel les personnes notent leur expérience globale de la séance sur une échelle de 0 à 10. La SRS permet aux personnes suivies de donner un retour sur divers aspects du processus thérapeutique, dont la qualité de la relation thérapeutique, l’utilité perçue de la séance et leur niveau d’engagement. C’est un outil simple mais précieux, qui permet aux thérapeutes de suivre et d’évaluer l’expérience de la personne, de repérer ce qui peut être amélioré et de renforcer l’efficacité de la thérapie en intégrant son retour au processus de traitement.

L’Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) est une mesure de résultat autorapportée, utilisée pour évaluer le résultat global et les progrès de la thérapie. Elle comprend quatre items couvrant différents domaines du bien-être : bien-être individuel, relations interpersonnelles, rôles sociaux et satisfaction globale à l’égard de la vie. Les personnes notaient leur niveau de fonctionnement dans chaque domaine sur une échelle de 0 à 10, ce qui donne un instantané de leur expérience subjective et de l’amélioration perçue au fil du temps. L’ORS est un outil précieux pour suivre les progrès du traitement, évaluer les résultats thérapeutiques et faciliter des échanges centrés sur la personne au sujet des objectifs et des points sur lesquels porter la thérapie. Elle permet aux thérapeutes d’intégrer le retour de la personne, de suivre les changements et d’ajuster les interventions à des besoins et préoccupations spécifiques.

2.4.2. Instruments d’évaluation des résultats

L’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (Endicott et al., 1976) est une mesure cotée par l’équipe clinique, qui évalue le niveau global de fonctionnement psychologique, social et professionnel d’une personne. Elle est couramment utilisée en santé mentale pour évaluer l’altération fonctionnelle et le bien-être général. L’échelle GAF situe les personnes sur un continuum de 0 à 100, les scores bas indiquant une altération plus importante et les scores élevés un meilleur fonctionnement. Elle prend en compte divers facteurs, comme les symptômes, le fonctionnement dans la vie quotidienne, les relations sociales et les performances au travail ou à l’école. L’échelle GAF fournit un score synthétique qui aide les équipes cliniques à apprécier la gravité des troubles, à suivre les changements dans le temps et à orienter les plans de traitement et les interventions. Elle est largement utilisée dans la pratique clinique courante (Aas, 2010).

Le Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (Evans et al., 2002) est un questionnaire autoadministré conçu pour évaluer la détresse psychologique et le bien-être des personnes recevant des services de santé mentale. Il comprend 34 items couvrant quatre domaines : bien-être subjectif, symptômes/problèmes, fonctionnement et risque/dommage. Chaque item était noté sur une échelle de Likert en cinq points, selon le degré de difficulté ou de détresse éprouvé au cours de la semaine écoulée. Le CORE-OM fournit une évaluation complète de l’état émotionnel et psychologique d’une personne, qui permet aux équipes cliniques et de recherche de suivre les progrès du traitement, d’évaluer les résultats et de repérer les points préoccupants dans les interventions en santé mentale. L’échelle présentait une cohérence interne élevée aux trois temps de mesure (t0 ; t1 ; t2), avec des alphas de Cronbach respectivement de 0,937 ; 0,951 ; 0,949.

L’échelle de réseau social de Lubben-6 (Lubben et al., 2006) est un bref questionnaire autoadministré utilisé pour évaluer l’isolement social et le soutien chez les personnes âgées. Elle comprend six items qui saisissent à la fois les aspects structurels des réseaux sociaux (par exemple la fréquence des contacts et le nombre de relations proches) et les aspects fonctionnels du soutien social (par exemple la disponibilité d’un soutien émotionnel et d’une aide pratique). La LSNS-6 fournit une mesure rapide et fiable du degré de lien social d’une personne et peut aider à repérer les personnes âgées exposées à l’isolement social ou manquant d’un soutien social suffisant. La LSNS-6 a été employée dans cette étude pour évaluer les réseaux sociaux et le soutien social, et pour repérer l’isolement social des personnes suivies. L’échelle est construite à partir de deux séries de trois questions : l’une forme la sous-échelle famille, l’autre la sous-échelle amis. L’échelle présentait une cohérence interne élevée aux trois temps de mesure (t0 ; t1 ; t2), avec des alphas de Cronbach respectivement de 0,84 ; 0,80 ; 0,84, proches de la cohérence de 0,83 décrite par Lubben et al. (2006).

2.5. Échantillon

Pendant le mois de recrutement, 125 personnes ont demandé de l’aide dans les secteurs désignés. Parmi elles, 21 ont été jugées non éligibles pour les raisons suivantes : 9 parce qu’elles demandaient seulement des certificats médicaux, 7 parce qu’elles n’en étaient pas à leur première consultation, 3 parce qu’elles ne répondaient pas au critère d’âge de l’étude et 2 parce qu’elles demandaient seulement une consultation médicale. Il restait donc 104 personnes potentiellement éligibles, dont 32 ont choisi de ne pas participer ; leurs raisons étaient notamment la réticence de leur réseau social à participer (14 cas), le refus de faire partie d’une étude (12 cas) et le malaise à parler devant plusieurs personnes (6 cas). Au total, 72 personnes étaient éligibles, soit un taux de recrutement de 69,2 %. Du fait du retrait d’un département de santé mentale après le premier mois de l’étude, les données de 8 personnes ont été perdues ; 6 autres personnes ont décroché après le premier mois, ce qui porte le taux d’attrition à 19,4 %. Pour les 58 personnes restantes, les données manquaient pour 11 d’entre elles à six mois et pour 11 à douze mois. Au total, 40 personnes disposaient de données complètes aux trois temps de mesure. Les caractéristiques de l’échantillon sont résumées dans le tableau 1.

2.6. Stratégies d’analyse des données

Des statistiques descriptives sont d’abord fournies pour les caractéristiques de l’échantillon. Une analyse de variance (ANOVA) a été réalisée pour examiner les différences d’âge des personnes présentes aux séances selon leur rôle et leur genre.

Nous avons analysé la structure des valeurs manquantes dans nos variables de processus (SRS et ORS) et de résultat (GAF, CORE-OM, LSNS-6) pour déterminer si les données manquaient au hasard. Cette étape était cruciale pour valider les hypothèses de notre analyse en modèle mixte. Les résultats ont confirmé que les données incomplètes étaient bien distribuées au hasard. Nous avons ensuite employé un modèle linéaire à effets mixtes pour analyser les données longitudinales recueillies à plusieurs temps de mesure. Cette approche statistique a été choisie parce qu’elle permet de limiter la perte d’information concernant les personnes pour lesquelles seuls deux temps de mesure étaient disponibles (Heck et al., 2022). Les modèles linéaires mixtes utilisent l’estimation par maximum de vraisemblance, qui leur permet d’intégrer toute l’information disponible même lorsque des données manquent, à la différence de l’ANOVA à mesures répétées, qui écarte généralement les cas incomplets (de Melo et al., 2022). Les observations répétées de chaque sujet ont été modélisées avec des effets fixes pour le temps, qui saisissent les changements systématiques de la variable dépendante, tandis que des intercepts aléatoires étaient inclus pour rendre compte des différences individuelles à l’inclusion. Les modèles ont été ajustés par maximum de vraisemblance restreint (REML), afin de fournir des estimations non biaisées des composantes de variance, sous l’hypothèse que les effets fixes sont correctement spécifiés. Cette stratégie de modélisation nous a permis d’évaluer directement l’effet du temps sur la mesure de résultat tout en contrôlant la corrélation intrasujet et l’hétérogénéité intersujets. L’ajustement des modèles a été évalué au moyen du critère d’information d’Akaike (AIC) et du critère d’information bayésien (BIC), et la part de variance expliquée par les modèles a été quantifiée par les R² marginal et conditionnel. Des diagnostics des résidus ont été réalisés pour vérifier les hypothèses de normalité et d’homoscédasticité, afin de garantir la robustesse de nos inférences.

Les modèles linéaires mixtes ont été calculés avec le module d’analyses générales pour modèles linéaires (Gallucci, 2019) de Jamovi (The Jamovi Project, 2022).

3. Résultats

3.1. Description des réunions de réseau en DO

517 réunions de réseau en DO avec 58 personnes suivies ont été rapportées pendant les douze mois de l’étude. Le nombre moyen de réunions de réseau par personne suivie était de 8,08 (ET = 5,74 ; Md = 6 ; Min = 1 ; Max = 25) et le nombre moyen de membres du réseau social participant aux réunions de 0,96 (ET = 0,90 ; Md = 1 ; Min = 0 ; Max = 7). Le nombre de membres du réseau social participant aux réunions était supérieur de 17 % pour les patients hommes par rapport aux patientes (B = 0,167 ; ES = 0,06 ; p = 0,006).

Sur les 517 réunions de réseau en DO, 158 (30,6 %) ne réunissaient que la personne suivie, 217 (42 %) un membre du réseau social, 98 (19 %) deux membres, 30 (5,5 %) trois membres et 14 (2,7 %) quatre membres ou plus (8 au maximum).

28 % des réunions de réseau ont été évaluées par les mères des personnes suivies, 18 % par les pères, 14 % par les partenaires, 10 % par les sœurs, 8 % par les frères, 2 % par les filles et 2 % par d’autres personnes. En conséquence, la structure par âge selon le genre variait systématiquement selon le rôle tenu dans la séance de DO, personne suivie ou membre du réseau social. L’âge moyen des membres du réseau social était de 46,4 ans (ET = 18,0 ; de 15,0 à 82,0) ; l’âge moyen des personnes suivies était de 36,4 ans (ET = 13,4), de 18,0 à 61,0 ans (voir le tableau 1). Une ANOVA à un facteur a révélé un effet principal significatif du rôle tenu sur l’âge [F(1, 123) = 11,62, p < 0,001], l’âge des membres du réseau social tendant à dépasser celui des personnes suivies. En revanche, le genre des personnes présentes aux séances n’avait pas d’effet principal significatif sur l’âge [F(1, 123) = 0,08, p = 0,780]. En outre, les comparaisons post hoc n’ont révélé aucune différence d’âge significative entre patients hommes et patientes (p = 0,357 ; voir la figure 1).

Figure 1. Figure non reproduite.

3.1.1. Session Rating Scale des réunions de réseau

1 080 Session Rating Scales (SRS) ont été remplies pour évaluer 517 réunions de réseau en DO. 517 SRS ont été remplies par les personnes suivies (M = 34,9 ; ET = 7,17 ; Md = 38,8) et 563 par des membres de leur réseau social (M = 34,4 ; ET = 6,79 ; Md = 36). Un test t pour échantillon unique a révélé que ces scores SRS étaient significativement supérieurs au score SRS moyen global de 32,4 (ET = 5,9 ; t = 7,905, p < 0,001) rapporté dans l’examen interculturel de l’échelle par Hafkenscheid et al. (2010). Les données étaient décalées vers le haut de l’échelle, signe de la prédominance d’évaluations positives des réunions de réseau.

Pour explorer l’évolution de l’appréciation des réunions de réseau au fil du parcours thérapeutique, le rang des réunions a été standardisé : (1) le rang (1^re, 2^e, 3^e…) a été divisé par le nombre total de réunions enregistrées, de sorte que la dernière séance reçoive la valeur de référence 1 et que toutes les réunions antérieures se voient attribuer un score d’« ordre temporel » tendant vers 0 ; (2) le rôle tenu dans la séance (personne suivie ou membre du réseau social). L’analyse en modèle linéaire mixte a examiné l’association entre la SRS et les prédicteurs suivants : (1) le rôle tenu dans la séance, (2) le rang standardisé des réunions de réseau (de 0 exclu à 1, où 1 représente la dernière séance) et (3) l’interaction entre le rôle tenu et le rang standardisé de la séance. Le modèle comprenait des intercepts aléatoires au niveau du réseau social et au niveau individuel. Les tests omnibus des effets fixes indiquaient un effet marginalement significatif du rôle tenu (F = 3,38, p = 0,066) et un effet significatif du rang de la séance (F = 4,07, p = 0,044), ce qui suggère que ces variables étaient associées aux scores SRS. Il n’y avait pas d’effet d’interaction statistiquement significatif entre le rôle tenu (personne suivie ou membre du réseau social) et le rang temporel de la séance (F = 1,95, p = 0,163).

Les estimations des paramètres des effets fixes montraient qu’il n’y avait pas de différence significative de scores SRS entre les personnes suivies et les membres de leur réseau social (B = −0,693, ES = 0,377, p = 0,066). Globalement, l’interaction entre le rôle tenu (personne suivie ou membre du réseau social) et le rang de la séance n’influençait pas significativement les scores SRS (B = 1,727, ES = 1,235, p = 0,163). Les personnes suivies, en revanche, évaluaient significativement plus positivement les séances tardives de la thérapie que leurs premières réunions (B = 1,347, ES = 0,668, p = 0,044 ; voir la figure 2).

Figure 2. Figure non reproduite.

3.1.2. Outcome Rating Scale des réunions de réseau

Une analyse en modèle mixte a été employée pour explorer la relation entre l’Outcome Rating Scale (ORS) et les prédicteurs suivants : le rôle tenu dans la séance (personne suivie ou membre du réseau social), le rang standardisé des réunions de réseau et l’interaction entre le rôle tenu et le rang standardisé de la séance. Le modèle comprenait des intercepts aléatoires au niveau du réseau social et au niveau des évaluations individuelles (« Super ID »). Les estimations des paramètres des effets fixes indiquaient que les personnes suivies évaluaient le résultat des réunions de réseau significativement plus bas que les membres de leur réseau social (B = −4,73, ES = 1,26, p < 0,001), tandis que le rang de la séance était positivement associé aux scores ORS (B = 6,40, ES = 1,01, p < 0,001). L’interaction entre le rôle tenu et le rang de la séance n’avait pas d’effet significatif sur les scores ORS (B = 1,60, ES = 1,99, p = 0,421 ; voir la figure 3).

Figure 3. Figure non reproduite.

En conclusion, l’analyse en modèle mixte multiniveau a montré que le rôle tenu et le rang de la séance étaient des prédicteurs significatifs des scores ORS. Les personnes suivies évaluaient le résultat des réunions de réseau plus bas que les membres du réseau social, et le résultat des séances était évalué plus haut à mesure que la thérapie en DO avançait.

3.2. Évaluation des résultats

Le tableau 2 présente les données longitudinales sur les résultats cliniques mesurés à trois temps : inclusion, six mois et douze mois. Les résultats comprennent l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF), les différentes dimensions du Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) et les scores de l’échelle de réseau social de Lubben (LSNS). Ce tableau donne une vue d’ensemble des changements de santé mentale et de soutien social au cours de l’étude, et reflète les tendances individuelles comme agrégées de l’échantillon.

3.2.1. Scores GAF : analyse en modèle linéaire mixte

Un modèle linéaire à effets mixtes a été ajusté par maximum de vraisemblance restreint (REML) pour étudier l’influence du temps sur les scores d’évaluation globale du fonctionnement (GAF), avec des intercepts aléatoires pour chaque sujet (RID). Les tests de normalité des résidus indiquaient une distribution approximativement normale, comme le montrent le test de Kolmogorov-Smirnov (D = 0,0601, p = 0,650) et le test de Shapiro-Wilk (W = 0,9853, p = 0,112). Le modèle utilisait la formule GAF~1 + time + (1 | RID). L’analyse a donné un critère d’information d’Akaike (AIC) de 1 166,373 et un critère d’information bayésien (BIC) de 1 174,169. Le R² marginal du modèle était de 0,155, ce qui suggère que les effets fixes seuls rendaient compte d’environ 15,5 % de la variance des scores GAF, tandis que le R² conditionnel était de 0,613, ce qui indique que le modèle complet, effets aléatoires compris, expliquait 61,3 % de la variance.

Le modèle comprenait des intercepts aléatoires pour RID, avec un écart type de 9,67, soit une variance de 93,6. Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) était de 0,542, ce qui indique qu’environ 54,2 % de la variabilité des scores GAF tenait aux différences entre sujets.

L’effet du temps sur la GAF était statistiquement significatif, avec une statistique F de 56,7 (ddl = 1, 101, p < 0,001), ce qui indique un effet substantiel dans le temps. Plus précisément, les scores GAF augmentaient de 6,78 par unité de temps supplémentaire (ES = 0,901, IC à 95 % [5,02 ; 8,55], t(100,9) = 7,53, p < 0,001 ; figure 4).

Figure 4. Figure non reproduite.

3.2.2. CORE-OM

Un modèle linéaire à effets mixtes a été appliqué pour évaluer l’influence du temps sur les scores CORE-OM, avec des intercepts aléatoires pour chaque personne (RID). Les tests de normalité des résidus n’indiquaient aucune violation de la normalité : test de Kolmogorov-Smirnov (D = 0,0532, p = 0,806) et test de Shapiro-Wilk (W = 0,9861, p = 0,152), ce qui suggère que l’hypothèse de résidus normalement distribués tient pour ce modèle. Le modèle a été ajusté par maximum de vraisemblance restreint (REML). L’analyse a donné un critère d’information d’Akaike (AIC) de 287,5776 et un critère d’information bayésien (BIC) de 306,7380. Le R² marginal était de 0,0612, ce qui suggère que les effets fixes expliquaient environ 6,12 % de la variance des scores CORE. Le R² conditionnel était nettement plus élevé, à 0,5917, ce qui indique que l’inclusion des effets aléatoires rend compte d’environ 59,17 % de la variance.

L’effet fixe du temps sur les scores CORE était significatif, F(1, 94,1) = 19,8, p < 0,001. Le modèle estimait une baisse significative des scores CORE dans le temps, chaque unité de temps supplémentaire étant associée à une diminution de 0,228 (ES = 0,0511, IC à 95 % [−0,328 ; −0,127], t(94,1) = −4,45, p < 0,001 ; figure 5).

Figure 5. Figure non reproduite.

3.2.3. Échelle de réseau social de Lubben

Un modèle linéaire à effets mixtes a été réalisé pour évaluer l’effet du temps sur les scores de l’échelle de réseau social de Lubben (LSNS), avec des intercepts aléatoires pour chaque sujet (RID). Les tests de normalité des résidus ont révélé un écart à la normalité au test de Shapiro-Wilk (W = 0,9681, p = 0,002), ce qui suggère de possibles problèmes avec l’hypothèse de distribution normale des résidus, bien que le test de Kolmogorov-Smirnov ne donne pas de résultat significatif (D = 0,0952, p = 0,139). Le modèle a été ajusté par maximum de vraisemblance restreint (REML). Il a donné un critère d’information d’Akaike (AIC) de 345,2901 et un critère d’information bayésien (BIC) de 363,7063. L’analyse a montré un R² marginal de 0,0101, ce qui indique que les effets fixes expliquaient environ 1,01 % de la variance des scores LSNS. Le R² conditionnel était nettement plus élevé, à 0,6683, ce qui suggère que l’inclusion des effets aléatoires rend compte d’environ 66,83 % de la variance.

Les effets aléatoires indiquaient un écart type de 0,764 pour les intercepts selon RID, soit une variance de 0,584. Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) était de 0,665, signe qu’une part substantielle de la variabilité des scores LSNS tenait aux différences entre sujets.

L’effet fixe du temps était statistiquement significatif, F(1, 93,4) = 4,06, p = 0,047. L’estimation du paramètre du temps indiquait un effet positif, chaque unité de temps supplémentaire étant associée à une augmentation moyenne de 0,116 des scores LSNS (ES = 0,0574, IC à 95 % [0,00321 ; 0,228], t(93,4) = 2,02, p = 0,047 ; figure 6).

Figure 6. Figure non reproduite.

Le tableau 3 rassemble les principaux paramètres et indices d’ajustement des modèles linéaires mixtes pour chacune des trois variables de résultat : échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF), Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) et échelle de réseau social de Lubben (LSNS). Il résume les estimations, erreurs standard, degrés de liberté, valeurs t, valeurs p et intervalles de confiance, pour les intercepts comme pour les effets du temps, dans l’ensemble des modèles. Le tableau présente en outre les valeurs de R² marginal et conditionnel, qui aident à quantifier la part de variance expliquée respectivement par les effets fixes seuls et par le modèle complet, et éclairent l’efficacité des interventions dans le temps.

4. Discussion

Les principaux objectifs de cette recherche étaient de documenter et de décrire la mise en œuvre de l’approche du DO à partir des évaluations des réunions de réseau par les personnes suivies et les membres de leur réseau social, et d’évaluer sur douze mois les résultats cliniques des personnes et des familles accompagnées selon l’approche du DO dans les DSM italiens.

517 réunions de réseau en DO impliquant 58 personnes suivies et leur réseau social ont eu lieu sur douze mois. Au cours de ces douze mois, chaque personne suivie a assisté en moyenne à huit réunions de réseau, et chaque séance a compté en moyenne un membre du réseau social, les patients hommes bénéficiant d’une participation de leur réseau social supérieure de 17 % à celle des patientes.

L’évaluation des réunions de réseau à l’aide de la Session Rating Scale (SRS) et de l’Outcome Rating Scale (ORS) a fourni des preuves de la réception positive (SRS) et de l’efficacité perçue (ORS) de l’approche du dialogue ouvert. Les résultats de la SRS indiquent que les personnes suivies comme les membres de leur réseau social ont constamment bien noté les séances, avec des scores significativement supérieurs à la moyenne interculturelle documentée dans l’examen interculturel de l’échelle par Hafkenscheid et al. (2010). Cela suggère un niveau élevé de satisfaction à l’égard des réunions de réseau, reflet d’alliances thérapeutiques solides et d’un engagement effectif des personnes présentes. En outre, l’analyse en modèle linéaire mixte des scores SRS a révélé que les séances tardives étaient mieux notées, signe d’une appréciation croissante des réunions à mesure que la thérapie avançait. À l’inverse, les évaluations ORS ont mis en évidence une divergence de perception des résultats entre les personnes suivies et les membres de leur réseau social, les premières notant généralement les résultats plus bas. Les scores ORS suivaient toutefois une tendance positive dans le temps, ce qui suggère que personnes suivies comme membres du réseau percevaient des améliorations au fil de la thérapie. Une hypothèse possible pour expliquer les scores initialement plus élevés donnés par les membres de la famille est que les réunions de réseau leur apportent un soulagement immédiat, en leur offrant du soutien et une écoute, ce qui atténue leur sentiment d’isolement. En revanche, l’effet sur le bien-être de la personne en crise peut prendre plus de temps à se manifester, car le processus thérapeutique a besoin de temps pour se déployer et traiter des questions plus profondes. Dans l’ensemble, ces résultats soulignent l’intérêt d’utiliser les deux échelles pour saisir différentes dimensions de l’expérience thérapeutique.

Quant à l’efficacité de l’approche du dialogue ouvert (DO) pour améliorer la santé mentale dans le contexte italien, cette étude documente de nettes améliorations cliniques sur plusieurs indicateurs clés. Sur une période de douze mois, l’application des principes du DO dans les réunions de réseau est corrélée à des changements positifs significatifs de l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF), du Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) et de l’échelle de réseau social de Lubben (LSNS). Ces résultats sont d’autant plus remarquables que les mesures employées pour évaluer les progrès thérapeutiques étaient variées et complètes.

Le recours à un modèle linéaire à effets mixtes a fourni des éclairages robustes sur les données longitudinales et révélé un effet substantiel du temps sur tous les résultats évalués. Les scores GAF ont notamment augmenté de façon significative, ce qui suggère une amélioration du fonctionnement psychologique, social et professionnel des personnes suivies. De même, les scores CORE-OM indiquaient une diminution de la détresse psychologique et une amélioration du bien-être, ce qui rejoint les objectifs centraux du DO : favoriser le rétablissement par le dialogue et l’implication du réseau. Les scores LSNS ont en outre augmenté, reflet d’un renforcement des réseaux sociaux et des systèmes de soutien, essentiels à un rétablissement durable.

Ces résultats soulignent que l’approche du dialogue ouvert peut non seulement faciliter des améliorations immédiates de l’état de santé mentale, mais aussi contribuer au bien-être et à l’intégration sociale sur le long terme. La trajectoire positive de ces résultats cliniques pendant la période d’étude montre l’intérêt d’intégrer des pratiques dialogiques fondées sur le réseau dans les services de santé mentale, en particulier dans des systèmes qui, comme le Service national de santé italien, privilégient les soins communautaires.

4.1. Comparaison avec les recherches antérieures sur le dialogue ouvert

Dans l’ensemble, cette étude confirme qu’il est possible d’intégrer le dialogue ouvert aux services de santé mentale italiens, et montre sa capacité d’adaptation au-delà de sa mise en œuvre d’origine en Laponie, comme l’attestent des recherches analogues menées dans des contextes variés (Kłapciński et Rymaszewska, 2015 ; Gordon et al., 2016 ; Kinane et al., 2022). Contrairement à d’autres systèmes de santé où la fragmentation (Heumann et al., 2023), les services spécialisés par diagnostic (Kinane et al., 2022) et les limites des coûts couverts par l’assurance (Gordon et al., 2016) ont été identifiés comme des obstacles importants, le modèle italien facilite nettement cette approche. Le système de santé mentale italien, caractérisé par des services communautaires qui assurent un soutien thérapeutique continu, applique en effet une approche transdiagnostique dans un cadre public universellement accessible, affranchi des contraintes liées à l’assurance.

Il est essentiel de souligner que dans cette étude, le recueil des données de résultat comme de processus n’a commencé qu’après que les équipes participantes eurent suivi un an de formation de base auprès d’une équipe de formation finlandaise expérimentée et démontré une fidélité satisfaisante aux principes organisationnels et dialogiques (Pocobello et el Sehity, 2017 ; Ciliberto et al., 2017 ; Pocobello, 2021). Les évaluations de fidélité et d’adhésion lors de l’analyse des réunions de réseau ont été conduites avec des échelles non publiées, fondées sur les principes exposés par Olson et al. (2014). Ces échelles, comme le rapportent aussi Kinane et al. (2022), ont non seulement permis d’évaluer l’adhésion et la fidélité, mais ont aussi beaucoup aidé les processus de réflexion et d’amélioration au sein des équipes. De telles évaluations ne sont pas seulement utiles, elles sont indispensables, car une revue de la littérature (Freeman et al., 2019) comme une enquête internationale (Pocobello et al., 2023) ont souligné les profondes difficultés qu’il y a à adopter le dialogue ouvert en pleine fidélité à ses principes fondateurs dans des services divers.

Les résultats rapportés dans cet article suggèrent que les réunions de réseau en dialogue ouvert sont associées à des résultats cliniques positifs, dont une réduction de la détresse psychologique, une amélioration du fonctionnement global et un renforcement des réseaux sociaux. Ces résultats rejoignent ceux rapportés par Seikkula et al. (2011) en Laponie, malgré des différences notables de populations étudiées et de méthodologies. Alors que Seikkula et al. s’intéressaient à des personnes vivant un premier épisode psychotique, notre étude portait sur un échantillon plus diversifié et sur une durée plus courte, d’un an. Des améliorations semblables ont aussi été rapportées dans des études pilotes aux États-Unis (Gordon et al., 2016) et au Royaume-Uni (Kinane et al., 2022), où des progrès significatifs du bien-être et du fonctionnement ont été observés.

Les personnes suivies et leurs familles ont constamment fait état de niveaux élevés de satisfaction, tant à l’égard des réunions de réseau que des résultats globaux du traitement, ce qui rejoint les recherches antérieures en Laponie, qui associaient des résultats cliniques positifs à des taux de satisfaction élevés lorsque tout le réseau social était engagé dans le traitement (Seikkula et al., 2001). Des résultats positifs semblables en matière de satisfaction des personnes suivies et de leur réseau ont été observés dans des études menées hors de Laponie. Par exemple, une étude de Gidugu et al. (2021) aux États-Unis a aussi fait état d’une forte appréciation de la part des personnes suivies comme des familles, soulignant les bénéfices propres au dialogue ouvert, en particulier l’importance qu’il accorde à l’implication du réseau social, à la transparence, au respect et à la collaboration. En outre, dans leur étude au Royaume-Uni, Kinane et al. (2022) indiquent que le dialogue ouvert avec pair-aidance a obtenu une note particulièrement élevée de 9,19, nettement supérieure à celle du même Trust (6,51) et à la moyenne nationale (7,03). Pris ensemble, ces résultats suggèrent que le DO répond bien aux attentes et aux besoins des personnes suivies et de leurs familles dans le contexte des soins de santé mentale.

Dans notre étude, la fréquence annuelle des réunions de réseau était nettement plus faible, avec 517 réunions enregistrées, contre les 467 réunions rapportées par Kinane et al. (2022) sur une période de six mois. Cette différence pourrait tenir à un seuil d’accès aux services plus bas dans le contexte italien, ce qui indiquerait que certaines personnes présentaient des tableaux cliniques moins sévères que ceux observés dans l’étude britannique. Quant à la participation du réseau social, nos résultats montrent une implication plus forte en Italie qu’au Royaume-Uni, la participation du réseau social concernant 69,4 % des réunions, contre 52,5 % au Royaume-Uni. Ces différences de participation du réseau social pourraient être influencées par plusieurs facteurs, dont le rôle prééminent de la famille dans la culture italienne et une tradition systémique bien établie dans les soins de santé mentale.

4.2. Implications pour la mise en œuvre du dialogue ouvert

Cette étude confirme qu’il est possible d’intégrer l’approche du dialogue ouvert (DO) dans les départements de santé mentale italiens. Elle montre que des équipes peuvent être formées et outillées efficacement pour adopter ce modèle innovant dans un système de santé mentale communautaire idéalement adapté au DO. Les directions de département interrogées avant la mise en œuvre ont notamment reconnu la compatibilité du DO avec la réforme Basaglia, y voyant un moyen de la « relancer » (Pocobello, 2021). En particulier, des services comme ceux de Trieste appliquaient déjà les cinq premiers principes organisationnels du DO avant son introduction. La formation a donc porté principalement sur les principes dialogiques du dialogisme et de la tolérance à l’incertitude, notions relativement nouvelles dans ces services, qui sont devenues les thèmes centraux des séances de formation et de supervision (Pocobello et el Sehity, 2017).

En outre, les résultats positifs observés suggèrent que le DO apporte des bénéfices concrets aux personnes suivies au sein du système de santé mentale italien et qu’il est très apprécié des personnes suivies comme de leurs familles. Sa mise en œuvre réussie dans des contextes urbains et ruraux variés souligne aussi la possibilité d’étendre l’approche du DO à l’ensemble du pays.

L’efficacité à long terme du DO dépend toutefois de façon cruciale d’un suivi et d’une supervision durables. Si le projet a montré une gestion efficace de la fidélité et de l’adhésion, la fin du projet fait courir le risque d’un relâchement des exigences en l’absence de supervision continue. D’où l’urgence de mettre en place des dispositifs permanents garantissant le maintien à long terme d’un haut niveau de pratique du DO.

Dans l’ensemble, cette étude plaide fortement pour que le DO soit considéré comme un apport précieux aux pratiques de santé mentale existantes dans les structures de soins italiennes, et encourage à poursuivre l’exploration et l’intégration de ce modèle dans les protocoles de soins courants.

Parmi les enseignements du programme italien de DO, une formation approfondie au DO, dispensée par des équipes expérimentées, est apparue cruciale pour la réussite de la mise en œuvre. Le processus de sélection, par lequel les départements ont choisi les personnes candidates sur la base du volontariat et de la motivation intrinsèque, s’est révélé efficace pour garantir que les personnes formées étaient réellement engagées dans l’approche du DO. Cet engagement semble essentiel à la pérennité et à la fidélité des pratiques de DO. Les mises en œuvre futures gagneraient à continuer de privilégier une participation volontaire et motivée aux programmes de formation.

Le projet a aussi mis en lumière plusieurs défis systémiques, dont la nécessité d’un financement régulier, d’un soutien administratif et d’une cohérence avec les politiques nationales de santé. Relever ces défis pourrait être crucial pour une mise en œuvre plus large du DO. Les instances de décision et d’administration de la santé devront sans doute reconnaître la valeur du DO et allouer des ressources pour soutenir son intégration dans les services de santé mentale.

En outre, la recherche s’est révélée fondamentale pour faire face aux difficultés rencontrées pendant la mise en œuvre. Elle a joué un rôle clé dans la promotion de la qualité de l’intervention et dans le développement d’une attitude réflexive, tant dans la pratique clinique que dans les processus de mise en œuvre. La recherche a aussi été importante pour maintenir le réseau des services et créer un réseau professionnel qui s’est étendu bien au-delà de la durée initiale du projet.

4.3. Limites et perspectives

Cette étude présente plusieurs limites notables. D’abord, la taille relativement réduite de l’échantillon, 58 personnes, peut limiter la généralisation des résultats. En outre, l’échantillon s’est réduit au fil du temps du fait de l’attrition, ce qui pourrait introduire des biais et affecter la robustesse des résultats.

L’absence de groupe témoin rend difficile d’attribuer de façon certaine les changements observés aux trois temps de mesure à l’approche du dialogue ouvert plutôt qu’à l’évolution naturelle dans le temps. En outre, la période de suivi de douze mois est peut-être trop brève pour saisir pleinement les effets à long terme et la pérennité des améliorations. D’où la nécessité d’un suivi prolongé pour évaluer plus précisément la durabilité des résultats.

Une autre limite tient à l’usage de la Session Rating Scale (SRS) et de l’Outcome Rating Scale (ORS). Bien que ces échelles soient largement utilisées en clinique, leur application en recherche peut être considérée comme une limite, en raison des biais possibles et de la nature subjective des données autodéclarées. Ces échelles constituent pourtant aussi un atout important de l’étude. Elles saisissent efficacement l’expérience des personnes qui reçoivent les soins et apportent des éclairages précieux sur leur satisfaction et sur la relation thérapeutique.

À l’avenir, la recherche devrait privilégier des études longitudinales à long terme et à grande échelle pour mieux comprendre les effets durables du DO. Il manque en outre, de façon importante, des analyses coût-efficacité, indispensables pour évaluer la viabilité économique du DO et la possibilité de l’appliquer plus largement.

5. Conclusion

Les résultats de cette étude constituent une confirmation importante de l’approche du dialogue ouvert (DO) dans le contexte des services de santé mentale italiens, et soulignent son potentiel comme modèle transformateur des soins en santé mentale. Les améliorations constantes de l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF), du Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) et de l’échelle de réseau social de Lubben (LSNS) sur douze mois démontrent l’efficacité du DO pour améliorer le bien-être psychologique, le fonctionnement social et le soutien du réseau chez les personnes suivies.

L’étude a mis en évidence la valeur de l’approche du DO pour susciter un engagement important des personnes suivies et des familles, crucial pour le rétablissement en santé mentale. Les évaluations par la Session Rating Scale (SRS) et l’Outcome Rating Scale (ORS) ont montré des niveaux de satisfaction élevés et des résultats perçus positifs, qui confirment le fondement relationnel et collaboratif du DO. Ces évaluations positives des personnes suivies et de leurs réseaux ne valident pas seulement l’approche : elles montrent aussi sa capacité à créer un environnement thérapeutique soutenant et efficace.

Pour l’avenir, ces résultats suggèrent qu’intégrer les principes du DO à des services de santé mentale plus larges pourrait améliorer sensiblement les résultats des soins. L’accent mis sur des soins immédiats, souples et continus, ajustés aux besoins de chaque personne et impliquant un réseau de soutien, s’accorde bien avec l’évolution actuelle, partout dans le monde, vers des modèles de soins plus personnalisés et centrés sur la personne dans les services de santé mentale.

Par ailleurs, la mise en œuvre réussie du DO dans les DSM italiens, qui partagent certaines caractéristiques avec le système de santé public et communautaire de la Finlande, suggère que cette approche peut être adaptée à des systèmes de santé divers, dotés de ressources et de contextes culturels variés. Cette capacité d’adaptation est cruciale pour l’extension du DO et souligne la possibilité de son adoption dans d’autres régions à la recherche de solutions de santé mentale innovantes et efficaces, en particulier dans des systèmes qui donnent la priorité à la santé publique et à l’engagement communautaire.

En conclusion, l’intégration du DO dans les DSM italiens n’améliore pas seulement les résultats cliniques : elle incarne aussi une évolution vers des soins de santé mentale plus humains, plus réactifs et plus efficaces. En continuant à développer la recherche, la formation et la mise en œuvre du DO, un profond changement de paradigme dans la manière dont les soins de santé mentale sont dispensés dans le monde devient possible. Il pourrait conduire à des systèmes qui ne se contentent pas de gérer les symptômes, mais donnent du pouvoir d’agir aux personnes et à leurs communautés, et contribuent à une approche plus globale de la santé mentale et du bien-être.