1. Introduction

Le dialogue ouvert est à la fois une approche thérapeutique et une manière d’organiser le système de soins (Seikkula et Olson, 2003, p. 1). À ce titre, l’intégration réussie de ces pratiques dans les services doit compter avec le contexte systémique plus large. Toute tentative d’intégration systémique des principes dialogiques pose aussi la question de savoir exactement comment cela peut se faire dialogiquement, comme un processus organique vers lequel le personnel gravite de sa propre volonté, ce que Smith (2022, p. 175) décrit comme un « développement collaboratif de la pratique ». Procéder « organiquement » respecte la subjectivité du personnel, évite le risque de faire participer à un processus dialogique des membres du personnel sans ouverture personnelle à un tel processus (Parachute NYC, 2015, p. 42, 72), avec les conséquences négatives qui pourraient s’ensuivre pour les personnes accompagnées et leurs réseaux sociaux. Toutefois, une approche organique qui se développe de façon non linéaire, à la manière d’un rhizome (Florence et al., 2020, p. 10), peut rendre difficile le développement de l’infrastructure et des systèmes nécessaires pour favoriser des réponses dialogiques.

On peut soutenir qu’en raison de sa petite population et de sa culture hautement démocratique, le système de services sociaux du Vermont est bien placé pour soutenir l’innovation et la pratique d’inspiration dialogique. Malgré cela, il existe de nombreux obstacles potentiels à l’intégration des principes du dialogue ouvert, dont, sans s’y limiter, les structures et les exigences de financement fédérales et de l’État. Cet article décrit brièvement comment le personnel hospitalier et ambulatoire de quatre sites qui se forment aux approches dialogiques et les pratiquent espère changer ses systèmes de soins pour mieux les aligner sur les sept principes du dialogue ouvert. Le personnel qui se forme au dialogue ouvert est confronté au défi d’intégrer les pratiques dialogiques dans des contextes variés qui ne sont pas nécessairement conçus pour les soutenir. Cette « innovation disruptive » (Parachute NYC, 2015, p. 28) peut parfois être vécue comme une dissonance interne entre l’adhésion aux principes de la pratique dialogique et la tentative de le faire dans le contexte de travail réel des stagiaires. Cette dissonance peut avoir toutes sortes d’effets sur le moral du personnel et sur la pérennité des pratiques dialogiques au Vermont. Nous avons invité le personnel à partager ses visions par des dialogues d’anticipation, où les parties prenantes de systèmes bloqués peuvent envisager une voie vers l’avant en regardant en arrière depuis un avenir positif imaginé (Arnkil T., 2019, p. 38). Nous analysons ici les visions de changement exprimées ainsi que les obstacles perçus à l’intégration systémique des principes dialogiques dans le système de soins du Vermont. Nous proposons ensuite des réflexions qui peuvent mériter considération pour d’autres équipes qui espèrent intégrer les principes dialogiques dans les milieux de santé mentale communautaire et hospitaliers.

Au moment de lancer ce projet, l’équipe de recherche, en poste de travail social au Counseling Service of Addison County, s’inquiétait de ce que l’élan que nous avions travaillé dur à obtenir dans le développement de réponses dialogiques à la santé mentale dans l’État du Vermont était sapé par le niveau de crise de notre système de soins et de notre société plus large. Cette crise était due à la pandémie, à la polarisation sociale et politique croissante et à une pénurie nationale de personnel dans les services à la personne. Une idée nous guidait aussi : les temps de crise portent en eux la possibilité d’un changement profond et précieux. Nous pensions qu’inviter le personnel à participer à des dialogues d’anticipation offrirait un moyen de s’extraire de ce moment déroutant et de le regarder en arrière depuis un avenir positif imaginé. Nous espérions que cela offrirait aux personnes participantes un sentiment de répit, de joie et de lien dans l’instant, ainsi qu’un peu de nourriture pour les aider à poursuivre ce chemin dialogique. Comme l’écrivent Seikkula et al. (2003, p. 197), « pour renforcer l’engagement, il est nécessaire d’encourager un espoir crédible ». Nous espérions aussi que cela augmenterait le sentiment de direction et de responsabilité. En outre, nous espérions pouvoir offrir les enseignements de ce processus au département de la santé mentale du Vermont, afin qu’en comprenant mieux nos visions et les obstacles associés, il ait une idée plus claire de la manière de soutenir nos efforts.

1.1. Le contexte de pratique du Vermont

Selon l’estimation du recensement américain de 2018, la population du Vermont était de 645 570 personnes¹, ce qui en fait l’État le moins peuplé du pays, connu comme une « démocratie à échelle humaine »². Les 14 comtés du Vermont sont desservis par 10 agences désignées de santé mentale (DA) et deux agences de services spécialisés (SSA). Les DA ont l’autonomie de concevoir leurs services tant qu’elles se conforment aux normes fixées par l’assurance maladie publique et privée, comprennent un service de crise en santé mentale 24 heures sur 24, un soutien psychiatrique communautaire pour les personnes ayant eu des hospitalisations psychiatriques fréquentes et/ou longues, des services pour le handicap de développement ainsi qu’un soutien communautaire et scolaire pour les jeunes et les familles. Ces agences sont supervisées par le département de la santé mentale du Vermont. Ce département supervise un hôpital public, le Vermont Psychiatric Care Hospital, et a des liens administratifs avec cinq autres unités d’hospitalisation psychiatrique dans l’État³.

En 2011, la crise provoquée par l’inondation de l’hôpital psychiatrique d’État du Vermont par la tempête tropicale Irene a fait naître la volonté de l’État de réorienter des fonds vers des réponses communautaires renforcées aux crises de santé mentale, dans le but d’éviter l’hospitalisation (Smith, 2022, p. 171). Des personnes survivantes de la psychiatrie au Vermont plaidaient pour que l’État s’engage dans le dialogue ouvert, parce qu’il privilégie la capacité d’agir de la personne au centre des préoccupations, augmente le choix en matière de traitement en santé mentale et réduit la coercition (Anonymous, 2019). Une partie des directions et des équipes des agences désignées de santé mentale (DA) et du département de la santé mentale du Vermont était attirée par les résultats rapportés en Laponie occidentale. Selon une étude menée en 2011, avec l’approche du dialogue ouvert, les nouveaux cas de schizophrénie en Laponie occidentale étaient passés, en 2005, de 35 cas pour 100 000 personnes à deux cas pour 100 000 (Seikkula et al., 2012). En outre, la DUP (durée de la période non traitée) était passée de 2 à 3 ans dans le système psychiatrique traditionnel finlandais à 3 semaines en Laponie occidentale ; et 84 % des personnes accompagnées avaient retrouvé un plein emploi. De plus, cette étude avait reproduit les résultats suivants de la période 1992-1997, où seulement 35 % avaient reçu un traitement neuroleptique, 81 % avaient connu une rémission complète des symptômes et 81 % avaient retrouvé un plein emploi (Seikkula, 2002). Une étude de suivi a documenté une forte réduction des hospitalisations, de l’usage des neuroleptiques et du recours aux prestations d’invalidité (Seikkula et Arnkil, 2006). Dans une étude de suivi sur 19 ans, Bergström et al. (2018) notent que les indices de jours d’hospitalisation, d’usage des neuroleptiques et de recours aux prestations d’invalidité restaient plus bas chez les personnes auxquelles des équipes de dialogue ouvert avaient répondu. Ces résultats faisaient écho à ceux du Vermont Longitudinal Project, la plus longue étude sur la désinstitutionnalisation et la deuxième plus longue étude sur des personnes diagnostiquées schizophrènes, qui a constaté que 62 à 68 % des « personnes dont on attendait qu’elles vieillissent et meurent au Vermont State Hospital ont repris leur vie en main », 81 % étant capables de prendre soin d’elles-mêmes (Harding, 2014).

Grâce aux efforts de plaidoyer des personnes survivantes de la psychiatrie au Vermont et de responsables de plusieurs DA, un financement du département de la santé mentale du Vermont (DMH) a été obtenu à partir de 2012 pour soutenir une formation à la pratique dialogique ouverte au personnel du système de soins du Vermont, offerte par l’Institute for Dialogic Practice. Les responsables du Howard Center, de United Counseling Service, du Vermont Psychiatric Care Hospital, du Counseling Service of Addison County et du DMH ont ensuite créé un programme de formation à l’échelle de l’État qui serait viable dans le contexte de la santé mentale communautaire, avec le soutien d’équipes de formation de Tornio (Finlande), de Norvège, de Berlin, ainsi que de Parachute New York et d’Advocates dans le Massachusetts. La formation était délibérément pluridisciplinaire : psychiatrie, gestion de cas, pair-aidance, travail social, personnel résidentiel, psychologie, soins infirmiers, techniques et conseil en santé mentale, surtout en santé mentale adulte, mais aussi dans les services jeunesse et famille et les services pour le handicap de développement. Ces personnels accompagnaient à la fois des personnes en première crise et des personnes ayant une longue implication avec le système psychiatrique public. Dès le début, l’intention était d’explorer l’offre de réponses dialogiques à des personnes vivant un large éventail de situations difficiles, sans se limiter à ce qu’on a fini par appeler la « psychose débutante ».

En santé mentale communautaire au Vermont, la pratique inspirée du dialogue ouvert est appelée Collaborative Network Approach (CNA, approche collaborative de réseau), pour souligner que nous ne travaillons pas dans un système de traitement conçu pour incarner les principes du dialogue ouvert. Tout en puisant une inspiration profonde dans les sept principes du dialogue ouvert (aide immédiate, perspective du réseau social, souplesse, responsabilité, continuité psychologique, tolérance à l’incertitude et dialogisme), nous opérons dans des contextes différents, avec des possibilités et des contraintes différentes, et devons développer des approches qui répondent aux besoins des contextes particuliers dans lesquels nous pratiquons. Bien que le département de la santé mentale du Vermont et la direction des agences et hôpitaux pionniers aient soutenu la formation et la pratique CNA, il n’y a pas eu d’engagement systémique global envers les principes du dialogue ouvert, ni de refonte de notre système de soins en accord avec ces principes.

Certaines des agences participantes ont aussi proposé des formations internes menées par des personnes diplômées de la formation d’État. Au moment de la rédaction de cet article, nous avons tenu quatre formations intensives de niveau 1 de 15 jours et quatre formations de niveau 2 de 10 jours à l’échelle de l’État. Neuf agences au total y ont participé, dont deux hôpitaux et sept agences communautaires de santé mentale, certaines comprenant des programmes résidentiels. Parmi elles, trois centres ambulatoires de santé mentale communautaire, Howard Center (HC), United Counseling Services (UCS), Counseling Service of Addison County (CSAC), et un établissement d’hospitalisation sous contrainte, le Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), étaient les organisations initiales qui se sont réunies pour planifier la formation d’État, et qui ont de même participé à cette étude. Dès le début de cette collaboration, chacune en était à un stade différent du début de son travail avec les principes dialogiques dans son propre contexte. En continuant à collaborer aux initiatives dialogiques d’État, chacune a fait évoluer ces pratiques différemment dans son contexte spécifique, rencontrant des possibilités et des obstacles variés.

2. Méthodes de recherche

Au moment de cette étude, l’équipe de recherche était inscrite à la formation Dialogical approaches in couple and family therapy. Psychotherapy trainers training, organisée par Dialogic Partners et l’université de Jyväskylä. Ce programme comprenait un séminaire de 2 jours avec Tom Arnkil, principal innovateur des dialogues d’anticipation. Tom Arnkil est aussi resté disponible pour plusieurs consultations par courriel, Zoom et en personne à mesure que des questions de méthodologie se posaient. Nous avons commencé par les questions de recherche suivantes : quelles visions le personnel des organisations participantes avait-il de l’intégration des pratiques dialogiques dans notre système de soins ? Quels étaient les obstacles perçus à la réalisation de cette vision ? Quelles étapes pouvait-on imaginer pour réduire ces obstacles ? Quelles actions le DMH du Vermont pourrait-il entreprendre pour soutenir davantage l’initiative CNA dans tout l’État ?

Il nous importait que ces questions soient explorées dialogiquement, afin qu’à un moment où notre monde relationnel professionnel était sous tension, le processus de recherche utilise des pratiques qui renforcent les réseaux par l’écoute et l’approfondissement de la compréhension (Seikkula et al., 2003). Des approches dialogiques de la recherche participative ont été menées avec profit ailleurs, dans le système de protection sociale et en dehors (Laarni et Aaltonen, 2014 ; Soggiu et al., 2021). Cette approche de la recherche actualise l’idée que les réseaux n’ont pas de centre, parce que chaque personne est le centre de son propre réseau (Seikkula et al., 2003). Elle s’appuie sur :

« la nature incomplète du savoir et la reconnaissance que les différentes personnes participantes utilisent différentes sortes de savoirs. Ainsi, une nouvelle compréhension pourrait être créée en incluant le savoir théorique et les expériences vécues » (p. 228).

Par cohérence avec la pratique du dialogue ouvert, guidée comme elle l’est par la co-création du savoir plutôt que par une approche descendante de la production et de l’affirmation du savoir, nous avons choisi le cadre des dialogues d’anticipation comme manière de recueillir le savoir de personnels situés à de multiples points de vue au sein des systèmes de traitement en santé mentale du Vermont.

2.1. Brève description des huit principes des dialogues d’anticipation

Les dialogues d’anticipation sont des consultations uniques proposées pour clarifier des situations complexes, autrement appelées « embrouilles multi-agences » (Arnkil T. E., 2019), et pour trouver ensemble une voie vers l’avant avec les parties prenantes et les collègues. Tom Arnkil et son groupe de travail ont commencé à développer cette pratique à l’Institut finlandais pour la santé et le bien-être à la fin des années 1980. La poursuite de la recherche et du développement des dialogues d’anticipation a été organisée par le Centre national finlandais de recherche et de développement pour le bien-être et la santé, avec plusieurs villes finlandaises, au cours des années 1990 (Seikkula et al., 2003). Ces initiatives visaient à développer des méthodes centrées sur les ressources, une approche de travail orientée vers le réseau et des structures de service qui transcendent les frontières sectorielles, pour prévenir la fragmentation iatrogène qui se produit quand une famille ou un enfant se trouve au carrefour de nombreux prestataires et systèmes professionnels spécialisés. Comme le dialogue ouvert, cette innovation privilégie des manières respectueuses et valorisantes de travailler avec les personnes accompagnées et leurs soutiens naturels, et prête attention à la résilience de leurs ressources relationnelles et psychologiques (Seikkula et al., 2003).

Les dialogues d’anticipation se déroulent dans un avenir positif imaginé et reposent sur les huit principes mis en gras ci-après (Seikkula et al., 2003). Deux personnes extérieures au réseau client/prestataire assurent la facilitation, pour atténuer les manières dont les hiérarchies professionnelles au sein des agences et entre secteurs peuvent réduire des voix au silence, et « pour enrayer les cycles de domination et de blâme » (p. 197). Dans un dialogue d’anticipation organisationnel, on prendrait le temps de noter les positions d’influence des personnes présentes, et d’inviter les moins influentes à parler en premier. En commençant par les personnes accompagnées, qui répondent une à une, l’équipe de facilitation invite chaque personne présente à imaginer un avenir (dont l’échéance est convenue ensemble au début de la réunion) où les difficultés actuelles ont été résolues. La perspective de l’avenir est la base de la coordination, car elle offre à chaque personne une liberté par rapport au blocage du moment et met tout le monde à égalité face à l’impossibilité de « connaître l’avenir », ouvrant un espace de curiosité pour les anticipations des autres (p. 198).

L’équipe de facilitation demande :

• « Un an a passé, les choses vont plutôt bien. Comment vont-elles pour vous ? Qu’est-ce qui vous réjouit particulièrement ? »
• Qu’avez-vous fait pour amener ces changements positifs ? Qui vous a apporté de l’aide, et comment ?
• Qu’est-ce qui vous inquiétait « il y a un an », et qu’est-ce qui a atténué vos inquiétudes ? (Arnkil T., 2019, p. 38).

La subjectivité de chaque personne est mise en avant quand on lui demande de partager son point de vue, ce qui aide à la « transition des problèmes objectifs aux préoccupations subjectives » (Seikkula et al., 2003, p. 198). Pendant que chaque membre de la famille partage, les autres membres de la famille et les prestataires écoutent sans interrompre et sans avoir pour but de répondre directement. Ainsi, « les voix résonnent les unes dans les autres » et la polyphonie est atteinte (Arnkil T. E., 2019, p. 593). Le mouvement vers l’avant vient de ce que chaque personne est éclairée par une compréhension accrue de l’autre, rendue possible par le dialogisme, et non d’une tentative d’imposer une vision du problème aux autres et d’essayer de les changer ou de les contrôler par des moyens hiérarchiques. Cela exige la tolérance à l’incertitude, car les réseaux sont trop complexes pour être contrôlés ; toutefois, une compréhension accrue les uns des autres est possible.

Quand vient le tour de parole des professionnels (ou, dans le cas des dialogues d’anticipation organisationnels, des personnes les plus influentes), ce qui a été entendu des personnes ayant déjà parlé, et la manière dont cela a résonné et agi, peut éclairer leur propos. Pour mettre en avant le caractère réciproque du travail professionnel, l’équipe de facilitation les invite à parler subjectivement, du point de vue de leurs inquiétudes, plutôt que d’un point de vue monologique qui nommerait le problème des autres en termes objectifs. Le dialogue d’anticipation lui-même est une série d’expériences de pensée et d’action qui honore la nature expérimentale plutôt que certaine de toute activité humaine, ce qui aide à égaliser le terrain dans le dialogue et à ouvrir un espace pour que de nouvelles directions émergent (Seikkula et al., 2003).

Une fois que chaque personne a partagé ses réponses aux trois catégories de questions ci-dessus, l’équipe de facilitation invite tout le monde à revenir au moment présent et utilise ce qui a été tiré de l’« avenir remémoré » pour convenir ensemble de qui fera quoi avec qui ensuite. Si le plan d’action est important, sa valeur repose sur ce qui s’est produit pendant le processus de sa production : des expériences d’écoute et de parole entendue qui engagent l’ensemble des personnes présentes à avancer dans un contexte relationnel de compréhension et de respect accrus des points de vue particuliers de chaque personne (Arnkil T., 2019).

2.2. Adaptation des dialogues d’anticipation dans cette étude

Nous avons mené quatre dialogues d’anticipation comme études de cas avec quatre agences pionnières : le Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), le Howard Center (HC), le Counseling Service of Addison County (CSAC) et le United Counseling Service of Bennington County (UCS). Les responsables CNA de chaque organisation ont reçu un courriel exposant le but et l’intention de notre recherche, décrite comme : offrir l’occasion de partager des visions de la manière dont les équipes aimeraient voir la Collaborative Network Approach (CNA) et/ou les pratiques d’inspiration dialogique s’enraciner dans leur contexte de travail dans les prochaines années, avec l’espoir de maintenir l’élan de la CNA, d’identifier les mesures concrètes que les agences et l’État pourraient prendre pour soutenir ces initiatives, et de trouver un soutien dans les processus de vision de chaque équipe. Nous avons demandé que 3 à 7 membres du personnel de chaque agence participent, et que soient inclus des personnels de différents niveaux hiérarchiques d’influence et de rôles professionnels variés. Nous avons proposé de nous réunir par Zoom ou en personne. Deux des trois membres de l’équipe de recherche devaient faciliter les dialogues à UCS, VPCH et HC. Une équipe de facilitation extérieure a été sollicitée pour le dialogue d’anticipation au CSAC, afin que l’équipe de recherche : (1) puisse faire l’expérience directe d’« être dans le dialogue », pour nous aider à réfléchir au processus d’utilisation des dialogues d’anticipation de cette manière ; (2) puisse contribuer au développement de la vision du CSAC ; et (3) pour ouvrir plus d’espace aux personnes du CSAC pour parler librement.

Le premier dialogue d’anticipation a eu lieu en personne au Vermont Psychiatric Care Hospital le 20 octobre 2021 et a réuni cinq personnes des secteurs des soins infirmiers, de la psychiatrie, de la psychologie, du management et du travail social. Notre deuxième dialogue d’anticipation a eu lieu par Zoom le 22 octobre 2021 avec le United Counseling Service of Bennington County et a réuni quatre personnes occupant différents rôles dans l’agence, dont le management, le service direct et le personnel clinique. Le troisième dialogue d’anticipation a été mené en personne avec le Howard Center le 8 novembre 2021 et a réuni trois personnes occupant différents rôles en psychiatrie, en management et en clinique. Notre dernier dialogue d’anticipation a eu lieu au CSAC le 4 avril et a réuni 16 personnes au total, huit dans un cercle intérieur et huit dans un cercle extérieur. Le cercle intérieur réunissait des personnes accompagnées, des pairs, du personnel clinique, la psychiatrie et le management. Ce format différait légèrement en ce que le cercle extérieur avait l’occasion de réfléchir, depuis une position future, à ce que le cercle intérieur avait exprimé, à deux reprises. Contrairement aux réunions dialogiques, ces réflexions n’étaient pas partagées avec la possibilité pour le cercle intérieur d’y répondre ; elles étaient plutôt partagées dans des limites de temps, avec l’intention que le cercle intérieur les entende puis réponde à différentes questions posées par l’équipe de facilitation.

Comme le suggère Arnkil T. (2019), pour commencer les dialogues d’anticipation, nous avons collectivement imaginé le cadre temporel du dialogue dans l’avenir. Ce cadre temporel a été fixé en demandant au groupe à quelle distance dans l’avenir une réalité positive de mise en œuvre des pratiques d’inspiration dialogique serait possible. Les questions du dialogue d’anticipation ont ensuite été posées dans l’ordre, à une personne à la fois pour chaque question. Notre intention était de commencer notre tour de questions en faisant répondre en premier à la première question la personne ayant le moins d’influence hiérarchique. La première question était : « De quoi êtes-vous particulièrement enthousiaste au sujet des pratiques d’inspiration dialogique en l’année “x”, et qu’est-ce qui a rendu ces changements possibles ? » Après les réponses individuelles à cette question, nous avons demandé à chaque personne de développer les actions entreprises pour contribuer à rendre ces changements possibles, qui avait aidé, et de partager les étapes qui lui inspiraient une fierté secrète. Nous avons demandé aux personnes présentes, une à la fois, de donner voix à leur perspective singulière en répondant à ces questions, en visant à terminer ce tour de questions par la personne ayant le plus d’influence hiérarchique.

Nous avons ensuite posé la question suivante du dialogue d’anticipation : « De quoi vous inquiétiez-vous il y a “x” années, et qu’est-ce qui a aidé à atténuer vos inquiétudes ? » Cette question devait commencer par la réponse de la personne ayant le plus d’influence dans la hiérarchie du lieu de travail. Après les réponses individuelles à cette question, nous avons demandé à chaque personne quelle avait été sa contribution à la réduction de l’inquiétude, y compris les actions entreprises et l’aide reçue. De la même manière que pour la première question, nous avons demandé à chaque personne de répondre à son tour et visé à terminer par la personne ayant le moins d’influence dans la hiérarchie.

Pendant les réponses aux questions ci-dessus, des notes étaient partagées avec les personnes présentes pour nous assurer de saisir fidèlement leurs énoncés. Nous avons conclu notre dialogue d’anticipation en passant en revue les étapes d’action mentionnées par chaque personne, en précisant clairement qui allait en prendre la responsabilité, et en clarifiant le calendrier envisagé ainsi que qui soutenait chaque action. Nous avons aussi demandé quand aurait lieu la prochaine réunion pour discuter de ces étapes. Nous avons ensuite demandé au groupe comment l’expérience avait été vécue.

Nous avons dactylographié les notes des dialogues d’anticipation ainsi que le plan d’action et envoyé ces documents par courriel à toutes les personnes participantes. Dans la dernière partie de notre analyse, l’équipe de recherche a écrit des récits réflexifs sur ses expériences de facilitation de ces dialogues et les a partagés en interne.

2.3. Analyse du discours des dialogues d’anticipation

Pour analyser les dialogues d’anticipation, l’équipe de recherche a engagé un processus en plusieurs étapes d’analyse thématique du discours (Davies, 2008, p. 186-192). Pendant chaque dialogue d’anticipation, des transcriptions verbatim étaient prises et partagées de façon visible avec les personnes présentes, en temps réel, de leurs réponses aux questions semi-directives. Ces questions visaient à éclairer les espoirs exprimés, ce qui rendait cet avenir plein d’espoir possible, leurs inquiétudes, ce qui les atténuait, ainsi que les étapes à franchir, par qui et quand. Nous avons vérifié ces transcriptions auprès des personnes participantes en les leur envoyant après dactylographie, en demandant l’approbation de chaque personne et toute correction si le texte ne correspondait pas à son souvenir. Il faut noter que toutes les personnes participantes n’ont pas donné de retour sur ces transcriptions.

Après avoir sollicité un retour sur les transcriptions, l’équipe de recherche a engagé une analyse thématique du discours. Les thèmes saillants de chaque dialogue d’anticipation ont été analysés et quantifiés. Autant que possible, les données issues des entretiens des dialogues d’anticipation ont guidé l’analyse. Aucun modèle théorique préexistant n’a été utilisé pour analyser les données : notre processus analytique s’est inspiré de la théorie ancrée (Glaser et Strauss, 1967). Les thèmes ayant le plus de résonance et de fréquence entre les organisations participantes, ainsi qu’au sein de chaque organisation, sont devenus les résultats générés par cette recherche. On y est parvenu par un processus approfondi de relecture de tous les énoncés transcrits des personnes participantes, en surlignant les configurations puis en quantifiant la fréquence des thèmes partagés utilisés par différentes personnes dans leurs réponses aux mêmes questions.

La première étape de ce processus analytique a consisté à relire les réponses aux questions semi-directives et à identifier les thèmes communs, en prêtant une attention particulière aux mots précis utilisés par les personnes participantes et à leurs significations singulières. Une fois ces thèmes apparus, après relecture de tous les énoncés et attention à la signification spécifique exprimée par chaque personne, nous avons regroupé les réponses en sous-thèmes. Une fois tous les énoncés relus, analysés et placés dans une catégorie thématique, nous avons pu quantifier la fréquence de chaque thème. Ce processus analytique a conduit à nos résultats, discutés ci-dessous.

2.4. Réflexions sur la conduite des dialogues d’anticipation dans cette étude

Les dialogues d’anticipation ont été organisés pendant les heures de travail normales, sur le lieu de travail ou, dans un cas, pendant les heures de travail par Zoom. L’empiètement de la journée de travail sur les dialogues s’est fait sentir, certaines personnes devant parfois partir tôt, arriver tard ou s’absenter pendant des parties du dialogue. Dans un cas, pendant les pauses, le personnel s’abstenait de converser et se précipitait plutôt vers ses responsabilités professionnelles. Alors que dans un autre lieu de travail, le personnel profitait de la pause pour des échanges informels internes et avec l’équipe de facilitation. L’humeur et le degré auquel les pénuries de personnel et la pandémie paraissaient oppressantes variaient d’un lieu de travail à l’autre. Les normes des réunions en ligne semblaient nuire à l’attention du processus d’écoute, car il était plus admissible pour les gens de s’occuper d’autres responsabilités professionnelles quand ce n’était pas leur tour de parole, ou simplement d’éteindre leur caméra. Cela a aussi gêné le respect de l’ordre d’interrogation, du moins au plus influent, car des personnes « sautaient du Zoom » par moments. Dans un lieu de travail, c’était la première fois que des membres clés du personnel se rencontraient en personne, en raison de la pandémie. Par moments, nous avons senti que le dialogue d’anticipation ajoutait aux inquiétudes du personnel, le mettant sous pression pour parler d’actions à entreprendre, alors qu’il se sentait déjà tellement surchargé par la grave pénurie de personnel. À une occasion, avant que la séquence de questions ne commence, une discussion informelle improvisée a eu lieu, où une personne occupant une position de pouvoir dans l’organisation a décrit ses espoirs de « visites centrées sur la personne ». Il est possible que cela ait influencé, involontairement, ce que d’autres personnes ont ensuite partagé dans le dialogue. L’équipe de recherche en assume la responsabilité et reconnaît l’importance de la structure des dialogues d’anticipation, qui ouvre la conversation en interrogeant d’abord la personne occupant la position de moindre influence organisationnelle. Nous avons noté que dans un cas, la présence d’une personne de la direction exprimant clairement son soutien à cette manière de travailler et identifiant des sources de financement claires a semblé revigorer le processus de vision, et motiver les autres personnes présentes à s’impliquer davantage pour agir. Le groupe a exprimé de la gratitude pour ce processus, ainsi que de l’enthousiasme pour ce qui allait venir. Dans un autre cas, plusieurs responsables et personnes décisionnaires clés qui avaient prévu de participer n’ont pas pu, en raison d’une urgence. Cela a semblé influencer négativement la viabilité du dialogue et l’humeur. Ajouté à des départs récents de personnel, ce groupe a semblé trouver plus difficile que les autres de participer au dialogue depuis la perspective d’un avenir positif imaginé. Il est aussi possible que la protection mutuelle du personnel ait inhibé ce qu’il paraissait possible de partager. Le stress et les pressions exprimés pendant les inquiétudes ont pu fermer le sentiment qu’il était viable de construire un plan concret et d’y enrôler chaque personne. Il se peut aussi que si une journée entière avait été offerte, on serait parvenu à un plan mieux à même de répondre à ces inquiétudes.

Un dialogue a été mené par une équipe de facilitation extérieure au Vermont, issue de la santé mentale communautaire, formée à la pratique dialogique et qui avait assuré du mentorat en dialogue ouvert auprès d’équipes du Vermont. Le dialogue comprenait 16 membres du personnel au total, avec un cercle intérieur de huit personnes partageant activement leurs joies et leurs inquiétudes et élaborant le plan, et un cercle extérieur de huit personnes offrant des réflexions entre elles, en dyades ou triades, puis au groupe élargi. À une exception près, chaque membre du cercle extérieur a partagé une réflexion avec le groupe entier. Deux membres de l’équipe de recherche ont participé au cercle extérieur, et une personne au cercle intérieur. Il était difficile d’évaluer comment et de quelles manières utiliser nos voix pour influencer à la fois le contenu du dialogue et le processus, au regard de plusieurs décisions de facilitation que l’équipe extérieure nous renvoyait. Dans un dialogue d’anticipation, deux personnes usagères (un membre de la famille et une personne au centre des préoccupations) ayant vécu des réunions dialogiques avaient prévu de participer ; l’une n’a pas pu au dernier moment, laissant l’autre seule à entendre la nature possiblement accablante des inquiétudes du personnel. Il aurait été utile de prendre plus de temps pour orienter à l’avance les personnes usagères au format du dialogue d’anticipation, afin d’augmenter leur sentiment de sécurité et de clarté sur le processus.

Dans le lieu de travail où le plus de personnes participaient au dialogue, il y a eu une longue discussion sur l’ordre de réponse et sur la manière de déterminer les degrés d’influence. Cela a fait que d’autres parties du dialogue ont été plus précipitées. Cela a pris tant de temps qu’il en est resté moins pour élaborer le plan d’action à la fin du dialogue, et il n’y a pas eu d’occasion de débriefer. Il est possible qu’avec un groupe aussi grand, il serait utile d’avoir une journée entière, avec beaucoup de pauses prévues (Arnkil, 2022) ! Et peut-être, comme le notent Laarni et Aaltonen (2014, p. 326), en milieu de travail, une « série itérative » de dialogues peut-elle s’imposer, puisque « l’avenir étant difficile à anticiper, le paradigme cyclique peut être utilisé pour nourrir et développer des perspectives multiples sur l’avenir ».

3. Résultats

On trouvera après la discussion les tableaux listant les thèmes les plus saturés pour chaque grande ligne d’enquête du dialogue (les joies du travail en 2024, tableau 1 ; ce qui les a rendues possibles, tableau 2 ; les inquiétudes, tableau 3 ; et ce qui a atténué les inquiétudes, tableau 4).

4. Discussion

Nous proposons ici une analyse des thèmes dominants des dialogues d’anticipation, des réflexions sur le processus de conduite des dialogues, nous notons les limites de cette étude et, enfin, partageons quelques réflexions sur ses implications pour la pratique. Le thème est suivi du nombre indiquant la fréquence à laquelle il a été mentionné par les personnes participantes.

4.1. Analyse des résultats

4.1.1. Les joies du travail en 2024

Le moral en hausse (27) était le concept le plus fréquemment discuté. Il englobe plusieurs sujets fédérateurs : le respect, la confiance, le bonheur, le sens, l’élan, ainsi que l’inclusion de tout le personnel. Ce concept se comprend mieux à la lumière des thèmes qui suivent immédiatement, comme la charge de travail gérable, le changement de culture et l’expansion des systèmes dialogiques (changement de système). Seikkula et Olson (2003) ont avancé l’idée que le dialogue ouvert est à la fois une approche thérapeutique et une manière d’organiser le système de soins. Au Vermont, une formation d’État à la pratique dialogique a été proposée avant une réorganisation du système de soins qui offrirait aux personnes formées des voies claires pour pratiquer conformément aux principes dialogiques. Si, selon le récit de Smith (2022, p. 173), « le personnel rapporte un lien émotionnel plus fort avec les collègues et un regain d’énergie à travailler ainsi », ces données peuvent indiquer qu’avec le temps, le moral du personnel augmenterait dans la mesure où un changement de système dialogique offrirait au personnel formé au dialogue le contexte où une telle pratique serait soutenue plutôt qu’à contre-courant. Par exemple, si les responsabilités du personnel incluaient la pratique dialogique plutôt que de rester les mêmes, avec l’attente que le travail dialogique se fasse en plus des responsabilités préexistantes. Ce thème, CNA intégrée aux fiches de poste / charge de travail gérable, est apparu comme un thème à la fois chevauchant et distinct, avec une saturation de 25. Par exemple, un statu quo où le personnel continue à porter une pleine charge de thérapie individuelle ou de gestion de cas, et fait des heures supplémentaires non payées pour co-faciliter des réunions de réseau, plutôt qu’une refonte du système de soins où l’attention aux réseaux est intégrée au programme et aux fiches de poste en conséquence. Ou des psychiatres qui voient surtout les personnes accompagnées dans le cadre de réunions de réseau, plutôt que d’essayer de caser une réunion de réseau dans un emploi du temps rempli de rendez-vous individuels. Les thèmes saillants pour obtenir un meilleur moral du personnel comprenaient : augmentation des salaires, augmentation des effectifs, charge de travail soutenable, travail en binôme, et inclusion démocratique et respectueuse de tout le personnel.

La réduction de la hiérarchie a été identifiée comme un facteur contribuant au moral du personnel, comme l’illustrent les énoncés suivants : « toutes les disciplines du personnel sont appréciées pour leur savoir » et « la confiance a émergé et on peut travailler d’égal à égal dans des rôles clairement définis ». Un dilemme qui apparaît est comment à la fois avancer dans la réorganisation du système de soins pour soutenir et incarner les principes dialogiques, et garder le respect et l’inclusion envers tout le personnel, dont une partie n’est pas favorable à cette approche.

Le thème du changement de culture [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022] comprenait la transparence, le dialogisme, une polyphonie accrue et l’égalité entre les membres du personnel, et le sentiment que le changement a été un processus organique obtenu par l’exemple et l’accumulation de résultats positifs. Si le thème du changement de système dialogique chevauche celui du changement de culture, nous voyons une différence entre les deux : le premier renvoie à des décisions explicites de reconfigurer le système de soins, tandis que le changement de culture incarne un processus de changement plus organique, fondé sur l’influence et l’attraction plutôt que sur la mise en œuvre. Parmi les expressions du changement de culture : « Une fois que le personnel a remarqué combien c’était bénéfique, tout le monde a voulu le faire », « le personnel qui pratique montre une telle intégrité dans ce qu’il dit et fait que les collègues suivent », « les valeurs ont diffusé dans les services jeunesse et famille », « il y a un changement notable dans la manière dont nous menons les conversations : rien sur moi sans moi », « acceptation par tout le personnel du sens de ce que disent les personnes soignées » et « au jour le jour, [les personnes accompagnées] sentent qu’on leur répond d’une manière enracinée dans le travail dialogique », et « le DO est la première chose à laquelle on pense comme filet de sécurité, manière de travailler, famille de choix ». Un énoncé particulièrement radical imaginait un changement tel que le personnel n’utilisait plus ni SMS ni courriels pour communiquer au sujet des personnes accompagnées, puisse-t-il en être ainsi !

L’expansion du système dialogique / changement de système (Rosen et Stoklosa, 2016) était exprimée comme l’obtention d’un haut degré de réactivité, un accès le jour même en ambulatoire, et la CNA devenant la manière première et initiale de répondre aux demandes de service : « la CNA est la modalité généralisée pour avancer (dans chaque département) ». Dans certains cas, la CNA était imaginée comme une équipe spécifique de facilitation dialogique (« une équipe CNA établie pour faciliter des réunions qui répondent immédiatement, mobiles, offrant une continuité psychologique »), tandis que dans d’autres énoncés, on imaginait que tout le personnel avait été formé et que « la CNA [fait] partie de la journée de travail ordinaire ». D’autres énoncés décrivant une vision de la pratique dialogique comprenaient : « Nous avons vraiment ralenti », « avant l’admission, nous pensons à leur communauté et à leur réseau », et « [nous avons] pleinement adopté “rien sur moi sans moi” ». Pouvoir offrir des soins centrés sur la personne (Davies, 2008) était aussi très fréquent. Cela indique à quel point la formation dialogique touche à des valeurs humanistes profondément ancrées chez les personnes participantes, et comment le moral est imaginé s’améliorer quand on peut pratiquer en accord avec ces valeurs. En ambulatoire, cela s’exprimait comme « le pouvoir avec plutôt que le pouvoir sur » les membres du réseau, et comme des membres du réseau aidant à façonner le changement de système par la co-recherche (Anderson, 1997). Un énoncé du CSAC inclus dans ce thème, « la psychiatrie comme petite partie du service et non comme moteur de la pratique », illustre le passage du privilège accordé à la capacité d’agir des professionnels à celle de la personne au centre des préoccupations. L’espoir a aussi été exprimé que les psychiatres puissent participer au dialogue comme « êtres humains » et non seulement à travers un prisme psychiatrique. Au VPCH, seul site hospitalier, les soins centrés sur la personne étaient principalement définis comme l’offre de « visites centrées sur la personne », par opposition aux visites où les décisions de traitement concernant la personne au centre des préoccupations sont discutées sans sa présence (Rosen et Stoklosa, 2016).

La pérennité de la CNA (Arnkil T. E., 2019) est liée aux questions de moral et de charge de travail, tout en en étant distincte. Ce thème concerne largement l’expérience du personnel quant à savoir si les pratiques CNA survivront dans leur contexte de travail. Les facteurs avancés pour aider le personnel à être « moins inquiet et plus confiant, [et à avoir un] sentiment d’aisance que la pratique dialogique sera soutenue et fonctionnera » comprenaient l’implication de beaucoup plus de personnel, pour que « nous n’ayons pas à nous inquiéter de ce qui arrive si nous perdons deux membres de l’équipe », et des managers valorisant le travail dialogique en y allouant du temps, des ressources et des fonds, « au point que la CNA soit assez stable pour qu’un changement de direction (si elle ne connaît pas la pratique dialogique) ne menace pas la CNA ».

Les personnes participantes de tous les sites ont abordé le thème de la formation et de la supervision (Arnkil T. E., 2019), dont les objectifs comprenaient : augmenter le nombre de membres du personnel en mesure de faciliter des réunions de réseau dialogiques, familiariser tout le personnel avec les valeurs et principes dialogiques, incarner les principes dialogiques dans des contextes variés, comme les milieux résidentiels, et accroître la sensibilisation de la communauté à ces approches. La formation comprenait l’accueil des nouvelles recrues, l’éducation communautaire, des programmes de formation internes et la réservation de 30 minutes des réunions hebdomadaires du personnel pour des mini-formations. Les personnes participantes ont aussi parlé d’offrir une formation continue accessible « à de bons moments de leur carrière, où il est aussi possible de faire le travail », soulignant encore le lien entre la formation et les conditions dans lesquelles il est possible de pratiquer ce qu’on y a appris.

La priorité aux ressources des soutiens naturels (Seikkula et al., 2012) a aussi été soulignée sur les quatre sites, invoquant un changement de paradigme de l’engagement fondé sur l’individu vers l’engagement fondé sur le réseau : c’est la « norme que le réseau et la personne au centre des préoccupations soient engagés ». Les personnes participantes du VPCH envisageaient des visites centrées sur la personne où « les soutiens naturels et les prestataires extérieurs participent aux réunions de réseau hebdomadaires ». En ambulatoire, un membre du personnel a partagé : « Avant l’admission, nous pensons à leur communauté et à leur réseau. » Plutôt que de brandir la médication comme solution, une personne exerçant la psychiatrie communautaire a proposé que dès le départ nous « entendions tout le réseau et réfléchissions ensemble aux ressources déjà présentes et à ce que nous pouvons offrir ». Ce thème englobait à la fois les soutiens naturels préexistants des personnes accompagnées et une orientation vers l’aide aux personnes potentiellement isolées pour nouer de nouvelles relations dans la communauté.

L’accès accru à la CNA pour les personnes accompagnées et la communauté (Seikkula et al., 2003) est étroitement lié au thème du changement de système et il est mis en avant parce que cet aspect du changement de système a été mentionné dans tous les sites ambulatoires. La CNA était aussi envisagée comme une manière de répondre à des communautés en conflit les unes avec les autres. Le soutien par les pairs et les droits humains (Arnkil T., 2019) est aussi étroitement lié au changement de système, et évoqué en lien avec le plaidoyer nécessaire pour reconfigurer les structures de direction des agences afin d’y inclure des pairs-aidants, d’embaucher des personnes actuellement accompagnées par l’agence, et d’augmenter les heures dédiées à la pair-aidance pour faciliter les réunions de réseau. Ce thème inclut aussi un effort systématisé pour aller vers les personnes ayant vécu une hospitalisation sous contrainte et leur proposer des réunions de réseau visant à restaurer la confiance, à valider le traumatisme subi dans le processus par toutes les parties impliquées et à recueillir des enseignements au service de la prévention de futures hospitalisations sous contrainte.

Le travail en binôme (Arnkil T., 2019) est lié au changement de système, au moral du personnel et à la pérennité. Travailler en binôme permet le processus réflexif, la tolérance à l’incertitude, la souplesse et la responsabilité. En outre, « les gens ne vivent pas leur travail dans la solitude » et peuvent approfondir des relations de collaboration et de confiance (si tout va bien !). La continuité hospitalisation/ambulatoire (Arnkil T., 2019) a été exprimée par les personnes participantes, à l’hôpital comme en communauté, avec l’idée que l’équipe ambulatoire pourrait rester en lien avec le réseau pendant les séjours à l’hôpital.

4.1.2. Les inquiétudes

Quand on a demandé aux organisations participantes ce qui les inquiétait, le manque de soutien des instances décisionnelles clés et/ou de la direction (Seikkula, 2002) au changement de système était un thème central. « Ça pourrait s’effondrer parce que c’est porté par un petit groupe de personnes » traduit un sentiment de précarité. Beaucoup de personnes participantes ont exprimé la crainte de perdre l’élan de cette manière de travailler, en lien avec le manque de soutien et/ou la faible fidélisation du personnel (Bergström et al., 2018), une difficulté accrue à pourvoir les postes vacants ainsi que le départ de personnel formé au dialogue. Une personne craignait que « le personnel n’ait pas le temps, l’énergie et la passion nécessaires pour faire le changement » ; une autre a partagé : « Les gens sont si stressés et fatigués. »

Si ces inquiétudes étaient fréquemment reconnues, on se souciait aussi de ne pas vouloir risquer de surcharger (Seikkula et al., 2012) le personnel restant en empilant davantage sur sa charge de travail existante (Florence et al., 2020). « On peut former les gens au DO, mais ensuite on tourne sur la réserve, et ça s’épuisera sans changement structurel. » Une autre inquiétude souvent exprimée était le manque de consensus au sein du personnel des agences quant à l’aspiration aux principes du dialogue ouvert (Anonymous, 2019). Parmi les énoncés de ce type : « les autres membres du personnel n’accepteraient pas de changer [et] sans cela, le système ne changerait pas non plus », et la crainte de l’« influence des personnes qui ne voulaient pas faire de changements [et qui avaient] des priorités qui n’étaient pas centrées sur la personne soignée ». Cette dernière inquiétude a des implications à la fois pour les inquiétudes sur la pratique elle-même, pour l’usure des différences de paradigme au sein du personnel et pour la mesure dans laquelle rester dans une position d’attente, sans engagement systémique plus global envers ces pratiques, diminue le moral et la résilience du personnel. Il vaut de noter que ces dialogues se sont tenus pendant la pandémie et à une époque de polarisation politique et sociale croissante, dont le tribut a été ressenti, tant personnellement que professionnellement, par beaucoup de personnes interrogées : les temps difficiles (Seikkula et al., 2003) donnent un contexte supplémentaire aux inquiétudes sur la surcharge du personnel, le faible recrutement et la faible fidélisation, et sur l’effet délétère d’un manque persistant de consensus du personnel.

4.1.3. Ce qui a rendu le changement possible

Quand on a demandé aux organisations participantes ce qui avait rendu les changements possibles, offrir et étendre la formation dialogique (26), au sein des organisations comme dans la communauté, était le thème exprimé dans toutes les organisations avec la saturation la plus élevée. Il est lié à d’autres sous-thèmes importants, principalement le besoin de financements supplémentaires ainsi que la mise en œuvre accrue de la pratique dialogique dans un contexte où cette pratique est soutenue globalement. Une pratique dialogique soutenue globalement se traduit par l’offre de formation et de supervision au personnel intéressé, l’intégration de la CNA aux fiches de poste pour que le travail dialogique soit intégré plutôt qu’additif, et l’augmentation des occasions de travail collaboratif en équipe, pour tout le personnel, psychiatrie comprise, afin de travailler en accord avec les principes dialogiques. Le deuxième thème le plus saillant, l’augmentation des financements (Arnkil T. E., 2019), s’exprimait comme le besoin de salaires plus élevés, lui-même lié à la mise en avant fréquente du besoin d’accroître le recrutement et la fidélisation du personnel. Toutefois, l’augmentation des financements s’exprimait aussi comme un plus grand investissement dans la formation, un investissement et un soutien financier dans de nouvelles manières de travailler, des revenus d’assurance privée finançant de nouveaux postes spécifiques à la CNA, et le remboursement par Medicaid et l’assurance privée des pratiques dialogiques. La mise en œuvre accrue (Arnkil T. E., 2019) s’exprimait comme l’embauche de plus de personnel aux responsabilités spécifiquement CNA, l’offre de formation et la création d’une infrastructure pour répondre immédiatement, l’adoption de visites hospitalières centrées sur la personne, et l’adoption d’un programme d’admission dialogique, en s’orientant vers la possibilité d’offrir des services sans imposer de diagnostic psychiatrique. Le soutien des instances décisionnelles clés et de la direction (Bergström et al., 2018) comprenait des énoncés comme « l’adhésion des directions de division », le soutien du pouvoir législatif de l’État, le soutien de la supervision, la direction « qui en parle jusqu’à ce que les gens cèdent ». Le personnel intéressé a plus d’occasions de participer (Bergström et al., 2018) s’exprimait comme des occasions de formation et de supervision dialogiques, l’intégration aux responsabilités de travail, et la possibilité pour la psychiatrie et la pair-aidance de participer à la facilitation des réunions, sans que leurs rôles n’éclipsent leur légitimité à faciliter. La communication et le travail d’équipe entre silos (Seikkula, 2002) s’exprimait comme la collaboration inter et intra-agences ainsi que des formations pluridisciplinaires entre départements et entre agences, comme manière de casser les silos. Le bien-être comme projet collaboratif (Seikkula et al., 2012) était décrit comme partagé par le personnel pour le personnel, ainsi que comme un projet commun du personnel et de la communauté élargie, par exemple organiser des barbecues et participer à « des activités et des événements ensemble, avec de l’art et de la musique ».

4.1.4. Ce qui a atténué les inquiétudes

Le soutien des instances décisionnelles clés et de la direction au changement de système (Seikkula et Arnkil, 2006) serait nécessaire pour rendre une telle intégration possible. Par exemple, « la direction soutient et accorde du temps pour se former et travailler avec les familles ». Les personnes participantes ont exprimé que l’alignement de l’infrastructure et des systèmes sur la pratique dialogique (Seikkula, 2002) et l’intégration de la CNA aux fiches de poste (Seikkula, 2002) atténuaient leurs inquiétudes. Une telle intégration serait le correctif à la surcharge, au travail « à contre-courant » du système, et à la tolérance de l’incertitude liée au manque de clarté sur la direction que prend l’organisation ; le groupe envisageait plutôt de pratiquer dans un contexte systémique organisé pour soutenir les principes dialogiques. La patience et l’engagement maintenu dans ce modèle (Seikkula et al., 2003) renvoie à la nature organique des processus dialogiques, à la tolérance de l’incertitude du devenir. Une personne a offert : « La confiance qu’une fois ce travail connu d’assez de gens, il serait trouvé précieux et porteur de sens. » Une autre s’est souvenue : « Il y a eu un point de bascule, et le feu s’est propagé tout seul. »

4.2. Limites

Une limite importante de cette étude est que les membres de l’équipe qui ont facilité les dialogues d’anticipation n’ont pas suivi la formation standard de 18 jours à cette manière de travailler. Cela a pu nuire à notre capacité à mener les dialogues, à notre compréhension collective des résultats, et expliquer certaines de nos difficultés de rythme. Souvent, l’équipe de recherche a souhaité avoir plus de temps pour engager une conversation réflexive et dialogique avec les personnes participantes, et pour leur permettre de réfléchir à ce qui avait été partagé. Le rythme a parfois été compromis par l’adaptation aux heures d’arrivée et par la nécessité pour certaines personnes de quitter le dialogue.

Ces dialogues impliquaient principalement du personnel et n’ont pas enrôlé de façon significative les personnes ayant l’expérience directe d’« être répondues » par notre système de soins. D’un côté, vu l’état de tension dans lequel se trouvait alors le personnel de notre système de soins, il aurait pu être plus difficile pour le personnel de donner voix à cet aspect du processus de vision si davantage de personnes usagères avaient été présentes, de crainte qu’il ne soit pas approprié de parler du coût de travailler dans le système de soins. Il se peut aussi que si davantage de personnes usagères avaient été présentes, cela aurait revigoré l’engagement du personnel envers la pratique dialogique, et éclairé la meilleure manière de la réaliser à partir des priorités exprimées par les personnes usagères. Peut-être que laisser les personnes usagères entrer dans les inquiétudes du personnel aurait permis à davantage de voies possibles d’émerger. Les pistes de recherche futures pourraient bénéficier d’un projet de recherche par dialogues d’anticipation inspiré des travaux de Soggiu et al. (2021), qui décrivent un processus de recherche dialogique privilégiant tout du long le rôle et les voix des personnes usagères.

Il existe de nombreuses relations qui se chevauchent et de doubles rôles dans l’État du Vermont, par exemple deux personnes du HC impliquées dans le groupe de planification CNA de l’État avec une personne de l’équipe de recherche. Des relations sociales et familiales existent entre agences et au sein de la communauté. Cette interconnexion est souvent vue comme une force ; toutefois, elle a pu influencer la manière dont les personnes participantes se sont répondu, avec une conscience plus profonde de l’impact potentiel de leurs réponses sur leurs collègues.

Les trois membres de l’équipe de recherche travaillent ou ont travaillé au CSAC et ont pris part au cercle intérieur ou extérieur du DA. L’équipe a été impliquée dans la formation d’État, du côté de l’apprentissage comme de l’enseignement. Une personne de l’équipe a assuré la supervision hiérarchique des deux autres pendant la majeure partie de la durée du projet.

Nous avons mené les dialogues d’anticipation avec chaque organisation séparément, de sorte que chacune n’a pas pu entendre ni répondre aux énoncés des autres. Le contexte de ces dialogues importe, en ce que beaucoup des organisations étaient au milieu d’une crise de personnel extrême. Le nombre de personnes participantes de chaque organisation n’était pas égal, ce qui a affecté inégalement la représentation des énoncés dans les données. Le Counseling Service of Addison County, en particulier, comptait plus de personnes participantes.

La pandémie de COVID-19, la détresse économique croissante et la polarisation sociale et politique étaient une influence omniprésente qui a profondément affecté les pratiques de travail de toutes les agences de cette étude. On ne peut que spéculer sur la manière dont ces facteurs contextuels ont pesé sur les visions, les espoirs et les inquiétudes exprimés dans les dialogues d’anticipation. Il est toutefois notable que le moral en hausse était le thème le plus saturé parmi les joies (27). Le spectre de ces grands événements mondiaux et de ces courants sociopolitiques a aussi agi sur l’équipe de recherche, influençant notre propre moral et le prisme à travers lequel nous avons interprété les données et vécu les dialogues.

On pourrait soutenir que, plutôt que dans une impasse, notre système, et les personnes qui y travaillent, dont nous, étaient en état de crise au moment de cette recherche, et que ce sont des dialogues ouverts plutôt que des dialogues d’anticipation qui s’imposent dans les moments de crise (Eriksson et Arnkil, 2009).

4.3. Implications pour la pratique

Dans leur étude de l’évolution de la CNA, Florence et al. (2020, p. 688) notent : « La combinaison d’un travail à partir de la base, de la détermination de la manière d’incorporer les réunions de réseau dans les agences et du soutien du système plus largement a été décrite par les personnes participantes comme des traits clés de l’expérience du Vermont. » Ces dialogues montrent une vision du changement dans le ou les systèmes de soins du Vermont, visant à accroître la mesure dans laquelle le travail dialogique est la norme plutôt que l’exception dans notre manière de répondre aux personnes qui cherchent un soutien. Chaque site a sa vision et son chemin propres à cet égard. Toutefois, entre les sites, les thèmes communs suivants ont émergé quant à ce qui rendrait le changement possible : plus de clarté et de détermination de la direction des agences et du DMH dans l’engagement systémique envers les principes dialogiques, l’intégration de la CNA dans les rôles et les fonctions du personnel, le recrutement et la fidélisation du personnel, la réduction de la hiérarchie et la poursuite de la formation.

Ces éléments sont manifestement interdépendants. Pour que la formation soit un investissement rentable, il faut une faible rotation. Pour fidéliser le personnel et améliorer le moral, il importe d’avoir une vision claire, de la place pour que le personnel co-crée la vision, et des charges de travail raisonnables et porteuses de sens. Pour recruter et fidéliser du personnel engagé dans le travail dialogique, il doit gagner un salaire décent, ce qui exige un engagement systémique du DMH, de la direction des agences et des instances législatives de l’État et du pays. La pénurie de personnel dans les services à la personne est un problème complexe, sans réponse facile.

Si les personnes participant aux dialogues d’anticipation ont partagé que la pratique dialogique offre un sentiment accru de sens et de joie à travailler ensemble, cela doit en soi être complété par d’autres facteurs pour fidéliser le personnel. La fidélisation est déterminante, en ce sens que si les agences investissent dans la formation du personnel, il reste dans le secteur public. La formation doit être proposée en lien avec un rôle spécifiquement CNA, où les principes enseignés peuvent être utilisés et soutenus. Prendre en charge le travail dialogique en plus de sa fiche de poste risque de conduire au burnout et réduit la pérennité et la croissance de ces pratiques. Faire de la pratique dialogique une partie explicite du rôle de quelqu’un, et non un ajout, et faire évoluer un contexte systémique qui soutient ces rôles sont essentiels pour garder le personnel qui en est venu à adopter le travail dialogique. Ces thèmes sont liés à l’espoir exprimé d’un changement de système et au financement nécessaire d’un tel changement. Les financements devraient être étendus et réalloués pour soutenir des rôles spécifiquement CNA, des possibilités de formation élargies et des augmentations de salaire du personnel.

Réduire la hiérarchie et accroître la démocratie, la collaboration et l’inclusion était souvent exprimé comme une vision d’avenir. Cela souligne à nouveau le dilemme : comment la direction peut-elle être plus proactive et déterminée dans les changements du système de soins, tout en favorisant simultanément un lieu de travail moins hiérarchique et plus démocratique ? Les principes dialogiques ont le potentiel de nous ancrer, mais s’y concentrer peut aussi attirer l’attention sur des valeurs divergentes au sein du personnel, aggravant ainsi les tensions au travail (Florence et al., 2020), surtout si, pour participer au travail dialogique, le personnel doit le faire au-delà de ses responsabilités explicites. De façon liée, le personnel de toutes les agences a souligné l’importance du moral, de l’inclusion, de la joie de travailler ensemble, du fait d’appartenir à une communauté porteuse de sens où règnent le respect mutuel et l’interconnexion. La forte saturation de ces thèmes montre toute la sensibilité mutuelle au sein du personnel. Les gens qui travaillent ensemble sont souvent sensibles à leur degré de lien ou de déconnexion, et être en conflit peut être difficile. Ces principes et cette manière de travailler peuvent donc influencer le moral, en mieux ou en pire. Cela soulève aussi la question de savoir si les tensions vécues entre personnels ayant des rapports différents à la pratique dialogique sont exacerbées par une incertitude prolongée quant à savoir si le lieu de travail évolue ou non vers un cadre dialogique, sans signaux ni plans clairs de la direction.

Comme mentionné, les personnes participant aux dialogues ont fréquemment exprimé l’espoir d’un changement de système stratégique et coordonné. Il est possible qu’un accès plus régulier des équipes dialogiques au département de la santé mentale améliore la communication et la clarté sur les changements systémiques, et permette de demander plus directement le soutien du DMH pour créer des mécanismes de financement et d’autres adaptations, afin que l’investissement substantiel du DMH dans la formation soit plus efficacement canalisé vers la pratique, et que le personnel ne se trouve pas dans la position dissonante d’apprendre une nouvelle pratique qui peut être vécue comme une cheville carrée dans un rôle rond. C’est peut-être plus facile à dire qu’à faire, car, comme le soulignent Florence et al. (2021), il peut être « préférable de commencer quelque part et de reprendre progressivement d’autres éléments qui peuvent être plus difficiles à intégrer dans un système qui fonctionne de manière antithétique » aux principes dialogiques.

À notre connaissance, c’est la première fois qu’une étude est menée sur l’expérience d’intégration des principes dialogiques dans un système de soins multi-agences en utilisant des dialogues d’anticipation. Quand nous avons décidé de proposer ces dialogues, c’était avec l’intention qu’ils puissent accroître le sentiment d’espoir, d’élan et d’énergie pendant une période chaotique et tendue. Nous avons invoqué l’idée de la crise comme occasion, et nous étions en plein dedans. Il y a maintenant le sentiment de voir la lumière au bout du tunnel. En janvier 2022, United Counseling Service a lancé le projet d’admission dialogique à accès rapide évoqué dans le dialogue d’anticipation de 2021. En septembre 2022, le Vermont Psychiatric Hospital a adopté dans l’une de ses unités les visites centrées sur la personne envisagées en octobre 2021. Le CSAC a lancé un programme d’admission dialogique à accès rapide inspiré d’UCS en octobre 2022 et prévoit de lancer début 2023 un programme d’évitement de l’hospitalisation intégrant dialogue ouvert et soutien intentionnel par les pairs. Le Howard Center a créé un nouveau poste de coordination du soutien par les pairs et de la Collaborative Network Approach. Le département de la santé mentale du Vermont et les responsables CNA d’une agence participante sont en train de créer un groupe de travail pour identifier et traiter les obstacles à la réalisation de la pratique dialogique dans le système de soins de l’État [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022]. Si nous ne pouvons pas présumer que les dialogues d’anticipation ont joué un rôle dans ces développements, cela mérite d’être noté. En ce sens, les dialogues d’anticipation peuvent être une manière de mener une recherche systémique qui contribue à l’élan de l’innovation du système.

Il est difficile de ne pas se demander ce que ces dialogues auraient pu donner s’ils avaient été menés avant le début de la pandémie et l’accélération de la crise de personnel dans notre système de soins. Les inquiétudes sur la pérennité des pratiques CNA s’inscrivent dans un contexte plus large d’incertitude du personnel sur l’intégrité et la longévité de notre système public de soins dans son ensemble. Plutôt que d’aboutir à une liste complète d’actions concrètes pour faire avancer les détails de la pratique dialogique, nous nous trouvons devant la nécessité de traiter la question plus globale de trouver et de garder du personnel. Cela dit, même avant la pandémie, le personnel avait dit la difficulté d’être dans une position d’attente prolongée où, une fois dynamisé et inspiré par le processus de formation dialogique, il tente de pratiquer de manières qui augmentent sa charge de travail, sans engagement clair de la direction à faire des changements systémiques conformes à ces principes. Si, au début de l’exploration du travail dialogique par le Vermont, une certaine incertitude sur la manière dont cela se concrétiserait était tolérable, et peut-être nécessaire pour protéger une approche adaptée aux besoins plutôt que plus standardisée du dialogue ouvert, à mesure que les années passent, l’incertitude peut coûter à la pérennité. Comment prendre des décisions sur l’avancement de la pratique dialogique au Vermont d’une manière qui reste inclusive, démocratique et non hiérarchique ? Les sept principes du dialogue ouvert (réponse immédiate, responsabilité, souplesse, continuité psychologique, perspective de réseau, dialogisme et tolérance à l’incertitude) sont interdépendants dans leur travail de soutien au parcours d’un réseau à travers une période de transition et de chaos. Dans les processus de changement thérapeutiques comme organisationnels, un équilibre est nécessaire entre l’ouverture des possibles et la sécurité et la stabilité d’une équipe qui prend sa part de responsabilité pour tenir le processus (Lennon et al., 2022). La motivation des personnes participantes à poursuivre sur ce chemin continue de nous encourager, avec l’espoir que cet article puisse contribuer à trouver un équilibre durable.