« Je crois que ce qui me met le plus mal à l’aise, c’est que, d’une certaine façon, on a l’impression qu’à ce stade les résultats n’ont plus d’importance », confia Mike à Liana un après-midi, lors d’une conversation dans son bureau.¹ Pendant trois ans, il avait contribué à conduire un ECR portant sur une approche de soins en santé mentale appelée dialogue ouvert soutenu par les pairs (Peer-Supported Open Dialogue, POD) au sein du National Health Service (NHS) britannique. Si l’étude suivait de près les méthodes établies du « référentiel de premier ordre » (gold standard), Mike soulignait qu’elle ne ressemblait à aucun des essais auxquels il avait participé jusque-là. Alors que les essais cliniques exigent des interventions clairement définies et reproductibles, le POD était souvent décrit comme un ethos, une manière de vivre ou une posture éthique. Tandis que l’équipe de recherche affirmait qu’il faudrait des années avant de disposer de preuves suffisantes pour tirer des conclusions sur le POD, de nombreux membres des équipes cliniques militaient déjà avec passion pour son déploiement dans tout le pays.² « Leur avis est déjà fait, disait Mike. Genre, à quoi sert tout ce travail ? Puisque la décision est déjà prise : c’est bien. »

Les propos de Mike révèlent des conceptions divergentes du « bien » dans les soins publics de santé mentale, que les débats autour de l’essai POD ont mises en pleine lumière. Là où le camp favorable au POD plaidait pour son adoption à grande échelle au nom de sa cohérence avec des valeurs partagées, des membres de l’équipe de recherche comme Mike maintenaient que seules des preuves de ses effets en conditions réelles pourraient nous dire si c’était la bonne voie. Cette seconde position reflète le paradigme dominant de santé publique, celui de la « médecine fondée sur les preuves », dans lequel certains types de données quantitatives sont considérés comme la seule justification solide pour adopter une nouvelle approche thérapeutique. Faute de telles preuves, l’enthousiasme des équipes cliniques pour le POD était parfois qualifié de « sectaire » ou d’« évangélique », comme une affaire de foi aveugle.

C’était donc un débat sur la place des preuves dans la planification des soins et l’élaboration des politiques de santé. Pourtant, il ne se structurait pas selon les lignes habituelles. Au cours des deux dernières décennies, les critiques anthropologiques de la médecine fondée sur les preuves ont surtout porté sur les angles morts épistémologiques de ce paradigme. Elles ont exploré la façon dont la culture et les relations sociales conditionnent ce qui compte comme « preuve » (par exemple Adams et al. 2005 ; Biruk 2018), mis en évidence des aspects essentiels de l’expérience vécue que masquent les indicateurs quantitatifs (par exemple Adams 2016 ; Adams et al. 2016), et éclairé le décalage entre l’« efficacité » mesurée dans les essais cliniques contrôlés et les exigences du soin dans des contextes réels et complexes (par exemple Mol 2006). Dans toute cette littérature, ces limites épistémologiques sont présentées comme le nœud des tensions entre la clinique et le laboratoire.

Dans cet article, nous suggérons qu’il faut de nouveaux cadres pour comprendre les débats actuels sur la place des preuves dans l’élaboration des politiques de santé mentale. Les équipes cliniques qui mettaient en œuvre l’essai POD ne contestaient pas les présupposés épistémologiques et les pratiques de connaissance de la médecine fondée sur les preuves, et l’équipe de l’essai n’ignorait pas leurs limites. Le débat sur le POD reflétait plutôt deux philosophies morales tacites différentes, à l’œuvre aujourd’hui dans la décision en santé publique. Tandis que des membres de l’équipe de recherche comme Mike exprimaient une position utilitariste, dans laquelle la bonne décision est celle qui produit le plus d’effets positifs pour le plus grand nombre de personnes, les équipes cliniques exprimaient une position plus proche des formulations anthropologiques de l’éthique des vertus (Roberts et Reich 2002). Cette dernière met l’accent sur l’incarnation de conceptions collectivement partagées du bien, ou vertus, comme une fin en soi (Mattingly 2014).

Si l’approche utilitariste prédomine depuis longtemps en médecine fondée sur les preuves, l’intérêt croissant pour des soins psychiatriques « fondés sur les valeurs » et « fondés sur les droits » oblige les instances de décision à repenser la manière dont elles prennent en compte les dimensions morales de l’offre de soins. Dans cet article, nous utilisons notre ethnographie de l’essai POD pour jeter un éclairage nouveau sur ce dilemme. Alors qu’une partie de l’anthropologie a appelé à distinguer le « moral » de l’« éthique » (en définissant ces termes de manières diverses, parfois contradictoires), nous suivons Mattingly et Throop (2018) en employant ces termes de façon interchangeable pour désigner le domaine de la vie humaine qui concerne, au sens large, la recherche du bien, du juste ou de l’équitable.

Nous présentons d’abord le modèle POD et explorons les enjeux moraux de l’essai clinique du point de vue des équipes cliniques qui défendent l’approche. Nous mobilisons et prolongeons le concept de « laboratoires moraux » de Mattingly (2014) pour examiner comment l’essai est devenu un lieu d’expérimentation de pratiques susceptibles de favoriser des avenirs moralement meilleurs, pour chaque membre des équipes cliniques et, plus largement, pour la société britannique. Nous nous tournons ensuite vers les délibérations morales complexes de l’équipe de l’essai, dans ce rôle, pour cerner les différences dans la manière dont l’équipe de recherche et les équipes cliniques raisonnaient sur l’avenir du POD. Notre analyse fait apparaître des dimensions éthiques du soin en santé mentale que le cadre utilitariste de la psychiatrie fondée sur les preuves rend invisibles. Ces « angles morts moraux » comprennent des aspects de l’offre de soins qui débordent les mesures de résultats standardisées, comme l’affirmation de l’humanité des personnes en crise et de la personnalité morale des personnes qui soignent, ainsi que la contribution potentielle de la pratique thérapeutique à des projets plus larges de changement systémique et sociétal.

Une étude anthropologique du POD (APOD)

Développé d’abord en Finlande dans les années 1980, le dialogue ouvert est aujourd’hui reconnu internationalement comme un modèle d’offre de soins en santé mentale fondé sur les droits (Organisation mondiale de la santé 2021). Pour le dire simplement, c’est une méthode de réponse à la crise psychiatrique qui implique le réseau social de la « personne concernée » (Olson et al. 2014).³ Les rencontres thérapeutiques, appelées « réunions de réseau », prennent la forme d’un dialogue animé par au moins deux thérapeutes ayant reçu une formation à l’approche. Leur rôle n’est pas de diagnostiquer ni de résoudre le problème, mais de faciliter un dialogue tel que chaque voix présente dans la pièce soit entendue et reçoive une réponse ; de façon radicale, c’est le dialogue, et non la personne qui l’anime, qui est pensé comme l’agent du changement thérapeutique. Les réunions se poursuivent autant et aussi souvent que le réseau le demande, jusqu’à ce que des décisions collectives soient prises sur la manière d’avancer.

Le dialogue ouvert est explicitement conçu comme un contrepoint « dialogique » à la célèbre caractérisation par Foucault de la psychiatrie comme « monologue de la raison sur la folie » (Olson et al. 2014). Il est demandé aux thérapeutes d’abandonner leur position habituelle d’autorité et d’engager leur « pleine humanité », y compris en partageant, lorsque c’est pertinent et approprié, leurs propres expériences de détresse psychique (Hopfenbeck 2015 ; Olson et al. 2014). La transparence est recherchée en évitant toute discussion sur les personnes suivies en leur absence, ce qui contraste nettement avec la pratique courante du NHS, où les décisions sont souvent prises lors de réunions réservées aux équipes. Le POD entend soutenir l’autonomie des personnes suivies et réduire les hospitalisations sans consentement, par exemple en répondant à la crise dans les 24 heures, en proposant des visites à domicile et en encourageant les équipes à « tolérer l’incertitude ». La variante « soutenue par les pairs » de l’approche intègre aux équipes cliniques des membres ayant une expérience vécue de l’usage des services, en visant une hiérarchie aplatie (Hopfenbeck 2015). Diverses pratiques réflexives intégrées au modèle soutiennent cette manière de travailler, dont une forme intensifiée de supervision mutuelle en groupe appelée « intervision ».

Depuis son introduction au Royaume-Uni en 2014, le POD a trouvé un solide soutien auprès des groupes de personnes usagères et survivantes de la psychiatrie et des groupes de proches, et a rassemblé une communauté clinique très engagée. Il a aussi suscité l’intérêt des responsables politiques soucieux de réduire les coûts, la recherche finlandaise ayant montré des baisses importantes des hospitalisations, qui coûtent cher (par exemple Seikkula et al. 2011).⁴ En 2018, cet intérêt a abouti au lancement du premier ECR de grande ampleur au monde sur le POD, mis en œuvre dans cinq Mental Health Trusts (établissements de santé mentale) du NHS au Royaume-Uni.

L’essai, intitulé « Dialogue ouvert : développement et évaluation d’une intervention de réseau social pour les troubles mentaux graves » (ODDESSI), comparait l’efficacité du POD à celle du traitement habituel (Pilling et al. 2022). Les personnes en crise de santé mentale orientées vers les équipes assurant le bras contrôle (traitement habituel) ou le bras expérimental (POD) de l’essai étaient invitées à y participer. Celles qui y consentaient étaient suivies pendant deux ans, les dossiers médicaux et des questionnaires échelonnés servant à déterminer le « délai avant rechute » (critère principal), le « processus de rétablissement », la satisfaction des personnes suivies et d’autres mesures de résultats. Les membres des équipes expérimentales suivaient une formation d’un an à temps partiel pour délivrer le POD aux personnes incluses dans l’essai (le plus souvent en parallèle de leur pratique habituelle auprès des personnes hors essai). Les personnes ayant choisi cette formation venaient de toutes les disciplines (psychiatrie, pair-aidance, travail social, soins infirmiers, etc.) et de différents lieux de pratique (services d’hospitalisation, équipes de crise et de traitement à domicile, équipes de santé mentale communautaires), ce qui permettait d’assurer la continuité du POD aux différentes étapes du rétablissement (voir Pilling et al. 2022 pour le protocole complet de l’essai).

Notre étude anthropologique, conçue indépendamment de l’essai clinique, visait à produire des éclairages complémentaires : mettre en lumière, par une ethnographie immersive au sein des équipes POD, les facteurs sociaux et institutionnels qui façonnaient les résultats de l’essai. Notre équipe de sept ethnographes, venant de l’anthropologie et de la clinique (avec, pour une partie de l’équipe, une expérience vécue de l’usage des services ou du rôle de proche aidant), a suivi la formation au POD et est devenue membre à part entière des équipes chargées de délivrer l’essai.⁵ Les membres du personnel du NHS qui ont rejoint notre équipe de recherche se sont vu proposer une formation aux méthodes ethnographiques. Les deux signataires de cet article sont anthropologues et ont intégré différentes équipes POD sous contrat honoraire. Nous avons participé à tous les aspects de la délivrance du POD, dont l’animation de réunions de réseau avec les personnes suivies, la rédaction de notes cliniques et la participation aux réunions d’équipe. Ce double rôle, clinique et ethnographique, nous a donné un accès riche aux facteurs qui influaient sur l’essai, tout en exigeant une réflexion éthique et méthodologique intense. En tant qu’équipe de recherche, nous avons réfléchi de manière critique à la façon dont nos différentes positions sociales et professionnelles, nos parcours personnels et notre investissement dans le renforcement des services de santé mentale du NHS influençaient à la fois les connaissances que nous produisions et les soins cliniques que nous prodiguions.

Avec le consentement écrit des collègues et des personnes suivies, notre équipe d’ethnographes a tenu des notes de terrain détaillées sur notre expérience quotidienne, dont l’observation participante de réunions de réseau avec plus de 30 personnes suivies ou familles. Nous avons aussi mené des entretiens semi-structurés avec plus de 100 membres du personnel et 22 personnes suivies en POD. Enfin, nous avons étudié la conduite de l’essai clinique lui-même, dont le recrutement, les entretiens de « fidélité » avec les équipes POD et la cotation de l’« adhésion » des équipes au modèle.⁶ Le corpus de données ethnographiques ainsi constitué a été analysé par une analyse thématique inductive (voir Mosse et al. 2023 pour les détails méthodologiques). Nous nous appuyons ici sur ces résultats ethnographiques pour explorer la manière dont les équipes cliniques et l’équipe de recherche ont intégré des préoccupations morales à leurs délibérations sur l’avenir du POD.

L’essai clinique comme laboratoire moral

« C’est un peu comme passer de l’élevage industriel à l’élevage bio en plein air », expliquait Ahmed, un clinicien expérimenté que Liana avait appris à bien connaître au fil des mois de pratique commune du POD. C’était le milieu d’une journée de travail chargée pour l’équipe de santé mentale communautaire et, malgré la pression d’une file active importante, Ahmed avait bloqué 90 minutes entières pour un entretien sur sa vision de l’approche. Ergothérapeute de formation, Ahmed consacrait avant l’essai une grande partie de son travail quotidien à une « coordination des soins » plus générique : un rôle de première ligne éreintant, qui consistait à faire le lien avec les personnes suivies et les autres intervenants susceptibles d’intervenir dans leur prise en charge (clinique, services sociaux, police, etc.) pour progresser le plus efficacement possible vers des objectifs de traitement définis. Après sa formation au POD, cependant, Ahmed a commencé à animer des réunions de réseau et est devenu un défenseur déclaré du modèle, au sein du Trust du NHS qui l’employait et au-delà. Il décrivait les bénéfices qu’il y voyait pour les personnes suivies et pour le personnel, qui, expliquait-il, souffraient les uns comme les autres du statu quo actuel des services de santé mentale du NHS.

Quand les animaux sont élevés en batterie, dans une sorte de système assez rigide et contrôlé, ils s’y habituent, non ? Et puis, quand on les laisse sortir dans… le soleil, dans le champ, au début, ils ne veulent pas aller très loin de leur prison. C’est comme les gens qui ont été incarcérés, parce que c’est ce à quoi ils sont habitués… Au début, ils sont très hésitants face au dialogue ouvert, parce que là encore ils n’ont pas vraiment confiance… Et puis on commence à, à mesure qu’on s’habitue en quelque sorte au soleil et à l’air frais, on se dit : mon Dieu, c’est formidable, pourquoi on n’a pas fait ça avant ?

Quand Liana lui demanda ce que représentaient le soleil et l’air frais, il répondit sans hésiter : la possibilité d’entrer en lien avec quelqu’un « en tant qu’être humain » et de « ne pas avoir l’impression de faire le moindre mal ».

La métaphore poignante d’Ahmed traduisait un sentiment qui résonnait dans beaucoup de nos entretiens avec les équipes cliniques : le POD offrait une manière plus éthique de répondre aux crises de santé mentale. Pour Ahmed, un soin éthique consistait à éviter les pratiques qui portent atteinte à la liberté et à la dignité au nom de l’efficacité, des pratiques qui empêchent le lien humain essentiel au bien-être de la personne soignée comme de celle qui soigne. Comme l’adoption de l’élevage en plein air, suggérait-il, adopter des manières plus éthiques de dispenser les soins de santé mentale demanderait du temps, des ressources et des ajustements ; cela pourrait valoir des accusations d’inefficacité et mettre certaines personnes mal à l’aise au début. Mais, au bout du compte, Ahmed était convaincu que les bénéfices de cette manière de travailler seraient ressentis par toutes les personnes concernées.

Pour Ahmed, comme pour une grande partie des équipes cliniques rencontrées en entretien, la décision de participer à l’innovation testée dans l’essai découlait directement de préoccupations éthiques à l’égard de la pratique habituelle. En écho à une littérature ethnographique croissante sur les risques moraux du soin en santé mentale (par exemple Brodwin 2013 ; Hopper 2006), les équipes racontaient des expériences de traitements « autoritaires » et « déshumanisants » au sein du NHS. « Ça m’a simplement paru juste », nous confia Jamie, une paire aidante, à propos de sa première rencontre avec le POD, « et ça m’a donné l’espoir qu’il existait une meilleure manière de faire ».

Pour d’autres membres des équipes cliniques, la formation au POD elle-même a précipité une crise morale à l’égard des soins habituellement prodigués. Cette formation comprenait des témoignages bouleversants de personnes usagères des services et de proches sur leur expérience des services conventionnels. Leurs descriptions de traitements coercitifs et iatrogènes ont ému aux larmes bon nombre de stagiaires. « Au débriefing, après », raconta à Liana Bill, membre du personnel infirmier, « j’ai dit : “Mais c’est tout ce qu’on connaît, c’est ce qu’on nous a appris à faire”, vous voyez ? » La formation « change la vie », poursuivit Bill, « à tous points de vue ».

Jana, infirmière dans une autre équipe POD, a décrit cette transformation plus en détail. Au moment de sa formation au POD, elle travaillait dans un service d’hospitalisation psychiatrique et se sentait « vraiment épuisée ». Jana a d’abord trouvé la formation difficile, parce qu’elle l’obligeait à regarder en face le mal qu’elle avait causé jusque-là :

On retire aux gens leurs droits, leurs libertés, on leur dit de prendre ce médicament, que ça va les guérir… Je ne voulais simplement pas devenir une de ces infirmières qui appliquaient tout ça, vraiment. Parce que… je ne mettrais jamais mon enfant dans cette situation. Je n’y mettrais jamais ma mère, ma famille, alors pourquoi est-ce que je cautionne ça comme si c’était acceptable ?

Au bout du compte, Jana décrivait la formation comme transformatrice. « Je ne suis vraiment plus la même personne qu’avant le dialogue ouvert », résumait-elle, « mais en mieux ».

Pour beaucoup de membres des équipes, comme Jana, ces transformations dépassaient leur pratique du POD. La posture « dialogique » que requérait l’approche était régulièrement décrite comme un « ethos », une « philosophie » ou, selon les mots du fondateur du dialogue ouvert, « une manière de vivre » (Seikkula 2011). Une partie des équipes cliniques avait du mal à revenir au traitement habituel auprès des personnes hors essai après la formation au POD. Lors d’une intervision, une psychiatre nommée Marie compara cela au fait de « remettre un pantalon qui gratte après avoir porté de la moleskine un moment ». Dans un entretien ultérieur, elle développa ce que le POD représentait pour elle :

C’est ce changement politique, donner à la personne le pouvoir de définir son propre rétablissement. C’est cette coproduction au niveau clinique individuel, chaque fois qu’on rencontre quelqu’un. C’est cette perspective du réseau social, ne pas avoir une approche qui tapote sur le crâne des gens pour y chercher la psychopathologie à l’intérieur… C’est, enfin, j’ai juste le sentiment que c’est une manière humaine de rencontrer les gens, et pour les équipes cliniques, de rencontrer des personnes en détresse comme des êtres humains, à leurs côtés. C’est la seule manière dont je peux vraiment envisager de pratiquer la psychiatrie à l’avenir, et c’est probablement ma carrière ; c’est ma vie, professionnellement, maintenant.

Comme Ahmed, Marie décrivait la caractéristique déterminante du POD comme une posture éthique à l’égard des personnes qui utilisent les services ; et une posture éthique, contrairement à une technique clinique, ne peut pas être adoptée puis abandonnée à la demande.

En tant qu’approche thérapeutique, le POD se distinguait donc autant par les normes morales qu’il instituait que par les pratiques cliniques qu’il impliquait. De ce fait, l’essai a pris les traits de ce que l’anthropologue Cheryl Mattingly (2014) a appelé un « laboratoire moral » : il est devenu un espace d’expérimentation de différentes manières d’être au monde, susceptibles de favoriser des vies moralement meilleures. Ce qui était en jeu dans ces expériences morales, c’étaient les aspirations des équipes à vivre et travailler en accord avec leurs valeurs, sans le sentiment diffus de causer du tort. Mais, par rapport aux familles aidantes avec lesquelles Mattingly (2014) a travaillé pour élaborer le concept de laboratoire moral, les équipes du POD nourrissaient des ambitions bien plus vastes de transformation morale. En première ligne du NHS et au cœur d’un essai clinique majeur, elles voyaient dans ces expériences la possibilité d’un changement systémique et sociétal à l’échelle nationale.

Une intervention morale dans les services de santé mentale du NHS

« Je déteste ce que le dialogue ouvert me fait », plaisantait Jennifer, psychiatre, en s’essuyant les yeux avec un mouchoir. Ses larmes, à la fin d’une intervision d’équipe hebdomadaire, n’étaient pas de tristesse : elles étaient venues quand la discussion s’était tournée vers l’espoir que l’équipe POD lui inspirait. Comme Ahmed et Marie, Jennifer était devenue une ardente défenseuse du déploiement du POD au-delà des limites géographiques et temporelles de l’essai. Réfléchissant aux pressions intenses que subissaient les équipes cliniques du NHS et à la « lutte contre les incendies » qui occupait l’essentiel de leur temps, elle remercia sincèrement son équipe de « le [le POD] garder en vie ».

Comme le décrit en détail Wright (2022), le POD a été introduit au sein d’un état de crise chronique (« lutte contre les incendies ») des services de santé mentale du NHS, et en réponse à cet état. Après une décennie de mesures d’austérité suivie d’une pandémie mondiale, le personnel de santé mentale du NHS a dû faire face à des pénuries croissantes de ressources essentielles, du personnel infirmier aux lits d’hospitalisation. Ces conditions de travail ont été associées à une hausse des « blessures morales » dans le personnel soignant (Dean et al. 2019, p. 400). L’épuisement professionnel, les départs et les postes vacants dont nous avons été témoins de près, ainsi que les résultats d’enquêtes internes auprès du personnel pendant notre terrain, confirmaient que les équipes cliniques avaient de plus en plus de mal à exercer en accord avec leurs valeurs.

Pourtant, ces difficultés n’étaient pas passées inaperçues. Pendant notre terrain, plusieurs évolutions ont donné aux équipes l’espoir qu’un changement significatif pouvait advenir à l’échelle nationale. Le NHS a commencé à mettre en œuvre un cadre de « transformation », revendiqué comme tel, pour les services de santé mentale communautaires, guidé par les principes de soins centrés sur la personne et fondés sur le réseau (NHS England 2019). Dans une démarche plus explicite de réhabilitation morale, il a aussi établi de nouvelles « normes de culture du soin », élaborées délibérément en cohérence avec certains principes clés du POD, ainsi qu’un « programme national de culture du soin » visant à améliorer la culture institutionnelle des services hospitaliers pour les personnes hospitalisées et le personnel (NHS England 2024 ; Royal College of Psychiatrists 2025). Des instances de décision clés ont aussi fait savoir qu’elles connaissaient le POD et sa cohérence avec leurs orientations. La direction nationale de la santé mentale de NHS England, par exemple, a tenu des propos élogieux lors d’une conférence sur le POD pendant la dernière année de l’essai, alors même que les résultats n’étaient pas encore connus. Ces évolutions montraient non seulement une préoccupation croissante pour l’éthique dans le paysage public de la santé mentale au Royaume-Uni, mais aussi une ouverture croissante à des décisions politiques fondées sur des valeurs.

Dans ce contexte, la pratique clinique des équipes POD a pris une signification morale plus large. Des membres des équipes comme Jana, Marie, Ahmed et Jennifer se voyaient comme des forces influentes du changement du système. Leur travail clinique quotidien dans l’essai POD « gardait en vie » le rêve d’un avenir dans lequel les personnes en crise fixeraient l’orientation de leurs propres soins et où les décisions de traitement seraient prises de manière transparente et inclusive. En cela, leur expérience apporte une dimension nouvelle et importante aux théorisations de la clinique comme lieu d’expérimentation morale quotidienne.

Les travaux d’anthropologie morale sur le soin se sont surtout concentrés sur le paysage fragmenté et privatisé des soins de santé aux États-Unis, avec des personnes interrogées souvent très éloignées de la production des savoirs cliniques et de l’élaboration des politiques. Hopper (2006, p. 223), par exemple, écrit sur les gestes moraux des équipes cliniques de première ligne du système de protection sociale américain dans le registre de la « protestation silencieuse ». De même, Brodwin écrit sur les « moments de refus » par lesquels les équipes de première ligne parviennent à se ménager « une petite zone de liberté » (Brodwin 2013, p. 20). Les travaux influents de Mattingly (2014) sur les laboratoires moraux portent sur les aspirations de familles qui subissent de multiples formes de marginalisation au sein des systèmes publics de santé et d’action sociale.

À l’inverse, les équipes britanniques du POD voyaient leur travail moral individuel comme attelé à des projets plus larges de changement national. Le NHS britannique est historiquement enraciné dans un contrat social entre l’État et la population, qui garantit à la population résidente des soins gratuits selon leurs besoins. À travers leurs tentatives ouvertes de refaçonner cette institution publique centrale, à un moment où elle semblait menacée d’érosion, l’essai POD est devenu un espace chargé émotionnellement et politiquement, où se renégociaient les réponses et les responsabilités de la société envers une partie des personnes les plus marginalisées du pays : celles qui traversent des crises aiguës de santé mentale. Plus qu’une simple intervention thérapeutique, le POD est apparu comme une intervention morale dans un système de santé mentale en crise. Reconnaître ces enjeux moraux plus larges de l’essai ODDESSI est indispensable pour comprendre les débats qui se sont déployés depuis son lancement. Pour filer la métaphore agricole d’Ahmed, on pourrait dire que les équipes se voyaient comme des forces clés d’un mouvement visant à améliorer le traitement de tous les animaux d’élevage britanniques, tandis que l’essai s’attachait à mesurer la qualité et la quantité de la nourriture produite sur des sites précis. Cette caractérisation ne rend pourtant pas compte des engagements et des délibérations éthiques complexes de l’équipe de l’essai, vers lesquels nous nous tournons maintenant.

Rendre l’éthique mesurable

« Ce n’est pas parce qu’il y a un silence que c’est un silence dialogique thérapeutique », expliquait Milly à un groupe de recherche à l’écran, lors d’un atelier sur Microsoft Teams. Membre de l’équipe de recherche du POD, Milly avait pour mission de former un groupe international de spécialistes (que David avait rejoint en ligne) à coter l’adhésion des équipes aux codes de pratique du dialogue ouvert. Pour pouvoir tirer des comparaisons et des conclusions significatives des données de résultats de l’essai, l’équipe de recherche devait savoir que les équipes qui délivraient le POD respectaient suffisamment les éléments et les principes clés de l’approche (Pilling et al. 2022). À cette fin, elle avait élaboré un protocole et manuel de cotation de l’adhésion au dialogue ouvert (Open Dialogue Adherence Rating Protocol/Manual) et s’était formée à l’évaluation d’enregistrements de réunions de réseau (Lotmore et al. 2023).⁷ L’évaluation consistait à classer les énoncés des thérapeutes comme « dialogiques » ou « monologiques », et à coter la réunion dans son ensemble au regard de chacun des 12 éléments clés du POD, sur une échelle allant de « excellent » à « inacceptable ».

La méthodologie de l’ECR exigeait que le POD soit défini et délimité comme une intervention technique : un ensemble organisé de pratiques ou de procédures répondant à un ensemble de caractéristiques objectivement discernables. Mais « rendre technique » (Li 2011) une intervention morale est un travail complexe. Comme le suggère le commentaire de Milly cité plus haut, les délibérations sur la fidélité portaient souvent sur des qualités de la rencontre clinique difficiles à ramener à des procédures observables. De fait, le débat sur la manière de coter les silences, d’où ce commentaire est tiré, révèle la nature incertaine et souvent explicitement morale des délibérations qu’impliquait la cotation de la fidélité :

[Il y a] quelque chose qui m’a donné le sentiment que l’équipe n’était pas vraiment synchronisée émotionnellement ; les secondes, ou plus que quelques secondes [de silence], après que [la personne suivie] a partagé un sujet problématique m’ont fait l’effet d’un vide.

Oui, [j’ai] partagé des doutes sur le fait de savoir si l’équipe était… plutôt en train de faire une réunion que d’être dans l’instant. On avait l’impression qu’elle faisait une réunion dialogique, mais ce n’en était pas une : il manquait le sentiment que [l’équipe] ressentait sa propre vulnérabilité ou de l’empathie. C’est pour ça qu’à [ma] première écoute superficielle, la cote était « acceptable ». Mais maintenant, je penche plutôt vers « inacceptable », à cause peut-être d’un manque d’accordage. J’ai encore des doutes, pour être honnête…

Ça me parle, quand j’ai écouté l’enregistrement la première fois, mais ensuite j’ai senti qu’il manquait quelque chose. Il ne s’agit pas seulement de laisser de l’espace, ce qui a d’abord retenu mon attention… Je l’écoute encore et encore, et puis soudain j’ai [compris] très fortement que ne rien dire n’est pas forcément un avantage…

Je me demande, parce que pour moi, c’est un peu, euh, je vois ce que tu veux dire, mais c’est aussi compliqué, parce que tu as dit que tu essaies de faire cette cotation de manière empirique, mais là, ce n’est pas empirique. C’est, tu sais, coter si le silence est dialogique ou monologique, ça dépend de l’impression de la personne qui cote, et ça renvoie à la part d’incertitude que je peux tolérer, par exemple, en tant que personne qui cote.

Dans des conversations comme celles-ci, les personnes chargées de la cotation reconnaissaient ouvertement que certaines des qualités qui définissent le POD ne se prêtaient pas facilement à l’observation empirique. Ces qualités recoupaient étroitement les aspects éthiques de l’approche les plus valorisés par les équipes qui la défendaient : une relation humaine et humaine au sens moral avec les personnes suivies, une véritable redistribution du pouvoir, un engagement à être aux côtés de quelqu’un en détresse. Les cotations étaient influencées par le sentiment qu’avaient les membres de l’équipe de recherche de la « connexion globale » ou de l’« accordage affectif » des thérapeutes avec les personnes suivies ; par la question de savoir s’il y avait « synchronie émotionnelle » et « engagement empathique ». Les impressions globales négatives correspondantes concernaient des réunions qui semblaient « vides », « superficielles » ou « déconnectées émotionnellement », même lorsque les cotations initiales des énoncés avaient obtenu des scores élevés. Ce qui distinguait le POD authentique des autres approches thérapeutiques tenait à des qualités qui ne pouvaient parfois être détectées que sous la forme d’« intuitions viscérales » ; et pourtant, l’engagement envers le savoir positiviste de l’essai exigeait une mesure empirique de l’intervention.

Le désaccord persistait sur la question de savoir si, et comment, l’intuition pouvait être intégrée au processus de cotation. Les jugements des personnes qui cotaient flottaient de manière ambiguë au-dessus de la distinction entre le procédural et l’éthique. Pour une partie de l’équipe de recherche, comme Milly, la cotation introduisait un degré de systématicité et d’objectivité dans ce qui restait, au fond, des jugements subjectifs : « une grande partie de tout ça relève de l’intuition, mais utiliser ces “hashtags” [critères de cotation] rend les choses un peu plus empiriques. » Pour d’autres personnes, en revanche, il était « dangereux de s’en remettre à l’intuition », et important de « s’en tenir au manuel, aux composantes comportementales ».⁸ Au fil de ces délibérations, l’équipe de l’essai a pu parvenir à un accord global sur ce qui compte comme une pratique acceptable du POD. La fiabilité interjuges requise était plus facile à atteindre pour certains enregistrements, certains critères et certains types d’énoncés que pour d’autres.⁹ Quoi qu’il en soit, les besoins d’un essai imposaient de définir le POD comme une procédure objectivement mesurable (et pas seulement comme une posture éthique).

Paradoxalement, donc, l’équipe de l’essai évaluait les mesures techniques du « dialogique » à l’aune d’une éthique de la connexion émotionnelle, en faisant souvent cette évaluation « à l’intuition ». Ce faisant, elle s’efforçait, comme le disait l’une des personnes de l’équipe de recherche, de « saisir l’esprit et l’ethos du dialogue ouvert » par des mesures techniques. Si le POD se distingue par la mesure dans laquelle il fusionne principes éthiques et pratiques thérapeutiques spécifiques, cette tentative d’opérationnaliser et d’évaluer l’ethos central de l’approche ressemble à d’autres efforts pour mesurer une posture éthique dans le soin en santé mentale, par exemple les échelles de justice procédurale et de coercition (par exemple Watson et al. 2010). Le présupposé commun à ces initiatives est que la mesure offre une fenêtre essentielle sur le degré réel d’éthique, de justice ou de justesse d’une approche thérapeutique donnée. C’est sur ce présupposé central que l’équipe de l’essai POD divergeait des équipes cliniques qui plaidaient pour un déploiement immédiat de l’approche. Si le jugement éthique comptait autant pour les équipes du POD que pour l’équipe de l’essai, il existait une différence clé dans la façon dont ces considérations intervenaient dans leur raisonnement sur l’avenir de l’approche.

Tensions méta-éthiques

« Il y a eu des moments où on s’est arraché les cheveux », expliqua Mike à Liana,

« avec les membres des équipes cliniques qui ont vraiment milité pour que le dialogue ouvert étende son périmètre au-delà de la seule [équipe de l’essai] et soit proposé plus largement. Ça pourrait être terriblement contraire à l’éthique, parce que si ces équipes vont de l’avant et que [l’essai] revient en 2024, 2025 en disant que ce n’est pas mieux… Je ne pense pas du tout qu’il y ait des preuves. »

La façon dont Mike mobilise ici l’« éthique » reflète ce que Gupta (2003) appelle le mandat moral implicite de la médecine fondée sur les preuves : nous devons rechercher la santé par les moyens les plus efficaces possible, la médecine fondée sur les preuves offrant les meilleures méthodes disponibles pour identifier ces moyens. Selon ces critères, plaider pour le déploiement national du POD pendant un essai en cours était, au mieux, une perspective moralement discutable. Une revue de 2019 avait établi que les données existantes sur l’efficacité du POD étaient de faible qualité, et conclu que de nouveaux essais cliniques étaient nécessaires pour décider de l’application du modèle dans les services cliniques : d’où l’essai ODDESSI (Freeman et al. 2019). En l’absence de résultats d’essai, le plaidoyer des équipes pour le POD était parfois qualifié de « fervent », d’« évangélique », de « religieux » et de « sectaire », suggérant qu’il reposait sur une foi aveugle plutôt que sur l’empirisme.

À première vue, on pourrait attribuer ces tensions à des visions opposées de la valeur des preuves « objectives » issues de l’essai par rapport à l’expertise plus « subjective » des équipes cliniques. Pourtant, du côté clinique comme du côté de la recherche, les personnes avec qui nous avons parlé étaient fortement investies dans la production de preuves par l’essai clinique, tout en exprimant des points de vue tout aussi nuancés sur ses limites ; les deux côtés ont d’ailleurs bien accueilli la présence d’une ethnographie intégrée à la pratique dans les équipes de l’essai pour saisir des dimensions plus subjectives de l’approche. Plutôt qu’à un désaccord épistémologique, nous suggérons que les visions divergentes de l’équipe de l’essai et des équipes militantes renvoient à deux philosophies morales distinctes qui guident aujourd’hui la décision publique en santé mentale.

D’un côté, la critique de Mike incarne une approche de l’analyse éthique que les philosophes appellent l’« utilitarisme » (Roberts et Reich 2002). Dans cette perspective, aucune action n’est bonne ou morale en soi. Il faut juger chaque action selon ses conséquences dans le monde. La décision politique la plus éthique est celle qui minimise les résultats négatifs et maximise les résultats positifs (les uns et les autres étant équitablement répartis). Dans le contexte des soins de santé mentale, ces résultats sont le plus souvent des indicateurs de rétablissement clinique évalués objectivement, même s’ils peuvent aussi inclure des mesures subjectives comme la « satisfaction des personnes suivies ». Quelle que soit la définition d’un résultat positif, l’utilitarisme exige généralement de mesurer ces effets dans un échantillon représentatif pour établir si l’adoption d’un traitement donné est la bonne chose à faire.

Cette approche utilitariste de l’analyse éthique s’accorde parfaitement avec le paradigme de la médecine fondée sur les preuves, qui définit une méthode fiable pour obtenir et évaluer de telles mesures (Roberts et Reich 2002). Pour les membres de l’équipe de l’essai POD investis dans ce paradigme plus large, ce qui comptait n’était pas seulement la posture éthique des équipes du POD, mais les effets mesurables de cette posture à travers des interventions précisées.¹⁰ Cette position a été résumée par Stephen Pilling, responsable scientifique de l’essai ODDESSI, lors de notre première conférence APOD :

… notre métier, c’est d’améliorer la vie des gens, et nous devrions trouver des moyens de mesurer cela objectivement, et c’est ce que cherche à faire le programme ODDESSI… Si on fait cela [mesurer si les gens vont mieux et restent en meilleure santé] et qu’on l’intègre de façon systématique dans les pratiques, alors je pense qu’on a une base sur laquelle commencer à construire un véritable argument en faveur du changement. (APOD 2023)

De l’autre côté, beaucoup de membres des équipes du POD avec qui nous avons parlé étaient plus proches des formulations néo-aristotéliciennes de l’« éthique des vertus » qui ont récemment captivé l’anthropologie. Dans cette approche, la valeur morale des actions se juge au degré auquel elles incarnent des vertus, c’est-à-dire des idées collectivement partagées sur ce qui fait une bonne personne et une bonne société. Mattingly (2014) a élaboré une « éthique des vertus à la première personne » comme philosophie morale des proches qui prennent soin de personnes ayant des problèmes de santé ou un handicap, en montrant comment les gestes du soin sont imprégnés d’espoirs et d’aspirations à un avenir moralement meilleur. Son analyse met l’accent sur l’effort moral au cœur du désordre de la vie quotidienne, où de multiples systèmes de valeurs en conflit pèsent sur les situations concrètes auxquelles il faut répondre.

Surtout, l’éthique des vertus à la première personne voit les personnes engagées dans un processus continu de devenir moral, dans lequel l’action vertueuse est déjà une fin en soi. Dans le chaos de la vie réelle, où causes et effets, débuts et fins sont rarement bien définis, la valeur morale d’une action ne peut pas être simplement réduite à la question de ses conséquences. De fait, Mattingly (2014) suggère que les efforts les plus courageux pour créer des vies moralement meilleures peuvent être des paris risqués, des tentatives de commencer quelque chose de nouveau « contre toute attente ». En présentant la relation entre aspirations morales et effets réels comme intrinsèquement imprévisible et incontrôlable, le travail de Mattingly montre comment la tentative de réaliser un avenir meilleur peut être considérée comme valable même lorsqu’elle a peu de chances de porter ses fruits à court terme, voire jamais.

Dans le contexte de l’essai clinique du POD, cette approche suggère que des résultats positifs, tels que quantifiés dans l’essai, n’étaient pas une condition préalable pour soutenir que le POD devait être largement adopté dans les services de santé mentale ; déployer le POD pouvait être la bonne chose à faire parce qu’il incarnait les idées d’une bonne pratique clinique et d’une bonne société que les équipes espéraient réaliser. Comme le résumait une personne participante :

Moralement et éthiquement, c’est assez difficile de s’opposer à ses principes. Alors, de quoi est-ce qu’on a peur, exactement ? Pourquoi est-ce qu’il y a même un essai ODDESSI ? Parce que, est-ce qu’on ne devrait pas juste faire ce truc ?

Si les équipes militantes se souciaient profondément des résultats cliniques et étaient curieux des résultats de l’essai, ceux-ci ne rendaient pas compte de toute l’étendue de ce qui était en jeu, sur le plan éthique, dans leur pratique. Le cadre de l’éthique des vertus à la première personne permet de reconnaître ces dimensions morales du soin en santé mentale que les formes dominantes de production de preuves cliniques rendent invisibles. Nous abordons maintenant certains de ces « angles morts moraux ».

Les angles morts moraux de la psychiatrie fondée sur les preuves

Lors d’un entretien sur Zoom, un après-midi, une infirmière nommée Angela parla à Liana d’un patient qui s’était senti, pendant un temps, incapable d’assurer sa propre sécurité. Conformément aux principes de l’approche, Angela et les collègues qui travaillaient avec elle avaient cherché à « tolérer l’incertitude », en tenant une série de réunions de réseau au lieu de prendre des mesures plus intrusives, comme une hospitalisation sans consentement ou une orientation vers l’équipe de traitement à domicile. « C’est vraiment dur », dit-elle, « surtout quand on connaît assez bien quelqu’un »,

Mais, à travers les conversations avec lui et avec son réseau, on a pu simplement laisser les choses comme elles étaient et on lui a fait confiance, à lui et à son réseau, pour… traverser ce moment difficile, sans ressentir le besoin de traîner quelqu’un à l’hôpital contre sa volonté ou d’envoyer toute une autre équipe de gens qui ne le connaissent pas et qui débarquent quinze minutes par jour… Vous savez, je suis sûre que l’issue aurait été la même. Mais, avec le recul, ça a semblé une bien meilleure manière d’aider quelqu’un à traverser ça.

Les mots d’Angela offrent une entrée utile pour explorer comment des approches de l’analyse éthique centrées sur « l’issue » peuvent passer à côté de ce qui est « bien meilleur » dans l’approche POD, du point de vue des professionnels.

D’abord, Angela suggère que l’« issue », telle que la définissent des mesures objectives du rétablissement, peut ne pas saisir des aspects éthiques de la manière de soigner (le chemin vers l’issue) qui comptent énormément pour les équipes comme pour les personnes qui utilisent les services. Les descriptions que donne Kleinman (2012, p. 1551) du soin comme pratique existentielle qui « transforme la subjectivité de la personne qui prodigue le soin comme de celle qui le reçoit » aident à éclairer ce point. Il suggère que le soin incarne des idées individuelles et collectives à la fois sur ce que mérite la personne qui reçoit le soin et sur la personnalité morale de celle qui le prodigue (Kleinman 2012). Un bon soin peut comporter non seulement une aide pratique en vue d’atténuer la souffrance, mais aussi le travail de reconnaître et d’affirmer l’humanité de la personne qui souffre. Cela peut être particulièrement important en psychiatrie, où, comme le décrit Luhrmann (2000, p. 284-285), « le modèle médical popularisé… nous invite à voir les malades mentaux comme pas tout à fait humains, en particulier si leur problème est chronique et persistant ». Cette déshumanisation n’est pas seulement une affaire d’attitudes individuelles du personnel soignant ; comme le soutient Armstrong (2024), et comme le montrent les récits des équipes qui défendent le POD, elle est inscrite dans l’organisation des soins du NHS en l’état et entretenue par elle.

L’affirmation de l’humanité et du pouvoir d’agir des personnes suivies constitue un « bien » immédiat du soin en santé mentale, susceptible d’influencer leur vie bien au-delà du « rétablissement ». Les équipes du POD exposaient aussi les bénéfices, pour elles-mêmes, d’une pratique jugée plus « humaine, au sens plein ». Leurs récits incarnent clairement une orientation vers l’éthique comme processus de devenir moral, dans lequel leur manière d’interagir avec les personnes suivies reflétait et façonnait à la fois leur manière d’être au monde. Ces dimensions éthiques du soin sont largement négligées dans les essais cliniques d’efficacité qui fondent la plupart des décisions de santé publique.

S’il existe quelques tentatives naissantes pour quantifier des aspects éthiques de l’offre de soins (par exemple la coercition) de manière à pouvoir, en principe, les intégrer aux méthodologies d’essais, l’approche POD remet en cause l’idée que cette myopie puisse être corrigée simplement par des modes de mesure nouveaux et meilleurs. Comme le montre la riche ethnographie de Cubellis (2022) sur la pratique allemande du dialogue ouvert, le POD implique de repenser fondamentalement l’issue, à la fois en affirmant le pouvoir d’agir de la personne concernée pour définir les objectifs du traitement et en cherchant à répondre à des objectifs et des désirs répartis dans le réseau de cette personne. L’un des principes centraux du POD est de laisser les personnes suivies et leur réseau fixer l’orientation des soins, ce qui suggère que tout attachement à des indicateurs de réussite prédéfinis peut entraver le processus thérapeutique. Si, pour certains réseaux, éviter une hospitalisation sans consentement peut être la marque d’un soin éthique, il existe d’autres réseaux dont les membres y voient la réponse la plus appropriée et la plus compatissante à la crise. L’approche relationnelle du POD soulève ainsi des questions non seulement sur la manière, mais aussi sur le point de vue à partir duquel nous pourrions mesurer objectivement à quel point une réponse donnée à une crise de santé mentale est bonne, juste ou appropriée (Cubellis 2022).

Un deuxième défi, plus profond encore, lancé à l’éthique utilitariste et visible dans le récit d’Angela, tient à la relation incertaine entre actions et effets. La description par Angela de la « dureté » qu’il y avait à rester fidèle à l’approche dans ce cas atteste qu’un engagement envers les principes du POD n’équivaut en rien à une certitude quant aux effets qu’auront les pratiques cliniques. Le principe clé du POD, « tolérer l’incertitude », reflète la reconnaissance du fait que nous ne pouvons pas savoir à l’avance quelles actions conduiront aux résultats souhaités (que ce soit par la personne concernée, son réseau, les équipes cliniques ou le système de santé mentale). Les intervisions étaient ponctuées de questions qui en témoignaient : « Où est-ce que ça va ? », « Est-ce que c’est la bonne chose à faire ? » Les équipes exprimaient régulièrement la conscience que, dans certaines situations, notre pratique était imparfaite ou défaillante, le sentiment que « les réunions de réseau ne suffisent pas » ou, au contraire, leur surprise devant des changements positifs dans la vie des personnes suivies. S’il y avait une « foi » dans le POD, elle ressemblait donc souvent davantage à de la « confiance ». Au milieu d’une incertitude enchevêtrée et émotionnellement éprouvante, on disait souvent : « fais confiance au modèle », « fais confiance au processus ». Cela pouvait vouloir dire faire confiance à ses collègues ou aux personnes suivies en crise, quand l’issue restait au fond incertaine. Plutôt que la certitude religieuse que certains regards extérieurs leur attribuaient, les équipes du POD semblaient tenir avec conviction à la liberté de parler honnêtement et de mettre au travail l’incertitude ressentie à l’égard des personnes suivies.

L’éthique des vertus à la première personne nous donne un cadre pour comprendre comment l’adoption du POD peut être pensée comme la bonne chose à faire, alors même que les équipes reconnaissaient volontiers que ses effets n’étaient en rien garantis. Ce cadre met l’accent sur l’incarnation de valeurs partagées comme raison d’agir valable en elle-même. Il appelle à être le changement que l’on souhaite voir dans le monde, même lorsqu’il existe une réelle possibilité de ne pas parvenir à ce changement dans le désordre imprévisible de la vie telle qu’elle se vit, ou, dans le cas du travail clinique, face à une souffrance complexe. Cette philosophie était visible dans les interactions avec les personnes suivies et leurs réseaux, mais elle ressort peut-être avec le plus de netteté lorsque l’on considère les spéculations des équipes du POD sur les résultats de l’essai clinique.

Toutes les personnes des équipes rencontrées en entretien reconnaissaient volontiers les facteurs susceptibles de jouer contre la réussite de l’essai. Parmi eux, un contexte institutionnel qui rendait presque impossible le respect des principes clés de l’approche, et une culture plus large des services dans laquelle beaucoup de personnes suivies en étaient venues à attendre un traitement directif, piloté par les équipes cliniques. La plupart décrivaient ouvertement des situations où des personnes suivies n’avaient pas bénéficié du POD, voire l’avaient explicitement rejeté. Comme le saisit la métaphore éloquente d’Ahmed sur les transformations qu’implique l’adoption du POD, le modèle s’est d’abord heurté à des résistances de tous côtés. Beaucoup de personnes suivies n’étaient pas « habituées » ni à l’aise avec une approche qui leur confiait les rênes, et il est arrivé de nombreuses fois que les efforts des équipes pour être dialogiques soient perçus comme maladroits ou peu professionnels.

Du point de vue de l’éthique des vertus à la première personne, ces échecs réels et anticipés n’enlevaient rien à la valeur morale de la tentative des équipes d’amener des changements systémiques et sociétaux. De fait, ils étaient souvent interprétés comme le reflet des problèmes profondément enracinés que les équipes s’efforçaient justement de traiter : les résistances interpersonnelles et institutionnelles auxquelles on pouvait s’attendre face à une remise en cause du statu quo. Reconnaître ces enjeux collectifs et de plus long terme de la pratique thérapeutique remet en question l’idée que la mesure des effets serait la seule base solide de l’action morale. De fait, la médecine fondée sur les preuves pourrait être particulièrement aveugle à la promesse d’interventions qui transforment en profondeur les cultures institutionnelles et les manières de travailler : des processus inévitablement graduels, risqués et semés de résistances.

Conclusion

Au milieu des années 2020, la psychiatrie britannique se trouve dans une situation délicate. D’un côté, elle est plus attachée que jamais à une pratique éthique. Des couloirs de l’administration aux salles du personnel des Mental Health Trusts, on discute activement de la nécessité d’une transformation morale. En témoignent la représentation croissante des personnes ayant une expérience vécue et des proches dans les recommandations cliniques et les processus d’élaboration des politiques, l’adoption généralisée de « valeurs » par les institutions médicales et les instances cliniques, et les initiatives visant à transformer la « culture du soin » dominante (Rethink Mental Illness 2017 ; Rose 2019 ; Royal College of Psychiatrists 2025). Des pratiques qui occupaient autrefois les marges des systèmes de santé mentale, comme le soutien par les pairs, sont aujourd’hui intégrées aux services ordinaires (Rose 2019).

De l’autre côté, la santé mentale publique reste attachée à la médecine fondée sur les preuves comme moyen d’orienter la décision. Et, dans l’approche utilitariste que ce paradigme adopte tacitement, les dimensions morales des interventions cliniques ne deviennent visibles que dans la mesure où elles conduisent à des résultats ou à des effets mesurables. Cet article s’est appuyé sur certains des riches travaux de l’anthropologie morale contemporaine pour éclairer les insuffisances de cette approche. Nous avons examiné comment soigner de manière éthique peut exiger de renoncer à l’attachement aux effets cliniques et au contrôle du processus thérapeutique, ce qui remet en cause les conceptions conventionnelles de l’intervention et des résultats dans les services de santé mentale. Nous avons en outre soutenu que les enjeux moraux du soin en santé mentale dépassent l’expérience du traitement des personnes suivies prises individuellement, et englobent la personnalité morale des personnes qui soignent et leurs tentatives de façonner des systèmes et une société plus larges.

L’essai POD tente courageusement de concilier les appels à des soins fondés sur les valeurs et les exigences de la médecine fondée sur les preuves. Il opérationnalise et code une posture éthique sous la forme d’un ensemble de critères discrets, puis mesure les résultats des soins cliniques dispensés de cette façon. Pour être reconnu comme valide aux yeux de la médecine fondée sur les preuves, le POD a adopté le langage et la forme d’une intervention technique plutôt que morale. Et si les résultats de l’essai sont aussi impressionnants que le camp favorable au POD l’espère, les philosophies morales divergentes explorées dans cet article n’auront peut-être pas besoin d’être réconciliées pour décider de l’avenir du POD.

Pourtant, les tensions décrites ici ont des implications pour la planification sanitaire et l’élaboration des politiques qui dépassent l’avenir du POD. À mesure que le NHS souscrit à des approches des soins de santé mentale fondées sur les valeurs et sur les droits, les instances de décision doivent parvenir à des accords sur la manière de mettre en balance des arguments fondés sur des résultats observables et des arguments fondés sur des valeurs. Faute d’un tel accord, il revient souvent à chaque membre des équipes cliniques, isolément, de concilier ces tensions : de se ménager un espace pour des manières de travailler plus éthiques au sein de systèmes qui privilégient la voie la plus efficace vers de « bons résultats » mesurables. Les taux élevés d’épuisement professionnel au sein du NHS révèlent le coût émotionnel et le coût pour le système de santé d’une prise en compte insuffisante des dimensions morales du soin en santé mentale dans les décisions politiques. La théorie et la recherche anthropologiques peuvent contribuer à de meilleures décisions en éclairant les angles morts moraux d’autres formes de production de preuves. Cela pourrait se révéler particulièrement important dans les efforts pour refaire la « culture du soin », qui peuvent susciter des résistances initiales au cours de processus de transformation plus subtils et plus graduels.

Au-delà de leurs implications pour la santé mentale publique, les expériences des équipes qui défendent le POD au Royaume-Uni sont aussi riches d’enseignements pour l’anthropologie. Elles appellent une théorisation plus solide de l’éthique des vertus à la première personne, qui rende compte des enjeux moraux collectifs du soin au sein des systèmes de santé nationalisés. Elles montrent comment des essais en santé mentale peuvent devenir des laboratoires moraux très influents. Enfin, elles montrent comment l’attention portée à des projets d’espoir et d’aspiration morale peut enrichir l’anthropologie de la psychiatrie, en nous menant au-delà des constats bien connus sur la violence des services, pour imaginer d’autres manières de prendre soin.