1. Introduction

Dans les sociétés occidentales, la collaboration intersectorielle orientée vers le rétablissement est un sujet de premier plan dans le secteur de la santé. Le personnel de santé, les personnes usagères, les services de santé mentale et les gouvernements cherchent à renforcer la collaboration intersectorielle [1,2]. Idéalement, les personnes usagères devraient percevoir une cohérence dans les interventions des services lorsqu’elles sortent d’un hôpital psychiatrique pour être suivies dans le service municipal de psychiatrie sociale. Malgré l’objectif de renforcer la collaboration intersectorielle, de nombreux obstacles empêchent de l’atteindre. Il n’existe pas de compréhension commune de ce que signifient le rétablissement et la collaboration intersectorielle, ni de la manière de les mettre en œuvre dans la pratique clinique [3]. Les plans élaborés dans un secteur ne sont pas utilisés dans le suivant, et les personnes usagères doivent tout recommencer quand elles changent de thérapeute [4]. Les équipes professionnelles ne s’accordent pas sur la manière d’interpréter les difficultés psychiques et sociales que la personne usagère rencontre avec une maladie mentale. Il n’existe donc pas de point de départ commun sur la manière dont les équipes devraient favoriser les processus de rétablissement des personnes usagères.

2. Qu’apporte cet article à la communauté clinique internationale ?

Le but de cette étude est d’explorer la façon dont le personnel de santé et les personnes usagères perçoivent les réunions de réseau intersectorielles orientées vers le rétablissement, et de repérer les discours qui se manifestent dans le champ des soins de santé mentale.

Dans les deux secteurs, les soins de santé sont gouvernés par des outils de pilotage, la législation et une forte tradition biomédicale de résolution des problèmes liés à la maladie, de sorte qu’il faut offrir aux personnes usagères un traitement et un soutien pour qu’elles parviennent au plus vite à prendre soin d’elles-mêmes.

Le personnel de santé souhaite contribuer à un discours davantage orienté vers le rétablissement dans les réunions de réseau intersectorielles. La littérature montre pourtant qu’il maintient une structure de traitement soumise à un discours paternaliste, biomédical et juridique.

Les équipes professionnelles manquent de méthodes pour travailler de manière orientée vers le rétablissement et pour assurer la cohérence des interventions entre secteur psychiatrique et secteur municipal [5]. Diverses initiatives sont prises dans les services de santé mentale des deux secteurs pour promouvoir une pratique davantage orientée vers le rétablissement et la collaboration intersectorielle : par exemple, la mise en œuvre du dialogue ouvert [6], le traitement communautaire dynamique flexible (FACT) [7], une plus grande attention au rétablissement personnel [8,9] et les réunions de réseau intersectorielles [10,11].

Bien que le Danemark se soit donné pour but d’orienter les interventions professionnelles vers le rétablissement, assurer une intervention cohérente tournée vers le rétablissement entre hôpitaux psychiatriques et soins de santé mentale communautaires reste difficile [4,12]. Les personnes usagères n’ont pas le sentiment que les équipes professionnelles se parlent des plans élaborés dans un secteur donné. Elles ont souvent l’impression de devoir tout recommencer chaque fois qu’elles changent de lieu de traitement [1,2,13]. Les équipes professionnelles ont donc instauré des réunions de réseau intersectorielles pour assurer la cohérence des interventions entre secteur psychiatrique et secteur municipal [14]. Malgré de bonnes intentions, plusieurs difficultés empêchent de réaliser cette ambition. Une réunion de réseau réunit la personne usagère, ses proches (facultativement), les membres de l’équipe de l’hôpital psychiatrique qui ont participé à son traitement et les membres de l’équipe de santé mentale communautaire qui assureront son suivi après la sortie. La réunion se tient juste avant la sortie et vise à préparer un plan orienté vers le rétablissement pour l’après-sortie. Une implication maximale de la personne usagère et des éventuels proches est prévue, mais dans les faits, la personne usagère ne se sent pas impliquée et n’est pas toujours invitée aux réunions [4,5]. En outre, les équipes professionnelles n’ont pas de compréhension commune de ce que signifie le rétablissement ni de ce que signifie renforcer la collaboration intersectorielle [15]. Il faut que les équipes qui travaillent ensemble à soutenir les processus de rétablissement des personnes usagères collaborent pour parvenir à une compréhension plus unifiée de la réunion de réseau intersectorielle orientée vers le rétablissement. La dernière décennie a montré les résultats positifs que l’on peut tirer du savoir des personnes usagères dans le développement de nouvelles initiatives ou de nouveaux produits issus du travail commun de différents groupes professionnels et des personnes usagères des services de santé mentale des hôpitaux et des municipalités [16,17,18]. Le champ médical manque de connaissances sur la manière dont la collaboration interprofessionnelle se déroule entre secteurs. Cet article explore la façon dont le personnel de santé et les personnes usagères perçoivent les réunions de réseau de sortie, intersectorielles et orientées vers le rétablissement, entre les équipes de l’hôpital psychiatrique et celles de la santé mentale communautaire, et les discours qui se manifestent dans le champ des soins de santé mentale. Il s’agit d’examiner l’usage que les équipes professionnelles et les personnes usagères font de la langue parlée, qui révèle ce qui sous-tend la collaboration intersectorielle dans le contexte des soins de santé mentale.

3. Méthode

Le groupe de recherche a préparé le protocole de recherche et demandé l’approbation du projet au comité d’éthique et au comité juridique, a obtenu l’accès au terrain, puis la personne chargée de la recherche et l’équipe de co-recherche ont discuté du plan de recherche et l’ont arrêté. Le recrutement a réuni des membres du personnel et des personnes usagères, parties prenantes du processus coopératif. Les personnes participantes avaient l’expérience des services de santé mentale d’un hôpital psychiatrique et de la santé mentale communautaire. Les personnes usagères n’avaient pas de symptômes graves, comme une anxiété sociale ou des idées délirantes psychotiques. Les personnes qui ne souhaitaient pas partager leur propre expérience avec d’autres lors des ateliers ont été exclues [19].

L’enquête coopérative s’est déroulée en trois ateliers, au cours desquels les personnes participantes ont discuté de leurs expériences des réunions de réseau et du rétablissement. Il s’agissait de partager des expériences et de repérer les difficultés à élaborer des plans orientés vers le rétablissement en commun, avec une implication maximale des personnes usagères et des éventuels proches. Le groupe de recherche participait à égalité avec les autres personnes et facilitait le processus en maintenant l’attention sur les réunions de réseau orientées vers le rétablissement [5,18,20].

Toutes les personnes participantes recherchaient une compréhension commune du rétablissement. Il fallait une inspiration, un point de vue théorique pour parler du rétablissement, et il y avait accord pour que les réunions de réseau reposent sur une conversation dialogique entre égaux. Les opinions de chaque personne devaient avoir la même valeur, qu’il s’agisse d’une personne usagère, d’une personne chargée de recherche ou d’un membre du personnel de santé. Beaucoup de personnes participantes connaissaient le modèle CHIME du rétablissement [3,21] et le dialogue ouvert [6]. À la demande des personnes participantes, le groupe de recherche a présenté cette approche théorique, qui a été adoptée comme cadre des réunions de réseau. Les ateliers ont été enregistrés en audio et transcrits, puis ont fait l’objet d’une analyse du discours.

L’analyse du discours comme construction sociale

Cette étude se situe sur une base socioconstructiviste, qui suppose que la réalité est construite. La réalité n’est pas donnée d’avance, et les êtres humains n’ont pas de nature prédéterminée et inhérente. Cela signifie aussi que notre perception de la réalité est le produit de processus socioculturels. La réalité ne nous est accessible qu’à travers des processus d’interaction sociale, et c’est à travers eux que nous en faisons l’expérience et la reconnaissons. Notre connaissance ne reflète pas le monde tel qu’il est en lui-même [22,23]. L’accès à la compréhension de la réalité passe par le langage, les relations sociales et les contextes culturels. Le concept de discours vient de la tradition de recherche linguistique, où il désigne la structuration en systèmes des énoncés linguistiques. Au centre se trouve l’usage que les gens font du langage lorsque nous communiquons entre nous, ainsi que les rapports de pouvoir qui se déploient dans le processus de communication. L’identité et les relations sont donc créées par le langage. Le discours est une construction sociale qui aide à systématiser une réalité commune fondée sur le langage [24]. Le discours est une certaine manière de parler et de comprendre une partie du monde ; le langage construit une pratique sociale et est constitué par d’autres pratiques sociales ; le discours est dans une relation dialectique avec les autres dimensions sociales ; et les discours s’ajoutent aux structures et processus sociaux, les forment, les transforment et les reflètent [5,25,26]. L’épistémologie de cette étude considère la réunion de réseau orientée vers le rétablissement comme un concept à déconstruire et à examiner en tant que discours. Le domaine social est vu comme centré sur le rétablissement, et les réunions de réseau et les soins de santé mentale sont conceptualisés comme des constructions sociales où les sujets apparaissent comme des pratiques sociales à travers lesquelles des textes sont construits, reçus et interprétés [23,27,28].

4. Recueil des données

Un plan de recherche qualitatif avec un échantillonnage raisonné a été adopté [19]. Dix membres du personnel d’un hôpital psychiatrique (soins infirmiers, kinésithérapie, ergothérapie, médecine et travail social) et huit membres d’équipes de santé mentale communautaire (soins infirmiers, éducation spécialisée et travail social) ont participé. Cinq personnes usagères ayant l’expérience des services de santé mentale des deux secteurs ont aussi participé. Le groupe de recherche comptait cinq membres : trois titulaires d’un doctorat, du niveau postdoctoral au professorat, une personne infirmière diplômée de l’université et une personne éducatrice ayant un savoir expérientiel des services de santé mentale.

Les données ont été recueillies à partir des conversations entre toutes les personnes participantes, au cours desquelles elles ont discuté des difficultés et des solutions concernant les réunions de réseau intersectorielles. Trois ateliers ont servi de cadre à la démarche de co-création autour des réunions. Les personnes participantes y prenaient part à égalité et n’étaient pas soumises, pendant les ateliers, à l’autorité de leur hiérarchie. Le dialogue entre les personnes participantes était animé par des questions. Ces questions ont été élaborées en s’inspirant de Williams, avec plusieurs questions validées, et circonscrites à la perspective des réunions de réseau dans un contexte intersectoriel [29,30,31]. Il s’agissait de discuter des possibilités et des limites d’une collaboration intersectorielle orientée vers le rétablissement entre hôpitaux psychiatriques et soins de santé mentale communautaires.

La grille Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research a servi de guide pour assurer un compte rendu exact et complet de cette étude (voir le fichier supplémentaire S1).

5. Stratégie d’analyse

L’analyse critique du discours de Fairclough a encadré l’approche analytique des données empiriques. La théorie de Fairclough offre un outil d’analyse textuelle qui permet de comprendre comment les processus discursifs opèrent linguistiquement dans les textes. L’analyse critique du discours de Fairclough souligne les liens entre les textes et les processus et structures sociétaux et culturels, dans une perspective interdisciplinaire qui associe analyse textuelle et analyse sociale [22,24,25,32,33]. Le discours reflète la manière dont le langage s’exprime et fait sens dans une pratique sociale. En outre, les discours contribuent à la construction des identités sociales, des relations sociales et des systèmes de connaissance et de signification [25,34]. Le langage est compris comme un événement communicatif comportant trois dimensions : (i) un texte de langue parlée ou écrite, (ii) une pratique discursive qui implique la production et l’interprétation du texte et (iii) une pratique sociale [24,25,35]. Ces trois éléments sont intégrés à l’analyse du discours (tableau 1). Le sens textuel est compris en relation avec le sens d’autres textes et avec le contexte social. Fairclough voit le discours à la fois comme constitutif et constitué [24,25,26].

L’analyse repose sur le cadre tridimensionnel : en tant que texte, en tant que pratique discursive et en tant que pratique sociale.

L’analyse textuelle : nous avons lu plusieurs fois chaque texte issu des ateliers pour établir quels discours émergeaient autour des réunions de réseau orientées vers le rétablissement chez les membres du personnel et les personnes usagères de l’étude. NVivo 7, logiciel de recherche qualitative développé par QSR International, aux États-Unis (http://www.qsrinternational.com/products_previous-products_nvivo7.aspx, consulté le 26 janvier 2022), a servi à organiser les données pendant l’analyse. L’ensemble du matériau était constitué d’entretiens transcrits [36].

Le texte a été analysé ligne par ligne et mot par mot. Deux membres de l’équipe de recherche ont analysé le texte séparément et sont parvenus à un consensus par un dialogue ouvert. Le groupe de recherche a été associé et a lui aussi réfléchi à l’interprétation du texte pour saisir les opinions des personnes participantes. Le texte a été analysé ligne par ligne et mot par mot. L’analyse a d’abord porté sur la grammaire et au contrôle interactionnel, pour analyser la manière dont le contrôle et les relations asymétriques étaient négociés entre les personnes participantes. La transitivité impliquait d’analyser les éventuelles métaphores, l’usage actif ou passif des propositions et les nominalisations. Les modalités renvoient au contenu du texte, à la manière dont les mots sont prononcés et à la fréquence d’usage des traits de modalité [23,29,37].

La pratique discursive : dans le sillage de Fairclough, l’analyse a porté sur la production des textes en analysant l’interdiscursivité, pour voir les types de discours présents dans les textes, et l’intertextualité manifeste, pour voir comment on fait appel à des textes dans la constitution des textes. La distribution des textes renvoie aux chaînes intertextuelles, pour voir les relations entre les textes discursifs : sont-ils stables, changeants ou contestés ? La cohérence renvoie aux implications interprétatives des propriétés intertextuelles et interdiscursives des textes [23,29,37].

La pratique sociale : à ce niveau de l’analyse, le but général était de préciser la nature de la pratique sociale dont la pratique discursive fait partie. C’est la base pour expliquer pourquoi la pratique discursive est ce qu’elle est. En discutant les résultats de l’analyse des textes et des pratiques discursives, nous avons examiné et interprété les relations et structures sociales et hégémoniques, les ordres de discours et les effets idéologiques et politiques des discours, ce qui a conduit à une interprétation principale de la pratique sociale des réunions de réseau intersectorielles orientées vers le rétablissement [23,29,37].

Considérations éthiques : la direction de l’hôpital psychiatrique et celle des soins de santé mentale communautaires de la capitale danoise ont autorisé la réalisation de l’étude. La direction a sollicité, au sein d’un réseau de la santé mentale communautaire, des membres du personnel de santé et des personnes usagères susceptibles de participer à l’étude. Nous avons ensuite contacté les personnes participantes et leur avons donné une information orale et écrite sur le but de l’étude. Toutes les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé. Toutes les données issues des conversations des trois ateliers ont été transcrites de manière anonyme, avec l’engagement d’effacer les enregistrements audio à la fin de l’étude. Les personnes participantes ont été informées qu’elles pouvaient se retirer à tout moment, sans aucune conséquence. L’étude est approuvée par le Centre danois d’examen des données (Danish Knowledge for Data Review) [J.nr. : P-2019-753]. Selon la Déclaration d’Helsinki [38] et le droit danois [39], aucune autorisation formelle d’un comité d’éthique biomédicale n’était requise, la recherche n’ayant d’influence ni physique ni psychologique sur les personnes interrogées.

6. Résultats

Dans cette section, nous présentons nos résultats, fondés sur l’analyse tridimensionnelle. Comme on l’a dit, les trois dimensions sont l’analyse textuelle, la pratique discursive et la pratique sociale [23,24,25,26,27,28,29,31].

6.1. Analyse textuelle

Vocabulaire

Les réunions de réseau offraient un cadre où les équipes professionnelles, les personnes usagères et leurs proches pouvaient élaborer un plan de rétablissement et favoriser une collaboration orientée vers le rétablissement et une cohérence entre les deux secteurs. Les réunions de réseau étaient décrites comme une démarche organisationnelle destinée à atteindre l’objectif d’une collaboration intersectorielle orientée vers le rétablissement. Les personnes usagères ne trouvaient pas que les réunions étaient suffisamment centrées sur le rétablissement. Elles rapportaient plutôt que l’attention portait souvent sur des questions pratiques, et cette démarche leur paraissait discutable.

La plupart des membres du personnel parlaient des réunions de réseau intersectorielles orientées vers le rétablissement avec des mots comme « liste de contrôle », « lois et paragraphes », « approche efficace », « médicaments », « traitement », « priorités économiques » et « dépistage systématique », « chime », « dialogue ouvert » et « processus de rétablissement ». D’un côté, ces notions relèvent d’un langage linéaire et objectif pour parler de collaboration intersectorielle orientée vers le rétablissement. De l’autre, les notions de « chime », de « dialogue ouvert » et de « processus de rétablissement » renvoient à une réunion de réseau intersectorielle centrée sur le rétablissement personnel.

Le vocabulaire employé autour des réunions de réseau intersectorielles orientées vers le rétablissement était guidé par les perspectives de l’ensemble du personnel de santé, comme le montrent les citations suivantes :

On coche une liste : où tu vas chercher tes médicaments, où tu vas dormir, qui doit faire quoi… Donc beaucoup de coordination, de pratique (HPC [HPC désigne le personnel de santé de la psychiatrie communautaire]).

On a le §85, qui est un processus à long terme, et on a le §82, qui est un processus à court terme et beaucoup plus intensif, où on intervient vite pour que les personnes usagères s’en sortent bien (HPC).

Il s’agit aussi de structurer notre manière de parler des personnes usagères ou avec elles quand on le fait. Comme ça, on arrive à saisir les petits grains fins qui sont là. Même si la personne soignée peut être en crise (HPH [HPH désigne le personnel de santé de l’hôpital psychiatrique]).

C’est vraiment comme ça qu’on travaille ici. À ton admission ici, on te donne une de ces listes problèmes-objectifs, et puis quelques jours après, on te donne un plan de traitement (HPH).

La perspective interprétative et les mots-clés s’inscrivaient dans un langage professionnel, structurel et organisationnel. Les équipes professionnelles veulent promouvoir une approche orientée vers le rétablissement personnel, mais cette pensée doit entrer dans des mécanismes de gestion rationnels et linéaires. Le langage narratif n’était pas utilisé pour présenter le point de vue des personnes usagères sur la réunion de réseau intersectorielle orientée vers le rétablissement entre un hôpital psychiatrique et la santé mentale communautaire.

6.2. Grammaire des textes : le contrôle interactionnel

Toutes les personnes participantes ont accueilli, écouté et reconnu tous les points de vue, qu’ils viennent d’une personne usagère, d’un ou d’une psychiatre, d’une personne infirmière, d’une personne chargée de recherche ou d’un autre membre du personnel. Toutes les personnes usagères étaient très motivées pour partager leurs expériences.

La quasi-totalité des membres du personnel de santé utilisait une forme de transitivité par laquelle leur propos se rapportait de manière normative à ce que devrait être une réunion de réseau orientée vers le rétablissement. Dans le langage, on trouvait des phrases passives comme :

Le rétablissement est important (HPH).

Beaucoup d’écoute des souhaits des personnes usagères (HPC).

Il y a une attention au rétablissement (HPH).

Dans ces constructions de phrases, l’agent est déchargé de sa responsabilité, car les phrases sont à la forme passive et omettent l’agent.

Plusieurs membres du personnel de santé et plusieurs personnes usagères utilisaient une modalité ambiguë. D’un côté, ces personnes disaient déjà faire beaucoup pour un travail orienté vers le rétablissement ; de l’autre, elles reconnaissaient de nombreux obstacles à l’objectif de réunions de réseau orientées vers le rétablissement. Les conditions structurelles rendent ces objectifs difficiles à atteindre, et les différences de disciplines professionnelles entre le secteur hospitalier et le secteur municipal font qu’il n’existe pas de langage commun pour parler des problèmes des personnes usagères. Les problèmes des personnes usagères sont interprétés selon une modalité biomédicale ou une modalité des sciences sociales, et les solutions découlent de ces deux approches. Une modalité juridique était employée à cet effet, car l’hôpital est tenu de diagnostiquer et de traiter en vertu de la loi sur la santé, tandis que la municipalité est soumise à plusieurs lois, par exemple une loi sur les services et une loi sur l’emploi, qui visent à engager des activités susceptibles de favoriser la capacité des personnes usagères à devenir des personnes autonomes dans la cité, capables de se débrouiller sans aide professionnelle.

Le personnel de santé de la psychiatrie communautaire utilisait une modalité de vérité à forte affinité, comme :

Les médecins sont un groupe qui, malheureusement, ne connaît pas grand-chose au rétablissement (HPH).

Ou une modalité de réserve, par exemple :

Nous faisons un dépistage systématique avec chaque personne hospitalisée pour évaluer le risque de comportement extraverti ou le besoin de contrainte, et là le rétablissement pourrait faire partie des conversations (HPH).

Le plan de rétablissement n’est pas prêt pour nous. Je peux douter qu’on puisse parfois aller assez loin dans le plan de rétablissement pour avoir un bon plan à l’hôpital (HPH).

Les personnes usagères employaient un langage objectif critique et estiment que les équipes professionnelles, malgré le temps limité, devraient parler de perspectives plus larges, comme les espoirs et les possibilités, par exemple :

Le milieu médical doit parler de ces choses, ce n’est pas si dangereux de parler des grandes perspectives (personne usagère).

Les personnes usagères ont aussi déclaré que les équipes professionnelles devraient faire preuve d’ouverture et éviter des attitudes comme :

Ça ne peut sans doute pas se réaliser (personne usagère).

Il n’y arrivera pas de toute façon, parce qu’alors on réduit tout dès le départ, et on ferme aussi la porte, si bien que les citoyens n’ont pas la possibilité de mettre vraiment en mots les pensées qu’ils ont, ce qui leur tient à cœur pour l’avenir, leurs espoirs et leurs rêves (personne usagère).

7. Pratique discursive

Toutes les personnes participantes aux ateliers ont été directement impliquées dans la construction et la refonte de la manière dont les réunions intersectorielles peuvent s’orienter davantage vers le rétablissement. Les résultats reflétaient toutefois une structure de pouvoir, les équipes professionnelles s’attachant avant tout à se conformer à des discours rationnels et structurés. Cela s’exprimait à travers des ordres du jour précis portant sur la législation, le diagnostic, les symptômes, les outils de gestion financière, le traitement et les plans d’action, qui visent tous à aider le plus grand nombre possible de personnes à devenir autonomes, autosuffisantes et indépendantes de l’aide professionnelle. Par exemple :

On utilise celui-là, le §82, pour fixer les objectifs de ce qui doit se passer. Donc la personne usagère aide à mettre en mots ce que sont les objectifs et les choses qu’on veut (HPC).

On a ce fameux modèle. C’est comme ça : nous, comme lieu de traitement, la municipalité, la personne usagère et les proches, on a un ordre du jour. Il n’y a pas beaucoup de points qui portent sur le processus de rétablissement (HPC).

Ce moment communicationnel montre que les personnes usagères sont objectivées en personnes ayant des problèmes de santé mentale qu’il faut faire entrer dans une logique juridique et thérapeutique particulière. Membres du personnel comme personnes usagères ont exprimé une grande affinité avec le rétablissement personnel, comme sujet offrant un lieu pour parler de choses du quotidien comme les espoirs et les rêves pour l’avenir. Mais cette modalité du rétablissement personnel est éclipsée par un système qui mesure avant tout l’efficacité.

Les soi et les subjectivités de l’ensemble des membres du personnel et des personnes usagères étaient constitués dans des rapports de pouvoir et diverses formes de gouvernement, en partie discursivement, sous forme de théories scientifiques, et en partie sous forme de technologies développées dans diverses institutions. Les discours rationnels et structurés de la linéarité exerçaient une influence de contrôle sur ce sur quoi les personnes usagères devaient se concentrer pour parvenir à prendre soin d’elles-mêmes :

On se concentre sur l’endroit où l’usager doit aller chercher son médicament, où il doit dormir, qui doit faire quoi, etc., c’est-à-dire beaucoup de coordination, de pratique, ce qui ne soutient pas beaucoup le rétablissement, parce que ça ne parle pas vraiment de ce dont on a réellement besoin pour remettre sur pied une vie satisfaisante (HPC).

Toutes les personnes usagères des services psychiatriques et sociaux faisaient l’expérience d’un système structuré qui n’a pas le temps nécessaire pour des conversations approfondies. Les personnes usagères ne considèrent pas toutes le rétablissement comme une chose qui ne relèverait que des interventions des équipes professionnelles, car il se produit en grande partie indépendamment de celles-ci. Elles soutiennent que le rétablissement dépend des ressources intérieures de chaque personne et d’un réseau solide capable de soutenir la personne en chemin. Comme le décrivaient les personnes usagères :

À l’admission, tu te sens vraiment, vraiment mal. Les plus grosses difficultés, c’est généralement le sommeil, ou tu as l’impression que quelqu’un te poursuit, peut-être que tu as eu un échec de traitement médicamenteux. Et puis il y a encore beaucoup de chemin avant de penser aux espoirs, aux objectifs et à ce genre de choses. Je ne pense pas forcément qu’on puisse faire un plan de rétablissement une fois à l’hôpital (HPC).

Le rétablissement se fait surtout dans sa vie à soi, en dehors du système professionnel, et le rétablissement dépend aussi de la force qu’on a et de la force du réseau qu’on a (personne usagère).

Les méthodes de traitement existantes des hôpitaux psychiatriques sont orientées vers un discours biomédical que les équipes professionnelles privilégient et légitiment comme la meilleure offre pour une pratique orientée vers le rétablissement. La plupart des membres du personnel du secteur municipal se considèrent comme partie prenante d’une culture orientée vers le rétablissement, mais cela est là encore éclipsé par le fait que les personnes doivent être intégrées aux services que la législation permet, avec un temps de soutien limité. De plus, les autorités municipales doivent établir des plans pour que toutes les personnes ayant des difficultés de santé mentale deviennent, autant que possible, capables de se passer de l’aide professionnelle. Comme l’expliquait le personnel de santé :

Nous faisons partie d’un système où l’aide, le soutien et les possibilités d’activité sont offerts selon la législation, et les ressources ne sont pas illimitées non plus. Nous aidons à évaluer de combien la personne usagère a besoin (HPC).

Il ne faut pas oublier que l’hospitalisation sert d’abord et avant tout à clarifier les difficultés psychiques et donc les diagnostics. Même si on critique les psychotropes, il faut se rappeler qu’ils aident la plupart des personnes usagères à aller mieux (HPC).

Les discours interdisciplinaires des ateliers montrent une intertextualité manifeste enracinée dans un discours à dominante paternaliste. Les personnes usagères ressentent un manque d’implication dans la manière dont le traitement est organisé. Des discours plus opposés apparaissent toutefois d’un secteur à l’autre, car les équipes professionnelles utilisaient une modalité catégorique, caractéristique du discours juridique et rationnel-structuré.

Sur le plan intertextuel, le rétablissement est réduit à une méthode rationnelle, au même titre que, par exemple, les médicaments et la thérapie cognitivo-comportementale. L’implication interprétative est que le rétablissement passe par un discours linéaire et structurel, où le rétablissement personnel s’obtient par des méthodes comme la thérapie cognitivo-comportementale et où des questions prédéfinies guident la personne usagère sur son chemin. Le rétablissement est formulé comme une lutte contre les symptômes psychiques plutôt que comme un apprentissage de la vie avec eux. L’ensemble des membres du personnel formulait le rétablissement d’une manière qui éloigne le processus du rétablissement personnel, car le point de vue de la personne usagère est négligé. Le discours du rétablissement personnel ne peut être réduit à un objet physique, mais doit être une approche des manières dont les équipes professionnelles et les personnes usagères interagissent.

Le rétablissement personnel n’est pas formulé comme quelque chose de défini individuellement entre chaque personne usagère et chaque membre du personnel, mais il est défini par les méthodes et les cadres de pensée scientifiques des équipes professionnelles. Comme le décrivait un membre du personnel de santé :

Les admissions sont souvent aiguës. Par exemple, une personne usagère arrive avec un échec du traitement médicamenteux, et alors il s’agit de motiver et de commencer le traitement le plus vite possible. Il y a aussi des morceaux de rétablissement qu’on ne saisit pas. Je pense que ça renvoie beaucoup à nous-mêmes. Rassembler les connaissances qu’on a et qui vont dans le sens du rétablissement (HPC).

Les personnes usagères mobilisaient toutes une intertextualité manifeste lorsqu’elles plaidaient pour un discours co-créatif et démocratique, où une compréhension commune se construit en vue de concevoir des parcours sur mesure. L’implication interprétative de cette intertextualité est une pratique clinique fondée sur les différences que chaque personne apporte avec elle, et qui doivent façonner les différentes manières d’organiser l’aide. En outre, le rétablissement personnel doit être inscrit à l’ordre du jour et entrer dans le langage du traitement, par exemple dans les réunions de réseau. Par ailleurs, le rétablissement était présenté par les personnes usagères comme une philosophie qui croit en l’être humain et en sa capacité à réaliser ses espoirs et ses rêves d’une vie bonne et pleine de sens. Le discours communicationnel devrait donc favoriser la possibilité d’un dialogue permettant de mieux comprendre et de découvrir comment les équipes professionnelles peuvent contribuer au rétablissement. Comme l’explique une personne usagère :

Le rétablissement n’est pas un outil méthodique, mais une manière de penser qui consiste à croire en l’autre, à faire confiance au jugement des personnes usagères et à leur savoir expert fondé sur l’expérience. C’est une relation de confiance et de respect, où l’égalité et l’encouragement sont des éléments clés (personne usagère).

Le discours communicationnel s’est transformé en un discours dialogique, où l’on pose des questions ouvertes sur la manière dont les personnes perçoivent elles-mêmes leurs problèmes et leurs besoins. Le discours dialogique a été interprété comme l’expérience incarnée de pratiques réflexives, réceptives et plus personnelles, dans lesquelles les « voix » intérieures et extérieures de chaque personne comptent et font sens. Le point de départ du dialogue entre équipes professionnelles et personnes usagères (et proches, en cas de présence) devrait être le monde vécu des êtres humains, et non les diagnostics et les symptômes :

Les difficultés psychiques peuvent toucher beaucoup de choses dans la vie quotidienne. Ça peut être vécu durement, et là on peut avoir besoin d’aide pour que la vie quotidienne soit meilleure et que les espoirs et les rêves deviennent possibles (personne usagère).

Contrairement à des méthodes tangibles comme les médicaments, le discours dialogique est formulé à la fois comme une méthode dotée d’attributs précis (par exemple une écoute active, avec des types de questions ouvertes et exploratoires, des pauses, la reformulation et la communication non verbale) et comme une manière d’être ensemble en tant qu’êtres humains. Le dialogue était présenté comme mettant l’accent sur l’écoute d’une personne entière dans son contexte et sur la réponse à lui apporter, et sur la construction de rêves comme faire des études, trouver un emploi, un logement indépendant, renforcer son rôle dans son environnement local, gagner en pouvoir d’agir pour maîtriser les difficultés, etc. Comme l’a déclaré un membre du personnel de santé :

Le dialogue est à la fois une méthode et une approche, parce qu’en plus d’être une méthode très concrète, c’est aussi une manière de penser, de collaborer et de respecter les autres. C’est aussi une manière de penser les difficultés psychiques. C’est une approche. Et donc, au fond, on peut dire que c’est une forme de traitement où la perspective et les ressources des citoyens, et la perspective et les ressources du réseau du citoyen, sont au centre (HPC).

Les intertextualités manifestes font apparaître le discours dialogique comme une approche permettant de mettre des mots sur les pensées et les sentiments, qui peut être un moyen de mieux se comprendre soi-même. Les implications interprétatives des propriétés intertextuelles des textes sont qu’une communication réussie suppose que l’équipe professionnelle sache observer et interpréter les indices verbaux et les signaux corporels des personnes usagères.

8. Pratique sociale

Dans la pratique sociale, l’analyse tridimensionnelle cartographie les relations et structures sociales et culturelles qui constituent le contexte plus large de la pratique discursive. Nous nous tournons maintenant vers la pratique sociale plus large à laquelle appartiennent ces dimensions. Les structures de l’action ou du langage ne se maintiennent qu’en étant constamment renouvelées dans l’action et la parole. C’est donc aussi dans l’action et la parole qu’elles cessent de se maintenir, qu’elles se modifient. Autrement dit, les structures sont reproduites, mais aussi transformées dans la pratique. Elles sont reproduites ou transformées selon l’état des relations ou l’équilibre des pouvoirs entre les parties qui luttent dans un domaine de pratique durable particulier, comme un hôpital psychiatrique ou un cadre de soins de santé mentale communautaires. La pratique sociale reproduisait un discours de gouvernance néolibéral, avec un discours politique rationnel-structuré qui fait peser sur la personne usagère la responsabilité individuelle d’aller mieux. Dans les deux secteurs, les soins de santé sont gouvernés par des outils de pilotage, la législation et une forte tradition biomédicale de résolution des problèmes liés à la maladie, de sorte qu’il faut offrir aux personnes usagères un traitement et un soutien pour qu’elles parviennent au plus vite à prendre soin d’elles-mêmes. On peut y voir le reflet, et le moteur, d’un changement de la pratique sociale plus large que Fairclough appelle la « marchandisation du discours », évolution sociale de la modernité tardive par laquelle le discours du marché colonise les pratiques discursives des institutions publiques [23,24].

Au départ, le personnel de santé a fait part de son désir de contribuer à un discours davantage orienté vers le rétablissement dans les réunions de réseau intersectorielles. Les textes montraient pourtant qu’il maintenait une structure de traitement soumise à un discours paternaliste, biomédical et juridique. Le discours co-créatif et démocratique, comme le rétablissement personnel, est soumis à de puissants mécanismes de contrôle structurel en tant qu’approche d’aide au rétablissement des personnes usagères. Le discours du rétablissement personnel et du dialogue entre égaux est soumis à une pratique sociale qui maintient un discours politique rationnel-structuré visant à amener les personnes usagères à devenir indépendantes, dotées de pouvoir d’agir, et à se débrouiller sans aide professionnelle.

9. Discussion

Le rétablissement personnel est soumis aux rapports de pouvoir qui gouvernent les institutions, dans lesquels les conceptions biomédicales et celles des sciences sociales finissent par déterminer ce qui est possible, et il est formulé comme un moyen organisationnel de favoriser la collaboration intersectorielle et de coordonner le traitement et les interventions de travail social qui suivent [39]. Le rétablissement est objectivé et devient un levier pour mener les diverses interventions que les deux secteurs jugent les plus pertinentes. Lors des réunions de réseau, la priorité allait aux questions pratiques, comme la gestion des médicaments, du logement et des finances, et, pour y répondre, on s’efforce de poser des questions centrées sur le rétablissement des personnes usagères. Le personnel de santé exprimait une motivation à travailler de manière orientée vers le rétablissement, mais il est rapporté que, dans la pratique clinique, le rétablissement se trouve soumis à une conception standardisée et fondée sur les preuves des soins et du traitement. Cette approche repose sur le savoir expert, qui jouit d’une grande légitimité dans le système de santé actuel [40,41]. Le personnel infirmier risque donc, malgré lui, de négliger la perception que la personne soignée a de sa propre situation au profit des actions décrites, par exemple, dans une procédure standardisée. Avec des soins et des traitements fondés sur les preuves, les soins infirmiers risquent ainsi de se transformer en une pratique instrumentale unilatérale.

Le personnel de santé formulait son approche des soins et du traitement à travers des discours linéaires et objectifs, fondés sur les preuves et perçus comme offrant la meilleure base aux services de santé pour créer de la cohérence dans la collaboration intersectorielle. Des études antérieures portant sur les réunions de réseau intersectorielles orientées vers le rétablissement corroborent notre constat d’un pilotage paternaliste, dans lequel les équipes professionnelles choisissaient quelles interventions et quels objectifs étaient les bons pour le parcours intersectoriel des personnes usagères [41]. Les réunions de réseau sont une construction façonnée par les équipes professionnelles en coopération avec les personnes usagères. Pourtant, malgré le souhait déclaré des équipes professionnelles de s’orienter davantage vers le rétablissement personnel des personnes usagères, ces réunions sont dirigées par un discours politique rationnel-structuré qui fait peser sur les personnes usagères la responsabilité individuelle d’aller mieux.

Le discours dialogique a la faveur des équipes professionnelles et des personnes usagères des services de santé mentale, et il est considéré comme un levier pour promouvoir une approche des réunions de réseau orientée vers le rétablissement. D’autres recherches reconnaissent le discours dialogique comme une approche qui favorise le rétablissement personnel [42,43]. Cette approche est étroitement liée à la démocratisation du discours, par laquelle équipes professionnelles et personnes usagères se rencontrent sur un pied d’égalité et dans le respect. La démocratisation a été une force réelle de la médecine moderne et, même si le débat se poursuit autour de situations où l’inégalité et l’intolérance restent flagrantes, le niveau et la visibilité du débat lui-même indiquent que ces questions sont à l’ordre du jour [2,9,11,15]. La démocratisation et les discours dialogiques ne sont pas seulement des méthodes, mais aussi des manières interpersonnelles de se rencontrer. Les équipes professionnelles évoquaient le rétablissement personnel comme une méthode que l’on peut mettre en œuvre au moyen de questions ouvertes, pour que la personne usagère puisse mettre en mots ses espoirs et ses rêves. D’autres recherches indiquent toutefois que le rétablissement personnel doit aussi être soutenu par des équipes qui croient ces espoirs possibles et encouragent sincèrement les personnes usagères à les vivre [6,14,39,40,41,44]. Malgré cela, le rétablissement personnel est formulé comme s’obtenant grâce à une aide individuelle sur mesure, ce qui contraste avec une aide standardisée qui vise à aider collectivement, dans le but de parvenir à prendre soin de soi. L’exaltation de l’autonomie dans le soin de soi est liée à un discours néolibéral qui encadre les possibilités offertes et vise à répondre à des besoins individuels, même si les personnes usagères elles-mêmes n’ont pas forcément le même objectif. Le système de santé intersectoriel doit donc soutenir une approche des soins et du traitement qui permette aux personnes de se gouverner elles-mêmes, indépendamment de l’aide professionnelle [2,3,4,9]. La personne usagère est responsable de rechercher les connaissances et les compétences pour faire face à son problème et devenir un membre actif de la cité, qui contribue économiquement.

10. Conclusions

Les résultats de l’étude montrent que les équipes de l’hôpital psychiatrique et celles de la santé mentale communautaire utilisent un discours dialogique comme levier pour favoriser des transitions plus cohérentes entre les secteurs. Les personnes participantes défendent la capacité du dialogue à favoriser un langage narratif et à créer la possibilité d’écouter le point de vue de la personne usagère et de se centrer sur le rétablissement personnel. Malgré la volonté des personnes participantes de donner la priorité à la conversation dialogique lors des réunions de réseau, qui visent à assurer une coordination relationnelle et une cohérence entre les secteurs, ce discours dialogique est éclipsé par un discours politique rationnel-structuré. Dans les deux secteurs, les soins de santé sont gouvernés par des outils de pilotage, la législation et une forte tradition biomédicale de résolution des problèmes liés à la maladie, de sorte qu’il faut offrir aux personnes usagères un traitement et un soutien pour qu’elles parviennent au plus vite à prendre soin d’elles-mêmes. Cette étude révèle que le personnel de santé estime avoir une approche intersectorielle de la collaboration orientée vers le rétablissement et assurer la coordination et la continuité du traitement et des soins, mais que plusieurs difficultés apparaissent dans ses efforts pour y parvenir.

Les réunions de réseau intersectorielles forment le cadre de conversations dans lesquelles les plans d’après-sortie sont élaborés et des accords conclus entre équipes professionnelles et personnes usagères. Les réunions de réseau doivent accorder une plus grande place au rétablissement personnel de la personne usagère, par des questions ouvertes et un dialogue qui intègre son point de vue. Actuellement, le rétablissement est formulé comme un concept clinique centré sur le fait de rendre les personnes usagères indépendantes de l’aide professionnelle et capables de prendre soin d’elles-mêmes. Il faut un changement de paradigme qui mette au centre les points de vue, les espoirs et les objectifs d’avenir des personnes usagères.

Le matériau sur lequel repose cette étude réunissait au total 32 membres du personnel de santé, personnes usagères et membres de l’équipe de recherche. Les personnes participantes se sont portées volontaires après une réunion tenue par la personne qui signe en premier pour les informer du projet et de leur possibilité d’y participer. Les personnes usagères ont été recrutées dans un réseau qui œuvre au développement de la psychiatrie ; elles étaient très motivées pour participer au projet et partager leurs points de vue.

Le processus de recherche impliquait une approche d’investigation et d’exploration d’une question qui exige non seulement une attitude approfondie et réflexive, mais aussi l’intégration d’interprétations et de points de vue mutuels issus de positions et de perspectives différentes. Ces interprétations mutuelles sont des influences et une participation, par des actions qui ont créé du changement, des connaissances et des apprentissages [5,13].

On a beaucoup insisté pour que les personnes participantes s’expriment ouvertement et librement, l’équipe de recherche veillant toutefois à ce que les discussions restent dans le sujet. Les personnes participantes se sont montrées extrêmement consciencieuses pour s’en tenir aux questions pertinentes. Bien que nous ayons obtenu un matériau riche, une étude de plus grande ampleur, incluant plusieurs services psychiatriques et plusieurs municipalités, pourrait élargir les résultats. De même, il faut reconnaître que le recours à l’analyse du discours met en avant la capacité des significations linguistiques à influencer la réalité sociale, alors que celle-ci est aussi influencée par la pratique sociale. Cette manière d’examiner le matériau peut donc exclure d’autres angles et points de vue pertinents.

Le recours aux ateliers comme cadre d’un dialogue transversal a réussi, car les personnes participantes ont abordé la question de manière constructive et ont apporté de nombreuses réflexions sur les réunions de réseau, à partir de leur expérience de ce qui fonctionnait et de ce qui pourrait être fait pour mieux centrer l’attention sur le rétablissement personnel. Pour ce qui est du rôle de recherche, la principale difficulté était d’éviter d’orienter rhétoriquement les échanges dans une direction particulière, et de laisser au contraire les personnes participantes parler et discuter à partir de ce qui faisait sens pour elles.