Introdução

A anorexia nervosa (AN) é uma condição psiquiátrica grave, potencialmente fatal, que se desenvolve predominantemente na adolescência (van Eeden et al. 2021). Sem tratamento precoce, a AN pode ser acompanhada de complicações médicas graves (Golden et al. 2003; Meczekalski et al. 2013; Rome et al. 2003) e de altas taxas de morbidade e mortalidade (Arcelus et al. 2011; Fichter et al. 2006; Preti et al. 2011; Sullivan 1995; van Eeden et al. 2021). Apesar disso, os pais relatam dificuldades para obter o tratamento especializado necessário (Wilksch 2023) e, quando o conseguem, é comum que jovens neguem a gravidade da doença e resistam fortemente ao tratamento (Fassino e Abbate-Daga 2013; Viglione et al. 2006). Essa situação pode ser muito desafiadora e estressante para os pais, que costumam ser as principais pessoas cuidadoras da criança com AN (Couturier et al. 2020; National Institute for Health and Care Excellence 2017).

Pesquisas anteriores mostraram que as pessoas que cuidam de crianças e adolescentes com AN são particularmente vulneráveis ao sofrimento psicológico, e mais de um terço delas atinge um nível clinicamente significativo (Anastasiadou et al. 2014; Rhind et al. 2016; Whitney et al. 2007). Uma pesquisa com 439 pais e mães de crianças com transtornos alimentares (TA; 81,9% com diagnóstico de AN) mostrou que a proporção de genitores com níveis clínicos de sofrimento durante a doença do filho ou da filha era quatro a seis vezes maior do que entre genitores de crianças recuperadas (Wilksch 2023). Diretrizes informadas por evidências recomendam incluir os pais no tratamento e no cuidado de crianças e adolescentes (National Institute for Health and Care Excellence 2017). A pesquisa sustenta a eficácia da terapia baseada na família (FBT, family-based therapy; Couturier et al. 2020; National Institute for Health and Care Excellence 2017), e o envolvimento parental é um componente de outras abordagens, como a terapia cognitivo-comportamental aprimorada (Le Grange et al. 2020). Os pais de pacientes jovens desempenham um papel-chave como participantes ativos do processo terapêutico, assumindo a responsabilidade pela reabilitação nutricional e pelo bem-estar geral da criança. Por isso, tem-se enfatizado a importância de oferecer apoio aos pais nas tarefas desafiadoras que assumem (Gorrell e Le Grange 2023). O mecanismo de mudança na FBT costuma girar em torno do conceito de autoeficácia parental (Lock et al. 2015; Robinson et al. 2013), isto é, a crença dos pais em sua capacidade de manejar e enfrentar efetivamente os comportamentos alimentares transtornados da criança. Apesar da importância da autoeficácia parental como fator de mudança, os pais geralmente percebem que lhes faltam habilidades e recursos para cumprir seu papel de cuidado (Haigh e Treasure 2003; Sepulveda et al. 2008) e, somado às preocupações com a doença e a uma alta demanda de cuidado, isso pode levar ao sofrimento psicológico (Dimitropoulos et al. 2008; Fox e Whittlesea 2017; Haigh e Treasure 2003; Treasure et al. 2001; Whitney e Eisler 2005). O sofrimento parental também pode afetar o senso de autoeficácia dos pais, ao criar um contexto emocional e psicológico que pode comprometer a percepção de sua capacidade de enfrentar os desafios de cuidar da criança com TA (Gondoli e Silverberg 1997). Há algumas evidências de que as respostas emocionais dos pais podem influenciar o prognóstico e o tratamento da AN (Anastasiadou et al. 2014; Zabala et al. 2009), embora alguns estudos não tenham observado essa ligação (Matthews et al. 2023).

Diante de recursos emocionais reduzidos, os pais podem ficar mais inclinados a tolerar ou acomodar os comportamentos da AN, organizando-se em torno das regras do TA (acomodação à doença) e ignorando ou encobrindo as consequências negativas desses comportamentos (facilitação da doença; Fox e Whittlesea 2017; Treasure e Schmidt 2013). Os comportamentos de acomodação e de facilitação são destacados como mecanismos-chave de manutenção no modelo cognitivo-interpessoal da AN (Janet et al. 2020; Schmidt e Treasure 2006; Treasure e Schmidt 2013). Esse modelo postula que as pessoas cuidadoras que vivem altos níveis de ansiedade e sofrimento psicológico tendem mais a acomodar e facilitar os comportamentos da AN de quem amam, na tentativa de reduzir conflito e sofrimento (Treasure e Schmidt 2013). Ao permitir que a pessoa com AN mantenha comportamentos que não favorecem a recuperação, a doença se mantém. As primeiras pesquisas apoiaram o modelo cognitivo-interpessoal, indicando que altos níveis de acomodação parental se relacionam a piores resultados do tratamento em pacientes com AN (Anderson et al. 2021; Monteleone et al. 2022; Salerno et al. 2016; Wagner et al. 2020).

A maior parte da pesquisa existente concentrou-se nas mães, e pouco se sabe sobre o impacto do estado emocional e dos comportamentos dos pais (homens) na recuperação de uma criança com AN (Anastasiadou et al. 2014; Matthews et al. 2023). Rhind et al. (2016) estudaram mães e pais e constataram que, quanto maior o nível de sofrimento parental, mais o genitor tende a acomodar, independentemente do gênero. Além disso, os achados de Salerno et al. (2016) sugerem que não só a acomodação da mãe influenciaria a recuperação da criança, mas também os comportamentos de acomodação do pai. Mais precisamente, esses achados sugerem uma relação dose-dependente entre a acomodação familiar e a gravidade dos sintomas ao longo de 12 meses. A trajetória dos sintomas era pior quando mãe e pai apresentavam níveis altos de acomodação e facilitação, e melhor quando nenhum dos dois o fazia. Quando um dos genitores acomodava e o outro não, os resultados sintomáticos eram intermediários, independentemente de qual genitor acomodava. Esses resultados também demonstraram que altos níveis de acomodação entre os pais (homens) tinham um efeito independente do nível das mães na perpetuação dos sintomas de AN da criança (Salerno et al. 2016). Embora poucos estudos tenham sido realizados até agora, esses resultados sugerem a necessidade de considerar, em nossos esforços de pesquisa, não apenas as mães, mas também os pais, ainda que eles sejam frequentemente considerados cuidadores secundários.

Os estudos que incorporam a perspectiva tanto das mães quanto dos pais são escassos. Mais importante: apesar da influência que os membros de uma família exercem uns sobre os outros quanto à saúde psicológica e aos comportamentos em um contexto compartilhado, a dependência mútua entre mães e pais tem sido ignorada até agora. No entanto, o modelo teórico cognitivo-interpessoal propõe que as pessoas cuidadoras podem acomodar os comportamentos da AN para aliviar o próprio estresse e afeto negativo, mas também para reduzir o estresse e o afeto negativo de outros membros da família (Treasure e Schmidt 2013), o que reforça a pertinência de examinar a interdependência entre os genitores. Quando se espera interdependência, os métodos tradicionais de regressão não são recomendáveis, por pressuporem observações independentes (Kenny e Judd 1986). Nesse contexto, o modelo de interdependência ator-parceiro (APIM, actor–partner interdependence model) torna-se particularmente pertinente, pois leva em conta a interdependência dos genitores ao examinar como as variáveis interagem dentro de cada genitor (efeitos ator), mas também entre os genitores (efeitos parceiro; Cook e Kenny 2005). Assim, para lançar luz sobre a interconexão entre os genitores, o presente estudo propõe usar o APIM para examinar a relação entre o sofrimento psicológico e a acomodação dos pais na admissão da criança em programas especializados em transtornos alimentares e a observação que fazem, um ano depois, dos comportamentos alimentares transtornados da criança, e para determinar se esses efeitos diferem segundo o gênero do genitor (mães versus pais). Como estudos anteriores sugerem que as relações entre sofrimento psicológico e acomodação parentais, bem como entre acomodação parental e comportamentos alimentares transtornados da criança, são semelhantes em mães e pais (Rhind et al. 2016; Salerno et al. 2016), levantamos a hipótese de que, em ambos os genitores, um sofrimento psicológico mais alto estaria associado a mais comportamentos de acomodação e de facilitação, que, por sua vez, estariam associados à observação de comportamentos alimentares transtornados mais intensos da criança 12 meses depois. Também esperávamos um efeito parceiro: quando um membro do casal vivesse sofrimento psicológico, o outro acomodaria os comportamentos da AN para aliviar o afeto negativo dessa pessoa, o que, por sua vez, também estaria associado a uma percepção aumentada dos comportamentos alimentares transtornados da criança 12 meses depois, independentemente do gênero do genitor.

Método

Participantes

Este estudo prospectivo recrutou crianças e adolescentes em atendimento nos programas especializados em TA (internação ou ambulatório) de cinco centros universitários de saúde da província de Québec, no Canadá. Eram elegíveis crianças e adolescentes com diagnóstico de AN, de AN atípica (mesmos critérios da AN, exceto que, apesar de perda de peso significativa, o peso da pessoa permanecia na faixa normal ou acima dela) ou de transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID) segundo os critérios do DSM-5 (American Psychiatric Association 2013). O diagnóstico era confirmado por profissionais com expertise em TA pediátricos. O recrutamento ocorreu de maio de 2016 a junho de 2020.

Duas pessoas cuidadoras principais também eram convidadas a participar. Os critérios de inclusão das pessoas cuidadoras eram: a) ser uma das principais pessoas cuidadoras da criança ou adolescente, e b) dar consentimento informado por escrito. Embora outras pessoas próximas que participavam do cuidado fossem incentivadas a participar, as presentes análises se concentraram apenas em casais parentais (mãe e pai biológicos ou adotivos) que ainda mantinham uma relação amorosa e coabitavam. Apenas pais e mães de jovens com diagnóstico de AN foram incluídos. Os casos de ARFID foram excluídos. Em razão da natureza diádica das análises, os dois membros do casal também precisavam ter preenchido pelo menos um dos questionários pertinentes. Casais do mesmo gênero foram inicialmente incluídos, mas dados ausentes de pelo menos um dos membros levaram à sua exclusão da amostra final, que, portanto, é composta apenas de casais de gêneros diferentes.

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do centro coordenador (CHU de Québec-Université Laval; protocolo: MP-20-2015-2323; data de aprovação: 30 de outubro de 2015). A aprovação ética específica de cada local também foi obtida em todos os centros participantes.

Procedimento

Na admissão da criança nos serviços de TA, os dois genitores foram convidados a preencher on-line questionários sobre suas características sociodemográficas, seu sofrimento psicológico e seus comportamentos de acomodação e de facilitação. Na admissão, a pessoa clínica responsável pelo caso em TA também informava as características médicas da criança ou adolescente. Além disso, os dois genitores tinham de relatar, 12 meses depois, os comportamentos alimentares transtornados da criança.

O tratamento envolvia cuidado interdisciplinar, abrangendo sessões de terapia familiar e individual, aconselhamento nutricional, apoio nas refeições, acompanhamento psiquiátrico e médico e outras intervenções terapêuticas (por exemplo, arteterapia).

Medidas

Características sociodemográficas e clínicas

Os genitores foram convidados a informar suas características sociodemográficas (por exemplo, gênero, idade, etnia, escolaridade) e as da criança com AN. Também lhes foi pedido que informassem o número de horas passadas com a criança, respondendo às seguintes perguntas: “Em média, quantas horas por dia você passa com seu filho ou sua filha em um dia útil típico?” e “Em média, quantas horas por dia você passa com seu filho ou sua filha em um dia típico de fim de semana?”. As características médicas de cada paciente com AN (por exemplo, diagnóstico de AN típica ou atípica, tratamento em internação ou ambulatório) eram informadas pela equipe médica.

Além disso, a gravidade dos comportamentos e sintomas de TA da criança era avaliada na admissão pela pessoa clínica responsável, por meio da Eating Disorder Symptom Severity Scale (EDS3; Henderson et al. 2010). Esse instrumento avalia a gravidade do TA em cinco domínios gerais: sintomas e comportamentos de TA, impulsos ligados ao TA, cognições ligadas ao TA, ansiedade ligada ao TA e progresso do tratamento. No presente estudo, foi usado o escore total. Escores mais altos indicam sintomas mais graves. Todas as pessoas clínicas responsáveis participaram de uma sessão de formação de 90 min para garantir uma aplicação precisa e uniforme da EDS3. Neste estudo, a consistência interna do escore total foi de 0,82.

Sofrimento psicológico

O Índice de Sofrimento Psicológico de 14 itens (IDPESQ-14), desenvolvido por Préville (1992), é um questionário em francês baseado no Psychiatric Symptom Index de Ilfeld (Ilfeld 1976). O questionário usa uma escala Likert de 4 pontos (1 = nunca, 2 = de vez em quando, 3 = com certa frequência, 4 = com muita frequência) para detectar sintomas de ansiedade, depressão e irritabilidade, além de problemas cognitivos. Um escore total mais alto indica um nível mais alto de sofrimento psicológico. Um estudo de validação revelou consistência interna adequada, com α de Cronbach de 0,89 para a escala total de 14 itens, e boa validade concorrente, com associações significativas com quatro outras medidas do estado de saúde de quem respondeu: a) consulta profissional por um problema de saúde mental nos 12 meses anteriores, b) internação por um problema de saúde mental nos 12 meses anteriores, c) presença de ideação ou tentativa de suicídio nos 12 meses anteriores e d) uso de certos psicotrópicos. Neste estudo, a consistência interna da escala total foi de 0,90 para as mães e de 0,92 para os pais.

Acomodação ao transtorno alimentar

A Accommodation and Enabling Scale for Eating Disorders (AESED), desenvolvida por Sepulveda et al. (2009), é um questionário de 33 itens destinado a medir comportamentos de acomodação e de facilitação de pessoas que cuidam de alguém com TA. Cada item é avaliado em uma escala Likert de 5 pontos (0 = nunca, 1 = raramente, 2 = às vezes, 3 = frequentemente, 4 = quase sempre). O instrumento é composto de cinco temas: evitação e modificação da rotina familiar (em que medida as pessoas cuidadoras mudam suas atividades e comportamentos habituais por causa do transtorno de quem é próximo), busca de reasseguramento (em que medida se envolvem em conversas repetidas centradas na imagem corporal, na alimentação e em pensamentos e sentimentos negativos), ritual das refeições (acomodação às regras de armazenamento dos alimentos, de preparo e de limpeza), controle da família (em que medida a pessoa querida com TA controla a escolha dos alimentos e a forma de cozinhar) e fazer vista grossa (em que medida as pessoas cuidadoras ignoram sinais de comportamentos de TA). Foi calculado um escore total, que inclui todos os itens do questionário. Um escore mais alto indicava maior acomodação aos sintomas do TA. A AESED mostrou alta consistência interna, com α de Cronbach de 0,92 para a escala total (Sepulveda et al. 2009). No presente estudo, a consistência interna da escala total foi de 0,93 para as mães e de 0,94 para os pais.

Comportamentos alimentares transtornados

A Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS; Vandereycken 1992) é um questionário de 30 itens usado para avaliar os comportamentos alimentares transtornados de pacientes. Baseia-se nas observações feitas pela pessoa cuidadora em casa durante o último mês. Cada item tem três opções de resposta (0 = não, 1 = ? (não sei), 2 = sim). O questionário é composto de três domínios: a) comportamentos alimentares, preocupação com peso e comida, negação dos problemas, b) comportamento bulímico e c) hiperatividade. Quanto mais alto o escore total, maior a patologia alimentar. Correlações moderadas a altas foram encontradas anteriormente entre a observação parental dos comportamentos alimentares transtornados relatada por esse questionário e os julgamentos clínicos (Vandereycken 1992). Além disso, no presente estudo, observaram-se coeficientes de correlação fortes, aos 12 meses, entre o escore da ABOS e a gravidade dos comportamentos e sintomas de TA da criança avaliada pela pessoa clínica responsável por meio da EDS3, tanto para as mães (r = 0,68, p = 0,0002) quanto para os pais (r = 0,54, p = 0,01). A confiabilidade e a validade da ABOS já foram sustentadas (Vandereycken 1992). Neste estudo, a consistência interna da escala total foi de 0,80 para as mães e de 0,90 para os pais.

Análise estatística

As diferenças entre mães e pais foram avaliadas por testes t de Student pareados para variáveis contínuas e por testes qui-quadrado (cinco ou mais participantes por célula) ou testes exatos de Fisher (pelo menos uma célula com menos de cinco participantes) para variáveis categóricas. Também foram calculadas correlações de Pearson para examinar as relações entre o sofrimento psicológico na linha de base, a acomodação na linha de base e os comportamentos alimentares transtornados da criança, observados pelos genitores, no seguimento de 12 meses.

Uma análise de trajetórias foi realizada para testar o modelo APIM hipotetizado, com o software Mplus versão 7.0 (Muthén e Muthén 2012). Usou-se um quadro APIM porque ele permite levar em conta a interdependência entre os dois membros de uma díade (dados aninhados; Kenny et al. 2006; aqui, casais parentais de gêneros diferentes de uma criança com AN). No presente modelo, o sofrimento psicológico na linha de base foi a variável independente, a acomodação ao TA na linha de base foi a mediadora e a observação, pelos genitores, dos comportamentos alimentares transtornados da criança no seguimento de 12 meses foi a variável dependente. O modelo testado também incluiu, como covariável, a gravidade dos comportamentos e sintomas de TA da criança na admissão, informada pela pessoa clínica responsável (escore total da EDS3). Testes t de Student foram usados para verificar se havia diferenças, em qualquer variável incluída no modelo, entre genitores de crianças com diagnóstico de AN típica e genitores de crianças com diagnóstico de AN atípica. Como não se observaram diferenças, a análise foi conduzida no grupo inteiro. Todos os efeitos ator e parceiro foram estimados simultaneamente no modelo, e nenhuma trajetória foi removida, mesmo que não significativa, para controlar suas associações. Os modelos foram testados por estimação de máxima verossimilhança com erros-padrão robustos (MLR; Muthén e Muthén 2012), e procedimentos de bootstrap foram usados para testar a significância dos efeitos indiretos. Para isso, 5.000 amostras aleatórias foram extraídas com reposição da amostra original para construir intervalos de confiança corrigidos para o viés (Edwards e Lambert 2007).

Um teste qui-quadrado omnibus de diferença foi realizado para verificar se os genitores eram distinguíveis pelo gênero, segundo as recomendações de Kenny et al. (2006). Esse teste comparou o qui-quadrado obtido quando os parâmetros (variâncias, covariâncias intra e interpessoais) podiam variar livremente entre os gêneros com o qui-quadrado obtido quando os parâmetros eram restringidos a ser iguais para mães e pais. Um valor de p significativo indicaria díades distinguíveis por gênero (o padrão de variâncias e covariâncias diferiria significativamente entre os gêneros), e então seria adequado tratar mães e pais de forma distinta no APIM. Inversamente, um qui-quadrado não significativo indicaria díades indistinguíveis por gênero (o padrão de variâncias e covariâncias não seria considerado diferente entre os gêneros); nesse caso, seria indicado restringir os parâmetros a ser iguais entre os gêneros. Nesse cenário, mães e pais seriam tratados como intercambiáveis.

Na presente amostra, praticamente não havia dados ausentes na linha de base, para mães e pais, em todas as variáveis estudadas, com taxas de 0% a 2%. No entanto, a observação pelos genitores dos comportamentos alimentares transtornados da criança (ABOS) avaliada no seguimento de 12 meses estava ausente para 30,8% das mães e 42,9% dos pais. Para avaliar se a ausência de dados estava relacionada às variáveis de linha de base, comparamos as díades com e sem dados ausentes no seguimento quanto às características sociodemográficas parentais pertinentes (idade, etnia, escolaridade) e às variáveis médicas da criança na admissão (gênero, idade, etnia, diagnóstico [AN típica vs. atípica], contexto na admissão [internação vs. ambulatório], perda de peso, duração do TA). Testes t de Student foram usados para variáveis contínuas e testes qui-quadrado (cinco ou mais participantes por célula) ou testes exatos de Fisher (pelo menos uma célula com menos de cinco participantes) para variáveis categóricas. Não se observou diferença em nenhuma das variáveis estudadas. Assim, os dados ausentes foram tratados por máxima verossimilhança com informação completa (FIML), método que usa a máxima verossimilhança para estimar os parâmetros do modelo com todos os dados disponíveis (Marcoulides e Schumacker 1996). A análise de sensibilidade revelou resultados semelhantes com a exclusão de casos incompletos e com o método FIML, o que reflete a robustez dos nossos achados e confirma a pertinência do FIML para aproveitar ao máximo os dados coletados junto aos genitores.

Para testar o ajuste do modelo aos dados, foram usados vários índices: a estatística qui-quadrado, o índice de ajuste comparativo (CFI), o índice de Tucker-Lewis (TLI) e a raiz do erro quadrático médio de aproximação (RMSEA). Os valores esperados para um bom ajuste eram um qui-quadrado não significativo, valor de 0,90 ou mais para o CFI e o TLI e valor abaixo de 0,08 para o RMSEA (Hu e Bentler 1999). Todas as variáveis foram padronizadas em escore z antes da análise, com a média e o desvio-padrão calculados no conjunto de mães e pais (isto é, na amostra inteira).

Testes t de Student foram realizados para covariáveis categóricas potenciais (categoria diagnóstica [AN típica vs. atípica], contexto de tratamento na admissão [ambulatório vs. internação]), e correlações de Pearson para covariáveis contínuas potenciais (idade da criança, duração do TA e perda de peso), a fim de examinar as relações entre essas covariáveis e os comportamentos alimentares transtornados da criança relatados pelos genitores no seguimento de 12 meses. Se fosse encontrada uma correlação significativa entre uma covariável e esses comportamentos, o modelo era ajustado para levá-la em conta.

Uma análise de poder post hoc foi realizada para o modelo de mediação (n = 91, alfa = 0,05, 5.000 repetições), alcançando um poder de 0,86.

Resultados

Das 288 famílias que entraram no programa de tratamento, foram recrutadas 162 em que as duas pessoas cuidadoras aceitaram participar. Nessa etapa, a não inclusão se deveu principalmente à recusa de uma das pessoas cuidadoras ou à impossibilidade de a equipe de pesquisa contatar a outra. Das 162 famílias recrutadas, 39 foram excluídas com base nos critérios de inclusão/exclusão das presentes subanálises: 26 casais já não mantinham uma relação amorosa no momento do estudo, 11 tinham um filho ou filha com ARFID ou cujo diagnóstico não fora confirmado pela pessoa clínica responsável e, em dois casos, um dos membros do casal não era a mãe ou o pai biológico ou adotivo da criança (padrasto ou madrasta). Outros 32 casais foram excluídos por dados ausentes de pelo menos uma pessoa cuidadora (questionários não preenchidos apesar dos lembretes). Assim, a amostra do estudo incluiu mães e pais de 91 crianças e adolescentes com diagnóstico de AN. A grande maioria (93,4%) dessas crianças e adolescentes era do sexo feminino, com idade média de 14,5 anos (DP = 1,5; amplitude: 10-17 anos). Inicialmente, o tratamento ocorria em internação (n = 27; 29,7%) ou em ambulatório (n = 64; 70,3%), com diagnóstico de AN típica em 76,9% dos casos e de AN atípica em 23,1%. Entre os genitores, os pais eram um pouco mais velhos que as mães. Os genitores eram em sua maioria brancos e com alta escolaridade. As mães relataram passar mais horas com a criança do que os pais, tanto nos dias úteis quanto nos fins de semana. As características dos dois genitores e da criança são apresentadas na tabela 1.

Os níveis de sofrimento psicológico e de comportamentos de acomodação eram mais altos nas mães do que nos pais na linha de base (tabela 2). Não se observaram diferenças entre os genitores no nível relatado de comportamentos alimentares transtornados da criança no seguimento de 12 meses, ou seja, mães e pais percebiam de modo semelhante os comportamentos alimentares transtornados da criança.

O teste qui-quadrado omnibus de distinguibilidade não foi significativo, qui-quadrado de Satorra-Bentler χ²(9) = 13,41, p = 0,34, o que significa que os genitores não eram distinguíveis por gênero. Assim, todas as variâncias e covariâncias foram restringidas a ser iguais entre os gêneros no APIM, isto é, os efeitos ator das mães e os dos pais foram restringidos ao mesmo valor, assim como os efeitos parceiro das mães e os dos pais. Consequentemente, daqui em diante nos referimos a quem participou como genitor 1 e genitor 2, sem considerar o gênero. O modelo restrito representou adequadamente os dados, como refletem os bons índices de ajuste, χ²(9) = 13,41, p = 0,34; CFI = 0,99; TLI = 0,98; RMSEA = 0,04, IC 90% [0,00; 0,12].

Os resultados do APIM são apresentados na tabela 3, com todos os efeitos diretos e indiretos testados, enquanto a figura 1 mostra todas as trajetórias significativas. Para os efeitos ator, os resultados não mostraram efeito direto do sofrimento psicológico parental sobre a percepção dos comportamentos alimentares transtornados da criança no seguimento de 12 meses, mas a análise de bootstrap revelou um efeito indireto significativo do sofrimento psicológico parental sobre essa percepção por meio da acomodação ao TA, EI = 0,23, IC bootstrap 95% (0,15; 0,35). Para os efeitos parceiro, foi encontrado um efeito indireto significativo do sofrimento psicológico do genitor 1 sobre a observação, pelo genitor 2, dos comportamentos alimentares transtornados da criança, por meio da acomodação ao TA do genitor 2, EI = 0,07, IC bootstrap 95% (0,02; 0,13). No conjunto, o modelo explicou aproximadamente 33% da variância dos comportamentos alimentares transtornados da criança relatados pelos genitores no seguimento de 12 meses.

Examinamos várias covariáveis potenciais (idade da criança, diagnóstico [AN típica vs. atípica], contexto de tratamento na admissão [ambulatório vs. internação], duração do TA e perda de peso), mas constatamos que a maioria não se correlacionava com os desfechos de interesse do nosso modelo (os comportamentos alimentares transtornados da criança relatados pelos genitores no seguimento de 12 meses), com exceção do contexto de tratamento na admissão. O ajuste para esse contexto não alterou a força nem a significância do modelo (ver Dados S1).

Discussão

Por meio de um modelo diádico, o objetivo do presente estudo foi compreender melhor a influência do estado emocional e dos comportamentos de ambos os genitores, na admissão da criança em programas especializados em transtornos alimentares, sobre sua percepção dos comportamentos de AN da criança um ano depois, em casais parentais que ainda mantinham uma relação amorosa e coabitavam. Primeiro, é preciso ressaltar que nossas análises mostraram que os genitores não eram distinguíveis por gênero, o que sugere um padrão semelhante de associações em mães e pais. Quanto aos efeitos ator, os resultados indicaram que o sofrimento psicológico dos genitores na admissão não tinha efeito direto sobre sua percepção dos comportamentos alimentares transtornados da criança 12 meses depois. Observou-se, porém, um efeito indireto: maior sofrimento psicológico entre os genitores estava associado a maior risco de adotar comportamentos de acomodação e de facilitação, que, por sua vez, estavam associados a uma percepção aumentada dos comportamentos alimentares transtornados da criança 12 meses depois. A análise diádica também revelou um efeito parceiro significativo: quando um dos genitores vivia um sofrimento psicológico maior, o outro relatava maior envolvimento em comportamentos de acomodação aos sintomas do transtorno alimentar da criança, o que, por sua vez, estava associado a uma percepção aumentada dos comportamentos alimentares transtornados da criança por esse segundo genitor 12 meses depois.

Esses achados são coerentes com o modelo cognitivo-interpessoal de manutenção de Schmidt e Treasure (Janet et al. 2020; Schmidt e Treasure 2006; Treasure e Schmidt 2013), pois sugerem que o sofrimento psicológico e os comportamentos de acomodação e de facilitação das pessoas cuidadoras podem representar fatores de manutenção da AN, e que intervenções específicas voltadas a esses fatores poderiam ser altamente pertinentes no tratamento dessas crianças e adolescentes. Uma boa saúde psicológica é necessária para manter um enquadre alimentar rigoroso e consistente, sobretudo quando a criança, na fase ativa da doença, pode resistir a abandonar seus comportamentos alimentares transtornados. Os genitores podem tentar reduzir o próprio sofrimento redefinindo as prioridades do cuidado para facilitar a vida e evitar conflitos com a criança (Fox e Whittlesea 2017; Treasure e Schmidt 2013). Podem então começar a acomodar os comportamentos da AN, adaptando as rotinas familiares para obedecer às regras do TA em relação à comida e à alimentação, oferecendo conforto e reasseguramento à criança quanto à alimentação, ao peso e à forma corporal e eliminando as consequências dos comportamentos da AN (Treasure et al. 2008). Esses comportamentos de acomodação podem aliviar o sofrimento a curto prazo, mas reforçam involuntariamente os sintomas ao permitir que a criança mantenha os comportamentos da AN, contribuindo assim para a manutenção de níveis mais altos de comportamentos alimentares transtornados ao longo do tempo (Treasure e Schmidt 2013). Nossos achados podem contribuir para a compreensão do modelo, ao sugerir que o estado emocional e os comportamentos tanto das mães quanto dos pais na admissão da criança em programas especializados estão associados a uma percepção aumentada, pelos genitores, dos comportamentos alimentares transtornados da criança um ano depois. Esses resultados são altamente pertinentes, considerando que os genitores costumam ser as principais pessoas cuidadoras da criança com AN e desempenham um papel importante em seu tratamento. Além disso, ao medir empiricamente um modelo integrativo que leva em conta a interdependência entre os genitores, constatamos que os comportamentos de acomodação e de facilitação de cada genitor parecem ser influenciados não apenas pelo próprio sofrimento psicológico, mas também, em certa medida, pelo sofrimento do outro membro do casal. Os genitores podem querer acomodar os comportamentos da AN para aliviar o próprio estresse e afeto negativo, mas também para reduzir o estresse e o afeto negativo da outra pessoa, minimizando possíveis conflitos com a criança (Treasure e Schmidt 2013). De modo geral, esses achados ressaltam a importância de adotar uma perspectiva diádica para explorar os estados emocionais dos genitores e seus comportamentos em relação a crianças e adolescentes com AN.

Nossos achados corroboram os de estudos anteriores que destacaram a pertinência de cuidar do sofrimento psicológico de pais e mães de crianças e adolescentes com AN. O apoio direto aos genitores deveria começar cedo, desde a detecção da AN, e ser mais acessível (Wilksch 2023). Curiosamente, uma metanálise sugeriu que o sofrimento das pessoas cuidadoras pode ser aliviado por diversas intervenções psicoeducativas (Hibbs et al. 2015), e a maioria delas incluía alguma forma de autoajuda dirigida com materiais amplamente disponíveis, que poderiam então ser facilmente adotados pelos serviços especializados em transtornos alimentares. Oferecer sessões de apoio exclusivas para os genitores ao longo do tratamento da AN da criança também se mostrou capaz de reduzir o sofrimento psicológico (Wilksch 2023). Grupos de apoio para pais e mães também parecem interessantes, pois permitem compartilhar a própria história em um lugar seguro e receber apoio de outras famílias que estão ou estiveram na mesma situação (Binford Hopf et al. 2013). Além do sofrimento psicológico, nossos achados também sugerem que os comportamentos parentais de acomodação podem estar associados a uma percepção aumentada dos comportamentos alimentares transtornados da criança um ano depois. Curiosamente, análises adicionais realizadas no presente estudo mostraram que os temas de acomodação mais fortemente endossados pelos genitores foram a evitação e a modificação da rotina familiar (em que medida as pessoas cuidadoras mudam suas atividades e comportamentos habituais por causa do transtorno da criança) e o controle da família (em que medida a pessoa querida com TA controla a escolha dos alimentos e a forma de cozinhar), seguidos da busca de reasseguramento (em que medida as famílias se envolvem em conversas repetidas centradas na imagem corporal, na alimentação e em pensamentos e sentimentos negativos). Esses comportamentos parentais poderiam, portanto, ser considerados alvos pertinentes para o tratamento de crianças e adolescentes com AN. São necessários mais estudos para testar essa hipótese.

O mecanismo de mudança na FBT é frequentemente atribuído ao fortalecimento da autoeficácia parental (Lock et al. 2015; Robinson et al. 2013). A autoeficácia parental refere-se à crença de um genitor em sua capacidade de manejar e enfrentar efetivamente os desafios impostos pelo TA da criança. Ao capacitar os genitores para assumir o controle e participar ativamente da recuperação da criança, a FBT procura fortalecer a unidade familiar e criar um ambiente de apoio para quem está na adolescência. A autoeficácia parental já foi associada à redução dos sintomas da criança, dos sintomas depressivos e ansiosos, e a maior ganho de peso durante o tratamento (Lock et al. 2015; Robinson et al. 2013). O sofrimento parental pode afetar o senso de autoeficácia de pais e mães de crianças com TA ao criar um contexto emocional e psicológico que pode comprometer a percepção de sua capacidade de enfrentar os desafios de cuidar da criança (Coleman e Karraker 1998; Gondoli e Silverberg 1997). O sofrimento emocional pode levar a uma queda da autoconfiança e a uma percepção alterada da eficácia parental, afetando a capacidade dos genitores de tomar decisões informadas e de implementar estratégias eficazes no manejo do TA da criança. De modo geral, nossos achados ressaltam a importância de cuidar do bem-estar de ambos os genitores.

Não podemos ignorar que as pessoas participantes deste estudo eram predominantemente brancas e com alta escolaridade, uma limitação comum na pesquisa sobre transtornos alimentares que pode restringir a generalização dos achados para populações mais diversas. Famílias de diferentes origens raciais, culturais e socioeconômicas podem vivenciar os contextos de tratamento de maneiras distintas. A pesquisa mostrou que raça/etnia e nível socioeconômico podem influenciar significativamente o acesso ao cuidado, a adesão ao tratamento e os desfechos, em particular no tratamento dos transtornos alimentares (Lau et al. 2024; Moreno et al. 2023; Sonneville e Lipson 2018). Famílias racializadas e famílias com menos recursos financeiros podem enfrentar barreiras adicionais, incluindo diferenças culturais, disparidades linguísticas e falta de acesso a um cuidado culturalmente competente. Além disso, quando as equipes de tratamento são predominantemente brancas, pode haver um descompasso na compreensão dos desafios específicos enfrentados por famílias de origens diversas, o que pode afetar a relação terapêutica e a eficácia das estratégias baseadas na família no tratamento dos transtornos alimentares. Pouco se sabe sobre a influência da raça/etnia e da escolaridade no sofrimento e nos comportamentos de acomodação parentais no tratamento dos transtornos alimentares pediátricos. Acreditamos que as pesquisas futuras devem incluir populações mais diversas para compreender melhor essas dinâmicas e aumentar a sensibilidade cultural das abordagens familiares de tratamento dos transtornos alimentares.

Limitações

Embora este estudo contribua para compreender as associações entre o estado emocional e os comportamentos dos genitores na admissão da criança em programas especializados em TA e a observação que fazem, um ano depois, dos comportamentos alimentares transtornados da criança, usando o modelo APIM, a técnica estatística mais sofisticada para estudar relações diádicas, algumas limitações devem ser apontadas.

Primeiro, a amostra final representa apenas uma parte das famílias atendidas nos serviços de TA que aceitaram participar, o que introduz a possibilidade de viés de seleção. Não podemos excluir a possibilidade de que os genitores que não responderam difiram de maneira importante dos que participaram, o que deve ser considerado ao interpretar os resultados e avaliar sua generalização para o conjunto das famílias afetadas pela AN. Além disso, dos 123 casais elegíveis segundo os critérios de inclusão, 32 foram excluídos das análises diádicas porque pelo menos um dos genitores não preencheu nenhum dos questionários pertinentes. Como não havia dados sociodemográficos ou clínicos sobre esses casais, é possível que diferissem significativamente dos que preencheram as medidas do estudo, o que limita ainda mais a generalização dos nossos achados. Vale notar que a taxa de recusa e de dados ausentes no nosso estudo não é inesperada, dadas as características específicas da amostra e o contexto clínico. As famílias foram recrutadas em contextos hospitalares e incluíam jovens com doença mental aguda, assim como seus genitores, que são suas principais pessoas cuidadoras. A grande sobrecarga imposta a esses genitores provavelmente contribuiu para as dificuldades encontradas no recrutamento e no preenchimento dos dados.

Segundo, apenas associações foram examinadas em nosso modelo APIM, o que impede compreender a causalidade ao examinar a associação entre o sofrimento psicológico parental na admissão, a acomodação parental na admissão e a observação, pelos genitores, dos comportamentos alimentares transtornados da criança 12 meses depois. A possível relação bidirecional entre sofrimento e acomodação parentais, em que a acomodação também poderia contribuir para aumentar o sofrimento — seja ao gerar tensão entre os genitores, seja porque o genitor que acomoda sofre com as próprias ações —, não foi plenamente explorada. Examinar essa possibilidade poderia aprofundar nossa compreensão da dinâmica entre sofrimento e acomodação parentais. É crucial considerar isso em pesquisas futuras, nas quais a variável preditora poderia ser medida antes da mediadora ao longo do tempo. Essa separação temporal é importante porque ajuda a estabelecer a direção da relação, reduzindo o risco de causalidade reversa e permitindo uma interpretação mais clara de como a acomodação parental poderia influenciar o sofrimento posterior, ou vice-versa.

Terceiro, apenas uma subamostra dessa coorte, com dados de casais parentais de gêneros diferentes que ainda coabitavam, foi incluída nestas análises, o que limita a generalização dos resultados. Como o presente estudo procura lançar luz sobre um fenômeno ainda não investigado de uma perspectiva diádica, e como as famílias intactas representam dois terços das famílias no Canadá (Statistics Canada 2016), decidimos nos concentrar inicialmente nelas. Novos estudos serão necessários para verificar se esses resultados se aplicam a outros tipos de família. Além disso, as crianças e adolescentes com AN do presente estudo eram predominantemente meninas, e os genitores incluídos em nossa análise eram em sua maioria brancos e com alta escolaridade. Portanto, é preciso cautela para não generalizar esses resultados a casais do mesmo gênero, a pacientes do sexo masculino, a outros grupos raciais e/ou a genitores com menor escolaridade. Por fim, a alta taxa de perda de seguimento de mães e pais aos 12 meses é uma limitação notável.

Implicações clínicas

O estado emocional dos genitores e sua avaliação dos sintomas da criança podem estar associados às suas respostas e ao seu engajamento no tratamento (Anastasiadou et al. 2014; Gondoli e Silverberg 1997; Zabala et al. 2009), o que sugere caminhos para a reflexão clínica. Como os genitores desempenham um papel-chave no apoio, no reforço e na aplicação das intervenções terapêuticas, nossos achados sugerem que avaliar e documentar seus estados emocionais, considerando também como esses estados interagem com sua interpretação dos sintomas da criança, poderia ser clinicamente útil. Segundo nossos resultados, genitores em sofrimento podem adotar comportamentos de acomodação, às vezes em detrimento da confiança para estabelecer limites. Os sentimentos de sofrimento e os comportamentos de acomodação que deles decorrem podem ser vividos como vergonhosos, levando à culpa e à relutância em mencionar essas dificuldades durante o tratamento. Embora nossos resultados não permitam estabelecer direções causais entre sofrimento psicológico e comportamentos de acomodação, também é possível que esses comportamentos, sobretudo quando persistentes ou sem apoio, contribuam para aumentar o sofrimento parental, o que aponta para a possibilidade de influências bidirecionais. Eles sugerem que as equipes clínicas podem se beneficiar de abordar proativamente esses comportamentos, normalizar sua presença e oferecer aos genitores estratégias para manejá-los de forma construtiva, de modo a favorecer uma autopercepção mais compassiva. Além disso, nossos achados sustentam o valor potencial de envolver ambos os genitores nas conversas clínicas para compreender e abordar melhor as dinâmicas emocionais e comportamentais no contexto do cuidado. Intervenções que favoreçam a comunicação aberta, estratégias de enfrentamento compartilhadas e uma abordagem unificada do cuidado podem ser benéficas, embora sejam necessárias pesquisas futuras para examinar sua eficácia de forma mais conclusiva. Em conjunto, os presentes achados sugerem que ajudar ambos os genitores, como díade cuidadora, a explorar as ligações entre seus estados emocionais, suas interpretações dos sintomas e suas respostas comportamentais pode contribuir para um ambiente familiar mais estável e acolhedor durante o tratamento do TA.

Conclusões

De modo geral, esses achados indicam que, em famílias biparentais intactas e compostas por casais de gêneros diferentes, mães e pais apresentam associações semelhantes entre seu estado emocional e seus comportamentos no momento em que a criança entra em programas especializados em transtornos alimentares e a observação que fazem, um ano depois, dos comportamentos alimentares transtornados da criança. Mais especificamente, os resultados sugerem que genitores com maior sofrimento psicológico podem correr maior risco de adotar comportamentos de acomodação e de facilitação, que, por sua vez, podem estar associados a uma observação de comportamentos alimentares transtornados mais intensos ao longo do tempo. Talvez o mais notável seja que observamos interdependência entre os genitores. Nossos achados sugerem que pais e mães de uma criança com AN podem acomodar os comportamentos da AN para aliviar o próprio estresse e afeto negativo, mas também para reduzir o estresse e o afeto negativo do outro genitor.

Nossos achados ressaltam a necessidade de considerar, em nossos esforços de pesquisa, não apenas as mães, mas também os pais. Os estudos anteriores foram feitos sobretudo com coortes predominantemente de mães, e pouco se sabe sobre como os pais reagem ao diagnóstico de AN e como suas reações influenciam depois os comportamentos alimentares da criança. Mais importante, a abordagem diádica usada no presente estudo destacou a interdependência entre os genitores, que deveria ser considerada em pesquisas futuras para compreender mais a fundo suas interações sinérgicas. Outros estudos também poderiam considerar a avaliação clínica dos sintomas de TA em amostras pediátricas e explorar sua relação com o sofrimento e a acomodação parentais, oferecendo percepções complementares. Isso poderia levar, depois, a recomendações mais refinadas no tratamento de crianças e adolescentes com AN.

No plano clínico, esses achados sugerem a importância de cuidar tanto do bem-estar psicológico de ambos os genitores quanto de seus comportamentos de acomodação durante o tratamento de crianças e adolescentes com AN, e destacam a relevância de considerar a possível influência de um genitor sobre o outro.