Introdução

Este estudo apresenta os resultados de um estudo-piloto da terapia de casal desenvolvimental para o trauma complexo (DCTCT; MacIntosh 2019, 2023). O campo da terapia de casal precisa de intervenções eficazes para pessoas sobreviventes de trauma. Traumas vividos em fases sensíveis do desenvolvimento podem afetar a capacidade dessas pessoas de construir e manter relações de casal e de tolerar o processo das abordagens tradicionais de terapia de casal. Intervenções especificamente pensadas para agir sobre capacidades do self com desenvolvimento prejudicado e sobre as sequelas do trauma complexo são essenciais para o sucesso dessa empreitada (MacIntosh 2013a; MacIntosh e Ménard 2021b).

Revisão da literatura

Pessoas sobreviventes de trauma na infância, incluindo abuso físico, sexual e emocional e negligência, muitas vezes têm dificuldade para construir e manter relações de casal satisfatórias, duradouras e íntimas no plano emocional e sexual. Essas pessoas relatam altos níveis de conflito e de violência por parceiro íntimo (VPI), insegurança de apego, insatisfação, sofrimento e disfunção sexuais, além de rupturas mais frequentes (Godbout et al. 2013; MacIntosh e Ménard 2021a; MacIntosh e Vaillancourt-Morel 2020). A pesquisa atual ampliou os primeiros trabalhos sobre os efeitos do abuso sexual na infância (ASI) para compreender como todas as formas de trauma infantil afetam as relações adultas. Pessoas sobreviventes de todas as formas de maus-tratos na infância enfrentam desafios em suas relações de casal, e níveis mais altos de trauma cumulativo estão associados a maiores dificuldades relacionais (Briere et al. 2008; Fergusson et al. 2013).

Até 20 anos atrás, oferecer terapia de casal a pessoas afetadas por trauma desenvolvimental complexo era considerado imprudente e potencialmente perigoso. Acreditava-se que a terapia seria desestabilizadora demais e que essas pessoas deveriam fazer terapia individual antes de qualquer tipo de intervenção de casal (MacIntosh e Johnson 2008; Whittaker et al. 2023). No entanto, essa visão convencional não dava conta das dificuldades profundas e dolorosas que essas pessoas continuavam a viver em suas relações de casal. As parcerias relatavam a sensação de ficar de fora de processos terapêuticos profundos que levavam a crescimento e mudanças importantes na outra pessoa do casal (Bacon e Lein 1996; Cisse et al. 2012). Além disso, começa-se a compreender melhor o potencial das intervenções de casal para tratar tanto o sofrimento individual, incluindo os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e do TEPT complexo (TEPT-C), quanto o sofrimento conjugal (MacIntosh 2019; McWey 2022).

Para esta discussão, é importante contextualizar descrevendo os efeitos do trauma, inclusive como eles podem se infiltrar nas relações de casal e afetar o processo da terapia de casal. O TEPT compreende uma série de sintomas em resposta a um evento traumático, como flashbacks, pesadelos e lembranças intrusivas do trauma. Também está associado à evitação do que lembra o trauma e a dificuldades de regulação emocional, como dissociação, hipervigilância e inundação emocional (American Psychiatric Association 2013). Além disso, a Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde incluiu o TEPT-C na edição de 2018 da taxonomia (Cloitre et al. 2013; Maercker 2021; Maercker et al. 2013; Van der Kolk et al. 1993). Embora ainda controverso, o conceito de TEPT-C é uma forma de compreender os efeitos de traumas vividos em períodos sensíveis do desenvolvimento, especialmente traumas interpessoais dentro da família. Além de pensamentos intrusivos, hiperexcitação e dificuldades de regulação, pessoas sobreviventes de trauma desenvolvimental com diagnóstico de TEPT-C podem apresentar uma série de perturbações angustiantes da estrutura do self. Entre elas, a dificuldade de ter um senso de self seguro e sólido e de identificar, tolerar e manejar estados emocionais; uma insegurança de apego significativa; e até hipervigilância. Além disso, essas pessoas podem evitar a proximidade, o conforto e o contato interpessoais, chegando a uma ansiedade elevada em relação à parceria, à relação e a todos os aspectos de seu funcionamento interpessoal (Cloitre et al. 2011; Courtois e Ford 2009; Ford 2005; Ford e Courtois 2020; Jackson et al. 2010; Krammer et al. 2015; Liotti 2013; Maercker et al. 2013; Pearlman 2001; Riggs 2014).

A pesquisa sobre terapia de casal para pessoas sobreviventes de trauma cresceu nos últimos 20 anos. Grande parte dela foi realizada até agora com pessoas que serviram nas Forças Armadas e suas parcerias, bem como com profissionais de primeira resposta (McKee et al. 2023; Rennebohm et al. 2023). Casais em que um ou ambos os membros relatavam histórico de trauma apresentaram taxas mais altas de abandono, tratamentos mais curtos, níveis mais altos de sintomas individuais e menor mudança nos sintomas, incluindo os sintomas traumáticos e a satisfação conjugal. A literatura ainda não esclareceu por que as intervenções atuais têm taxas altas e precoces de abandono e pouca mudança nos sintomas (McKee et al. 2023; Whittaker et al. 2023).

Terapia de casal e trauma

Uma justificativa importante para o desenvolvimento da DCTCT foi a constatação de que os modelos existentes de tratamento para casais que lidam com os efeitos do trauma não integravam uma compreensão explícita desses efeitos nos casais sobreviventes, tanto em suas dificuldades relacionais específicas quanto em sua dificuldade de se engajar plenamente no processo de terapia de casal (MacIntosh 2019). Na literatura sobre terapia de casal e trauma, discutem-se mudanças nos modelos usados e nos apoios necessários (MacIntosh 2023; McWey 2022; Whittaker et al. 2023). Em uma revisão sistemática recente de dez anos de pesquisa sobre intervenções sistêmicas para o tratamento do trauma, McWey (2022) identificou quatro estudos que avaliavam modalidades de terapia de casal para o tratamento do estresse traumático e do sofrimento conjugal e observou que os quatro (dois com CBCT–PTSD e dois com paradigmas baseados em exposição) mostraram melhora dos sintomas de estresse traumático, e alguns, melhora da satisfação conjugal. Monson et al. (2022) observam que a terapia de casal específica para um transtorno tem o maior respaldo e os melhores resultados, em comparação com intervenções que colocam a parceria ou a família como auxiliar ou apoio da pessoa traumatizada, que permanece sozinha em tratamento. Exemplos de intervenções de casal específicas para um transtorno incluem a terapia conjunta cognitivo-comportamental para o TEPT (Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy for PTSD), a Structured Approach Therapy, a terapia de casal focada nas emoções para o TEPT e o tratamento de casal para adição e TEPT (Monson et al. 2022). As duas abordagens de terapia de casal em contexto de trauma que receberam mais atenção são a CBCT–PTSD e a terapia focada nas emoções (EFT, Emotionally Focused Therapy).

A terapia conjunta cognitivo-comportamental para o TEPT (CBCT–PTSD) é uma abordagem cognitivo-comportamental manualizada de 15 sessões que trata simultaneamente o sofrimento conjugal e os sintomas individuais de TEPT. Os resultados de estudos não controlados de pequena escala e de um ensaio controlado randomizado sugerem que a CBCT–PTSD tem forte impacto sobre os sintomas individuais de TEPT e algum impacto sobre o sofrimento conjugal (Blount et al. 2017; Fredman et al. 2011; Monson et al. 2008, 2012; Wagner et al. 2016). Aplicações a grupos de casais estão sendo exploradas como ampliações desse modelo de intervenção original (Monson et al. 2020, 2022). Embora a CBCT–PTSD mostre efeitos sobre os sintomas individuais de TEPT e alguma mudança na satisfação conjugal, trata-se de uma intervenção cognitivo-comportamental breve, concebida principalmente para pessoas sobreviventes de traumas vividos na idade adulta. Muitas das pessoas participantes viveram traumas ligados ao serviço militar, e a CBCT–PTSD não parece dar conta da sintomatologia de pessoas sobreviventes de trauma infantil que apresentam TEPT-C.

O programa de pesquisa que levou à DCTCT começou pelo exame do processo e dos resultados da EFT com pessoas sobreviventes de ASI (MacIntosh e Johnson 2008). Esse estudo incluiu dez casais em que um dos membros tinha vivido ASI; usando o índice de mudança confiável, a equipe de pesquisa constatou que 50% das pessoas participantes apresentaram melhora clinicamente significativa da satisfação conjugal e que 50% das pessoas sobreviventes de ASI apresentaram melhora clinicamente significativa dos sintomas de TEPT ao longo do tratamento. Chama a atenção que os casais que revelaram e elaboraram mais material traumático nas sessões mostraram mudanças mais significativas na satisfação conjugal. Além disso, em três dos dez casais, as pessoas sobreviventes encerraram o relacionamento durante o tratamento, e elas correspondiam a três das cinco pessoas sobreviventes do estudo que apresentaram melhora clinicamente significativa dos sintomas de TEPT. Isso pode demonstrar o impacto de uma relação em sofrimento sobre os sintomas traumáticos, ou o benefício contínuo da terapia de casal sobre a sintomatologia individual, independentemente do desfecho para o casal.

Em uma reanálise posterior das cerca de 350 gravações em áudio desse estudo (MacIntosh 2013a, 2013b), ficou mais evidente que os efeitos do TEPT-C podiam estar influenciando a resposta dos casais ao processo terapêutico da EFT. Para os casais sobreviventes, a maior parte dos processos terapêuticos era extremamente desafiadora. O fluxo das sessões era frequentemente interrompido por uma desregulação emocional grave, o que obrigava a terapia a desacelerar ou parar o processo para ajudar a pessoa sobrevivente a regular suas emoções. Esses desvios terapêuticos eram problemáticos de duas maneiras principais. Primeiro, inundadas por uma vergonha avassaladora, as pessoas sobreviventes podiam ficar incapazes de ver, ouvir ou sentir qualquer coisa do que a outra pessoa do casal lhes dizia sobre as próprias necessidades e sentimentos. Segundo, esses estados de forte desregulação deslocavam o foco de uma intervenção centrada no casal para um foco individual de ancoragem e regulação, o que deixava a outra pessoa do casal alienada por um processo desconexo e interrompido repetidas vezes. Com base na análise de processo dos estágios e passos da EFT, esses efeitos ficavam evidentes no fato de que a maioria dos casais não concluía a desescalada, o primeiro estágio do modelo da EFT. Os casais inicialmente alcançavam a desescalada e começavam a viver níveis mais baixos de conflito e sofrimento (Johnson e Greenman 2006), mas rapidamente voltavam a escalar, de novo e de novo. Para esses casais, parecia que a história se repetia dentro daquele ciclo de interação negativo. O trauma do passado e o padrão de interação repetitivo e angustiante do presente se misturavam e se expandiam até se tornar a convicção de que sentir qualquer coisa no presente é impossível (MacIntosh 2013a, 2013b, 2016).

Depois desse estudo não controlado, outra equipe de pesquisa (Dalton et al. 2013) realizou um ensaio controlado randomizado da EFT com pessoas sobreviventes de ASI e obteve resultados quantitativos semelhantes (MacIntosh e Johnson 2008). Essa equipe, porém, não fez análise de processo, o que torna difícil saber se temas semelhantes estavam presentes, quanto à desregulação emocional, às dificuldades de atravessar a desescalada e aos ciclos de interação negativos impregnados do trauma passado.

Para examinar os desafios colocados pelos efeitos do trauma complexo aos casais em terapia, uma série de pequenos estudos qualitativos era o próximo passo lógico. A principal pergunta de pesquisa era: quais são os fatores-chave que interferem no processo e nos resultados da terapia de casal com pessoas sobreviventes de trauma? Com base na exploração inicial do processo no estudo sobre EFT e ASI (MacIntosh e Johnson 2008), os efeitos dos déficits de regulação emocional sobre o processo terapêutico pareciam profundos. Eles também pareciam ser influenciados, reciprocamente, pelas dificuldades de mentalização das pessoas sobreviventes: manter a outra pessoa do casal na mente e conseguir se interessar por sua experiência singular, suas necessidades e seu sofrimento, e reconhecê-los, sem cair em estados agudos de vergonha e perder a capacidade de empatia e de reconhecimento do outro. Os efeitos do trauma desenvolvimental sobre essas capacidades do self pareciam limitar a capacidade das pessoas sobreviventes de tolerar o processo de terapia de casal e de se engajar plenamente nele (MacIntosh 2013a, 2013b).

No cerne das relações saudáveis está a capacidade dos dois membros do casal de regular as próprias emoções e de corregular-se, produzindo uma janela de tolerância às experiências emocionais ampla o bastante para amortecer os desafios e conflitos inevitáveis da vida relacional (Cloitre et al. 2006). Para muitas pessoas sobreviventes de trauma, as dificuldades de regulação emocional levam à incapacidade de lidar com altos níveis de sofrimento; elas podem então recorrer à autolesão e à dissociação, ou a substâncias, sexo, transtornos alimentares e outros comportamentos nocivos, na tentativa de se distrair e se anestesiar (Bateman et al. 2009).

Outro mecanismo possível para lidar com as dificuldades das pessoas sobreviventes no processo terapêutico e no sofrimento conjugal é a mentalização. Mentalizar é, em essência, pensar sobre o pensamento, uma capacidade desenvolvimental do self que inclui conseguir dar sentido, de forma flexível e reflexiva, ao mundo mental interno de si e dos outros (Fonagy 2010; Fonagy et al. 1995; Gergely e Unoka 2008). Quando se mentaliza bem, há curiosidade pela própria mente e pela mente dos outros, consciência da opacidade dos estados mentais, capacidade de se regular em relação aos estados mentais e emocionais dos outros e de lidar de forma tentativa e lúdica com a consciência dos próprios estados mentais e dos alheios. Quando não se tem a capacidade de mentalizar bem, tende-se à rigidez na abordagem dos estados mentais, podem-se fazer suposições rápidas e imprecisas sobre si e sobre os outros, e é difícil se relacionar com os outros de forma lúdica e na corregulação (Luyten et al. 2012). O trauma infantil tem sido associado a prejuízos nas capacidades de mentalização (Allen e Fonagy 2002; Fonagy e Target 2006; Stein e Allen 2007). Além disso, assim como capacidades sólidas de regulação emocional, a capacidade de mentalizar bem é fundamental para desenvolver e manter relações interpessoais sólidas (Fletcher e MacIntosh 2018; Gergely e Unoka 2008; MacIntosh 2013a; Stein e Allen 2007). A mentalização é vital para o funcionamento das relações de casal e para se engajar na terapia e se beneficiar dela.

A análise das sessões revelou que intervenções-chave da EFT, focadas no processo, frequentemente levavam a dificuldades avassaladoras de regulação emocional nas pessoas sobreviventes, que então alimentavam colapsos da mentalização. O foco da terapia passava a ser ajudar a pessoa sobrevivente a recuperar a regulação emocional necessária para voltar ao processo de terapia de casal. Com isso, a outra pessoa do casal ficava à deriva na esteira dessa desregulação, e o tratamento perdia o impulso (MacIntosh 2013a, 2013b; MacIntosh e Johnson 2008; Maheux et al. 2016). Esses momentos de desregulação emocional e de bloqueio do trabalho da EFT tornaram a pessoa que conduz esta pesquisa mais atenta ao fato de que as pessoas sobreviventes, nesses momentos, pareciam perder a capacidade de manter a outra pessoa na mente, de manter a própria mente na mente e de ver a perspectiva de qualquer outra pessoa, incluindo a pessoa terapeuta e a parceria. Por meio dessas análises, passou-se a questionar o possível papel da mentalização como mecanismo-chave pelo qual a desregulação emocional leva ao sofrimento relacional e às dificuldades que muitas pessoas sobreviventes de trauma enfrentam para tolerar as abordagens tradicionais de terapia de casal, incluindo a EFT, que não considera a mentalização um construto-chave do tratamento de casal (MacIntosh 2013a, 2013b).

Os níveis iniciais de mentalização foram examinados tanto nos membros do casal com trauma quanto nos sem trauma, e os resultados sugeriram que as pessoas sobreviventes sempre têm dificuldade para mentalizar nas sessões, ao passo que suas parcerias só “se esforçam” muito para mentalizar nas sessões em que o desafio e a intensidade são maiores. No entanto, sem “pontos de corte” estabelecidos para medir a mentalização, não é possível usar critérios clínicos de mentalização forte ou fraca para pontuar as sessões. As informações dessa análise poderiam ser usadas para comparar pessoas sobreviventes e parcerias no nível do casal e do conjunto de participantes, mas sem utilidade clínica evidente (MacIntosh e Esposito 2017).

Para aprofundar as relações entre mentalização, pessoas sobreviventes de trauma e suas parcerias, e o processo de terapia de casal, foi empregado um método de codificação qualitativa para explorar as relações entre as intervenções terapêuticas e a mentalização, e entre a mentalização e as respostas terapêuticas. Os casais do estudo de 2008 mostraram, ao longo do tratamento, uma redução da mentalização irreflexiva e um aumento da exploração mental, bem como um aumento da mentalização rígida e desregulada no conjunto das pessoas participantes e dos casais. Além disso, os casais que não aumentaram a satisfação conjugal apresentaram elevação da mentalização irreflexiva e rígida ao longo da terapia. Já os casais que aumentaram a satisfação conjugal mostraram maior exploração mental e consciência dos estados mentais, e também mais mentalização desregulada. Os casais que não melhoraram quanto aos sintomas de estresse traumático tinham níveis mais altos de características de mentalização desregulada e voltada para o exterior, enquanto os casais que melhoraram os sintomas traumáticos tinham níveis mais altos de exploração mental e de consciência dos estados mentais. Em essência, os casais que melhoraram quanto ao estresse traumático e ao sofrimento conjugal também mostraram melhora na mentalização, enquanto os demais pioraram na mentalização ou não melhoraram (MacIntosh et al. 2019).

Essas análises de processo revelaram o pressuposto implícito, embutido em qualquer modelo de terapia, de que as pessoas atendidas são capazes de se engajar nas intervenções e tarefas que ele envolve e de tolerá-las. Nesse caso, pessoas sobreviventes de trauma com sintomatologia de TEPT-C tentavam lidar com os desafios de construir e manter relações de casal e de tolerar a terapia de casal e se beneficiar dela. As abordagens existentes de terapia de casal para pessoas sobreviventes de trauma supõem que certas capacidades do self, como a regulação emocional e a mentalização, já estejam presentes, permitindo ao casal tolerar a terapia, participar de suas tarefas e se beneficiar dela.

Em essência, as terapias exigem que as pessoas sobreviventes consigam “fazer” as tarefas da terapia. Para muitas pessoas sobreviventes de trauma complexo, os efeitos desenvolvimentais do trauma interferem na capacidade de fazer as tarefas da terapia, limitando assim sua capacidade de se engajar nas intervenções terapêuticas, tolerá-las e se beneficiar delas. Essa é a justificativa fundadora do desenvolvimento da DCTCT. Para serem eficazes, os tratamentos para pessoas sobreviventes de trauma infantil e suas parcerias que lidam com o TEPT-C precisam integrar uma compreensão dos efeitos devastadores do trauma sobre a capacidade dessas pessoas de construir relações fortes e de apoio e de tolerar a terapia de casal e participar dela. É preciso compreender melhor as sequelas interpessoais do trauma infantil, e ter uma consciência mais profunda do papel moderador das relações de apoio nos efeitos do trauma nas pessoas sobreviventes. A clínica também passou a compreender a importância de integrar as parcerias ao processo terapêutico das pessoas sobreviventes, tanto para curar os sintomas traumáticos individuais quanto em relação ao sofrimento conjugal. O próprio sofrimento conjugal pode agravar os sintomas traumáticos e, de fato, pode ser prejudicado por um foco exclusivo em tratamentos individuais.

Para casais que lidam com os efeitos de longo prazo do trauma, a terapia de casal não é apenas um complemento do tratamento individual (MacIntosh e Ménard 2021b; Monson et al. 2009; Taft et al. 2011). Incluir a parceria no tratamento mostrou-se benéfico em várias formas de sofrimento psíquico antes consideradas de natureza “individual”, como depressão, TEPT, infertilidade e uso problemático de substâncias, entre outras (Fletcher e MacIntosh 2018). O modelo da DCTCT integra uma compreensão dos desafios específicos que terapeutas e casais enfrentam na terapia de casal com pessoas sobreviventes de trauma, a importância do desenvolvimento de capacidades do self como a mentalização e a regulação emocional, e a oportunidade de elaborar o trauma em um contexto de casal para aproveitar a presença da principal figura de apego. Espera-se que intervir no nível das capacidades desenvolvimentais do self, no primeiro estágio do tratamento, melhore o processo e os resultados da terapia de casal, tanto no nível individual quanto no do casal. Nossa pesquisa preliminar culminou no desenvolvimento de um modelo de terapia de casal para o trauma complexo que integra esses resultados, com a hipótese de que os principais mecanismos de ação serão melhorar as capacidades de regulação emocional e de mentalização dos casais e construir um apego mais seguro na díade (MacIntosh 2019).

O modelo da DCTCT (MacIntosh 2019, 2023), desenvolvido e testado neste estudo, é um tratamento de casal manualizado, baseado em evidências, de 40 sessões, fundado na hipótese de que desenvolver capacidades mais sólidas de regulação emocional e de mentalização e construir um apego seguro no casal levará a melhoras na sintomatologia individual de estresse traumático e no sofrimento conjugal. O primeiro dos quatro estágios consiste em psicoeducação sobre conceitos como apego, regulação emocional e mentalização, para ajudar os casais a conhecer essas capacidades desenvolvimentais do self. Muitas pessoas sobreviventes de trauma e suas parcerias nos contaram que abordagens não estruturadas, que passam rapidamente à elaboração emocional e à tomada de perspectiva reflexiva, provocaram estados emocionais avassaladores e assustadores. Por isso, o primeiro estágio da DCTCT é explicitamente cognitivo e educativo, centrado no trauma e nas relações em sentido amplo; ele desencoraja a revelação de material traumático até que o casal esteja mais bem preparado. Esse foco estruturado e cognitivo não evita a realidade dos efeitos do trauma; ao contrário, sustenta a entrada do casal na terapia por meio de uma contenção com conteúdo cognitivo, ajudando o casal a construir uma base comum para o trabalho que virá.

O segundo estágio da DCTCT se concentra no desenvolvimento de habilidades de regulação emocional e de capacidades de mentalização. Isso se faz por meio de experiências no nível do processo e de exercícios, atividades e sustentação vivencial explícitos dessas novas capacidades por parte da pessoa terapeuta. Nesse estágio, terapeutas modelam e facilitam a regulação emocional à medida que o casal aprofunda a compreensão de seus desafios individuais e relacionais no contexto de suas histórias traumáticas. Essas sessões podem ajudar o casal a imaginar a possibilidade de, pouco a pouco, construir a capacidade de enfrentar as dificuldades e os conflitos diários da vida familiar. Além disso, terapeutas adotam com os casais uma postura explicitamente mentalizadora, como forma de modelagem. Suas perguntas e estímulos incentivam a mentalização, facilitando o pensar sobre estados mentais necessário ao desenvolvimento das capacidades de mentalização. Por exemplo, perguntas que começam com: “Você consegue imaginar o que a outra pessoa pode estar pensando ou sentindo?”, ou “Percebo que estou supondo que você está sentindo X; pode me ajudar a entender o que você está sentindo agora?”

Nos dois primeiros estágios da terapia, esses conceitos e capacidades do self são introduzidos e desenvolvidos por meio de um processo consciente, intencional e estruturado. Isso pode ser visto como preparação para o trabalho desafiador do terceiro estágio, quando o casal passa a elaborar o trauma e seu impacto relacional. O terceiro estágio da DCTCT envolve trabalhar no limite em que o trauma e a vida de casal se cruzam. Isso pode incluir ajudar os casais a revelar e elaborar juntos experiências traumáticas em um contexto diádico, o que pode desenvolver a empatia e as capacidades de mentalização; explorar e trabalhar dificuldades ligadas à sexualidade, uma área da vida de casal que pode ser particularmente difícil para pessoas sobreviventes de trauma (MacIntosh e Vaillancourt-Morel 2020); e, por fim, avançar rumo à construção de uma segurança de apego conquistada. Em seguida, o quarto e último estágio do modelo da DCTCT se concentra na consolidação de habilidades e capacidades e em novos comportamentos relacionais que ativam o apego, à medida que o casal deixa de elaborar memórias traumáticas e passa a incorporar essas novas maneiras de ser ao dia a dia.

Um foco fundamental do programa de pesquisa da DCTCT é garantir acesso a um tratamento informado pelo trauma, para o sofrimento conjugal e os sintomas de trauma complexo, a casais de grupos que buscam equidade, incluindo pessoas lésbicas, gays, bissexuais, transgênero, intersexo, queer ou em questionamento e assexuais (LGBTQA+), pessoas negras, indígenas e não brancas (BIPOC), pessoas refugiadas e migrantes forçadas, bem como pessoas que enfrentam estressores socioeconômicos importantes. Sua duração limitada oferece acesso e oportunidade a casais sobreviventes de trauma que, de outra forma, não teriam acesso a intervenções de casal informadas pelo trauma, e também facilita a formação de novos quadros clínicos. A formação de terapeutas inclui o uso de linguagem neutra em gênero; as experiências de opressão e marginalização são tratadas como traumas no presente e contextualizadas no quadro mais amplo do trauma que o casal enfrenta; e todos os materiais usados em folhetos e exercícios foram revisados, quanto à sensibilidade cultural, por membros das comunidades marginalizadas. As pessoas terapeutas da equipe representam as comunidades que atendemos, incluindo a pessoa responsável pela pesquisa (PI), profissional de psicologia queer e de gênero não conforme. Mais recentemente, nossa equipe testou um formato virtual de grupo de casais da DCTCT para pessoas LGBTQ+, BIPOC, indígenas e de outros grupos historicamente marginalizados, e buscou o retorno de todas as pessoas participantes para adaptar os materiais, os recursos, o manual para terapeutas e o caderno de exercícios dos casais, de modo que sejam culturalmente sensíveis e representativos das comunidades a que buscamos oferecer cuidado (MacIntosh e McNamee, submetido). Para casais sobreviventes de trauma, as barreiras de acesso a um tratamento adequado incluem a falta de opções de tratamento eficazes para suas necessidades e a escassez de terapeutas com formação em abordagens de terapia de casal informadas pelo trauma. Para casais em sofrimento, restrições financeiras, escassez de profissionais da clínica com boa formação, coerência com valores e crenças, e questões de identidade (identidade de gênero, sexualidade, cultura, raça, etnia e outras) se somam para limitar o acesso a intervenções de casal que possam responder às necessidades específicas de casais sobreviventes de trauma de grupos que buscam equidade.

A DCTCT ainda está em seus primórdios, e este estudo-piloto de implementação é um primeiro passo para estabelecer seu papel como contribuição importante ao campo das intervenções de casal para pessoas sobreviventes de trauma.

Método

Delineamento e objetivos da pesquisa

O estudo-piloto explorou a aplicação do manual de tratamento com um grupo de sete casais, incluídos sequencialmente para examinar a implementação das intervenções ao longo dos estágios e dos casais (MacIntosh 2019). Os objetivos do estudo-piloto eram avaliar a implementação do manual de tratamento da DCTCT (MacIntosh 2019) e avaliar os resultados. O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa II da Universidade McGill.

Contexto

A pesquisa foi realizada na Clínica de Terapia de Casal e Família da Universidade McGill, clínica de formação e pesquisa integrada ao mestrado em ciências aplicadas (MScA) em Terapia de Casal e Família da Universidade McGill, em Montreal, Quebec, Canadá. Os casais foram incluídos sequencialmente e receberam a DCTCT da pessoa responsável pela pesquisa, com o início da terapia escalonado entre os casais ao longo de três anos. As sessões eram observadas por pessoas estagiárias do MScA, com formação em DCTCT dada pela pessoa que assina este artigo em disciplinas e na supervisão de estágio, que davam retorno e comentários sobre o processo psicoterapêutico e a fidelidade da implementação. O estudo-piloto começou presencialmente no ano anterior à pandemia de covid-19 e continuou on-line durante toda a pandemia, com uma breve interrupção no início das medidas de isolamento, quando as atividades da universidade passaram para o formato on-line.

Recrutamento e participantes

As pessoas participantes foram recrutadas por meio de serviços e consultórios de saúde mental públicos e privados da região, com atenção especial ao recrutamento de pessoas de grupos que buscam equidade e tradicionalmente mal atendidos. Para cumprir os critérios de inclusão, os casais precisavam morar juntos havia pelo menos um ano, um dos membros precisava preencher os critérios diagnósticos de TEPT-C segundo o International Trauma Questionnaire (ITQ), e os casais precisavam pontuar na faixa de sofrimento na Dyadic Adjustment Scale (DAS). Além disso, os casais tinham de concordar com a gravação das sessões em vídeo para fins de pesquisa e formação. Ao todo, 13 casais preencheram os critérios de inclusão. Dois casais foram excluídos antes do início do tratamento, por conflito de interesse com a equipe de pesquisa em um caso e por sintomas psicóticos não controlados em um dos membros do casal no outro. Um terceiro casal foi encaminhado para tratamento especializado depois de três sessões, por causa de VPI grave, que exigia estabilização e desescalada além dos limites do estudo-piloto. Três casais incluídos que começaram o tratamento o abandonaram por circunstâncias externas incontroláveis (uma crise migratória em um casal e dois casais que perderam o contato durante a interrupção do serviço causada pela pandemia). Sete casais concluíram o tratamento e todas as medidas de resultado (ver a Tabela 1 para as características demográficas).

Medidas e coleta de dados

As medidas psicométricas foram escolhidas por sua utilidade, confiabilidade e validade na medida dos construtos de interesse. Os dados foram coletados pela pessoa responsável pela pesquisa no início e ao término do tratamento.

Exposição inicial ao trauma

A Life Events Checklist (LEC-17; Gray et al. 2004) é uma medida da exposição ao trauma ao longo da vida, incluindo traumas interpessoais na infância, desastres naturais, exposição a violência e abuso na idade adulta e outros eventos que ameaçam a vida. Essa medida foi aplicada uma única vez, no início, para estimar a frequência e a gravidade dos eventos de vida traumáticos.

Sintomas de TEPT e de trauma complexo

Os sintomas de TEPT e de TEPT-C foram medidos com o ITQ-11 (Cloitre et al. 2021). O ITQ é uma medida breve e direta dos sintomas centrais de TEPT e TEPT-C, baseada na CID-11, concebida para a pesquisa e o acompanhamento do progresso clínico. A validade dessa medida foi confirmada por análises fatoriais confirmatórias, e ela apresenta propriedades psicométricas sólidas, com α de Cronbach de 0,93. O ITQ-11 não tem ponto de corte clínico, e pontuações mais altas refletem maior sofrimento. Ele tem métodos de pontuação categórica para as duas categorias diagnósticas de TEPT e TEPT-C.

Satisfação conjugal

A satisfação na relação foi medida com a DAS (Spanier 1976). A DAS é um índice de autorrelato da satisfação conjugal global amplamente usado. Estudos confirmaram a validade da DAS como medida da satisfação conjugal, e seu uso difundido permite comparações com outras pesquisas (MacIntosh e Butters 2014). Spanier (1976) relatou um índice de confiabilidade de 0,96 (α de Cronbach). Uma escala do tipo Likert de 5 a 6 pontos é usada para avaliar concordâncias e a frequência de eventos. Pontuações mais altas refletem maior satisfação. A DAS tem ponto de corte de 98 para um casal em sofrimento clínico e de 114 para um casal clinicamente satisfeito.

Regulação emocional

As capacidades de regulação emocional foram medidas com a Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz e Roemer 2004), uma escala de 36 itens que avalia a regulação e a desregulação emocionais. É uma medida de regulação emocional usada com frequência, que representa seis fatores distintos, com confiabilidade de média a forte (consistência interna de 0,93; α de Cronbach de 0,80 para as subescalas). Pontuações mais altas na DERS refletem maior desregulação, e uma pontuação de 70 ou mais indica desregulação clinicamente problemática.

Apego

A escala Experiences in Close Relationships Revised (ECR-12-R; Brennan et al. 1998) foi usada para avaliar mudanças nas representações de apego ao longo do tratamento. É uma medida de 12 itens do apego em relações amorosas, derivada da medida mais longa de 36 itens (Parker et al. 2011). A medida tem duas subescalas. A primeira, evitação do apego, representa o medo da conexão e da proximidade, a necessidade de distância e de autossuficiência e dificuldades em compartilhar. A segunda, ansiedade de apego, representa o medo da rejeição e do abandono e um sofrimento agudo na separação. As propriedades psicométricas se mostraram sólidas (coeficientes α de 0,91 e 0,94 para as subescalas de ansiedade e evitação, respectivamente). A ECR-12-R não tem pontos de corte clínicos, pois foi concebida para medir os níveis das duas subescalas, e pontuações mais altas refletem níveis mais altos de evitação e ansiedade.

Mentalização

As capacidades de mentalização foram medidas com o Reflective Functioning Questionnaire (RFQ, Fonagy et al. 2016), uma medida de autorrelato da capacidade de mentalização de 54 itens desenvolvida pelas principais equipes de pesquisa do campo da mentalização. As análises psicométricas demonstram confiabilidade e validade sólidas (Luyten et al. 2019). Os α de Cronbach das subescalas RFQ-c (concretude) e RFQ-u (incerteza) foram de 0,69 e 0,7, respectivamente. Este estudo se concentrou nas mudanças da mentalização deficiente, como a rigidez e a concretude no pensar sobre estados mentais.

Resultados

Ao longo de três anos, incluindo as interrupções ligadas à covid-19, sete casais concluíram em média 30 sessões de DCTCT (de 20 a 40), em um formato de entrada escalonada. A cada casal foi oferecido um tratamento ao longo de um ano letivo, com a pessoa responsável pela pesquisa, MacIntosh. Ao longo dos três anos, os casais começaram a terapia em sequência, para permitir verificações contínuas da implementação e das adaptações. Os resultados da LEC indicaram que esse era um grupo de participantes que tinha vivido um nível elevado de traumas múltiplos, com média de 5,2 traumas de critério A relatados ao longo da vida (de 2 a 14), e em nenhum casal havia um membro que não tivesse relatado histórico de pelo menos dois eventos traumáticos.

Um teste t para amostras pareadas foi realizado para avaliar a mudança dos sintomas traumáticos ao longo da DCTCT, medidos pela escala completa do ITQ-11. Os resultados indicaram redução estatisticamente significativa dos sintomas traumáticos do pré- (M = 56,50, DP = 27,78) ao pós-tratamento (M = 29,35, DP = 25,03) com a DCTCT (t [13] = 3,242, p > 0,003). O tamanho de efeito da diferença entre os sintomas traumáticos pré e pós foi calculado com o d de Cohen, resultando em 0,87, considerado um efeito forte. Além disso, do ponto de vista diagnóstico, seis das sete pessoas participantes diagnosticadas com TEPT-C na admissão não preenchiam mais os critérios para diagnóstico de TEPT-C ou TEPT ao fim do tratamento, e uma pessoa diagnosticada com TEPT na admissão não preenchia mais os critérios de TEPT ao fim do tratamento (ver a Tabela 2 para as medidas pré e pós).

Um teste t para amostras pareadas foi realizado para avaliar a mudança nas capacidades de regulação emocional do pré ao pós-tratamento com a DCTCT, medidas pela DERS. Os resultados indicaram redução estatisticamente significativa das dificuldades de regulação emocional do pré (M = 100,14, DP = 24,93) ao pós-tratamento (M = 88,57, DP = 22,06) (t [13] = 2,103, p > 0,024). O tamanho de efeito da diferença entre os sintomas traumáticos pré e pós foi calculado com o d de Cohen, resultando em 0,57, considerado um efeito de médio a forte.

Testes t para amostras pareadas foram realizados para avaliar a mudança na ansiedade e na evitação ligadas ao apego do pré ao pós-tratamento com a DCTCT, medidas pela ECR. Os resultados indicaram redução estatisticamente significativa da ansiedade de apego do pré (M = 3,39, DP = 2,46) ao pós-tratamento (M = 2,72, DP = 2,08) (t [13] = 2,10, p > 0,024). O tamanho de efeito da diferença entre os sintomas traumáticos pré e pós foi calculado com o d de Cohen, resultando em 0,53, considerado um efeito médio. Os resultados não indicaram mudanças estatisticamente significativas na evitação do apego do pré (M = 2,32, DP = 1,14) ao pós-tratamento (M = 2,44, DP = 1,03) com a DCTCT (t [13] = 0,71, p > 0,24).

Testes t para amostras pareadas foram realizados para avaliar a mudança na satisfação conjugal do pré ao pós-DCTCT, medida pela DAS. Os resultados indicaram que não houve mudanças estatisticamente significativas na satisfação conjugal medida pela DAS do pré (M = 98,42, DP = 15,34) ao pós-tratamento (M = 100,14, DP = 26,14) com a DCTCT (t [13] = −0,38, p > 0,36). Neste estudo, um dos sete casais decidiu se separar durante o tratamento. Como estudos anteriores identificaram que os resultados na DAS se dividem em dois grupos opostos, calculamos o índice de mudança confiável (RCI, Reliable Change Index) nas pontuações individuais da DAS para identificar, casal por casal, mudanças clinicamente significativas ao longo do tratamento. O RCI da DAS foi definido como uma mudança de 1 DP (DP = 15) em relação à amostra normativa, em qualquer direção, ou como a entrada ou a saída da faixa clínica (Jacobson e Truax 1991; Spanier 1976). Pelo RCI, quatro casais apresentaram mudança positiva clinicamente significativa, avançando na direção da satisfação mais de 1 DP ou saindo da faixa clínica. Três casais (com exceção de uma pessoa), incluindo o casal que decidiu se separar, apresentaram mudança clinicamente significativa na direção negativa, passando de uma posição já de sofrimento (>98 na escala completa) na DAS para mais de 1 DP abaixo (ver a Tabela 3).

Testes t para amostras pareadas foram realizados para avaliar a mudança na mentalização do pré ao pós-tratamento com a DCTCT, medida pelo RFQ. Os resultados não indicaram mudanças estatisticamente significativas na mentalização medida pelo RFQ do pré (M = 31,35, DP = 20,46) ao pós-tratamento (M = 26,62, DP = 18,62) com a DCTCT (t [13] = 1,18, p > 0,12) (Tabela 4).

Discussão

Neste estudo-piloto da DCTCT, sete casais que lidam com os efeitos de trauma infantil e TEPT-C apresentaram melhoras estatisticamente significativas nos sintomas traumáticos globais e nas capacidades de regulação emocional, além de redução da ansiedade de apego. Esses resultados confirmam as hipóteses de que a DCTCT atuará no nível dos sintomas traumáticos individuais e das capacidades de regulação emocional. Eles confirmam parcialmente a hipótese de que a DCTCT ajudará os casais a construir um apego mais seguro.

É clinicamente significativo que o número de pessoas que preenchiam os critérios de TEPT-C tenha passado de sete na admissão para apenas uma ao término da terapia. As mudanças na satisfação conjugal, na DAS, não foram estatisticamente significativas nos testes t para amostras pareadas. Quatro casais apresentaram mudança positiva clinicamente significativa pelo RCI, enquanto outros três (com exceção de uma pessoa) apresentaram mudança negativa clinicamente significativa. Um dos casais se separou durante o tratamento. Os quatro casais que concluíram mais sessões foram os que apresentaram melhoras clinicamente significativas na satisfação conjugal pelo RCI, enquanto o casal que se separou e os que concluíram menos sessões apresentaram pioras clinicamente significativas na satisfação conjugal. No entanto, independentemente da direção da mudança na DAS, as melhoras dos sintomas traumáticos se mantiveram.

O estudo original sobre EFT e ASI teve uma divisão semelhante da amostra quanto à satisfação conjugal, com três casais encerrando o relacionamento durante o tratamento (MacIntosh e Johnson 2008). Curiosamente, um estudo-piloto de tamanho semelhante sobre a CBCT para o TEPT, de Monson et al. (2004), encontrou um padrão semelhante. Esse resultado, observado em mais de um estudo sobre estresse traumático em casais, levanta as seguintes perguntas: esses tratamentos, que abordam o sofrimento traumático no nível individual e no do casal, estão tendo um impacto mais significativo no nível individual e, portanto, precisam ser reconceituados como tratamentos individuais ou revistos para tratar com mais eficácia o sofrimento conjugal concomitante? E os casais recrutados para estudos sobre o trabalho clínico de casal com pessoas sobreviventes de trauma têm maior probabilidade de ter resultados piores em satisfação conjugal do que em sintomas de estresse traumático? Outra pergunta relacionada é se os casais que lidam com um trauma complexo importante têm maior probabilidade de se separar em resposta ao tratamento de seus sintomas de estresse traumático, como resultado positivo do tratamento. Em outros trabalhos, discutimos se mudanças positivas na satisfação conjugal são, por definição, o critério do benefício terapêutico (MacIntosh e Butters 2014). Sem dúvida, no caso deste estudo, o casal que se separou apresentava um nível elevado de conflito, vivido por um dos membros como extremamente abusivo no plano emocional, conflito que não foi revelado na admissão nem nas primeiras sessões. Para esse casal, a separação foi descrita como um resultado positivo, facilitado pelo processo terapêutico, que trouxe esses padrões à luz e ajudou a parceira que se identificava como vítima de abuso a ter clareza sobre suas necessidades e sobre os efeitos dessas experiências.

Os casais que participaram de mais sessões mostraram, de fato, mais ganhos em satisfação conjugal ao longo do tratamento. Como os estágios um e dois se concentram em psicoeducação e desenvolvimento de habilidades e o trabalho de elaboração diádica só começa no estágio três, faz sentido intuitivo que os resultados mais significativos sejam os relacionados à regulação emocional e aos sintomas traumáticos. Uma explicação possível é que, embora aos casais tenha sido oferecido um tratamento de 40 sessões ao longo de um ano letivo, com o entendimento de que isso bastaria para concluir todos os estágios da DCTCT, essa expectativa em geral não se concretizou. Por causa dos altos níveis de caos e de crise na vida de muitos desses casais, bem como das interrupções ligadas à pandemia de covid-19, o número médio de sessões concluídas pelos casais foi 30, de 20 a 40. Em essência, precisamos fazer a seguinte pergunta: precisamos continuar revisando o protocolo da DCTCT para que responda melhor às necessidades específicas das pessoas participantes com trauma complexo, a fim de tornar possível a participação nas 40 sessões? Isso exigiria uma mudança na estrutura de nossos estágios e uma troca de terapeuta no meio do percurso para os casais que não conseguem concluir as 40 sessões em um ano letivo, por algumas das razões, ligadas ao trauma complexo e à condição de identidade marginalizada, que os levaram ao tratamento.

Outra questão recorrente na pesquisa sobre relações de casal é a validade e a confiabilidade das medidas de satisfação conjugal. Embora a DAS seja a medida mais usada no campo, ela é muito desatualizada em termos de normas e valores do casal (1976), foi concebida em torno de uma norma de casais sobretudo brancos, heterossexuais e de classe média, é longa, com 36 itens, e não se sustentou ao longo do tempo em termos de confiabilidade e validade, apresentando altos níveis de erro de medida e poder reduzido para detectar diferenças entre grupos, devido à alta variância de erro (Funk e Rogge 2007). A pesquisa, no entanto, continua usando essa medida por ser a mais usada, o que permite comparar resultados (MacIntosh e Butters 2014). Monson et al. (2020) identificaram uma medida alternativa, mais curta, normatizada em uma amostra muito grande, que parece ter maior precisão e validade convergente com outras medidas, além de forte validade de construto. A equipe fará essa mudança nos protocolos da Clínica de Terapia de Casal e Família da McGill, para que as pesquisas futuras tenham uma medida mais sólida da satisfação conjugal.

Como a DCTCT é um tratamento manualizado, é possível identificar os estágios concluídos por cada casal. Com base no processo terapêutico descrito no manual de tratamento, a maioria dos casais concluiu os estágios 1 e 2. Três dos sete casais concluíram o estágio 3, e apenas um concluiu o estágio 4. Como a psicoeducação e o desenvolvimento de habilidades de regulação emocional e de capacidades de mentalização são o foco dos dois primeiros estágios do tratamento, não seria de esperar mudança significativa na satisfação conjugal nos casais que só concluíram os dois primeiros estágios, sem concluir o estágio 3. Faz sentido que os impactos mais significativos da conclusão dos estágios 1 e 2 sejam melhoras nos sintomas traumáticos e nas capacidades de regulação emocional.

A única hipótese que não se confirmou foi a de que a DCTCT ajudaria os casais a melhorar suas capacidades de mentalização e de que essas melhoras contribuiriam para melhorar a satisfação conjugal. Intuitivamente, as mudanças nas capacidades de mentalização seriam mais significativas após a conclusão do estágio 2 e de seu foco explícito no desenvolvimento de habilidades, estágio que a maioria dos casais concluiu. No entanto, os dados do RFQ não confirmaram isso. Uma interpretação sugeriria que a mentalização não é o mecanismo de ação que se supunha, e que será importante considerar alternativas à nossa compreensão de um dos três mecanismos de ação-chave supostos da DCTCT. É possível, porém, que haja duas outras maneiras de interpretar isso; a primeira é uma questão ligada ao uso de um questionário de autorrelato para medir a mentalização, representada pela seguinte pergunta (Müller et al. 2022; Talia et al. 2019): se alguém mentaliza mal, pode-se esperar que avalie com precisão a própria mentalização? O desafio é medir um construto sobre o qual é preciso refletir para poder se autoavaliar. O RFQ foi criticado por essas razões, e especialistas concordam que a mentalização é um construto muito difícil de autoavaliar, dada a dificuldade de refletir sobre a reflexão. Infelizmente, ainda não existe uma medida observacional e qualitativa desse construto. Estou trabalhando com colegas de outros países para enfrentar essa questão, adaptando ao contexto do casal uma medida observacional qualitativa da mentalização, que permitirá avaliar a mudança ao longo do tempo por meio da análise das transcrições das sessões de DCTCT, com base em um método observacional desenvolvido por Talia et al. (2015). Isso permitirá avaliar a mentalização com base em sinais observáveis de reflexão, usando uma abordagem estabelecida e validada para pontuar cada sessão. Este estudo-piloto será reanalisado, e estudos futuros usarão esse método à medida que os casais avançarem por cada estágio da DCTCT, para avaliar a mudança observável ao longo do tempo e o processo terapêutico.

A segunda questão é a falta de clareza sobre o tempo necessário para mudar e desenvolver as capacidades de mentalização em adultos. Uma literatura crescente identifica a mentalização como elemento central da psicoterapia com pessoas traumatizadas e no contexto do transtorno de personalidade borderline; no entanto, essa pesquisa avalia a mentalização como variável de resultado, embora nenhuma pesquisa clínica ou empírica disponível estabeleça prazos claros e mensuráveis de mudança e crescimento por meio da terapia (Bateman et al. 2009; Fischer-Kern et al. 2013; Nijssens et al. 2012; Toth et al. 2008). A única abordagem de tratamento de casal baseada na mentalização não parece ter incluído pesquisa empírica (Nyberg e Hertzmann 2014). A pesquisa futura poderia começar a enfrentar isso acompanhando a mentalização em todas as sessões com uma medida de pontuação validada.

Da mesma forma, esses resultados identificaram reduções estatisticamente significativas da ansiedade de apego, mas não da evitação do apego. Pode haver também aqui uma divisão dos resultados em dois grupos opostos, dado o pequeno tamanho da amostra. A ECR-R, porém, não tem um mecanismo para calcular a mudança confiável. Como a maioria dos casais só concluiu os estágios 1 e 2, faz sentido que a ansiedade de apego tenha diminuído com a psicoeducação sobre os efeitos do trauma nas relações de casal e em outros aspectos do funcionamento interpessoal. À medida que as pessoas sobreviventes se sentem mais capazes de se aproximar de temas antes evitados e aprendem a tolerar e a enfrentar assuntos e emoções que antes desencadeavam ansiedade, no ambiente controlado e continente da DCTCT, elas podem se afastar das respostas ansiosas ligadas ao apego.

Por outro lado, o trabalho de desenvolvimento de habilidades e de psicoeducação, que teria maior impacto sobre a regulação emocional e os sintomas traumáticos, deveria ser “preservado” em resposta ao tratamento, independentemente da situação da relação do casal. Mudanças significativas foram observadas tanto no status diagnóstico quanto na redução dos sintomas traumáticos em todos os casais, independentemente da situação do casal ao fim do tratamento, o que evidencia isso. De fato, um casal encerrou o relacionamento. Esses resultados afetam os níveis médios gerais de satisfação conjugal e podem estar ligados aos critérios de inclusão muito abertos deste estudo, que abriram as portas a casais que provavelmente não seriam incluídos em muitos estudos controlados. A população do estudo incluiu casais com TEPT-C e sofrimento conjugal muito graves. De fato, a maioria dos protocolos de pesquisa em terapia de casal para casais que lidam com trauma exclui os casais em que os dois membros são pessoas sobreviventes de trauma ou em que os dois preenchem os critérios para diagnóstico de TEPT.

Limitações

Uma amostra pequena, de sete casais ou 14 pessoas, pode aumentar o risco de erro do tipo II. No entanto, como os tamanhos de efeito obtidos para as mudanças estatisticamente significativas nos sintomas traumáticos, na regulação emocional e na ansiedade de apego foram de médios a fortes, essa preocupação é em parte atenuada. Erros do tipo I são possíveis por causa da grande influência de cada casal nas avaliações de satisfação conjugal. Além disso, é muito difícil generalizar a partir de amostras tão pequenas, e mais difícil ainda realizar análises multivariadas de relações, como a relação entre variáveis demográficas pré-tratamento e resultados do tratamento. Além disso, a pandemia de covid-19 levou a pausas no tratamento e à perda de casais nessas pausas, o que afetou a taxa de conclusão e a capacidade de nossa equipe de oferecer tratamentos mais longos, já que a universidade suspendeu todas as atividades de pesquisa com seres humanos por quase quatro meses, encerrando o ano letivo, e levou algumas pessoas participantes a sair e a se mudar. Estudos futuros precisarão de amostras maiores para permitir análises mais complexas, para equilibrar o potencial de divisão dos resultados entre casais que melhoram e casais que não melhoram, muito diferentes entre si, e para que a pesquisa possa começar a identificar variáveis associadas a esses resultados. Será importante ter grupos de participantes grandes o bastante para comparar os casais que melhoram quanto à satisfação conjugal com os que não melhoram.

Outra limitação deste estudo é que a pessoa que assina este artigo, responsável pela criação da DCTCT, conduziu a terapia de todos os casais. Em certo sentido, isso é uma vantagem para um estudo-piloto, pois todos os casais receberam um tratamento com alta fidelidade ao manual. Mas qualquer sucesso ou fracasso do tratamento poderia ser atribuído à pessoa que conduzia a terapia, e não à modalidade de tratamento. Alguns controles foram adotados para proteger a validade do estudo. Todas as sessões foram observadas por membros da equipe de pesquisa e por pessoas estagiárias do MScA em Terapia de Casal e Família da Universidade McGill. Após cada sessão, os membros da equipe e as pessoas estagiárias davam retorno e discutiam a sessão com a pessoa que conduzia a terapia. Essas discussões levavam todas as sessões de volta ao manual de tratamento e às intervenções manualizadas e eram importantes verificações de fidelidade. Além disso, uma verificação adicional de fidelidade foi a transcrição de todas as sessões por pessoas assistentes de pesquisa, cuja função era identificar os temas e o estágio do tratamento de cada sessão.

Por um lado, os compromissos com o acesso e a inclusão de grupos mal atendidos, incluindo pessoas BIPOC, indígenas, LGBTQA+, migrantes forçadas, pessoas em sofrimento psíquico grave e pessoas em dificuldade financeira, representam os valores centrais da clínica e da equipe de pesquisa. Por outro lado, o nível de diversidade das pessoas participantes pode ter dificultado generalizações ou análises estatísticas com dados de uma amostra tão pequena e tão diversa. Mais uma vez, uma amostra maior seria necessária para examinar as relações entre variáveis ligadas à identidade e os processos e resultados do tratamento.

Embora a mentalização seja um mecanismo de mudança-chave suposto no modelo de intervenção da DCTCT, o método de medida usado neste estudo foi limitado por depender exclusivamente da autorreflexão das pessoas participantes, que podem ter capacidades limitadas de autorreflexão e, portanto, de mentalização. O trabalho em curso para aplicar ao contexto da terapia de casal um método observacional de medida da mentalização vindo da terapia individual será importante para remediar esse problema de medida.

Uma limitação importante do estudo é que a maioria das pessoas participantes não concluiu o protocolo completo de tratamento no prazo previsto e, portanto, a maioria não pôde concluir as 40 sessões previstas no protocolo. Não está claro se teriam concluído o protocolo completo nas 40 sessões previstas. No entanto, ao compreender melhor alguns dos desafios que o público diverso da clínica enfrenta para comparecer regularmente, será importante adotar estratégias para aumentar tanto a frequência quanto a permanência no tratamento. A pandemia teve impacto significativo na frequência e na permanência, mas os casais com quem trabalhávamos eram também casais muito traumatizados, e muitos viviam em situação precária nos planos financeiro, físico e profissional. A maioria das sessões perdidas estava ligada a essa precariedade: por exemplo, precisar fazer turnos extras, precisar ir a consultas médicas por problemas de saúde complexos e não ter recursos para o deslocamento até a clínica. Por um lado, esses são justamente os casais que nossa clínica e a DCTCT foram criadas para ajudar. Por outro, isso torna desafiadoras a fidelidade ao modelo e um tratamento de duração limitada.

Próximos passos

Diante dessas limitações, a equipe começou a planejar a construção de uma base de evidências mais robusta para a DCTCT. Embora 40 sessões talvez bastem para concluir os estágios do modelo, não há evidência estatística para essa hipótese, sobretudo porque apenas um casal conseguiu concluir 40 sessões no prazo de oito meses originalmente proposto. No entanto, oferecer 40 sessões ou mais ao longo de vários anos letivos, em uma clínica comunitária gratuita de Terapia de Casal e Família, pode ser difícil. Por isso, será importante considerar formas de oferecer a DCTCT que respondam a essas preocupações, ampliem o conjunto de participantes e mantenham a capacidade de oferecer tratamento de longa duração, gratuito, a casais sobreviventes de trauma que lidam com TEPT-C.

Durante a pandemia de covid-19, a equipe recebeu financiamento para desenvolver e oferecer um formato virtual de grupo de casais para os estágios 1 e 2 da DCTCT, em dez sessões de duas horas, por meio de uma plataforma de videoconferência (MacIntosh et al. 2023). Os resultados dos grupos da covid foram coerentes com os do estudo-piloto, ao mostrar que 20 horas de terapia não bastavam para que os casais tivessem uma mudança significativa na satisfação conjugal. Ainda assim, o retorno sobre os grupos foi positivo, e a maioria dos casais pediu encaminhamento para continuar no estágio 3 com pessoas estagiárias do MScA na clínica. Pela observação, esses casais pareciam prontos para se engajar nas tarefas do estágio 3, conseguiam comparecer regularmente e pareciam se esforçar muito dentro e fora das sessões para aproveitar plenamente o tratamento.

Com foco na acessibilidade e no avanço da base de evidências da DCTCT, o próximo passo deste programa de pesquisa será desenvolver e implementar um modelo de cuidado sequencial. A equipe está preparando um novo estudo não controlado para testar esse modelo de cuidado sequencial. Os estágios 1 e 2 serão novamente oferecidos em formato de grupo virtual, em dez sessões de duas horas. Os casais serão então encaminhados a uma pessoa estagiária do MScA, sob a supervisão de uma pessoa com formação em DCTCT, para mais 20 sessões presenciais, a fim de concluir o estágio 3. Em seguida, os casais voltarão ao formato de grupo virtual para mais dez sessões de duas horas de consolidação.

A DCTCT é uma nova forma de terapia de casal concebida explicitamente para tratar a sintomatologia individual de TEPT-C e o sofrimento conjugal em pessoas sobreviventes de trauma e suas parcerias. Este estudo-piloto demonstra que as pessoas participantes da DCTCT apresentam fortes melhoras no status diagnóstico de TEPT-C, nos sintomas traumáticos globais, na regulação emocional e na ansiedade de apego. Uma abordagem de codificação observacional da mentalização, em desenvolvimento, dará à equipe as ferramentas necessárias para avaliar com precisão a mudança ao longo do tempo, algo que não foi possível neste estudo-piloto. Além disso, garantir que os casais possam concluir o modelo completo, por meio de uma abordagem de cuidado sequencial, assegurará que eles também experimentem os benefícios da DCTCT em sua satisfação conjugal e em seu bem-estar.