O nascimento do tratamento ambulatorial

Como nasceu a ideia do tratamento ambulatorial?

A ideia do tratamento ambulatorial nasceu há muitos anos, quando eu era residente no hospital neuropsiquiátrico Borda. Preocupava-me muito ver como, diante de uma crise, as famílias deixavam a pessoa doente no hospital, livrando-se do problema e assumindo um papel muito passivo diante do saber “especializado” das equipes de saúde. Depois, na maioria dos casos, elas não voltavam mais e a pessoa ficava “depositada” ali. Foi então que, com colegas, montamos um programa de assistência ambulatorial (1) no qual admitíamos pessoas que chegavam ao hospital com indicação de internação. Pudemos constatar assim que a maioria das pessoas não internadas conseguia superar a crise em casa, com a família. Dessa maneira, poupávamos a elas todos os prejuízos de uma internação e, ao mesmo tempo, isso representava uma economia importante para o hospital.

As pessoas não internadas tinham acompanhamento terapêutico?

Não. Eram os membros da estrutura familiar, amizades, a vizinhança ou pessoas de boa vontade que faziam o acompanhamento, e com muita eficácia, aliás. Convocava-se uma dessas pessoas da rede solidária extrafamiliar para que participasse dos atendimentos familiares.

O que queríamos provar com essa experiência é que a internação, muitas vezes, era totalmente desnecessária.

E também como as famílias e sua rede, devidamente orientadas, podiam assumir a situação e superar as crises.

O essencial era, e continua sendo, apoiá-las, confiar nelas e transmitir-lhes a todo momento que são capazes de gerar recursos para superar as situações difíceis.

Primeiros contatos com as pessoas dependentes e suas famílias

Foi a partir dessa experiência que você criou uma forma diferente de assistência?

A partir dessa experiência, criamos uma forma diferente de assistência, que coloquei em prática algum tempo depois, nos anos 1984-1985, quando voltei ao Borda como coordenador do setor de família dos ambulatórios e organizei um serviço de orientação sistêmica. Consegui a instalação de um espelho unidirecional, uma câmara de Gesell, e comecei a coordenar uma equipe profissional, da qual muitas pessoas (*) me acompanham até hoje.

Foi precisamente ali que estabeleci o primeiro contato com os dependentes químicos e suas famílias, que vinham a dois atendimentos e deixavam de vir no terceiro.

Diante da nossa incapacidade terapêutica, decidi que não atenderíamos mais adições em terapia familiar. E organizamos um congresso interno sobre os “fracassos terapêuticos”, onde pudéssemos nos expressar e refletir sobre nossos erros. Isso me valeu ser demitido do hospital pela segunda vez (já haviam me demitido por volta de 1975), mas dessa vez saí acompanhado de toda a equipe que trabalhava comigo.

A experiência vivida nos ensinou que, com a dependência química, trabalhar isoladamente num serviço de terapia familiar não dava resultado, e que a terapia individual também não era eficaz. A resposta terapêutica às adições tinha de passar por outro lugar. Faço questão de esclarecer, no entanto, situando a experiência em seu contexto, que nos atendimentos ligados às adições acontecia algo diferente do que acontecia nas consultas por outros motivos. Era uma dinâmica diferente, que não se encaixava no que eu sabia ou achava que sabia; a bibliografia consultada era rara e pobre: dizia, por exemplo, que a pessoa dependente era psicopata, mas não oferecia nenhuma saída terapêutica eficaz. Enfim, era assim que saíamos da universidade, repetindo conceitos que não tinham nada a ver com o que veríamos depois na clínica.

O que você fez então?

Tentei saber quem tratava a dependência química com resultados mais ou menos positivos. E descobri instituições que não tinham nada a ver com profissionais, coordenadas por pessoas ex-dependentes. Fiquei curioso e me perguntei quais métodos se usavam e o que acontecia ali. Isso me levou a entrar em contato com Carlos Novelli (fundador e diretor do Proyecto Andrés), que acabava de chegar dos Estados Unidos e que, naquele momento, em 1986, começava a se interessar pelo trabalho com as famílias.

Procurando saber o que acontecia nessas comunidades terapêuticas, aproximei-me delas, observei no local como trabalhavam os ex-dependentes e descobri um modelo que gerava uma intensa mobilização emocional, totalmente diferente de tudo o que eu havia conhecido. Decidi ficar ali para aprender a trabalhar com as famílias, os casais e os grupos de pais.

Mais tarde, propus a Novelli, um personagem cheio de vida, um autêntico líder, inovador e afetuoso, que organizássemos um espaço ambulatorial.

Acredito que foi o primeiro programa desse tipo realizado no país. Trabalhávamos com as pessoas dependentes em grupos de pares, com a terapia familiar e com grupos de pais e de outros membros da família. As equipes eram mistas, formadas por profissionais e pessoas ex-dependentes; chegamos a ter 108 pessoas em tratamento, e nas reuniões gerais conseguíamos reunir entre 400 e 500 pessoas.

Em dois anos, concebemos um modelo ambulatorial, corrigindo os erros à medida que surgiam, já que não tínhamos referências e ainda não existia bibliografia.

Eu estava acompanhado daquela equipe que saiu comigo do Borda, à qual se juntaram outros profissionais e ex-dependentes. Em 1988, decidimos organizar nosso próprio programa, que chamamos de “Proyecto Cambio” (Projeto Mudança), e que atualmente dirijo com Susana Barilari.

Os primórdios. Partimos do zero; o crescimento não foi nada fácil. Nos primeiros anos, vi-me obrigado a aparecer, e dava cursos em toda parte. Era preciso divulgar o programa. Enquanto isso, gravávamos e supervisionávamos quase todo o trabalho para poder estudá-lo depois. Acredito que o fato de nos reunirmos permanentemente com a equipe para refletir sobre cada detalhe do trabalho nos permitiu corrigir e ajustar a técnica e encontrar novos recursos. Foi assim que fomos, pouco a pouco, dando forma a esse programa ao qual, com o tempo, fizemos mil modificações.

Hoje, dez anos depois, a ideia continua a mesma?

Sim; apesar das modificações, o importante é que conservamos a mesma ideologia, dando importância ao grupal, ao trabalho entre famílias e à equipe mista, que constituem para nós os pilares do tratamento ambulatorial.

E o que nos deu ânimo para continuar foi constatar que os resultados eram altamente positivos, com pouquíssimas recaídas.

Você teve alguma outra experiência?

Sim; como assessor para adições na Secretaria de Saúde, tive a oportunidade de percorrer os hospitais da capital federal, e vi de perto o quanto o atendimento à dependência química é caótico ali. Felizmente, poucas dessas pessoas vão se tratar lá. Percorrendo esses serviços, constatei mais uma vez que a universidade não prepara profissionais que conheçam as adições, e que os modelos de terapia individual, como a psicanálise, não servem para nada nesses casos. Precisamos pensar em programas que incluam modelos grupais específicos, com a participação de pessoas ex-dependentes e a inclusão da família na terapia; enfim, um trabalho que é toda uma especialidade. Tínhamos previsto abrir centros de bairro fora do hospital, semelhantes aos que eu tinha visto em Madri, para que cada pessoa dependente pudesse se tratar no próprio bairro, poupando-lhe o gasto de tempo e de dinheiro que implica o deslocamento com a família. Esses “centros” também se encarregariam da prevenção nas escolas da região e do trabalho nas praças públicas. A ideia era descentralizar a tarefa criando responsabilidades concretas, mas infelizmente esse projeto abortou poucos dias depois de começar a funcionar.

O tratamento: tecer as redes da solidariedade

A pessoa dependente dorme em casa e vem aos seus grupos várias vezes por semana, porque consideramos que sua família ou sua rede social podem acompanhá-la e contê-la. Se os pais me explicam que o trabalho toma o tempo dos dois e que não há ninguém para ajudar, proponho que pensemos juntos em alguém que possa acompanhá-los, porque senão o atendimento aqui não será possível.

Posso garantir a vocês que a maioria descobre um membro da família ou uma amizade, e que depois, pouco a pouco, a rede emerge. Ninguém existe sozinho; sempre há recursos humanos prontos para dar uma mão. Às vezes é difícil abrir o jogo e pedir ajuda, mas, quando fazemos isso, descobrimos a solidariedade que nos cerca.

Quando seu tratamento termina, a pessoa, agora recuperada, convida para uma cerimônia muito comovente quem colaborou em sua recuperação, e é fabuloso ver surgirem como formigas a parentela, as amizades, a vizinhança… uma verdadeira rede que participou dando sua ajuda. E que, no início, não aparecia, porque a família, envergonhada ou abatida pela dor ou pela raiva, não ousava convocá-la. Depois, as pessoas vão se aproximando, arregaçam as mangas: a ajuda surge, muitas vezes, para além dos limites do estritamente familiar.

E o que acontece com a turma da esquina?

Qual, a turma com quem se usa droga? Se eu exigisse de cara largar essas amizades ou parar de se drogar, seria loucura: que motivo haveria para fazer isso? Porque eu mando? Se bastasse obedecer, como seria fácil, então, parar de se drogar. Por isso, desde o início, temos de dar passos seguros e eficazes, que não sejam nem uma ordem nem uma imposição – as quais, geralmente, não são respeitadas. Pensemos que se trata de um processo no qual se instalam, progressivamente, normas e condutas ligadas ao cuidado de si e à prevenção de riscos.

De que maneira começa o tratamento?

Geralmente, a relação com a nossa instituição começa por um telefonema de uma mãe ou de um pai (mas às vezes é a fratria ou são as esposas), com a preocupação de que um membro da família consome drogas. Alguns anos atrás, eu recebia todo mundo junto, e o resultado era uma pessoa dependente com raiva, que maltratava os pais e tinha uma atitude provocadora ou ausente. Os pais me olhavam esperando que eu convencesse a pessoa jovem dos benefícios do tratamento, e, se eu tentasse fazê-lo, o vínculo que eu conseguia estabelecer com essa pessoa era tenso e totalmente inoperante. O “circuito” era o seguinte: os pais que delegavam o problema ao especialista, o especialista que acreditava nisso, e a pessoa dependente que exibia um alto nível de provocação. Resultado: não servia para nada.

Com o tempo, modificamos essa forma de estabelecer o contato, e hoje mantemos uma relação inicial diferente: antes de ver a pessoa em questão, convoco primeiro os pais, sem a pessoa jovem, para uma breve entrevista na qual lhes proponho, como condição prévia e necessária, que venham a um grupo de orientação frequentado por outras famílias na mesma situação. Nesse grupo, incluem-se também uma ou duas famílias da nossa instituição cujos filhos estão prestes a terminar o tratamento, para que tragam sua experiência e contem o que sentiram. Cria-se assim um grupo de reflexão e de troca de experiências, onde cada pessoa fala do que lhe acontece e as demais dão sua opinião, ajudando solidariamente. Esses pais entram em relação com seus pares num clima de trabalho produtivo.

Ouvimos:

“Aconteceu comigo a mesma coisa que com você, e eu fiz isso ou aquilo” ou “Todas as condutas dos nossos filhos se parecem; agora já não me sinto o único”. Tudo isso dito num contexto emocional de dor e de impotência, em que a vergonha já não impede de mencionar mentiras e roubos muitas vezes mantidos em segredo. O que vemos é que esse pai, ao sair do grupo de orientação, é totalmente diferente daquele que chegou: sente mais energia, vê as coisas com mais clareza, às vezes tem esperança nas próprias forças e certamente está em condições de falar com o filho com mais convicção e firmeza. Os pais aprendem então algumas estratégias para pedir à pessoa jovem que venha a uma entrevista, pois muitas famílias dizem que os jovens se recusam a fazê-lo. Garanto a vocês que, na maioria dos casos, a pessoa jovem aceita e, mesmo com raiva, comparece. Uma vez superada essa etapa, e com a colaboração da família, estabelece-se o início do tratamento.

A primeira entrevista com a pessoa dependente é individual? Quem a conduz?

Sim, é individual, e é conduzida por uma pessoa ex-dependente que terminou seu tratamento há algum tempo, ou seja, alguém que passou pela mesma coisa e conseguiu sair dela. Uma espécie de melodia se estabelece nessa relação entre as duas pessoas; para se comunicar, elas empregam uma linguagem única, impossível de obter se a entrevista fosse conduzida pela equipe profissional. Geralmente, em poucos minutos, a verdade sobre o consumo começa a emergir, e ela é bem maior do que os pais acreditavam. Além disso, a primeira vinda à nossa instituição mostra uma casa aberta, e a imagem cheia de preconceitos muda: imaginava-se um lugar com grades, como uma prisão, talvez por ouvir dizer na rua, ou mesmo depois de uma experiência de confinamento.

As etapas do tratamento. A admissão é um processo que dura cerca de um mês. Durante esse período, a pessoa dependente e seu grupo familiar participam de várias sessões semanais: grupos de pais, grupos de dependentes, terapia familiar etc. Só então podemos avaliar realmente a capacidade de continência da família e o grau de compromisso; dessa maneira, a família poderá determinar se encontra de fato na nossa instituição a ajuda de que precisa. Enquanto isso, a pessoa em tratamento aprende a evitar as situações de risco, a integrar certos limites, e é comum que diminua ou suspenda o consumo. Ela já funciona num grupo de pares com os quais reflete e começa a questionar certas condutas. Uma vez por semana, reunimos todas as pessoas em tratamento; quem está há mais tempo dá “dicas” (informações que podem ser úteis) a quem acaba de chegar, e conta como enfrentou cada obstáculo.

Qual é a etapa seguinte?

Uma vez cumprida a etapa de admissão, se a decisão for ficar, começa a fase inicial (que chamamos de “A”), com a terapia familiar, os grupos de pessoas dependentes, de pais, da fratria ou de esposas, e outras atividades como esporte ou música.

Nessa etapa, trabalha-se o respeito às normas, como, por exemplo, levantar-se e deitar-se num horário determinado, estudar ou trabalhar seis horas por dia e não frequentar lugares que impliquem riscos. São regras de cuidado e de ordem na vida cotidiana, destinadas a permitir organizar o tempo livre evitando certos perigos, já que se supõe que no início faltam os instrumentos internos de controle e de cuidado de si, que se adquirirão pouco a pouco.

Essa primeira etapa dura cerca de quatro meses: não é fácil se organizar e respeitar as normas para sair da desordem e do caos.

Começa então a fase “B”, em que as normas já são respeitadas automaticamente. Trabalha-se então as relações com o trabalho, com os estudos, com as emoções e com os maus-tratos, um tema muito importante.

No fim dessa etapa, incentivam-se as saídas com colegas do grupo, que oferecem mais proteção. Não se pode esquecer que antes se dançava sob efeito de drogas ou com um copo de uísque na mão, ou se ia usar drogas no banheiro de um bar. Restam imagens terríveis de outras épocas, que hoje, com tratamento e acompanhamento, se ousa enfrentar.

Depois de cerca de seis meses, começa a fase “C”, na qual as normas a seguir serão aquelas que cada família determinar: os membros da família negociarão os horários, as saídas, tudo o que for preciso. Assim, pouco a pouco, aprende-se a discutir bem, com confiança (e até com temores legítimos), as normas da vida em comum de cada lar.

A fase final é o desligamento, ou seja, a separação da instituição. O que, em muitos casos, é a primeira vez na vida que algo é levado corretamente até o fim.

O tratamento é então considerado terminado?

Sim, mas continuamos “avaliando”. No início, uma vez por mês; no segundo ano, a cada três meses; e no terceiro, a cada seis meses. Os resultados dessa avaliação são muito favoráveis: apenas 10 a 15% das pessoas que terminam têm recaída, ou seja, voltam a consumir. Com uma particularidade: são recaídas muito breves, porque suas famílias, que agora sabem o que fazer, agem rapidamente. Se compararmos esses números com as estatísticas de outros lugares, é fantástico, mas não devemos nos iludir: é impossível comparar sem saber em que contextos se trabalha e com que população. Esses números seriam diferentes se trabalhássemos com uma população marginalizada ou sem família que colabore.

Clínica grupal

Quem coordena os grupos?

São equipes mistas, que reúnem uma pessoa ex-dependente e uma pessoa terapeuta.

Vocês utilizam a terapia individual?

Não. Pode haver uma breve entrevista em situações pessoais muito extremas, mas evitamos que material seja subtraído aos grupos e que se criem situações de triângulo. Os grupos de pares e a terapia familiar são, repito, os pilares do tratamento.

E como funciona o lazer?

No sábado, há uma atividade esportiva obrigatória (futebol ou pádel), em que todo mundo joga, bem ou mal. Nunca tivemos uma situação de violência, embora tenha havido alguns atritos mínimos. Mas os jovens que não conseguem se controlar com a droga conseguem controlar a vontade de dar um pontapé, e descobrem pouco a pouco que, com vontade, é possível frear os próprios impulsos.

Há também uma atividade musical coordenada por um músico ex-dependente que fez seu tratamento aqui. A maioria dos jovens que vêm tocava rock de madrugada, com álcool e droga, e agora propomos a eles fazer música às três da tarde com refrigerante ou água. Todo mundo conhece as letras das canções e muita gente toca um instrumento: é um momento muito especial, quase religioso, de fazer junto algo apaixonante.

Que porcentagem de mulheres vocês têm?

Cerca de 20%. Pessoalmente, não acredito que a mulher consuma menos que o homem; o que acontece é que ela ingere mais tranquilizantes ou psicotrópicos. Como elas incomodam menos socialmente, não vêm se tratar. Existe, portanto, uma alta porcentagem de mulheres dependentes sem possibilidade de receber uma ajuda adequada. Com a preocupação que essas porcentagens nos causavam, organizamos em 1997, em colaboração com a FONGA e sob a égide da OEA e de outras instituições, o primeiro Congresso argentino sobre o impacto da droga na mulher e na família, do qual participaram delegações de todo o país. Ali constatamos, com surpresa, que suas inquietações quanto à adição na mulher e às dificuldades dos tratamentos coincidiam com as nossas.

O que acontece quando nasce uma relação de casal entre pessoas em tratamento?

É muito raro. Mas, se acontece, é preciso perguntar até que ponto essa nova relação bloqueia o tratamento. Em geral, achamos que ela o prejudica, pois o casal se fecha e esconde material do grupo, o que dificulta o trabalho. O importante é não tomar uma medida punitiva compulsiva, mas perguntar se o tratamento vai ajudar esse casal. Só então se pode decidir se as duas pessoas continuarão ou não na instituição.

E os irmãos vêm?

A fratria é convidada a participar desde o início, porque precisa de um espaço onde possa questionar seu papel e rever o vínculo com a pessoa dependente. É comum que muitos irmãos tenham uma relação muito ruim, que haja muita raiva, e até rupturas de vários anos. À medida que o tratamento avança, a fratria aprende a se vincular com um pouco mais de confiança e de colaboração.

Entre as pessoas que entram na fase de admissão, que porcentagem vai embora, e por quais razões?

Entre 15 e 20% vão embora, porque o vínculo com os pares não se forma, o contato não se estabelece bem, ou porque a família não participa e não entra em relação com os outros pais. Talvez, teorizando um pouco, pudéssemos pensar em resistências, ou em algo que falhou do nosso lado, já que não soubemos estabelecer uma relação melhor.

O que acontece quando, no decorrer do tratamento, os pais deixam de vir?

Nesses casos, nós os convocamos com urgência e pedimos sua colaboração, explicando-lhes que nossa ajuda depende da colaboração da família, e que pelo menos um dos pais deve vir aos grupos. Se isso não for possível, que venha uma tia, uma irmã, a avó ou uma vizinha, alguém que possa. Não é possível trabalhar com a pessoa dependente sem a rede de colaboração; é preciso que haja uma pessoa responsável.

As pessoas dependentes que vêm por determinação judicial aderem ao tratamento? Como vocês trabalham com o tribunal?

Trabalhamos em colaboração com o tribunal, não agimos por conta própria. Tentamos sempre evitar que se forme um triângulo entre nós, a família e o tribunal, porque isso é nefasto. Para evitá-lo, trabalhamos com seriedade e em equipe, pois qualquer fissura na união das três instituições prejudica o tratamento.

Devemos constituir frentes comuns de ajuda, não de competição.

Pode acontecer que haja mensagens pouco claras ou contraditórias: nesse caso, vamos ao tribunal para unificar os critérios, tentando aplainar as dificuldades e valorizar a relação. Cada vez com mais frequência, encontramos um pessoal judiciário soterrado de papelada, mas tão bem-disposto que, se não entramos em competição pelo poder, acaba vindo às cerimônias de fim de tratamento.

Devemos parar de acreditar que somos os donos do processo de reabilitação, pois ele será tanto melhor quanto mais numerosas forem as ajudas.

E quanto à população marginalizada – entendo por isso a pessoa que está numa situação-limite, à margem de seu grupo e de sua família?

Em geral, as condutas marginais estão presentes em todas as pessoas com dependência química, mas acredito que há duas situações: a das pessoas que nasceram e vivem numa estrutura social marginalizada e absorveram uma cultura também marginal, feita de promiscuidade, roubos, álcool, violência etc.; e a das pessoas que, pertencendo a uma estrutura social diferente, adotam condutas marginais ligadas à droga. No primeiro caso, o trabalho de recuperação é difícil; exige mais tempo e uma metodologia diferente. No segundo, em contrapartida, trata-se de recuperar os valores que já existiam: geralmente, o programa de ressocialização se revela muito eficaz. No entanto, nos dois casos, sempre existe uma rede social de colaboração, e precisamos encontrar estratégias para ativá-la.

Legalização da droga

Droga legalizada: sim ou não?

Para mim, é um tema muito difícil e complexo, que deve ser estudado ampla e seriamente, para não nos deixarmos guiar apenas pelas opiniões dos economistas ou dos filósofos do momento. O que me preocupa sobretudo é o ponto de vista a partir do qual ele é abordado, pois em geral isso é feito a partir do econômico, em que o que conta é que, sendo a droga legal, o dinheiro dos impostos irá para o Estado e não para os narcotraficantes.

Seria preciso dar uma olhada nos resultados da legalização do álcool: a taxa de consumo caiu ou não? Como os impostos foram distribuídos? Foram lançadas campanhas de prevenção eficazes? Muito pelo contrário: vemos que tanto o consumo quanto a taxa de doenças alcoólicas aumentaram enormemente, e que as pessoas morrem sem cuidados dignos desse nome. Além disso, o Estado estimula a produção de álcool ao autorizar a instalação de novas fábricas de bebidas.

No caso da droga, temo que, se forem aplicadas políticas concebidas unicamente a partir do econômico, aconteça a mesma coisa, e que o que pensamos como uma “grande mudança” não passe de uma simples mudança de mãos em proveito do Estado.

Sou contra a circulação da droga, mas também me repugna que se tire proveito do drama e da destruição das pessoas. Esse tema é muito complexo e controverso. A esse respeito, deveríamos rever e instaurar um estado de debate ininterrupto e de avaliação permanente dos resultados obtidos.

Horacio Serebrinsky: Na Suíça, onde estive por razões profissionais, a experiência da droga legalizada não trouxe menos dependentes, mas um controle melhor; realizam-se ali campanhas de redução de danos e a taxa de delinquência caiu.

O problema sério, na Europa, é o tipo de droga utilizada (a heroína), que, felizmente, não existe aqui até hoje. Lá também estão repensando modelos e métodos de trabalho diferentes, pois as internações são caras e têm uma alta taxa de recaídas e de reinternações. Isso levou a refletir sobre a eficácia dos tratamentos e sobre outras alternativas possíveis: hoje se encaram com mais abertura os tratamentos ambulatoriais. Nos últimos anos, estive em Roma, na Córsega e na Sardenha para dar seminários sobre o modelo ambulatorial, e fui ouvido com muita atenção.

Objetivos e conclusões

Quais são os objetivos desses tratamentos ambulatoriais?

Um é a desintoxicação, ou seja, que a pessoa tratada não volte a consumir droga, e o outro é a socialização, que é o que alonga os tratamentos, e que consiste no desenvolvimento e na estruturação de papéis sociais e de valores como a honestidade e o respeito às normas da vida em comum.

Outro objetivo importante é que a pessoa descubra que é possível se controlar diante do impulso de consumir, e também diante do impulso de maltratar e de ser violento.

Tenta-se também obter progressos no crescimento dos membros da família; por isso dizemos que, nesse tratamento, se a participação é ativa, o bom resultado beneficia a saúde de toda a família. É comum ver, em famílias que viveram durante anos num clima caótico, que os pais, ao chegar ao tratamento, não vão ao cinema, não saem de férias nem fazem uma refeição em família há muito tempo. No decorrer do processo terapêutico, a família se reencontra, organizada de uma maneira diferente, e seus membros dizem com frequência que não apenas a pessoa dependente mudou, mas que a família também pôde encontrar um projeto de vida que inclui o prazer.

Na sua opinião, qual é o essencial do programa?

Damos uma importância fundamental à ressocialização. Acredito que os programas que têm uma alta taxa de recaídas são aqueles que visam unicamente a que a pessoa dependente pare de consumir. Sabemos que, com a ajuda do grupo, parar de se drogar às vezes é imediato, mas também que isso sozinho não basta: é preciso desenvolver mecanismos de cuidado de si e de autocontrole, trabalhar com a família e com os valores que fundamentam as relações humanas. Isso exige tempo; por isso falamos de processos terapêuticos, e é também por isso que fracassam as abordagens que apostam em pílulas que curam: não é assim que se tratam as adições.

Será que, como às vezes se diz, o melhor tratamento é aquele que não se ocupa da droga?

Sim, acredito que sim. Devemos pensar em termos de processo de mudança, e isso não se faz da noite para o dia.

Vocês trabalham com câmara de Gesell?

Sim, supervisionamos muito o trabalho. É fundamental consultar sobre as situações travadas abrindo o trabalho a um outro olhar, o que é sempre enriquecedor. Também nos reunimos em equipe durante a semana para atualizar a supervisão de todas as pessoas em tratamento, ver o que acontece em cada um dos espaços terapêuticos e, assim, permitir que quem coordena cada grupo saiba o que se passa nos outros. Atualizamo-nos sobre o que acontece, e toda a equipe tem uma visão estrutural de cada caso.

Trabalhar em equipe dessa maneira nos permite perceber se ocorrem situações de triângulo, de delegação ou de provocação, tão comuns nesse trabalho. O fato de poder explicitá-las evita que sejam atuadas na equipe.

Uma vez terminado o tratamento, é possível continuar uma terapia na instituição?

Não. Com as pessoas que terminaram, fazemos atendimentos multifamiliares periódicos, para avaliar, por exemplo, a continuidade dos ganhos ou a existência de recaídas.

Quando uma pessoa jovem é encaminhada a vocês por outro acompanhamento, este deveria ser interrompido?

Sim, enquanto durar o tratamento conosco. Continuar uma terapia individual fora criaria situações confusas de triangulação ou bloqueios que perturbariam o tratamento. Nesse trabalho, que é difícil por si só, é preferível desobstruir o terreno a complicá-lo. No fim do programa, a pessoa poderá voltar, se quiser, à terapia que a encaminhou.

Como se tratam os conflitos de casal ou de outro tipo quando aparecem no decorrer do tratamento?

Tenhamos em mente que, mais ou menos na metade do tratamento, ou talvez antes, começam a aparecer temas conflituosos, oriundos da reestruturação dos vínculos. Isso não acontece apenas no casal parental, mas também com os filhos, qualquer que seja sua situação na família. Nossa experiência não deu resultado positivo quando tivemos de encaminhar o problema a outro contexto terapêutico, por exemplo uma terapia de casal fora da instituição.

Atualmente, todo conflito que surge no decorrer do tratamento é colocado em relação com o tema focal central, que é a dependência química, tentando ver sua repercussão em todos os espaços do grupo, ou seja, como o aparecimento desse conflito impacta o tratamento dessa pessoa e os membros de sua família.

O que produz a mudança?

Nessa estrutura em que todos os membros da família estão distribuídos em grupos, produz-se um bombardeio de todos os vínculos, que faz, por exemplo, que um dos pais (em seu grupo de pais) questione sua relação com a criança, que por sua vez um membro da fratria, com seus pares, faça o mesmo, e que a mesma coisa aconteça nos grupos de esposas ou de pessoas próximas. Depois, todo mundo se reencontra na sessão de terapia familiar.

É impossível saber se as modificações dos vínculos têm origem nos grupos, se um dos pais ou um membro da fratria mudaram graças ao que se aprendeu ali, ou se foi a terapia familiar que desencadeou uma mudança nas relações. E isso não nos interessa.

O que nos importa é que a mudança aconteça. E para isso criamos contextos em que os vínculos possam ser trabalhados, e falamos de bombardeio múltiplo. É como tiros de espingarda, de onde partem muitos chumbinhos: assim, há mais chances de acertar o alvo.

Vocês trabalham o intrapsíquico?

É absurdo pensar no “intrapsíquico” nesse estado.

Em geral, a vida cotidiana da pessoa dependente é tão caótica que no início nos propomos a obter uma ordem na vida familiar e na sua vida profissional, para evitar riscos que às vezes são mortais, e ajudá-la a respeitar normas elementares de vida em comum. Depois, progressivamente, abordamos as emoções.

Que outros pontos vocês trabalham?

A violência é um tema sempre presente, que aparece na história dessas famílias, mas que também pode circular na relação da pessoa dependente ou de seus familiares conosco. Os maus-tratos podem se manifestar em todos os contextos, e precisamos ter muita atenção para vê-los, trabalhar a esse respeito e, se aparecerem em nossas próprias condutas, poder pedir perdão e estabelecer assim um modelo claro de reparação.

Horacio Serebrinsky: Quanto tempo dura o tratamento?

Em média de um ano e meio a dois anos, pois, como eu dizia, a socialização exige tempo. É preciso pensar nas histórias terríveis que acompanham a pessoa com dependência química.

Repito: parar de consumir é apenas um objetivo; o mais difícil é integrar valores sociais para que o cuidado de si e o autocontrole se estruturem solidamente. Sem isso, parar de consumir equivale a colocar um simples curativo, que dura pouco, e as recaídas continuam a destruí-los.

Não devemos repetir os fracassos de outras metodologias.

A aplicação desse modelo nos coloca em condições de obter uma mudança mais sólida e mais estável.

Tudo termina realmente aqui?

No que diz respeito às diferentes etapas do tratamento, sim. Mas, uma vez terminado, continuamos a avaliar a eficácia do que obtivemos.

É muito importante constatar como as famílias, uma vez passado o problema da adição, enfrentam pouco a pouco as emoções normais pelas quais todo mundo passa em um momento ou outro.

Valores como a responsabilidade, a solidariedade, o respeito, a sobriedade, o bom trato também começam a surgir espontaneamente nas relações.

E mais uma coisa: a possibilidade de refletir diante de situações às quais antes se respondia de maneira impulsiva dá lugar a novas condutas, que se manifestam de maneira duradoura, mesmo depois de terminado o tratamento.