Introdução

Nos últimos anos, cresceu a necessidade de um sistema de saúde mental mais inclusivo, e o modelo de recuperação (Anthony, 1993) ganhou relevância crescente (Davidson, 2016; Slade et al., 2014). Esse modelo, que surgiu de diversos movimentos sociais envolvendo pessoas com experiência vivida de sofrimento psicossocial grave, seus familiares e profissionais de saúde mental, opõe-se às abordagens de orientação biomédica centradas na remissão dos sintomas (Woods et al., 2022). Em vez disso, enfatiza viver uma vida satisfatória e com esperança apesar dos sintomas de sofrimento mental, com foco no cuidado centrado na pessoa, na autoestima, no empoderamento e no crescimento pessoal. A recuperação envolve mudar atitudes, valores e habilidades e promove a tomada de decisão participativa (Davidson et al., 2020). Essa abordagem reconhece a expertise das pessoas com experiência vivida de sofrimento psicossocial grave, incentiva a inclusão na comunidade, combate o estigma e a discriminação e apoia a autogestão (Slade et al., 2014). Revisões recentes mostram como diversas intervenções e programas orientados para a recuperação, como a formação e a sensibilização de profissionais de saúde mental (Eiroa-Orosa e García-Mieres, 2019), o apoio de pares (Cooper et al., 2024), os planos de ação para bem-estar e recuperação (Canacott et al., 2019) ou os trílogos em saúde mental (Mac Gabhann e Dunne, 2021), tornaram-se intervenções eficazes que favorecem práticas discursivas horizontais e podem derrubar barreiras institucionais.

Um trílogo é uma atividade de construção comunitária que reúne pessoas com experiência vivida, familiares e profissionais de saúde mental, com o objetivo de estabelecer diálogos abertos e inclusivos entre as partes interessadas, cada uma com voz igual na conversa (Amering et al., 2002). Embora o propósito principal seja favorecer um senso de comunidade e de compreensão mútua, as reuniões de trílogo também podem levar à superação dos estereótipos de papel. Por meio dessas trocas, os três grupos adquirem compreensão, conhecimentos e habilidades práticas para colaborar no dia a dia. Quem participa se reúne para conversar abertamente em pé de igualdade (Amering et al., 2012). Cada pessoa traz uma expertise que vem da experiência pessoal, da formação profissional ou de ambas.

As reuniões de trílogo estão profundamente enraizadas nos princípios do Diálogo Aberto, uma abordagem terapêutica desenvolvida na Lapônia Ocidental, na Finlândia, nos anos 1980. O Diálogo Aberto, influenciado pela teoria dialógica de Bakhtin (1981), enfatiza a criação de um espaço em que todas as vozes tenham o mesmo valor. Essa abordagem sustenta conversas significativas, que podem levar a transformações pessoais e relacionais. As origens das práticas trialógicas remontam aos Seminários sobre Psicose iniciados em Hamburgo, na Alemanha, no fim dos anos 1980 (Bock e Priebe, 2005). O termo “seminário” foi escolhido deliberadamente para destacar a aprendizagem mútua entre as pessoas participantes. Dorothea Buck, que foi internada e psiquiatrizada na Alemanha nazista pouco antes da Segunda Guerra Mundial e depois dela, compartilhou sua compreensão dos aspectos desumanizantes dos cuidados psiquiátricos. Ela enfatizou, em especial, que nunca se deveria privar uma pessoa de seu valor nem da capacidade de participar de uma conversa (Amering et al., 2012). Reconhecendo a necessidade de impedir tais condições, quem esteve na origem desses seminários buscou criar um fórum em que pessoas com experiência vivida, familiares e profissionais de saúde mental pudessem se reunir para trocar ideias e perspectivas. Esses seminários ofereciam uma plataforma neutra de diálogo, livre de obrigações formais (Bock e Priebe, 2005). Nos três grupos, as pessoas participantes descobriram que conversas significativas traziam compreensões valiosas sobre as experiências de saúde mental.

Depois dos seminários sobre psicose, a Áustria despontou como pioneira no modelo do trílogo. Em 1994, Viena sediou seu primeiro trílogo (Amering et al., 2002, 2012), que se mostrou bem-sucedido em favorecer a inovação e criar novos canais de comunicação. Em seguida, muitas organizações adotaram esse método, reconhecendo seu valor nas intervenções. Uma iniciativa marcante foi a criação, em 2010, da Rede Irlandesa de Trílogos em Saúde Mental (The Irish Network of Mental Health Trialogues), dedicada a fortalecer as comunidades por meio de um diálogo aberto e participativo (Dunne, MacGabhann, et al., 2018a, 2018b; Macgabhann et al., 2012). Na mesma época, a International Network toward Alternatives and Recovery realizou uma conferência trialógica decisiva em Toronto, em 2011. O evento reuniu pessoas com experiência vivida, seus familiares, pessoas engajadas na defesa de direitos e profissionais de saúde mental para promover práticas clínicas e sociais inovadoras voltadas à recuperação (Amering et al., 2012). As discussões da conferência tiveram repercussão mundial e levaram à criação de mais de 150 trílogos na Áustria, na Alemanha, na França, na Polônia, na Suíça, na Argentina, na China e em outros lugares (MacGabhann et al., 2018). Os trílogos também são usados na formação para o apoio de pares e na formação policial (Wittmann et al., 2023) e em projetos escolares de combate à estigmatização (Amering, 2010). Definidos como discussões dinâmicas marcadas pela abertura e pela valorização mútua de experiências e perspectivas diversas, os trílogos continuam evoluindo como ferramentas essenciais do diálogo em saúde mental e do engajamento comunitário.

No campo da saúde mental, as reuniões de trílogo se distinguem dos grupos terapêuticos pela ênfase no compartilhamento de experiências e conhecimentos, em que se discutem abertamente os desafios do cuidado e da recuperação (Bock e Priebe, 2005). Essas reuniões não substituem os serviços tradicionais, mas funcionam como plataformas complementares de engajamento e aprendizagem. Geralmente realizadas uma ou duas vezes por mês, as sessões de trílogo são estruturadas para incluir pessoas com experiência vivida, familiares e profissionais de saúde mental, embora sejam abertas a qualquer pessoa interessada em saúde mental (MacGabhann et al., 2018). Uma pessoa com formação em moderação facilita as discussões, garantindo que todas as pessoas tenham oportunidade de falar e que a conversa permaneça respeitosa e produtiva. As reuniões seguem as diretrizes do Diálogo Aberto, que incluem princípios como a perspectiva da rede social e o dialogismo (Seikkula et al., 1995, 2006). Esses princípios orientam a facilitação, com o objetivo de criar um ambiente acolhedor em que cada pessoa possa compartilhar abertamente suas experiências e perspectivas.

Nas interações cotidianas, a comunicação entre profissionais, pessoas com experiência vivida e familiares pode se tornar tão complexa que todas as partes acabam se sentindo incompreendidas, desiludidas e isoladas. Muitas famílias e muitas pessoas com experiência vivida percebem um apoio insuficiente dos serviços de saúde e muitas vezes não têm o poder de agir necessário para dialogar em igualdade de condições com profissionais e instâncias de formulação de políticas (Wallcraft et al., 2011). Esse sentimento de exclusão pode gerar uma sensação de marginalização e de despreparo para lidar com as crises de forma eficaz. Em resposta, as iniciativas de trílogo procuram favorecer a participação ativa e o empoderamento de quem participa, para provocar mudanças significativas. Além disso, as pessoas participantes buscam compreender melhor e expressar suas emoções e experiências. Esses encontros permitiram desenvolver habilidades de comunicação mais sólidas e cultivar um senso de comunidade, o que fortaleceu suas redes de apoio (Dunne, MacGabhann, et al., 2018a, 2018b).

Os trílogos rompem com o paternalismo profissional e questionam o predomínio da expertise médica, valorizando a experiência vivida, favorecendo a compreensão mútua e promovendo a conscientização para mudar atitudes em todas as pessoas envolvidas. As equipes profissionais também se beneficiam: refletir criticamente sobre as próprias práticas e papéis lhes traz compreensões valiosas (Amering et al., 2002; Bock e Priebe, 2005). A integração dos pontos de vista subjetivos com o conhecimento profissional permite contextualizar e valorizar as diferentes maneiras de lidar com experiências semelhantes (Amering et al., 2012). Além disso, essas reuniões oferecem uma plataforma para falar de sentimentos, desafios e experiências nos serviços de saúde mental, o que promove compreensão e diálogo mais profundos (MacGabhann et al., 2018).

Este estudo tem como objetivo analisar as narrativas de grupo de uma primeira série de trílogos realizados em Barcelona, na Catalunha, Espanha. A pesquisa explora os trílogos como veículo de avanço em saúde mental e examina a possibilidade de ampliar os espaços e os encontros para facilitar discussões sobre problemas, incertezas e preocupações nos serviços de saúde mental.

Métodos

Delineamento

Este estudo adotou um delineamento qualitativo para examinar as reuniões de trílogo. Seguindo metodologias usadas em pesquisas semelhantes (Dunne, MacGabhann, et al., 2018a, 2018b; MacGabhann et al., 2018), todas as reuniões foram gravadas em áudio e transcritas literalmente. Essa escolha metodológica permitiu uma exploração abrangente da dinâmica do grupo, das interações e das experiências compartilhadas pelas pessoas participantes nas reuniões de trílogo.

Participantes

Este estudo-piloto buscou explorar a viabilidade inicial e os resultados das reuniões de trílogo em Barcelona, com a intenção de ampliar o número de participantes nos grupos seguintes. O estudo-piloto incluiu treze pessoas de um centro de saúde mental de orientação comunitária. Entre elas, três se apresentaram como profissionais de saúde mental (do serviço social, da educação social e da psicologia), nove tinham experiência vivida de sofrimento psicossocial grave (algumas delas também se identificavam como familiares) e uma se identificava apenas como familiar. Essa composição reflete a participação indispensável desses três grupos, constitutiva do formato de trílogo. A equipe de pesquisa respeitou a condição de não coletar informações demográficas detalhadas sobre as pessoas participantes. Ainda assim, garantiu-se que cada sessão reunisse pessoas dos três grupos: profissionais de saúde mental, pessoas com experiência vivida e familiares. Cada pessoa aceitou participar voluntariamente do piloto, recebeu informações sobre a confidencialidade dos dados e deu consentimento por escrito para a gravação das sessões. Para estabelecer um ambiente de comunicação aberta, todas as pessoas participantes concordaram por unanimidade em garantir a igualdade de participação e de papéis nas sessões de trílogo.

Procedimento

Ao longo de três meses, foram realizadas seis reuniões de trílogo, de uma hora e meia cada, em um centro comunitário de cuidados em saúde mental de um grupo prestador de serviços engajado em um projeto de transformação rumo ao modelo de recuperação. Embora um local neutro seja o ideal para esse tipo de discussão, o centro de saúde foi escolhido por sua acessibilidade e pela familiaridade que oferecia às pessoas participantes, já que todas tinham vínculo com ele. Esse contexto garantiu um ambiente seguro e confortável, essencial para incentivar diálogos abertos. A participação nas sessões foi inteiramente voluntária, e cada pessoa manteve um papel equitativo ao longo de todo o processo. Todas as sessões foram facilitadas por uma pessoa de uma organização de pesquisa em saúde mental em primeira pessoa. As reuniões de trílogo foram gravadas com um dispositivo móvel, e todas as sessões foram depois transcritas para a análise.

Análise dos dados

As transcrições das reuniões de trílogo foram analisadas com um software de análise qualitativa (ATLAS.ti). Empregamos a análise temática reflexiva (ATR), tal como descrita por Braun e Clarke (2019), para identificar e analisar padrões nos dados qualitativos. Essa abordagem enfatiza o papel ativo de quem pesquisa no desenvolvimento dos temas e a importância da reflexividade ao longo de todo o processo de análise. A ATR facilitou a organização e a descrição dos temas que surgiram das discussões, oferecendo uma abordagem exploratória para compreender a experiência-piloto. Segundo Braun e Clarke (2006), a análise temática envolve seis fases. Inicialmente, as reuniões de trílogo foram transcritas literalmente. Depois, as transcrições foram lidas atentamente para nos familiarizarmos com os dados. Em seguida, a codificação foi feita no ATLAS.ti para etiquetar sistematicamente segmentos de dados. A terceira etapa da análise consistiu em agregar os códigos iniciais em categorias conceituais mais amplas, por meio de um processo iterativo de refinamento, que resultou em três temas principais. Na quarta etapa, fizemos uma revisão abrangente para garantir a coerência e a consistência dos temas, revisando-os e refinando-os quando necessário. Esse processo culminou na elaboração de mapas temáticos que sintetizam todo o quadro analítico, com todos os códigos iniciais e seus rótulos originais (ver os materiais suplementares para representações detalhadas). Cada tema foi então nomeado de modo a sintetizar seu conceito central. Para aumentar a credibilidade dos resultados, falas das pessoas participantes foram selecionadas para ilustrar cada tema, segundo os princípios de confiabilidade da pesquisa qualitativa (Kaselionyte et al., 2016). Por fim, também analisamos o desenrolar das sessões, procurando captar a evolução das conversas pela análise das frequências dos temas e subtemas em cada sessão de trílogo (ver a Tabela 1).

Resultados

Nossa análise revelou três temas principais, processo de recuperação, interação com os serviços de saúde mental e dinâmica do trílogo, cada um composto de vários subtemas. Além disso, o material suplementar detalha os códigos originais que compõem os subtemas. Esses códigos permitem explorar em profundidade a natureza matizada e multifacetada das discussões nas reuniões de trílogo. Por exemplo, o Apêndice A examina as diversas emoções expressas pelas pessoas participantes, mostrando a complexidade dos sentimentos associados à experiência vivida de sofrimento psicossocial grave. Para a distribuição das frequências dos temas por sessão e no total, ver a Tabela 1. A seguir, descrevemos os subtemas em detalhe, com exemplos.

Processo de recuperação

Esse tema abrange as diferentes maneiras pelas quais as pessoas percorrem seu caminho de recuperação em saúde mental. Inclui subtemas como sentimentos, exclusão social, rede de apoio e independência. Cada subtema destaca um aspecto diferente do percurso de recuperação, das experiências emocionais de vulnerabilidade e desamparo aos desafios práticos de construir uma rede de apoio e alcançar autonomia.

Sentimentos

Ao longo dos trílogos, as pessoas participantes expressaram com frequência emoções ligadas às suas experiências com problemas de saúde mental. Muitas falaram de sentimentos de vulnerabilidade, como ilustra esta fala:

Não é só o sistema e não é só a sociedade, é que uma pessoa pode passar muitos anos numa situação de grande vulnerabilidade, de grande fragilidade, precisando de apoio para conseguir tomar essas decisões (participante 2, homem).

Outras descreveram sentimentos de desamparo e incerteza:

Eu acho que às vezes o que a gente pede é segurança, e às vezes a gente não tem segurança. Quando você vai ao médico, gostaria que dissessem na hora o que você tem, como resolver e se vai funcionar ou não. E às vezes, é verdade, não é assim. E é muito difícil de aguentar, né? Aguentar a incerteza... Entre uma consulta e outra, vão te ligar, mas você não sabe quando (participante 1, mulher).

Exclusão social

As pessoas participantes destacaram o impacto significativo do sofrimento mental sobre a exclusão social. Enfatizaram sentimentos de isolamento e solidão, como nesta fala: “Você se sentia sozinho, se sentia isolado, sentia que ninguém te entendia, sentia que ninguém podia te ajudar” (participante e organizador, homem).

Segundo as pessoas participantes, esses sentimentos muitas vezes vinham de preconceitos da sociedade contra pessoas diagnosticadas com transtornos mentais, o que as levava a se sentir marginalizadas e excluídas. Como disse uma pessoa: “Só o jeito como olham para nós na rua já basta. Essa é a primeira marginalização. E depois vêm todas as outras… as pessoas… têm medo, não sabem como lidar com elas” (participante 1, mulher).

Rede de apoio

Esse subtema ressalta o papel crucial das redes de apoio na recuperação em saúde mental. Muitas pessoas participantes enfatizaram a importância de confiar responsabilidades a outras pessoas e de escolher quem vai cuidar de si, reconhecendo que se trata de uma decisão de peso. Uma pessoa refletiu sobre essa complexidade:

Surgiu um debate sobre como, em certas situações da vida, delegamos a responsabilidade por certas ações... a um profissional ou a um familiar, porque não somos capazes ou não queremos carregar essa responsabilidade nós mesmos. É difícil, porque pode gerar conflitos. Depois de confiar essa responsabilidade, essa confiança a outra pessoa... talvez depois de uma semana ou de um mês, eu não concorde com o que essa pessoa decide ou faz por mim (participante 3, homem).

As pessoas participantes também discutiram a carga emocional e os desafios práticos que as famílias enfrentam ao apoiar pessoas com experiência vivida. Uma pessoa expressou preocupações com o cuidado futuro de quem ela ama:

Essa preocupação com o que vai acontecer com o meu filho quando eu não estiver mais aqui, né? E é um peso importante... e claro, você teve aquele filho que ama muito, mas pode haver um irmão para quem isso pode ser um conflito... porque às vezes é um sacrifício... é uma pessoa que precisa de muita atenção (participante 8, mulher).

Independência

As pessoas participantes destacaram o tema da promoção da autonomia. Ressaltaram a importância de cada pessoa poder tomar as próprias decisões, sem depender excessivamente de outras. Uma pessoa afirmou: “Mas uma pessoa, quando entra num lugar, precisa ter um mínimo de autonomia e de escolha. Não pode ficar o tempo todo à mercê de decisões tomadas por outros” (participante 4, homem).

Além disso, as pessoas participantes defenderam um papel ativo no próprio tratamento e cuidado, enfatizando a necessidade de que cada pessoa assuma um papel proativo ao lado das equipes e dos familiares:

Mas também esperar que a pessoa que atendemos demonstre certa capacidade... um papel mais proativo. Não se trata só do papel do profissional, mas também do papel do familiar e dos próprios usuários (participante 2, homem).

Interação com os serviços de saúde mental

Esse tema se concentra nas experiências e percepções das pessoas com experiência vivida em suas interações com profissionais e sistemas de saúde mental. Inclui subtemas como fornecimento de informação, papel profissional, percepções do sistema de saúde mental, uso de medicação, deficiência e direitos. Esses subtemas ilustram a complexidade dos desafios que as pessoas com experiência vivida enfrentam, entre eles a necessidade de informação clara, de uma conduta profissional empática e de respeito aos seus direitos.

Fornecimento de informação

A informação surgiu como um tema importante nas reuniões de trílogo. As pessoas participantes destacaram com frequência a falta de informação sobre diagnósticos, tratamentos e outros aspectos dos cuidados em saúde mental: “Têm o diagnóstico há oito, nove, doze anos, e pouquíssimas pessoas conseguem explicar o que têm exatamente. Algumas conseguem dar o nome, mas nenhuma consegue explicar o que é, muito menos com a medicação” (participante 2, homem).

Muitas defenderam um compartilhamento amplo da informação:

O paciente deveria saber o que está tomando, que estão lhe dando informações sobre a doença dele e, se ele quiser mais informações, aonde pode ir, onde pode encontrar a informação, onde pode estudar essa informação? A pessoa tem de saber. Acho que isso é um direito. Você deveria ter direito à informação (participante 4, homem).

As pessoas participantes relacionaram a informação à capacidade de decisão, sugerindo que informação insuficiente pode limitar a capacidade das pessoas usuárias de defender os próprios interesses:

Então, se um paciente não sabe de forma clara o que está acontecendo.... Ele não vai conseguir mudar nada. E nem de forma eficaz. Porque ele não sabe e não tem a informação do que está realmente acontecendo (participante 4, homem).

Papel profissional

O papel profissional nos serviços de saúde mental surgiu como a categoria predominante nas reuniões de trílogo. As pessoas participantes abordaram vários aspectos da conduta profissional e dos desafios enfrentados por quem trabalha em saúde mental. Uma parte das equipes foi descrita como tendo uma atitude superprotetora, que pode minar a independência e a capacidade de decisão das pessoas usuárias. Outra parte era percebida como autoritária:

Às vezes você chega e sente que fala as coisas e ele não escuta muito; explica um pouco. Ele só precisa cumprir um protocolo, não tem certeza se você entende, não entra numa negociação com você... Ele diz o que você tem de tomar e fazer, e para ser rápido porque tem outro paciente esperando (participante e organizador, homem).

As pessoas participantes apontaram falta de sensibilidade em parte das equipes, o que leva a intervenções desumanizadas:

Há uma grande falta de sensibilidade em saúde mental. Numa internação mesmo, o pessoal da ambulância vem para cima de você, a polícia vem para cima de você, eles entram na casa, parece que estão vindo buscar um criminoso, e é uma pessoa que está doente. Deveria ser feito de outro jeito... E com mais tato.... Porque a pessoa já está doente, está com medo, no meio de toda essa gente, o que você vai fazer? Para mim é muito traumático (participante 1, mulher).

A discussão ressaltou a importância de as equipes desenvolverem sensibilidade e empatia: “Internação limpa, acho que não existe nenhuma. Mas há umas melhores que outras. Talvez porque a pessoa que está na ambulância tem uma empatia incrível, domina o assunto e encontra um contato com a pessoa” (participante 6, homem).

Percepções do sistema de saúde mental

As pessoas participantes compartilharam suas opiniões sobre o sistema de saúde mental. Vários temas-chave surgiram.

Os serviços atuais de saúde mental eram percebidos como rígidos e ultrapassados: “Usamos o protocolo como uma salvaguarda. Enxergamos através do protocolo. O protocolo diz uma coisa e aí não saímos dali. É como uma roupa muito apertada” (participante 4, mulher).

As pessoas participantes criticaram o foco excessivo do sistema na doença mental:

O problema é que as pessoas, ou os psiquiatras, se concentram demais na doença mental... mas não prestam atenção em outras coisas. Uma pessoa não é só a sua doença mental. E, na verdade, uma pessoa não é a sua doença mental (participante 4, homem).

A falta de pessoal e de recursos adequados foi um tema recorrente: “Sim, mas claro que você precisa de atenção personalizada, e atenção personalizada não existe. É uma utopia” (participante 1, mulher).

Apesar das críticas, algumas pessoas reconheceram aspectos positivos do sistema de saúde mental:

E, pelas conversas que temos onde eu trabalho, há uma divisão muito clara. Há pessoas que viveram e vivem os serviços de saúde mental como aliados... como um espaço onde posso compartilhar o que acontece comigo, me dão uma mão... me escutam (participante 3, homem).

Uso de medicação

O uso de medicação foi um tema importante de discussão. As pessoas participantes abordaram vários aspectos da prescrição e do uso de medicamentos nos serviços de saúde mental, enfatizando a necessidade de uma prescrição responsável e de um acompanhamento cuidadoso:

Quando uma pessoa prescreve um medicamento, ela tem de ver o que está fazendo... não podem te deixar assim, pelo menos nos primeiros dias. Não podem te deixar num quarto... têm de assumir os riscos do que estão fazendo (participante 1, homem).

Foi destacada a importância de informar as pessoas usuárias sobre sua medicação: “Se um médico quer dar medicação, a primeira coisa que tem de fazer é informar e tentar convencer o paciente de que é bom” (participante 4, homem).

Algumas pessoas relataram mentir para seus médicos para reduzir as doses:

“Estão me enchendo de remédio, e eu falo com um psiquiatra que me diz que não... que eu tenho de continuar tomando a mesma coisa porque não estou melhorando, continuo ouvindo vozes e tudo isso... e... eu quero brigar com ele — bom, não brigar, mas negociar com ele para baixar a minha medicação, porque sinto que ela está me afetando de alguma forma.” E outra pessoa perguntou: “Com você é igual?” E ele disse: “Agora eu tomo muito menos.” “E o que você fez?” “Eu só disse sim para tudo.” (participante 4, homem).

Deficiência

A deficiência foi o tema menos presente no trílogo. Nessas narrativas, as pessoas participantes exploraram vários aspectos dessa questão complexa. Segundo as pessoas do grupo profissional, o objetivo principal das medidas legais, entre elas a interdição, que ainda era um procedimento legal vigente na Espanha na época deste estudo, é proteger as pessoas e minimizar os riscos:

Senão, talvez seja uma pessoa que tem dinheiro e todo dia saca dinheiro no banco e gasta à toa. Então os pais, ou a pessoa que exerce a tutela, vão pedir a interdição para que ela não faça isso (participante 1, homem).

As pessoas participantes observaram, porém, que a interdição pode facilmente levar ao paternalismo e à superproteção: “Mas você não está fazendo com que ele nunca consiga aprender? Quer dizer, você o protege tanto que talvez, de algum modo, seja impossível que essa pessoa aprenda, porque você o infantilizou a vida toda” (participante e organizador, homem).

Direitos

Os direitos das pessoas com experiência vivida de sofrimento psicossocial grave surgiram como uma questão importante nas reuniões de trílogo. As pessoas participantes exploraram vários aspectos das violações de direitos e de sua proteção nos cuidados em saúde mental.

Observaram que sofrer ou cometer violações de direitos é algo comum:

É uma coisa que aconteceu com a gente, que está aqui com nossos papéis diferentes e nossas experiências diferentes... e que provavelmente vai acontecer com a gente, quer dizer, nós já exercemos isso, e alguém provavelmente vai fazer isso com a gente (participante e organizador, homem).

Algumas pessoas argumentaram que as violações de direitos às vezes podem se justificar pela proteção: “Os direitos são violados, mas para cuidar de outras pessoas… e isso é como ‘eu não respeito os seus direitos, mas faço isso para o seu bem’” (participante e organizador, homem).

Recuperação

A recuperação foi um tema importante nos trílogos. As pessoas participantes enfatizaram vários aspectos essenciais do processo de recuperação. Ressaltaram a importância de apoio e reabilitação contínuos: “Eu passei dos serviços infantis para os serviços de adultos… dos serviços de adultos para… criar um recurso para que, quando uma pessoa se quebra ou se despedaça em mil pedaços, ela possa de algum modo ser apoiada para… se recompor” (participante 6, homem).

Foi destacada a importância de uma boa continuidade do cuidado:

Bom, nesse período de recuperação você tem talvez o médico que te faz ir talvez no começo toda semana, depois a cada quinze dias, depois uma vez por mês, depois uma vez a cada dois meses... Porque, se não houver esse acompanhamento, a pessoa pode realmente ter uma recaída, e aí você se vê dizendo... hmm, e agora? (participante 1, mulher).

Dinâmica do trílogo

Esse tema capta os aspectos próprios das reuniões de trílogo e seu impacto sobre as pessoas participantes. Inclui subtemas como queixas, escuta, mudança e reflexões. Esses subtemas refletem a dinâmica do processo de trílogo, incluindo a expressão de insatisfações, a importância da escuta ativa, as discussões sobre mudança e a atmosfera geral das reuniões.

Queixas

Muitas pessoas participantes indicaram que os trílogos as ajudaram a formular queixas. Enfatizaram a importância de identificar o que está falhando: “Você não tinha feito uma reclamação formal, como foi proposto; então, se você tem um espaço onde, com profissionais, pode discutir os problemas que encontra (…) Bom, na verdade, é isso que estamos fazendo.” (participante 1, mulher).

Consideraram que o sistema atual de reclamações não ajudava e que algumas queixas não davam resultado:

Neste sistema, se você reclama, te dizem que você é uma pessoa doente... E, senão, colocam numa caixa de correio. Uma caixa de correio não é uma pessoa que não pode te tranquilizar. Uma caixa de correio é um objeto. Tenho a sensação de que você está colocando o papel num objeto, não numa pessoa (participante 4, homem).

Escuta

A escuta foi um aspecto importante do trílogo. As pessoas participantes muitas vezes sentiram falta de escuta por parte dos serviços de saúde mental: “Passamos a dar como certo não escutar. Criamos o hábito de rotular, criamos o hábito de medicar (…) mas perdemos a capacidade de escutar.” (participante e organizador, homem).

Em contraste, as pessoas participantes mencionaram que os trílogos lhes permitiram cultivar a escuta e compreender diferentes pontos de vista: “Às vezes as necessidades das pessoas não se adaptam bem ao serviço que é oferecido. Então é bom saber o que as pessoas pensam, o que os outros pensam, as realidades de uns e as realidades de outros.” (participante 1, mulher).

Mudança

A mudança surgiu como um tema-chave nas discussões do trílogo. As pessoas participantes ressaltaram que a experiência suscitou conversas sobre a mudança e os desafios que ela impõe, sobretudo quanto à disponibilidade de recursos e à amplitude de seu impacto:

Eu acho que é uma mudança cultural e que também não é uma questão de tempo (...) essas é que são realmente difíceis, porque você pode contratar alguém para assessorar, pode aumentar a proporção de profissionais, pode fazer o que quiser, mas... Isso é relativamente simples, é preciso dinheiro, mas... mudanças culturais de dizer: “eu tenho de me colocar de outra maneira diante do paciente”, isso, ou “eu tenho de sair do consultório e ir ver o ambiente dele”, ou “eu tenho de ir à sua casa”, esse tipo de mudança é muito difícil, eu acho (participante 6, homem).

A mudança é responsabilidade de todas as pessoas:

“Mas nós somos atores neste sistema. Usuários, familiares, profissionais, cada um com sua parte de responsabilidade, e temos de pensar em como fazemos isso.” (participante 3, homem).

Reflexões

As pessoas participantes refletiram sobre a experiência trialógica, comentando a atmosfera que a cercava. Sentiram-se confiantes e livres, em condições de igualdade: “Porque é verdade que a experiência de grupo de vir aqui de igual para igual, mesmo ocupando lugares diferentes… é enriquecedora, eu acho. E emocionalmente, como você disse… é positiva para todo mundo.” (participante 6, homem).

Acharam fácil comunicar-se e escutar umas às outras no mesmo nível:

Não é comum termos esse espaço e podermos nos comunicar dessa maneira... não estamos acostumados. Estamos acostumados a falar com profissionais ou com usuários e pacientes. Mas eu transferi isso para um nível em que partimos de um mesmo ponto: sermos pessoas. De certo modo, podemos falar de tudo o que foi dito. É meio fácil, porque consegui ser espontânea e eu mesma. Não a profissional, mas eu mesma. Por isso me pareceu fácil, e nos sentimos muito à vontade. É também um recomeço para nós (participante 2, mulher).

Desenvolvimento do trílogo

As reuniões foram percebidas como espaços confortáveis, que favoreciam uma comunicação aberta. As pessoas participantes em geral relataram facilidade para deixar de lado as diferenças e se ver em pé de igualdade. A escuta ativa e a empatia caracterizaram as interações. As reuniões de trílogo ofereceram a oportunidade de compreender e valorizar perspectivas diversas sobre o sistema de saúde mental. As pessoas participantes apreciaram a flexibilidade do trílogo, que lhes dava liberdade para participar e transcender as normas institucionais. Apesar de discordâncias ocasionais, o respeito continuou sendo uma característica fundamental desses trílogos. As pessoas participantes mantiveram uma atitude aberta umas com as outras:

“Você se defende. Sim, é humano. Se me atacam, eu me defendo, né? Ou se eu ‘me sinto atacada’, entre aspas, não foi um ataque nem nada.

– Bom, o questionamento.

– Sim, exatamente.

– E essas duas coisas aconteceram no fim e prolongaram um pouco a sessão.” (participante 4, mulher; participante 2, homem; e organizador, homem).

Como se pode observar na Tabela 1, esses temas evoluíram significativamente ao longo das seis reuniões. No início, as pessoas participantes expressavam sobretudo sentimentos de vulnerabilidade e exclusão social. Mas, à medida que os trílogos avançavam, o engajamento se aprofundou e a atmosfera se tornou cada vez mais dinâmica. O foco se deslocou gradualmente para a exploração das redes de apoio e para a importância da independência. Nas últimas sessões, as discussões passaram a abordar temas mais complexos, como os papéis profissionais nos serviços de saúde mental e os desafios sistêmicos. Essa progressão reflete a confiança crescente das pessoas participantes e seu envolvimento mais profundo, evidenciando o potencial transformador do processo de trílogo. A interação dinâmica entre os temas, como o papel profissional e as percepções do sistema de saúde mental, evidenciou a interconexão dos temas e o potencial transformador da metodologia do trílogo.

Discussão

Este estudo explorou a primeira experiência-piloto de trílogos na Catalunha, uma iniciativa enraizada no modelo de recuperação. A colaboração entre pessoas com experiência vivida, familiares e profissionais de saúde mental promoveu uma nova visão do sistema de saúde mental, em consonância com os objetivos descritos em pesquisas anteriores (Amering, 2010; Amering et al., 2002; Dunne, Macgabhann, et al., 2018a, 2018b; MacGabhann et al., 2018). Os resultados sustentam o potencial dos trílogos para questionar as estruturas institucionais de poder, modificar atitudes e papéis e promover uma comunicação aberta e a compreensão mútua.

Os três temas principais identificados nos resultados (processo de recuperação, interação com os serviços de saúde mental e dinâmica do trílogo) respondem diretamente aos objetivos centrais dos trílogos (Mcgowan, 2012). Esses temas mostram como os trílogos podem servir de plataforma para discutir os desafios dos serviços de saúde mental, promovendo ao mesmo tempo a tomada de decisão participativa e um senso de comunidade. A progressão dos temas ao longo das seis reuniões de trílogo evidencia o impacto transformador de uma prática dialógica sustentada. No início, as pessoas participantes compartilhavam experiências pessoais e sentimentos de exclusão; mas, à medida que a confiança e a familiaridade cresciam, as discussões ficaram mais matizadas e se voltaram para questões sistêmicas e para a resolução colaborativa de problemas. Essa transformação mostra que os trílogos podem não apenas oferecer uma plataforma para compartilhar experiências, mas também favorecer a reflexão crítica e a ação coletiva. A natureza evolutiva das discussões ressalta a importância da continuidade e do compromisso nas práticas dialógicas para alcançar mudanças significativas e duradouras. As relações entre os temas discutidos nas reuniões de trílogo ressaltam a natureza integral e interconectada do processo dialógico. Por exemplo, as discussões sobre os papéis profissionais muitas vezes se cruzavam com as percepções do sistema de saúde mental, evidenciando problemas sistêmicos e a necessidade de mudança. Da mesma forma, as conversas sobre redes de apoio e independência estavam estreitamente ligadas aos temas da recuperação e dos direitos. A metodologia do trílogo facilitou essas conexões, permitindo que as pessoas participantes enxergassem o contexto mais amplo de suas experiências e os fatores sistêmicos em jogo. Essa abordagem não só enriqueceu as discussões, como também deu às pessoas participantes condições de imaginar e defender mudanças significativas no sistema de saúde mental.

Os encontros ofereceram condições ideais para que os trílogos acontecessem. A maioria das pessoas participantes teve um papel ativo e contribuiu propondo temas. Embora algumas pessoas falassem mais que outras, os membros do grupo em geral sentiam estar em pé de igualdade. As reuniões promoveram relações igualitárias, com respeito mútuo entre todas as pessoas presentes (Mcgowan, 2012). Esses grupos fortaleceram as relações entre as três partes envolvidas no contexto dos cuidados em saúde mental. As pessoas participantes relataram ter se sentido apoiadas e escutadas ativamente. Puderam falar de seus sentimentos e experiências, o que diminuiu os mal-entendidos e promoveu uma comunicação melhor. Os encontros foram percebidos como oferecendo uma atmosfera de confidencialidade e um cuidado empático (Macgabhann et al., 2012). Além disso, falar de experiências dolorosas durante os trílogos foi benéfico para o grupo (Amering et al., 2002). Do lado profissional, as reuniões foram descritas como uma ajuda para ganhar uma compreensão mais ampla da própria prática no sistema de saúde mental. A abordagem participativa deixou os membros do grupo à vontade. Além disso, a liberdade de participar permitiu formas de relação diferentes das que se encontram habitualmente nos contextos clínicos, moldados por papéis distintos, expectativas, desequilíbrios de poder e pressões. Embora o grupo tenha discutido problemas e queixas sobre o sistema de saúde mental, as reuniões de trílogo buscavam ir além disso. O objetivo não era atribuir culpas, mas buscar soluções. O exercício questionou diferentes perspectivas sobre o sistema de saúde mental e propôs alternativas de mudança (Wallcraft et al., 2011).

Algumas limitações, porém, devem ser reconhecidas. Algumas pessoas participantes relataram não ter entendido bem o propósito dos trílogos, o que mostra a necessidade de objetivos mais claros nas próximas sessões. Outras disseram que objetivos mais estruturados teriam sido úteis. Nos próximos trílogos, será importante esclarecer desde o início as expectativas das pessoas participantes (Kaselionyte et al., 2016). A participação relativamente baixa e irregular, embora permita flexibilidade, pode criar obstáculos ao aprofundamento de certas questões. Esses desafios deveriam ser enfrentados nos próximos trílogos para aumentar o engajamento. Outra limitação deste estudo é a ausência de dados demográficos detalhados sobre as pessoas participantes, condição estabelecida pelo grupo prestador de serviços que organizou os encontros para proteger o anonimato. Embora isso restrinja a possibilidade de descrever com precisão as características da amostra, garantimos que cada sessão incluísse pessoas com experiência vivida, familiares e profissionais. Estudos futuros devem buscar conciliar a confidencialidade das pessoas participantes com a necessidade de um relato demográfico completo.

Apesar das limitações, esta experiência-piloto sustenta uma implementação mais ampla dos trílogos. Ao oferecer uma plataforma de participação igualitária e de comunicação aberta, os trílogos podem contribuir para derrubar o estigma, ampliar a compreensão mútua e promover serviços de saúde mental mais inclusivos. A iniciativa se mostrou ao mesmo tempo valiosa e sustentável, o que demonstra o potencial dos trílogos para se tornarem um componente integral das iniciativas comunitárias de saúde mental. As organizações de saúde mental deveriam considerar incorporar as reuniões de trílogo à sua prática regular, para promover uma abordagem de cuidado mais inclusiva e participativa. Os programas de formação em saúde mental também deveriam valorizar a experiência vivida. As instâncias de formulação de políticas deveriam apoiar iniciativas que facilitem as ações comunitárias em saúde mental, reconhecendo o potencial das reuniões de trílogo para transformar os serviços de saúde mental e reduzir o estigma.

Pesquisas futuras deveriam se concentrar nos impactos de longo prazo dos trílogos sobre as pessoas participantes e sobre o sistema de saúde mental mais amplo. Explorar maneiras de aumentar a regularidade da participação e de esclarecer os objetivos poderia aumentar a eficácia dos próximos trílogos. À medida que essa abordagem continuar a evoluir, ela poderá ter um papel importante na transformação do discurso e dos sistemas de apoio em saúde mental na Catalunha e em outros lugares. Além disso, explorar os mecanismos específicos pelos quais as reuniões de trílogo facilitam a mudança poderia aprofundar a compreensão das boas práticas para implementá-las em contextos diversos.

Conclusão

Em conclusão, esta experiência-piloto representa um passo promissor rumo a uma abordagem mais inclusiva e participativa dos cuidados em saúde mental. Embora ainda haja desafios, este estudo oferece uma base para futuras implementações de trílogos e para pesquisas nesse campo inovador, contribuindo para os objetivos mais amplos de cuidados em saúde mental orientados para a recuperação e de base comunitária.