Introdução

À medida que o Diálogo Aberto (DA) ganha terreno como alternativa às abordagens estabelecidas dos cuidados psiquiátricos em todo o mundo, proliferaram também os métodos de pesquisa para medir os resultados terapêuticos e explicar a complexidade clínica e social desta abordagem. Neste contexto, a antropologia, e o seu método central, a etnografia, abrem oportunidades para explorar a natureza, o significado e as implicações do Diálogo Aberto em contextos locais específicos. No artigo que se segue, descrevemos as contribuições da antropologia para a pesquisa em saúde mental e realçamos a sua abordagem singular da pesquisa através de um relato aprofundado de um estudo antropológico em curso sobre o Diálogo Aberto apoiado por pares (POD) no National Health Service (NHS) do Reino Unido. Isso mostrará como o método permite examinar o processo e o contexto da abordagem do Diálogo Aberto, bem como as suas dimensões afetivas e estruturais. O conhecimento sobre estes aspectos de uma intervenção em saúde mental é frequentemente crítico para melhorar ou ampliar inovações, mas raramente é o foco das avaliações quantitativas e qualitativas padrão.

O método antropológico

O método antropológico é frequentemente caracterizado como a combinação de três coisas. A primeira é a experiência imersiva do fenômeno estudado através daquilo a que se chama, de forma bastante enganadora, “trabalho de campo”. Envolve encontros prolongados com pessoas, instituições ou processos através da chamada “observação participante”, de modo a permitir uma experiência quotidiana das situações investigadas, geralmente durante cerca de um ano. A segunda envolve a documentação contemporânea desta experiência de acontecimentos, trocas sociais ou processos institucionais, isso é, a manutenção de “notas de campo”. Com Clifford (1990), podemos pensar as notas de campo como momentos de “inscrição” (um desvio dos acontecimentos em curso para rabiscar ou anotar uma conversa ou atividade imediatamente depois), “transcrição” (anotar respostas a perguntas específicas, transcrever um conto ou uma regra social) e “descrição” (produzir uma representação de acontecimentos ou encontros envolvendo análise e interpretação). As notas de campo transformam de várias formas momentos em documentos, para que possam ser recordados e revisitados como um “relato recontextualizado e portátil” (1990, p. 64).

Há muito mais que a antropologia faz, incluindo entrevistas, a realização de levantamentos (domésticos, de opinião e outros), a análise de redes sociais, de acontecimentos ou situações-chave, a observação do espaço ambiental e arquitetônico, e a coleta e revisão de documentos de política, de meios visuais, áudio e outros, incluindo fotos, cartazes, mapas, canções, jornais, e-mails e redes sociais. Mas, ainda assim, o núcleo do método gerador de dados de pesquisa é a observação participante imersiva e a tomada de notas.

O terceiro elemento do método antropológico visa colocar as observações e a experiência da observação participante em contextos mais amplos. Trata-se tanto de examinar as ligações sociais, institucionais ou históricas que estabelecem o significado do que resulta da experiência direta, como de usar um corpo de teoria e de pesquisa comparativa para abrir possibilidades interpretativas a partir da descrição empírica. Isso envolve distanciação, um “desvio” mais ou menos difícil (Clifford, 1990, p. 67), a fim de produzir uma “descrição densa” contextualizada (Geertz, 1973, p. 7-9) dos fenômenos. Isso implica formas de escrita que evocam através da capacidade da narrativa de tornar presente e de “pôr a cultura ou a sociedade em movimento”, em vez de apenas captar na descrição (Ellis e Bochner, 2006, p. 431); daí que a antropologia se situe entre as ciências e as humanidades.

Os encontros imersivos, a documentação em notas de campo e a contextualização das observações de modo a reexplorar o sentido e o significado, e a evocar a experiência, constituem em conjunto a etnografia, o rótulo que resume o método antropológico. A prática é iterativa, na medida em que “as notas de campo estão enredadas em uma escrita e em uma leitura que se estendem antes, depois e fora da experiência da pesquisa empírica” (Clifford, 1990, p. 64). A codificação temática que começa a organizar a vasta gama de informação sobre acontecimentos, casos, ações, crises, rotinas (etc.) que emerge dos dados de pesquisa etnográfica molda por sua vez a curiosidade durante a observação participante. E o processo é inevitavelmente colaborativo, uma vez que, como nos lembra Latour, as pessoas com quem nos envolvemos fazem elas próprias ciência social e oferecem umas às outras teorias para unificar, estabilizar e realizar determinadas interpretações, a partir das quais a pesquisa constrói metanarrativas (Latour, 1996, p. 172, 180; Mosse, 2005, p. 155).

Duas outras características da pesquisa etnográfica merecem menção: uma é que é indutiva; a outra, que é reflexiva. A pesquisa etnográfica não formula nem testa hipóteses, mas acumula descrições de acontecimentos particulares a partir dos quais emergem padrões, da forma iterativa referida. Explora a especificidade da experiência e da mudança, ao mesmo tempo que deriva pontos mais gerais (Csordas, 2021). Cubellis et al. (2021, p. 2032) explicam o princípio metodológico indutivo da etnografia em termos de duas “heurísticas” ou estratégias práticas. Uma é a sua atenção aos processos informais, isso é, às formas de conhecimento tácitas ou tidas como certas, bem como explícitas, muitas vezes inferidas do comportamento e não das afirmações. Assim, a pesquisa tem em conta os “bastidores” tanto como o “palco”, como dizia Goffman (1959), e os papéis para além das identidades profissionais ou dos roteiros oficiais que são importantes para o que está acontecendo (Cubellis et al., 2021, p. 2033). Uma segunda heurística da abordagem indutiva apontada por Cubellis et al. é que ela está aberta ao inesperado, às coisas que se desenrolam e não poderiam ter sido antecipadas ou não são intencionais.

Uma implicação da abordagem indutiva é o holismo metodológico da etnografia. Refere-se à sua recusa de campos de relevância predefinidos e à adoção de uma lente grande-angular. Isso permite à pesquisa encontrar interligações entre fenômenos e contextos substancialmente diferentes, tanto materiais como sociais. A antropologia se interessa pelas interações humanas, mas também pela materialidade, pelo espaço e pelo movimento (por ex. tecnologia, arquitetura, transportes) que rodeiam e medeiam as interações, criando associações e afetos. Cubellis et al. descrevem isso como a “perspectiva relacional” da etnografia, a sua atenção à interdependência das variáveis e à descoberta de relações “dentro e entre instituições, políticas, preocupações éticas e estruturas envolventes” (Cubellis et al., 2021, p. 2035).

A afirmação de que a etnografia é indutiva, o seu empirismo radical, é qualificada pela sua outra característica, a reflexividade. A antropologia não faz nenhuma reivindicação ingênua de objetividade. O seu principal instrumento de pesquisa é a própria pessoa que investiga, a sua subjetividade e capacidade de sociabilidade, incluindo a empatia. Isso significa que os dados nunca estão simplesmente “lá fora”, uma vez que as observações “não são nem separadas nem anteriores ao próprio quadro de interpretação de quem faz antropologia, o esquema preexistente de objetivação que transforma fatos em ‘evidência’ ou imputa causalidade” (Mosse, 2006, p. 949, referindo Hastrup, 2004, p. 456, 461). A compreensão antropológica, nota Descola, vem do confronto dos atos e enunciados com as nossas próprias respostas às mesmas circunstâncias, e da identificação com as motivações que podem estar por trás das ações dos outros (Descola, 2005, p. 70), usando a nossa “própria experiência nativa para compreender e analisar a dos outros” (Bourdieu, 2003, p. 287). Nunca somos dispositivos de registro passivos. O verbatim é sempre enquadrado e filtrado.

É esta presença inescapável das categorias de interpretação de quem investiga nas suas descrições que exige autoexame, e uma reflexividade deliberada para considerar os efeitos da sua identidade, posicionalidade e predisposições, a que Bourdieu (2003) chamou “objetivação participante”. Significa também que, sempre que se recorre a explicações a partir da experiência, nossa ou das pessoas que estudamos, temos de perguntar o que compõe, narrativiza e molda a experiência, no sentido da “organização retrospetiva da experiência”, que é sempre distinta do “viver imediato da experiência” [ver discussão em Throop (2003)].

Antropologia e cuidados de saúde mental

Embora ainda seja um campo relativamente especializado, o método antropológico é aplicado ao estudo da prática e da cultura da psiquiatria (Littlewood, 1996). Isso envolve estudos de diferentes tipos e escalas, centrados nas instituições e nos seus efeitos sobre as equipes de cuidados e as pessoas tratadas, e adotando um ponto de vista sobre os sistemas de cuidados de saúde mental a partir de fora dos seus próprios enquadramentos, epistemologia e ontologia (bem como de dentro), de modo a escrutinar a linguagem, os pressupostos e as implicações das práticas de cuidado (Bruun, 2019, p. 31).

A um nível, os estudos antropológicos olham para a produção histórica e institucional do conhecimento psiquiátrico sobre a doença e o tratamento, muitas vezes através da observação próxima da formação clínica, da prática clínica e das burocracias de saúde (Sinclair, 1997; Luhrmann, 2001; Armstrong, 2016). O envolvimento etnográfico de longo prazo com equipes clínicas e pessoas tratadas produziu uma nova compreensão da fenomenologia da doença e do significado em torno de diagnósticos particulares no seu contexto histórico, social e político, seja a depressão (Kleinman et al., 1985; Kitanaka, 2011; Lang, 2018), a TEPT (Young, 1997; Hinton e Good, 2016), as transtornos alimentares (Lester, 2019) ou a psicose (Jenkins, 2015; Luhrmann e Marrow, 2016), para citar alguns estudos clássicos com a dimensão de livros. Entretanto, o alcance comparativo da antropologia coloca a psiquiatria euro-americana em perspectiva. As controvérsias em saúde mental não são as mesmas em toda a parte. Hoje, não há uma mas muitas psiquiatrias, moldadas pela sociedade e pela política regionais, seja na Argentina (Lakoff, 2006), na China (Kleinman, 1988), no Irã (Behrouzan, 2016), na Índia (Ecks, 2014; Pinto, 2014), no Japão (Kitanaka, 2008; Ozawa-de Silva, 2021) ou no México (Duncan, 2018; Reyes-Foster, 2018). A etnografia é fundamental para compreender a interface complicada entre a psiquiatria moderna e outros sistemas de cura (Desjarlais, 2011; Lang, 2018), incluindo em tempos de conflito e convulsão (Argenti-Pillen, 2013; Abramowitz, 2014; Theidon, 2014), o que é crítico para (e crítico de) o movimento pela saúde mental global (Kohrt e Mendenhall, 2016; Lang e Sax, 2021). E essa etnografia nos faz tomar consciência da particularidade da prática psiquiátrica dominante, das suas crenças, valores, rituais, estética, e de que há alternativas.

Embora a antropologia coloque os cuidados de saúde mental no contexto mais amplo da história, da cultura e da economia política, o seu foco empírico é o desenvolvimento e a prestação de serviços particulares que se tornam parte da vida das pessoas. A este nível, a antropologia contribuiu com relatos ricamente detalhados das provações e tribulações da prática clínica quotidiana em uma gama de modelos e contextos, por exemplo as rotinas, exigências, conflitos e dilemas morais do pessoal de psiquiatria comunitária (Brodwin, 2013) ou das equipes de crise da linha da frente (Anderson, 2006), o trabalho disciplinador sobre si das pessoas em desintoxicação (Carr, 2010), a agência moral empobrecida em um programa de reabilitação orientado para a recuperação (Myers, 2015), as ligações profundas que podem emergir em uma “zona de abandono social” (Biehl, 2013), ou as comunidades forjadas para inovar nas respostas à psicose (Nakamura, 2013).

A “etnografia clínica” refere-se aos poucos estudos enriquecidos pela experiência, feitos por pessoas simultaneamente clínicas e etnógrafas sobre a sua própria prática (ou informados por ela) (Kleinman, 1988; Krause, 1998; Davies, 2009; Schechter, 2014). Alguns trabalhos antropológicos trazem a experiência de diagnósticos vividos à análise da cultura e da política da psiquiatria (Martin, 2009). Alguns combinam os contribuições etnográficas da posição de paciente, da clínica e da antropologia, como no notável estudo de Lester (2019) sobre as transtornos alimentares nos Estados Unidos.

Antropologia e Diálogo Aberto

O Diálogo Aberto é uma abordagem da crise e da doença mental grave que reorienta a psiquiatria da sua abordagem diagnóstica convencional para uma abordagem dialógica, e do foco na psicopatologia individual para as relações sociais como alvo das intervenções terapêuticas. Muda o contexto dos cuidados de saúde mental através do trabalho clínico em equipe (no mínimo duas pessoas, sempre as mesmas) com as pessoas em crise e quaisquer membros da sua família ou rede que queiram convidar para as “reuniões de rede” centrais, respondendo imediatamente a uma crise e se reunindo depois com flexibilidade quando, onde e com a frequência determinadas pelas necessidades da “rede” [para uma visão geral, ver Razzaque e Stockmann (2016)]. O Diálogo Aberto se centra na relação terapêutica como fator-chave dos cuidados de saúde, na construção colaborativa de sentido facilitando diferentes vozes, e no desenvolvimento das capacidades de presença, escuta e resposta das equipes. A abordagem do Diálogo Aberto se resume nos seus sete princípios centrais: ajuda imediata, perspectiva de rede social, flexibilidade, responsabilidade, continuidade psicológica, tolerância à incerteza e dialogismo (ibid.). É uma abordagem não diagnóstica que desloca a perícia e a tomada de decisão e tem, portanto, implicações para a estruturação das equipes, dos papéis, dos registros, da alocação de tempo e das fronteiras profissionais e clínicas. O Diálogo Aberto não é, portanto, apenas uma abordagem terapêutica, mas uma forma de organizar os serviços de saúde mental (ibid.).

O Diálogo Aberto se desenvolveu a partir de um corpo de pesquisa emergente da terapia sistêmica e familiar, da teoria dialógica e das abordagens relacionais e sistêmicas [ver Anderson (1997), Seikkula e Trimble (2005), Seikkula e Arnkil (2006)]. A eficácia do modelo foi demonstrada em ensaios finlandeses não randomizados, mostrando resultados dramaticamente melhores para o primeiro episódio psicótico (Seikkula et al., 2003, 2006). O entusiasmo crescente levou à criação de serviços de DA em um total de 24 países, incluindo a Escandinávia, a Itália, a Alemanha, o Reino Unido, a Austrália, o Japão e os EUA. Mas uma revisão recente (Freeman et al., 2019) sugeriu que as avaliações existentes (23 estudos) eram de qualidade ou consistência insuficientes para justificar investimentos públicos em uma prestação à escala nacional. Atualmente, o primeiro ensaio controlado randomizado (ECR) em grande escala do Diálogo Aberto no mundo, o ODDESSI, decorre no Reino Unido e fornecerá em breve evidência sobre a eficácia do Diálogo Aberto e a sua viabilidade no National Health Service (NHS) do Reino Unido, em comparação com os modelos de tratamento estabelecidos (Pilling et al., 2022).

O Diálogo Aberto tem sido objeto de pesquisa científico-social limitada, ainda que haja um número crescente de estudos qualitativos e avaliativos não etnográficos que usam entrevistas, discussões em grupos focais ou abordagens de estudo de caso (para uma revisão recente, ver Buus et al., 2021). Estes exploraram o impacto da abordagem do Diálogo Aberto nas equipes de saúde mental, nas pessoas acompanhadas e nas redes. Por exemplo, estudos sobre a experiência e os resultados das pessoas tratadas verificaram que o Diálogo Aberto as ajudava a se sentir ouvidas e apoiadas (Jacobsen et al., 2018; Bergström et al., 2019; Sunthararajah et al., 2022) e melhorava o funcionamento social e a qualidade de vida segundo medidas padrão (Kinane et al., 2022). Estudos de sessões de tratamento mostraram que o diálogo que dava a palavra dominante às pessoas acompanhadas e envolvia linguagem simbólica (e não pragmática) estava associado a bons resultados após crise psicótica (Seikkula, 2007). Em outros estudos, verificou-se que o sucesso do Diálogo Aberto como tratamento assentava no envolvimento da família promovendo comunicação aberta, tomada de decisão compartilhada e uma forte aliança terapêutica entre os membros da família e a equipe de saúde mental (Eassom et al., 2014, citado em Jacobsen et al., 2021; Kinane et al., 2022). Estudos participativos usaram oficinas e roteiros de entrevista cocriados para produzir contribuições sobre os efeitos transformadores do Diálogo Aberto para equipes, pessoas acompanhadas e redes (Jones, 2019; Tribe et al., 2019).

Estes estudos se centraram largamente na intervenção dialógica em relação a resultados medidos, com menos foco nos processos complexos de implementação com base em dados etnográficos aprofundados e de longo prazo. Metodologicamente, a literatura inclui estudos de caso detalhados e contextualizados que combinam registros clínicos, observações selecionadas e entrevistas (por ex. Buus e McCloughen, 2022), mas estes não usaram a observação participante imersiva.

Tanto quanto sabemos, os únicos estudos etnográficos existentes, realizados por pessoas da antropologia com formação e integração em equipes de DA, são os incluídos no projeto Parachute em Nova York (Pope e Parachute, 2015; Pope et al., 2016; Cubellis, 2018; Hooper et al., 2020), o trabalho sobre o Diálogo Aberto em equipes de intervenção em crise em Berlim, o de Olson (2015) e o relato autoetnográfico de Cubellis (2022) sobre a experiência do Diálogo Aberto. Além disso, um estudo etnográfico não participante na Austrália se centrou em uma unidade privada de internação em saúde mental para jovens adultos (Dawson et al., 2021) e foi realizado um estudo antropológico sobre a formação do pessoal e as reuniões de equipe na fase de viabilidade do ensaio britânico sobre o Diálogo Aberto acima referido (Wright, 2022, no prelo).

O que pode a etnografia contribuir para a pesquisa sobre o Diálogo Aberto e porque poderá isso ser importante, junto com outros tipos de evidência como a dos ECR? Como diz Csordas (2021), enquanto os estudos psiquiátricos e psicológicos determinam a eficácia do tratamento, a etnografia visa compreender a experiência do tratamento; e enquanto a produção de evidência sobre a eficiência se centra nos procedimentos e resultados do tratamento, a etnografia se centra no que está entre procedimento e resultado, ou seja, no processo terapêutico como “lugar intersubjetivo da cura”. Assim, através da prática descritiva da etnografia, compreendemos o processo em desenrolar dos encontros dialógicos, a geração de sentido entre as pessoas presentes e a articulação com estruturas sociais e institucionais mais amplas (Csordas, 2021; Cubellis et al., 2021, p. 2033; por ex. Olson, 2015). A abordagem indutiva significa que descobrimos (em vez de saber de antemão) que perguntas precisam de ser feitas sobre o Diálogo Aberto; perguntas como: quão variáveis são os processos de diálogo, com que facilidade as pessoas trazem membros das redes sociais, como termina a intervenção, o que é um resultado, qual é o papel da medicação, como são incluídas as terapias especializadas?

A etnografia visa descobrir as condições sociais e institucionais da prática do Diálogo Aberto: que aspectos de um sistema de saúde interrompem as práticas dialógicas, que pressões são colocadas sobre que pessoal? O estudo etnográfico de Dawson et al. (2021) descreve as tensões internas (por ex. entre diferentes partes interessadas) e as barreiras externas (por ex. dos sistemas de seguros) envolvidas na integração do DA em formas de cuidado estabelecidas, e a pressão sobre o pessoal que trabalha entre sistemas. O estudo registra os efeitos de um apoio institucional fraco, de bloqueios e, com o tempo, da reversão à prática não dialógica.

Na sua revisão da pesquisa sobre a implementação do Diálogo Aberto, Buus et al. (2021, p. 1128) notaram a falta geral de descrições dos contextos organizacionais (“cultura, recursos e gestão/liderança”) e das estratégias de prestação do Diálogo Aberto. Mas essa revisão nota também que os estudos disponíveis sublinham a “indeterminação” do Diálogo Aberto, a variabilidade da sua prática e das restrições organizacionais. Essa indeterminação é um “desafio aos esforços de implementação que favorecem práticas específicas e padronizadas”, isso é, um elevado grau de “tecnicidade” (Buus et al., 2021, p. 1118). Defende, portanto, “o desenvolvimento de iniciativas de implementação que teorizem as práticas do Diálogo Aberto com níveis mais elevados de tecnicidade sem corromper o espírito fundamental da abordagem” (ibid.), com o fundamento de que isso “poderia mitigar possíveis conflitos com as abordagens existentes” (Buus et al., 2021, p. 1130). Esta abordagem é demonstrada no trabalho recente sobre “fidelidade”, que se ocupa da “medida em que uma intervenção é prestada como pretendido… e é de alta qualidade” (Olson et al., 2014; Monjaras e Mauricio, 2019; Waters et al., 2021, p. 806).

A pesquisa etnográfica sobre o Diálogo Aberto se interessa tanto pela especificação técnica do modelo (política ou protocolo) como pela sua relação com a prática efetiva. Mas a antropologia das políticas públicas se mostra cética quanto à ideia de implementação, na medida em que esta implica a aplicação ou prestação de um modelo, colocando o desenho técnico no centro do drama que se desenrola. Nada é simplesmente implementado; pelo contrário, para que algo aconteça, os desenhos de política têm de ser traduzidos nos interesses, significados e motivações diversos das partes interessadas que um programa reúne. A ideia de “tradução” aqui vem de Latour (1996, 2005). Implica que os modelos ou protocolos são necessariamente transformados ao se tornarem parte dos interesses, táticas ou ambições das pessoas. E porque as pessoas e os interesses envolvidos na prestação do Diálogo Aberto são diversos, a relação entre esquema e prática é invariavelmente complexa, por mais precisamente especificada tecnicamente. Há necessariamente um fosso entre política e prática, porque a prática tem de ser determinada pelos interesses, relações e exigências de determinados ambientes. Temos de descobrir as agendas pessoais e organizacionais que estão, ou não conseguem estar, ligadas ao Diálogo Aberto, e como o DA cria e mobiliza interesses de modo a se sustentar (cf. Latour, 1996, p. 86). Acresce que as partes envolvidas têm frequentemente interesse em representar as suas ações nos termos do modelo autorizado, que oferece uma interpretação do sucesso (ou do fracasso); pode haver razões para esconder a confusão da prática por trás da linguagem da política (cf. Mosse, 2005).

A etnografia presta atenção a estes processos. Examinar este “acoplamento frouxo” entre política e práticas organizacionais (Rottenburg, 2009), a adaptação, improvisação e reinvenção necessárias envolvidas na tradução, é um meio de descobrir formas de fazer o DA funcionar ou melhorar. Como dizem Cubellis et al., as abordagens etnográficas podem ser

“entendidas como reforçando as validades interna (ligação entre intervenção e resultado) e externa (compreensão da inter-relação entre contexto e resultado), bem como o impacto translacional de uma intervenção (Pfaff et al., 2017)” (2021, p. 2031)

Na prática, uma equipe de pesquisa integrada pode fornecer feedback no terreno, usando competências etnográficas “para converter o ‘ruído’ dos processos reais de implementação em informação com poder instrutivo” (Pope et al., 2016, p. 508), e potencialmente fomentar capacidades organizacionais de aprendizagem.

Os estudos etnográficos do DA usam a descrição próxima da experiência para explorar e reconceptualizar aspectos da prática e trazer novas contribuições. Por exemplo, a partir do seu estudo em Berlim, Cubellis (2022) mostrou a inadequação das ideias convencionais sobre os resultados em saúde mental, centradas na redução dos sintomas e na qualidade de vida dos indivíduos, para dar conta dos processos do Diálogo Aberto. Em vez disso, explica os (bons) resultados em termos relacionais, como uma questão de mudança na distribuição da responsabilidade em uma família e em uma rede social. O papel da medicação é também colocado sob uma luz diferente, em um estudo de caso, como servindo em parte para gerir os perigos colocados pela história familiar. A contribuição etnográfica de que a medicação é uma “tecnologia de distribuição do risco” (Cubellis, 2022, p. 85) permite uma nova forma de pensar o risco e a relação entre intervenções e efeitos.

Outro estudo etnográfico, escutando as reflexões de equipe em um serviço de Diálogo Aberto do NHS, revela o dilema da “temporalidade” (Wright, 2022). A questão é que a equipe está comprometida com uma forma de trabalhar dialógica e desacelerada, mas ela própria está desesperadamente sem o tempo necessário para trabalhar assim, porque funciona em um sistema de saúde que está ele próprio em crise crônica (Wright, 2022, p. 317, 326). Isso faz sobressair o esforço constante exigido para trabalhar em uma temporalidade diferente, e como os cuidados de saúde são instáveis e precários. A análise permite aqui um pensamento mais profundo sobre o que se entende por crise. Ver a crise como uma questão de tempo revela uma interseção entre crises individuais e institucionais.

Em ambos estes estudos etnográficos, o Diálogo Aberto é descrito nas suas dimensões afetivas e éticas, tanto para as equipes como na experiência das redes familiares. Usam também a teoria social e a comparação entre campos para colocar acontecimentos particulares do Diálogo Aberto em um contexto mais amplo de processos institucionais e políticos.

Para oferecer uma contribuição crítica, é necessário que a pesquisa etnográfica examine o que acontece no Diálogo Aberto em termos que não se restrinjam aos fornecidos pelo próprio DA; que se coloque fora do seu discurso que enquadra, explica ou julga experiências e efeitos, de modo a ver os pontos cegos autovalidantes (Davies, 2019): em suma, que faça do modelo do Diálogo Aberto o objeto de pesquisa. Isso significa perguntar o que o Diálogo Aberto significa para o pessoal ou as pessoas acompanhadas. Queremos saber como o modelo transmitido, as competências e os valores têm efeitos sobre o comportamento e a sua representação, sobre as expectativas, as relações e o sentido de si das equipes. Mas podemos também perguntar: quando é o Diálogo Aberto uma ideia organizadora ou um quadro de referência saliente para as diferentes partes envolvidas, e quando não o é? Afinal, a percepção do tratamento recebido como Diálogo Aberto varia entre as pessoas acompanhadas, que podem entender o que o termo significa de forma diferente da equipe clínica (como estamos descobrindo na pesquisa em curso). Enquanto um ECR assenta na fixação conjunta de práticas para que o Diálogo Aberto se torne uma coisa coerente, a fim de permitir a comparação com o tratamento regular, para a antropologia, se ou como o DA é um conjunto estável de ideias e práticas é uma questão empírica. A pesquisa antropológica identifica as narrativas do Diálogo Aberto, a sua genealogia e a sua estabilidade ou instabilidade em diferentes contextos institucionais (cf. Lovell et al., 2019). Enquanto disciplina culturalmente comparativa, a antropologia coloca relatos etnográficos particulares do DA no contexto de estudos inter-regionais, pluralizando assim o DA, considerando as adaptações locais, a economia política dos diferentes sistemas de saúde, os quadros de conhecimento ou morais envolvidos, e o que permite ou inibe a circulação da abordagem. Seguir os fios que ligam locais e contextos permite ver o DA como uma rede emergente, um movimento social por uma mudança centrada na pessoa e baseada nos direitos nos cuidados de saúde mental, inserido no quadro abrangente da saúde mental global (por ex. OMS, 2021).

A antropologia traz para a mesa uma orientação crítica (e autocrítica) em relação à própria pesquisa; a consciência de como o poder influencia a produção de conhecimento. Isso encaixa nos esforços das pessoas usuárias e sobreviventes, nos últimos anos, para contestar o conhecimento psiquiátrico dominante (Rose, 2017). A etnografia permite a justaposição de uma pluralidade de formas de conhecimento, incluindo as das pessoas usuárias, dos meios ativistas e do pessoal do NHS. No estudo para o qual nos voltamos agora, o ensaio (e a participação na sua condução) não é apenas o contexto, mas também o objeto de pesquisa crítica. Contudo, o nosso propósito não é uma crítica científico-social dos ECR (Smith-Morris et al., 2014; Adams, 2016; Deaton e Cartwright, 2018), mas trazer uma abordagem crítica e contextualizada à produção de conhecimento de um ensaio clínico do DA, com o objetivo de produzir contribuições complementares que ajudem a interpretar e a aplicar os resultados.

Embora o Diálogo Aberto como objeto de pesquisa seja reenquadrado em termos antropológicos, este objeto molda e muda ele próprio as motivações e os métodos da equipe etnográfica envolvida (Mosse, no prelo). Talvez a antropologia seja única entre as ciências sociais ao abrir a sua metodologia às práticas de conhecimento dos seus sujeitos de pesquisa. O foco etnográfico está em conhecer o mundo da forma como as pessoas que estudamos o conhecem; não apenas em saber sobre elas. Etnograficamente, talvez não estejamos tanto aprendendo sobre a vida e os mundos das pessoas, mapeando, mas absorvendo “de um ponto de vista particular” (Ingold, 2011, p. 237; Mosse, no prelo). Esta interação entre método e sujeito de pesquisa não se encontra em outras disciplinas.

Um estudo antropológico do Diálogo Aberto apoiado por pares

O estudo cujos métodos aqui relatamos explora mais o potencial da pesquisa etnográfica em relação ao Diálogo Aberto. Foi montado para decorrer em paralelo com o grande programa de pesquisa britânico financiado pelo NIHR “Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness” (ODDESSI) e o seu ECR multicêntrico de três anos (Pilling et al., 2022), em andamento (com interrupção devido à Covid) de 2019 a 2023. Este ensaio testa uma variante do DA que inclui pares em equipes multidisciplinares (DA apoiado por pares, ou POD) em cinco trusts de saúde mental do NHS (Razzaque e Stockmann, 2016).

O ECR nos dirá se, em média, as pessoas em crise que recebem DA se saem melhor do que as em tratamento habitual, extraindo inferências causais agregadas.¹ Mas o ensaio não explicará como ou para quem o DA pode funcionar, nem que fatores humanos e contextuais (isso é, os conjuntos de relações sociais e institucionais) influenciam a prática e os efeitos do DA, nem será capaz de distinguir os fatores inerentes à abordagem terapêutica dos contingentes de uma dada localidade, população acompanhada, equipe clínica e serviço de saúde de que dependem os efeitos causais observados. É aqui que o nosso estudo etnográfico (APOD) contribui através da sua descrição ao nível do terreno. Usa também a história oral e a pesquisa em arquivo para contextualizar a inovação no tempo. Permite-nos identificar aspectos preexistentes do que hoje conhecemos como Diálogo Aberto (por ex. o trabalho centrado no cliente, a polifonia na tomada de decisão) que de outro modo poderiam ser falsamente interpretados como fenômenos imanentes ao sistema quando reaparecem em outras formas de política.

Esclareça-se: o objetivo do estudo etnográfico não é avaliativo. A pergunta não é “esta abordagem funciona?”, mas antes “o que aconteceu?”, “como aconteceu?”, “o que mudou?”, “o que fizeram as pessoas disso?”, “como se sentiu?”² O estudo é capaz de expor o processo, como o que se passa nos encontros dialógicos com as pessoas acompanhadas e dentro da equipe, incluindo o efeito das diferentes vozes na construção de sentido. Embora a etnografia não esteja centrada em provar, ocupa-se de melhorar (Mol, 2006). Por outras palavras, embora não vise provar a eficácia de uma intervenção através de generalizações, fornece o conhecimento necessário para generalizar intervenções na prática. Se dados de resultado positivos do ECR levarem à adoção generalizada do Diálogo Aberto (no Reino Unido ou em outro lado), o estudo indutivo e holístico pela etnografia de contextos e populações acompanhadas particulares será importante para expor fatores relevantes para a implementação que não podem ser conhecidos de outra forma de antemão. Se se verificar que o DA não melhora os resultados em ensaios clínicos, este conhecimento é igualmente (se não mais) importante para descobrir os fatores explicativos salientes.

Precedido de 18 meses de preparação para testar este uso dos métodos etnográficos, assegurar contratos de trabalho e aprovação ética (e acomodar as interrupções da Covid-19), o estudo decorre ao longo de um período de 3 anos (coincidindo com o ECR).³ Envolve uma equipe de pesquisa situada dentro de trusts locais de saúde mental do NHS que implementam o modelo POD (desde 2019), tal como formalizado através de formação, práticas organizacionais definidas, procedimentos operacionais, critérios de fidelidade e medidas e manuais de adesão. Tem dois locais britânicos contrastantes: um em um bairro altamente diverso do centro de Londres onde se falam 180 línguas diferentes, o outro uma zona costeira maioritariamente britânica branca no oeste da Inglaterra. Ambos os locais têm níveis elevados de desvantagem, desigualdade e marginalidade social intersetadas de diferentes tipos, que contribuem para crises de saúde mental. As equipes POD onde a equipe etnográfica pratica e investiga se encontram dentro de equipes locais de saúde mental comunitária (CMHT) aliadas a equipes de crise e tratamento domiciliário (CRHTT), enfermarias de internação e equipes de serviços de intervenção precoce na psicose (EIS) nos cuidados públicos secundários de saúde mental.

As equipes POD reúnem, com formação em POD, psiquiatria, psicologia, enfermagem, serviço social, terapia ocupacional, gestão, apoio de pares (e antropologia). Situam-se dentro de CMHT multidisciplinares mais amplas que acompanham, em qualquer momento, entre 500 e 700 pessoas no total, e até 240 pessoas no caso do serviço de intervenção precoce na psicose (EIS) em Londres. As duas equipes POD incluídas neste estudo trabalham com pessoas em crise (segundo a escala britânica de triagem em saúde mental) encaminhadas por “agrupamentos” randomizados de consultórios de medicina familiar. A estas pessoas se juntam quaisquer membros da família ou da rede social que queiram ter consigo nas “reuniões de rede” realizadas com equipes formadas em POD. Como parte do ECR mais amplo, cada pessoa recrutada é seguida durante 2 anos.

O estudo etnográfico envolve uma equipe de três pessoas da antropologia que, para efeitos do estudo, fizeram a formação em POD e trabalham ao lado das equipes clínicas do NHS. Ao mesmo tempo, outras três pessoas, com longa prática de POD (em psiquiatria, como consultoria; em psicologia clínica; em terapia familiar e de pares), receberam formação em métodos etnográficos. Três membros da equipe exercem o POD como “pares” ou familiares que cuidam, com experiência vivida dos serviços de saúde mental ou da família imediata de pessoas com doença mental grave ou em crise. Uma das pessoas da antropologia assumiu um cargo de meio período de apoio de pares, acrescentando mais um papel intersetado. A capacidade da equipe foi mais tarde reforçada por membros das equipes POD in situ que receberam formação de assistência de pesquisa etnográfica.

Cada membro da equipe de pesquisa faz parte de pleno direito das equipes POD. Como tal, assistimos a todas as reuniões clínicas, de prática reflexiva e de gestão; praticamos o mindfulness encorajado pelo modelo e assumimos redes POD em acompanhamento principal ou em coacompanhamento. O conjunto dos membros das equipes POD em ambos os locais consentiu na observação participante (49 membros do pessoal, incluindo nós), tal como um número maior de pessoas ligadas à formação, à defesa do POD e à gestão envolvidas no estudo. Nos nossos dois locais (centro de Londres e oeste da Inglaterra), 30 das redes de pessoas acompanhadas, em serviços de saúde mental comunitária ou de intervenção precoce na psicose, consentiram no estudo etnográfico, a maioria mas não todas no ensaio ODDESSI.⁴ Aceitaram a nossa observação participante (e às vezes a gravação) das reuniões.

As pessoas que participam na nossa pesquisa são, portanto, o conjunto dos nossos colegas das equipes POD, bem como as pessoas acompanhadas e os membros da família com quem interagimos, que consentiram que mantivéssemos notas e registros de diário (manuscritos ou dactilografados e anonimizados) sobre reuniões de pessoal, “intervisões” (ver abaixo) e reuniões de rede POD. Dado que a equipe de seis pessoas participou diariamente em várias reuniões de pessoal e/ou com pessoas acompanhadas ao longo de um período de 2 anos (e às vezes de 3 anos), o número de entradas de diário e notas de campo chegará aos milhares (e um número muito menor, menos de 10, de reuniões de rede gravadas). Podemos, por exemplo, ter notas sobre 40 a 50 reuniões com uma determinada rede POD que encontramos de poucas em poucas semanas ao longo de 2 a 3 anos; com acompanhamentos POD mais curtos e encontros menos frequentes, o número será muito menor. Em uma primeira fase, estes registros são indexados e codificados individualmente por cada membro da equipe de pesquisa, antes da análise colaborativa para produções variadas. Além destas notas de campo, membros do pessoal e duas pessoas acompanhadas mantêm diários reflexivos, e uma pessoa acompanhada um diário em vídeo.

Até agora, realizamos também entrevistas aprofundadas com 29 membros de redes (pessoas acompanhadas, família, amizades) em ambos os locais, e entrevistas individuais ou de grupo com 61 membros do pessoal dos nossos locais de campo e 31 pessoas de uma gama mais ampla da formação, da pesquisa, da decisão política e da defesa do POD (em novembro de 2022). Estas entrevistas, com a duração de 1 a 2 horas, têm roteiros temáticos mas são abertas para permitir a expressão dos pensamentos e experiências do pessoal e das pessoas acompanhadas, e do seu contexto. As entrevistas gravadas são transcritas e armazenadas com segurança para codificação e análise individual e conjunta em equipe.

Trata-se de uma etnografia clínica ampliada por “pesquisadores membros de pleno direito” (Anderson, 2006, p. 379-382) com diferentes pontos de vista: pessoas de longa data na organização, pessoas que trazem experiência vivida, e pessoas da antropologia com a postura observacional do “estranho profissional” (Agar, 1996). Encarregada de implementar um ensaio, a equipe tem o dever profissional de aderir ao modelo POD em que recebemos formação, tendo ao mesmo tempo um compromisso ético pessoalmente motivado de trazer melhorias aos cuidados psiquiátricos (cf. Lester, 2019, p. xxi). Mas o estudo tem objetivos científico-sociais, está encarregado de manter a independência analítica e é financiado separadamente pelo Economic and Social Research Council do Reino Unido.

A pesquisa está estruturada em torno de três aspectos do POD, cada um com “campos” etnográficos e questões-chave distintos. São eles o POD como: (1) um modelo dialógico de tratamento, estudado nos encontros clínicos, perguntando como são os princípios do DA traduzidos em prática; (2) uma abordagem de rede social, estudada em comunidades específicas, perguntando qual é a ligação entre o que acontece nos contextos terapêuticos e nas redes sociais da vida quotidiana em localidades de cidade e de pequena cidade; e (3) uma forma de organizar os serviços de saúde mental, estudada em sistemas institucionais, perguntando quais são os antecedentes históricos e os requisitos organizacionais do DA.

Para o POD como modelo dialógico de tratamento, os locais de estudo são as formações POD, a prática reflexiva das reuniões de equipe e as “intervisões” semanais (ver abaixo), e as práticas terapêuticas, especialmente as reuniões de rede em que as pessoas acompanhadas e quaisquer membros da sua rede social que queiram envolver (família, amizades, profissionais de referência) se encontram com um mínimo de duas pessoas da equipe clínica para conversas abertas. Estas são iniciadas após uma crise de saúde mental e ocorrem a vários intervalos em resposta à necessidade, em casa, em salas de reunião de hospital, por telefone ou videochamada, e ao longo de períodos de 2 meses a mais de 2 anos.

Uma vez que aplicamos a nossa formação clínica na pesquisa de campo, o POD é o meio além de objeto da etnografia. As relações com as pessoas acompanhadas e com colegas são regidas por princípios de presença e atenção aberta, e não de questionamento e interpretação (como é frequentemente outra etnografia). Embora as identidades da prática POD e da etnografia se fundam, as práticas de pesquisa são mantidas separadas. Os dados observacionais e autorreflexivos tomam a forma de notas de campo e gravações escritas e analisadas fora e afastadas no tempo do contexto clínico, de modo que fica claro que se trata de dados de pesquisa que não “apoiam medidas ou decisões relativamente a indivíduos particulares” (UK Data Protection Act 1998). Na nossa dupla prática clínica e etnográfica, temos de ser “vigilantes quanto às [nossas] motivações” e responsabilidades em uma dupla tarefa complexa; e se os papéis clínicos e etnográficos entrarem em conflito, os papéis clínicos têm precedência (cf. Lester, 2019, p. xxi). Isso significa que há pessoas acompanhadas e situações em que intervimos no âmbito do POD sem considerarmos apropriado solicitar consentimento para a observação participante de pesquisa.

Na prática etnográfica, onde colegas e pessoas acompanhadas consentiram, registramos após as reuniões o máximo possível sobre a nossa experiência subjetiva do que aconteceu; isso pode incluir observações sobre os diferentes estilos de interação, formas de fala e práticas simbólicas, o uso do humor, o que vemos do jogo de poder e identidades (de gênero, idade, raça, língua), o conflito e a qualidade emocional do diálogo de cada pessoa na rede (incluindo as relações dentro da equipe). Ocasionalmente, temos gravações de áudio a que recorrer. Vamos aprendendo o que a construção dialógica de sentido realmente implica, o que a encoraja ou inibe nas sessões, e como a prática varia conforme as pessoas acompanhadas, ou se adapta para acomodar ideias ou expectativas culturais distintas sobre a doença, o tratamento e a recuperação. Começamos a abordar questões recorrentes como: quando é o diálogo difícil? porque é que tantas pessoas acompanhadas não conseguem trazer outras às reuniões? como entram os diagnósticos e a medicação no diálogo? como usamos nós, na prática clínica, a “revelação” da experiência pessoal; como mudam as reuniões de rede ao longo do tempo, e que adaptações trouxe a Covid-19?

Dobradas nas reuniões de rede estão outras práticas de rotina como revisões médicas, avaliações diagnósticas ou de risco de autolesão e planejamento de segurança, todas adaptadas dialogicamente. A observação participante envolve também encontros com pessoas acompanhadas e colegas para além dos espaços POD protegidos da casa ou da sala de consulta. Acompanhamos as pessoas que seguimos nas suas avaliações psiquiátricas, nas “visitas de enfermaria” em unidades psiquiátricas fechadas, em isolamento ou na prisão, durante avaliações ao abrigo da Lei de Saúde Mental, em tribunais de saúde mental, com as equipes de crise, e nos processos da estratégia governamental de contraterrorismo Prevent, entre outros. Nestes contextos não dialógicos, o nosso papel, onde podemos, é introduzir ou negociar uma forma dialógica de trabalhar. Cabe-nos observar e defender os critérios de fidelidade do POD, como “nenhuma discussão sobre clientes na sua ausência”, mas também participar, com relutância, na sua violação.

Com o tempo, os nossos encontros com as pessoas acompanhadas se ampliam através de reuniões individuais (menos favorecidas pelo modelo, mas prática comum na nossa equipe para os papéis de “par”), em parques ou cafés, em passeios, jogando jogos de tabuleiro, participando de projetos criativos (por ex. realização de filmes), ou buscando soluções para as suas necessidades práticas em relação à habitação, ao sistema de asilo, ou à ligação a atividades comunitárias (música, esporte ou jardinagem). Através destes diálogos, na prática POD e no apoio de pares, aprendemos sobre o contexto da vida das pessoas e do seu uso dos serviços de saúde mental, as suas circunstâncias de vida (migração ou pedido de asilo, uso de drogas, situação de sem-abrigo…), a importância das relações familiares, a solidão, o abuso sexual e a violência doméstica, e os efeitos poderosos da raça, da religião ou do gênero, bem como uma resistência, uma perspicácia e uma criatividade extraordinárias. Temos o privilégio de poder desenvolver estudos de caso ricamente tecidos e cuidadosamente anonimizados, cuja transmissão exige talento literário.

Entrevistas etnográficas ampliadas com pessoas que receberam POD durante longos períodos lhes permitem refletir sobre a sua experiência e expressar opiniões, incluindo entre si, em discussões de grupo. As pessoas podem também se expressar diretamente e na sua própria voz mantendo diários reflexivos ou diários em vídeo. À medida que nos aproximamos do fim da pesquisa empírica, está planeado o uso de outros meios de expressão liderados pelas pessoas acompanhadas, a fim de transmitir o percurso com o POD de formas criativas e artísticas: filmes, dança, fanzines ou música.

A colaboração aprofundada com as pessoas acompanhadas, com quem mantemos contato para além dos encontros clínicos e através deles, e às vezes depois de terem alta do serviço, contribui para o segundo aspecto do POD, ou seja, como abordagem de rede social. A questão aqui é: qual é a ligação entre o que acontece nos contextos terapêuticos e nas redes sociais da vida quotidiana em localidades particulares? Abordamos esta questão através da nossa observação participante ampliada ao longo prazo, de entrevistas periódicas após a alta e da realização de sessões de feedback de porta aberta em contextos comunitários.

Contudo, dada a natureza extremamente atenuada das redes da maioria das pessoas que acompanhamos, muitas das quais vivem em isolamento ou em uma solidão dolorosa, tem se revelado um desafio estudar (como inicialmente pretendido) como as redes sociais contribuem para o processo POD e são por ele mudadas. Queríamos traçar histórias familiares e comunitárias e mapear as ligações sociais na localidade e, portanto, traçar como os cuidados profissionais e as redes sociais comunitárias se intersetam. Mas, por razões variadas, muitas pessoas acompanhadas têm dificuldade em convidar a família ou outras pessoas para as reuniões de rede, ainda que o diálogo aí gire frequentemente em torno de relações difíceis com pessoas significativas ou perdidas, que ficam assim poderosa mas invisivelmente presentes. Às vezes, a equipe POD se tornou a rede de uma pessoa acompanhada, especialmente nas condições de confinamento da Covid-19; ou pomos em ligação uma rede de profissionais de referência de outros serviços.

Embora em alguns casos consigamos traçar ligações entre as práticas POD e associações mais amplas no bairro, muitas vezes testemunhamos lutas continuadas para encontrar ligação. Certamente, conseguimos investigar as várias formas como o POD pode ou não fomentar a capacidade de ligação social ou de reentrada social na recuperação. Pelo menos esta abordagem etnográfica dos “percursos fluidos que os indivíduos e as suas redes sociais seguem em resposta à doença” (Perry et al., 2015) oferecerá um complemento mais rico e multifacetado aos dados quantitativos de resultado sobre a rede social (por ex. a escala de rede social de Lubben, de autorrelato) coletados através do ensaio ODDESSI.

O terceiro aspecto do POD em pesquisa, como forma de organizar os cuidados de saúde mental, centra-se no sistema institucional. O nosso meio de abordar a questão dos requisitos organizacionais do POD é como membros de equipes clínicas com acesso à vida prática e emocional quotidiana do trabalho em saúde mental ao longo de um período ampliado que incluiu mudanças institucionais significativas. Primeiro, houve a adaptação à Covid-19 em 2020-21, e segundo a reorganização disruptiva trazida pelo Community Mental Health Transformation Framework nacional do Reino Unido (ainda em curso em 2022), que está criando ou fechando espaço para o Diálogo Aberto de formas que precisam de pesquisa. Enquanto membros contratados das equipes do NHS, respondemos à governança clínica e aos sistemas burocráticos que observamos, e nos cabe seguir a documentação e outros procedimentos.

Experimentamos as pressões e ansiedades omnipresentes de trabalhar nos cuidados de saúde mental públicos, e as dificuldades particulares em acomodar e sustentar equipes POD dentro dos serviços de saúde mental comunitária existentes. A observação participante dá oportunidade de ver os processos organizacionais em torno do POD em tempo real, enquanto as entrevistas etnográficas com toda a equipe (e para além dela) captam e elaboram as reflexões do pessoal sobre isso. As entrevistas com o pessoal colocam as opiniões sobre o POD no contexto dos percursos de carreira em diversas equipes de saúde mental, e das expectativas, esperanças ou frustrações em relação ao POD.

Para-etnografia, autoetnografia e etnografia institucional

A pesquisa etnográfica sobre o POD é ajudada pelas práticas reflexivas próprias da abordagem, a que se poderia chamar “espaços para-etnográficos” (Holmes e Marcus, 2006), que contribuem com contribuições etnográficas sobre as condições e a experiência do Diálogo Aberto no NHS. Principais entre estas são as “intervisões” semanais de prática reflexiva. São reuniões estruturadas de duas horas envolvendo toda a equipe, usando um modelo dialógico semelhante ao das reuniões de rede com as pessoas acompanhadas, presenciais até ao fim de março de 2020, depois sobretudo online ou “híbridas” online/presenciais.

Todas as semanas, a equipe é convidada a refletir sobre preocupações e dilemas do trabalho clínico sem trazer o “conteúdo” das circunstâncias de uma pessoa ou rede particular, nem oferecer interpretação e formulação. Isso distingue a intervisão das reuniões habituais de revisão de casos. Além de apreender o processo, enquanto equipe de pesquisa, através das intervisões, podemos identificar dilemas da prática POD e os sentimentos, pensamentos e imagens que surgem e são o foco desta prática de equipe dialógica estruturada. Através de sessões repetidas ao longo de 2 anos, conseguimos delinear sistematicamente as qualidades relacionais e emocionais da prática POD, incluindo a gama complexa de sentimentos em relação às pessoas acompanhadas: a compaixão e o seu fracasso, a empatia, a aversão, a culpa, a ansiedade “que entra em cada célula do corpo”; e revolver a noção complexa de amor em um serviço de saúde mental. A equipe tem um espaço de escuta para processar os seus próprios sentimentos, como compreender “porque me fecho com X”, “o meu sentimento de raiva em relação a Y”. Há espaço para explorar essa contratransferência e a sua experiência no corpo, junto com as falhas de confiança, dos fardos complexos da responsabilidade, do (auto)julgamento, das fantasias de salvamento, e da exaustão e do burnout demasiado comuns.

A intervisão implica também diálogo sobre as relações com colegas, incluindo tensões e desacordos que lançam luz sobre as identidades profissionais, as hierarquias de estatuto, a proteção e o julgamento mútuos, a ansiedade de desempenho ou o desequilíbrio de poder no trabalho emocional do POD, e a questão de quem fala e de quem se sente sem voz. Através de exercícios de “trabalho sobre si”, há um convite ao pessoal para falar de coisas na fronteira entre o pessoal e o profissional que aperfeiçoam o nosso trabalho clínico, incluindo o contexto familiar, os valores ou a fé, cujas respostas realçam se, e para quem, esses espaços POD são experimentados como contentores ou seguros [ver Wright (no prelo)]. Estas sessões permitem o refinamento das competências dialógicas e reforçam os princípios do POD (“não tragam ‘conteúdo’”, “nomeiem as suas emoções”). Às vezes, o poder das palavras ou das metáforas, e as fronteiras delicadas e incertas em torno da prática POD, revelam-se no comentário mal dito, no transbordar da emoção.

As trocas dentro da equipe nas reuniões e intervisões são a forma como os dilemas da prática POD vêm à superfície, como a tendência para trabalhar com pessoas sós (e em solidão) sem família ou outras redes, a incerteza sobre os finais e a questão de saber se o POD deveria ser uma forma de terapia continuada em vez de sobretudo uma resposta à crise. Há questões repetidas sobre diagnóstico e medicação, e sobre a interface com outras equipes e abordagens (não POD), e sobre o manejo de pessoas em risco de suicídio (que revela também diferentes julgamentos e sentimentos de responsabilidade em uma equipe, como entre psiquiatria, enfermagem ou apoio de pares: quem faz a avaliação, quem carrega a ansiedade?). Os membros da equipe às vezes expressam a sua crítica, ceticismo e frustração em torno do POD, dos seus critérios de fidelidade e da interseção com as exigências da prestação padrão de serviços e da governança clínica, enquanto o POD é fustigado pela pressão das cargas de casos ou dos indicadores-chave de desempenho e pelas exigências de “fluxo” de pessoas tratadas através do sistema, pela rotatividade do pessoal, pela liderança perturbada e por equipes diminuídas por mudanças mais amplas nos serviços de saúde mental.

Há muito a aprender sobre a experiência das pessoas acompanhadas e dos colegas com o POD, incluindo na sua forma híbrida e improvisada imperfeita, e sobre os seus efeitos tal como frequentemente relatados pelas pessoas acompanhadas. Claro que muito do que fazemos dentro do sistema clínico não é dialógico mas administrativo, centrado em satisfazer as exigências de registro e outros protocolos, e nas interações quotidianas no escritório, nas deslocações ao domicílio, nas reuniões de acompanhamento da equipe, nas confraternizações do escritório ou nos eventos de formação e dias de atividades externas, tudo isso abrangido pelo compromisso da etnografia com o holismo metodológico.

Com a Covid, o espaço virtual online e os seus desafios se tornaram um aspecto importante da nossa experiência no serviço. Trabalhar online mudou significativamente as interações com as pessoas acompanhadas e envolveu incerteza adicional em torno da percepção do estado de uma pessoa. Em uma equipe, havia a preocupação de que os confinamentos fomentassem uma aparente divisão de envolvimento entre pessoas com problemas “do tipo psicose” (que corriam o risco de desistir) e outras mais dispostas a se encontrar online. Isso ocorreu junto com outras adaptações, perturbações, redistribuições, depleções e oportunidades que a pandemia trouxe.

Neste estudo, a equipe de pesquisa não observa de forma invisível (cf. Anderson, 2006, p. 384), mas fornece relatos na primeira pessoa, prestando atenção a documentar a sua experiência subjetiva e a forma como o POD estrutura as vidas pessoais e profissionais. Isso significa que tem um elemento “autoetnográfico”. A autoetnografia envolve “ligar o self ao social” (Taber, 2010, p. 9; o que a distingue da biografia), explorando as condições sociais dos nossos próprios pensamentos, sentimentos e ações (Ellis et al., 2011). Consideramos o impacto pessoal do trabalho afetivo do POD, incluindo os seus aspectos perturbadores como a dúvida ou a ansiedade (Cook, 2020, p. 190-191).

Este projeto permite a multiplicação de relatos sobre nós enquanto partes institucionais que ocupam diferentes posições no sistema de saúde. Trabalhando ao lado de pessoas em outros papéis (enfermagem, serviço social, gestão), ampliamos e sistematizamos a documentação do POD tal como vivido nas organizações. É o que Anderson (2006) categoriza como “autoetnografia analítica”, ou mais especificamente é “autoetnografia organizacional” (Herrmann, 2020); isso é, envolvendo relatos descritivos dos nossos papéis na organização de cuidados de saúde mental do NHS dirigidos a uma documentação sistemática do POD neste contexto burocrático.

Realizar etnografia a várias mãos é invulgar, mas permite tanto a extensão a múltiplos locais como o registro de experiências do POD (mesmo dos mesmos acontecimentos) a partir de diferentes posições subjetivas e disciplinares. O estudo pode aspirar ao diálogo também na sua análise e interpretação, de modo a reter a multiplicidade de vozes sem perder a coerência analítica (ver abaixo). Trabalhar em um contexto organizacional altamente complexo (os cuidados de saúde do NHS) torna essa abordagem colaborativa particularmente útil [ver Lapadat (2017) sobre autoetnografia colaborativa; e o modelo de autoetnografia organizacional colaborativa de Sambrook e Doloriert (2020)].

A nossa pesquisa começa pelo quotidiano e pelo autoetnográfico, mas explorar como o POD é (co)produzido e experimentado (pelas equipes e pelas pessoas acompanhadas) exige um foco explícito na política organizacional, na tomada de decisão e na análise dos textos e gráficos (análise do discurso informada pelas pessoas participantes) e daquelas representações poderosas que organizam a experiência, dirigem a atenção, moldam as narrativas das pessoas e parecem ligar pessoas e acontecimentos, isso é, a “etnografia institucional” (Smith, 2005; Taber, 2010; Chapman et al., 2016). Planilhas e rubricas orçamentais, planos de pessoal, orçamentos de formação, todos delineiam compromissos organizacionais. Olhar para a política institucional desta forma tem necessariamente uma dimensão histórica. Afinal, há membros do pessoal com 20 a 30 anos de experiência de trabalho na linha da frente que dizem que o POD é apenas o mais recente de uma longa linha de inovações políticas semelhantes que não conseguiram produzir mudança no sistema; e o mesmo pode valer para as pessoas usuárias e as suas famílias.

O estudo APOD usa uma combinação de materiais de arquivo e uma abordagem de história oral para examinar os antecedentes do POD na psiquiatria comunitária desde a desinstitucionalização (Leff et al., 2000). A história oral compartilha com a etnografia um processo intersubjetivo de construção de sentido, ao mesmo tempo que serve para interpretar e qualificar outros tipos de fontes. A história oral é ela própria justaposta a registros escritos, materiais impressos, fotos, imagens, objetos de cultura material e outras fontes. Como a etnografia, o trabalho histórico é um processo indutivo mediado pelas escolhas de quem investiga. Temas e padrões são identificados no processo intersubjetivo da entrevista, que podem depois ser aplicados para interpretar outras fontes, ou vice-versa. Este processo circular se presta à colaboração e ao trabalho de equipe. Os temas identificados pelo questionamento antropológico podem também ser aplicados como linhas de pesquisa na interpretação de fontes históricas e podem informar as entrevistas históricas.

Dilemas, desafios e oportunidades

Um estudo etnográfico do Diálogo Aberto deste tipo traz desafios e oportunidades, que discutimos sob dois títulos: primeiro, questões de papéis e relações de pesquisa; segundo, a relação entre etnografia e Diálogo Aberto.

Papéis e relações de pesquisa

Não há dúvida de que o duplo trabalho multitarefa que impõe a dupla função etnográfica e clínica é exigente, cognitiva e emocionalmente e em termos de tempo. Várias expectativas e responsabilidades têm de ser equilibradas nas relações com colegas da clínica, pessoas acompanhadas e membros da equipe. Em termos de relações com os colegas da equipe POD, o estudo etnográfico foi bem acolhido e o conjunto dos nossos colegas consentiu na observação participante de pesquisa. Claro que este método de pesquisa não envolveu qualquer interrupção do trabalho quotidiano. De fato, uma vez que nada nos distingue na prática quotidiana, a consciência dos nossos papéis de pesquisa flutua. Às vezes há consciência de estar sob observação, mas mais frequentemente parece que os nossos colegas se esquecem do nosso papel de pesquisa, o que traz os seus próprios dilemas. Longe de perturbar, as pessoas da antropologia com formação em POD foram um recurso para equipes muito sobrecarregadas. É verdade que a equipe de pesquisa não carrega as pesadas cargas de casos e responsabilidades das outras pessoas, e que a nossa presença é transitória; mas, como sinal da mudança organizacional endêmica e da rotatividade do pessoal, em algumas equipes é a equipe de pesquisa que pratica o POD há mais tempo e com mais continuidade.

A outra parte da equipe de pesquisa, os membros da equipe clínica que se juntaram ao estudo, valorizou a oportunidade de dedicar tempo a manter notas de campo e a conduzir entrevistas como parte da sua prática POD. As entrevistas etnográficas com o pessoal, feitas na sua maioria com pessoas que a equipe de pesquisa chegou a conhecer bem, foram também valorizadas como um espaço de reflexão informada e franca, incluindo com as pessoas que, por razões variadas, deixaram a prática POD e conseguem falar de forma reflexiva sobre as suas esperanças e experiências de fora da bolha POD.

O estudo é apoiado pelas equipes locais como um meio de documentar as realidades do POD na prática no NHS, os aspectos positivos e as dificuldades reais vividas. Pode haver colegas que queiram proteger a nova iniciativa POD e que receiem que uma descrição demasiado honesta identifique falhas de que possam se apoderar uma alta gestão cética e as vozes críticas do POD. Mas é frequentemente a equipe etnográfica que é percebida como tendo um compromisso privilegiado com o POD, o nosso entusiasmo exigindo recursos dos outros que não são fáceis de satisfazer. As expectativas imaginadas elevadas da equipe de pesquisa ameaçam os compromissos de improviso que mantêm unida uma equipe comum de saúde mental, desequilibrando a economia normal de energia que permite o “seguir em frente” dos cuidados de saúde mental; ou, de outras formas, expõem, trazem escrutínio ou julgamento aos colegas. Ao mesmo tempo, esta dupla prática etnográfica e clínica é um recurso que permite a uma equipe POD muito sobrecarregada funcionar.

Quanto às relações com as pessoas acompanhadas, debatemo-nos frequentemente com a questão ética de como encontrar com segurança as pessoas usuárias dos serviços de saúde mental em papéis mutáveis, como sustentar ao mesmo tempo a prática clínica e a pesquisa; uma pessoa diretamente envolvida nos cuidados de alguém e uma pessoa que recua, entrevista e interpreta. Inicialmente, os nossos papéis de pesquisa tinham pouca incidência imediata nas relações clínicas. As pessoas que consentiram no estudo o acolheram como uma oportunidade de contribuir para uma abordagem que consideram positivamente, mas a nossa prática POD não mudou. Algumas pessoas acompanhadas não quiseram participar no estudo, e outras estavam em demasiado sofrimento para consentir, casos em que prosseguimos o POD sem pesquisa. Outras ainda recusaram participar no ensaio ODDESSI mas quiseram se juntar ao estudo APOD. À medida que o nosso projeto avança, há mais ocasiões em que as nossas relações com as pessoas acompanhadas são mudadas pelo nosso papel fora dos contextos terapêuticos na pesquisa (e no apoio de pares). Ainda que o POD suavize deliberadamente as arestas profissionais da prática clínica convencional, o contato continua estruturado tanto por sistemas/regras como por normas/expectativas. Assim, quando conduzimos entrevistas, por exemplo, ou colaboramos em projetos criativos, temos fronteiras a negociar.

A flexibilidade de papéis e expectativas é frequentemente experimentada de forma positiva; mas a equipe de pesquisa está atenta aos riscos que possam surgir. O que acontece, digamos, quando as pessoas que acompanhamos ou encontramos querem uma relação de amizade conosco? A desigualdade e a não reciprocidade destas relações, no conhecimento que cada parte tem da outra, tornam-se rapidamente evidentes. São enigmas familiares para a pesquisa em antropologia, mas quando as pessoas com quem falamos são acompanhadas em saúde mental pelo NHS, o que está em jogo é maior, e a equipe de pesquisa tem de exercer extremo cuidado nos julgamentos que fazem.

Se a pesquisa confunde os papéis clínicos, as exigências da clínica em saúde mental podem ameaçar relações de confiança construídas na pesquisa, como quando a polícia é chamada para uma verificação de bem-estar, uma secção da Lei de Saúde Mental está envolvida, ou há encaminhamentos para a proteção. Claro que estas situações são desafiadoras para qualquer pessoa que pratique o POD, não só para a equipe de pesquisa.

Para os pares que praticam também a etnografia, essa ambiguidade e as tensões de papel ficam amplificadas, especialmente quando se espera simultaneamente que desenvolvamos um tipo de relação com as pessoas acompanhadas diferente do dos outros membros do pessoal, recorrendo à experiência pessoal, mas a nossa atuação é mal lida ou julgada quando o fazemos: talvez vista como apego ou vulnerabilidade excessivos em relação ao sofrimento da pessoa, ou como uma defesa “demasiado” empenhada dessa pessoa. Mas nos cabe então, a cada momento, ter consciência de como a nossa identidade (gênero, idade, etnia, história de vida, etc.) influencia as nossas interações, alianças e ligações, tanto na prática POD como na etnografia. Podemos, em uma reunião de DA, estar na posição clínica em um momento, ser mulheres em solidariedade com uma vítima de violência de gênero em outro; ou, em outra rede, estar em aliança enquanto membros de uma minoria racializada.

Finalmente, temos de considerar as relações que nos ligam enquanto equipe de pesquisa e de escrita, que têm grande peso na condução do estudo, na forma como os dados são produzidos e na forma como a escrita e as representações são negociadas. A etnografia colaborativa interdisciplinar deste tipo acrescenta “mais uma camada de intersubjetividade” (Chang, 2013, p. 111). Como membros da equipe de pesquisa, interagimos entre nós em diferentes papéis: coacompanhamento POD, pertença a equipes de saúde mental, pesquisa. Em cada papel navegamos fronteiras internas sobre o que compartilhamos, e em que ponto o diálogo interior, as observações e as reflexões se tornam um diálogo exterior de dados e análise compartilhados. Claro que isso é moldado pelos diferentes papéis e poderes na equipe: assistência de pesquisa, doutorado, supervisão ou coinvestigação.

Etnografia e Diálogo Aberto

Nesta secção final, regressamos a alguns dos comentários iniciais sobre o método antropológico e consideramos a relação complexa entre o Diálogo Aberto e a antropologia. Por um lado, a antropologia é uma disciplina apropriada através da qual compreender o Diálogo Aberto, devido a uma semelhança entre os dois. Ambos se ocupam do relacional e do intersubjetivo; prestam atenção à diversidade de perspectivas; à construção de sentido através do diálogo, e se centram no sentido endógeno e na sua geração, e não no sentido exógeno e na categorização (Razzaque e Stockmann, 2016, p. 353). O Diálogo Aberto encoraja essa postura etnográfica de presença convidada que não sabe, em colaboração com pessoas que detêm a perícia da sua própria experiência, explorando o mundo relacional, interior e exterior de cada pessoa, como uma “cultura única com a sua própria história, língua, valores, práticas, sistemas simbólicos… e temas dominantes” (Lester, 2022); e assim “cria[ndo] uma nova terapia para cada cliente” e cada rede (ibid.).

A formação POD, centrada, claro, na resposta à crise, foi também uma formação em métodos de campo para a equipe etnográfica nas condições de presença e atenção em momentos extraordinários, fornecendo até ferramentas para avaliar o grau de diálogo que alcançamos. Nas reuniões de rede com as pessoas acompanhadas, aprendemos a focar a atenção nas palavras, frases, sensações e emoções que surgem no momento, repetindo as frases que ouvimos, usando extensivamente a paralinguagem (tom, altura, “hum”, “aah”, expressões faciais…) e tentando não reunir por nossa conta os fios interpretativos. Recebemos a instrução de que “escutemos o que as pessoas dizem, não o que querem dizer” [Harry Goolishian 1924-1991, referido em Heikkinen e Sutela (2009)]. O nosso estilo de entrevista etnográfica passou também a espelhar as formas do Diálogo Aberto. Embora, claro (tanto na clínica como na etnografia), façamos escolhas sobre a que enunciados responder, que sensações corporais captar e verbalizar, que pensamentos amplificar através de “reflexões” e que pensamentos interiores guardar sem os dizer em voz alta.

Por outro lado, a etnografia é bastante diferente do Diálogo Aberto ao desenvolver explicitamente uma postura interpretativa. Recorda afirmações passadas e constrói contexto em torno do diálogo através de enquadramentos teóricos e comparativos, e criando e comunicando uma metanarrativa. A própria tomada de notas etnográfica não é dialógica. Ocorre em um espaço à parte e exige recuar ou sair de uma situação de modo a torná-la visível e compreensível para terceiros sem participação ativa. Em contraste, com o Diálogo Aberto a construção compartilhada de sentido é aberta e se comunica imediatamente, e muitas vezes de forma não verbal, às pessoas presentes, gerando um sentimento de ligação, de escuta e de emoção compartilhada.

A pesquisa etnográfica de todos os tipos contém uma tensão entre presença e interpretação, entre manter relações (aqui com equipes de saúde mental e pessoas acompanhadas) e práticas de descrição que podem objetificar colegas ou pessoas acompanhadas. A escrita é o que assenta na ausência dos encontros; ela “desvia-se” (Ingold, 2011, p. 179). Há, então, uma ambivalência ética em transformar encontros dialógicos em produção interpretativa. Contudo, através da nossa escrita, tentamos reter o dialógico e o polifônico nos nossos textos; uma interação de diferentes pontos de vista que aponta para o dialogismo compartilhado da etnografia e do Diálogo Aberto [ver Mosse (no prelo); Strathern (1987), p. 19].

Estudos como o nosso encorajam uma gama de representações e a coprodução, como referido. Mas a tarefa antropológica de interpretação e recontextualização significa que os textos etnográficos podem nem sempre se alinhar com as narrativas de dentro (as das equipes), uma vez que os termos da descrição não são (apenas) os da comunidade POD (Strathern, 1987, p. 18). As descrições analíticas são produzidas através da (re)integração da equipe de pesquisa nas comunidades acadêmicas e de um impulso para a “integridade hermenêutica” e a comunicação de evidência e argumentos. Se isso é difícil depende de como a equipe equilibra as suas posturas de defensora e crítica; o compromisso ético com os princípios do DA e a tarefa de fornecer comentário crítico-analítico.

O ponto final, ainda enquadrado como questão, é em que medida pode a pesquisa etnográfica (incluindo a nossa) usar o Diálogo Aberto como modelo de produção e análise de dados. Poderiam as observações etnográficas ser registradas dialogicamente através de um processo interativo de equipe, procurando um modo polifônico de análise a fim de encorajar a diferença na interpretação, adiar conclusões e evitar uma narrativa mestra [ver Wells et al. (2021) para um exemplo]?⁵ Isso poderia pelo menos fornecer um meio de resolver qualquer diferença ou impasse interpretativo que surgisse na etnografia colaborativa em equipe (2021, p. 510).

Estas são colocadas como questões porque, embora seja provável que se ganhe uma melhor compreensão de um fenômeno encorajando mais vozes, há desafios reais em tornar a pesquisa propriamente dialógica e polifônica. A equipe APOD começou a estabelecer o “andaime” de acordos (Bennett e Gadlin, 2012, p. 6) para a compartilha de dados e a autoria das produções, mas há muitas mais questões. Como negociar a propriedade das notas de campo etnográficas, particularmente quando são sobre encontros íntimos e emocionais? O que significa ter produções de pesquisa não apenas coautoradas ou coproduzidas, mas polivocais? Como podem as vozes das pessoas acompanhadas ser integradas na pesquisa acadêmica, e não apenas englobadas como matéria, ou articuladas em espaços separados? A pesquisa participativa está longe de ser uma ideia nova, mas os desafios e contradições da representação não se resolvem facilmente, dadas as desigualdades de poder, voz e vulnerabilidade entre quem pesquisa e quem é pesquisado, por mais esbatida que seja esta fronteira categorial (Rose, 2017; Rose e Kalathil, 2019; Williams et al., 2020).

Embora não haja resposta simples para estes dilemas metodológicos e éticos, o princípio do Diálogo Aberto de “tolerar a incerteza” ajuda a criar um clima em que é possível manter questões abertas na sala ao interagirmos entre nós e com as pessoas que usam os serviços. Como permanecemos leais a este modo dialógico de etnografia na nossa escrita e representações, e recusamos arbitrar a verdade sobre o Diálogo Aberto, está ainda por ver.

Conclusão

A antropologia tem uma contribuição importante e distintiva para a pesquisa sobre a inovação nos cuidados de saúde mental como o Diálogo Aberto. O seu método etnográfico central permite acompanhar atividades complexas e a mudança em contextos institucionais e sociais específicos. Embora a etnografia não vise primariamente avaliar ou provar a eficácia de uma abordagem como o Diálogo Aberto, dá uma contribuição importante para melhorar a prestação e a implantação de modelos particulares de cuidados de saúde. A etnografia integrada, baseada na prática, ajuda a compreender os papéis variados e a agência complexa através dos quais os princípios do Diálogo Aberto são praticados, e portanto como os resultados são necessariamente consequência do contexto tanto quanto dos elementos de desenho inerentes a um modelo de cuidados de saúde.

O artigo descreve um projeto de pesquisa antropológica aliado a um ensaio randomizado do Diálogo Aberto apoiado por pares (POD). Como estudo multidisciplinar conduzido por uma equipe clínica e etnográfica formada em POD, o projeto é um afastamento significativo da pesquisa existente. Envolve um método que pode ser ao mesmo tempo genuinamente dialógico e participativo, e no qual o Diálogo Aberto é tanto o objeto como o método de pesquisa. Mas, embora aperfeiçoado pelos princípios do Diálogo Aberto, este estudo antropológico envolve análise crítica, contextual e comparativa. A atenção aos processos de tratamento e ao contexto institucional pode gerar contribuições relevantes tanto prática como teoricamente. As contribuições específicas envolvidas não são o tema deste artigo, que se ocupa da metodologia. Os resultados do projeto serão apresentados, e as suas implicações discutidas, em publicações futuras baseadas na análise dos dados etnográficos.