O que o diálogo aberto põe em questão

A implantação do diálogo aberto introduz mudanças em dois níveis diferentes. Primeiro, sustenta-se uma cultura de comunicação dialógica entre as equipes, as pessoas usuárias e as famílias que cuidam: ela promove o intercâmbio aberto, a transparência das decisões e privilegia as compreensões ligadas ao contexto em vez dos sintomas e do diagnóstico clínico. Segundo, equipes multidisciplinares de base comunitária organizam-se para oferecer serviços sobretudo ambulatoriais: ajuda imediata na crise, continuidade do acompanhamento pela mesma equipe, uso baixo e seletivo de medicação e uma abordagem prioritariamente psicoterapêutica são princípios centrais do diálogo aberto, cuja implantação exige grandes mudanças estruturais nos sistemas atuais de saúde mental (Olson et al., 2014).

Apoiando-se nesses princípios terapêuticos e organizacionais, a adoção do diálogo aberto põe em questão diversos “dados paradigmáticos” do sistema de saúde mental, o que também pode gerar obstáculos à sua implantação. Essa tensão foi tratada com mais profundidade em outro ensaio (von Peter et al., 2021) e resumida em uma publicação mais recente, que descreve como a abordagem do diálogo aberto conduz a “tensões entre valores clínicos fundamentais e a expectativas conflitantes quanto à prática e ao desempenho profissionais” (Lennon et al., 2022). Em consequência, a implantação do diálogo aberto pode “gerar resistências organizacionais, profissionais e pessoais” (Søndergaard, 2009), levando a grandes problemas de aceitação e de adoção na prática. Por isso é importante examinar o que pode modular tais resistências e como a prática ou a formação em diálogo aberto podem efetivamente contribuir para viabilizá-las ou preveni-las.

Este artigo de perspectiva busca refletir sobre as relações de poder como possíveis fatores de perturbação na implantação da abordagem do diálogo aberto na saúde mental. Ele segue uma linha principal de questionamento: que poder emana de nós, que praticamos o diálogo aberto e formamos nele, e de que modo esse poder torna mais difícil implantar o diálogo aberto? Para isso, apoiamo-nos nos dados de um pequeno estudo de implantação realizado entre 2017 e 2018, cujos principais resultados são explorados em outro lugar (Putman e Martindale, 2022). Esse material é primeiro apresentado brevemente como pano de fundo e depois analisado pelas três pessoas signatárias a partir de perspectivas diferentes. Empregamos primeiro reflexões bastante abertas e associativas, tais como se praticam habitualmente na equipe reflexiva do diálogo aberto (Olson et al., 2014), seguidas de uma discussão mais estruturada, que explora o que permitiria compreender o diálogo aberto como uma prática humana fundamental, a fim de reduzir os obstáculos ligados ao poder aqui descritos.

Trechos do material de estudo

O estudo mencionado era de natureza exploratória. Visava compreender as dúvidas e, em certos casos, a resistência de cerca de dois terços dos membros de um grupo de formação em implantar o diálogo aberto em sua prática clínica cotidiana, após uma formação aprofundada de aproximadamente um ano e meio. Essa formação ocorreu em um hospital universitário e reunia pessoas de origens institucionais diversas, incluindo equipes de hospitais-dia e de serviços ambulatoriais e de internação. Embora o programa tenha começado com um grupo expressivo de aproximadamente vinte e cinco pessoas, a taxa de abandono foi subindo progressivamente de sessão em sessão. Ao final, apenas cinco a oito pessoas continuavam a praticar reuniões de rede em diálogo aberto de maneira continuada, o que levou à necessidade de compreender as motivações por trás da decisão das demais pessoas formadas de não se engajar nessa abordagem.

Foram realizadas doze entrevistas centradas no problema com pessoas de formações profissionais variadas, perguntando pelas razões de não se engajar mais na abordagem do diálogo aberto. Na maioria das entrevistas, ficou rapidamente claro que as relações de poder estavam no centro do que dificulta o processo de implantação, tema sobre o qual, por isso, escolhemos nos deter aqui. O material das entrevistas foi recodificado por SvP, que assina o artigo, para fornecer uma base empírica às reflexões que se seguem. Por razões de espaço, apenas uma seleção dos trechos pertinentes pôde ser reproduzida.

Diante de uma multidão de definições e de conceituações, o poder será entendido no sentido da noção foucaultiana de “poder capilar”, concebido como uma potência bastante difusa e generalizada, que se joga em cada interação e em cada troca e se espalha por toda a sociedade, em vez de uma definição mais descendente, que entenderia o poder como força mais direta de dominação ou de opressão (Foucault, 1975). Para facilitar a compreensão, citações escolhidas das entrevistas são apresentadas sob os subtítulos abaixo e integradas a textos explicativos, de natureza mais interpretativa. Esses verbatins são seguidos de reflexões de cada pessoa signatária, baseadas em sua experiência com o diálogo aberto, antes da discussão.

Jogos de poder

As pessoas entrevistadas deixaram claro que a formação em diálogo aberto polarizou equipes que antes trabalhavam bem juntas:

“Infelizmente, nossas equipes estão divididas desde a formação em diálogo aberto. A formação primeiro pareceu estimulante… mas isso só foi até certo ponto, pois os jogos de poder entraram em cena.” (entrevista 2)

Esses jogos de poder foram descritos como tendo emergido bem cedo, em torno de um conflito de competência:

“… as disputas em torno da competência terapêutica entre o pessoal em formação e o pessoal não formado entraram em jogo já a partir da segunda sessão de formação.” (entrevista 3)

Uma ameaça às relações de poder

Essa dinâmica foi percebida como decorrendo, antes de tudo, da própria natureza da abordagem do diálogo aberto, descrita como ameaçadora para as relações de poder tradicionais:

“O apelo a se tornar presente, transparente e autêntico não agrada a todo mundo… há sempre a possibilidade de se deparar com os próprios erros e com as insuficiências do sistema. E há o perigo de que a sua própria expertise deixe de ser o que mais importa.” (entrevista 7)

E ainda:

“O diálogo aberto é incompatível com o sistema atual, que não dá nenhum valor à controvérsia. As estruturas tradicionais exigem definições claras e ordens… O diálogo aberto é muito menos hierárquico, mais horizontal. Largar esse poder pode ser bastante libertador, mas também intimidante.” (entrevista 8)

Saber tudo melhor que os outros

Em segundo lugar, essas dinâmicas de poder foram atribuídas ao comportamento particular das equipes que praticam o diálogo aberto, e sobretudo à sua atitude percebida de saber tudo melhor que os outros:

“Acho que há um perigo: que as pessoas que praticam o diálogo aberto se vejam acima dos demais, e que isso seja vivido como uma provocação… como se, em sua infinita sabedoria, elas soubessem tudo ou fossem melhores que o restante da equipe.” (entrevista 9)

E ainda:

“As pessoas que praticam o diálogo aberto passam a ideia de que todo o resto é ou foi errado, ou vale menos. Elas estão em missão para convencer todo mundo a praticar apenas o diálogo aberto.” (entrevista 6)

Quais são suas motivações?

Esse comportamento levou à desconfiança e a acusações de falta de transparência quanto às motivações de quem pratica o diálogo aberto:

“Às vezes, não fica claro para mim o que essas pessoas do diálogo aberto querem. O que elas estão tramando? Qual é o objetivo delas?” (entrevista 2)

E ainda:

“…elas afirmam que tudo é possível – usando, por exemplo, a noção de polifonia ou rejeitando as hierarquias – mas na verdade existe uma linha rígida entre o que é permitido e o que não é.” (entrevista 6)

As reflexões das pessoas signatárias

Para aumentar a polifonia da interpretação, o material empírico é retomado a seguir pelas três pessoas que assinam este texto, que trazem as ideias, imagens, sentimentos e associações que lhes surgiram ao ler e discutir esse material. Essa forma de “diálogos internos” ou de “fala reflexiva” é frequentemente empregada na prática do diálogo aberto (Olson et al., 2014): ela mobiliza estilos e retóricas variados, com o objetivo de suscitar múltiplos pontos de vista e escapar ao risco de interpretações demasiado monolíticas, por meio de uma montagem de pensamentos emergentes e de associações divergentes. Na parte da discussão, essas reflexões serão integradas a uma narrativa mais coerente, que trata de modo reflexivo das soluções possíveis para reduzir os obstáculos de poder descritos.

Sebastian

Quero começar minha reflexão descrevendo uma experiência recente. Visitei um centro comunitário de diálogo aberto para avaliar se serviria como local de pesquisa. Normalmente mantenho um olhar muito crítico quando visito serviços clínicos. Ali foi o contrário: eu estava em abertura, sentia-me em casa, estava em contato direto com a equipe. Depois dessa visita, senti um mal-estar, sem saber por quê. Só aos poucos percebi que, durante aquela visita, eu havia funcionado como parte de uma comunidade idealizada.

Enquanto de hábito mantenho uma distância crítica em relação a serviços psiquiátricos de qualquer tipo, vivi uma imersão total naquela situação, sem nenhum “mas”: relacionava-me com bastante liberdade com meus colegas do diálogo aberto, examinava sua atitude de modo muito menos crítico do que em outras situações e usava menos precauções para me proteger. Vindo de uma família pesadamente marcada pelo nazismo dos dois lados, tal imersão teve sobre mim um impacto bastante pessoal: fez surgir advertências para não me engajar demais em qualquer forma de círculo ideológico, advertências que só gradualmente se tornaram compreensíveis para mim.

Certamente, essa história está muito ligada à minha própria história e à perspectiva que dela resulta sobre este mundo. E, no entanto, ao mesmo tempo, as citações acima deixam claro que a implantação do diálogo aberto está ligada a uma poderosa demarcação de uma identidade social do diálogo aberto – aparentemente perceptível também “de fora” –, que produz fronteiras rígidas entre dentro e fora: após o processo de implantação descrito, as equipes “estão divididas”, ao passo que as pessoas adeptas do diálogo aberto se viam “acima dos demais” e descreviam “todo o resto” como “errado ou de menor valor”, traçando uma “linha rígida entre o que é permitido e o que não é”.

Assim, uma identidade social bastante rígida aparentemente se desenvolveu entre as pessoas formadas no diálogo aberto. Para nomeá-la, usarei, por razões didáticas – com a intenção de suscitar reações fortes, que muitas vezes ajudam a esclarecer os argumentos –, a metáfora forte da “seita”. Essa identidade social levou à percepção de um dentro e de um fora desse grupo profissional formado, o que suscita várias perguntas. A comunidade do diálogo aberto é uma comunidade bastante rígida, que nos une sob a forma de um agrupamento ideologicamente carregado, talvez reforçando nossos sentimentos de conexão e de solidariedade, mas certamente a um custo? Um agrupamento tão inflexível é útil, dadas as dificuldades que costumam ocorrer quando uma nova intervenção é implantada no campo da saúde mental? Ou não torna, antes, os processos de implantação mais penosos, o que certamente não interessa a quem quer praticar o diálogo aberto?

Nessa perspectiva, surge um número enorme de outras perguntas – algumas das quais também foram discutidas em um congresso, no qual a pergunta provocativa “até que ponto a comunidade do diálogo aberto se parece com uma seita?” foi debatida com vivacidade. Existe uma única comunidade do diálogo aberto? E, se sim, quem é esse “nós”? Compartilhamos certas intenções, e quais são nossas motivações? Mais ainda: seguimos uma “missão”, por exemplo combater o sistema médico ou reformar nossa sociedade? Existe uma só missão ou, ao contrário, damos realmente lugar à polifonia, tanto dentro de nossa comunidade quanto em relação ao exterior? Que mensagens morais ou éticas – implícitas – colocamos em ato quando praticamos o diálogo aberto ou quando formamos nele? E, por fim: a abordagem do diálogo aberto, e nós, que a praticamos ou a ensinamos, temos toda a reflexividade sobre o poder que afirmamos ter?

E ainda: dados os seus princípios, a tarefa primeira da abordagem do diálogo aberto não deveria ser dar lugar a uma pluralidade e a uma diversidade de vozes? Não nos tornamos indignos de confiança se desvalorizamos, aberta ou implicitamente, outras práticas ou outras maneiras de pensar em saúde mental? O que acontece, nesse caso, com o princípio da multivocalidade? Como dar lugar à diferença e à troca aberta entre abordagens diferentes no campo da saúde mental, sem abrir mão dos nossos próprios princípios ou conquistas, nem diluí-los? Tanto mais que parece cada vez mais difícil, neste mundo, trocar pontos de vista a partir de posições diferentes para criar uma compreensão mútua. Perspectivas ou comunidades fechadas em si mesmas não ajudam nesse contexto: podem antes reforçar políticas identitárias nocivas.

Ao mesmo tempo, durante esse congresso, ficou claro que a imagem da seita é uma imagem poderosa, e que por isso suscita várias preocupações entre as pessoas que debatiam. Essa imagem leva a que a abordagem do diálogo aberto seja percebida como menos científica? Alimenta o estereótipo de uma comunidade do diálogo aberto como panelinha emaranhada, ou conduz a discussões construtivas sobre seus mecanismos de exclusão, implícitos ou explícitos, e sobre suas relações de poder? Em suma, ela faz mais mal à formação, à implantação ou à defesa do diálogo aberto, ou leva antes a mais transparência e a uma maior aceitação dessa abordagem?

Katrin

Não acho que haja nada de errado em ter uma ética. E estamos criando espaços junto com outros. Esses outros são nossos semelhantes e nossos colegas. Somos, portanto, um grupo, e isso envolve inevitavelmente uma identidade social. Contudo, desde o início, nas formações, podemos entrar em diálogo aberto, dando lugar a mais polifonia. Acho que isso é possível. Cada pessoa tem experiências diferentes. Isso é um presente.

“Ensinar é aprender”: uma frase simples. Para mim, isso quer dizer respeitar cada pessoa e dar-lhe espaço durante o processo de aprendizagem e de ensino, para tornar possíveis múltiplos pontos de vista, como antídoto ao poder. Além disso: aprender a prática pela própria prática pode ajudar a diminuir os diferenciais de poder? Quase todo o congresso de Tornio se deu de maneira dialógica. A Finlândia tem também um sistema escolar excepcionalmente bom, no qual o diálogo é praticado e ensinado. Pergunto-me se um tal “fluxo em ato” não estaria ligado às tradições do povo sami da Finlândia. Como bem sabemos, existem técnicas, até mesmo para a bruxaria. E o que chamamos de “bruxaria” – ou de “seita” – talvez seja uma prática antiga e comum entre nós, seres humanos: o impulso de se reunir, de compartilhar sentimentos, ideias, histórias.

O passado é o presente: em cada sociedade parece haver um impulso de normalizar os delitos, os traumas e a violência. Memórias coletivas, experiências que atravessam as famílias: as guerras, a violência institucionalizada, os maus-tratos a crianças. As instituições – psiquiátricas – fizeram parte desses horrores. Tenho a sensação de que, na psiquiatria alemã, existe uma tradição ininterrupta desde a época nazista. Não diretamente; mas a morte muito mais precoce dos “doentes mentais” – inclusive por causa dos tratamentos (Wunderink et al., 2013; Begemann et al., 2020) – parece amplamente aceita. Nesse contexto, como implantar o diálogo aberto sem transmitir nem colocar em ato o poder?

Talvez essas compreensões contextuais devessem ser mais refletidas. Deveríamos abrir mais espaços para essas histórias, nas formações em diálogo aberto e nas reuniões de rede, e também na sociedade? Muitas pessoas que trabalham na psiquiatria têm muito a compartilhar. E se ensinamos, se moderamos e se tentamos construir espaços preciosos – fluxo pedagógico? bruxaria? –, precisamos nos perguntar se conseguimos suportar esses horrores feitos a quem nos é próximo, a quem caminha conosco, ou talvez a nós. E precisamos também nos perguntar se não projetamos sobre outros os nossos medos, compreensíveis, ou os nossos sentimentos diante desses horrores. Para não sentir a dor em nós enquanto trabalhamos. Permanecer na simplicidade e na compaixão é uma grande coisa. E pequena ao mesmo tempo. Tudo o que podemos fazer. Uma pequena coisa…

Katharina

Os dados das entrevistas deixam uma coisa clara: escutar as pessoas que optam por não usar o diálogo aberto depois da formação é indispensável para aprender a transmiti-lo com êxito. Um dos objetivos do diálogo aberto é dar poder às pessoas, qualquer que seja sua posição em uma rede: a questão de como o poder é percebido e tratado durante os processos de implantação é, portanto, também central.

Fiquei surpresa que as pessoas que formam em diálogo aberto fossem percebidas como “sabendo tudo melhor que os outros”, pois um dos princípios do diálogo aberto é “tolerar a incerteza”, o que me parece ser o oposto de uma posição de saber. No meu entendimento, a equipe que desenvolveu o diálogo aberto em Tornio não introduziu um conjunto de princípios para transformar um serviço existente ou para criar um novo. Em vez disso, iniciou-se uma abordagem contínua de pesquisa autorreflexiva. Assim, os métodos da prática eram continuamente aprimorados e evitavam-se distinções poderosas do tipo “nós contra eles” dentro da prática. Além disso, ouvi no ensino finlandês que o diálogo aberto não pode ser ensinado, mas apenas aprendido. Não se trata de fazer algo a alguém, mas de criar oportunidades de curiosidade, de diálogo, de aprendizagem, das quais a pessoa assim chamada de “estudante” pode livremente escolher se valer ou não.

A parte sobre a ameaça às relações de poder ressoou particularmente em mim. Uma das razões pelas quais valorizo o diálogo aberto é sua percepção diferente de quem está no comando: cada membro da rede é visto como um ser vivo, responsável pelo próprio processo.

Quando sentimos segurança, temos mais disposição para experimentar coisas novas e mais facilidade para acessar nosso córtex pré-frontal (Porges, 2011). As noções de “jogos de poder” ou de “motivação não transparente” podem apontar para a falta de um espaço seguro durante as formações ou nas situações de trabalho. Talvez certas precondições que permitem às pessoas em formação mostrar vulnerabilidade ou curiosidade não tenham sido preenchidas, o que me parece ser bastante frequente em um ambiente médico e hierárquico onde “o médico está sempre certo”.

Essa organização hierárquica dos hospitais pode ter consequências prejudiciais. Depois de várias experiências de falta de escuta ou de desvalorização, a cautela se instala e se deixa de responder abertamente às perguntas ou de expor posições críticas. Penso, por exemplo, na enfermagem, na psicologia, na residência médica, ou nas pessoas internadas, de quem tradicionalmente não se esperava que questionassem uma decisão médica. Fazer parte dessas relações hierárquicas poderosas influenciou até a mim, uma médica que, por seu papel, costuma ser vista como estando do lado ensolarado da hierarquia do sistema, enquanto muitas vezes eu não me sentia nem um pouco poderosa: ao ouvir os comentários depreciativos trocados entre colegas, eu temia que, se mostrasse insegurança ou dúvida sobre meu trabalho, falariam de mim do mesmo modo. Mesmo quando me sentia sobrecarregada, tentava não demonstrar.

Levei anos para me permitir sentir e expressar minha dor e minha insegurança em certas situações – por exemplo, a respeito de medidas coercitivas que prescrevi por falta de melhores alternativas em meu contexto – e ainda não terminei com essa questão. Vários dispositivos de grupo com colegas, no diálogo aberto e em outros contextos, ajudaram-me a encontrar minha voz e minha capacidade de agir. Só por essa via posso hoje aprender a melhorar o modo como trato as pessoas atendidas nessas situações. Sem esse apoio, eu não teria tido força para prosseguir na minha carreira nem no diálogo aberto.

Discussão: um método ou uma prática cultural?

Das reflexões acima surge a questão de saber o que pode ser feito para reduzir os obstáculos de poder descritos. Uma das perguntas mais frequentes nas discussões sobre a abordagem do diálogo aberto é se ela é uma intervenção, um método, uma técnica – ou antes, mantendo essa dicotomia bruta, uma atitude diante da vida, uma posição, uma cultura. Quais são as consequências, em termos de poder, de cada uma dessas posições, quando se pratica o diálogo aberto, quando se fala dele ou quando se o dissemina? Há perigos ou armadilhas se alguém se decide por uma delas?

Para lidar de modo reflexivo com os diferenciais de poder, recomendamos a segunda opção. É bom lembrar que a abordagem do diálogo aberto faz uso da capacidade e da necessidade que o ser humano tem de pensar e de agir dialogicamente. O diálogo aberto se serve dessa prática cultural básica; ele tenta abrir-lhe espaço. Uma tal maneira de percebê-lo oferece uma visão mais modesta, menos poderosa e mais simples: o diálogo aberto não tem nada de extraordinário, ele estende a mão a uma prática humana fundamental, que nos é comum se ousarmos exercê-la.

Ao mesmo tempo, perceber o diálogo aberto como uma prática cultural poderia pôr em questão a própria noção de implantação. É realmente possível “implantar” o diálogo aberto? “Implantação” é a palavra certa quando se trata de reaprender, ou de desenvolver, a capacidade humana elementar de se relacionar dialogicamente (ver também a referência n^o 10 da bibliografia original)? Cada pessoa tem experiência de interações e de conversas dialógicas, ou não dialógicas, tanto na vida privada quanto na profissional. É certo que os sistemas de saúde mental em que trabalhamos em geral não oferecem possibilidades suficientes de praticar formas dialógicas de cuidado. Pior ainda, os sistemas atuais podem exigir o contrário: falar e agir de modo monológico. É o próprio diálogo que precisa ser “implantado”, ou deveríamos antes criar um contexto favorável para que o trabalho dialógico se torne possível – no sentido de viabilizá-lo –, um ambiente cuja realização certamente vale a pena exigir? Centrando-se no contexto e não na natureza de um grupo social ou no pertencimento, essa última visão poderia equilibrar ou reduzir os poderosos processos de política identitária e, assim, contribuir para uma solução.

Ao mesmo tempo, insistir em criar um tal ambiente favorável também pode gerar lutas de poder, o que leva a uma segunda maneira de lidar construtivamente com os diferenciais de poder. Mesmo que a psiquiatria tenha seus próprios dogmas, isso não nos autoriza a usar – ou abusar – do diálogo aberto para criar uma contraideologia. Cabe, portanto, cautela ao disseminar mensagens unificadoras ou unificadas. Devemos antes dar lugar ao diálogo entre diferentes “versões” do diálogo aberto, aceitar as contradições e as ambivalências, e lidar abertamente com o risco de uma pregação ou de uma disseminação monológicas dessa abordagem: a crítica da ideologia do diálogo aberto poderia ser incluída nas formações e nas práticas de viabilização, como parte integrante e sempre presente. Isso é ainda mais importante no caso de uma implantação “de cima para baixo” – a direção quer diálogo aberto, e o pessoal deve implantá-lo –, o que abre a pergunta inversa: como encontrar melhores meios de viabilizar o diálogo aberto de baixo para cima?

Vistas assim – e essa talvez seja outra saída para as lutas de poder descritas –, todas as formas dialógicas de ensinar, de comunicar e de disseminar a abordagem do diálogo aberto são úteis para prevenir o dogmatismo em sua implantação. Perceber o diálogo aberto como uma prática cultural básica nos oferece aqui uma imagem norteadora, a ser usada nos processos de formação e de disseminação. Isso é ainda mais importante porque essa abordagem levanta questões fundamentais para a psiquiatria, com o perigo de respostas demasiado certas, demasiado abrangentes e demasiado monológicas ao sofrimento e à existência humanos. Como criar, ao contrário, espaços dialógicos, significativos, abertos e seguros para a dúvida e o ceticismo, que ao mesmo tempo tornem as experiências positivas com o diálogo aberto acessíveis e compreensíveis para os outros? Como transmitir e debater um saber sem cair no monólogo, ou sem fechar a variação e a diferença?

Quando discutida no congresso, a imagem da “seita” pareceu dominar boa parte da sessão de encerramento, o que mostra bem o quanto ela é poderosa: ela fechou ou reduziu as possibilidades de interpretações e de investigações alternativas. Do mesmo modo, durante o processo de escrita, debatemo-nos repetidas vezes com questões de poder, deixando por exemplo de refletir suficientemente sobre perguntas como: quem define o tema? quem convida quem para qual reflexão? quem detém o poder editorial? e as contribuições de quem são adaptadas a quais contingências científicas e acadêmicas? Resultado: obter um diálogo entre as contribuições de cada pessoa signatária não foi fácil. Nesse sentido, mesmo pensar e escrever sobre lutas de poder pode estar alimentado por poder. Mas talvez seja ingênuo acreditar que a interação humana pudesse alguma vez ser livre de interesses e de maneiras diversas de fazê-los valer. Como se, ao escrever ou falar contra o poder, corrêssemos o risco de cair em sua armadilha.