Resumo

Em nossa prática de cuidado com o Diálogo Aberto, nos apegamos à ideia de que o apoio que oferecemos às pessoas atendidas e às suas comunidades levará ao tipo de transformação pessoal duradoura que elas considerariam uma melhora. Mas que efeitos as reuniões de rede do Diálogo Aberto têm no sentido de instalar transformações pessoais duradouras em quem as facilita? Esse tema raramente é abordado, sobretudo no meio acadêmico. Neste relato autoetnográfico, uma terapeuta ocupacional que tem também a experiência vivida, uma terapeuta de casal e família e um psiquiatra descrevem, cada pessoa a seu turno, as transformações duradouras trazidas pela facilitação conjunta de reuniões de rede de Diálogo Aberto, em uma mesma clínica independente, ao longo de dois anos. Nosso relato ilustra o potencial das reuniões de rede do Diálogo Aberto, em especial a profundidade e a amplitude da transformação que pode ocorrer em todas as pessoas que delas participam.

Introdução

Como outras abordagens pós-modernas, o Diálogo Aberto pressupõe a cibernética de segunda ordem: no próprio ato de observar outras pessoas e de se engajar com elas durante a terapia, quem ajuda é inevitavelmente mudado pelo processo. Muito cuidado e muita atenção foram dedicados a explorar o espaço dado aos enunciados de quem é atendido na terapia e o modo como eles são assimilados (Anderson e Goolishian, 1992). O diálogo interno que ocorre dentro de terapeutas também recebeu atenção, muitas vezes sob a forma de uma microanálise de sessões feita a posteriori, centrada sobretudo no diálogo interno tal como relatado depois, com a ajuda de gravações (Rober, 2005; Seikkula et al., 2012).

Neste relato, exploramos as transformações duradouras que ocorrem em nós, em nossa prática, atribuindo-as ao nosso trabalho com a clientela. De certo modo, este é um território novo (Kahn e Fromm, 2001; Råbu et al., 2011; McNamee, 2015; Hirschhorn, 2016).

Tais transformações merecem exame mais atento, pois é difícil acompanhar uma pessoa em sua jornada para além do ponto a que chegamos na nossa. Carl Jung já escrevia que o encontro de duas personalidades é como o contato de duas substâncias químicas: se há reação, ambas são transformadas (Jung, 1933).

Neste relato autoetnográfico, uma terapeuta ocupacional com experiência vivida, uma terapeuta de casal e família e um psiquiatra relatam as transformações duradouras que a facilitação conjunta de reuniões de rede de Diálogo Aberto produziu em cada uma dessas três pessoas, em uma mesma clínica independente, ao longo de um período de dois anos. Eis nossos relatos.

As palavras de Deb

Minha primeira reação à formação em Diálogo Aberto e à participação em reuniões de rede foi um alívio profundo. O alívio de não ser a única que pensa assim, que quer trabalhar assim com os outros e que encontra satisfação em usar uma abordagem aberta e acolhedora (Morasse, 2015; Sandmaier, 2019).

Sou terapeuta ocupacional de formação. Tendo trabalhado sobretudo em contextos psiquiátricos, descobri também, já perto dos sessenta anos, o quanto minhas próprias experiências tinham em comum com experiências rotuladas de “psicóticas”, e encontrei o movimento dos sobreviventes da psiquiatria. Depois disso, comecei a me formar em Diálogo Aberto e me apaixonei.

Antes de aprender a trabalhar dialogicamente, eu havia lutado muitas vezes, profissionalmente, com a advertência de manter fronteiras profissionais estritas entre minhas experiências pessoais e meu papel profissional. Eu via que certo compartilhamento por parte da equipe podia desviar o foco da pessoa que trazia a questão; mas eu também sabia que compartilhar-se com os outros é um requisito necessário para desenvolver relações. Não entendia por que uma relação profissional seria diferente. Como jovem terapeuta, com muito pouca supervisão direta, percebi que manter “fronteiras profissionais” estritas atrapalhava minha capacidade de criar vínculo com minha clientela.

No início da carreira, fiquei chocada quando uma pessoa que eu atendia me disse que podia se abrir comigo porque eu havia cruzado fronteiras e compartilhado minhas dificuldades. Compreendi então que compartilhar cuidadosamente meu eu real era de fato mais eficaz para sustentar mudanças de comportamento do que o “tratamento habitual”. A partir dos meus exemplos, essa pessoa entendia melhor os conceitos em questão, e isso lhe permitia agir sobre eles para mudar seu próprio comportamento. Passei a notar mais momentos de “ahá!” nas pessoas que eu acompanhava quando eu compartilhava do que quando não compartilhava. De fato, quanto mais eu compartilhava minha experiência autêntica, com critério, mais fortes se tornavam os vínculos com minha clientela e mais eficazes eram minhas intervenções.

Isso é coerente com a polifonia, em que todas as “vozes” são bem-vindas, sejam internas ou externas, venham da pessoa atendida ou da equipe, sejam faladas, visuais ou comportamentais. Nas reuniões de rede, experimentei uma sensação de “abertura” e de interesse quando falei de minhas próprias experiências. Um cliente, numa reunião de rede, falou de suas alucinações auditivas e depois de se sentir solitário. Perguntei se ele queria conhecer pessoas que também ouviam vozes, e ele concordou. Seu rosto se iluminou quando contei que eu ouço vozes e me ofereci para compartilhar minhas experiências com ele.

Sou profundamente tocada pela dança interativa das palavras que acontece nas reuniões de rede. Na formação, aprendi que os membros da equipe podem pedir para compartilhar suas reflexões com as pessoas atendidas. Uma família pedia sistematicamente que a equipe oferecesse uma reflexão sobre o que acabara de ser dito. Não é a resposta “habitual” nem “esperada”, mas no Diálogo Aberto tudo isso faz parte da conversa: não existe “um único jeito certo”.

Depois de me formar e de participar de reuniões de rede nos últimos anos, notei que minha maneira de conduzir conversas mudou — em sessões de terapia, em reuniões de rede e na “vida real”. Estou mais propensa a escutar de verdade o que está sendo dito, sem ensaiar minha resposta enquanto o outro fala. Procuro reconhecer com a pessoa que a compreendi antes de seguir adiante. Estou muito mais propensa a fazer uma pergunta do que a responder com uma resposta. Trago com mais frequência curiosidade à conversa: o que você acha disso? Fico me perguntando por que aquilo aconteceu?

Pessoalmente, sinto-me mais à vontade em situações sociais. Sinto muito menos que preciso dizer a coisa “certa” e estou mais aberta a estar no momento e a desfrutar da conversa.

Profissionalmente, sinto-me mais à vontade nas sessões agora que posso largar a obrigação de ser a “especialista”. Gosto da atmosfera das experiências compartilhadas, em vez da desigualdade tradicional entre a expertise (suposta) da profissão e a incompetência (suposta) de quem não faz parte dela. Essa abordagem demonstra respeito por todas as pessoas na sala; parece mais intuitiva e mais genuína, e é quase sempre reconhecida como valiosa por quem participa.

Sinto-me honrada de estar em reuniões de rede, de testemunhar e de apoiar as pessoas presentes em serem elas mesmas, genuinamente. Ao testemunhar e aceitar os outros no contexto das reuniões de rede, descobri que estou mais propensa a oferecer a mim mesma o mesmo cuidado e a mesma compaixão que ofereço às pessoas que acompanho.

As palavras de Fletch

Grande parte de nossa formação médica, psiquiatria inclusive, gira em torno do reconhecimento de padrões e da aplicação de algoritmos de tratamento. Identificamos um ou mais diagnósticos que melhor se ajustem a uma constelação de sintomas e, em seguida, seguimos os algoritmos com maior probabilidade de conter comportamentos mal-adaptativos em favor dos adaptativos. Pode-se argumentar que uma mudança em direção a comportamentos adaptativos é o critério ortodoxo de um tratamento bem-sucedido (Coulacoglou e Saklofske, 2017). Durante a formação em medicina, a ideia de que uma transformação pessoal positiva e os comportamentos adaptativos que a acompanham possam ocorrer em quem cuida durante o tratamento de outros é raramente discutida. Na abordagem do Diálogo Aberto, a principal interface entre a clínica e a pessoa cuidada é a reunião de rede. É nesse contexto que ofereço a vinheta seguinte de uma transformação pessoal desse tipo.

Ao longo de nove meses, nós três (DA, FT e AT) facilitamos uma série de reuniões de rede, cerca de duas por mês, com uma família extensa preocupada com um de seus membros: “Tom”, de 25 anos, que dizia ter sido internado várias vezes por esquizofrenia paranoide. Acompanhavam Tom sua mãe, seu pai, quatro irmãos e a avó materna, cadeirante. Fiquei impressionado com as brincadeiras afetuosas que circulavam entre três gerações, bem como com as discussões animadas sobre a melhor maneira de apoiar Tom, que tinha dificuldade em cuidar de si sozinho em seu apartamento. Havia momentos em que Tom saía da sala furioso, mas em geral voltava alguns minutos depois, após um cigarro, tendo se recomposto. Em momentos diferentes, nós três comentamos a tensão entre ele e a mãe, e como as conversas entre os dois pareciam duras e desajeitadas. Quando abordávamos isso, Tom dizia que não conseguia falar a respeito. Enfim, numa reunião três meses após o início, o assunto voltou; ele se virou para a mãe e disse: “Mãe, você tentou me envenenar quando eu tinha seis anos! Lembra?”

A mãe, consternada, respondeu: “Eu nunca faria isso. Como você pode sequer pensar que eu faria uma coisa dessas?”

“E por que você tentou apagar minha memória?”, acrescentou ele.

A família teve dificuldade em conciliar essas duas versões tão diferentes de sua história comum. Cada membro da família falou do que havia vivido naquela época. Nos meses seguintes, a família continuou a comparecer às reuniões em peso; ainda assim, em torno dessa questão específica, jamais houve qualquer reconciliação literal ou verbal.

Mais tarde, alguém refletiu em voz alta: “Fico me perguntando como é, para mãe e filho, continuar se encontrando, conversando um com o outro, quando um está certo de que o outro o envenenou.”

Durante e depois dessas experiências de reunião de rede, comecei a pensar em como poderia me mover em direção a uma aceitação das múltiplas realidades dentro de minha própria família, mantendo-me fiel aos meus princípios fundamentais e à minha sanidade. Tenho um familiar que, na casa da minha juventude, ainda adolescente, abusou sexualmente de outro familiar mais jovem e menor de idade. Durante anos, o autor dos fatos me acusou do delito que ele sozinho cometera. Ninguém acreditou nele. Eu o mantive no desprezo, mal lhe dirigindo a palavra por anos.

Durante anos, ignorei suas ligações repetidas e o mantive à distância. Após essas reuniões de rede, comecei a atender suas ligações e passamos a ter conversas hesitantes sobre a vida. Almoçamos juntos um dia e acabamos falando de paternidade. Assisti a mim mesmo escutando suas preocupações sobre criar seu filho adolescente, enquanto tentava pôr de lado o rugido ensurdecedor da minha raiva diante de sua traição. Desde então, ficamos mais próximos.

Graças à família de Tom e a outras como ela, encontrei em mim uma capacidade maior de tolerar o ponto de vista de alguém cujas realidades e motivos declarados não me são inteiramente conhecidos. É possível estabelecer limites, respeitosos, mantendo abertas as linhas de comunicação, com a compreensão de que talvez jamais concordemos, nesta vida, sobre algumas das coisas mais básicas. Se esse tipo de relação é possível com um familiar, é possível com qualquer pessoa.

Minhas relações com todo mundo se deslocaram na direção de uma mentalidade mais aberta quando os outros falam de suas realidades. Consigo escutar o ponto de vista oposto de alguém e ainda assim me manter firme no meu sistema de valores mais fundamental. De algum modo, como resultado, acredito que também me tornei um pouco menos orgulhoso. Essas estão entre as mudanças que notei desde que passei a participar da facilitação de reuniões de rede de Diálogo Aberto.

As palavras de Alita

Uma carreira, se você tiver sorte, deveria ser algo que se empreende com um nível significativo de interesse e de engajamento — algo em que se possa praticar a própria natureza verdadeira e, talvez ainda mais maravilhoso, os próprios valores. A psicoterapia e o aconselhamento foram algo em que caí ao entrar, aos dezesseis anos, na equipe de escuta entre pares do meu colégio. Conversar com colegas em crise parecia importante e necessário, algo que eu gostaria de ter disponível para mim. Assim, um valor “judaico-cristão” em que fui criada — poder-se-ia dizer, “tratar os outros como você gostaria de ser tratado” — não deveria me levar a me tornar disponível aos outros dessa maneira? Foi o que fiz. Isso me levou a escolher estudar psicologia, pensando que assim eu poderia tomar parte na cura dos outros; talvez até no nível da “alma”. Psiquê, de fato, se traduz por alma. Na minha formação, encoraja-se quem atua em saúde mental (e é preciso dizer que é necessário) a fazer o próprio trabalho, para aprender presença, capacidade e consciência, e a “não causar dano”, tanto quanto possível. Não posso controlar os grandes sistemas que governam as políticas de saúde mental e sua implementação — não diretamente, nem sozinha. Dito isso, eu posso continuar praticando meus valores no âmbito da psicoterapia; e ainda mais, descobri que é assim ao participar de reuniões de rede.

Aprender e praticar o Diálogo Aberto — se é que posso dizer que é uma “coisa”, pois é antes uma atitude ou uma ideia sustentada com leveza, de fazer menos e “estar com” mais, como numa expertise benigna (Minuchin, 1998) — foi, na minha carreira, aquilo que de certa forma me ajudou a estar mais em mim mesma e de mim mesma com os outros, ao mesmo tempo. Promover o diálogo exige aquietar-se, deixar espaço para ponderar, encarnar uma presença silenciosa e convidativa para que os outros possam questionar e batalhar em conjunto, decidir em conjunto como seguir (Shotter, 1993). A prática dialógica não pode acontecer sem a minha participação. Também não pode acontecer, em muitos momentos, quando tento controlar o resultado. Isso é, filosófica e ontologicamente, para mim — ainda que discutível —, o mais importante. Que a prática dialógica não consista em controlar o resultado é uma compreensão transformadora que é preciso relembrar repetidas vezes, com cada família, cada grupo, cada casal, cada empresa, cada equipe, cada reunião: minhas próprias tentativas de controlar ou de decidir o que deveria acontecer e quando não estão propriamente em diálogo com os outros.

Somos seres humanos e nascemos em diálogo, com a natureza, com outros seres vivos, e não posso ficar impassível. As reuniões de rede do Diálogo Aberto são o remédio, não o médico dando algo para curar um mal; estamos cocriando espaço para que a linguagem e a compreensão emerjam a seu próprio modo, para ser testemunha, e para trazer meu corpo, minha atenção e meu tempo ao fluxo da partilha de ideias. É um modo de ser radical e também o mais elementar (McNamee, 2015).

Sinto um alívio tremendo ao cofacilitar reuniões de rede, porque não trago pauta, nem objetivos, nem a necessidade de que alguém melhore ou supere algum sintoma. Mantenho minha formação em segundo plano enquanto tento permanecer fresca a cada momento. É assim que eu gostaria de ser acolhida numa crise, e por isso faço o meu melhor para oferecer e criar caminhos pelos quais as reuniões de rede possam se tornar padrão nos empreendimentos de cura em saúde mental. A própria transformação é também um processo vivo, em que minha própria mudança nunca está terminada. Antes de me chamar praticante de Diálogo Aberto, eu poderia ter pensado que de algum modo havia um fim para a cura, que de algum modo minha profissão de ajuda estava resolvendo algo ou alguém, tornando-o “melhor”. Não consigo mais desaprender esta prática colaborativa e dialógica. Carrego com leveza o papel de ajudante, permanecendo convidativa aos contextos, aos dilemas que se renomeiam, deixando as situações serem incompletas, colocando a expertise ali entre uma pessoa e sua rede — ou seja, a expertise é a relação entre uma pessoa e sua rede. Comecei a aprender o que é humildade, ao perceber que boa parte da minha carreira em psiquiatria de emergência de fato causou dano; agora, ao oferecer e ensinar a outros a história e as práticas do Diálogo Aberto, talvez haja alguma reconciliação, para mim e para outros, ao mesmo tempo.

Pensando no início da minha carreira junto a populações psiquiátricas, lembro-me de muitas vezes em que participei de cuidados em ambiente hospitalar onde os procedimentos e as decisões privilegiavam a conveniência dos sistemas e das políticas em vez do lema visto nos cartazes pelos corredores: “OS PACIENTES EM PRIMEIRO LUGAR.” Basta dizer que a autoproteção muitas vezes venceu, em vez de nós, funcionários do hospital, arriscarmos fazer o que era preciso, ainda que inconveniente. Às vezes essas lembranças passam diante de mim, e existe em mim uma espécie de culpa, talvez pelo modo como eu poderia ter sido vista pelos olhos dos colegas, ou por agir a partir do medo de uma má avaliação ou do medo de perder o emprego se defendesse o caminho inconveniente escolhido pela pessoa internada. Andei sobre uma linha estreita às vezes, e ouso dizer que enterrei essa lesão moral, uma espécie de efeito espectador: fazer parte de um sistema em que os direitos humanos nem sempre eram honrados, tentar servir as pessoas internadas e suas famílias enquanto sentia ter as mãos amarradas nas costas. Isso cobrou seu preço. Então entrou o “diálogo aberto”.

Hoje, no meu pequeno consultório, ainda sinto essa culpa às vezes, ou talvez seja dor, ou lamento, luto, por tantas outras pessoas ao longo do tempo que foram recebidas com fragmentação, afastadas do diálogo. E como se deve estar em diálogo com isso? Quando participo dos enunciados dos outros nas reuniões de que faço parte, a verdade emerge anunciada; diálogo é quando há uma corrente de sentido fluindo entre nós, através de nós e no meio de nós (Bohm, 1996). Como permanecer nessa corrente? Permaneço nela porque não estar em diálogo, agora, parece morte. Quero vida. Quero viver. Mesmo que seja difícil, mesmo que haja confusão sobre o que faço ou sobre como será uma reunião, ou sobre como se dará o cuidado de uma pessoa com uma rede complicada: está vivo, é diálogo, e estou aberta. Mesmo ao estranho ou ao peculiar. Talvez, na era pós-moderna das profissões de ajuda, encontremos na loucura a sabedoria que as pessoas de épocas anteriores ali encontravam (Foucault, 2009).

Conclusão

No contexto das reuniões de rede do Diálogo Aberto, nós três, em nossa prática, atribuímos nossas transformações pessoais, ao menos em parte, ao que aconteceu durante as reuniões. Concordamos que nossas mudanças internas foram profundas o bastante para mudar nossa mentalidade e nossos comportamentos, ainda que as transformações em si tenham variado. Compartilhamos nossos relatos na esperança de que outras pessoas que praticam, ao abrir espaço para outras vozes, continuem se deixando mudar por elas. Nós três pudemos compartilhar essas tomadas de consciência por várias razões. A formação que Deb e Fletch fizeram foi apresentada de modo a encorajar e permitir esse tipo de autorreflexão: a formação nos encorajava a trazer nossos próprios processos às discussões durante a própria formação. A intervisão — nossas sessões regulares entre nós, fora das reuniões de rede, um formato de supervisão e consultoria entre pares conduzido dialogicamente — permitiu ir mais longe na discussão e na reflexão, num ambiente acolhedor e de apoio. Tínhamos abertura e disponibilidade para conversas transdisciplinares, em vez de defender nossos respectivos territórios profissionais.

Em conclusão, nossa participação nas reuniões de rede do Diálogo Aberto teve um impacto positivo significativo sobre cada membro do trio, profissional e pessoalmente. Deb ampliou consideravelmente sua confiança no uso de abordagens abertas e acolhedoras, e conseguiu também melhorar seu próprio diálogo interno e ser mais prestativa e compreensiva consigo mesma. Fletch usou as competências aprendidas nas reuniões de rede para nutrir sua abordagem profissional, e transformou uma relação familiar marcada pela animosidade de sua parte em uma relação na qual consegue tolerar as vastas diferenças entre eles e ainda assim permanecer fiel aos seus próprios valores. Alita conseguiu largar um senso de controle para apoiar melhor sua clientela e viver melhor em alinhamento com seus próprios valores e sua ética.

As reuniões de rede podem ter um efeito profundo sobre todas as pessoas que delas participam, inclusive quem as facilita. Compreendemos que uma limitação de nossos relatos autoetnográficos está em como avaliar sua aplicabilidade à vida de terapeutas em outros contextos. À medida que os serviços de diálogo aberto continuam a se desenvolver pelo mundo, novas pesquisas sobre as experiências das equipes clínicas nas reuniões de rede poderiam levar a pesquisas de resultados positivos relativos à retenção de pessoal e à qualidade de vida nos sistemas de cuidado, à melhora e à satisfação de quem é atendido e, potencialmente, à redução do esgotamento profissional no campo da saúde mental em geral. Supervisões e formações dialógicas continuadas são permanentemente necessárias para compartilhar nossas percepções e nossas novas compreensões sobre como a condução de reuniões de rede muda terapeutas (Marovic e Snyders, 2010), lembrando que a transformação é um processo: não há fim para a nossa mudança (Kunitz, 2007).