Contexto

Sabe-se que, ao longo do desenvolvimento, a qualidade do cuidado recebido pode influenciar diversas condições físicas e neurológicas [1–5]. Um fator importante de um cuidado parental saudável é a constituição psicológica de quem cuida, que pode contribuir para a capacidade de cuidar de um bebê ou de uma criança [6]. Pais e mães desejam oferecer um cuidado adequado, mas os recursos de cuidado, tanto internos (como paciência, capacidades de regulação emocional e funcionamento reflexivo) quanto externos (tempo, dinheiro, apoio social), não são distribuídos de forma igual. Há um interesse crescente no rastreamento de problemas de saúde mental de quem cuida, incluindo a ansiedade e a depressão perinatais [7], e entre 10 e 22% dos pais e mães apresentam um transtorno mental em contexto ocidental [8–10]. Quando pais e mães enfrentam dificuldades por causa de transtornos de saúde mental, os filhos também teriam piores desfechos, com taxas mais altas de doença mental [11], taxas mais altas de problemas do neurodesenvolvimento [12] e prejuízo funcional na escolarização e no desempenho escolar [13]. Apesar do grande volume de estudos sobre o efeito da depressão e da ansiedade perinatais de quem cuida sobre as crianças, há menos pesquisas sobre o transtorno da personalidade borderline (TPB) no contexto do cuidado parental.

Transtorno da personalidade borderline e cuidado parental

O TPB afeta cerca de 1 a 6% da população [14], com sobrerrepresentação em contextos psiquiátricos, em torno de 10 a 15% [15]. Estima-se que a prevalência de TPB entre pais e mães em contexto clínico seja de cerca de 14% [16]. Pessoas com TPB têm mais probabilidade de viver uma série de desfechos negativos, como automutilação [17] e morte por suicídio [18], além de pior qualidade de vida [19] e dificuldades nos relacionamentos [20].

Até o momento, porém, poucas evidências examinaram os efeitos específicos do TPB sobre as práticas parentais. Há alguma evidência de que mães com TPB podem ter dificuldade em cuidar de bebês aflitos à medida que a aflição do bebê se prolonga [21]. A pesquisa sugere também que mães com TPB podem viver uma dificuldade subjetiva particular diante do choro persistente de seus bebês [22].

Embora possam ocorrer desregulação emocional e respostas inconsistentes de quem cuida, faltam conhecimentos sobre os mecanismos supostos por trás das interações perturbadas entre quem cuida e o bebê. A equipe de Eyden [23] observa que “a maneira precisa como as estratégias parentais se desfazem nas díades mãe-bebê precisa ser mais bem explicada” (p. 102). Os esforços para explicar os mecanismos interacionais subjacentes que contribuem para a perturbação do cuidado nesse grupo são especialmente importantes quando se considera que, nesse grupo, a preocupação declarada com os filhos não difere da de outras populações [24–26]. Pais e mães com TPB desejam cuidar dos filhos, mas, por causa desses mecanismos, essa capacidade de cuidado pode ficar comprometida.

O papel da dissociação em pais e mães com TPB

Um mecanismo apontado como causa do cuidado inconsistente é a dissociação, ou cuidado parental dissociativo [27]. A dissociação pode ser definida de modo amplo como uma ruptura da experiência subjetiva em um sistema psicológico [28]. Ela pode ser patológica, mas também não clínica [29], e aguda (dissociação de estado) ou crônica (dissociação de traço). A dissociação é vista como importante no contexto do TPB em particular: uma revisão recente de estudos de neuroimagem aponta sua importância em diversos sintomas e desfechos [30].

Na pesquisa neurológica funcional sobre a dissociação no TPB, há evidências de que, quando a dissociação é induzida, pessoas com TPB parecem menos capazes de inibir respostas emocionais negativas e parecem ter mais dificuldade de se concentrar em estímulos não aversivos [31]. O mecanismo da dissociação talvez perturbe as tentativas de pessoas com TPB de pôr em prática comportamentos parentais positivos. De modo geral, porém, a literatura sobre a dissociação, e em especial sobre o cuidado parental dissociativo, é escassa. Na criança, a dissociação como construto fenomenológico foi associada a um desenvolvimento desfavorável [32]. Também se verificou que a dissociação em mães prediz a dissociação nos filhos [33]. Em populações adultas, a dissociação como sintoma do TPB foi associada a mais comportamentos suicidas ou autolesivos, e por isso se propõe que seja um alvo importante de rastreamento e intervenção [34]. A dissociação de quem cuida também foi estudada em mães com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), nas quais se usou a ressonância magnética funcional (RMf) em mães com relato subjetivo elevado de sintomas dissociativos enquanto assistiam a vídeos de situações de separação de crianças [35]. Os resultados sugerem uma atividade inibitória excessiva em populações traumatizadas, o que por sua vez sugere uma regulação para baixo da sensibilidade emocional e talvez da consciência atencional. Diante dos resultados atuais, parece que a dissociação de quem cuida é possivelmente um alvo viável de intervenção, implicada em psicopatologia significativa em populações adultas e também nas respostas de cuidado. Ainda há, porém, uma grande lacuna na literatura quanto ao impacto da dissociação em pais e mães com TPB.

Teorias da dissociação no TPB

A dissociação na população com TPB, embora seja um possível mecanismo preocupante, tem sido difícil de conceituar e estudar [36]. Uma das razões dessa dificuldade está na variedade das definições e da importância atribuída à dissociação nesse contexto.

Algumas formulações teóricas apontam a dissociação como fundamental no TPB, ocorrendo em três “níveis” diferentes (primário, secundário e terciário), cada um causando diversas dificuldades e abrangendo fenômenos diferentes [37]. Outras têm visões semelhantes, mas sugerem uma dissociação primária e uma secundária, relacionadas a processos defensivos e à divisão (subsequente) da personalidade, o que leva a uma dificuldade duradoura de integrar as experiências emocionais ao funcionamento cotidiano da personalidade [38]. Nesse quadro, o TPB é um dos transtornos de um espectro que podem ocorrer conforme fatores ligados à gravidade e à cronicidade das “divisões” da personalidade. Em outros trabalhos, algumas análises sugerem que o TPB pode ter raízes em padrões de apego desorganizado. Mais especificamente, considera-se que pais que exibem os chamados comportamentos “amedrontados / amedrontadores” [39] contribuem para a desorganização do bebê quando a mãe os exibe diante dele. Esses comportamentos são possivelmente comportamentos dissociativos, que representam processos intrapsíquicos dissociativos na figura parental. Pais e mães com TPB podem exibir esses comportamentos diante dos filhos, reativados pela situação de cuidado [39]. Amos, Furber e Segal [40] trazem mais esclarecimentos com um modelo integrativo da dissociação, do trauma e da teoria do apego, que usam para oferecer uma explicação teórica dos maus-tratos contra crianças. Nesse trabalho, a dissociação é proposta como o mecanismo que permite a passagem de uma parentalidade que poderia ser “adaptativa” para uma parentalidade desadaptativa, ou abusiva.

Em outros pontos da literatura sobre adultos, algumas pesquisas sugerem que a maioria das pessoas com TPB pode ter um transtorno dissociativo [41]. A confusão conceitual aumenta ainda mais com a divergência entre perspectivas sobre a etiologia da dissociação. Destacam-se duas perspectivas dominantes: uma sugere que a dissociação é “baseada no trauma” e diretamente ligada à vivência de trauma; a outra, a explicação “sociocognitiva”, sugere que a dissociação é influenciada por fatores socioculturais (para uma revisão, ver [42]).

Algumas pesquisas sugerem que a dissociação reduz os efeitos dos tratamentos em diversos transtornos [43], e, no contexto do TPB, há evidências de que pessoas com níveis elevados de dissociação respondem menos ao tratamento geral do TPB [44]. As abordagens de tratamento do TPB tendem a lidar com a dissociação de forma passiva ou ativa, conforme a orientação, mas só recentemente foram elaboradas diretrizes para o tratamento da dissociação em populações com TPB [45]. A dificuldade do tratamento e as diferentes perspectivas sobre a dissociação no TPB geram dificuldades metodológicas para avaliar e compreender o efeito da dissociação em pais e mães com TPB. Em particular, questões como histórias traumáticas diferentes, fronteiras pouco nítidas entre diagnósticos e a definição imprecisa de dissociação dificultariam a compreensão e o manejo da dissociação na população com TPB [46].

Dissociação e trauma intergeracional

Com base em pesquisas díspares, pode-se propor o seguinte relato ilustrativo da dissociação e de sua influência na transmissão intergeracional do trauma: 1) o apego desorganizado na infância está fortemente correlacionado com a experiência de dissociação na vida adulta [47, 48]; 2) o TPB está correlacionado com a experiência de apego desorganizado [49]; 3) daí se segue que talvez exista uma correlação entre sintomas dissociativos e TPB por meio da experiência de “apego desorganizado” (que pode ela mesma ser conceituada como um fenômeno dissociativo); 4) o contexto de cuidado pode constituir uma situação neurobiologicamente “preparada”, na qual quem cuida pode (re)viver fenômenos dissociativos em relação aos filhos; 5) pode ser impossível relatar isso com precisão (subjetivamente) por causa da natureza dos fenômenos vividos, o que prejudica a capacidade de buscar ajuda e de se beneficiar de uma intervenção; 6) as crianças podem ser afetadas de maneira específica pelo cuidado dissociativo, porque esse comportamento coloca a criança em um estado de “medo sem solução” [39], já que não há uma figura de cuidado principal com quem contar para ter segurança. Quando a figura de cuidado é também a causa do medo, cria-se para a criança uma experiência especialmente estressante; 7) a resposta fisiológica da criança, uma ativação emocional aumentada (tentativas de obter um comportamento tranquilizador), pode provocar experiências dissociativas em quem cuida, que, no TPB, podem se manifestar como comportamentos de maus-tratos ou seriamente perturbadores; 8) a dissociação de quem cuida torna-se então o mecanismo usado inconscientemente para se proteger de uma experiência avassaladora, impedindo ao mesmo tempo a reparação útil que ajudaria a regular a criança e talvez a própria figura de cuidado. A dissociação é, portanto, vista como importante na transmissão intergeracional do trauma. Estudos mostraram que, em outras populações, a dissociação materna está associada à dissociação e aos sintomas de trauma das crianças [50]. No entanto, pela falta de perspectivas coerentes e pelos problemas metodológicos, a validação empírica dos mecanismos de transmissão no contexto do TPB continua incerta.

Objetivos do estudo

Diante da falta de clareza sobre a natureza da dissociação de quem cuida nessa população, e da importância teórica desse construto, foi realizada uma revisão de escopo para avaliar o estado atual da literatura e identificar se há ou não necessidade de novas pesquisas na área.

Este estudo buscou identificar, avaliar e sintetizar a literatura existente sobre a dissociação em pais e mães com TPB e sobre os impactos da dissociação de quem cuida nas crianças. Especificamente, foram investigadas as seguintes questões:

1. Que modelos teóricos de dissociação estão sendo usados para examinar a parentalidade com TPB?
2. Que trabalhos foram feitos para compreender o papel da dissociação nesse grupo de pais e mães?
3. Que evidências existem sobre o impacto das intervenções na dissociação de pais e mães com TPB?
4. Qual a relação entre a dissociação e a transmissão intergeracional do trauma psicológico (de quem cuida para a criança)?

Método

Referencial e registro

Esta revisão de escopo usou o referencial População, Conceito e Contexto (PCC) recomendado pelo Joanna Briggs Institute para revisões de escopo [51] para formular as questões de pesquisa e os critérios de elegibilidade. O protocolo desta revisão foi pré-registrado no Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/V5SHC) com a ferramenta e o referencial dessa plataforma, que favorece o compartilhamento transparente do processo de pesquisa. As diretrizes da extensão para revisões de escopo dos Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA-ScR; [52]) foram seguidas e respeitadas; uma lista de verificação completa está no material suplementar (suplemento 1).

Estratégia de busca

A estratégia de busca adotada teve, em linhas gerais, três fases. A primeira foi uma busca preliminar no MEDLINE, na base Cochrane de revisões sistemáticas e no JBI Evidence Synthesis, para verificar que não havia revisões sistemáticas ou de escopo, publicadas ou em andamento, sobre a dissociação no contexto parental em pessoas com TPB. Em seguida, foi feita uma busca inicial limitada para identificar artigos relevantes e gerar palavras-chave mais precisas para a busca abrangente. Os termos-chave, derivados de modo geral de [dissociation AND cuidado parental / pais AND transtorno da personalidade borderline], foram definidos por esse processo; as palavras-chave exatas foram adaptadas a cada base por meio de seus tesauros (ver o material suplementar para todos os termos de busca). Uma pessoa bibliotecária especializada em pesquisa foi consultada para garantir a abrangência e a inclusão da literatura cinzenta e de estudos não publicados. Por fim, foi realizada uma busca em dez bases de dados (PubMed, PsycINFO, PsychEXTRA, PubMed Central, PsycArticles, Embase, CINAHL, Scopus, Web of Science, PTSDPubs). A estratégia de busca, incluindo as bases e as palavras-chave, foi deliberadamente tão ampla quanto possível, dada a natureza específica das questões de pesquisa. Em outras palavras, a equipe de pesquisa quis captar o máximo possível por causa das “camadas” conceituais (borderline, parentalidade, dissociação) e da probabilidade de a dissociação ser uma área com relativamente pouca pesquisa empírica, mas presente em muitas discussões teóricas e talvez abordada com outros termos. As buscas iniciais foram realizadas em 24/07/2021, 29/07/2021 e 30/07/2021, e os resultados foram importados para o software Covidence (www.covidence.org) para compilação, triagem, exclusão e extração. As buscas foram configuradas para se atualizar automaticamente e enviar por e-mail, todo mês, os novos resultados à pessoa que assina primeiro, até que os dados fossem analisados e a triagem concluída (20/11/2022; n = 32), e continuaram até a conclusão da análise e da síntese em 24/06/2023 (n = 20). As grades lógicas, com as diferentes buscas construídas para os termos de cada base, estão no material suplementar (suplemento 2).

Critérios de inclusão

A revisão adotou uma abordagem iterativa dos estudos incluídos. Essa abordagem foi escolhida para incluir e excluir referências de forma dinâmica, com base nos resultados atualizados. Dada a natureza teórica esperada dos construtos escolhidos (em vez de estudos predominantemente quantitativos), era importante garantir que a estratégia de busca pudesse ser atualizada e que os artigos pudessem ser incluídos ou excluídos à medida que a equipe compreendia melhor os construtos. As fontes eram incluídas se 1) mencionavam o cuidado parental, a dissociação e o TPB; 2) focalizavam as interações de quem cuida ou a patologia de quem cuida, e não os desfechos dos filhos. Estudos que mencionavam o TPB sem focalizar exclusivamente esse diagnóstico foram incluídos. Todos os estudos que mencionavam a dissociação foram inicialmente incluídos. Foram incluídos os estudos que mencionavam construtos indicativos de fenômenos dissociativos (especificamente despersonalização, desrealização, respostas de congelamento, alucinações), seja nas considerações teóricas e nas hipóteses explicativas (interpretativas) apresentadas na discussão, seja quando havia menção ou medida mais explícita da dissociação de quem cuida. Estudos que mencionavam construtos associados à chamada dissociação não patológica, especificamente o devaneio e a absorção, também foram incluídos, pelo argumento de que esses comportamentos podem constituir uma dissociação problemática ou defensiva em um contexto relacional. Nas reconsiderações iterativas dos critérios, decidiu-se incluir todos os estudos que usavam medidas de interação parental cuja codificação sugeria comportamentos dissociativos e que forneciam dados brutos. A razão foi a referência frequente ao cuidado “hostil / desamparado” (Hostile / Helpless) [53], pois o artigo original baseava o paradigma “hostil / desamparado” em modelos operativos internos dissociados. Uma explicação completa das sutilezas dessas teorias está além do escopo deste artigo; no entanto, as medidas que avaliam ou incluem os construtos hostil / desamparado (principalmente a AMBIANCE [54]) foram consideradas, em parte, medidas comportamentais ou fenomenológicas da “dissociação” e, por isso, incluídas. Essa decisão visou avaliar de forma completa a literatura relevante em que a dissociação talvez não fosse foco explícito de discussão, mas pudesse ter sido medida de algum modo na população. A literatura cinzenta, incluindo estudos de caso, ensaios e artigos teóricos, foi toda incluída.

Seleção dos estudos

Como dito acima, dado que a equipe considera a “dissociação” um construto de grande heterogeneidade, a definição de dissociação foi ampliada para o estudo. Assim, foram aceitas definições a priori e a posteriori, bem como estudos que indicavam a dissociação em vez de tratar dela explicitamente. Ao compilar um mapeamento sistemático da literatura, o objetivo foi reunir todas as informações relacionadas e sintetizá-las.

Um subconjunto dos dados foi triado por duas pessoas nas etapas de elegibilidade por título e resumo e por texto completo, para limitar o viés de seleção dos dados e determinar a confiabilidade entre avaliadores. Na etapa de título e resumo, n = 50 registros foram triados em dupla. Obteve-se boa confiabilidade entre avaliadores (k = 0,96), e as divergências foram discutidas e todas resolvidas. Na etapa de texto completo, foi elaborado um documento sobre os critérios de inclusão para melhorar a confiabilidade. Um conjunto aleatório de registros foi triado em dupla (n = 20). Houve concordância em 85% dos registros (n = 17). As divergências foram resolvidas por discussão, de modo que não foi necessária uma terceira pessoa. O processo de triagem está detalhado no fluxograma PRISMA (fig. 1). Duzentos e trinta e seis (n = 236) estudos foram mantidos para a triagem por texto completo; duzentos e dezesseis (n = 216) foram excluídos nessa etapa e um total de vinte (n = 20) artigos foi mantido para a extração. Todos os estudos selecionados para a extração por texto completo, exceto dois capítulos de livro, eram artigos de periódico; nenhum era literatura cinzenta nem relatório governamental. Os motivos de exclusão na etapa de texto completo estão detalhados na figura 1, abaixo.

Extração dos dados

O método de revisão de escopo descrito por [51] foi usado como referencial analítico. A revisão organizou, portanto, os dados em uma tabela de mapeamento. Essa tabela é apresentada na íntegra no material suplementar (suplemento 3); uma versão resumida aparece abaixo (tabela 1). Os estudos incluídos adotaram metodologias variadas e trataram de diferentes aspectos das relações entre quem cuida e a criança; alguns artigos eram teóricos, outros de métodos mistos. Dada a heterogeneidade dos estudos incluídos, os dados foram extraídos, quando aplicável, com a tabela de mapeamento, mas os resultados não eram excluídos na ausência de dados. Por exemplo, esperava-se que estudos qualitativos centrados na teoria tivessem foco teórico e, portanto, oferecessem descrições da dissociação e teorias do construto, mas eles não eram excluídos se não incluíssem medidas de dissociação. Os dados extraídos incluíram a referência, o delineamento, os objetivos, a população, as medidas e a metodologia, além de uma breve revisão dos resultados relevantes, das conclusões das equipes e das possíveis limitações do estudo. A documentação da tabela seguiu uma abordagem iterativa, de acordo com os objetivos gerais de uma revisão de escopo, pois não se sabia de início que dados seriam encontrados. A construção iterativa da tabela permitiu uma revisão flexível e, assim, uma compreensão adaptativa do material apresentado, construindo um mapa mais completo da pesquisa relevante.

Também foi feita uma análise descritiva dos dados para concretizar melhor os resultados em relação às questões de pesquisa. Nesse processo, os dados foram organizados ainda segundo as medidas de dissociação, quando uma medida era indicada (tabela 2), e segundo a formulação (ou não) de uma teoria da dissociação em cada estudo, bem como o impacto dessa formulação no estudo e na interpretação dos resultados (tabela 3). A criação dessas tabelas baseou-se em revisões de escopo semelhantes que respondiam a questões teóricas [69]. Por fim, dado o objetivo do estudo de mapear as evidências sobre a dissociação e o interesse da literatura por ela como variável preocupante, tanto para a intervenção quanto como possível mecanismo de transmissão intergeracional do trauma, criou-se uma tabela final para sintetizar os resultados sobre essas questões quando o estudo oferecia uma definição ou teoria da dissociação (tabela 4). Não foi feita avaliação de risco de viés, de acordo com as diretrizes de [51] para revisões de escopo; isso é discutido adiante como limitação do presente estudo.

Análise temática

Foi conduzida uma análise temática para avaliar os dados qualitativos, em especial quanto ao papel da dissociação na transmissão intergeracional do trauma psicológico. Dadas as questões de pesquisa amplas, os estudos foram analisados por inteiro para compreender como as equipes de pesquisa conceituavam, testavam e pensavam a dissociação e sua relevância para o trauma intergeracional na população com TPB. A análise seguiu um paradigma essencialista / realista, mas focalizou tanto o nível semântico quanto o implícito dos dados; o sentido do texto foi extraído dos dados relatados e examinado em nível implícito em relação às variáveis de interesse. Por exemplo, em estudos com observação de quem cuida, como o da equipe de Kiel [21], aplicou-se uma lente de cuidado “dissociativo”, e o conteúdo foi examinado em busca de discussão latente do(s) conceito(s) de interesse.

A posição adotada neste artigo reconhece que diferentes perspectivas podem ser usadas para construir uma compreensão dos fenômenos subjacentes. Considerou-se que o relato de cada fonte incluída estava sujeito a fatores contextuais, como a posição teórica da equipe em relação ao(s) construto(s) observado(s), a metodologia de cada estudo, incluindo a medida e a avaliação da dissociação, e contextos mais amplos, como o clima acadêmico e a finalidade da pesquisa. O presente estudo buscou, assim, avançar no conhecimento da dissociação pelo contraste entre fontes, com o objetivo de produzir mais base para testar e refinar o conhecimento dos objetos em questão: a dissociação no contexto de pais e mães com TPB. Embora fuja ao escopo deste artigo, essa abordagem é compatível com a oferta de perspectivas metateóricas sobre os construtos de interesse e parte da ideia de que existe uma natureza essencial da dissociação e um impacto “real” sobre quem cuida e suas interações com as crianças.

A análise temática seguiu [70] e foi conduzida no paradigma epistemológico descrito acima. Nesse quadro, a equipe examinou temas latentes e manifestos por meio de uma análise temática teórica; um conjunto de paradigmas não tradicional, mas não mutuamente exclusivo ([70], p. 14). Por exemplo, cada estudo foi analisado em grandes temas; os resultados foram então comparados estudo a estudo, e os estudos foram revistos com informações atualizadas vindas de outros estudos. Desse modo, estudos que mencionavam a dissociação de passagem, mas atendiam aos critérios de inclusão por um conteúdo manifesto que refletia uma “dissociação” latente, receberam tanta atenção quanto aqueles em que a dissociação era uma variável ou um construto teórico de interesse explícito. As informações atualizadas foram usadas de forma dinâmica para rever o material, criando uma abordagem iterativa do conjunto de dados e permitindo uma análise mais abrangente da literatura: por exemplo, se um estudo apresentava a dissociação como defesa contra a dor psíquica, os demais resultados eram revistos em busca de indícios de que a dissociação era usada no mesmo contexto, ou não. Essa abordagem foi escolhida por causa da heterogeneidade do(s) construto(s) e da finalidade da revisão de escopo, e considerou-se que ela permitiria mapear as ideias de forma coerente.

Com base nesse conjunto de princípios, os dados (os textos incluídos) foram analisados em fases coerentes com o paradigma de Braun e Clarke [70]: 1) os dados foram lidos e relidos; 2) todas as passagens relevantes foram extraídas e formaram os “dados” brutos da análise; 3) esses dados foram contextualizados e codificados (rótulos gerados) segundo sua categorização da dissociação (incluindo função, etiologia e impacto, bem como a maneira como se falava da dissociação); 4) os dados foram novamente pesquisados em busca dos “temas” codificados, para cruzar referências e gerar de forma iterativa um “mapa” coerente dos temas relevantes entre os estudos. Novos temas eram identificados quando dados codificados se repetiam entre estudos e quando o material codificado oferecia uma perspectiva diferente das informações já identificadas (“tematizadas”), constituindo ao mesmo tempo uma entidade distinta nos dados. Por exemplo, dados codificados que se contrapunham (como a dissociação definida segundo paradigmas conflitantes) foram reunidos sob o tema “a dissociação como algo confuso”; temas separados só eram identificados quando os dados não tinham relação entre si, e não quando eram contrastantes ou conflitantes. O viés de pesquisa foi considerado, no sentido de que as perspectivas e leituras da pessoa que conduziu a análise construíram ativamente os temas apresentados. Isso foi visto como uma força e uma limitação do estudo (explicadas adiante, na discussão). Os temas gerados na análise foram, portanto, influenciados pela síntese feita pela pessoa que assina primeiro de escolas de pensamento díspares, bem como pelo reconhecimento de diferenças fundamentais entre paradigmas metapsicológicos.

Resultados

Seleção dos estudos

Dos 5.087 títulos e resumos examinados, 236 artigos em texto completo foram triados, e 20 registros atenderam, ao final, aos critérios de inclusão na revisão (ver fig. 1). Por causa da falta de clareza conceitual em torno do TPB e da dissociação, alguns registros com medidas e definições diferentes foram incluídos, pois suas definições dos construtos investigados eram coerentes com os construtos de interesse do presente estudo. Além disso, todos os registros que usavam a medida AMBIANCE foram revisados manualmente (n = 46). A AMBIANCE é uma medida observacional da interação pais-criança concebida para avaliar comportamentos em díades mãe-criança de risco. Um dos cinco domínios do comportamento materno avaliados é a subescala “medroso/desorientado”. Essa subescala representa uma subdivisão do construto teórico proposto pelo trabalho de Hesse e Main [39], que agrupam os comportamentos “amedrontados / amedrontadores” e argumentam que esses comportamentos contribuem para a desorganização do bebê quando a mãe os exibe diante dele. A subescala “medroso/desorientado” abrange os comportamentos “amedrontadores” de Main e Hesse, considerados como contribuindo para a desorganização do bebê. Esses comportamentos são possivelmente dissociativos e representariam processos intrapsíquicos dissociativos na mãe; por isso, esses registros foram revisados, pois foram concebidos como avaliando fundamentalmente o comportamento dissociativo de quem cuida, quer a definição do construto investigado no estudo fosse explicitamente rotulada de dissociação, quer não. Uma síntese das medidas e dos delineamentos está na tabela 1. Todos os estudos foram publicados em periódicos revisados por pares, exceto dois, publicados como capítulos de livro [62, 71]. Três estudos [56, 58] usaram as mesmas participantes e os mesmos dados; além disso, [59] usou esses dados e uma segunda coorte.

Características dos estudos

Dos 20 estudos incluídos, 10 (50%) foram realizados nos Estados Unidos, 3 (15%) na Itália, 3 (15%) no Reino Unido e 1 (5%) em cada um destes países: Canadá, Espanha, Turquia e Alemanha. Três estudos (15%) foram publicados nos últimos 5 anos, e o mais antigo foi publicado em 2000. Dez estudos (50%) eram experimentais. Desses estudos experimentais, 6 (60%) tinham delineamento quase experimental de métodos mistos, 3 (30%) eram estudos de coorte de métodos mistos e 1 (10%) era uma análise de classes latentes de uma medida. Todos os 10 estudos experimentais ou quase experimentais incluíram a aplicação de medidas às mães e aos filhos em diferentes momentos; cinco (50%) foram realizados com díades mãe-bebê, três (30%) com díades mãe-criança, um (10%) com díades mãe-adolescente e um (10%) com díades “família-criança” pouco claras, sem informar quem era a figura de cuidado relevante (mãe, pai ou outra pessoa). O tamanho das amostras nos estudos quantitativos variou de 32 a 1.598. Dos 20 estudos incluídos, apenas oito (40%) ofereciam uma definição de dissociação e um modelo teórico.

Compreensão teórica da dissociação na população-alvo

De acordo com o método descrito acima, as compreensões teóricas da dissociação em pais e mães com TPB foram mapeadas (ver a tabela 3 para os detalhes sobre as teorias da dissociação). Nove das 20 fontes incluídas (45%) não ofereciam nenhuma teoria da dissociação nem definição do construto. Para as 11 fontes restantes, a tabela 3 mostra a distribuição das teorias. A definição ou teoria da dissociação mais comum foi a do DSM (n = 3, 28%). O primeiro estudo dessa categoria [60] investigou o papel da dissociação em uma população de mães e seus filhos. O estudo foi incluído apesar da ausência de referência explícita ao TPB, por sua presença na literatura mais ampla como proponente de uma teoria preocupante sobre os efeitos da transmissão longitudinal do trauma entre pais e filhos [72, 73]. Esse estudo foi classificado como tendo uma definição DSM de dissociação; no entanto, ficou evidente que, nessa fonte, a dissociação podia estar subordinada à “Teoria do Trauma de Traição”. Por isso, o registro aparece duas vezes na tabela 3. O segundo estudo [61] mediu e investigou a dissociação a partir de uma definição DSM, mas focalizou o “comportamento dissociativo” materno medido pela Escala de Experiências Dissociativas (DES; [74]), uma escala de autorrelato sobre experiências dissociativas. Esse estudo tinha vários problemas metodológicos, apontados pela própria equipe e discutidos adiante, na discussão. A última fonte [66] investigou a dissociação como variável de interesse, também com a DES, mas em um contexto familiar mais amplo. O estudo atendeu aos critérios de inclusão porque investigou a dissociação como variável de interesse e ofereceu hipóteses sobre diferentes “tipos” de estruturas familiares dissociativas que podem contribuir para a psicopatologia dos filhos. A dissociação, embora contextualizada teoricamente pela definição do DSM, parecia assumir “sentidos” diferentes ao longo da fonte; isso é explorado mais a fundo na discussão abaixo. Para informações completas sobre medidas, perspectivas teóricas e objetivos das fontes incluídas, ver as tabelas 1, 2 e 3.

A posição teórica seguinte mais comum foi subsumir o tema em outros construtos (n = 2, 18%). Em uma dessas duas fontes [25], a dissociação foi subsumida como sintoma do TPB, sem mais discussão ou definição. O diagnóstico de TPB era compatível com uma caracterização do DSM; no entanto, considerou-se que a fonte não tinha posição teórica, pois não oferecia definição de dissociação. A dissociação era, assim, um sintoma do TPB, sem teoria para entender como ou por que ela ocorre. A segunda fonte [39] usou a dissociação para conceituar uma via de transmissão intergeracional do trauma e a subsumiu nos próprios critérios de codificação, criados para classificar comportamentos dissociativos parentais, junto com comportamentos amedrontadores ou amedrontados (a chamada “codificação FR”). Era um argumento novo sobre a importância teórica e prática de medir o comportamento dissociativo, mas nenhuma definição formal foi oferecida; por isso, considerou-se que a dissociação estava “subsumida” no construto próprio dessa equipe (comportamento FR), que desde então se tornou clinicamente importante na literatura.

Em seguida, duas fontes (18%) da mesma autoria [36, 62] usaram a Teoria do Apego para situar a dissociação, com foco na natureza da dissociação em relação às relações de apego. Liotti propõe uma teoria da dissociação que coloca as relações de apego no centro de um certo tipo de dissociação. As duas fontes também apresentavam uma compreensão psiconeurobiológica da dissociação, mas a teoria do apego era usada para conceituar a importância da dissociação, e os correlatos ou fundamentos psiconeurobiológicos eram oferecidos como evidência das causas e dos efeitos da dissociação nesse contexto; por isso, considerou-se que essas fontes situavam a dissociação principalmente em um contexto de apego.

Uma fonte (9%) identificou a dissociação como um evento neurobiológico e ofereceu uma descrição e uma discussão sólidas do mecanismo. Schore [67] ofereceu uma base para compreender a dissociação como mecanismo e como sintoma, em um artigo dedicado ao avanço teórico e à integração da literatura existente. Embora o estudo não focalizasse explicitamente o TPB, o TPB (ou um subconjunto de diagnósticos de TPB) é conceituado no estudo como uma adaptação à adversidade precoce e visto como um processo dissociativo. A descrição da dissociação em populações que exercem o cuidado se apoia em uma compreensão mais ampla da “teoria do apego”. No entanto, dado o caráter interdisciplinar da fonte e a explicação minuciosa do mecanismo neurobiológico e dos efeitos da dissociação nas relações de cuidado, a abordagem neurobiológica foi considerada o paradigma dominante.

Uma fonte (9%) contextualizou a dissociação em um paradigma teórico neuropsicanalítico [65]. Mucci oferece uma perspectiva sobre a dissociação que afirma a importância do mecanismo para o desenvolvimento da psicopatologia borderline e conceitua o fenômeno em um quadro psicanalítico integrado à pesquisa neurocientífica moderna: a neuropsicanálise.

Outra fonte (9%) ofereceu um referencial específico, a Teoria da Dissociação Estrutural da Personalidade (TDEP), para organizar o pensamento sobre a dissociação e seu papel na população-alvo [64]. Nesse artigo de posição teórica, a equipe tenta uma revisão não sistemática das evidências sobre TPB, estilos de apego, desregulação emocional e experiências precoces, integrando essas ideias por meio da TDEP.

Por fim, uma fonte (9%) usou a perspectiva da psicanálise relacional para oferecer uma visão geral não sistemática do TPB e orientações de tratamento. Ela propõe que a dissociação é um conceito-chave na transmissão intergeracional do trauma [55]. Blizard apresenta um resumo das pesquisas existentes e descreve situações de “duplo vínculo”, em que uma criança é confrontada com o comportamento ameaçador de uma figura de apego, o que a coloca em um “duplo vínculo” sem nenhuma via “segura” para satisfazer suas necessidades. A hipótese é que isso provoca dissociação nas crianças e que as figuras de cuidado apresentam sistemas internos dissociados que contribuem para um comportamento inconsistente com os filhos.

Das 9 fontes restantes, que não ofereciam base teórica para a dissociação e só se referiam ao mecanismo de passagem ou implicitamente, quatro (45%) eram estudos experimentais não randomizados (de coorte) [21, 56, 58, 59]; duas (22%) eram fontes de revisão e síntese não sistemáticas [63, 68]; uma (11%) era uma análise por modelagem de traços latentes de uma medida existente, a AMBIANCE [57]; uma (11%) era um artigo de comentário sobre um estudo incluído ([27]; comentando [68]); e uma (11%) era um estudo de coorte [26].

Das 20 fontes incluídas, nenhuma tratava de intervenções para reduzir a dissociação de quem cuida, nem do impacto de intervenções nos desfechos infantis de desorganização do apego ou de dissociação. A tabela 1 apresenta os achados relacionados à dissociação das 20 fontes.

Análise temática

Para examinar a relação entre a dissociação em pais e mães com TPB e os efeitos intergeracionais sobre os filhos, bem como para entender como a dissociação era compreendida teoricamente pelas equipes de pesquisa, foi realizada uma análise temática. Importava ver o uso, ou o desuso, da dissociação como construto explícito e teoricamente importante, bem como componente observado do comportamento de quem cuida, ou, ao contrário, como mecanismo ou motor implícito desses processos. A presença da dissociação como ideia preocupante na literatura mais ampla, mas com relativamente pouco foco explícito, tinha importância especial, assim como a importância, ou não, da dissociação para explicar outros fenômenos. A análise permitiu desenvolver quatro temas distintos. Os quatro temas refletiam a ausência generalizada da perspectiva de quem cuida na literatura; a importância da confusão como aspecto central da experiência dissociativa na população e nas interações entre quem cuida e o bebê; o fato de a dissociação ser vista como aspecto-chave da transmissão intergeracional do trauma na população; e, por fim, o fato de a dissociação ser vista como um processo fundamentalmente interruptivo, pelo qual uma série de processos (desenvolvimento, linguagem, relações, percepção de si e dos outros) pode ser prejudicada, tanto em quem cuida quanto, por transmissão, nos bebês.

Tema: ausência da perspectiva de quem cuida

O tema mais frequente foi o foco na descrição da experiência do bebê e de possíveis trajetórias de desenvolvimento, em vez da experiência subjetiva ou vivida de quem cuida. A maioria das fontes incluía a dissociação como variável preocupante de quem cuida nos resultados relatados ou na discussão teórica (n = 11), mas houve dificuldades notáveis para identificar uma base teórica e empírica clara do comportamento dissociativo de quem cuida. Apenas 5 das fontes que mediam diretamente a dissociação ofereciam uma compreensão clara do construto.

A falta de clareza se observava em vínculos estabelecidos em várias áreas, mas pouco aprofundados. Hesse e Main [39] sugerem que o comportamento dissociativo de quem cuida leva à desorganização do bebê. A equipe de Hobson [58, 59] propõe e observa uma desorganização do bebê que talvez sugira estados mentais dissociados. Liotti [36, 62] sugeriu que os comportamentos desorganizados do bebê eram (fenotipicamente) semelhantes à dissociação adulta. A equipe de Crandell [56] mostrou que bebês de mães com TPB exibiam mais olhares “atordoados”, indicativos de desorganização dos processos emocionais, do que os de controles saudáveis. Liotti sugere que pais e mães com TPB estão sujeitos a uma desorganização do desenvolvimento e que o comportamento dissociativo manifesto nesse grupo se sobrepõe ao exibido por bebês desorganizados. A equipe de Lewis [61] sugere uma associação entre a dissociação em mães e práticas parentais mais duras, ligadas ao desenvolvimento do apego desorganizado.

Nas fontes identificadas, dissociação e apego desorganizado estavam claramente ligados. Traçavam-se linhas de desenvolvimento entre TPB e dissociação, e a equipe de Mosquera [64] sugere que o TPB, ou um subtipo de TPB, pode ser um transtorno dissociativo. Apesar de todos esses vínculos entre desorganização, dissociação e TPB, a falta de uma teoria clara parecia restringir o foco, e a experiência subjetiva de quem cuida não foi aprofundada. Também faltavam informações sobre se a dissociação era específica ou diferenciada no contexto do apego em comparação com o que ocorre fora dele.

A experiência dos bebês era vista como dolorosa a ponto de mobilizar uma “defesa”, mas a “dor” de quem cuida não era explorada. Lyons-Ruth [27] se pergunta se diferentes estilos parentais poderiam ser característicos de diferentes transtornos e recomenda um rumo de estudo nessa área, o que sugere a importância de compreender a experiência da figura parental:

A disponibilidade de [medidas observacionais da parentalidade] abre um leque de questões teóricas a explorar, como a de saber se há tipos específicos de ruptura na comunicação precoce (isto é, amedrontadora vs. dissociativa vs. de confusão de papéis) particularmente característicos de pais com diferentes tipos de transtornos. (p. 2)

No entanto, o foco permanece, ao menos em parte, na qualidade intersubjetiva da figura parental em conjunto com o bebê. A experiência da figura parental é marcada como “dissociativa”, mas falta a experiência subjetiva. Schore e Mucci [65, 67] referem-se à dissociação, tanto em quem cuida quanto nos filhos, como um processo de “amortecimento”. Schore [67] afirma: “Clinicamente, a dissociação é descrita como ‘uma submissão e uma resignação à inevitabilidade de um perigo avassalador, até psiquicamente mortificante’ (Davies & Frawley, 1994, p. 65).” (p. 232).

Na mesma linha, Mucci [65] se refere à dissociação como “amortecimento do afeto”, sugerindo que o trauma ligado ao apego causa tanto “… uma capacidade prejudicada de regular afetos estressantes quanto uma dependência excessiva da defesa de amortecimento do afeto que é a dissociação patológica” (p. 101).

A qualidade subjetiva da experiência da mãe não é investigada, nem seu estado emocional.

Liotti [36] descreve de modo semelhante pais e mães “com um olhar ‘morto’, sem piscar, diante do pedido de ajuda do bebê” (p. 478). Haltigan [57] inclui, como operacionalização do comportamento dissociativo em mães, “afeto amortecido ou embotado, que deixa uma sensação de vazio na interação” (p. 263). Schore [67] cita um relato arrepiante de uma mãe e seu bebê:

Durante uma sessão de avaliação, o bebê dela começa a chorar. É um choro rouco, estranho… Na gravação, vemos o bebê nos braços da mãe gritando sem esperança; ela não se volta para a mãe em busca de conforto. A mãe parece distante, absorta em si mesma. Faz um gesto ausente para confortar o bebê e depois desiste. Desvia o olhar… Ao fundo, ouvimos a voz da sra. Adelson, encorajando a mãe com delicadeza. “O que você faz para confortar a Mary quando ela chora assim?” (A mãe) murmura algo inaudível… Ao assistirmos depois a essa gravação… dissemos, sem acreditar: “É como se essa mãe não ouvisse o choro do seu bebê.” (citado em Barach, 1991, p. 119) (p. 218)

Embora ilustrativo, falta aqui a perspectiva da mãe. É como se ela não fosse considerada, ou fosse considerada apenas como extensão do bebê. De fato, nenhuma das fontes incluídas investiga a experiência subjetiva de quem cuida, a não ser para descrevê-la como ausência. A falta de descrição subjetiva pode estar ligada a supostas dificuldades de integração da memória em estado dissociado; mas, sem compreender nenhuma experiência subjetiva, a dor de quem cuida também fica relegada à inexistência.

Tema: a confusão como componente central da dissociação

As equipes de pesquisa pareciam classificar a dissociação de várias maneiras, o que propagava a confusão e mostrava a natureza confusa do próprio tema. Alguns trabalhos tratavam a dissociação como algo que ocorre em um contínuo e é fenomenologicamente heterogêneo; Mucci [65], por exemplo, aborda isso diretamente.

A dissociação certamente não é nem “deliberada e intencional”, nem mais próxima do espectro consciente, e, de fato, manifesta-se em um contínuo de gravidade que chega ao nível de uma verdadeira confusão entre realidade e irrealidade, como na psicose. (p. 88)

Mucci sugere que a dissociação ocorre em um espectro e fundamenta outras considerações diagnósticas. Liotti [62] oferece uma compreensão diferente.

Esses estudos longitudinais dão forte apoio à tese de que a dissociação patológica não deve ser vista como o extremo superior de um contínuo de experiências dissociativas que vai da normalidade à psicopatologia, “mas como um táxon separado, que representa um desvio extremo do desenvolvimento normal” (Ogawa et al., 1997, p. 855). (p. 58)

A questão da taxonomia da dissociação é abordada em parte por essas duas fontes; em muitas das demais, porém, não houve tentativa explícita de explorá-la. Onde não havia discussão explícita, encontraram-se dentro das fontes múltiplos usos conflitantes. Essa confusão taxonômica aparecia de uma fonte a outra, evitando-se a avaliação, a medida e a classificação da dissociação. A confusão na classificação refletia a natureza central da dissociação como experiência intrinsecamente confusa. A equipe de Macfie [63] sugere que a confusão é um componente central da experiência dissociativa nos filhos de pais e mães com TPB:

… e, no domínio da autorregulação, essas crianças exibem mais incoerência narrativa, confusão entre si mesmas e a realidade, confusão entre si mesmas e a fantasia e propensão à fantasia, sendo as três últimas associadas à dissociação (Macfie & Swan, 2009). (p. 19)

E a equipe estabelece explicitamente a ligação entre isso, as representações narrativas não resolvidas e o desenvolvimento do TPB: “Essas representações podem ser transmitidas de uma geração a outra, com implicações para o desenvolvimento do TPB” (p. 19). As experiências dissociativas são vistas como confusas, e essa confusão dificulta a classificação. Comportamentos dissociativos podem necessariamente criar uma injunção lógica, pela encenação de comportamentos conflitantes. Ou seja, um comportamento insensível pode ser dissociativo por parte de quem cuida e desencadear dissociação na criança, já que a resposta oferecida pela mãe não é contingente à necessidade da criança. Essa confusão foi, portanto, identificada como componente central da experiência dissociativa e parece tornar intrinsecamente difíceis a identificação e a classificação da dissociação.

Tema: o papel da dissociação no trauma intergeracional

As fontes discutiam, implícita e explicitamente, a dissociação em vários níveis, todos com impacto nas respostas ao trauma. Sugeria-se que várias “coisas” podiam ser dissociadas dentro de diferentes “sistemas” ou entre eles. A dissociação era em geral vista como um interruptor em uma rede de nós, em que cada nó tinha “subnós” menores, cada um deles também sujeito a forças dissociativas. No nível mais elementar, a dissociação era descrita como um processo neurobiológico. Duas fontes adotaram esse foco [65, 67]. Schore [61] dedica uma seção intitulada “A neurobiologia da defesa dissociativa”, que põe em evidência a importância de situar e definir o processo dissociativo. Mucci [65] também ofereceu uma base neurobiológica, mas depois enquadra a dissociação em termos pluralistas:

Quando o estado de hiperativação continua, a criança pode se desligar do mundo por meio de respostas dissociativas (despersonalização, desrealização, entorpecimento, passividade total e afeto restrito). (p. 99)

A equipe de Mosquera [64] situou em parte os processos dissociativos como de base neurobiológica, sem aprofundar.

Em outro nível de abstração, a equipe de Otzurk [66] sugere que a dissociação ocorre dentro de uma unidade familiar, em uma “função social” (p. 294). E mais: “Além disso, essa assimetria da psicopatologia dissociativa entre os membros da família pode ser vista como um sistema que é ele mesmo dissociado.” (p. 294). A equipe define ainda oito “tipos de família” que podem parecer, na superfície, “aparentemente normais”. A dissociação é vista como uma lente que enquadra todos esses tipos de família.

“Família dissociativa. Qualquer um dos tipos de família definidos acima pode abranger as características de uma família dissociativa. É comum nesse tipo de família haver pelo menos um membro com transtorno dissociativo ou experiências dissociativas subclínicas... Os papéis na família são polarizados, e um ciclo reversível agressor-vítima é comum” (p. 299)

A dissociação é usada para definir a patologia de um membro da família, o processo que ocorre na família e leva à disfunção, e as famílias como um todo.

Outro nível de dissociação foi encontrado no plano sociocultural. A dissociação era descrita em referência à sua importância histórica [65] e também como construto estável entre culturas [66], ao mesmo tempo em que se sugeria que ela teria sido substituída, como mecanismo dominante que possibilita as respostas traumáticas, pelo “recalque”, sob a ação de forças culturais (por exemplo, Freud e sua publicação: A interpretação dos sonhos).

A dissociação era, portanto, vista como estudada em diferentes níveis ou sistemas, e enquadrada neles. Sistemas comportamentais, sistemas de apego, sistemas neurobiológicos, sistemas familiares e sistemas socioculturais eram todos vistos como “dissociáveis”, e se considerava que todos afetavam a capacidade da pessoa de se relacionar e sua psicopatologia em geral. As equipes de pesquisa discutiam a dissociação em todos esses domínios e atribuíam a ela um papel patogênico ou patológico em cada um desses sistemas.

Tema: a dissociação como processo de interrupção

As fontes discutiam a dissociação em relação ao caráter interruptivo do fenômeno. A dissociação em pais e mães com TPB era vista como perturbadora dos processos internos; [55]: “Lyons-Ruth (1999, 2001a) propôs que a dissociação pode resultar de desconexões entre o conhecimento procedural, enativo, de ‘como fazer’, e o conhecimento narrativo, bem como entre vários sistemas de conhecimento enativo.” (p. 36).

Há uma discussão da dissociação como resultado de desconexões fundamentais (internas); a memória é vista como desconectada. A dissociação se baseia em um processo de interrupção da conexão em sentido intrapsíquico. Do mesmo modo, a dissociação era relacionada a dinâmicas espaciais e temporais, aplicadas e descritas para elucidar perturbações que ocorrem nas díades entre quem cuida e a criança, ou entre seus membros.

Outras equipes discutiam o caráter interruptivo da dissociação em relação aos sistemas de linguagem. Em referência a entrevistas realizadas com mães sobre suas experiências de infância, [39] sugerem:

Propusemos que esses deslizes conversacionais/linguísticos podem ser atribuíveis a um medo não integrado ou parcialmente dissociado, despertado pela discussão desses temas da entrevista, e que formas anômalas de comportamento ameaçador, dissociativo e medroso podem ocorrer por vezes em pais (de resto “normais”). (p. 1102)

Chama a atenção nessa descrição o uso da dissociação em relação a situações intrassubjetivas, o “medo parcialmente dissociado” (p. 1102), e no objeto: “A figura parental poderia exibir formas anômalas de comportamento ameaçador, amedrontado ou abertamente dissociado” (p. 1114). A dissociação é vista como um processo observável na linguagem do sujeito, devido à perturbação causada pelas ações dissociativas do objeto. [61] aborda diretamente a consequência da dissociação na linguagem do sujeito.

Embora a dissociação possa cumprir essa função protetora para crianças em ambientes de risco, com o tempo os comportamentos dissociativos costumam ter impacto negativo no funcionamento, como demonstra sua ligação com o surgimento de problemas de saúde mental e com o prejuízo do funcionamento dos processos cognitivos e de linguagem precoces (Eisen & Lynn, 2001; Panzer & Viljoen, 2004). (p. 204)

A focalização da dissociação como processo de interrupção interna (da memória, da linguagem) e externa (das relações entre sujeito e objeto), que também perturba o desenvolvimento (temporalidade) e a espacialidade, criando partes cindidas do self ou “camadas”, foi mencionada de forma constante nos textos incluídos. Algumas fontes [55, 65, 67], ao sugerir tratamentos ou terapias voltados à dissociação, propunham que a interrupção causada pela dissociação precisa ser abordada diretamente para gerar benefício terapêutico e que, do ponto de vista psicoterapêutico, quem conduz a terapia “… serviria de ponte relacional entre estados do self dissociados” ([55], p. 28), ampliando o uso de metáforas espaciais para descrever a tendência dos processos dissociativos a causar interrupção entre os membros das díades e a necessidade de abordar a dissociação por meio das relações humanas.

Discussão

Esta revisão de escopo buscou sintetizar as fontes sobre a interseção entre TPB, dissociação e capacidades parentais, em particular compreender a base de pesquisa sobre pais e mães com TPB que se dissociam e os efeitos da dissociação sobre os filhos. As questões-chave (como as equipes de pesquisa conceituavam a dissociação parental, qual o papel da dissociação como mecanismo de transmissão do trauma intergeracional no contexto do TPB e qual o estado dos estudos de intervenção na área) foram todas abordadas por meio da análise das fontes e da análise temática.

Quanto à maneira como a dissociação era discutida, o achado predominante foi a falta de uma abordagem teórica unificada. As fontes variavam, em sua integração teórica, entre não ter nenhuma teoria definida da dissociação, com o mecanismo apenas implícito, e oferecer relatos completos dos fundamentos neurobiológicos do mecanismo. As fontes que ofereciam uma descrição da dissociação divergiam na categorização. Não ficou claro se a dissociação no contexto do cuidado parental com TPB representava uma taxonomia separada (distinta da dissociação “cotidiana” ou da que ocorre em outras psicopatologias ou contextos) ou se a dissociação ocorre em um espectro, mas surge fundamentalmente do mesmo mecanismo (neurobiológico). Assim, a medida da dissociação nessa população parece ser uma questão importante, que recebeu relativamente pouca atenção empírica. Não ficou claro quais medidas avaliavam quais táxons específicos de dissociação. Assim, um táxon especificamente ligado ao apego poderia ser definido ou designado como “trauma relacional”, existente como contexto interpessoal intersubjetivo. Tal definição poderia levar à exploração de formas de medir a dissociação nesse contexto, em que a ativação dos sistemas neurobiológicos relevantes é necessária para “provocar” a dissociação. Portanto, medidas como a DES, frequente nas fontes identificadas, podem não registrar com sensibilidade a dissociação que pode afetar as díades com TPB. Medidas observacionais em que comportamentos de apego são suscitados ou esperados podem, assim, refletir um táxon de dissociação clinicamente mais relevante. Outras formas novas de suscitar essa ativação e de compreender a dissociação devem ser buscadas (como as propostas por [40, 75]) e comparadas com medidas em contexto sem apego, para compreender essa relação e rastrear com eficácia a propensão de mães com TPB a se dissociarem. Essas compreensões podem ter implicações tanto para o risco de ruptura do apego do bebê quanto para a eficácia das intervenções psicoterapêuticas voltadas à saúde da díade.

Em seguida, constatamos que a dissociação apresentava dificuldades conceituais para as equipes de pesquisa. Isso fez com que a dissociação fosse operacionalizada de modo diferente entre as fontes, levando o construto a ser subsumido em outros. O conjunto das fontes identificou teoricamente que a) a dissociação provavelmente está presente em pais e mães com TPB, b) pais e mães com TPB têm mais probabilidade do que outras populações de ter filhos com apego desorganizado, e c) crianças com apego desorganizado tendem a viver dissociação quando mais velhas. O trabalho empírico necessário para testar associação e causalidade no contexto do TPB era escasso. As inferências lógicas sugerem que os filhos de pessoas com TPB terão mais probabilidade de viver dissociação. Não está claro, porém, por quê, nem que impacto isso tem sobre sua capacidade de cuidado em comparação com outras populações. Por exemplo, o estudo incluído [25] verificou, por análise de trajetórias, que a dissociação medeia a relação entre os sintomas maternos de TPB e os sintomas de TPB dos filhos por meio dos comportamentos parentais, mas não tão fortemente quanto os “sintomas internalizantes” das mães. No mesmo estudo, os sintomas internalizantes eram conceituados de modo a excluir a “dissociação”, pois a dissociação (medida pela DES) era vista como um construto separado, um sintoma do TPB. Os sintomas internalizantes, porém, podem ter base em mecanismos dissociativos, o que gera confusão conceitual. Reconceituando, e integrando as várias teorias identificadas nas fontes desta revisão, era plausível que a dissociação estivesse representada em todos os comportamentos “internalizantes”, em especial na dificuldade de identificar sentimentos, que se mostrou um mediador significativo nesse mesmo estudo [25]. Essa falta de um modelo integrado ficou evidente em todas as fontes.

A importância da dissociação como base de outros sintomas do TPB torna-se mais provável com a identificação do efeito perturbador da dissociação sobre a linguagem e do fato de a dissociação se representar por meio da linguagem; outro tema gerado no presente estudo. As equipes falavam da dissociação como algo de efeito perturbador e observavam, em especial de uma fonte a outra, que a desorganização da linguagem era um sinal-chave de dissociação. Isso concorda com a pesquisa mais ampla sobre os efeitos perturbadores da dissociação, no plano neurológico, sobre o processamento da linguagem [76–78]. O tema da linguagem perturbada na população sugere ligações recursivas com outros temas relativos à metodologia do estudo da dissociação no contexto do TPB. Ou seja, se a linguagem é perturbada pela dissociação (de certo táxon), a capacidade de quem cuida de fazer autorrelato ou de identificar as próprias dificuldades também pode ser perturbada. Torna-se ainda mais importante, nesse contexto, identificar apresentações de TPB de tipo dissociativo, já que o autorrelato pode se tornar pouco confiável. Algumas pesquisas [37] sugerem que o TPB é um transtorno dissociativo, enquanto outras [38] sugerem um subtipo de TPB em que a dissociação é o agente patogênico e a característica principal. No presente estudo, a dissociação foi vista como expressa e observável na linguagem de quem cuida; no entanto, autorrelato subjetivo e comportamento observável raramente eram comparados experimentalmente, o que indica uma direção para novas investigações. Estudos voltados a testar essas conexões podem ajudar a precisar comportamentos, emoções ou fenômenos intersubjetivos específicos capazes de levar a essa ruptura na relação de apego, ajudando a desenvolver intervenções específicas para essa população vulnerável.

A revisão também buscou investigar intervenções sobre a dissociação em pais e mães com TPB. Das fontes incluídas, sete (35%) faziam referência a intervenções [27, 36, 55, 62, 64, 65, 67]. Nenhum desses estudos ofereceu relatos empíricos de intervenção, mas foram apresentadas discussões teóricas. As fontes se concentravam na patogênese das experiências dissociativas por meio do trauma relacional, e as orientações de tratamento se voltavam a adultos com experiências dissociativas, e não especificamente a pais e mães com experiências dissociativas. Em toda a revisão, nenhum estudo ofereceu uma perspectiva específica sobre o tratamento da dissociação em quem cuida, embora as teorias apresentadas possam ser úteis para a população-alvo. Todos os estudos, porém, destacaram a importância da relação terapêutica para lidar com a dissociação. Em conjunto, uma lacuna significativa, e uma direção para pesquisas futuras, pode ser investigar os efeitos diretos da dissociação na eficácia terapêutica na população-alvo. Dada a importância da relação terapêutica para lidar com a dissociação, um caminho possível de intervenção seria aproveitar a relação de apego que se desenvolve entre a figura parental e a criança para abordar a dissociação. Nenhuma das fontes revisadas, contudo, tentou uma terapia diádica mãe-criança.

Por fim, dada a falta de clareza na área identificada nesta revisão, a equipe de pesquisa gostaria de oferecer uma operacionalização provisória da dissociação na população-alvo. Muitos artigos defendiam a posição (embora em diferentes linguagens teóricas) de que a dissociação é empregada como resposta a um afeto avassalador despertado no contexto do apego. Essa “defesa” é usada inicialmente pelo bebê, mas depois também por crianças e adolescentes, especificamente para lidar com uma figura de cuidado hostil ou amedrontadora. No caso de crianças mais velhas (e de adultos), a defesa pode servir para lidar com a “internalização” posterior dessa figura. Estabelece-se, assim, a ligação entre a “desorganização” inicial na(s) relação(ões) de apego e o desenvolvimento posterior de comportamentos dissociativos, evidente no TPB.

A equipe de pesquisa endossa a perspectiva de que, no contexto de pais e mães com TPB, a dissociação seja definida como a reativação, no contexto de apego “revivido” (agora como figura parental), de um processo neurobiológico inconsciente. Toda dissociação nesse contexto seria considerada reflexo de “trauma”. O trauma em questão é a natureza da experiência avassaladora; pode-se conceber que a dissociação só ocorre quando o ambiente apresenta uma falha grande o bastante para ameaçar “submergir” as outras capacidades de permanecer em um estado metabolicamente estável. Quando falha a capacidade de autorregulação e falha a corregulação, a dissociação continua sendo uma opção disponível. Esse processo é depois empregado para se proteger da experiência interpessoal e da experiência intrapsíquica de um conteúdo “impensável”, ligado a um cuidado vivido originalmente como não contingente e possivelmente hostil. O grau de dependência da figura de cuidado (isto é, se há outras figuras disponíveis e se essa é a figura de apego principal) seria considerado preditor, ao menos em parte, da gravidade e da frequência iniciais da resposta dissociativa.

Na figura parental com TPB, é possível que quanto mais próximo ou “parecido comigo” for o bebê, com suas necessidades, maior seja a ameaça de reativação dos qualia de uma experiência dolorosa e, portanto, maior a probabilidade de a dissociação ser empregada. A dissociação é sobretudo uma resposta neurobiológica e pode se manifestar em múltiplos comportamentos, todos presumivelmente voltados a inibir a ativação de experiências de apego dolorosas. Dessa forma, a dissociação pode aparecer nessa população em diversos comportamentos de cuidado, mesmo naqueles classicamente “adaptativos” ou úteis; o fator importante seria presumivelmente a não contingência do comportamento às necessidades do bebê. Em última análise, porém, o que é próprio da dissociação no contexto de pais e mães com TPB exigirá mais investigação, com definição e medidas adequadas dos sintomas dissociativos e da qualidade interacional entre quem cuida e as crianças. Estudos que abordem esses fatores em conjunto podem ajudar a esclarecer a natureza e os efeitos da dissociação nessa população. A área parece ter gerado múltiplas teorias, mas a consideramos uma literatura emergente no que se refere à aplicação das teorias e à investigação empírica. Uma contribuição valiosa poderia vir de mais microanálises e de observação longitudinal para determinar a prevalência e o impacto dos fenômenos dissociativos em pais e mães com TPB, a experiência de cuidar enquanto vivem esses fenômenos e os desfechos para os filhos.

Lacunas da literatura e limitações: caminhos possíveis

Várias lacunas foram identificadas nesse conjunto de literatura, sendo a mais importante a falta de pesquisa longitudinal que defina e investigue o papel da dissociação em pais e mães com TPB e seus impactos nos filhos, sobretudo ao longo da primeira infância. Nenhum estudo identificado ofereceu uma definição sólida de dissociação em pais e mães com TPB, fundamentada em teoria bem articulada, para depois investigar o impacto da dissociação de quem cuida sobre as crianças ao longo do tempo. Isso é lamentável, dada a importância teórica atribuída à dissociação como mecanismo que possibilita comportamentos parentais perturbadores. Medir e compreender com precisão o impacto da dissociação de quem cuida na parentalidade dessa população pode permitir intervenções terapêuticas mais específicas. Outra grande lacuna na literatura são as experiências e influências dos pais (homens), ou da família, nessa população; um tema comum na literatura, em que os homens estão sub-representados [79]. Nenhuma das fontes incluídas focalizava homens, influências de parceiros ou parceiras nas famílias, ou pais homens com TPB. Dado que algumas fontes apresentavam a dissociação como fenômeno intersubjetivo, o impacto dos pais na unidade familiar e sua experiência tanto da própria dissociação quanto dos fenômenos dissociativos em suas parceiras ou parceiros podem permitir compreender melhor as dinâmicas que facilitam ou atenuam a transmissão intergeracional do trauma, e ajudar a apoiar a capacidade de pais e mães com TPB de exercer a parentalidade de forma eficaz.

Do ponto de vista metodológico, as principais limitações foram a qualidade dos estudos identificados e a definição e a medida da dissociação. Quanto à qualidade dos estudos, grande parte das fontes identificadas eram artigos teóricos. Embora valiosos para enriquecer o debate e traçar direções futuras de estudo, muitos deles não articulavam uma definição consistente de dissociação, o que dificultava identificar caminhos para novos estudos. Do mesmo modo, nas fontes experimentais eram comuns problemas ligados à articulação deficiente da dissociação e à consequente dificuldade de medir o construto. Um foco explícito na dissociação, e sua medida por meios observacionais, aumentariam a qualidade da literatura, permitindo compreender a prevalência dos fenômenos dissociativos nessa população e sua importância como alvo de tratamento. Por fim, uma definição consensual de dissociação e uma operacionalização do fenômeno no cuidado parental permitiriam que estudos futuros dessem uma contribuição mais coerente ao campo.

Limitações e pontos fortes do estudo

Nosso estudo tem algumas limitações. O material em outras línguas que não o inglês foi excluído por falta de recursos para a tradução de artigos. O foco da pesquisa também impediu comentar a dissociação que ocorre em outros transtornos (por exemplo, o TEPT complexo). Um esclarecimento mais amplo poderia ajudar a compreender melhor sua importância na população atual (pais e mães com TPB e seus filhos). Uma força e uma limitação da análise temática é a possibilidade de sintetizar e desenvolver temas, mas também a subjetividade inerente a essa abordagem. Pela natureza das fontes incluídas e do tema, houve alguma dificuldade em criar temas coerentes. A força dessa abordagem, porém, foi a possibilidade de destacar a inconsistência observada nas fontes incluídas. A inclusão de fontes variadas (teóricas, experimentais e capítulos de livro) também permitiu uma compreensão ampla da área a partir de múltiplas perspectivas epistemológicas. Considerando a relativa escassez de estudos na área, isso foi considerado um ponto forte importante.

Conclusões

A revisão de escopo sugeriu que a dissociação é um construto de interesse na transmissão intergeracional do trauma, possivelmente prejudicando as capacidades de cuidado. No entanto, o conceito continua difícil de estudar e definir, e a importância da dissociação em pais e mães com TPB é pouco estudada em comparação com a importância teórica atribuída ao mecanismo. Nas diversas fontes, identificamos diferentes formas de conceituar a dissociação e comportamentos e respostas parentais possivelmente relacionados. Todos poderiam se beneficiar de um exame experimental com foco na dissociação. Foram identificadas preocupações metodológicas quanto à dificuldade de conceituar a sobreposição entre os conceitos: dissociação, TPB e implicações para o cuidado dos filhos. O que mais dificultava a investigação empírica era a falta de consistência na conceituação teórica e a consequente falta de estudos sistematizados na área. Nos últimos 40 anos, tem crescido a atenção à parentalidade como fator na patogênese de problemas psiquiátricos dos filhos, com a dissociação como desfecho notável e constante em filhos classificados como “desorganizados” no apego. Ainda assim, parece haver escassez de investigação empírica sobre as experiências de quem cuida em relação aos fenômenos dissociativos ao cuidar de seus bebês e sobre os efeitos observados nos bebês. Este estudo talvez ofereça uma integração suficiente do conhecimento atual para servir de plataforma a novos estudos clínicos e empíricos.