O conflito é um aspecto comum de todas as relações. No entanto, o conflito caracterizado por alta intensidade e frequência pode afetar significativamente a relação do casal e o bem-estar individual (Birditt et al., 2010; El-Sheikh et al., 2013). Isso é especialmente importante nas relações coparentais, em que o conflito interparental (CIP) pode influenciar os desfechos dos filhos (O’Hara et al., 2023). Embora o conflito seja muitas vezes difícil de definir, este artigo o concebe como situações que “ocorrem com frequência, são expressas com hostilidade e são mal resolvidas” (Harold et al., 2016). Essa definição distingue nitidamente o conflito da violência doméstica, que manifesta um desequilíbrio de poder (Department for Work and Pensions, 2017).

Destaques

A revisão explora um subgrupo de pesquisas com crianças de 0 a 5 anos.

São identificadas várias intervenções adequadas para famílias com crianças de 0 a 5 anos.

A revisão destaca a necessidade de continuar desenvolvendo e avaliando instrumentos para medir o conflito interparental.

São apresentadas várias lacunas na literatura e recomendações para pesquisas futuras em apoio ao desenvolvimento infantil.

O impacto do conflito interparental nos desfechos familiares

O conflito em casais coparentais oscila naturalmente ao longo da relação e contribui de forma constante para uma série de desfechos familiares (Totenhagen et al., 2016). Comportamentos de conflito construtivos dos pais, muitas vezes marcados por estratégias de comunicação positivas, resolução de problemas, negociação e cooperação, costumam estar associados a melhores desfechos familiares, em particular no desenvolvimento da criança (McCoy et al., 2009). Em contraste, o impacto de comportamentos destrutivos de resolução de conflitos parece prejudicial. Comportamentos de conflito destrutivos (como raiva, defensividade, acusações e retraimento) estão associados a um risco elevado de sintomas de saúde mental nos pais, separação do casal e transtornos internalizantes ou externalizantes na criança (Birditt et al., 2010; El-Sheikh et al., 2013; Warmuth et al., 2020).

As implicações significativas do CIP para as famílias impulsionaram o desenvolvimento de várias teorias sobre o caminho entre o CIP e esses desfechos. Por exemplo, a Teoria da Segurança Emocional (Cummings e Davies, 1996) postula que a relação entre CIP e desajustamento da criança se apoia em um medo não resolvido após a exposição a um conflito acentuado. Contudo, a perspectiva teórica mais proeminente é a Hipótese do Transbordamento (spillover) (Easterbrooks e Emde, 1988), segundo a qual um CIP frequente pode aumentar o estresse parental ao longo do tempo (van Dijk et al., 2020). Essas dificuldades podem “transbordar” para o comportamento parental, diminuindo a capacidade dos pais de responder adequadamente aos sinais da criança e, assim, prejudicando a qualidade da parentalidade (Zhou et al., 2017). Essa teoria é sustentada por pesquisas que relacionam níveis mais altos de CIP a uma maior adoção de práticas parentais negativas, ligadas a desfechos adversos na criança (van Dijk et al., 2020).

Intervenções parentais voltadas ao conflito interparental

As teorias mencionadas fundamentaram o desenvolvimento de intervenções que buscam melhorar as estratégias de resolução de conflitos nos casais. O objetivo principal das intervenções voltadas ao CIP é promover práticas parentais positivas e melhorar a relação coparental por meio de terapias de casal, familiares e de grupo (Harold et al., 2016). A importância dessas intervenções é inequívoca, e elas foram prontamente integradas aos serviços de saúde das sociedades ocidentais. Nos EUA, por exemplo, casais em processo judicial de divórcio frequentemente são obrigados a participar de intervenções voltadas ao CIP (Fackrell et al., 2011). Na Inglaterra, diversas intervenções parentais foram disponibilizadas pelos serviços do NHS após o programa governamental Reducing Parental Conflict (RPC, Reduzir o Conflito Parental) (Department for Work and Pensions, 2021). A adoção dessas intervenções é amplamente apoiada, como enfatiza a revisão de Harold et al. (2016). A equipe de Harold concluiu que as intervenções parentais voltadas ao CIP têm sucesso em melhorar o comportamento de conflito interparental, a comunicação parental, a satisfação com a relação e os desfechos positivos da criança. Do mesmo modo, a revisão de Harold e Sellers (2018) associou as intervenções voltadas ao CIP a melhorias na qualidade da relação do casal, na comunicação, na coparentalidade e nos sintomas depressivos parentais. No entanto, considerando que a revisão mais recente foi concluída há sete anos, é possível que evidências mais recentes sobre a eficácia das intervenções voltadas ao CIP tenham se tornado disponíveis desde então.

A lacuna nas evidências

Embora o conflito costume oscilar ao longo da vida familiar, escaladas são frequentemente observadas na transição para a parentalidade (Huss e Pollmann-Schult, 2020). A gravidez e o período perinatal podem aumentar o nível de estresse e as dificuldades de adaptação aos novos papéis dentro da relação do casal (Delicate et al., 2018). Esses estressores podem ampliar o sofrimento relacional e os níveis de CIP, aumentando a suscetibilidade das famílias ao CIP e aos desfechos negativos associados. Esse período se apresenta, portanto, como um momento oportuno, em que as intervenções poderiam ser particularmente eficazes para atenuar as consequências de longo prazo de um CIP destrutivo. No entanto, uma parte significativa das pesquisas sobre intervenções voltadas ao CIP se concentra em famílias com filhos mais velhos, de até 18 anos. Essa limitação também se aplica à revisão de Harold et al. (2016), que deixou de lado as evidências sobre crianças com menos de 5 anos, criando uma lacuna notável nas evidências sobre o impacto da intervenção precoce.

Objetivos da presente revisão

Buscamos preencher essa lacuna na literatura oferecendo uma síntese atualizada das evidências que avaliam a eficácia das intervenções voltadas ao CIP na melhoria dos desfechos familiares. Além disso, procuramos destacar os desfechos das intervenções em famílias com crianças de 0 a 5 anos. Essas informações vão orientar o desenvolvimento e a avaliação de futuras intervenções e ajudar a formular recomendações para a oferta de serviços de saúde. As questões de pesquisa exploradas são as seguintes:

1. As intervenções voltadas ao CIP são clinicamente eficazes na melhoria dos desfechos familiares?
2. As intervenções voltadas ao CIP são clinicamente eficazes na melhoria dos desfechos familiares quando aplicadas nos primeiros cinco anos de vida da criança?

O desfecho primário de interesse é qualquer mudança relatada no comportamento de CIP após a intervenção (por exemplo, alterações de frequência, intensidade e tipo de comportamento). Os desfechos secundários explorados são quaisquer mudanças no comportamento parental e no desenvolvimento da criança (incluindo, mas não se limitando a, desenvolvimento físico, cognitivo e psicológico) após a intervenção.

Método

Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão foram definidos antes da busca pela equipe de pesquisa (composta por duas pessoas coinvestigadoras principais e uma pessoa assistente de pesquisa). Os artigos elegíveis relatavam uma intervenção manualizada ou definida (isto é, com procedimentos ou conteúdos estruturados e um modelo teórico claramente descrito) que incluía um componente voltado à relação coparental, aplicada a coparentes com filhos de 0 a 11 anos. Todos os artigos comparavam grupos de intervenção e de controle e relatavam avaliações pré e pós-intervenção do CIP, do comportamento parental e do desenvolvimento da criança. A exigência de medidas pré e pós-intervenção foi incluída nos critérios para permitir explorar inferências causais sobre os desfechos da intervenção e sobre os caminhos teóricos que ligam o CIP ao comportamento parental e aos desfechos da criança. A conformidade dos artigos aos critérios de inclusão (os critérios de busca completos estão no Apêndice 1) foi verificada por dois membros da equipe de pesquisa.

Estratégia de busca

A busca na literatura, realizada em outubro de 2024, seguiu as diretrizes do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins e Green, 2011). Optou-se por um processo sistemático, e não por alternativas como revisões de escopo, porque essa metodologia se presta à investigação de questões de pesquisa específicas (Munn et al., 2018). A equipe de pesquisa elaborou e refinou os termos de busca (apresentados no Apêndice 2) em três domínios: coparentalidade, conflito na relação do casal e intervenções de apoio. Os termos foram pesquisados em quatro bases de dados (MEDLINE, PsychInfo, PsychExtra, Social Policy and Practice), e a equipe de pesquisa também examinou manualmente listas de referências e revisou várias revisões de escopo concluídas antes desta revisão sistemática.

Seleção dos estudos e extração dos dados

Após a remoção de duplicatas, a relevância de todas as referências resultantes da busca foi avaliada pela equipe do estudo. Os artigos que potencialmente atendiam aos critérios de elegibilidade passaram por leitura do texto completo. Quaisquer dúvidas sobre a adequação de uma publicação aos critérios de inclusão foram discutidas pela equipe até se chegar a um consenso. Ao final desse processo, um conjunto final de 23 artigos foi selecionado (uma visão detalhada de todo o processo de seleção está no Apêndice 3). Os artigos finais passaram por uma avaliação de qualidade feita pela equipe do estudo, com a ferramenta Cochrane de risco de viés para ensaios randomizados (Higgins et al., 2011) e a ferramenta ROBINS-I (Sterne et al., 2016).

Resultados

Características dos estudos

Os 23 artigos relatavam 25 intervenções parentais diferentes voltadas ao CIP, todas classificadas como programas psicoeducativos ou baseados em treinamento de habilidades. Nove dessas intervenções eram variações do Triple P, um programa de parentalidade concebido para fortalecer o comportamento parental positivo e ajudar nas dificuldades de comportamento da criança (de Graaf et al., 2008). A idade dos pais nas amostras variou de 18 a 76 anos (M = 35,32, DP = 3,82), e a das crianças, de 22,8 semanas de gestação a 10,6 anos. O tamanho das amostras variou de 21 a 1.041 famílias, provenientes sobretudo de países ocidentais (n = 21 estudos). As populações das amostras incluíam populações-alvo de áreas de baixa renda e/ou famílias com preocupações relacionadas ao comportamento da criança, a dificuldades de coparentalidade, ao CIP, à separação dos pais ou a problemas clínicos de saúde mental.

Intervenções centradas em casais que vivem juntos

Oito intervenções analisadas na revisão tinham como alvo explícito casais que vivem juntos (ver Tabela 1). Todas foram desenvolvidas em países ocidentais: EUA (n = 4), Austrália (n = 1), Irlanda (n = 1) e Suíça (n = 1). Essas intervenções (Group Triple P, Family Foundations, Couple Coping Enhancement Training, Parenting-Focused Group, Marital-Focused Group, Parent-Only Group, Parent-Child Group, Parents Plus-Parenting While Separated) eram aplicadas em grupo a casais que mantinham uma relação amorosa. Recomendava-se aos casais que participassem juntos das sessões, exceto no programa Group Triple P, que exigia participação individual. O foco principal dessas intervenções era favorecer uma relação de casal positiva, desenvolvendo estratégias de resolução de conflitos, enfrentamento conjunto do casal, habilidades de comunicação e consciência do impacto do CIP sobre as crianças.

Os efeitos relatados dessas intervenções sobre o CIP, a parentalidade e os desfechos da criança estão detalhados na Tabela 2. As intervenções Family Foundations, Parenting-Focused Group e Marital-Focused Group demonstraram melhorias significativas no comportamento de CIP. Como não se encontrou diferença entre o Parent-Only Group e o Parent-Child Group, Cummings et al. (2008) os trataram como uma única intervenção e encontraram melhorias significativas no CIP em comparação com o grupo de controle. O programa Group Triple P relatou uma melhoria significativa na subescala “sobrecarga” do Parent Problem Checklist ao final da intervenção, mas isso não se repetiu no CIP relatado pelos pais homens, e nenhuma mudança significativa foi encontrada nas demais subescalas. Resultados semelhantes foram relatados para o comportamento parental após a intervenção Group Triple P. O programa levou a melhorias significativas no senso de competência parental, na hiper-reatividade e na parentalidade global das mães, mas esses resultados não se repetiram nos relatos dos pais homens. O Group Triple P foi a única intervenção associada a melhorias significativas no comportamento parental, mas não teve impacto nos desfechos da criança. Em contrapartida, a intervenção Family Foundations se mostrou particularmente eficaz na melhora da capacidade de ser acalmado e da atenção do bebê, enquanto o Parenting-Focused Group e o Marital-Focused Group mostraram melhorias na hiperatividade da criança. Os resultados combinados do Parent-Only Group e do Parent-Child Group identificam associações entre melhorias no comportamento de CIP e os relatos das mães sobre o comportamento parental e o ajustamento da criança. A intervenção Couple Coping Enhancement Training não demonstrou melhorias significativas no CIP, no comportamento parental nem nos desfechos da criança.

Intervenções voltadas a casais separados

Sete intervenções apresentadas na Tabela 1 foram concebidas para melhorar o CIP em pais separados ou em processo de divórcio. Essas intervenções eram aplicadas em grupo, e cada genitor era incentivado a participar sem o outro. Buscavam melhorar os comportamentos parentais e relacionais para fortalecer as relações entre os pais e o bem-estar familiar geral, com foco em estratégias de comunicação, manejo da resolução de conflitos e comportamentos disciplinares. A maioria foi desenvolvida nos EUA (n = 4), uma na Austrália (Triple P Positive Parenting Programme) e uma na Irlanda (Parents Plus-Parenting When Separated). As avaliações dessas intervenções seguiram um delineamento de ensaio clínico randomizado (ECR), embora a avaliação da intervenção Co-parenting for Resilience por Cox et al. (2021) tenha precisado usar um delineamento não randomizado com controles pareados, pois a conclusão da intervenção era obrigatória por ordem judicial.

A eficácia das intervenções voltadas a casais separados na melhoria dos desfechos familiares está resumida na Tabela 3. Os programas Co-parenting for Resilience e Parents Plus-Parenting While Separated foram associados a melhorias significativas no CIP. Todas as demais intervenções desse grupo foram ineficazes para reduzir a frequência ou a intensidade do CIP. De modo geral, as intervenções voltadas a casais separados tiveram sucesso em melhorar os comportamentos parentais, em particular hiper-reatividade, verbosidade, afeto, rejeição e disciplina eficaz. No entanto, esses resultados foram em grande parte inconsistentes entre as diferentes medidas e momentos de avaliação, sobretudo no New Beginnings Program e no New Beginnings Program-Dads. O Mother Program e o Mother and Child Dual Program mostraram as melhorias mais consistentes no comportamento disciplinar em vários momentos de avaliação. Do mesmo modo, todas as intervenções tiveram sucesso em melhorar algum aspecto do desenvolvimento da criança, apesar de inconsistências entre todas as medidas de desfecho e momentos de avaliação. As intervenções pareceram particularmente eficazes no apoio às dificuldades de comportamento da criança, à competência social e aos comportamentos de enfrentamento.

Intervenções voltadas tanto a casais que vivem juntos quanto a casais separados

Foram avaliadas catorze intervenções parentais que buscavam melhorar o CIP entre os pais, independentemente do status da relação (ver Tabela 1). A maioria foi desenvolvida na Austrália (n = 9), e as demais nos EUA ou no Canadá (n = 5). As intervenções Triple P autodirigida, autodirigida aprimorada, on-line e on-line breve são concebidas para ser realizadas individualmente por cada genitor, no seu próprio ritmo. O Enhanced Triple P e o Standard Triple P eram aplicados a casais por pessoas facilitadoras treinadas, enquanto todas as outras intervenções consistiam em sessões de grupo oferecidas a pais individualmente. O objetivo principal do conteúdo das intervenções era apoiar o manejo eficaz do comportamento da criança e promover uma relação coparental positiva. Todas as avaliações dessas intervenções usaram ECRs, sobretudo em países ocidentais, com dois estudos realizados no Vietnã e em Hong Kong.

Como detalha a Tabela 4, as intervenções TRUE Dads, Supporting Father Involvement e Group Triple P + BCA foram associadas a melhorias marcantes no CIP. Embora Leung et al. (2003) tenham associado o Group Triple P a melhorias de curto prazo no CIP, apenas o estudo de Matsumoto et al. (2007) relatou melhorias significativas na subescala “problema” do Parent Problem Checklist no seguimento de 3 meses. A intervenção Triple P Online produziu resultados mistos, com melhorias significativas observáveis no seguimento de 6 meses, mas não nas avaliações anteriores. Todas as outras intervenções voltadas tanto a casais que vivem juntos quanto a separados não mostraram mudanças significativas no CIP.

Avanços significativos no comportamento parental foram associados às intervenções Dealing with Disobedience Discussion Group, Supporting Father Involvement, Enhanced Self-Directed Triple P, Group Triple P + BCA, Triple P Online e Triple P Online Brief. Já os desfechos parentais dos demais programas foram mistos. O Group Triple P demonstrou ganhos substanciais no comportamento parental em Leung et al. (2003), mas Matsumoto et al. (2007) relataram uma mudança significativa apenas na subescala de verbosidade da Parenting Scale. Sanders et al. (2000) identificaram melhorias significativas no comportamento parental após o Enhanced Group Triple P, mas Hoath e Sanders (2002) não reproduziram esse resultado. Tanto o Self-Directed quanto o Standard Triple P mostraram melhorias substanciais no senso de competência parental das mães, mas essas melhorias não apareceram nos relatos dos pais homens.

Group Triple P + BCA, Group Triple P, Triple P Online, Enhanced Self-Directed Triple P, Standard Triple P e o Dealing with Disobedience Discussion Group foram todos associados a melhorias significativas nos desfechos da criança. As demais intervenções produziram resultados mistos. O Triple P Online Brief melhorou de forma notável as dificuldades de comportamento da criança relatadas pelos pais na subescala “intensidade” do Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI). Essa subescala do ECBI reflete a frequência com que as crianças apresentam comportamentos como “birras” (Eyberg e Pincus, 1999). O Enhanced Triple P, segundo o estudo de Sanders et al. (2000), mostrou melhorias significativas nas dificuldades de comportamento da criança, o que não foi coerente com o achado de Hoath e Sanders (2002). Cowan et al. (2019) associaram o programa Supporting Father Involvement a melhorias significativas no comportamento adaptativo da criança, o que não se verificou no estudo de Cowan et al. (2009). Quanto ao Self-Directed Triple P, Sanders et al. (2000) registraram melhorias substanciais apenas nos relatos das mães sobre o comportamento da criança, enquanto Markie-Dadds e Sanders (2006) relataram mudanças apenas na subescala “problema” da Parenting Scale.

Intervenções nos primeiros cinco anos

Um subgrupo de treze artigos da revisão tratava de amostras com idade média das crianças entre 0 e 5 anos (ver Tabela 5). Destes, três intervenções eram voltadas ao CIP em casais que vivem juntos, enquanto os dez estudos restantes consideravam intervenções aplicadas a coparentes com qualquer status de relação. Os resultados dos estudos desse subgrupo sugerem que a idade da criança não afeta significativamente os desfechos gerais das intervenções. Algumas intervenções, incluindo Family Foundations, Parenting-Focused Group, Marital-Focused Group, Group Triple P e TRUE Dads, foram associadas a melhorias significativas no CIP nessa população. Quanto ao comportamento parental, avanços substanciais foram observados após o Dealing with Disobedience Discussion Group e as intervenções Triple P em grupo, on-line, on-line breve, aprimorada e padrão. Além disso, várias intervenções foram associadas a melhorias significativas nos desfechos da criança: Group Triple P, TRUE Dads, Family Foundations, Dealing with Disobedience Discussion Group, Triple P Online e Standard Triple P.

Discussão

Diante dos desfechos negativos fortemente correlacionados ao CIP destrutivo, a eficácia das intervenções parentais explicitamente voltadas ao CIP continua nebulosa. Esta revisão sistemática procura ampliar a discussão atual sobre intervenções parentais centradas no CIP, explorando as evidências existentes e apontando possíveis caminhos para o desenvolvimento e a avaliação de futuras intervenções. Ao longo desta revisão, 25 intervenções parentais foram analisadas. No entanto, a grande variação no conteúdo das intervenções, nas medidas de desfecho e nas metodologias de pesquisa empregadas nesses estudos dificultou bastante tirar conclusões inequívocas sobre as intervenções examinadas. Apesar disso, surgiram vários achados centrais, discutidos a seguir.

Eficácia das intervenções: conflito interparental

Um achado de destaque é que as intervenções parentais costumam reduzir o CIP de modo mais eficaz quando realizadas em formato de grupo do que quando aplicadas individualmente a cada genitor. Em termos gerais, as intervenções voltadas a casais que vivem juntos pareceram mais eficazes na melhoria do CIP do que as concebidas para pais separados. Ainda assim, os programas Triple P Online, TRUE Dads, Supporting Father Involvement e Group Triple P também receberam respaldo quando aplicados a coparentes, independentemente do status da relação. Esses achados são fundamentais para orientar o desenvolvimento futuro de intervenções parentais voltadas ao CIP e a escolha das intervenções prescritas pelos serviços públicos de saúde e pelos processos judiciais.

Vale notar que esta revisão evidenciou dificuldades substanciais na mensuração do CIP. O Parent Problem Checklist foi o instrumento preferido para avaliar o comportamento de CIP, apesar de conclusões anteriores sugerirem uma base de evidências insuficiente para validar seu uso com essa finalidade (Pote et al., 2020). Isso agrava a dificuldade de tirar conclusões sobre a eficácia das intervenções na melhoria do CIP e ressalta a necessidade urgente de conceber e avaliar outros instrumentos de avaliação do CIP, para facilitar a apreciação das intervenções.

Eficácia das intervenções: comportamento parental

Quanto ao comportamento parental, as intervenções concebidas para casais separados mostraram melhorar de forma notável as práticas parentais. Os aspectos do comportamento parental examinados incluíam afeto parental, estratégias disciplinares, comunicação coparental e hiper-reatividade. As intervenções que fortaleciam de modo eficaz esses construtos comportamentais invariavelmente incluíam um componente centrado em comportamentos parentais específicos. No entanto, a aplicabilidade dessas evidências é restrita por seu alcance geográfico. Essas pesquisas foram realizadas predominantemente em países ocidentais. Esse viés é um problema, dado que o estigma em torno do divórcio em algumas comunidades asiáticas estimularia casais a permanecer em casamentos muito conflituosos, nos quais a exposição das crianças ao CIP pode ser maior (Morrison e Coiro, 1999). Além disso, pesquisas anteriores sugerem que os resultados das intervenções parentais podem variar entre culturas, devido a diferenças nas restrições econômicas e nos papéis parentais (Kumpfer et al., 2002). Uma avaliação abrangente das intervenções em países não ocidentais, mas também entre diferentes grupos étnicos de um mesmo país, trará uma compreensão essencial da eficácia das intervenções. Por exemplo, comparar a aceitabilidade e a eficácia das intervenções sobre o CIP entre diferentes grupos étnicos no Reino Unido esclareceria variações culturais e ajudaria a adaptar as estratégias às necessidades das comunidades. Cabe notar, porém, que vários estudos adaptaram seus materiais à diversidade cultural. Matsumoto et al. (2007), Hoang et al. (2022) e Leung et al. (2003) traduziram os materiais da intervenção e/ou as medidas de desfecho para línguas usadas pelas populações-alvo (japonês, vietnamita e chinês, respectivamente). Hoang et al. (2022) também consideraram o impacto da intervenção (Group Triple P + BCA) sobre o comportamento dos avós no Vietnã. Essa pesquisa reflete o papel variável que os avós desempenham no cuidado das crianças em diferentes culturas. Pesquisas futuras devem buscar ampliar a compreensão das intervenções parentais voltadas ao CIP em diferentes culturas e de como elas podem ser adaptadas com segurança.

Também é importante destacar que vários estudos incluídos na revisão relataram inconsistências na eficácia das intervenções entre os genitores. As melhorias na competência parental e no comportamento parental após o Group, o Self-Directed e o Standard Triple P foram relatadas apenas pelas mães (Bodenmann et al., 2008; Sanders et al., 2000). Esses achados refletem uma literatura mais ampla que indica que as intervenções Triple P são desproporcionalmente mais eficazes no apoio às práticas parentais das mães do que às dos pais homens (Fletcher et al., 2011). Entre as possíveis explicações para essa discrepância estão taxas de participação diferentes entre os genitores e um conteúdo de intervenção menos atraente para os pais homens (Fletcher et al., 2011). Muitas intervenções parentais enfrentam essas dificuldades para engajar os dois coparentes. Pesquisas futuras devem explorar como tornar as intervenções mais acessíveis e atraentes para pais homens e coparentes.

Eficácia das intervenções: desenvolvimento da criança

Esta revisão também considerou o efeito das intervenções parentais voltadas ao CIP sobre o desenvolvimento da criança. Os aspectos do desenvolvimento da criança abrangiam dificuldades de comportamento, sintomas de saúde mental e desenvolvimento social e físico. As intervenções mais bem-sucedidas na melhoria desses desfechos em geral se centravam em técnicas específicas de parentalidade e de manejo da criança, aplicadas a grupos de pais. Em particular, as intervenções Triple P demonstraram sua maior eficácia quando aplicadas a famílias que haviam relatado, antes da inclusão, um agravamento dos problemas de comportamento da criança. Isso é coerente com pesquisas anteriores que corroboram o impacto do Triple P Positive Parenting Program na redução de comportamentos disruptivos em crianças (de Graaf et al., 2008). A atenuação de longo prazo das dificuldades de comportamento e dos sintomas de saúde mental é central para as políticas governamentais comprometidas com o bem-estar infantil e para as pressões econômicas sobre os serviços de saúde. Isso é pertinente, dado que 7% das crianças de 3 a 17 anos só nos EUA têm um transtorno de comportamento diagnosticado atualmente, e o número de crianças com dificuldades de saúde mental aumentou em vários países nos últimos anos (Centre for Disease Control and Prevention, 2023).

Curiosamente, esta revisão traz uma compreensão de aspectos específicos das dificuldades de comportamento da criança influenciados pelas intervenções parentais. Dez artigos usaram o ECBI, um instrumento bem validado (Hukkelberg et al., 2016), como medida dos desfechos da criança. As melhorias significativas foram relatadas sobretudo na subescala “intensidade” dessa medida, o que sugere que esse aspecto do comportamento da criança é especialmente suscetível a mudanças por meio das intervenções parentais. No entanto, a revisão sistemática também evidenciou uma lacuna na literatura. Embora metanálises anteriores relacionem o CIP à segurança do apego da criança (Tan et al., 2018), nenhum estudo desta revisão considerou esse desfecho. Compreender como as intervenções parentais podem afetar o apego é crucial, dado que o apego inseguro tem sido associado de forma consistente a uma série de desfechos negativos, incluindo um risco aumentado de transtornos internalizantes e externalizantes (Warmuth et al., 2020). O apego também é um ponto central de muitas políticas nacionais. Enquanto o programa britânico National Family Hubs destinou 50 milhões de libras ao desenvolvimento de práticas parentais relacionadas a apego, vínculo e sensibilidade (Family Hubs and Start for Life Programme, 2022), a promoção do apego precoce é central nos programas federais dos EUA (Boris e Zeanah, 2011). Pesquisas futuras devem usar a metodologia de ECR para explorar a segurança do apego da criança, comparando famílias que recebem uma intervenção voltada ao CIP a uma população de controle. Investigar dessa forma a relação entre intervenções parentais voltadas ao CIP e segurança do apego da criança vai ajudar na formulação de políticas, ampliando nossa compreensão dos possíveis benefícios dessas intervenções para as crianças.

Aplicação das intervenções nos primeiros anos

Políticas governamentais, como o relatório britânico “1001 dias críticos” (Department of Health and Social Care, 2021), consagraram os primeiros anos como um período-chave do desenvolvimento infantil e um alvo para as intervenções. Surpreendentemente, poucas pesquisas se concentraram na eficácia das intervenções parentais sobre o CIP nesses anos formativos. A influência das intervenções parentais centradas no CIP, aplicadas especificamente a famílias com crianças de 0 a 5 anos, foi analisada como desfecho secundário desta revisão. Embora a idade da criança não tenha parecido afetar significativamente os resultados dos programas, várias intervenções foram identificadas como adequadas para essa faixa etária. Isso é especialmente importante, pois se sabe que a transição para a parentalidade é um período de estresse aumentado e de vulnerabilidade ao CIP (Delicate et al., 2018), o que indica um momento em que a necessidade de apoio parental pode ser mais aguda. A intervenção Group Triple P se mostrou particularmente eficaz na melhoria do CIP, do comportamento parental e dos desfechos da criança, e por isso é recomendada para famílias com crianças de 0 a 5 anos. Curiosamente, nenhum artigo desta revisão explorou os efeitos de intervenções voltadas ao CIP em casais separados com filhos menores de 5 anos. Considerando que a primeira infância constitui uma fase crucial do desenvolvimento, na qual as crianças podem ser particularmente sensíveis à exposição ao CIP (Evangelou et al., 2009), investigar mais as intervenções parentais nesse período da vida da criança poderia trazer contribuições valiosas para as políticas governamentais, os serviços de saúde e a execução das intervenções. Pesquisas que comparem os desfechos da criança após a intervenção entre famílias com crianças de 0 a 5 anos e famílias com filhos de até 18 anos seriam especialmente úteis para identificar diferenças na eficácia das intervenções ao longo da infância e da adolescência.

Limitações

Embora esta revisão traga vários achados e recomendações cruciais para a implementação e a avaliação das intervenções, ela tem várias limitações. É plausível que os critérios de inclusão tenham excluído involuntariamente evidências que poderiam oferecer uma perspectiva diferente sobre a eficácia das intervenções. Os critérios exigiam que os três construtos de desfecho (CIP, comportamento parental e desenvolvimento da criança) fossem avaliados. Além disso, os termos de busca não incluíram modalidades específicas de intervenção parental (por exemplo, a terapia familiar sistêmica). Essa decisão foi tomada para concentrar o escopo da revisão em intervenções diretamente voltadas ao CIP. No entanto, evidências valiosas centradas em outros desfechos ou intervenções podem ter sido omitidas. A revisão também não pode se pronunciar sobre uma possível influência da estrutura familiar nos desfechos das intervenções. Os critérios de busca desta revisão permitiam incluir participantes de todas as estruturas familiares. Porém, informações sobre outras influências coparentais ou sobre os arranjos de guarda entre casais separados não foram fornecidas nem consideradas nas análises dos artigos. Isso é importante porque alguns países estimam que apenas 1% dos pais separados tem residência igualitária com a criança (Haux et al., 2017). É possível, portanto, que as melhorias identificadas no desenvolvimento da criança estejam sujeitas à influência do tempo passado com cada genitor e da resposta de cada um aos materiais da intervenção. Uma investigação que compare os desfechos das intervenções em diversas estruturas familiares vai ampliar a compreensão de como múltiplas figuras de cuidado influenciam esses desfechos.

Conclusão

O CIP é um fenômeno universal que, quando intenso e frequente, pode ter consequências prejudiciais de longo prazo para a família. Por isso, desenvolver e oferecer intervenções robustas é essencial para apoiar as famílias e atenuar esses impactos adversos. Ainda assim, como esta revisão ressalta, há uma necessidade urgente de mais pesquisas nessa área. Embora algumas políticas governamentais promovam o apoio diante do CIP, isso não ocorre em todos os países. Compreender melhor o uso das intervenções em comunidades diversas e não ocidentais vai apoiar a formulação dessas políticas e o acesso nacional a apoio para famílias que vivem o CIP e a violência doméstica. A formulação de políticas em escala global também se beneficiará muito de uma melhor compreensão de como as intervenções parentais voltadas ao CIP podem promover indiretamente a segurança do apego da criança. As políticas atuais fundamentadas no apego infantil poderiam avançar com essas informações, e a possível redução de dificuldades da criança ligada a um apego mais seguro poderia aliviar serviços de saúde sobrecarregados.

Esta revisão sistemática apresentou várias intervenções parentais promissoras, que podem ser eficazes para reduzir o CIP e melhorar os desfechos familiares em diferentes etapas da vida familiar. Ao contrário das revisões anteriores, este estudo incluiu pesquisas com famílias com filhos de até 11 anos e identificou intervenções que poderiam beneficiar crianças menores, de 0 a 5 anos. No entanto, muitas das intervenções consideradas se apoiavam em evidências de uma única avaliação, o que significa que quaisquer conclusões sobre sua eficácia devem ser vistas como provisórias e exigem mais investigação. Pesquisas complementares vão apoiar o desenvolvimento da oferta precoce de cuidados de saúde no mundo todo e indicar se a aplicação de intervenções parentais voltadas ao CIP nesse período pode melhorar substancialmente o CIP e os desfechos da criança em um momento particularmente vulnerável. Em particular, o programa Group Triple P se destacou como a intervenção mais amplamente avaliada e foi relatado como eficaz na melhoria dos três desfechos de interesse (CIP, comportamento parental e desfechos da criança). Por outro lado, as intervenções Parent Education Group e Couple Coping Enhancement Training não mostraram impacto significativo em nenhum desses desfechos.

Em conclusão, as intervenções voltadas ao CIP oferecem um caminho promissor para apoiar as famílias e melhorar uma série de desfechos familiares. Os resultados desta revisão sistemática sugerem que essas intervenções podem oferecer apoio eficaz a famílias que enfrentam os desafios impostos pelo CIP, o que pode, por sua vez, reduzir a demanda por cuidados profissionais de saúde de nível mais alto ao longo da vida adulta. Embora mais pesquisas sejam necessárias para aprofundar nossa compreensão da eficácia das intervenções voltadas ao CIP, essas informações serão fundamentais para orientar recomendações aos serviços de saúde no mundo todo.