1. Introdução

A abordagem do Diálogo Aberto constitui uma alternativa aos cuidados psiquiátricos tradicionais para pessoas com dificuldades de saúde mental, em particular psicose, e marca uma viragem intrinsecamente democrática nos cuidados de saúde mental ao introduzir a rede social da pessoa acompanhada (incluindo a equipe de saúde mental) como elemento integrante da sua recuperação e reabilitação psicossocial. O Diálogo Aberto se distingue das abordagens convencionais da doença mental por compreender as crises de saúde mental como relacionais (existentes nas relações entre as pessoas) e não individuais (situadas apenas na pessoa); do mesmo modo, o objetivo da terapia não é tratar uma doença, mas apoiar o diálogo nas redes sociais, em vez de mudar o comportamento da pessoa per se (Dawson et al., 2019).

As limitações do modelo biomédico e as atitudes muitas vezes ambivalentes do meio profissional quanto aos direitos das pessoas acompanhadas sublinham ainda a necessidade de uma reforma estrutural dos cuidados psiquiátricos que vise a democratização dos cuidados de saúde mental (Stylianidis, 2019a,b; Florence et al., 2020). A abordagem do Diálogo Aberto reconceptualiza as noções dominantes de doença mental e sustenta um passo essencial para a reforma psiquiátrica e para a capacitação das pessoas acompanhadas, que valoriza as suas experiências e as dos familiares como bases de conhecimento importantes (Gordon et al., 2016). Nesse sentido, o Diálogo Aberto não é apenas uma nova abordagem psicoterapêutica, mas propõe também uma nova forma de organizar e estruturar serviços de saúde mental responsivos e coerentes, que garantam a continuidade dos cuidados (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019).

A abordagem do Diálogo Aberto e o seu papel na prevenção de recaídas e na promoção da saúde mental têm sido aplicados sistematicamente nos países escandinavos, no Norte da Europa, na Austrália e nos EUA, com modificações culturais específicas para se adaptar a diferentes serviços e contextos (Buus et al., 2017; Gidugu, 2017; Stockmann et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Tribe et al., 2019; Florence et al., 2020). O papel das equipes de saúde mental é reconhecido como cada vez mais decisivo na promoção da integração psicossocial das pessoas acompanhadas e no questionamento dos paradigmas psiquiátricos dominantes (Buus et al., 2022). Nesse sentido, as equipes de saúde mental estão na linha da frente de uma implementação significativa do Diálogo Aberto, através da assimilação e da promoção de princípios democráticos e humanistas que visam uma mudança de cultura nos cuidados psiquiátricos em diferentes contextos.

1.1. A implementação do Diálogo Aberto em diferentes culturas

A maioria dos estudos sobre tentativas de implementação do DA teve lugar nos países escandinavos (Buus et al., 2017), e poucos estudos qualitativos se centram nas experiências das equipes de saúde mental que introduzem ou implementam o Diálogo Aberto no seu trabalho clínico em outros contextos culturais (Dawson et al., 2020).

1.1.1. A implementação do DA nos países escandinavos e nórdicos

Buus et al. (2017) fizeram uma revisão exploratória dos estudos de implementação do DA nos países escandinavos. Thylstrup (2009) refere que, embora as pessoas acompanhadas atribuíssem muito valor às relações e à superação do isolamento social graças às intervenções em Diálogo Aberto, o pessoal tinha dificuldade em colaborar com outras disciplinas e se sentia muitas vezes incapaz de praticar o Diálogo Aberto. Do mesmo modo, Johansen e Bille (2005) referem que o propósito e os objetivos das reuniões de rede nem sempre eram claros para os membros da rede, tal como não o eram o nível e o tipo de envolvimento da equipe profissional, sobretudo devido à sua atitude cautelosa em relação à abordagem. O estudo sugere que a abordagem do Diálogo Aberto deveria ser usada com famílias cujo modo de pensar esteja de algum modo alinhado com uma abordagem tão pouco convencional da saúde mental, levantando assim a questão da adequação terapêutica entre abordagem e pessoa acompanhada. Sjømæling (2012) refere ainda que as equipes sentiam as reuniões de rede como pessoalmente exigentes, devido aos elevados níveis de incerteza e de exposição pessoal. Esta incerteza profissional quanto ao nível e ao tipo de envolvimento é também referida por Piippo e Aaltonen (2008), que verificaram que pessoas que tinham recebido intervenções em Diálogo Aberto descreviam desconfiança nas situações em que a equipe era vivida como demasiado envolvida ou como incerta e ambivalente na tomada de decisões. Pesquisa semelhante refere que, embora as equipes de saúde mental pareçam avaliar globalmente o Diálogo Aberto de forma positiva quanto ao reforço das suas competências e atitude clínicas, têm dificuldade em abandonar o habitual papel de perícia e em manter uma postura de não-saber quanto ao desfecho da posição dialógica (Brottveit, 2002; Bjørnstad, 2012; Schubert et al., 2020).

Johansen e Weber (2007) referem resistências à implementação do DA em nível individual, organizacional e profissional. As equipes clínicas do seu estudo tinham dificuldade em renunciar ao papel de perícia e em construir um novo tipo de perícia que acomodasse a estrutura não hierárquica da abordagem e preservasse a sua identidade profissional. Do mesmo modo, Sondergaard (2009) refere que, apesar das tentativas de implementar a abordagem do Diálogo Aberto em uma pequena equipe comunitária de saúde mental na Dinamarca, a equipe acabou por abandonar o projeto durante o processo de implementação. Holmesland et al. (2010) e Holmesland et al. (2014) exploraram também as experiências do pessoal de saúde que trabalha de forma dialógica. Os resultados mostraram que esse pessoal conseguia desenvolver uma identidade e um papel transprofissionais, mas que o maior desafio era desenvolver a sua capacidade de ouvir genuinamente. Curiosamente, as pessoas com menos experiência, sem formação terapêutica formal, conseguiam integrar melhor as competências do Diálogo Aberto na sua prática, resultado também referido por Clement e McKenny (2019).

No conjunto, os resultados dos países nórdicos e escandinavos sugerem que a introdução do Diálogo Aberto gerou muitas vezes resistência nas equipes, cuja posição e identidade eram postas em causa de várias formas; em alguns casos, os resultados indiciavam falta de envolvimento genuíno e de compreensão do dialogismo no meio profissional. Por fim, os relatos sublinharam que nem toda a gente viveu o Diálogo Aberto de forma positiva. Por exemplo, famílias com uma forte crença na autoridade e a expectativa de serem orientadas por especialistas podem achar o formato aberto da abordagem confuso e frustrante. O pequeno corpo de pesquisa sobre a implementação do Diálogo Aberto na Escandinávia sugere que a adoção dos seus princípios exige uma mudança organizacional significativa, que pode por sua vez gerar resistências organizacionais, profissionais e pessoais (Buus et al., 2017).

1.1.2. A implementação do DA em outros contextos culturais

Há muito pouca pesquisa de países não escandinavos sobre a introdução do Diálogo Aberto e nenhuma revisão extensa sobre os processos de implementação e organizacionais (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020).

Em dois estudos australianos, Dawson et al. (2019, 2020) referem que, apesar da abertura e da atitude favorável das equipes em relação à abordagem, a ideologia e as estruturas organizacionais existentes chocavam com a integração dos princípios do Diálogo Aberto. As formas dialógicas de trabalhar eram postas em causa pelo modelo médico dominante e pela ênfase da organização na eficiência econômica. Estes estudos sublinham a importância de uma “boa” adequação entre a cultura organizacional e os esforços de implementação de cuidados orientados para a recuperação (Dawson et al., 2019, 2020). No Canadá, Florence et al. (2020) referem ainda que, embora o Diálogo Aberto seja uma abordagem que questiona as diferenças de poder em saúde mental, as dinâmicas de poder e as questões de autoridade, estatuto e perícia continuavam proeminentes na equipe, mesmo após a introdução da abordagem. O pessoal referiu também que abdicar de poder no contexto do tratamento era positivo e libertador, mas algo desorientador no que respeita ao risco e à suicidalidade das pessoas acompanhadas e à renegociação de aspectos da sua identidade profissional (Florence et al., 2020; Schubert et al., 2020). Do mesmo modo, a pesquisa sobre tentativas de implementação do Diálogo Aberto nos Estados Unidos e no Reino Unido revela que, embora o Diálogo Aberto seja reconhecido como clinicamente útil, os custos de formação e a necessidade de traduzir os seus princípios para o contexto local podem constituir barreiras a uma implementação eficaz (Gordon et al., 2016; Rosen e Stoklosa, 2016; Tribe et al., 2019; Kinane et al., 2022).

1.1.3. Implementação do Diálogo Aberto e mudança organizacional

No conjunto, os estudos de implementação sugerem que a adoção do Diálogo Aberto exige uma mudança organizacional significativa. A pesquisa sobre tentativas de implementação fora dos países escandinavos sublinha ainda a importância do contexto e da cultura e a forma como estes parâmetros podem afetar uma implementação eficaz e duradoura. Ainda assim, a escassez de pesquisa em diferentes contextos culturais limita a nossa compreensão dos benefícios percebidos e dos obstáculos à implementação bem-sucedida de abordagens informadas pelo DA (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020). O êxito ou o fracasso relativo de qualquer implementação pode ser atribuído a diversos fatores sociais, culturais e organizacionais, incluindo os contextos social, econômico, cultural e político mais amplos (Damschroder et al., 2009; Dawson et al., 2019, 2020). A pesquisa disponível sublinha a necessidade de uma ponderação e de um compromisso organizacionais cuidadosos, para garantir que as equipes envolvidas compreendem o Diálogo Aberto e o consideram aceitável e realista em relação às condições socioculturais locais (Gidugu, 2017; Dawson et al., 2019; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019).

A variação dos modelos de Diálogo Aberto entre contextos, a heterogeneidade das metodologias de acompanhamento da implementação e a falta de coerência das estratégias de implementação fazem com que ainda faltem na literatura descrições aprofundadas da implementação e com que seja necessária mais pesquisa para apoiar os esforços de implementação e o ajustamento organizacional e profissional a formas dialógicas de trabalhar (Freeman et al., 2019; Twamley et al., 2021). A mudança organizacional atravessa diferentes fases e afeta os valores e as dinâmicas do pessoal (Aarons et al., 2011; Hussain et al., 2018), enquanto o resultado de qualquer reforma é mediado pelas atitudes das equipes em relação à mudança, pelos ganhos esperados e pela capacidade da gestão para conter a tensão. É particularmente útil que quem facilita a mudança mantenha uma comunicação e uma transparência constantes com todas as pessoas envolvidas, para divulgar informação, reduzir a ansiedade da equipe e promover um sentimento de inclusão, bem como um compromisso psicológico e prático (Herscovitch e Meyer, 2002; Weiner et al., 2008; Tribe et al., 2019).

1.2. O papel das equipes de saúde mental

A pesquisa sugere que, no conjunto, a abordagem do DA é bem acolhida no meio profissional como uma alternativa boa e inspiradora às práticas convencionais de saúde mental; o Diálogo Aberto parece ser apreciado pelas equipes de saúde mental porque as socializa em uma forma dialógica e reflexiva de estar com o outro, caracterizada pela compreensão e pela disponibilidade para compartilhar aspectos de si (Holmesland et al., 2010, 2014; Buus et al., 2017; Galbusera e Kyselo, 2019; Kinane et al., 2022).

Partindo das concepções de Mikhail Bakhtin sobre o dialogismo e a polifonia (Bakhtin, 1986; Anastasiades e Issari, 2014), a abordagem do Diálogo Aberto desafia essencialmente as equipes de saúde mental a adotar o diálogo e a polifonia como veículo principal da construção de sentido e de mudança na sua prática clínica (Seikkula e Olson, 2003; Stockmann et al., 2017; Buus et al., 2022). Pede-se às equipes que participem no diálogo não a partir de uma postura tradicional de “perito”, mas através dos seus pensamentos e sentimentos autênticos; para isso, é preciso se envolver em uma escuta ativa, dando espaço a tudo o que emerge do diálogo, sem o censurar (Hendy e Pearson, 2020). Os desafios identificados na implementação e na prática do Diálogo Aberto parecem, de fato, dizer respeito às dificuldades das equipes em abandonar papéis profissionais tradicionais, às dificuldades organizacionais em apoiar as tentativas de implementação e à incerteza de aplicar uma tal postura relacional na prática clínica (Buus et al., 2017; Ong e Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

Neste contexto, as equipes de saúde mental, seja qual for a disciplina, precisam de questionar os seus próprios pressupostos sobre a hierarquia e de trabalhar para cultivar uma cultura democrática na organização (Seikkula e Olson, 2003; Holmesland et al., 2010). A experiência terapêutica e a especialização em uma disciplina podem, de fato, ser um desafio em uma equipe multidisciplinar, cujos membros podem procurar ativamente intervenções ou soluções dirigidas, talvez como forma de regular a sua própria ansiedade e a necessidade de controlar o resultado terapêutico (Borchers, 2014; Buus et al., 2017; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). As equipes de saúde mental podem ter dificuldade em integrar práticas que não se ensinam, mas se adquirem pela experiência, e que exigem a adoção de um novo modus operandi em que a transparência e o agir a partir de uma postura não perita são elementares; outra pesquisa parece confirmar que os princípios do Diálogo Aberto podem muitas vezes causar insegurança nas equipes, o que pode levar a uma menor participação e ao questionamento do modelo (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Florence et al., 2020; von Peter et al., 2023).

Neste estudo, centramo-nos no caso da Grécia e nas tentativas de introduzir e implementar o Diálogo Aberto em um serviço de saúde mental já estabelecido.

1.3. O Diálogo Aberto em um centro de dia na Grécia

A presente pesquisa-ação decorre longitudinalmente desde setembro de 2018, em colaboração com a Universidade Panteion (Laboratório de Psicopatologia, Psiquiatria Social e Psicologia do Desenvolvimento) e a Universidade Nacional e Kapodistriana de Atenas (Laboratório de Pesquisa Qualitativa em Psicologia e Bem-Estar Psicossocial). O estudo visava uma compreensão aprofundada do impacto da introdução do Diálogo Aberto em uma equipe multidisciplinar de saúde mental de um Centro de Dia de Reabilitação Psicossocial em Atenas.

Mais especificamente, o contexto é um Centro de Dia de Reabilitação Psicossocial, uma unidade comunitária de saúde mental para adultos com transtornos mentais graves e para as suas famílias. A equipe multidisciplinar junta psiquiatria, psicologia, serviço social, terapia ocupacional e enfermagem de saúde mental. O seu pessoal não tinha frequentado qualquer formação certificada em Diálogo Aberto, à exceção de breves seminários introdutórios online dados por colegas da Escandinávia com longa experiência na implementação e na prática do Diálogo Aberto. Além disso, a equipe se familiarizou com o Diálogo Aberto de forma experiencial, através da criação de um grupo de discussão semanal sobre o Diálogo Aberto, um espaço criado pela própria equipe para a familiarização, a autoformação e a autorreflexão sobre as práticas do Diálogo Aberto e sobre quaisquer questões e dinâmicas surgidas das tentativas de implementação (Hopper et al., 2019).

A introdução e a implementação do Diálogo Aberto no Centro de Dia se desenvolveram ao longo de cinco anos e podem ser concebidas em duas fases, uma fase inicial e uma fase posterior. O objetivo do presente artigo é apresentar a fase posterior do estudo, centrada nas experiências dos membros da equipe no processo de implementação, tanto em relação à sua prática clínica como à sua identidade profissional. Contudo, como se trata de um projeto de cinco anos, que representa um processo interior contínuo da equipe em relação ao Diálogo Aberto, parece importante resumir brevemente a fase inicial do estudo para mostrar o desenvolvimento do percurso.

A fase inicial se estendeu de setembro de 2018 a janeiro de 2020. Nela foram identificados dois temas principais distintos, correspondentes a dois períodos diferentes dessa fase. Em conjunto, temas e subtemas compõem uma história coerente sobre o percurso da equipe com o Diálogo Aberto ao longo do tempo (Skourteli et al., 2019, 2021).

Durante o período “introdutório-exploratório”, a equipe multidisciplinar se sentia em uma posição de passividade e de falta de poder em relação à implementação da abordagem do Diálogo Aberto. A própria pesquisa era vista como parte de uma hierarquia vertical que impunha a nova abordagem; as dinâmicas de grupo foram afetadas, e as fases iniciais da introdução foram marcadas por ansiedade e desconfiança em torno das questões de autoridade e de poder. A ambivalência em relação ao novo modelo se expressou inicialmente através da desvalorização da abordagem, apresentada como não trazendo “nada de novo” em relação ao tratamento habitual (Sondergaard, 2009; Holmesland et al., 2014). A equipe tentou inicialmente gerir a introdução da abordagem do Diálogo Aberto equiparando-a e assimilando-a a representações e práticas já existentes, procurando ativamente pontos de convergência entre as abordagens estabelecidas e a nova. Embora atraente, a natureza democratizante e profundamente reformadora do Diálogo Aberto parecia suscitar inseguranças, com a equipe a se sentir mal preparada para se envolver com ela (Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b; Schubert et al., 2020). Estes resultados iniciais parecem coerentes com a literatura que sublinha a resistência das equipes de saúde mental em assimilar o Diálogo Aberto como parte da sua prática profissional (Sondergraard, 2009; Thylstrup, 2009; Holmesland et al., 2010, 2014; Seikkula, 2011; von Peter et al., 2023).

Com o tempo, durante o período “introdutório-sistematizador”, na sequência de mudanças estruturais e sistêmicas significativas no serviço, e da compartilha dos resultados preliminares pela equipe de pesquisa com a equipe de DA, os membros da equipe pareceram passar gradualmente de uma posição de passividade para uma posição de responsabilidade e de agência em relação à introdução da abordagem do Diálogo Aberto. A supervisão mensal da equipe, introduzida no âmbito do protocolo de pesquisa, facilitou significativamente o espaço de reflexão necessário e ajudou a equipe de Diálogo Aberto a se definir melhor. Com o tempo, a equipe conseguiu integrar melhor as formas de ser dialógicas na sua identidade e prática, mantendo uma visão realista dos desafios e das necessidades persistentes (Skourteli et al., 2021). Para um relato mais detalhado das fases anteriores da pesquisa, ver Skourteli et al. (2019, 2021).

A fase posterior do projeto de pesquisa, aqui apresentada, centra-se no balanço global, nas experiências e nas reflexões da equipe sobre a implementação do Diálogo Aberto, bem como nos desafios e principais questões que surgiram ao longo deste processo.

2. Metodologia

O projeto global recorre a uma metodologia de pesquisa-ação que acompanha a introdução e a implementação da abordagem do Diálogo Aberto em uma equipe multidisciplinar de saúde mental. A pesquisa-ação parece uma escolha metodológica adequada, pois procura uma mudança transformadora dos aspectos clínicos e organizacionais do serviço aqui apresentado, através de um processo simultâneo de ação (implementação do DA) e de pesquisa, ligados pela reflexão crítica. Como o seu objetivo é orientado para a mudança organizacional, o conhecimento produzido e as ações realizadas se informam mutuamente de forma cíclica ao longo da pesquisa (Stringer e Genat, 2004; Issari e Polyzou, 2013).

2.1. Participantes

Participaram na fase posterior do estudo onze membros da equipe: quatro da psicologia, dois da psiquiatria, dois do serviço social, uma pessoa da terapia ocupacional e dois da enfermagem de saúde mental. Ninguém tinha frequentado formação formal em DA, mas toda a equipe frequentava, há dois anos, supervisão externa mensal com duas pessoas de grande experiência que tinham concluído a formação estruturada de três anos em DA no Reino Unido. O critério de inclusão era a implementação da abordagem do DA na sua prática.

2.2. Coleta de dados

Foi constituído um grupo focal com profissionais que aplicavam os princípios do Diálogo Aberto na sua prática clínica. O objetivo do grupo era explorar a experiência global do processo de implementação no serviço, bem como rever e refletir sobre o percurso da equipe com o Diálogo Aberto. O grupo focal foi conduzido por MS, que coordena cientificamente o estudo, e durou cerca de duas horas e meia. As primeiras perguntas incidiram sobre o impacto geral da implementação, antes de explorar aspectos mais específicos da experiência de cada pessoa. As perguntas procuravam suscitar narrativas sobre o desenvolvimento e a implementação da abordagem do Diálogo Aberto no Centro de Dia. Alguns exemplos: qual é a sua experiência do Diálogo Aberto? como evoluiu a sua experiência ao longo do tempo? como afetou o Diálogo Aberto a sua prática clínica? quais são os ganhos e os desafios da implementação desta abordagem? como viveu a participação nesta pesquisa enquanto implementava uma abordagem nova? Cada pessoa foi encorajada a expressar as suas experiências e a interagir com as outras, o que suscitou novas perguntas que clarificaram perspectivas individuais e compartilhadas. O grupo focal foi realizado para desvendar uma compreensão compartilhada da forma como aspectos do Diálogo Aberto foram implementados e para captar interações e perspectivas contrastantes no grupo (Buus et al., 2022). Foi gravado em áudio e transcrito na íntegra por MS, com indicação das turnos de fala, incluindo interrupções e sobreposições de fala (Tong et al., 2007). A qualidade das transcrições foi verificada comparando-as com as gravações, com a ajuda de outra pessoa sênior da equipe, especialista em métodos qualitativos, o que levou à correção de alguns detalhes.

2.3. Declaração de ética

O presente estudo decorreu com o consentimento informado de todas as pessoas participantes. A natureza e os objetivos do estudo foram explicados em detalhe aos membros da equipe multidisciplinar e foi obtido consentimento escrito, mantendo cada pessoa o direito de se retirar da pesquisa até ao momento da transcrição integral do grupo focal. Os dados coletados foram codificados para garantir o anonimato e a confidencialidade de todas as pessoas participantes e guardados eletronicamente em arquivos protegidos por senha, acessíveis apenas à equipe de pesquisa; concluída a pesquisa, todos os dados serão destruídos definitivamente. Por fim, os membros do grupo focal receberam um relato do processo de pesquisa, para promover a transparência e a inclusão (Howitt, 2010; Emerson et al., 2011; Issari e Pourkos, 2015).

2.4. Análise dos dados

Foi usada uma análise temática de orientação experiencial e realista (Braun e Clarke, 2006) para analisar os dados produzidos no grupo focal da equipe. As gravações foram transcritas na íntegra e as transcrições analisadas indutivamente, para refletir a experiência das pessoas participantes. A equipe de pesquisa leu e releu as transcrições para gerar códigos iniciais, depois organizados em padrões recorrentes ou temas do que era discutido. Os temas produzidos foram revistos e afinados para garantir que formavam um conjunto coerente e refletiam entidades distintas e identificáveis, correspondentes às narrativas das pessoas participantes. A equipe de pesquisa seguiu as seis etapas de Braun e Clarke (2006), que incluíram a familiarização com os dados, a geração de códigos iniciais, a procura de temas, a revisão dos temas potenciais, a sua definição e denominação.

3. Resultados

Os temas produzidos pela análise temática do grupo focal evidenciaram o impacto que o Diálogo Aberto teve não só na prática clínica da equipe, mas também, ao longo do tempo, nas dinâmicas de grupo e nos processos da equipe. Os membros da equipe conseguiram verbalizar preocupações clínicas e manter uma postura crítica em relação à abordagem do Diálogo Aberto. A própria participação nesta pesquisa-ação parece ter facilitado a abertura e o crescimento da equipe, profissional e pessoalmente. No total, a análise produziu dois temas principais com sete subtemas correspondentes (três e quatro, respectivamente). A Tabela 1 apresenta os temas principais e os subtemas produzidos pela análise temática do grupo focal da equipe.

3.1. Impacto da implementação do DA na prática clínica

O primeiro tema principal evidencia o impacto da introdução do Diálogo Aberto na prática clínica da equipe. Um desafio proeminente diz respeito às dificuldades em ligar a teoria e a prática do DA, embora se reconheça a dimensão experiencial da abordagem. Os membros da equipe estão mais aptos a questionar a sua postura em relação à incerteza e a forma como esta pode influenciar o seu modo de estar com as pessoas acompanhadas, mantendo uma postura crítica sobre a universalidade do DA e levantando a importante questão de saber o que funciona para quem em psicoterapia.

3.1.1. Dificuldades em ligar a teoria à prática do DA

Os membros da equipe expressaram dificuldades em fazer a ponte entre os aspectos teóricos do Diálogo Aberto e a sua aplicação no trabalho clínico. É muito provavelmente o resultado da falta de formação formal em DA na equipe, possivelmente acentuada pelo fato de a saúde mental das pessoas acompanhadas estar muitas vezes gravemente afetada no momento do encaminhamento. A equipe refere uma sensação de ambiguidade quanto à forma de estar com essas pessoas, sobretudo em torno das noções de reflexão terapêutica e de transparência nas reuniões de rede.

“… Parece ideal e cativante quando leio sobre a abordagem do DA em teoria, na literatura e através do processo de pesquisa. Mas quando chega o momento de a aplicar no trabalho com uma pessoa real em sofrimento, penso: ok, como é que posso mesmo aplicar isso, como é que faço? Não é algo que se possa simplesmente aplicar como um conjunto de competências, parece todo um novo contexto, para além de mim.” (P4, trecho do grupo focal)

“Às vezes tenho a sensação: o que é que eu faço, o que é que estou tentando fazer e até que ponto compreendo o que estou fazendo. Até que ponto faço parte disto… Porque ter lido sobre isso é uma coisa, mas tê-lo vivido é bem diferente… Acho que só vou conseguir fazê-lo quando o viver na primeira pessoa. Pelo menos é o que penso… Nunca na vida consegui aprender uma coisa só por ler sobre ela. Há ali uma lacuna… Por isso acho que isso é bastante difícil.” (P8, trecho do grupo focal)

“Para mim, o que continua bastante ambíguo é a parte da prática reflexiva… Sinto sempre ansiedade quanto a saber se é adequado revelar algo de mim, qual é o meu motivo, se a outra pessoa o deve ouvir, se é útil, quero dizer, para as pessoas, ou se quero compartilhar algo mais privado… Acho que é um equilíbrio delicado, que pode ser muito facilitador ou significativo, ou, pelo contrário, bastante prejudicial, suponho…” (P1, trecho do grupo focal)

“… Há aqui a questão da transparência, e mais precisamente até da honestidade. Consigo ter empatia com a usuária X, consigo perceber porque tem medo e posso espelhar isso; mas quando ela me diz que está sendo perseguida por toda a gente, não posso confirmar… Talvez seja algo que falta na minha formação, teórica e prática. A psicoterapia supostamente assenta no princípio da realidade… agora vão pensar: que realidade? A realidade é como a outra pessoa se sente ou pensa que se sente, suponho…” (P10, trecho do grupo focal)

3.1.2. Conter a incerteza

Os membros da equipe reconhecem a contenção da incerteza e a postura de não-saber como um aspecto valioso, embora difícil, da abordagem do Diálogo Aberto. Conseguem refletir sobre a sua postura em relação ao saber e ao não-saber, nascida das suas próprias ansiedades e da necessidade de manter o controlo.

“Houve momentos em que senti que a minha capacidade de conter a incerteza era ultrapassada perante o sintoma psicótico. É bastante assustador entrar no delírio das pessoas… Foi assustador entrar nessa narrativa, era como se fôssemos um só e eu não conseguia lidar com isso.” (P7, trecho do grupo focal)

“Na minha formação, não se entra tão fundo no sintoma, foca-se mais a realidade e se faz aliança com a parte saudável da pessoa, por assim dizer… Houve momentos na coterapia em que as coisas se tornaram bastante assustadoras para mim, habituar-me a isso e encontrar o meu próprio espaço e os meus limites no meio de tudo isso: senti que me estava perdendo…” (P7, trecho do grupo focal)

“Houve momentos em que tivemos de dar uma solução, porque as reuniões andavam à volta dos mesmos temas, a família estava bloqueada, por isso precisávamos de um pequeno empurrão, de um pouco de resolução de problemas…” (P6, trecho do grupo focal)

“Acho que isso tem a ver com as nossas próprias questões ao trabalhar com situações difíceis; por isso às vezes concordo em dar soluções. Acho que está ligado à gravidade da situação e às nossas próprias dificuldades com a incerteza, por isso recorremos a intervenções mais monológicas: é mais seguro.” (P3, trecho do grupo focal)

3.1.3. Adequação cultural entre a abordagem do DA e a rede da pessoa acompanhada

A equipe mantém uma postura crítica sobre a universalidade do Diálogo Aberto e começa a levantar questões sobre a aplicabilidade e a adequação da abordagem, tanto em termos culturais como das características e dinâmicas da rede. Em particular, os seus membros começam a questionar a noção do DA como terapia ideal e a formar expectativas mais realistas. No essencial, a equipe reflete sobre a importante questão de saber o que funciona para quem em psicoterapia e levanta a questão de como a abordagem interage com as características específicas da pessoa acompanhada, da rede e da equipe terapêutica.

“Acho que a rede determina bastantes coisas, porque afeta todo o resto. Tudo começava pela qualidade da rede e pela mentalidade de cada família. Com a rede X era bastante fácil trabalhar porque era uma rede bastante aberta, a rede Y estava no extremo oposto…” (P9, trecho do grupo focal)

“Vi que nem toda a gente tinha paciência para ver onde tudo isso ia dar… Algumas pessoas queriam uma solução já, queriam melhorar. Acho que queriam continuar com o DA, mas não conseguiam esperar tanto tempo, queriam se sentir melhor agora e subestimavam todo o resto…” (P2, trecho do grupo focal)

“Não sei como avaliar isso… algumas famílias apreciam as pequenas mudanças que nascem de momentos das sessões, outras não viram nada de útil… Acho que tem a ver com a mentalidade de cada família…” (P4, trecho do grupo focal)

“Acho que a chave é conseguir compreender a realidade da outra pessoa e conseguir se pôr no lugar dela. Algumas famílias não conseguem de todo, outras conseguem mais… Acho que é um parâmetro importante.” (P5, trecho do grupo focal)

“A polifonia interna às vezes não é possível. E normalmente não é possível em famílias onde há indisponibilidade emocional, onde não há ligação aos sentimentos…” (P4, trecho do grupo focal)

“O que penso é que o DA não é uma panaceia, é como todas as outras psicoterapias: o que funciona para quem? Tal como em uma psicoterapia individual, seria possível dizer, ao fazer uma avaliação, que a psicanálise, por exemplo, não se adequa a esta pessoa. Talvez seja uma abordagem que não serve a toda a gente, não sei…” (P1, trecho do grupo focal)

3.2. Impacto da implementação do DA na equipe profissional

A introdução e a implementação do Diálogo Aberto em uma equipe de saúde mental já estabelecida parece ter afetado também, ao longo do tempo, as dinâmicas e os processos de grupo da equipe. O início desta pesquisa-ação e a introdução da nova abordagem parecem ter dado à equipe a oportunidade de refletir sobre o seu próprio percurso pessoal e transformador.

3.2.1. Experiência de participar na pesquisa

Os membros da equipe conseguem refletir sobre as suas experiências de participação nesta pesquisa-ação e sobre como este processo evoluiu ao longo do tempo, sobretudo porque o Diálogo Aberto foi inicialmente implementado de cima para baixo pela direção da organização. Os receios de avaliação e as ansiedades em relação à crítica, embora ainda presentes em algumas pessoas, parecem ter diminuído e dado lugar a uma visão da equipe de pesquisa como aliada, que pode ajudar a equipe terapêutica a se organizar e apoiá-la ao longo do percurso do DA.

“Nunca tive a impressão de que me estavam avaliando, embora a equipe de pesquisa não falasse durante as reuniões de rede e tomasse notas, mas nunca tive a sensação de que me julgavam; muito pelo contrário, o que tinha em mente era que esta pessoa está do nosso lado e vai ter sempre presente a minha intenção, mesmo que eu erre…” (P2, trecho do grupo focal)

“No início, o que escreviam e as notas que tomavam me causavam ansiedade, e ao princípio não me conseguia concentrar na sessão, mas com o tempo comecei a gostar disso, a vivê-lo como um lembrete de apoio dos princípios do Diálogo Aberto e da razão pela qual estávamos ali, e me concentrava melhor…” (P6, trecho do grupo focal)

“Eu a via mais como um terceiro olho nas reuniões de rede, ela estava a uma distância maior da pessoa acompanhada do que eu e conseguia ver com mais clareza… Por isso, esperei sempre com expectativa pelo feedback… Ter outra pessoa mais exterior à nossa equipe me ajudou a me organizar e a pôr limites, até na agendamento das consultas…” (P5, trecho do grupo focal)

“A minha sensação era que exigíamos muito mais de nós do que devíamos, e de certa forma esperávamos isso da equipe de pesquisa no início, embora não fosse de todo o caso.” (P3, trecho do grupo focal)

“Não tinha a sensação de que me estavam avaliando, estava só trabalhando da forma habitual. No início não sabia se devia sequer falar com ela, mas acabei por sentir uma ligação muito forte com ela, sentia que tinha alguém em quem me apoiar, conversávamos no caminho de regresso das reuniões de rede e vivi tudo isso como muito útil…” (P4, trecho do grupo focal)

3.2.2. Abertura e crescimento da equipe

O tema da abertura da equipe multidisciplinar está presente desde o início do projeto de pesquisa e parece se referir tanto a uma abertura exterior, de receptividade a colegas que chegam e a novas ideias, como a um sentimento interior de crescimento pessoal. Parece que a equipe conseguiu, ao longo do tempo, uma deslocação significativa para uma postura de maior polifonia e inclusão, vivida como enriquecedora e significativa, pessoal e profissionalmente.

“A nossa equipe ficou mais aberta, abriu-se a mais vozes, deixando entrar mais pessoas (a equipe de pesquisa), um pouco como o que acontece nas reuniões de rede, entre nós… Como costumamos dizer em terapia sistêmica, um sistema fechado é aquele que acaba por perecer, um sistema aberto é adaptável e flexível, e acho que foi isso que aconteceu na nossa equipe… Até o conflito não é necessariamente destrutivo e não significa o fim…” (P7, trecho do grupo focal)

“Estava pensando na abertura, não só terapeuticamente, mas aqui, na nossa equipe, em como interagimos de forma diferente entre nós. Os nossos exercícios reflexivos da manhã, mesmo na presença de pessoas novas: não tínhamos esse hábito, e elas não conheciam a nossa abertura, e depois passaram a fazer parte de tudo isso. A abertura da nossa equipe quando a equipe de pesquisa chegou foi uma mudança significativa.” (P10, trecho do grupo focal)

“No início de todo este percurso éramos uma equipe bastante fechada, acho eu, era como se estivéssemos em uma fusão. E tudo o que era exterior, que vinha de fora, a equipe de pesquisa ao longo dos anos, colegas que chegavam, sentíamos como uma ameaça, porque tínhamos também este Ideal sobre nós de que conseguimos gerir tudo e de que, se não conseguirmos, vão nos julgar por isso. Achávamos que éramos a melhor equipe porque conseguíamos gerir tudo e, se não conseguíssemos, éramos a pior. E agora vemos que um Terceiro nos pode enriquecer e organizar, e o acolhemos bastante bem. Acho que houve uma grande transformação na nossa equipe ao longo do tempo, desde a introdução do Diálogo Aberto.” (P1, trecho do grupo focal)

3.2.3. Questionar a onipotência da equipe e reconhecer os próprios limites

A introdução do Diálogo Aberto em uma equipe de saúde mental experiente, junto com a falta de formação nesta abordagem, parece ter posto em causa o sentido de perícia, a autoridade e a identidade profissional dos seus membros. Com o tempo, a equipe conseguiu refletir sobre as suas identidades profissionais, o seu sentimento de onipotência e as suas ansiedades em relação à incompetência e à crítica (algo que pode resultar da cultura organizacional mais ampla), reconhecer os seus próprios limites e avançar para formas mais realistas e significativas de se relacionarem consigo e com os outros.

“Quanto mais se trabalha com o DA, mais espaço se abre para a própria polifonia interna. E acho que conseguir ouvir mais aspectos de nós, reconhecer as nossas limitações e manter expectativas realistas nos permite dizer: bem, isso é tudo o que posso fazer, é o que posso. E acho que é uma mudança qualitativa na nossa equipe e em cada pessoa dela…” (P9, trecho do grupo focal)

“Este ano vi uma mudança em mim, não preciso de manter as pessoas debaixo da minha asa, aceito mais facilmente os fins e os limites. A certa altura disse à minha dupla de coterapia: chega, fizemos o que pudemos com esta família, coisa que antes não conseguia. Por um lado, já não procuramos um resultado rápido ou uma mudança impressionante, damos tempo e reconhecemos as pequenas mudanças, mas depois chega um momento em que o tempo acabou, e está tudo bem…” (P8, trecho do grupo focal)

“Conseguimos pôr melhores limites a certa altura, e esse antigo sentimento de que temos de ter todas as respostas e soluções, senão fazemos mal o nosso trabalho, vamos abandonando gradualmente esse sentimento de onipotência, a ideia de uma equipe ideal que tem de conseguir gerir tudo.” (P3, trecho do grupo focal)

3.2.4. Elevada rotatividade do pessoal

As narrativas das pessoas participantes mostram que a introdução da abordagem do Diálogo Aberto é vivida como tendo tido um impacto significativo na organização no seu conjunto, e em especial dentro da equipe de Diálogo Aberto. Houve mudanças de funções significativas a todos os níveis da organização, com vários colegas deixando a equipe de Diálogo Aberto, na sequência de conflitos, de promoções para a direção ou de mudanças nas suas circunstâncias pessoais. Durante um curto período, houve uma elevada rotatividade do pessoal na equipe de DA, com vários colegas entrando e saindo da equipe em poucos meses, o que parece ter causado uma sensação de descontinuidade e instabilidade na equipe. As pessoas participantes refletem sobre este período e sobre a forma como sentem que as mudanças organizacionais podem ter afetado a sua prática clínica.

“A primeira coisa que me vem à cabeça é a saída de colegas da equipe, que desequilibrou os pares terapêuticos, acho eu, e que causou uma descontinuidade durante algum tempo… Aconteceram muitas mudanças ao longo do tempo, não só na nossa equipe de DA, mas também na organização. Muitas pessoas saíram, outras mudaram de funções, e tudo isso, somado à gravidade da saúde mental das pessoas que acompanhamos, pode levar muita gente a sair…” (P5, trecho do grupo focal)

“Desde que a nossa equipe mudou, com todas estas saídas de colegas, tive a sensação de que íamos, e acho que foi o que aconteceu, regredir para uma fase anterior e que estávamos mais perto do ACT do que do DA. Foi na altura em que pessoas saíram e entraram pessoas novas na equipe, e eu disse isso então nas nossas reuniões, que durante algum tempo nos tínhamos tornado mais ACT do que DA…” (P6, trecho do grupo focal)

“Bem, sim, isso faz sentido: quando um sistema é desestabilizado, é inevitável que se mova para o que lhe é familiar para conseguir reencontrar o equilíbrio, para reencontrar a sua base antes de voltar a arriscar, e acho que a elevada rotatividade de colegas na nossa equipe nos fez, muito sabiamente, acho eu, regredir para o que conhecíamos melhor, para manter a nossa autoestima até a equipe se recompor e as pessoas recém-chegadas encontrarem o seu lugar…” (P3, trecho do grupo focal)

4. Discussão

O presente estudo faz parte de uma pesquisa-ação mais ampla que explora a introdução e a implementação do DA na prática clínica de uma equipe multidisciplinar de saúde mental. Visou explorar a experiência subjetiva dos membros da equipe no processo de implementação de aspectos do DA na sua prática e de participação simultânea na pesquisa-ação, que procura apoiar a introdução e a implementação do DA, inicialmente no contexto do Centro de Dia e depois na organização mais ampla da E.P.A.P.S.Y. (Dawson et al., 2020).

Os resultados do grupo focal sugerem que a implementação do DA afetou a equipe de saúde mental em duas áreas principais: a sua prática clínica e as dinâmicas de grupo na equipe de DA.

Os membros da equipe deste estudo expressaram dificuldade em ligar a teoria à prática do DA, sobretudo quanto à implementação de formas dialógicas de estar com os outros, em particular no trabalho com pessoas em crise. A noção de prática reflexiva é considerada crucial; no entanto, persiste a incerteza quanto à forma de manter limites adequados entre uma prática reflexiva genuína e a autorrevelação. Do mesmo modo, manter uma postura de não-saber é reconhecido como o maior desafio para a prática terapêutica, sobretudo em circunstâncias difíceis, em que regressar a práticas psiquiátricas preexistentes e a noções de perícia alivia a ansiedade profissional e restaura um sentimento de controlo sobre o processo terapêutico (Seikkula e Olson, 2003; Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b). A equipe terapêutica deste estudo refere ter vivido a contenção da incerteza como uma ausência de pressão para responder de imediato tanto à rede como às suas próprias exigências de onipotência terapêutica, tanto em cada reunião como, no conjunto, ao longo do percurso de recuperação da pessoa. Às vezes, o uso de respostas monológicas em questões críticas de cuidados médicos e de risco para si ou para outros (como em casos de violência doméstica) foi considerado necessário; no entanto, a sintonia, a flexibilidade e a capacidade da equipe terapêutica de se ajustar às necessidades contínuas da rede lhe permitiram restaurar gradualmente uma postura dialógica (Borchers, 2014; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). Embora estes desafios se devam muito provavelmente à falta de experiência e de formação formal e sistemática em DA, são coerentes com os resultados referidos na literatura. Segundo Seikkula (2011), uma parte significativa do pessoal de saúde mental, mesmo experiente e competente, tem dificuldades com a noção de dialogismo, uma vez que não se trata de um método ou de uma técnica, mas de uma forma de estar com os outros. Nesse sentido, quando se pede participação significativa, corporizada e genuína no aqui e agora, a incerteza é frequente quanto às formas experienciais de implementar uma postura dialógica (Seikkula e Arnkil, 2013; Buus et al., 2017, 2022; Ong e Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

A noção de adequação cultural do Diálogo Aberto a diferentes contextos culturais e sociais foi reconhecida pelas pessoas participantes como um parâmetro importante a levar em conta. A equipe parece desenvolver uma visão menos idealizada do Diálogo Aberto e ganhar uma visão mais realista do que funciona para quem em psicoterapia (Norcross e Wampold, 2011). As pessoas participantes referem que a mentalidade e as relações entre os diferentes membros determinam a qualidade e a abertura do diálogo nas reuniões de rede. Além disso, as atitudes, a cultura e a filosofia de cada rede parecem cruciais para a comunicação, a sensibilidade e a abertura às intervenções dialógicas; isso é coerente com a literatura que coloca a questão de uma adequação terapêutica e cultural realista entre abordagem e pessoa acompanhada (Johansen e Bille, 2005; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019). Por exemplo, Buus et al. (2017) referem que famílias com uma forte crença na autoridade e a expectativa de serem orientadas por especialistas podem achar o formato aberto da abordagem confuso e frustrante. De fato, tendo em conta a cultura helênica, que valoriza a hierarquia e a perícia, algumas famílias deste estudo esperavam e insistiam em receber conselhos e soluções diretas das duplas de coterapia e pareciam não ter capacidade para conter a dimensão dialógica das intervenções; para essas redes, a polifonia era vista como caótica, inútil e confusa, o que impedia oportunidades de observar pequenas mudanças na dinâmica da rede ao longo do tempo. Nos casos em que a equipe terapêutica recorreu a intervenções mais monológicas, refere que foi a sua capacidade de manter interiormente uma postura dialógica que lhe permitiu restaurar a polifonia quando a capacidade da rede para a acolher foi reposta; esta recomendação foi também feita por Ong e Buus (2021). As reflexões dos membros do grupo focal parecem sugerir que terapeutas de diferentes orientações teóricas usaram o DA como base para integrar outros aspectos da prática psicoterapêutica, conforme as necessidades de cada rede (Seikkula e Arnkil, 2013; Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019; Freeman et al., 2019).

Os resultados do grupo focal sugerem que a introdução do Diálogo Aberto no serviço continua a ter um impacto forte nas dinâmicas de grupo e organizacionais. As pessoas participantes refletem e fazem o balanço da abertura crescente da equipe de DA ao longo dos cinco anos desde a introdução do Diálogo Aberto no Centro de Dia. Esta abertura se refere essencialmente à polifonia que se desenvolve na equipe e em cada membro, quanto a novas ideias, novas pessoas e várias mudanças sistêmicas na organização. Refere-se também a uma deslocação interior, de uma posição de desconfiança para uma postura relacional e filosófica mais aberta em relação a si e aos outros, que pode refletir o percurso pessoal significativo de chegar a uma prática terapêutica dialógica. A experiência de participar nesta pesquisa parece também ter mudado ao longo do tempo; a equipe parece ter se afastado dos receios de insuficiência e de crítica, passando a ver a pesquisa como um apoio à implementação e uma oportunidade valiosa de desenvolvimento pessoal e profissional contínuo (Galbusera e Kyselo, 2019; Buus et al., 2022).

Este processo de chegar a uma prática terapêutica dialógica parece se refletir também no reconhecimento dos limites da equipe, tal como resulta das narrativas das pessoas participantes. A equipe terapêutica parece estar questionando a onipotência e a visão idealizada da equipe (bem como da própria abordagem do Diálogo Aberto) encontradas nas fases iniciais do estudo, e se afastando das noções de monologia, autoridade e perícia rumo a uma posição de maior polifonia interna e externa.

Olhando para trás, parece que a introdução da abordagem do Diálogo Aberto nesta equipe multidisciplinar desencadeou um processo transformador de grande escala em aspectos da própria organização. Primeiro, parece ter provocado mudanças rápidas na composição da equipe, bem como uma reforma estrutural significativa a diferentes níveis da direção ao longo do tempo. Como estas mudanças foram muitas vezes vividas como traumáticas pelo pessoal, como mostram as referências à elevada rotatividade do pessoal nos últimos cinco anos, a direção da organização introduziu supervisão regular (clínica e de grupo) para reduzir o conflito e promover a tolerância e a polifonia na equipe, com base nos primeiros resultados do estudo. Deve se notar que talvez tenha sido a falta de formação formal e sistemática em DA, ou outras características organizacionais anteriores e concomitantes à implementação, a contribuir para o impacto avassalador referido nas narrativas das pessoas participantes, e não o Diálogo Aberto enquanto abordagem per se. De fato, ao longo desta pesquisa-ação, houve diálogo, reflexão e feedback contínuos entre a equipe de pesquisa, as próprias pessoas participantes e a direção da organização, para garantir que as tentativas de implementação fossem orientadas e coconstruídas através da polifonia e da cooperação entre os diferentes níveis. Parece que está sendo feito um investimento maior na abordagem do Diálogo Aberto ao longo do tempo, através do reconhecimento da necessidade premente de formação formal e sistemática e de tentativas de ampliar a implementação da abordagem a outros serviços da organização (residenciais, unidades móveis, etc.), para além do Centro de Dia.

Em suma, a presente pesquisa-ação parece ter contribuído significativamente não só para a introdução e implementação da abordagem do Diálogo Aberto em um serviço de saúde mental estabelecido, mas também para a exploração do seu impacto na equipe e na organização, com vistas a apoiar as tentativas de implementação a longo prazo. Em resumo, a pesquisa apresenta uma história coerente sobre o percurso da equipe com o Diálogo Aberto ao longo do tempo; este percurso pode esclarecer a disponibilidade das equipes de saúde mental para adotar aspectos do Diálogo Aberto, bem como os desafios e as principais questões que podem surgir ao longo deste processo.

5. Conclusões e limitações

Um ponto forte significativo da presente implementação do Diálogo Aberto na Grécia é ter sido desenvolvida em estreita colaboração com as duas principais universidades de Atenas (Universidade Panteion, Laboratório de Psicopatologia, Psiquiatria Social e Psicologia do Desenvolvimento, e Universidade Nacional e Kapodistriana de Atenas, Laboratório de Pesquisa Qualitativa em Psicologia e Bem-Estar Psicossocial). A relação com universidades e departamentos acadêmicos tem sido recomendada na literatura para reforçar e institucionalizar a abordagem do Diálogo Aberto e para desenvolver programas de pesquisa mais amplos no campo das práticas dialógicas em diferentes contextos (Buus et al., 2017).

O presente artigo sublinha o papel central das equipes de saúde mental no cultivo de uma nova filosofia e prática nos cuidados psiquiátricos, ao apresentar o percurso de uma equipe multidisciplinar com o Diálogo Aberto e a sua transição de uma postura epistemológica monológica para uma dialógica. Parece importante sublinhar que, mesmo em organizações de saúde mental inovadoras e empenhadas nos princípios da recuperação e da capacitação, persistem defesas coletivas significativas, que podem decorrer tanto da ameaça à identidade profissional como do impacto profundamente enraizado do modelo paternalista em psiquiatria (Hussain et al., 2018; Tribe et al., 2019; Stylianidis, 2019b).

Em particular, o estudo pode contribuir para identificar os desafios e as resistências encontrados pelas equipes de saúde mental em relação às questões de autoridade, hierarquia e perícia, quando lhes é pedido que se envolvam em tentativas que põem em causa noções dos cuidados psiquiátricos tradicionais. Os resultados deste estudo parecem coerentes com os referidos em pesquisa anterior (Buus et al., 2017; Ong e Buus, 2021; Kinane et al., 2022). Buus et al. (2017) referem que a abordagem do DA gerou muitas vezes resistência mesmo em equipes com formação formal em DA, cujas posições eram postas em causa de várias formas, embora essa revisão permaneça cética quanto a saber se essa resistência é mais generalizada do que em qualquer abordagem que promova a reforma dos serviços de saúde mental e implique o reposicionamento das pessoas acompanhadas e das equipes no contexto do tratamento; a revisão chega a contestar o pressuposto de uma adequação “cultural” universal da abordagem do DA e a reconhecer as características das diferentes redes (Buus et al., 2017). Do mesmo modo, Kinane et al. (2022) referem que, se para algumas pessoas acompanhadas a prática reflexiva era vivida como estranha e desconfortável, as equipes encontravam na abordagem do DA um espaço reflexivo valioso, que ajudava ao desenvolvimento de relações e do diálogo entre si e ao reconhecimento das dinâmicas de poder na equipe. Por fim, Ong e Buus (2021) abordam a falta de precisão e de especificidade sobre o que constitui a prática dialógica, que pode contribuir para a ambiguidade e a incerteza muitas vezes encontradas mesmo por equipes com formação. No conjunto, porém, as pessoas participantes deste estudo referem viver o Diálogo Aberto como enriquecedor e valioso não só para a sua prática clínica, mas sobretudo para o seu desenvolvimento pessoal. Ainda assim, o presente estudo levanta a questão da adaptabilidade da abordagem do Diálogo Aberto a diferentes contextos, sublinhando os parâmetros organizacionais necessários para que as tentativas de implementação sejam viáveis e sustentáveis ao longo do tempo. Mais pesquisa nesta área parece certamente necessária para evidenciar os desafios e as questões encontrados nas tentativas de implementação do modelo em diferentes contextos.

O presente estudo não está, contudo, isento de limitações. Em primeiro lugar, as pessoas participantes não tinham recebido qualquer formação formal em DA e, dessa perspectiva, os desafios e dificuldades encontrados podem se dever à falta de exposição a aspectos experienciais do modelo, como o uso do self dialógico. Além disso, o estudo incluiu uma amostra profissional muito pequena, o que pode, por um lado, esclarecer a situação em nível local, mas, por outro, dificultar a generalização a outros contextos.

Uma questão crucial que pode permanecer é a de saber o que funciona para quem em psicoterapia; tal como com outras abordagens teóricas, pode acontecer que o DA seja mais ou menos compatível com algumas pessoas e as suas redes, mas não com todas, tendo em conta as variáveis clínicas, culturais, educacionais e socioeconômicas de cada rede e contexto. Neste âmbito, parece importante salvaguardar a noção de que é a abordagem teórica que se ajusta às necessidades da pessoa acompanhada, e não o contrário (Browne et al., 2019). Ainda assim, a perspectiva de consolidar e adotar o Diálogo Aberto como enquadramento filosófico dos cuidados de saúde mental pode fazer avançar as tentativas em curso de reforma psiquiátrica e de mudança de cultura nos cuidados psiquiátricos, com benefícios aos níveis micro, meso e macro da sociedade.