1. Introdução

O Diálogo Aberto (DA) é uma abordagem integrada de apoio psiquiátrico contínuo, comunitário e multiprofissional em crises graves, desenvolvida originalmente na Lapônia Ocidental, que envolve desde o início a rede social das pessoas acompanhadas. O seu elemento central (terapêutico) são as reuniões de rede com essas pessoas e o seu meio, com o objetivo de promover o diálogo na rede, permitir a compreensão mútua das perspectivas de cada pessoa sobre a situação atual e capacitar as pessoas acompanhadas e as suas redes para tomarem em conjunto as decisões sobre os passos seguintes e as mudanças desejadas. Todos os outros serviços terapêuticos, por exemplo psicoterapia individual, serviço social, etc., são prestados e integrados conforme necessário. No modelo original, isso se aplica explicitamente também ao uso da medicação, muitas vezes usada apenas de forma seletiva e após consulta conjunta, graças ao enquadramento protetor das reuniões de rede conjuntas (Seikkula et al., 2006). O DA é, por isso, visto como uma abordagem importante e promissora para cuidados de saúde mental mais centrados na pessoa e na recuperação e baseados em direitos (Von Peter et al., 2019, 2021; OMS, 2021).

O modelo do DA consiste essencialmente em uma estrutura de tratamento comunitária e em uma abordagem conversacional dialógica específica, e é muitas vezes descrito através de sete princípios básicos (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): 1. ajuda imediata em crise, idealmente nas 24 horas; 2. envolvimento da rede social através de reuniões de rede desde o início do tratamento; 3. flexibilidade e mobilidade diante das necessidades da rede quanto à frequência, ao local e às pessoas presentes nas reuniões de rede; 4. responsabilidade da equipe de tratamento pela organização e condução de todo o processo de tratamento; 5. continuidade psicológica, ou seja, garantia da continuidade das relações e das compreensões comuns ao longo de todo o tratamento; 6. tolerância à incerteza durante as reuniões de rede e todo o processo de tratamento; e 7. promoção do diálogo e da polifonia entre os membros da rede e entre os membros da equipe.

Desde o seu desenvolvimento, diferentes estudos de coorte mostraram resultados promissores nos planos clínico, econômico e social (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017; Bergström et al., 2018). Isto levou ao reconhecimento e à disseminação do DA em todo o mundo (Buus et al., 2021). Atualmente, o DA foi adaptado e pelo menos parcialmente implementado em 25 países (Pocobello et al., 2022), embora se deva notar que a prática original de adiar progressivamente o tratamento neuroléptico para pessoas com um primeiro episódio psicótico só foi implementada até hoje na Lapônia Ocidental e em nenhum outro lugar do mundo. Foram descritos vários obstáculos à implementação, relacionados tanto aos princípios estruturais quanto aos princípios terapêuticos do DA (Buus et al., 2021). Um estudo recente por entrevistas referia, por exemplo, que o DA não é um método de tratamento “manualizado”, o que explica as tensões que pode gerar na implementação em organizações que “privilegiam práticas específicas e padronizadas” (Lennon et al., 2022). Outro estudo etnográfico descreve os valores centrais do DA como estando em conflito com as “expectativas quanto às práticas e ao desempenho profissionais” (Dawson et al., 2019). Além disso, foi relatado que adotar o DA, como qualquer outra mudança organizacional, pode gerar “resistências organizacionais, profissionais e pessoais” (Søndergaard, 2009).

Apesar disso, o DA pode ser adaptado a diferentes contextos (Seikkula e Arnkil, 2006) e deve ser ajustado às condições locais, sabendo que a sua implementação encontrará vários obstáculos e desafios. Isto decorre do fato de a abordagem do DA não ser apenas uma intervenção particular ou uma forma específica de conversa terapêutica: a sua implementação exige também certas mudanças em nível estrutural e organizacional (Seikkula e Arnkil, 2006; Haarakangas et al., 2007). Assim, o êxito da sua implementação depende das condições específicas dos sistemas de saúde em que se insere, que afetam fortemente a concretização dos seus princípios estruturais e terapêuticos (Seikkula et al., 2001), muitas vezes adaptados às condições locais (Buus et al., 2021). Por estas razões, a seção seguinte apresenta alguns fatos e detalhes estruturais do sistema alemão de saúde mental necessários para compreender os resultados do nosso estudo. A principal pergunta de pesquisa, isto é, que obstáculos e desafios impedem a plena implementação do DA, obriga a abordar algumas especificidades financeiras e estruturais da situação dos cuidados de saúde mental na Alemanha.

1.1. O DA no sistema de saúde mental alemão

Na Alemanha, o DA teve grande eco, e muitos prestadores de cuidados psiquiátricos (comunitários) formaram o seu pessoal e orientaram a sua oferta de serviços para incluir o DA (Steinert et al., 2020; Von Peter et al., 2020). Desde 2007, foram realizadas 77 formações em Diálogo Aberto, com cerca de 30 pessoas cada, possibilitadas sobretudo pelo empenho de VA, que assina o artigo. Em estreita cooperação com os grupos de formação, foi desenvolvido um currículo (Aderhold e Borst, 2016), que resultou em um programa de formação de dezesseis dias (oito oficinas), compatível em tempo e custo para os prestadores de cuidados psicossociais. Além de contribuições teóricas, o programa se baseia amplamente em exercícios encenados e na experiência pessoal de cada elemento-chave, bem como em role-plays supervisionados de reuniões de rede completas, por identificação com as pessoas que se acompanham. Com o objetivo de articular em rede diferentes prestadores, as oficinas foram realizadas com pessoas de vários prestadores de uma região ou como formação interna, muitas vezes com pessoas de outros parceiros regionais, e sobretudo em vários ciclos seguidos. Além disso, as pessoas formadas foram cada vez mais integradas na equipe de formação, depois de adquirirem experiência prática suficiente na condução de reuniões de rede. Assim, rapidamente ficaram disponíveis reforços regionais para a formação, e desde então se constituíram redes regionais de formação para lhe dar continuidade.

Apesar deste grande empenho, uma implementação completa, sobretudo dos princípios estruturais do DA, continua limitada pela fragmentação estrutural e financeira do sistema de saúde alemão. Atualmente, os cuidados psiquiátricos de rotina financiados pelos seguros de saúde são prestados sobretudo por serviços psiquiátricos de internação ou ambulatórios e pela psiquiatria ou psicologia em consultório. Estes são complementados por um amplo leque de serviços não médicos, residenciais, ocupacionais, de reabilitação e outros serviços psicossociais (Salize et al., 2007), financiados por outras entidades pagadoras, como os fundos de pensão ou os impostos. Na ausência de uma política nacional abrangente de saúde mental, esta fragmentação de prestadores e pagadores leva a grandes disparidades regionais na variedade da oferta, no conteúdo e na qualidade dos serviços (Bramesfeld et al., 2012), e, mesmo dentro de uma região, os serviços estão muitas vezes mal integrados. Em particular, a transição entre internação e ambulatório é frequentemente mal coordenada, e o risco de descontinuidade dos cuidados nessa transição é bastante elevado (Puschner et al., 2012). Em consequência, os programas intensivos de saúde mental comunitária com intervenção domiciliar (por exemplo ACT, CRT) raramente foram implementados no sistema psiquiátrico alemão, apesar da evidência nacional e internacional da sua eficácia (Gühne et al., 2018; Von Peter et al., 2019), com exceção de alguns enquadramentos de financiamento inovadores surgidos nos últimos anos. Desde 2013, os chamados “projetos-modelo” (§64b do livro V do Código Social alemão, SGB V) permitiram desenvolver abordagens de saúde mental hospitalares mas intersetoriais, levando a cuidados e apoio mais baseados nas necessidades e a uma diversidade de abordagens com tratamento domiciliar (Bauer et al., 2016). Além disso, desde 2007, os chamados “cuidados integrados” segundo o §140a (SGB V) oferecem a possibilidade de integrar diferentes setores de serviços e grupos de tratamento interprofissionais, melhorando assim a continuidade e a qualidade dos cuidados, sobretudo no setor ambulatório (Schwarz et al., 2020). Ambos os dispositivos usam contratos-modelo fora do sistema de financiamento regular para testar novas formas de estruturas de serviços, e estão por isso limitados no alcance, a certas pessoas ou operadoras de saúde, bem como na duração do tratamento e do contrato.

Neste contexto, não existe atualmente nenhum financiamento regular que permita melhor uma abordagem de saúde mental centrada na pessoa, baseada nas necessidades e intersetorial, e que permita assim uma implementação mais completa do DA (Von Peter et al., 2020). Um apoio de tipo DA só podia, por isso, ser prestado nas condições limitadoras dos cuidados padrão ou no contexto de contratos-modelo limitados. Em consequência, as primeiras formações foram realizadas apenas em serviços sem financiamento regular (por exemplo, cuidados integrados). À medida que esta prática se tornou mais conhecida, foram acrescentadas formações em estruturas com financiamento regular, na esperança de “erodir” lentamente o sistema no seu conjunto e sabendo que só uma implementação parcial seria possível. Em termos de percursos de tratamento concretos, isto significa que as pessoas acompanhadas só podem receber tratamento orientado para o DA em determinados serviços. Nos cuidados regulares, sobretudo em clínicas sem capacidade de acompanhamento ambulatório precoce e com um período de tratamento curto. E nos projetos-modelo, muitas vezes por períodos mais longos, mas limitados a certas seguradoras e não para pessoas em crise aguda.

1.2. Objetivo do estudo

Neste contexto, é de grande interesse entender em que medida a abordagem do DA pode atualmente ser implementada na Alemanha. O objetivo do presente estudo foi avaliar o estado das práticas de implementação e a fidelidade aos princípios do DA. Além disso, foram investigados em mais detalhe os desafios e obstáculos específicos que dificultam a implementação e a concretização do DA nas condições atuais do sistema alemão de cuidados de saúde mental.

2. Material e métodos

Este artigo apresenta parte dos resultados da pesquisa online HOPEnDIALOGUE [os procedimentos e os principais resultados serão apresentados em um artigo próprio (Pocobello et al., 2022)], um estudo colaborativo internacional multicêntrico que investiga a implementação e a eficácia do Diálogo Aberto em diferentes países e contextos (www.hopendialogue.net). A pesquisa foi complementada por entrevistas a peritos sobre os esforços, desafios e obstáculos específicos da implementação e da prática do DA no sistema alemão de cuidados de saúde mental. Isso nos permitiu usar uma dupla abordagem de pesquisa: a pesquisa dá uma visão geral do estado da implementação na Alemanha, e as entrevistas uma compreensão aprofundada dos problemas e desafios associados. A pesquisa online foi realizada de fevereiro a setembro de 2020, seguida das entrevistas de setembro a novembro de 2020.

2.1. Material

No âmbito da primeira fase do projeto HOPEnDIALOGUE, a pesquisa online foi realizada para levantar o número de serviços que oferecem DA em todo o mundo e o grau da sua implementação. Para tal, o grupo de pesquisa HOPEnDialogue desenvolveu um questionário de 65 itens, que cobre diferentes temas (por exemplo, informação geral sobre o serviço, informação sobre o serviço de DA prestado e nível de fidelidade ao DA) (Pocobello et al., 2022). A maioria das perguntas incluía respostas de escolha única, de escolha múltipla e de texto livre. A fidelidade aos princípios do DA foi medida com 18 itens em uma escala de Likert de cinco pontos (de “nunca” a “quase sempre”), cada um formulado como uma afirmação sobre o cumprimento de um princípio do DA na prestação de um serviço (por exemplo: “A primeira reunião se realiza em até 24 horas após o pedido de ajuda.”). Traduzimos a versão original para a pesquisa alemã e acrescentamos doze perguntas relacionadas especificamente com o contexto alemão (por exemplo, as condições do enquadramento financeiro e as razões da implementação). A pesquisa era de acesso livre e de autopreenchimento, através do UniPark EFS Survey (Tivian XI GmbH, Colônia, Alemanha).

As entrevistas a peritos foram realizadas para compreender melhor o que ajuda e o que dificulta a implementação e a prática do DA no sistema de saúde alemão. O roteiro de entrevista foi desenvolvido em quatro etapas, segundo Helfferich (Helfferich, 2011). Primeiro, três membros da equipe (MB, HT, SvP) elaboraram as perguntas sobre o objeto do estudo, incorporando o conhecimento existente sobre o DA e com base em outros modelos de pesquisa em serviços de saúde (Proctor et al., 2009; Brooks et al., 2011). Estas perguntas foram depois verificadas quanto à adequação e às duplicações e discutidas com o resto da equipe de pesquisa (KH, MK, VA). Foram então ordenadas e agrupadas em seções temáticas, e foi formulada uma pergunta orientadora para cada seção. O roteiro final cobria assim três seções temáticas: 1. processo e prática de implementação nas respectivas instituições, 2. comparação entre o modelo e a implementação efetiva e 3. interesses e esperanças quanto à manutenção e ao desenvolvimento dos serviços de DA oferecidos. No formato de entrevista aberta, também foi discutida uma comparação entre teoria e prática a partir de uma lista dos princípios do DA. O questionário completo da entrevista se encontra no anexo eletrônico desta publicação (Tabela Suplementar 1).

2.2. Recrutamento

O recrutamento para as avaliações qualitativa e padronizada foi feito em colaboração com a Rede Alemã de Diálogo Aberto, uma associação auto-organizada que reúne equipes profissionais e pessoas interessadas que praticam o Diálogo Aberto, oferecem formação e/ou se empenham na divulgação da prática na Alemanha (Von Peter et al., 2020). Através desta rede, tínhamos uma visão bastante confiável de todas as instituições da Alemanha que ofereciam DA nos seus serviços. Isso nos permitiu visar uma pesquisa exaustiva de 43 serviços de internação e ambulatórios que, até onde sabíamos, ofereciam serviços inspirados no DA no momento do estudo. Não foram incluídas equipes em que apenas algumas pessoas tinham formação individual, mas nas quais as práticas de DA não eram uma parte relevante dos serviços oferecidos.

Para o recrutamento da pesquisa online, o estudo foi anunciado previamente nos encontros semestrais da rede, e foi elaborada uma lista de todos os serviços potenciais. No início do estudo, foi enviado um convite à participação, pedindo que a pesquisa fosse preenchida por um membro da equipe com responsabilidades de chefia em nome de todo o serviço ou da equipe de DA. Foram enviados lembretes após três e de seis semanas.

As pessoas entrevistadas foram também recrutadas como subamostra das equipes que responderam à pesquisa, com a maior heterogeneidade possível em termos de idade, gênero, profissão, experiência profissional e contextos ou condições em que praticam o DA. A amostra incluiu membros de instituições em que os resultados da pesquisa mostravam práticas de implementação extensas, bem como de instituições com níveis de implementação do DA bastante baixos. As entrevistas duraram em média 90 minutos (entre 55 e 148 minutos).

2.3. Análise

Os dados da pesquisa foram avaliados sobretudo de forma descritiva. As características dos serviços participantes foram resumidas em frequências absolutas e relativas. O grau de implementação, com base nos itens de fidelidade, foi representado em frequências relativas segundo as diferentes opções de resposta. Foi realizada uma análise exploratória de possíveis diferenças nos vários itens de fidelidade entre serviços com diferente orientação e financiamento, de forma não paramétrica, através de testes U de Mann-Whitney. O nível de significância foi fixado em 5% (bilateral).

Os dados qualitativos das entrevistas foram avaliados através de uma análise temática, com o software MAXQDA (VERBI Software, Berlim, Alemanha). As categorias foram formadas tanto indutivamente, a partir do material das respostas das pessoas entrevistadas, como dedutivamente, à luz dos princípios do DA (Seikkula et al., 2001). Cada transcrição foi codificada duas vezes (por HT e MB) para aumentar a confiabilidade. Os códigos foram discutidos e acordados em um subgrupo da equipe de pesquisa (HT, MB, SvP). Para efeitos desta publicação, a árvore de códigos foi revista e adaptada (por KH) para selecionar o material que reflete os dados da pesquisa. Assim, nem todas as categorias são apresentadas neste artigo. O sistema completo de categorias está disponível junto da equipe de pesquisa, a pedido.

3. Resultados

Primeiro são apresentados os resultados da pesquisa, seguidos dos dados das entrevistas a peritos, que dão uma visão detalhada dos desafios e obstáculos específicos à implementação do DA na Alemanha.

3.1. Dados da pesquisa

Dos 43 serviços e equipes que praticam DA contatados, 41, de quase todos os estados federados, participaram da pesquisa (taxa de resposta: 76,7%). Quando mais de uma equipe da mesma instituição praticava DA em condições diferentes, participaram como equipes separadas, o que aconteceu em seis casos. Devido a questionários incompletos, os dados de três equipes de DA tiveram que ser excluídos. No final, foram incluídos na análise 38 conjuntos de dados de equipes. Embora os dados da pesquisa sejam extensos, são apresentados abaixo apenas os dados sobre a implementação dos princípios do DA e a fidelidade a eles que correspondem às perguntas de pesquisa. Primeiro são descritas em mais detalhe as características das instituições de DA, e depois se descreve e se analisa a fidelidade destas instituições aos princípios do DA.

3.1.1. Implementação do DA na Alemanha

A Tabela 1 dá uma visão geral das características estruturais de todas as instituições participantes: no conjunto, a maioria das equipes de DA eram prestadores ambulatórios de propriedade pública ou sem fins lucrativos. Metade das equipes oferece DA em condições de financiamento por contratos-modelo intersetoriais. Entre elas, os serviços hospitalares, que na Alemanha são os principais responsáveis pelo tratamento agudo, oferecem DA exclusivamente nestas condições de modelo. Além disso, em 47% dos serviços participantes, inovações de financiamento, como os contratos-modelo intersetoriais descritos na introdução, foram o fator desencadeador do processo de implementação do DA, o que volta a sublinhar a importância das condições estruturais prévias.

Na época da pesquisa, os serviços de DA das instituições participantes existiam em média há 6,1 anos (DP = 5,1), o que mostra uma implementação bastante recente. O tempo entre os primeiros trabalhos preparatórios e a primeira reunião de rede foi, em média, de um ano (DP = 1,2), o que mostra uma duração de implementação bastante curta. Na maioria dos casos, o primeiro impulso veio da chefia intermediária (30,9%) ou da direção (54,8%). Em pouco mais de 45% dos serviços, quase todo o pessoal tinha sido formado, mas em outros 45% menos da metade do pessoal tinha recebido formação em DA. A maioria das pessoas que praticam DA vinha do serviço social e da enfermagem, e em 66% dos serviços havia pessoas de apoio de pares na equipe de DA.

3.1.2. Fidelidade aos princípios do DA

A Figura 1 mostra o grau de implementação dos princípios do DA autoavaliado por todas as equipes participantes, segundo a operacionalização da pesquisa HOPEnDIALOGUE (com exceção de um item adicional). 71,1% dos serviços declararam que raramente ou nunca conseguem oferecer uma reunião de rede nas primeiras 24 horas, e 44,7% declararam que essa oferta não era possível na primeira semana de tratamento. 42,1% das equipes não oferecem regularmente reuniões de rede a todas as pessoas acompanhadas, e 26,3% não asseguram todo o processo de tratamento em conjunto com essas pessoas e as suas redes. Por fim, cerca de 50% raramente ou nunca oferecem mais de duas reuniões de rede no total por pessoa, segundo um item acrescentado à pesquisa apenas nos locais de pesquisa alemães.

Figura 1. Figura não reproduzida.

Por outro lado, quando as reuniões de rede se realizam, a maioria das equipes as organiza segundo as necessidades das pessoas presentes, tanto quanto ao conteúdo (100%) como ao local (84,2%). O mesmo se aplica à quantidade (78,9%) e ao tipo (92,1%) de intervenções no conjunto do tratamento, para além das reuniões de rede. Além disso, a maioria das equipes designa um membro da equipe para coordenar todo o processo de tratamento das pessoas acompanhadas (100%) e forma uma equipe estável para todo o processo (86,8%). Quanto aos processos de decisão, 68,4% das equipes procuram evitar decisões precoces sobre os planos de tratamento e 47,4% tendem a discuti-las abertamente durante as reuniões de rede.

Quanto a uma possível relação com as condições financeiras e estruturais, quase não houve diferenças estatisticamente significativas na fidelidade estimada aos vários itens sobre os princípios do DA entre serviços com condições de financiamento diferentes, nem entre serviços de internação e ambulatórios. A única diferença foi que os serviços com financiamento por contrato-modelo intersetorial no âmbito do §64b ou do §140a SGB V conseguiam oferecer às pessoas acompanhadas três ou mais reuniões de rede, ou seja, significativamente mais vezes do que os demais (U = 148,5, Z = −2,298, p < 0,02). O mesmo se aplica às equipes sem responsabilidade de tratamento por uma área geográfica, em comparação com as equipes com essa responsabilidade (U = 142,5, Z = −2,201, p < 0,028).

3.2. Dados das entrevistas a peritos

Para compreender mais a fundo os obstáculos e desafios da implementação do DA, foram realizadas entrevistas a peritos com 16 membros de equipes clínicas que trabalham em serviços de DA de diferentes contextos. A idade média era de 49,56 anos (DP = 10,85), a experiência profissional média de 21,06 anos (DP = 10,89), e os grupos profissionais e contextos de trabalho variavam (ver a Tabela 2).

Para facilitar a comparação entre os resultados da pesquisa e os das entrevistas, são apresentados primeiro os obstáculos à fidelidade ao DA, seguidos de uma descrição mais abrangente dos desafios de implementação, resumidos, por uma questão de clareza, em três níveis dos sistemas complexos (macro, meso e micro).

3.2.1. Obstáculos à fidelidade da implementação

Diferentes níveis de fidelidade aos princípios do DA ficaram também evidentes nas entrevistas. Muitas pessoas entrevistadas relataram que as suas equipes oferecem um tratamento flexível, contínuo e móvel, mas que isso raramente se aplica às reuniões de rede ou ao apoio “de emergência”:

“Há pessoas que vemos meia hora por semana, e há pessoas que visitamos durante duas ou três horas, três vezes por semana. Mas, honestamente, não diria que é por causa do Diálogo Aberto, é por causa da forma como trabalhamos no nosso contexto ambulatório.” (participante 9, assistente social)

“[…] perguntamos [às pessoas acompanhadas] onde querem que as reuniões de rede se realizem, e na maior parte das vezes é em casa. Às vezes preferem vir ao hospital. E também já fizemos reuniões de rede em um café ou coisa assim.” (participante 4, psiquiatra)

Prestar ajuda imediata foi visto, na maioria dos casos, como impossível, já que a maior parte dos serviços não oferece qualquer serviço de crise. Em vez disso, o contato imediato ou inicial é possibilitado nas primeiras 24 horas via telefone ou linhas de emergência criadas para isso. Nas poucas equipes em que se considerava possível um encontro pessoal nas 24 horas, este dizia respeito sobretudo a indivíduos, pois as reuniões de rede dificilmente se conseguem organizar em um prazo tão curto:

“Não prestamos ajuda imediata, não é isso que oferecemos. Já pensei em oferecer conversas de rede em situações de crise. Mas ainda não conseguimos.” (participante 3, assistente social)

“Ajuda imediata em caso de crise, isso já é um verdadeiro número de malabarismo […] sobretudo quando o nosso dia inteiro já está cheio de consultas marcadas.” (participante 5, psicologia)

Mesmo fora das situações em que seria necessária ajuda imediata, muitas pessoas entrevistadas consideravam “impossíveis” as reuniões de rede regulares, apesar de todas verem a orientação para a rede como parte importante do seu trabalho de cuidado:

“Procuramos fazer reuniões de rede, mas nem sempre é possível ou desejado.” (participante 14, psicologia)

3.2.2. Desafios no nível do sistema de saúde mental e das políticas (nível macro)

No nível do sistema de saúde, foram descritos vários “problemas estruturais” que dificultam a implementação do DA. Em particular, a natureza fragmentada do sistema alemão de saúde mental resulta em uma situação de responsabilidades de tratamento numerosas e muitas vezes difusas:

“[…] é preciso ter cuidado: se a pessoa já é seguida em ambulatório em neurologia, em psicoterapia, então volta a ser difícil [garantir] que não há sobreposição de cuidados.” (participante 11, psiquiatra)

“[Se] alguém liga […], não posso fazer nada. Sempre tenho que encaminhar a pessoa para a autoridade de saúde local, para que ela volte até nós depois dessa rodada de controle, por assim dizer, e só então posso [começar o tratamento]. Portanto, essa coisa toda da crise só funciona a partir do momento em que a pessoa já faz parte do nosso sistema.” (participante 12, enfermagem)

Em consequência, reagir rapidamente no primeiro contato é muitas vezes muito difícil ou impossível, situação que também se relaciona com um financiamento pouco claro ou inexistente:

“[…] ter uma equipe […] vindo em 24 horas […] não é possível por causa dos sistemas de saúde e dos contratos que temos.” (participante 2, assistente social)

“Uma resposta rápida não é possível, porque primeiro temos que esclarecer a cobertura do tratamento pelo seguro de saúde.” (participante 2, assistente social)

Além disso, alguns enquadramentos financeiros só permitem um leque bastante restrito de opções, em vez de um apoio orientado para as necessidades, contínuo e flexível:

“Estes dois profissionais só ficam enquanto durar o contrato com a seguradora. Isso só é possível durante três anos.” (participante 2, assistente social)

“Os contratos que temos com as operadoras de saúde determinam basicamente quanto dinheiro recebemos por pessoa acompanhada por ano. Eles mudam os valores o tempo todo, o que baixou os pagamentos e tornou mais apertados os critérios de elegibilidade. Resultado: supostamente deveríamos prestar os mesmos cuidados com cada vez menos dinheiro, o que tornou difícil dizer: “Vamos […] continuar trabalhando em dupla, vamos continuar indo à casa das pessoas, vamos continuar fazendo reuniões de rede.” Isso tornou as coisas claramente mais difíceis para nós.” (participante 2, assistente social)

Mais concretamente, essas condições financeiras inadequadas se traduzem na falta de recursos, em tempo e em pessoal, para prestar o DA de forma suficiente nos seus diferentes aspectos. Como o sistema de saúde alemão só financia o tratamento de indivíduos, o envolvimento da sua rede social não é coberto pelo seguro. O mesmo se aplica ao tempo adicional necessário para organizar reuniões de rede e a outras tarefas administrativas ligadas à implementação da abordagem do DA:

“Não nos encontramos regularmente no meio da pessoa. Não temos tempo para isso. Atendemos gente demais durante o dia para isso.” (participante 5, psicologia)

“[…] só temos recursos de tempo limitados, o que […] não torna fácil construir um processo de tratamento a longo prazo.” (participante 7, enfermagem)

“Acabamos esbarrando em limitações de pessoal, claro. Nem sequer conseguimos ter uma […] equipe reflexiva com várias pessoas. […]” (participante 5, psicologia)

“[A] organização é um obstáculo […] temos relativamente pouco tempo para as pessoas acompanhadas […] há simplesmente muito trabalho administrativo em torno disso.” (participante 12, enfermagem)

Por fim, foram mencionadas dificuldades de implementação do DA que resultam da orientação do sistema de saúde para resultados e soluções, em vez de processos:

“Esta orientação para objetivos, que domina em toda parte, nos obriga a formular objetivos e depois a trabalhar furiosamente para atingi-los; isso às vezes torna difícil ficar no aqui e agora.” (participante 7, enfermagem)

3.2.3. Obstáculos institucionais (nível meso)

Foram também relatadas deficiências estruturais no nível dos próprios serviços. Muitas pessoas entrevistadas manifestaram o desejo de uma integração estrutural mais substancial do trabalho em DA nos seus vários serviços. Na sua opinião, isso só seria possível se outras ofertas de tratamento fossem descontinuadas e houvesse uma mudança de atitude:

“Tivemos que abandonar algumas das antigas estruturas da enfermaria. Simplesmente para podermos reagir de forma mais flexível. As reuniões de rede levam muito tempo e, para garantir que temos tempo suficiente, reduzimos o número de grupos terapêuticos.” (participante 4, psiquiatra)

“O que dificulta são as estruturas pensadas de forma tradicional. […] ainda há pouca noção de que a psiquiatria também se pode fazer de outra maneira.” (participante 16, psicologia)

Em consequência, algumas pessoas entrevistadas desejavam uma maior compreensão do método do DA em toda a instituição. Sublinharam em especial a importância de um número suficiente de pessoal formado, para que a implementação não recaísse sobre poucos ombros:

“É preciso uma massa crítica, foi o que eu disse há pouco. É sempre difícil quando, em um serviço, uma pessoa formada fica isolada […]. Ao mesmo tempo, é importante trazer o resto da equipe, as pessoas que não fizeram a formação, mas que precisam saber o que está acontecendo, para não terem a sensação de que toda essa história passa longe delas.” (participante 1, psicologia)

Neste sentido, a elevada rotatividade do pessoal foi considerada problemática, sobretudo em contexto hospitalar, onde a continuidade das equipes já é um problema:

“O que continua sendo um problema de fundo, claro, é o pessoal. Em geral, […] há simplesmente muita mudança em todos os níveis. Muita inconstância. Sobretudo na enfermagem, por causa dos turnos, do tempo parcial, do absenteísmo. Esse é certamente o maior desafio, criar um mínimo de continuidade.” (participante 2, assistente social)

A falta de integração em uma instituição foi também percebida como ligada à falta de apoio da direção. Desejava-se um maior empenho e compreensão por parte desse nível para facilitar o processo de implementação do DA. As pessoas entrevistadas criticavam um interesse sobretudo econômico por parte da direção, que se refletia, entre outras coisas, em cortes de postos de trabalho:

“Hum, a equipe sempre teve dificuldades e, na minha opinião, isso se deveu ao […] apoio insuficiente da direção.” (participante 7, enfermagem)

“Só funciona quando a direção está do nosso lado. Não precisa fazer a formação, [mas] tem que conhecer o Diálogo Aberto [e] tem que haver um compromisso. […] Parte da implementação tem que vir de cima.” (participante 1, psicologia)

“Há sempre a ameaça de cortes de postos de trabalho. Também tenho a impressão de que a administração do hospital […] não olha para aquilo de que as pessoas internadas precisam, mas só para aquilo com que pode ganhar dinheiro. […] E, claro, o Diálogo Aberto sofre com isso, porque é um pouco mais pessoal e demorado do que simplesmente prescrever medicação.” (participante 11, psiquiatra)

Na opinião de muitas pessoas entrevistadas, a cooperação com prestadores de outros serviços de saúde mental e sociais é também prejudicada pela falta de capacidade financeira para incluir pessoas de fora da instituição:

“Quando organizamos uma reunião de rede, pedimos à psiquiatra da pessoa que saia do consultório, venha até nós e se sente durante duas ou três horas. Financeiramente, isso é simplesmente impossível.” (participante 1, psicologia)

Além disso, a divulgação insuficiente do DA em outros serviços e a falta de comunicação entre equipes da região levam muitas vezes a uma fraca visibilidade e compreensão desta abordagem:

“O que certamente dificultou as coisas foi não haver articulação em rede com outras instituições que também fazem isso.” (participante 3, assistente social)

“Aquilo de que precisaríamos é uma utopia: uma implementação mais ampla no sistema de cuidados regional, para que os outros saibam do que estamos falando quando convidamos pessoas para uma reunião de rede.” (participante 1, psicologia)

3.2.4. Resistências e reservas individuais (nível micro)

No nível do trabalho cotidiano, as pessoas entrevistadas apontaram sobretudo as resistências ou reservas em relação à abordagem do DA como mais um obstáculo. Em algumas entrevistas, foi mencionada uma certa “fadiga da inovação”, devida à introdução constante de novos conceitos em psiquiatria, para o explicar:

“Estão sempre aparecendo coisas novas no mercado, que são promovidas até a exaustão, e em certo momento desmoronam e vem a próxima. Isso é bastante contraproducente e torna muita gente cética.” (participante 7, enfermagem)

“Tive uma conversa com um responsável de outro serviço. Ele me disse: “Apoiei tantos projetos supostamente promissores nos últimos anos e investi tanto tempo neles, e muitas vezes não deram em nada. Não quero mais fazer isso.”” (participante 7, enfermagem)

Para quem se inicia no DA, a introdução desta abordagem implica afastar-se de práticas habituais, como uma abordagem individual e orientada para a solução. Trabalhar em duplas de tratamento significa também, no início, trabalho adicional, o que levanta para parte das equipes a questão dos seus benefícios:

“Se já temos esta atitude: “Eu não tenho a solução”, então não é difícil aceitar o DA como forma de tratamento. Mas para colegas que chegam, ou se se vem de um enquadramento conceitual completamente diferente, isso pode ser difícil e um enorme desafio.” (participante 2, assistente social)

“Há pessoas na equipe que simplesmente não têm a mentalidade para trabalhar segundo estes princípios e acham […] melhor trabalhar de forma isolada.” (participante 13, assistente social)

“[…] muitas vezes se acha complicado demais trabalhar em dupla. […] a pergunta que se faz é: antes de tudo, exige muito tempo, e qual é o benefício?” (participante 1, psicologia)

Além disso, a passagem a uma forma dialógica de lidar com opiniões e decisões diferentes pode questionar atitudes e comportamentos antigos. Por exemplo, a mudança de atitude de “falar sobre” para “falar com” foi descrita como causa de grandes dificuldades para muitas pessoas da equipe:

“A tentação de voltar aos velhos padrões de comportamento, de seguir uma ideia que se tem na cabeça e persegui-la, em vez de perguntar de forma mais aberta, às vezes é difícil.” (participante 13, assistente social)

“[…] por razões de tempo e provavelmente também de hábito, troco informações com a equipe médica responsável vezes demais sem ter a pessoa ao meu lado.” (participante 6, psiquiatra)

Mais a fundo, a gestão da responsabilidade foi vista como um desafio. Por um lado, é difícil para muita gente da equipe deixar à rede a responsabilidade por algumas decisões. Por outro, a abordagem do DA exige assumir mais responsabilidade do que antes, ou até do que se desejaria:

“[…] quando queremos nos ver de novo? E quando a pessoa respondeu “daqui a uns três meses”, isso perturbou seriamente parte da equipe, que tinha grande dificuldade em aceitar não ter contato durante tanto tempo, e primeiro teve que aprender a confiar nos recursos da pessoa.” (participante 7, enfermagem)

“E depois há pessoas que se sentem mais seguras no trabalho em internação, porque sempre há colegas para apoiá-las, porque sabem que podem passar [a responsabilidade] e que há alguém para assumi-la.” (participante 5, psicologia)

Em casos extremos, essas reservas se manifestaram em afirmações bastante abertamente concorrenciais entre colegas de profissões diferentes ou que trabalhavam para outros prestadores:

“Tivemos problemas enormes no início, havia realmente muita concorrência. Talvez porque muitos médicos estão habituados a ocupar o lugar de referência e a decidir o tratamento da pessoa em causa. Foi realmente difícil no início. Havia médicos que diziam que, se a pessoa nos deixasse acompanhá-la, deixaria de ser tratada por eles.” (participante 2, assistente social)

“Ressentimento, sempre, com certeza. Sobretudo, aliás, da parte da classe médica, quando de repente se começa a querer ter voz, por assim dizer.” (participante 12, enfermagem)

“Outros disseram: “Sempre fizemos mais ou menos assim. Não precisamos nos ocupar disso.” Ou ainda: “Não podemos fazer isso.””

Diante dessas reservas, é interessante notar que algumas pessoas entrevistadas consideraram que implementar o DA em um prazo curto demais ou com um desejo de mudança radical demais constituía um obstáculo adicional, que alimentava as reservas vindas de fora:

“No início, eu pensava: passamos às reuniões de rede e não permitimos mais nenhuma outra forma de tratamento. Isso, claro, é absurdo. Pode levar as pessoas a dizer, em certo momento: “Não fazemos mais nada. Porque o objetivo é grande demais. […] também se pode começar só por alguns aspectos.”” (participante 3, assistente social)

“Se não se chamasse Diálogo Aberto a toda hora, se não se vendesse como o conceito milagroso vindo da Finlândia, por assim dizer, não assustaria tanto as pessoas […]” (participante 16, psicologia)

Por fim, várias entrevistas mostraram que é necessário um elevado nível de empenho individual para o êxito da implementação do DA. Este fator, somado aos muitos obstáculos descritos acima, gerou frustração em várias pessoas entrevistadas:

“Mas esta atitude simplesmente ainda não existe. É duro, é preciso repetir isso o tempo todo e voltar ao assunto. Com o tempo cansa, se vem sempre de mim e há pouca iniciativa dos outros para se formarem e experimentarem alguma coisa.” (participante 11, psiquiatra)

4. Discussão

Este artigo é o primeiro a examinar a difusão e o alcance da implementação do DA na Alemanha, juntamente com os desafios e obstáculos envolvidos. No conjunto, os resultados da pesquisa mostraram que um grande número de serviços, em vários contextos de cuidados, implementou certos elementos do DA. Ao mesmo tempo, o conjunto completo dos princípios do DA não foi simples de implementar, o que se aplica em especial aos princípios “ajuda imediata em crise” e “perspectiva de rede”, atualmente aplicados de forma regular apenas por algumas equipes na Alemanha. Em contrapartida, o apoio móvel, flexível e contínuo é implementado de forma mais consistente ao longo do tempo, como mostram os resultados da pesquisa, embora as entrevistas tenham também mostrado desafios a este respeito.

No conjunto, o grau de implementação dos princípios estruturais do DA foi muito inferior ao dos princípios terapêuticos. Isso se deveu provavelmente sobretudo a contingências de contexto, pois as entrevistas revelaram que as equipes estudadas faziam o seu melhor para implementar os princípios do DA tão plenamente quanto possível nas condições da sua estrutura de serviço e do sistema de saúde alemão. Graças a estes esforços, a Alemanha é, em comparação internacional, o país com o maior número de equipes que praticam DA, como descreve a pesquisa mundial HOPEnDIALOGUE (Pocobello et al., 2022). Por outro lado, as estruturas de saúde mental em que as equipes alemãs de DA trabalham são significativamente mais vezes serviços autônomos do que as das equipes de outros países, e declaram significativamente menos vezes aplicar os princípios do DA “ajuda imediata”, “rede social”, “tolerar a incerteza” e “diálogo” (ibid.). O elevado número de serviços deve, por isso, ser encarado com prudência, como se discute adiante.

4.1. Contextualização dos resultados diante do sistema alemão de cuidados de saúde mental

De todas as equipes participantes, 42,1% não oferecem reuniões de rede de forma regular a cada pessoa acompanhada, e apenas cerca de 50% não oferecem mais de duas reuniões de rede no total por pessoa. Esta situação é ainda mais lamentável porque as reuniões de rede são o instrumento central da abordagem do DA. Do mesmo modo, a ajuda imediata com uma reunião de rede nas 24 horas parece igualmente importante para alcançar os resultados desejados do DA. Por isso, a falta generalizada de implementação deste princípio do DA em 71,1% dos serviços pesquisados na Alemanha pode ser considerada bastante problemática.

Ao mesmo tempo, havia uma explicação muito simples para estes resultados, dados os contextos estruturais da maioria dos serviços participantes: só 37% estavam abertos 24 horas por dia e 58% eram serviços ambulatórios, que na Alemanha normalmente não são responsáveis pelos cuidados em crise. Mais detalhadamente, as condições contratuais dos serviços de cuidados integrados segundo o §140a (ver acima) exigiam um primeiro contato da seguradora com a pessoa e, depois, a sua inscrição após um novo processo de verificação. Esse processo de inscrição era claramente longo demais para situações em que era necessária ajuda imediata a pessoas em crise. Assim, as pessoas incluídas normalmente não estavam em crise no início do apoio em DA. Outro exemplo: praticar o DA no contexto de cuidados residenciais significava normalmente que as relações terapêuticas existiam há muito tempo, às vezes anos, de modo que a busca por pessoas da rede ainda desconhecidas levava muitas vezes algum tempo, que normalmente não existe em uma crise aguda. Nestes casos, além disso, era preciso primeiro ativar uma rede social, o que voltava a levar tempo, antes que uma reunião de rede pudesse se realizar.

Por outro lado, não se deve subestimar o fato de uma grande parte das equipes ter procurado oferecer um apoio orientado para as necessidades e flexível. A maioria afirmou que o conteúdo (100%) e o local (84,2%) das reuniões de rede, bem como o tipo (92,1%) e a extensão (78,9%) das outras intervenções, eram ajustados o mais possível às necessidades das pessoas acompanhadas. Inversamente, na nossa opinião, este resultado confirma também a dependência estrutural das possibilidades de implementação do DA na Alemanha: como estes elementos se adaptam mais facilmente às estruturas e aos conceitos existentes do sistema alemão de saúde mental, a flexibilidade e a mobilidade eram geralmente indicadas como fazendo parte dos cuidados de rotina dos centros participantes.

No conjunto, as condições fragmentadas e institucionalizadas do sistema de saúde alemão parecem de fato impedir uma implementação abrangente dos princípios do DA. Assim, como já referido, o alcance da implementação do DA em diferentes países e contextos depende fortemente, entre outros fatores, do sistema de saúde (Buus et al., 2021). No seu desenvolvimento original, a plena implementação da abordagem do DA exige um conjunto específico de mudanças estruturais ao longo de vários anos (Haarakangas et al., 2007). Pelo contrário, no nosso estudo, o tempo médio entre a primeira medida preparatória e a primeira reunião de rede foi de um ano. E muitas vezes a implementação não era apoiada por toda a instituição, nem sequer pela direção, como as entrevistas mostraram claramente. Assim, sem uma base estrutural suficiente, deve-se presumir que um grande número de equipes de DA na Alemanha depende em grande medida do empenho individual, o que foi também referido em algumas entrevistas. Uma tal implementação do DA a partir de baixo pode levar a uma adaptação gradual da prática clínica, mas não pode fornecer uma base suficiente para uma mudança completa das estruturas e práticas existentes, como discutido anteriormente (Buus et al., 2021). Entende-se, por isso, que algumas entrevistas tenham sublinhado a necessidade de uma implementação a partir de cima.

4.1.1. Restrições legais e financeiras

Quanto às condições legais, metade das equipes alemãs de DA prestava serviços no âmbito de contratos-modelo intersetoriais segundo o §64b ou o §140a na época da pesquisa. Os resultados revelaram também que, em quase metade dos casos, a maioria dos processos de implementação do DA foi precedida pela introdução de uma destas condições de financiamento, que a desencadeou ou a tornou possível. Além disso, uma análise detalhada mostrou que o item “mais de três reuniões de rede por pessoa acompanhada” estava significativamente associado apenas às instituições com financiamento por contrato-modelo intersetorial, o que indica uma maior margem para um apoio adaptado às necessidades no âmbito destes contratos. Assim, como esperado, as condições dos modelos intersetoriais parecem ter aberto possibilidades de implementação do DA e de formas de cuidados mais flexíveis. Ao mesmo tempo, como descrito, estes contratos incluem restrições de acesso e de duração dos tratamentos oferecidos, e não são por isso adequados para garantir um tratamento estável e contínuo, como sublinharam repetidamente as entrevistas do nosso estudo.

Como exemplo particularmente dramático, tinha sido construída em Berlim e em outros locais uma rede impressionante de serviços de DA (Mueller-Stierlin et al., 2017), em que equipes multidisciplinares ofereciam formas de tratamento domiciliar intensivo e de crise para prevenir hospitalizações, com base em um contrato de cuidados integrados (segundo o §140a SGB V). Mas o contrato só foi assinado por uma grande seguradora e por algumas seguradoras regionais isoladas, negando o acesso às pessoas seguradas pelas cerca de 140 outras seguradoras. Além disso, em 2021, a maioria dos contratos foi cancelada, após anos de cortes graduais, com o resultado de os prestadores participantes terem sido obrigados a interromper os seus serviços de DA, depois de terem adquirido durante anos uma competência valiosa (e cara), e na maior parte dos casos sem poderem oferecer alternativas adequadas às pessoas que acompanhavam. Assim, os projetos de DA no âmbito dos modelos intersetoriais (§64b e §140a, SGB V) têm geralmente uma duração de financiamento limitada, mesmo quando os seus resultados justificariam muitas vezes uma passagem para os cuidados padrão.

Na nossa opinião, o contexto mais amplo desta situação é a crescente economicização do sistema de saúde (mental) (alemão), que leva a cortes significativos de postos de trabalho, bem como ao uso de contratos seletivos que só cobrem despesas para períodos de tratamento breves ou intervenções de curta duração, como foi frequentemente referido na maioria das entrevistas. Não por acaso, estruturas de financiamento inadequadas e falta de recursos são um obstáculo comum à implementação adequada das abordagens de DA (Buus et al., 2021), o que foi também mencionado várias vezes nas nossas entrevistas. Essa tendência parece se alastrar cada vez mais na Alemanha, o que aponta para a falta de vontade política de mudá-la, ou, como disse uma das pessoas entrevistadas: “O DA tem que ser politicamente desejado. Mas este tipo de trabalho não tem lobbies por trás. Eles [não podem] tirar lucro disso. […] Porque o nosso sistema capitalista não tem interesse nisso.” (participante 1, psicologia). Inversamente, análises de economia da saúde indicam que a maior parte dos recursos financeiros da Alemanha é gasta em internação e em prescrições de medicamentos em ambulatório, e apenas uma pequena parte do orçamento de saúde mental vai para serviços ambulatórios (Heider et al., 2009; Salize et al., 2009). Seria de se esperar, portanto, que o sistema alemão de saúde mental pudesse ser significativamente melhorado transferindo recursos da internação para o ambulatório. No entanto, as normas legais aplicáveis ao financiamento dos cuidados de saúde, bem como questões organizacionais, constituem grandes barreiras a esta transferência da internação para o ambulatório e do médico para o psicossocial (Bauer et al., 2016).

4.2. É a estrutura, ou é a atitude?

Ao mesmo tempo, tanto os dados da pesquisa como os das entrevistas deixaram claro que certos elementos do DA foram implementados apesar das condições estruturais limitadoras dos diferentes contratos de financiamento, o que mostra que uma reestruturação profunda das condições dos cuidados de saúde mental pode não ser uma condição sine qua non para a implementação de todos os princípios. Inversamente, mesmo que uma equipe fosse financiada pelos contratos-modelo intersetoriais, mais flexíveis, isso não garantia necessariamente um grande alcance da implementação de (todos) os princípios do DA, o que indica que deve haver outras razões, para além do contexto de cuidados, para explicar esta insuficiência.

As razões deste resultado dizem respeito a obstáculos a diferentes níveis. Por exemplo, as entrevistas revelaram vários obstáculos aos níveis meso e micro, como a falta de apoio da alta direção ou da direção executiva. Assim, como mostram resultados de outros estudos, pode-se argumentar que a implementação do DA leva inevitavelmente a desafios e só pode ter êxito com uma liderança adaptativa e empenhada (Lennon et al., 2022) e com processos de gestão da mudança organizacional (Buus et al., 2021).

Por outro lado, em termos de implementação, não era apenas a implementação dos princípios estruturais que parecia depender de uma mudança prévia do contexto de cuidados: também certos princípios terapêuticos podem depender de condições estruturais para a sua (plena) implementação. Por exemplo, “fazer perguntas abertas” ou “tolerar a incerteza” (em vez de procurar soluções rápidas) pode exigir mais tempo, o que no fim significa recursos. Isso pode explicar por que só cerca de dois terços das instituições participantes na pesquisa procuram evitar decisões precoces ou tendem a discuti-las abertamente durante as reuniões de rede.

Outros princípios terapêuticos parecem menos dependentes da estrutura, mas exigem sobretudo uma mudança de atitude para serem implementados: por exemplo, só 47,4% das equipes participantes afirmaram que as conversas sobre as pessoas acompanhadas e as suas redes na sua presença eram aplicadas regularmente na sua instituição. Apoiado pelos dados das entrevistas e por outros estudos (Dawson et al., 2019; Tribe et al., 2019), isto leva à hipótese de que, para além da falta de condições estruturais adequadas, as barreiras à implementação se podem encontrar também nas atitudes de parte do pessoal ou na cultura de uma instituição no seu conjunto, causadas por dúvidas ou resistências pessoais, quando um princípio do DA questiona rotinas ou abordagens de tratamento anteriores.

4.3. Por que precisamos de fidelidade?

O impacto significativo da atitude e a mudança de cultura necessária levantam a questão do que constitui realmente a abordagem do DA e a partir de que ponto uma implementação deixa de poder ser qualificada como “Diálogo Aberto”. Tem-se defendido que critérios de fidelidade claros, transparentes e aceitos são importantes para garantir e acompanhar uma implementação suficiente (Waters et al., 2021). Se e como a abordagem do DA é implementada não deve depender de decisões ou gostos pessoais, mas exige clareza, coerência e uma aplicação cuidadosa dos princípios, para garantir cuidados de boa qualidade às pessoas acompanhadas e às suas redes e facilitar a pesquisa sobre os resultados do DA.

Para perseguir este objetivo, é necessário um conjunto de critérios claros e comunicáveis que permita analisar em que medida a abordagem foi prestada e com que nível de qualidade (Waters et al., 2021). Esse conjunto é também necessário por várias razões: primeiro, para permitir a comunicação sobre o tema entre os membros da comunidade do DA e para o exterior; segundo, para facilitar a transferibilidade e a tradução desta abordagem em vários contextos; e terceiro, para reduzir processos nocivos ligados ao poder de definir a “verdadeira natureza do DA” (Von Peter et al., 2022).

Ao mesmo tempo, encontrar critérios de fidelidade adequados para a abordagem do DA parece uma tarefa bastante complexa. Os princípios intrínsecos de abertura, adaptação às necessidades e flexibilidade tornam difíceis definições nítidas (Waters et al., 2021) sem desvalorizar estes elementos centrais. Poderia, assim, haver o risco de arruinar os próprios fundamentos da abordagem se os critérios de fidelidade fossem rígidos ou normativos demais, obstruindo potencialmente variantes do DA úteis para as pessoas acompanhadas e as suas famílias. É útil apresentar um exemplo dessas variantes. Como resposta criativa aos constrangimentos estruturais que limitam a plena implementação da abordagem do DA na Alemanha, foram desenvolvidas várias versões modificadas. Por exemplo, a chamada “conferência de tratamento” foi desenvolvida em uma unidade de agudos para substituir a tradicional visita do médico-chefe, bastante vertical, de modo a permitir uma ligação e uma transição para as reuniões de rede dialógicas recém-introduzidas (Aderhold et al., 2010). Estas conferências são hoje aplicadas em alguns serviços hospitalares; permitem mais diálogo e reflexões na equipe na presença da pessoa internada, para lhe dar feedback e pedir a sua resposta, com ou sem prática adicional de reuniões de rede, o que se justifica pela falta de tempo.

Estas e outras variantes da abordagem do DA, que certamente existem em todo o mundo, não seriam reconhecidas como DA, ou provavelmente nem teriam sido desenvolvidas, se um foco estreito demais em um conjunto definido de critérios de fidelidade se sobrepusesse à natureza ou à qualidade do processo de implementação do DA. Os critérios de fidelidade deveriam, por isso, permitir falar com mais clareza das condições de enquadramento, dos processos e do alcance da implementação, sem restringir o leque de práticas de DA possíveis.

Mais importante ainda, a (não) implementação de qualquer prática do DA ou o respeito dos critérios de fidelidade não podem medir as experiências das pessoas acompanhadas e das suas famílias em um serviço de DA. Dada a atual falta de estudos adequados que confirmem as relações causais entre fidelidade ao DA e resultados, devemos ser prudentes em tirar conclusões estreitas demais sobre esta questão. Espera-se que o ensaio ODDESSI traga alguma luz sobre ela (Pilling et al., 2022), mas, mesmo que traga, isso não permitirá definir essas associações de forma definitiva em uma situação clínica particular. A este respeito, uma pluralidade de “evidências” poderia ser útil, na nossa opinião, desafiando a hierarquia de conhecimento da medicina baseada na evidência e trazendo para primeiro plano a evidência narrativa, muito importante, produzida desde o início do desenvolvimento do DA, que contribuiu largamente para a sua forma e eficácia atuais.

Resta saber se é necessária uma terminologia melhor para distinguir e comunicar as diferenças de implementação e as variantes da abordagem do DA. Ao colaborarmos nesta publicação, experimentamos vários termos, como serviços “orientados para o DA” ou “inspirados no DA”, ou “articulação dialógica em rede”, inspirados também por discussões semelhantes sobre os serviços Soteria, que usam uma escala de fidelidade correspondente para diferenciar claramente graus de implementação. Decidimos, no entanto, não usar aqui estes termos, porque cada um exigiria uma discussão mais aprofundada, com outras equipes para além da nossa, para determinar o que conta como implementação “plena” ou “menor” do DA.

4.4. Limitações

As limitações da pesquisa dizem respeito às perguntas usadas, que não se basearam em um questionário validado, o que limita a precisão dos resultados. Deve-se também notar que os dados coletados foram exclusivamente autorrelatados, o que afeta igualmente a validade dos resultados. Além disso, as respostas de cada equipe foram sempre coletadas com uma só pessoa, e não foi possível verificar se estavam concertadas com todos os membros da equipe. Os resultados da pesquisa devem, por isso, ser entendidos como uma aproximação e não como uma imagem precisa do panorama dos cuidados em DA na Alemanha. Por outro lado, uma distorção dos dados por desejabilidade social seria de esperar, na nossa opinião, sobretudo nos níveis de implementação dos critérios de fidelidade. Foi precisamente aí que os resultados foram particularmente desanimadores.

As limitações do nosso estudo qualitativo decorrem, antes de tudo, do número limitado de entrevistas. Por isso, esta parte do estudo sofreu da lacuna de não envolver uma pessoa em representação de cada instituição participante na pesquisa. Por restrição de recursos, não foi possível incluir um maior número de pessoas. Durante a análise, reconhecemos, no entanto, uma saturação suficiente do material, com temas semelhantes se repetindo ao longo de todas as entrevistas, o que fundamenta as aproximações em resultados abrangentes. Este artigo se concentra nos desafios e obstáculos da implementação, e não na discussão de possíveis soluções, incluindo as mencionadas nas entrevistas. O objetivo deste subestudo era, no entanto, compreender estes desafios em profundidade, o que talvez não tivesse sido possível se se discutissem também as saídas possíveis.

5. Conclusão

Apesar de várias barreiras estruturais e outras, um grande número de equipes que trabalham no campo dos cuidados psicossociais e psiquiátricos na Alemanha aplica elementos ligados ao DA na sua abordagem de tratamento. Como se mostrou, o DA não está plenamente implementado em nenhuma das instituições pesquisadas. Daí a sugestão de iniciar uma ampla discussão entre pesquisa, prática e pessoas acompanhadas em DA para desenvolver uma terminologia mais apurada que permita definir e comunicar variantes de implementação do DA, com termos como serviços “orientados para o DA” ou “inspirados no DA”. Este artigo deixou claro que uma implementação mais extensa da abordagem do DA na Alemanha, como talvez em outros lugares, é impedida sobretudo pelas condições do sistema de saúde. Isso é ainda mais preocupante quanto formas de cuidados psicossociais comunitárias, flexíveis e orientadas para as necessidades são hoje fortemente recomendadas por muitas orientações, independentemente da abordagem do DA (Gühne et al., 2018; OMS, 2021).

Durante a elaboração deste artigo, a equipe de redação, que forma em DA, o pratica e está ligada a esta abordagem, oscilou muitas vezes entre o apreço pelo que as equipes alemãs tinham tornado possível apesar das condições de saúde adversas e a desilusão ao ver como, em certos casos, os princípios do DA eram implementados de forma rudimentar. Estes sentimentos de ambivalência podem se aplicar também a outros sistemas de saúde, já que a implementação da abordagem do DA depende geralmente de adaptações significativas do contexto de cuidados (Buus et al., 2021). Por fim, este artigo não foi concebido para informar sobre os resultados dos serviços envolvidos nem sobre as experiências das pessoas acompanhadas e das suas famílias que beneficiam do DA. Esses aspectos terão que ser tratados via um estudo posterior, que registre e analise a eficácia dos serviços de DA na Alemanha.