1. Introdução

1.1. Contexto e princípios do Diálogo Aberto

O serviço público de saúde mental da província finlandesa da Lapônia Ocidental funciona atualmente segundo os princípios do Diálogo Aberto (DA), uma abordagem da saúde mental que surgiu nessa mesma região nos anos 1980. O DA assenta em duas ideias principais: uma se refere à abordagem terapêutica adotada durante as reuniões com as pessoas atendidas, a outra à forma como o serviço de saúde mental está organizado (Seikkula et al., 2001).

Segundo a abordagem do DA, o tratamento assume a forma de “reuniões de rede”, nas quais participam as pessoas em causa, a sua família, a sua rede social e a equipe de intervenção na crise. Ao longo dos anos, foram formalizados sete princípios para descrever as características do DA, sendo a “tolerância à incerteza” e o “dialogismo” as duas orientações fundamentais das conversas que têm lugar durante as reuniões (Seikkula et al., 2001). O primeiro princípio organizacional prevê que a primeira reunião se realize nas 24 horas seguintes ao primeiro contato. O segundo princípio organizacional estabelece que a rede social da pessoa, incluindo familiares e outras pessoas-chave, deve ser convidada para a primeira reunião com ela. A “flexibilidade e mobilidade”, terceiro princípio organizacional, traduz a ideia de que o tratamento se deve adaptar às necessidades da pessoa e de que as reuniões se devem realizar, tanto quanto possível, em sua casa. Segundo o quarto princípio organizacional, a primeira pessoa da equipe que recebe um pedido de apoio em saúde mental tem a responsabilidade de organizar a primeira reunião. Por fim, o último princípio organizacional, a “continuidade psicológica”, remete para a ideia de que os membros da equipe se tornam responsáveis pelo tratamento até à sua conclusão. Além disso, as diferentes terapias que possam ser necessárias (por exemplo, familiar, individual, de grupo, ocupacional e farmacológica) devem ser integradas em um processo contínuo.

Estes sete princípios de base foram desenvolvidos e aperfeiçoados em doze critérios de fidelidade que apoiam a implementação da Prática Dialógica a nível mundial (Olson et al., 2014). Os critérios de fidelidade foram definidos da seguinte forma: (1) duas pessoas terapeutas (ou mais) na reunião de equipe; (2) participação da família e da rede; (3) uso de perguntas abertas; (4) responder aos enunciados das pessoas; (5) dar ênfase ao momento presente; (6) suscitar múltiplos pontos de vista; (7) adotar um foco relacional no diálogo; (8) responder ao discurso ou comportamento problemático em um estilo factual e atento aos significados; (9) dar ênfase às próprias palavras e histórias das pessoas, não aos sintomas; (10) conversa no seio da equipe (reflexões) nas reuniões de tratamento; (11) ser transparente; e (12) tolerar a incerteza.

Estes elementos terapêuticos assentam em vários pressupostos teóricos fundamentais, que Seikkula e Olson (2003) designam como a poética do Diálogo Aberto.

No centro do princípio da tolerância à incerteza está a ideia de que cada crise é única e de que é essencial manter uma elevada tolerância à incerteza no trabalho terapêutico. Este princípio convida terapeutas a manter a calma e a evitar conclusões prematuras, mesmo em situações de alto risco e emocionalmente intensas. Ao acolher o desconhecido e as possibilidades que ele encerra, novos significados podem emergir naturalmente do diálogo coletivo. Esta abordagem está estreitamente ligada à importância de estabelecer um contexto terapêutico digno de confiança, no qual a segurança e a confiança são primordiais tanto para terapeutas como para as famílias.

O dialogismo, enraizado na concepção bakhtiniana do diálogo (Bakhtin, 1984), vê o diálogo simultaneamente como um processo e como um objetivo da terapia. Durante uma crise, é essencial criar um ambiente em que todas as vozes e perspectivas se exprimam e sejam levadas a sério. Esta abordagem transforma a experiência da crise, de uma condição que isola, em um processo comunicativo compartilhado. A natureza colaborativa deste diálogo, apoiada pela presença de várias pessoas facilitadoras, garante que cada pessoa se sinta ouvida e respeitada, o que é crucial para construir a compreensão mútua e a confiança no seio da rede.

A polifonia implica reconhecer e integrar múltiplas vozes e perspectivas no processo terapêutico. O Diálogo Aberto desloca o foco: em vez de procurar modificar estruturas relacionais fixas, favorece um diálogo dinâmico, em coevolução, no qual cada pessoa presente pode exprimir os seus pontos de vista. A prática reflexiva (Andersen, 1991) é essencial para reconhecer e aproveitar esta polifonia, enriquecendo o diálogo terapêutico e promovendo uma compreensão mais profunda da crise.

Para além dos princípios fundamentais do Diálogo Aberto, vários outros valores são centrais nesta abordagem, nomeadamente a igualdade, a democracia, o respeito, a transparência e a orientação para o processo (Putman, 2021).

O Diálogo Aberto insiste em tratar todas as vozes por igual nas reuniões de rede, garantindo que as opiniões profissionais não dominam. Esta abordagem democrática reflete a ética cultural finlandesa e promove o respeito por pontos de vista diversos, e até contraditórios. Quando a tomada de decisão se revela difícil, convidar perspectivas adicionais pode enriquecer o diálogo e dar-lhe novo fôlego.

Em nome da transparência, a equipe evita falar da rede na ausência dos seus membros, reforçando assim o respeito e fortalecendo o processo terapêutico. As reflexões são compartilhadas abertamente durante as reuniões, o que permite aos membros da equipe abordar temas difíceis com habilidade e respeito. Esta prática enriquece a compreensão e apoia a capacidade da rede para dar sentido, coletivamente, às suas experiências.

A abordagem é, por natureza, orientada para o processo e não para objetivos, dando ênfase à experiência de uma participação continuada nas reuniões de rede. Confiar no processo implica acreditar que um envolvimento continuado nestas reuniões permitirá tratar eficazmente as questões importantes. Esse envolvimento continuado faz passar gradualmente a comunicação do monológico ao dialógico, promovendo um diálogo genuíno, uma compreensão mais profunda e uma transformação significativa das relações e dos comportamentos.

1.2. Evidência de pesquisa e conhecimentos sobre o Diálogo Aberto

Os estudos de coorte sobre a abordagem do DA na Lapônia Ocidental têm demonstrado resultados positivos há quase trinta anos (Seikkula et al., 2006, 2011; Bergström et al., 2018, 2022). Os primeiros estudos fundadores exploraram a eficácia do DA no âmbito do projeto nacional finlandês multicêntrico de Tratamento Integrado da Psicose Aguda (API, abril de 1992-dezembro de 1993) e da sua continuação, o projeto Abordagem do Diálogo Aberto na Psicose Aguda (ODAP, 1994-1997; Seikkula et al., 2003, 2006). Um terceiro estudo, realizado entre 2003 e 2005, examinou se os resultados anteriores se mantinham estáveis ao longo dos anos (Seikkula et al., 2011).

A equipe de pesquisa avaliou vários resultados no tratamento de primeiros episódios psicóticos, incluindo os sintomas psicóticos, o uso de neurolépticos, o número de recaídas, a situação profissional e a atribuição de benefício por invalidez (Seikkula et al., 2011). Observou que, nas três coortes, mais de 80% das pessoas acompanhadas não tinham sintomas residuais no seguimento aos dois anos. Verificou ainda que apenas 16% das pessoas do grupo ODAP 2003-2005 recebiam benefício por invalidez, enquanto 84% tinham regressado ao emprego ou aos estudos a tempo inteiro após dois anos de tratamento.

Alguns anos depois, Bergström et al. (2018) compararam um grupo de pessoas acompanhadas em DA da coorte de pesquisa da Lapônia Ocidental com um grupo de controle de pessoas que tiveram um primeiro episódio psicótico e foram encaminhados para o sistema público finlandês de cuidados especializados. O estudo confirmou que os resultados positivos, como a menor necessidade de tratamento psiquiátrico ou de hospitalização e de benefícios por invalidez, se mantinham ao longo de mais de dezenove anos. Do mesmo modo, uma avaliação recente dos resultados do tratamento na adolescência mostrou que, no grupo DA, a juventude acompanhada tinha menor probabilidade de receber tratamento ou benefício por invalidez no seguimento aos dez anos (Bergström et al., 2022).

Embora o DA tenha sido implementado em mais de vinte países (Pocobello et al., 2023), a sua transferibilidade e os seus resultados positivos foram demonstrados em muito poucos contextos.

Gordon et al. (2016) exploraram a adaptação do Diálogo Aberto (DA) nos Estados Unidos através da implementação de um programa chamado Collaborative Pathway (CP). A viabilidade e a eficácia do CP foram avaliadas através de entrevistas qualitativas, levantamentos e prontuários. Apesar das limitações do estudo, como uma amostra pequena de apenas 14 pessoas, os resultados foram promissores quanto à transferibilidade da abordagem. Em particular, as reuniões de rede geraram elevados níveis de satisfação nas pessoas atendidas, nas suas famílias e na equipe. Os resultados clínicos, avaliados tanto pelos levantamentos como pelos prontuários, mostraram melhorias nos sintomas, no funcionamento e na necessidade de cuidados. Notavelmente, mais de metade das pessoas atendidas (nove em catorze) tinha regressado ao trabalho ou aos estudos após um ano de tratamento.

Kinane et al. (2022) estudaram a implementação e os resultados de uma variante do Diálogo Aberto que incorporava o apoio de pares (POD), oferecida por uma equipe autônoma no National Health System do Reino Unido. Este estudo usou um desenho antes-depois, envolvendo 50 pessoas usuárias e 25 pessoas cuidadoras ao longo de seis meses. A equipe de pesquisa avaliou o funcionamento em saúde e social através de autorrelatos de pessoas usuárias e de escalas cotadas pela equipe clínica, bem como a experiência do serviço, o bem-estar e o apoio a quem cuida. Todas as medidas mostraram melhorias diante das pontuações iniciais aos três e aos seis meses, com um aumento observado da inserção no emprego ou nos estudos.

Estão em curso dois outros estudos para avaliar a eficácia da abordagem do DA. O primeiro, realizado no Reino Unido, faz parte de uma ampla iniciativa de pesquisa chamada ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Esta iniciativa inclui o primeiro ensaio controlado randomizado sobre o DA, cujos resultados são esperados este ano (Pilling et al., 2022). A nível internacional, o projeto HOPEnDialogue¹ procura articular vários esforços de pesquisa em todo o mundo no quadro do ODDESSI. Lançada em junho de 2022, a fase-piloto do projeto está explorando a viabilidade de um estudo multinacional e a avaliar se os resultados clínicos associados ao DA, como o tempo até à recaída, a qualidade de vida e as dimensões da rede social, coincidem com os observados no ensaio ODDESSI (Pocobello, 2021).

Quanto aos estudos qualitativos, mostraram que as pessoas atendidas e os seus familiares tendem a valorizar várias dimensões da abordagem do DA, incluindo o envolvimento da rede, o processo de decisão compartilhada e o sentimento de uma escuta verdadeira (Tribe et al., 2019; Florence et al., 2021; Gidugu et al., 2021; Buus e McCloughen, 2022). Experiências semelhantes foram também observadas a longo prazo, como mostra um estudo com pessoas da coorte de pesquisa original da Lapônia Ocidental, entrevistadas dez a vinte e três anos após o seu primeiro tratamento em DA (Bergström et al., 2022). Essas pessoas disseram ter apreciado participar nas reuniões de rede, o interesse que as outras pessoas mostravam e a possibilidade de falar das suas experiências abertamente e sem julgamento. Por outro lado, foram relatados sentimentos mistos sobre alguns aspectos da abordagem do DA, como a resposta imediata (a equipe a chegar de repente a casa da pessoa), o trabalho em equipe (demasiadas pessoas nas reuniões), a hospitalização e a medicação (Bergström et al., 2022).

Em diferentes contextos de implementação, a experiência clínica do DA foi associada tanto a oportunidades como a dificuldades (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023; Skourteli et al., 2023). As equipes que participaram em reuniões de rede relataram sentimentos positivos, como uma sensação de libertação, colaboração, humanidade, autenticidade e mudança identitária (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023). Entre as dificuldades, algumas pessoas se sentiam, por exemplo, sobrecarregadas pela responsabilidade, sobretudo quando as chefias de unidade não apoiavam nem se empenhavam no desenvolvimento da abordagem (Jacobsen et al., 2023). Outros tinham dificuldade em ligar a teoria à prática, nomeadamente no que respeita à transparência e à prática reflexiva, e em gerir a incerteza abdicando da necessidade de controle (Skourteli et al., 2023). Profissionais de psiquiatria relataram desconforto perante situações percebidas como de alto risco, descrevendo a vulnerabilidade como “a maior força e o maior desafio” (Schubert et al., 2021). É necessária mais pesquisa para descrever estes obstáculos em diferentes contextos e ajudar a superá-los à medida que a abordagem é implementada na prática clínica.

1.3. O Diálogo Aberto no contexto italiano

A pesquisa descrita neste artigo foi realizada em parte no âmbito de um projeto financiado pelo Ministério da Saúde italiano (programa CCM 2014), que visava avaliar a transferibilidade da abordagem do DA no Serviço Nacional de Saúde italiano, que gere os cuidados de saúde mental a nível comunitário através dos Departamentos de Saúde Mental (DSM). Cada DSM integra todos os serviços e estruturas dedicados aos cuidados, à assistência e à prevenção em saúde mental para a população de uma área geográfica definida (Lora, 2009). Os DSM podem incluir Centros Comunitários de Saúde Mental (Centri di Salute Mentale), Centros de Dia (Centri Diurni), Serviços de Psiquiatria de Hospital Geral e Estruturas Residenciais.

O projeto Diálogo Aberto (DA), iniciado em fevereiro de 2015, envolveu oito Departamentos de Saúde Mental (DSM) em seis cidades italianas (Catânia, Modena, Roma, Savona, Trieste e Turim), que servem uma população de quatro milhões de pessoas. Importa sublinhar que o DA não foi implementado em departamentos inteiros, mas aplicado seletivamente em áreas específicas, escolhidas em função da dimensão das equipes e da estrutura organizacional de cada departamento.

Os centros participantes foram convidados pela unidade de coordenação a juntar-se ao projeto com base no seu interesse e curiosidade pela abordagem do Diálogo Aberto, bem como na sua experiência com abordagens colaborativas semelhantes. Nestes centros, muitos membros das equipes já estavam em contato entre si e compartilhavam um interesse comum por serviços orientados para a recuperação, grupos de ouvidores de vozes, comunidades democráticas e grupos multifamiliares. Cada departamento selecionou depois as pessoas a formar de entre as que se ofereciam. Todo o processo assentou em uma participação motivada, empenhada e voluntária a todos os níveis.

Concebida inicialmente como um projeto de dois anos, esta iniciativa compreendia três meses de formação seguidos de um estudo de resultados de um ano. Logo se tornou evidente que era indispensável um mínimo de um ano para proporcionar uma formação de base completa em DA. Este prolongamento necessário atrasou o início do estudo de resultados. Apesar de uma breve prorrogação concedida perto do fim do período de financiamento, o estudo de resultados começou com pouco tempo restante e prosseguiu sem apoio financeiro adicional. Posteriormente, um departamento deixou de participar após o encerramento formal do projeto e não continuou para a fase do estudo de resultados.

O projeto italiano de DA incluiu a formação e a supervisão de equipes de saúde mental e explorou a transferibilidade da abordagem através de um programa de pesquisa estruturado. A Autoridade Local de Saúde de Turim coordenou o projeto, enquanto o Conselho Nacional de Pesquisa (CNR) supervisionou o processo de avaliação. O programa estava dividido em várias fases: avaliação preliminar, formação e estudo de resultados, cada uma ligada a um foco de pesquisa específico.

Na fase de avaliação preliminar, a unidade do CNR realizou avaliações detalhadas através de entrevistas às direções dos DSM e de questionários distribuídos às equipes de saúde. Esta fase visava aferir a compatibilidade das práticas do DA com os valores e as necessidades das equipes e das suas organizações, identificando possíveis obstáculos e formulando estratégias de implementação.

O programa de formação envolveu 80 profissionais de saúde mental, das áreas da psiquiatria, enfermagem, psicoterapia e serviço social, e uma pessoa especialista por experiência, em duas turmas. As pessoas em formação começaram por frequentar sessões de terapia familiar orientadas por psicoterapeutas do país. Seguiram-se vinte dias de formação intensiva em DA ministrada por uma equipe de formação finlandesa. A supervisão, aspecto crucial da formação, prolongou-se um pouco para além do ano previsto. A fase de formação foi acompanhada de perto pela unidade de avaliação através de observação participante.

Para avaliar a adesão das equipes aos princípios do DA durante as reuniões de rede, cada equipe entregou duas gravações em vídeo no final da formação. Estas gravações foram objeto de uma avaliação independente com a Dialogic Practice Adherence Scale (Olson et al., 2014). A análise confirmou uma adesão suficiente às práticas do DA (Ciliberto et al., 2017; Pocobello e el Sehity, 2017; Pocobello, 2021), o que era essencial para garantir que as práticas das equipes cumpriam os exigentes padrões de uma implementação fiel da abordagem. Só depois de obtidas pontuações satisfatórias de fidelidade e adesão passamos à fase seguinte.

A data de início do estudo de resultados variou entre os DSM, consoante o calendário de aprovação das comitês de ética locais; em todos os departamentos, porém, a pesquisa terminou antes de novembro de 2018. Esta fase final aplicou, em contextos reais, as competências e os princípios da formação, para avaliar os resultados clínicos e a eficácia global da abordagem do DA no contexto italiano.

Os resultados de todas as fases foram analisados sistematicamente nas reuniões de coordenação do projeto, o que permitiu tomar decisões informadas e fazer ajustamentos ao longo de toda a implementação. Esta abordagem estruturada garantiu que cada fase se apoiasse nos conhecimentos obtidos na anterior, reforçando a integridade e o alcance da pesquisa apresentada neste artigo.

1.4. Objetivos

Este estudo visa documentar quantitativamente tanto a implementação como os resultados da abordagem do DA nos DSM italianos. Os objetivos incluem:

• Avaliar a forma como as pessoas atendidas e as suas famílias percebem as reuniões de rede em DA.
• Analisar os resultados clínicos das pessoas atendidas ao longo de um período de doze meses.
• Avaliar as mudanças percebidas nas redes sociais.

2. Métodos

2.1. Desenho do estudo

O estudo é um estudo de coorte prospectivo multicêntrico de doze meses. Foram incluídas pessoas com idades entre os 18 e os 64 anos. As medições foram feitas no início (t1), ao fim de seis meses (t2) e ao fim de doze meses (t3). As variáveis de resultado são a Avaliação Global do Funcionamento (GAF), o Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) e a Escala de Rede Social de Lubben (LSNS-6). As sessões de DA foram avaliadas através de duas escalas: a Session Rating Scale (SRS) e a Outcome Rating Scale (ORS).

2.2. Amostragem e recrutamento

Durante um mês, as equipes praticaram o DA para tratar todas as pessoas entre os 18 e os 64 anos que procuravam ajuda pela primeira vez na área designada, até atingirem a sua capacidade de responder a novos pedidos segundo os princípios do DA (Olson et al., 2014). Não se fez qualquer distinção com base no diagnóstico, e todos os tipos de crises iniciais e de pedidos de ajuda foram tratados em DA.

2.3. Procedimentos de coleta de dados

Logo após o primeiro pedido de ajuda, as pessoas eram contatadas nas 24 horas seguintes para tratamento no local da sua preferência. Era-lhes atribuída uma equipe empenhada em garantir a continuidade dos cuidados durante todo o tratamento. Na primeira ou na segunda reunião com a pessoa (t0 = início), era apresentada a possibilidade de participar na pesquisa e obtido o consentimento informado.

Após o consentimento, começava a coleta de dados, que incluía dados sociodemográficos e o diagnóstico clínico segundo a CID-10. As escalas utilizadas nas avaliações seguintes foram o CORE-OM (Evans et al., 2002), para monitorar os resultados clínicos de rotina, a GAF (Endicott et al., 1976), para avaliar o funcionamento global, e a LSNS-6 (Lubben et al., 2006), para medir a dimensão da rede social da pessoa. Estas medidas foram coletadas no início e depois aos seis e aos doze meses, para acompanhar a eficácia das intervenções clínicas.

Para documentar e avaliar o processo, a Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) foi utilizada após cada reunião para aferir a satisfação das pessoas atendidas e das suas redes com os cuidados recebidos. Além disso, a Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) foi aplicada de duas em duas semanas nas reuniões agendadas, para avaliar continuamente os resultados percebidos.

2.4. Instrumentos de medida e variáveis

2.4.1. Instrumentos de avaliação do processo

A Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) é uma medida de resultado autorrelatada, concebida para avaliar a aliança terapêutica e a satisfação com cada reunião de rede. Consiste em um único item, no qual as pessoas classificam a sua experiência global da sessão em uma escala de 0 a 10. A SRS permite às pessoas atendidas dar feedback sobre vários aspectos do processo terapêutico, incluindo a qualidade da relação terapêutica, a utilidade percebida da sessão e o seu nível de envolvimento. É um instrumento simples mas valioso, que permite aos terapeutas acompanhar e avaliar a experiência da pessoa, identificar o que pode ser melhorado e reforçar a eficácia da terapia integrando o seu feedback no processo de tratamento.

A Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) é uma medida de resultado autorrelatada, usada para avaliar o resultado global e o progresso da terapia. É composta por quatro itens que cobrem diferentes domínios do bem-estar: bem-estar individual, relações interpessoais, papéis sociais e satisfação global com a vida. As pessoas classificavam o seu nível de funcionamento em cada domínio em uma escala de 0 a 10, o que dá um retrato da sua experiência subjetiva e da melhoria percebida ao longo do tempo. A ORS é um instrumento valioso para acompanhar o progresso do tratamento, avaliar os resultados terapêuticos e facilitar conversas centradas na pessoa sobre os objetivos e as áreas em que a terapia se deve concentrar. Permite a terapeutas integrar o feedback da pessoa, acompanhar as mudanças e ajustar as intervenções a necessidades e preocupações específicas.

2.4.2. Instrumentos de avaliação dos resultados

A Avaliação Global do Funcionamento (Endicott et al., 1976) é uma medida cotada pela equipe clínica que avalia o nível global de funcionamento psicológico, social e ocupacional de uma pessoa. É habitualmente usada em saúde mental para avaliar o défice funcional e o bem-estar geral. A escala GAF situa as pessoas em um contínuo de 0 a 100, em que as pontuações mais baixas indicam maior défice e as mais altas melhor funcionamento. Tem em conta vários fatores, como os sintomas, o funcionamento na vida quotidiana, as relações sociais e o desempenho no trabalho ou na escola. A escala GAF fornece uma pontuação-síntese que ajuda as equipes clínicas a aferir a gravidade dos transtornos, a acompanhar as mudanças ao longo do tempo e a orientar os planos de tratamento e as intervenções. A escala é amplamente usada na prática clínica corrente (Aas, 2010).

O Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (Evans et al., 2002) é um questionário de autorresposta concebido para avaliar o sofrimento psicológico e o bem-estar das pessoas que recebem serviços de saúde mental. É composto por 34 itens que cobrem quatro domínios: bem-estar subjetivo, sintomas/problemas, funcionamento e risco/dano. Cada item era classificado em uma escala de Likert de cinco pontos, segundo o grau de dificuldade ou de sofrimento sentido na última semana. O CORE-OM fornece uma avaliação abrangente do estado emocional e psicológico de uma pessoa, permitindo às equipes clínicas e de pesquisa acompanhar o progresso do tratamento, avaliar os resultados e identificar áreas preocupantes nas intervenções em saúde mental. A escala apresentou uma elevada consistência interna nos três momentos de avaliação (t0; t1; t2), com alfas de Cronbach de 0,937; 0,951; 0,949, respectivamente.

A Escala de Rede Social de Lubben-6 (Lubben et al., 2006) é um breve questionário de autorresposta usado para avaliar o isolamento social e o apoio em pessoas idosas. É composta por seis itens que captam tanto os aspectos estruturais das redes sociais (por exemplo, a frequência dos contatos e o número de relações próximas) como os aspectos funcionais do apoio social (por exemplo, a disponibilidade de apoio emocional e de ajuda prática). A LSNS-6 fornece uma medida rápida e fiável da ligação social de uma pessoa e pode ajudar a identificar pessoas idosas em risco de isolamento social ou sem apoio social suficiente. A LSNS-6 foi usada neste estudo para avaliar as redes sociais e o apoio social e para rastrear o isolamento social das pessoas atendidas. A escala é construída a partir de dois conjuntos de três perguntas: um forma a subescala família e o outro a subescala amigos. A escala apresentou uma elevada consistência interna nos três momentos de avaliação (t0; t1; t2), com alfas de Cronbach de 0,84; 0,80; 0,84, respectivamente, semelhantes à consistência de 0,83 descrita por Lubben et al. (2006).

2.5. Amostra

Durante o mês de recrutamento, 125 pessoas procuraram ajuda nas áreas designadas. Destas, 21 foram consideradas não elegíveis para o estudo pelas seguintes razões: 9 porque pediam apenas atestados médicos, 7 porque não era a sua primeira consulta, 3 porque estavam fora do critério de idade do estudo e 2 porque pediam apenas uma consulta médica. Restaram assim 104 pessoas potencialmente elegíveis, das quais 32 optaram por não participar; as suas razões incluíam a relutância da rede social em participar (14 casos), a recusa em fazer parte de um estudo (12 casos) e o desconforto em falar diante de várias pessoas (6 casos). No total, 72 pessoas eram elegíveis, o que corresponde a uma taxa de recrutamento de 69,2%. Devido à saída de um departamento de saúde mental após o primeiro mês do estudo, perderam-se os dados de 8 pessoas; outras 6 pessoas desistiram após o primeiro mês, o que eleva a taxa de atrito para 19,4%. Das 58 pessoas restantes, faltavam dados de 11 aos seis meses e de 11 aos doze meses. No total, 40 pessoas tinham dados completos nos três momentos de avaliação. As características da amostra estão resumidas na Tabela 1.

2.6. Estratégias de análise dos dados

Apresentam-se primeiro estatísticas descritivas das características da amostra. Foi realizada uma análise de variância (ANOVA) para examinar as diferenças de idade das pessoas presentes nas sessões em função do seu papel e do seu gênero.

Analisamos os padrões de valores em falta nas nossas variáveis de processo (SRS e ORS) e de resultado (GAF, CORE-OM, LSNS-6) para determinar se os dados estavam em falta de forma aleatória. Este passo era crucial para validar os pressupostos da nossa análise em modelo misto. Os resultados confirmaram que os dados incompletos estavam de fato distribuídos aleatoriamente. Utilizamos depois um modelo linear de efeitos mistos para analisar os dados longitudinais coletados em vários momentos. Esta abordagem estatística foi escolhida por permitir reduzir a perda de informação sobre as pessoas para as quais só estavam disponíveis dados de dois momentos (Heck et al., 2022). Os modelos lineares mistos usam a estimação por máxima verosimilhança, o que lhes permite incorporar toda a informação disponível mesmo quando há dados em falta, ao contrário da ANOVA de medidas repetidas, que normalmente elimina os casos incompletos (de Melo et al., 2022). As observações repetidas de cada sujeito foram modeladas com efeitos fixos para o tempo, que captam as mudanças sistemáticas na variável dependente, enquanto se incluíram interceções aleatórias para ter em conta as diferenças individuais no início. Os modelos foram ajustados por máxima verosimilhança restrita (REML), para fornecer estimativas não enviesadas das componentes de variância, no pressuposto de que os efeitos fixos estão corretamente especificados. Esta estratégia de modelação nos permitiu avaliar diretamente o impacto do tempo na medida de resultado, controlando a correlação intrassujeito e a heterogeneidade entre sujeitos. O ajustamento dos modelos foi avaliado através do Critério de Informação de Akaike (AIC) e do Critério de Informação Bayesiano (BIC), e a proporção de variância explicada pelos modelos foi quantificada pelos R² marginal e condicional. Foram feitos diagnósticos dos resíduos para verificar os pressupostos de normalidade e de homocedasticidade, garantindo a robustez das nossas inferências.

Os modelos lineares mistos foram calculados com o módulo de análises gerais para modelos lineares (Gallucci, 2019) do Jamovi (The Jamovi Project, 2022).

3. Resultados

3.1. Descrição das reuniões de rede em DA

Foram registradas 517 reuniões de rede em DA com 58 pessoas atendidas durante os doze meses do estudo. O número médio de reuniões de rede por pessoa atendida foi de 8,08 (DP = 5,74; Md = 6; Mín = 1; Máx = 25) e o número médio de membros da rede social presentes nas reuniões foi de 0,96 (DP = 0,90; Md = 1; Mín = 0; Máx = 7). O número de membros da rede social presentes nas reuniões foi 17% superior para os pacientes do sexo masculino em relação às pacientes do sexo feminino (B = 0,167; EP = 0,06; p = 0,006).

Das 517 reuniões de rede em DA, 158 (30,6%) incluíram apenas a pessoa atendida, 217 (42%) um membro da rede social, 98 (19%) dois membros, 30 (5,5%) três membros e 14 (2,7%) quatro ou mais membros (máx. 8).

28% das reuniões de rede foram avaliadas pelas mães das pessoas atendidas, 18% pelos pais, 14% por parceiras ou parceiros, 10% pelas irmãs, 8% pelos irmãos, 2% pelas filhas e 2% por outras pessoas. Em consequência, a estrutura etária por gênero variava sistematicamente consoante o papel na sessão de DA, pessoa atendida ou membro da rede social. A idade média dos membros da rede social era de 46,4 anos (DP = 18,0; mín. 15,0, máx. 82,0); a idade média das pessoas atendidas era de 36,4 anos (DP = 13,4), entre os 18,0 e os 61,0 anos (ver a Tabela 1). Uma ANOVA a um fator revelou um efeito principal significativo do papel desempenhado na idade [F(1, 123) = 11,62, p < 0,001], indicando que a idade dos membros da rede social tendia a ultrapassar a das pessoas atendidas. Não houve, no entanto, efeito principal significativo do gênero das pessoas presentes na idade [F(1, 123) = 0,08, p = 0,780]. Além disso, as comparações post hoc não revelaram diferenças de idade significativas entre pacientes do sexo masculino e do sexo feminino (p = 0,357; ver a Figura 1).

Figura 1. Figura não reproduzida.

3.1.1. Session Rating Scale das reuniões de rede

Foram preenchidas 1080 Session Rating Scales (SRS) para avaliar 517 reuniões de rede em DA. 517 SRS foram preenchidas pelas pessoas atendidas (M = 34,9; DP = 7,17; Md = 38,8) e 563 por membros da sua rede social (M = 34,4; DP = 6,79; Md = 36). Um teste t para uma amostra revelou que estas pontuações SRS eram significativamente superiores à pontuação SRS média global de 32,4 (DP = 5,9; t = 7,905, p < 0,001) relatada no exame transcultural da escala por Hafkenscheid et al. (2010). Os dados estavam enviesados para o extremo superior da escala, o que indica o predomínio de avaliações positivas das reuniões de rede.

Para explorar padrões na apreciação das reuniões de rede ao longo do percurso terapêutico, a ordem das reuniões foi padronizada: (1) a posição (1.ª, 2.ª, 3.ª…) foi dividida pelo número total de reuniões registradas, de modo que a última sessão recebesse o valor de referência 1 e todas as reuniões anteriores recebessem uma pontuação de “ordem temporal” tendendo para 0; (2) o papel desempenhado na sessão (pessoa atendida ou membro da rede social). A análise em modelo linear misto examinou a associação entre a SRS e os seguintes preditores: (1) papel desempenhado na sessão, (2) ordem padronizada das reuniões de rede (de valores acima de 0 até 1, em que 1 representa a última sessão) e (3) a interação entre o papel desempenhado e a ordem padronizada da sessão. O modelo incluía interceções aleatórias ao nível da rede social e ao nível individual. Os testes omnibus dos efeitos fixos indicaram um efeito marginalmente significativo do papel desempenhado (F = 3,38, p = 0,066) e um efeito significativo da ordem da sessão (F = 4,07, p = 0,044), o que sugere que estas variáveis estavam associadas às pontuações SRS. Não houve efeito de interação estatisticamente significativo entre o papel desempenhado (pessoa atendida ou membro da rede social) e a ordem temporal da sessão (F = 1,95, p = 0,163).

As estimativas dos parâmetros dos efeitos fixos mostraram que não havia diferença significativa nas pontuações SRS entre as pessoas atendidas e os membros da sua rede social (B = −0,693, EP = 0,377, p = 0,066). Globalmente, a interação entre o papel desempenhado (pessoa atendida ou membro da rede social) e a ordem da sessão não influenciou significativamente as pontuações SRS (B = 1,727, EP = 1,235, p = 0,163). As pessoas atendidas, porém, avaliaram as sessões mais tardias da terapia de forma significativamente mais positiva do que as primeiras reuniões (B = 1,347, EP = 0,668, p = 0,044; ver a Figura 2).

Figura 2. Figura não reproduzida.

3.1.2. Outcome Rating Scale das reuniões de rede

Foi usada uma análise em modelo misto para explorar a relação entre a Outcome Rating Scale (ORS) e os seguintes preditores: papel desempenhado na sessão (pessoa atendida ou membro da rede social), ordem padronizada das reuniões de rede e interação entre o papel desempenhado e a ordem padronizada da sessão. O modelo incluía interceções aleatórias ao nível da rede social e ao nível das avaliações individuais (“Super ID”). As estimativas dos parâmetros dos efeitos fixos indicaram que as pessoas atendidas avaliavam o resultado das reuniões de rede de forma significativamente mais baixa do que os membros da sua rede social (B = −4,73, EP = 1,26, p < 0,001), enquanto a ordem da sessão estava positivamente associada às pontuações ORS (B = 6,40, EP = 1,01, p < 0,001). A interação entre o papel desempenhado e a ordem da sessão não teve efeito significativo nas pontuações ORS (B = 1,60, EP = 1,99, p = 0,421; ver a Figura 3).

Figura 3. Figura não reproduzida.

Em conclusão, a análise em modelo misto multinível mostrou que o papel desempenhado e a ordem da sessão eram preditores significativos das pontuações ORS. As pessoas atendidas avaliavam o resultado das reuniões de rede de forma mais baixa do que os membros da rede social, e o resultado das sessões era avaliado de forma mais alta à medida que a terapia em DA avançava.

3.2. Avaliação dos resultados

A Tabela 2 apresenta os dados longitudinais sobre os resultados clínicos medidos em três momentos: início, seis meses e doze meses. Os resultados incluem a Avaliação Global do Funcionamento (GAF), as várias dimensões do Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) e as pontuações da Escala de Rede Social de Lubben (LSNS). Esta tabela dá uma visão de conjunto das mudanças na saúde mental e no apoio social ao longo do estudo, refletindo tendências individuais e agregadas da amostra.

3.2.1. Pontuações GAF: análise em modelo linear misto

Foi ajustado um modelo linear de efeitos mistos por máxima verosimilhança restrita (REML) para estudar a influência do tempo nas pontuações da Avaliação Global do Funcionamento (GAF), com interceções aleatórias para cada sujeito (RID). Os testes de normalidade dos resíduos indicaram que estes tinham uma distribuição aproximadamente normal, como mostram o teste de Kolmogorov-Smirnov (D = 0,0601, p = 0,650) e o teste de Shapiro-Wilk (W = 0,9853, p = 0,112). O modelo usou a fórmula GAF~1 + time + (1 | RID). A análise deu um Critério de Informação de Akaike (AIC) de 1166,373 e um Critério de Informação Bayesiano (BIC) de 1174,169. O R² marginal do modelo foi de 0,155, o que sugere que os efeitos fixos, por si sós, explicavam cerca de 15,5% da variância das pontuações GAF, enquanto o R² condicional foi de 0,613, o que indica que o modelo completo, incluindo os efeitos aleatórios, explicava 61,3% da variância.

O modelo incluía interceções aleatórias para RID, com um desvio-padrão de 9,67, correspondente a uma variância de 93,6. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi de 0,542, o que indica que cerca de 54,2% da variabilidade das pontuações GAF se devia a diferenças entre sujeitos.

O efeito do tempo na GAF foi estatisticamente significativo, com uma estatística F de 56,7 (gl = 1, 101, p < 0,001), o que indica um efeito substancial ao longo do tempo. Concretamente, as pontuações GAF aumentaram 6,78 por cada unidade de tempo adicional (EP = 0,901, IC 95% [5,02; 8,55], t(100,9) = 7,53, p < 0,001; Figura 4).

Figura 4. Figura não reproduzida.

3.2.2. CORE-OM

Foi aplicado um modelo linear de efeitos mistos para avaliar a influência do tempo nas pontuações CORE-OM, com interceções aleatórias para cada pessoa (RID). Os testes de normalidade dos resíduos não indicaram violações da normalidade: teste de Kolmogorov-Smirnov (D = 0,0532, p = 0,806) e teste de Shapiro-Wilk (W = 0,9861, p = 0,152), o que sugere que o pressuposto de resíduos normalmente distribuídos se verifica neste modelo. O modelo foi ajustado por máxima verosimilhança restrita (REML). A análise deu um Critério de Informação de Akaike (AIC) de 287,5776 e um Critério de Informação Bayesiano (BIC) de 306,7380. O R² marginal foi de 0,0612, o que sugere que os efeitos fixos explicavam cerca de 6,12% da variância das pontuações CORE. O R² condicional foi substancialmente mais elevado, de 0,5917, o que indica que a inclusão dos efeitos aleatórios explica cerca de 59,17% da variância.

O efeito fixo do tempo nas pontuações CORE foi significativo, F(1, 94,1) = 19,8, p < 0,001. O modelo estimou uma diminuição significativa das pontuações CORE ao longo do tempo, estando cada unidade de tempo adicional associada a uma descida de 0,228 (EP = 0,0511, IC 95% [−0,328; −0,127], t(94,1) = −4,45, p < 0,001; Figura 5).

Figura 5. Figura não reproduzida.

3.2.3. Escala de Rede Social de Lubben

Foi realizado um modelo linear de efeitos mistos para avaliar o efeito do tempo nas pontuações da Escala de Rede Social de Lubben (LSNS), com interceções aleatórias para cada sujeito (RID). Os testes de normalidade dos resíduos revelaram um desvio à normalidade no teste de Shapiro-Wilk (W = 0,9681, p = 0,002), o que sugere possíveis problemas com o pressuposto de distribuição normal dos resíduos, embora o teste de Kolmogorov-Smirnov não tenha dado resultados significativos (D = 0,0952, p = 0,139). O modelo foi ajustado por máxima verosimilhança restrita (REML). Deu um Critério de Informação de Akaike (AIC) de 345,2901 e um Critério de Informação Bayesiano (BIC) de 363,7063. A análise mostrou um R² marginal de 0,0101, o que indica que os efeitos fixos explicavam cerca de 1,01% da variância das pontuações LSNS. O R² condicional foi claramente mais elevado, de 0,6683, o que sugere que a inclusão dos efeitos aleatórios explica cerca de 66,83% da variância.

Os efeitos aleatórios indicaram um desvio-padrão de 0,764 para as interceções por RID, correspondente a uma variância de 0,584. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi de 0,665, o que reflete uma parte substancial da variabilidade das pontuações LSNS atribuível a diferenças entre sujeitos.

O efeito fixo do tempo foi estatisticamente significativo, F(1, 93,4) = 4,06, p = 0,047. A estimativa do parâmetro do tempo indicou um efeito positivo, estando cada unidade de tempo adicional associada a um aumento médio de 0,116 nas pontuações LSNS (EP = 0,0574, IC 95% [0,00321; 0,228], t(93,4) = 2,02, p = 0,047; Figura 6).

Figura 6. Figura não reproduzida.

A Tabela 3 reúne os principais parâmetros e índices de ajustamento dos modelos lineares mistos para cada uma das três variáveis de resultado: Avaliação Global do Funcionamento (GAF), Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) e Escala de Rede Social de Lubben (LSNS). Resume as estimativas, erros-padrão, graus de liberdade, valores t, valores p e intervalos de confiança, tanto para as interceções como para os efeitos do tempo, em todos os modelos. A tabela apresenta ainda os valores de R² marginal e condicional, que ajudam a quantificar a proporção de variância explicada, respectivamente, pelos efeitos fixos por si sós e pelo modelo completo, esclarecendo a eficácia das intervenções ao longo do tempo.

4. Discussão

Os principais objetivos desta pesquisa eram documentar e descrever a implementação da abordagem do DA através das avaliações das reuniões de rede pelas pessoas atendidas e pelos membros da sua rede social, e avaliar os resultados clínicos das pessoas e das famílias acompanhadas segundo a abordagem do DA nos DSM italianos ao longo de doze meses.

Realizaram-se 517 reuniões de rede em DA, envolvendo 58 pessoas atendidas e a sua rede social, ao longo de doze meses. Nesses doze meses, cada pessoa atendida participou em média em oito reuniões de rede, e cada sessão contou em média com a presença de um membro da rede social, tendo os pacientes do sexo masculino uma participação da rede social 17% superior à das pacientes do sexo feminino.

A avaliação das reuniões de rede através da Session Rating Scale (SRS) e da Outcome Rating Scale (ORS) forneceu evidência da recepção positiva (SRS) e da eficácia percebida (ORS) da abordagem do Diálogo Aberto. Os resultados da SRS indicaram que tanto as pessoas atendidas como os membros da sua rede social avaliaram consistentemente bem as sessões, com pontuações significativamente superiores à média transcultural documentada no exame transcultural da escala por Hafkenscheid et al. (2010). Isto sugere um elevado nível de satisfação com as reuniões de rede, reflexo de alianças terapêuticas sólidas e de um envolvimento efetivo das pessoas presentes. Além disso, a análise em modelo linear misto das pontuações SRS revelou que as sessões mais tardias eram avaliadas de forma mais positiva, o que indica uma apreciação crescente das reuniões à medida que a terapia avançava. Em contrapartida, as avaliações ORS evidenciaram uma divergência na percepção dos resultados entre as pessoas atendidas e os membros da sua rede social, sendo as primeiras a avaliar, em geral, os resultados de forma mais baixa. Houve, no entanto, uma tendência positiva nas pontuações ORS ao longo do tempo, o que sugere que tanto as pessoas atendidas como os membros da rede social percebiam melhorias à medida que a terapia prosseguia. Uma hipótese possível para as pontuações inicialmente mais altas dadas pelos familiares é que as reuniões de rede lhes proporcionam um alívio imediato, ao oferecer apoio e escuta, o que atenua o seu isolamento. Pelo contrário, o impacto no bem-estar da pessoa em crise pode levar mais tempo a manifestar-se, porque o processo terapêutico precisa de tempo para se desenrolar e tratar questões mais profundas. Globalmente, estes resultados sublinham a utilidade de usar as duas escalas para captar diferentes dimensões da experiência terapêutica.

Quanto à eficácia da abordagem do Diálogo Aberto (DA) para melhorar os resultados em saúde mental no contexto italiano, este estudo documenta melhorias clínicas claras em vários indicadores-chave. Ao longo de um período de doze meses, a aplicação dos princípios do DA nas reuniões de rede se correlacionou com mudanças positivas significativas na Avaliação Global do Funcionamento (GAF), no Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) e na Escala de Rede Social de Lubben (LSNS). Estes resultados são particularmente notáveis tendo em conta a diversidade e a abrangência das medidas usadas para avaliar o progresso terapêutico.

O recurso a um modelo linear de efeitos mistos forneceu conhecimentos robustos sobre os dados longitudinais, revelando um efeito substancial do tempo em todos os resultados avaliados. Em particular, as pontuações GAF aumentaram significativamente, o que sugere uma melhoria do funcionamento psicológico, social e ocupacional das pessoas atendidas. Do mesmo modo, as pontuações CORE-OM indicaram uma diminuição do sofrimento psicológico e uma melhoria do bem-estar, o que está em linha com os objetivos centrais do DA de promover a recuperação através do diálogo e do envolvimento da rede. Além disso, as pontuações LSNS aumentaram, refletindo o reforço das redes sociais e dos sistemas de apoio, essenciais para uma recuperação sustentável em saúde mental.

Estes resultados sublinham o potencial da abordagem do Diálogo Aberto não só para facilitar melhorias imediatas do estado de saúde mental, mas também para contribuir para o bem-estar e a integração social a longo prazo. A trajetória positiva destes resultados clínicos ao longo do período do estudo evidencia o valor de incorporar práticas dialógicas baseadas na rede nos serviços de saúde mental, em particular em sistemas que, como o Serviço Nacional de Saúde italiano, privilegiam os cuidados de base comunitária.

4.1. Comparação com a pesquisa anterior sobre o Diálogo Aberto

Globalmente, este estudo confirma a viabilidade de integrar o Diálogo Aberto nos serviços de saúde mental de Itália, mostrando a sua capacidade de adaptação para além da implementação original na Lapônia, como atestam pesquisas análogas realizadas em diferentes contextos (Kłapciński e Rymaszewska, 2015; Gordon et al., 2016; Kinane et al., 2022). Ao contrário de outros sistemas de saúde, nos quais a fragmentação (Heumann et al., 2023), os serviços específicos por diagnóstico (Kinane et al., 2022) e os limites dos custos cobertos pelos seguros (Gordon et al., 2016) foram identificados como obstáculos importantes, o modelo italiano facilita claramente esta abordagem. De fato, o sistema de saúde mental italiano, caracterizado por serviços comunitários que asseguram um apoio terapêutico contínuo, aplica uma abordagem transdiagnóstica em um quadro público universalmente acessível, livre de constrangimentos ligados aos seguros.

É crucial sublinhar que, neste estudo, a coleta de dados de resultado e de processo só começou depois de as equipes participantes terem feito um ano de formação de base com uma equipe de formação finlandesa experiente e demonstrado uma fidelidade satisfatória aos princípios organizacionais e dialógicos (Pocobello e el Sehity, 2017; Ciliberto et al., 2017; Pocobello, 2021). As avaliações de fidelidade e de adesão na análise das reuniões de rede foram feitas com escalas não publicadas, baseadas nos princípios expostos por Olson et al. (2014). Estas escalas, como relatam também Kinane et al. (2022), não só facilitaram a avaliação da adesão e da fidelidade como ajudaram significativamente os processos de reflexão e de melhoria nas equipes. Tais avaliações não são apenas úteis, são essenciais, pois tanto uma revisão da literatura (Freeman et al., 2019) como um levantamento internacional (Pocobello et al., 2023) sublinharam as profundas dificuldades de adotar o Diálogo Aberto com plena fidelidade aos seus princípios fundadores em serviços diversos.

Os resultados relatados neste artigo sugerem que as reuniões de rede em Diálogo Aberto estão associadas a resultados clínicos positivos, incluindo a redução do sofrimento psicológico, a melhoria do funcionamento global e o reforço das redes sociais. Estes resultados estão em linha com os relatados por Seikkula et al. (2011) na Lapônia, apesar de diferenças notáveis nas populações estudadas e nas metodologias. Ao contrário de Seikkula et al., que se centraram em pessoas com primeiros episódios psicóticos, o nosso estudo incluiu uma amostra mais diversificada e um período mais curto, de um ano. Foram também relatadas melhorias semelhantes em estudos-piloto nos Estados Unidos (Gordon et al., 2016) e no Reino Unido (Kinane et al., 2022), onde se observaram progressos significativos no bem-estar e no funcionamento.

As pessoas atendidas e as suas famílias relataram de forma consistente elevados níveis de satisfação, tanto com as reuniões de rede como com os resultados globais do tratamento, o que corresponde aos resultados de pesquisas anteriores na Lapônia, que associavam resultados clínicos positivos a elevadas taxas de satisfação quando toda a rede social era envolvida no tratamento (Seikkula et al., 2001). Resultados positivos semelhantes quanto à satisfação das pessoas atendidas e da rede social foram observados em estudos fora da Lapônia. Por exemplo, um estudo de Gidugu et al. (2021) nos Estados Unidos relatou também uma forte apreciação por parte das pessoas atendidas e das famílias, destacando os benefícios próprios do Diálogo Aberto, em particular a importância que dá ao envolvimento da rede social, à transparência, ao respeito e à natureza colaborativa. Além disso, no seu estudo no Reino Unido, Kinane et al. (2022) relataram que o Diálogo Aberto com apoio de pares obteve uma pontuação particularmente elevada, de 9,19, significativamente superior à do mesmo Trust (6,51) e à média nacional (7,03). Em conjunto, estes resultados sugerem que o DA responde eficazmente às expectativas e às necessidades das pessoas atendidas e das suas famílias no contexto dos cuidados de saúde mental.

No nosso estudo, a frequência anual das reuniões de rede foi claramente mais baixa, com 517 reuniões registradas, contra as 467 reuniões relatadas por Kinane et al. (2022) em um período de seis meses. Esta diferença pode dever-se a um limiar de acesso aos serviços mais baixo no contexto italiano, o que poderia indicar que algumas pessoas apresentavam quadros clínicos menos graves do que os observados no estudo britânico. Quanto à participação da rede social, os nossos resultados mostraram um envolvimento maior em Itália do que no Reino Unido, com a participação da rede social abrangendo 69,4% das reuniões, contra 52,5% no Reino Unido. Estas diferenças de participação da rede social podem ser influenciadas por vários fatores, entre os quais o papel preponderante da família na cultura italiana e uma tradição sistêmica bem estabelecida nos cuidados de saúde mental.

4.2. Implicações para a implementação do Diálogo Aberto

Este estudo confirma a viabilidade de integrar a abordagem do Diálogo Aberto (DA) nos departamentos de saúde mental italianos. Mostra que as equipes podem ser formadas e preparadas eficazmente para adotar este modelo inovador em um sistema de saúde mental comunitário idealmente adequado ao DA. Em particular, as direções de departamento entrevistadas antes da implementação reconheceram a compatibilidade do DA com a Reforma Basaglia, vendo-o como um meio de a “relançar” (Pocobello, 2021). Em especial, serviços como os de Trieste já estavam alinhados com os cinco primeiros princípios organizacionais do DA antes da sua introdução. Por isso, a formação se centrou sobretudo nos princípios dialógicos do dialogismo e da tolerância à incerteza, conceitos relativamente novos nestes serviços, que se tornaram os temas centrais das sessões de formação e de supervisão (Pocobello e el Sehity, 2017).

Além disso, os resultados positivos observados sugerem que o DA traz benefícios concretos às pessoas atendidas no sistema de saúde mental italiano e é muito valorizado pelas pessoas atendidas e pelas suas famílias. A sua implementação bem-sucedida em contextos urbanos e rurais diversos sublinha também o potencial de alargar a abordagem do DA a todo o país.

No entanto, a eficácia a longo prazo do DA depende crucialmente de uma monitoramento e de uma supervisão continuadas. Embora o projeto tenha demonstrado uma gestão eficaz da fidelidade e da adesão, o fim do projeto introduz o risco de degradação dos padrões sem acompanhamento contínuo. Daí a emergência de criar mecanismos permanentes que garantam a manutenção, a longo prazo, de elevados padrões de prática do DA.

Globalmente, este estudo apresenta argumentos fortes para considerar o DA um acréscimo valioso às práticas de saúde mental existentes nos contextos de cuidados italianos, incentivando a continuação da exploração e da integração deste modelo nos protocolos de cuidados de rotina.

Entre as lições aprendidas com o programa italiano de DA, uma formação aprofundada em DA com equipes de formação experientes pareceu crucial para o êxito da implementação. O processo de seleção, em que os departamentos escolheram as pessoas candidatas com base na participação voluntária e na motivação intrínseca, revelou-se eficaz para garantir que as pessoas formadas estavam genuinamente empenhadas na abordagem do DA. Este empenho parece essencial para a sustentabilidade e a fidelidade das práticas de DA. As futuras implementações poderão beneficiar de continuar dando prioridade a uma participação voluntária e motivada nos programas de formação.

O projeto pôs também em evidência vários desafios sistêmicos, entre os quais a necessidade de financiamento regular, de apoio administrativo e de alinhamento com as políticas nacionais de saúde. Enfrentar estes desafios pode ser crucial para uma implementação mais ampla do DA. As instâncias políticas e de administração da saúde poderão ter de reconhecer o valor do DA e afetar recursos para apoiar a sua integração nos serviços de saúde mental.

Além disso, a pesquisa se revelou fundamental para enfrentar as dificuldades encontradas durante a implementação. Desempenhou um papel-chave na promoção da qualidade da intervenção e no desenvolvimento de uma atitude reflexiva, tanto na prática clínica como nos processos de implementação. A pesquisa foi também importante para manter a rede de serviços e criar uma rede profissional que se estendeu muito para além do período inicial do projeto.

4.3. Limitações e perspectivas futuras

Este estudo apresenta várias limitações notáveis. Em primeiro lugar, a dimensão relativamente reduzida da amostra, 58 pessoas, pode limitar a generalização dos resultados. Além disso, a amostra diminuiu ao longo do tempo devido ao atrito, o que pode introduzir enviesamentos e afetar a robustez dos resultados.

A ausência de um grupo de controle torna difícil atribuir com segurança as mudanças observadas nos três momentos à abordagem do Diálogo Aberto, e não à evolução natural ao longo do tempo. Além disso, o período de seguimento de doze meses pode ser demasiado breve para captar plenamente os efeitos a longo prazo e a sustentabilidade das melhorias. Isto sublinha a necessidade de um acompanhamento prolongado para avaliar com mais rigor a durabilidade dos resultados.

Outra limitação é o uso da Session Rating Scale (SRS) e da Outcome Rating Scale (ORS). Embora estas escalas sejam amplamente usadas na clínica, a sua aplicação na pesquisa pode ser considerada uma limitação, devido a possíveis enviesamentos e à natureza subjetiva dos dados autorrelatados. Estas escalas representam, contudo, um ponto forte importante do estudo. Captam eficazmente as experiências de quem recebe os cuidados, fornecendo informações valiosas sobre a sua satisfação e a relação terapêutica.

No futuro, a pesquisa deverá centrar-se em estudos longitudinais de longo prazo e de grande escala, para compreender melhor os impactos duradouros do DA. Há ainda uma lacuna importante em análises de custo-efetividade, essenciais para avaliar a viabilidade econômica do DA e o seu potencial de aplicação mais ampla.

5. Conclusão

Os resultados deste estudo constituem uma afirmação significativa da abordagem do Diálogo Aberto (DA) no contexto dos serviços de saúde mental italianos, sublinhando o seu potencial como modelo transformador dos cuidados de saúde mental. As melhorias consistentes na Avaliação Global do Funcionamento (GAF), no Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) e na Escala de Rede Social de Lubben (LSNS) ao longo de doze meses demonstram a eficácia do DA para melhorar o bem-estar psicológico, o funcionamento social e o apoio da rede das pessoas atendidas.

O estudo evidenciou o valor da abordagem do DA para promover um envolvimento substancial das pessoas atendidas e das famílias, crucial para a recuperação em saúde mental. As avaliações pela Session Rating Scale (SRS) e pela Outcome Rating Scale (ORS) mostraram elevados níveis de satisfação e resultados percebidos positivos, reforçando o fundamento relacional e colaborativo do DA. Estas avaliações positivas das pessoas atendidas e das suas redes não só validam a abordagem como ilustram a sua capacidade de criar um ambiente terapêutico de apoio e eficaz.

Olhando para o futuro, estes resultados sugerem que integrar os princípios do DA em serviços de saúde mental mais amplos poderia melhorar substancialmente os resultados dos cuidados. A ênfase em cuidados imediatos, flexíveis e contínuos, ajustados às necessidades individuais e envolvendo uma rede de apoio, está bem alinhada com a atual evolução, a nível mundial, para modelos de cuidados mais personalizados e centrados na pessoa nos serviços de saúde mental.

Além disso, a implementação bem-sucedida do DA nos DSM italianos, que compartilham características com o sistema de saúde público e de base comunitária da Finlândia, sugere que esta abordagem pode ser adaptada a sistemas de saúde diversos, com recursos e contextos culturais variados. Esta capacidade de adaptação é crucial para a expansão do DA e evidencia o seu potencial de adoção em outras regiões que procuram soluções de saúde mental inovadoras e eficazes, em particular em sistemas que dão prioridade à saúde pública e ao envolvimento comunitário.

Em conclusão, a integração do DA nos DSM italianos não só melhora os resultados clínicos como encarna uma mudança para cuidados de saúde mental mais humanos, mais responsivos e mais eficazes. Continuando a promover a pesquisa, a formação e a implementação do DA, torna-se possível uma mudança de paradigma significativa na forma como os cuidados de saúde mental são prestados em todo o mundo. Isso poderia conduzir a sistemas que não se limitam a gerir sintomas, mas que dão poder às pessoas e às suas comunidades, contribuindo para uma abordagem mais holística da saúde mental e do bem-estar.