1. Introdução

O Diálogo Aberto (DA) é uma abordagem terapêutica finlandesa e um sistema organizacional de serviços de saúde mental que visa responder às crises psiquiátricas. O DA se inspirou no tratamento adaptado às necessidades de Alanen (1997, 2009) e se baseia na terapia psicodinâmica, na terapia familiar, nas práticas dialógicas e nas abordagens de rede. Foram empreendidos esforços para permitir uma resposta imediata no início de uma crise psicótica. Este estudo visou criar um espaço psicoterapêutico e dialógico, particularmente nas chamadas reuniões de rede, onde a pessoa no centro da preocupação (PCP) participaria juntamente com a sua família e/ou rede de apoio. É dada prioridade à tomada de decisão transparente e compartilhada, em um formato dialógico (Altonen et al., 2011).

O Diálogo Aberto tem sofrido várias adaptações segundo os diferentes contextos e países. No entanto, um conjunto de princípios permanece central para a implementação rigorosa da prática do DA: ajuda imediata, perspectiva de rede social, responsabilidade, flexibilidade, mobilidade, tolerância à incerteza e dialogismo (Seikkula e Olson, 2003; Pereira et al., 2019). A equipe visou criar um espaço terapêutico que tolera a incerteza, deixando a compreensão desdobrar-se a partir de múltiplas perspectivas e permitindo a resolução natural quando possível (Olson et al., 2014). Os planos de tratamento e as decisões são tomados em coparticipação e com transparência.

O DA tem sido sistematicamente avaliado ao longo das últimas três décadas (Lakeman, 2014; Freeman et al., 2019; Kantorski e Cardano, 2019; Cooper et al., 2020), mostrando resultados promissores quanto ao regresso ao trabalho e/ou às atividades acadêmicas (Seikkula et al., 2006, 2011; Altonen et al., 2011; Alakare e Seikkula, 2022), à redução dos sintomas psiquiátricos (Gordon et al., 2016), das recaídas (Seikkula et al., 2011), dos dias de hospitalização (Altonen et al., 2011; Bergström et al., 2018), do uso de medicação antipsicótica e da atribuição de prestações de invalidez e desemprego (Bergström et al., 2018; Alakare e Seikkula, 2022). Redes sociais de má qualidade e atrasos na assistência durante as crises psiquiátricas conduzem a uma maior frequência de hospitalizações e a uma propensão para o uso de medicação antipsicótica (Seikkula et al., 2001).

O DA se apresenta como alternativa às perspectivas tradicionais baseadas na tríade problema-diagnóstico-tratamento (von Peter et al., 2019). É atualmente reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como boa prática em crise psiquiátrica, bem como como promotor da recuperação e dos direitos humanos. Está também presente no compêndio de boas práticas do Conselho da Europa, cujo propósito é erradicar as práticas coercivas nos contextos de saúde mental (Mosse et al., 2023). Isto reforça o alinhamento do DA com os direitos humanos, uma preocupação mundial no contexto da saúde mental (von Peter et al., 2019).

Portugal era já conhecido como um dos países europeus com maior prevalência de transtornos mentais (Direção-Geral da Saúde, DGS, 2017) e, segundo os dados coletados em 2020, o país foi classificado com a maior prevalência (23%) de sintomas associados a problemas psicológicos (Entidade Reguladora da Saúde, ERS, 2023), bem como um dos maiores consumos de psicofármacos da UE (Almeida et al., 2013). Há sérias dificuldades na identificação, tratamento e acompanhamento dos adultos com transtornos mentais, o que se reflete no uso excessivo das emergências hospitalares e na elevada taxa de internações compulsórias (ERS, 2023).

Estes problemas são também consequência da escassez e falta de recursos humanos em psicologia e psiquiatria. O número atual de profissionais de psicologia está muito abaixo da proporção recomendada de 1 por 5000 pessoas, situando-se atualmente em 1 por 9687 pessoas (Ordem dos Psicólogos Portugueses, OPP, 2022). Este problema antecipa constrangimentos no acesso à ajuda psicológica.

O Alentejo apresenta a taxa mais elevada de depressão, ansiedade e suicídio (ERS, 2023) do país. Um total de 5,4% da população é analfabeta, em comparação com 3,8% no resto do país. É a região com a menor densidade populacional, o índice de envelhecimento/longevidade mais elevado e uma das taxas de desemprego mais elevadas do país (Instituto Nacional de Estatística, INE, 2022b).

Neste contexto, o DA deve ser visto como uma nova forma (respeitosa) de compreender e responder aos problemas de saúde mental, acessível ao sistema de saúde português.

O protocolo de pesquisa para avaliar a transferibilidade da abordagem do DA para o contexto dos serviços de saúde mental do Norte Alentejano incluía diferentes níveis de avaliação: (1) percepções das chefias dos serviços de saúde mental da região; (2) avaliação do impacto da formação em DA na equipe clínica da Fundação Romão de Sousa, bem como na sua prática clínica; (3) avaliação da adesão; e (4) resultados terapêuticos.

A Fundação Romão de Sousa constituiu uma pequena equipe de crise DA composta por três profissionais de psicologia clínica, dois com especialidade avançada em psicoterapia e uma pessoa com doutorado em psicoterapia, responsável pela coordenação, e por uma pessoa da psiquiatria. Toda a equipe tinha formação em Diálogo Aberto até ao nível de praticante, com formação na Finlândia, na Noruega, nos Estados Unidos e em Portugal. A supervisão externa durante o projeto foi realizada pela Professora Mary Olson, da Universidade de Yale e do Institute for Dialogic Practice nos Estados Unidos. A equipe operou 5 dias por semana com o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços (psiquiátricos, psicológicos e sociais) para a população em sofrimento mental grave e o empoderamento psicossocial e socioprofissional e a capacitação das pessoas no centro da preocupação. Ao longo do programa, foram adotados todos os procedimentos que asseguram a fidelidade das práticas de DA, como a gravação em vídeo de todas as sessões para fins de supervisão e auditoria.

O presente estudo visou analisar os resultados clínicos preliminares do primeiro ano do programa português de Diálogo Aberto implementado no interior norte da região do Alentejo. Gostaríamos de saber se os resultados do programa seguem a tendência internacional dos resultados do DA, particularmente quanto à melhoria do funcionamento global das pessoas participantes e à redução dos sintomas psicopatológicos. Queremos também saber se certas variáveis sociodemográficas (por ex. o apoio da rede social) estão relacionadas com os resultados clínicos.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho do estudo

Este estudo exploratório é uma coorte observacional naturalista de referenciações consecutivas de pessoas com diagnósticos psiquiátricos acompanhadas com a abordagem do DA. Foi usado um desenho de seguimento prospectivo, comparando os resultados de base ao nível de cada pessoa a cada cinco sessões durante 12 meses.

2.2. Amostra

Na amostra inicial, havia 11 pessoas elegíveis. Contudo, devido à perda de interesse e/ou a incompatibilidades com a modalidade das reuniões, forçadas a decorrer online devido ao confinamento da COVID-19, a amostra final ficou com sete pessoas.

2.3. Caracterização sociodemográfica e clínica

Para participar no estudo, era preciso ter entre 14 e 65 anos, apresentar sintomas psicóticos ou outros diagnósticos de transtornos mentais graves, apresentar-se voluntariamente aos serviços de emergência, ter capacidade para dar consentimento informado e aceitar que a família e outras redes sociais participassem nas reuniões. A amostra final foi composta por sete pessoas, cinco do sexo feminino (71,4%) e duas do sexo masculino (28,6%); quatro tinham emprego e/ou estavam em formação, duas estavam em situação de desemprego (de curta duração em um caso, de longa duração no outro) e uma estava aposentada.

Quanto à hospitalização, apenas uma pessoa (14,3%) referiu ter estado em um hospital ou em outra estrutura residencial antes de entrar no Projeto de Diálogo Aberto. Quanto às tentativas de suicídio, três pessoas (42,9%) declararam uma tentativa de suicídio, e uma pessoa (14,3%) apresentava comportamentos de autoagressão. Quanto à medicação, seis pessoas (85,7%) estavam sob prescrição psiquiátrica no início, feita fora da equipe de tratamento/pesquisa, mais precisamente pelas equipes que as acompanhavam antes de entrarem no projeto. Após a entrada no tratamento DA, foi a pessoa responsável pela psiquiatria na equipe DA que assumiu a responsabilidade por quaisquer alterações na medicação, em linha com a tomada de decisão conjunta característica do DA durante as reuniões de rede. Houve apenas uma exceção, em que a pessoa que já acompanhava o caso em psiquiatria manteve a responsabilidade da prescrição e recebeu convite para as reuniões de rede. Quanto às relações sociais extrafamiliares, seis pessoas relataram insatisfação com as suas relações sociais.

2.4. Procedimentos de triagem e inclusão das pessoas participantes

Os dados foram coletados através de amostragem não aleatória (intencional). As pessoas acompanhadas em DA (e depois participantes do estudo) foram recrutadas entre pessoas com acesso a serviços de saúde mental a diferentes níveis (por ex. enfermaria de internação e serviço de crise em saúde mental), através de estruturas comunitárias como a Comissão de Proteção de Crianças e Jovens (CPCJ), o Centro de Apoio Familiar e Aconselhamento Parental (CAFAP), a Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano (ULSNA); folhetos distribuídos em farmácias, centros sociais, câmara municipal; Internet; e a Comunidade Terapêutica Casa de Alba. As referenciações foram largamente feitas pela família e rede alargada da pessoa requerente ou pela própria pessoa. Todas as pessoas que voluntariamente aceitaram participar no tratamento DA consentiram também em fazer parte da amostra de pesquisa. Contudo, o tratamento DA e a pesquisa eram independentes e exigiam formulários de consentimento separados, pelo que não era obrigatório participar em ambos para ser elegível para o tratamento DA. As pessoas participantes tinham diagnósticos de vários transtornos, como transtornos de ansiedade, transtornos afetivos, transtornos psicóticos e outras situações como ideação suicida, desregulação emocional, dificuldades graves nas relações e na manutenção das atividades diárias, e um grau moderado ou elevado de incapacidade psicossocial resultante de problemas de saúde mental. Os diagnósticos não foram feitos pela equipe clínica DA, mas por equipes clínicas dos serviços de saúde públicos ou privados que anteriormente tinham tido contato com essas pessoas.

Os critérios de elegibilidade para o projeto-piloto DA eram ter entre 14 e 65 anos, apresentar sintomas psicóticos ou outros diagnósticos de transtorno mental grave, apresentar-se voluntariamente aos serviços de emergência, ter capacidade para dar consentimento informado e aceitar que a família e outras redes sociais participassem nas reuniões. A equipe clínica recebeu instruções sobre a triagem de potenciais participantes e avaliou a sua elegibilidade para o estudo. Os seus membros informaram as pessoas elegíveis sobre a possibilidade de participar no estudo e, quando possível, registraram as razões de eventuais recusas. Uma vez assinado o consentimento informado, a inclusão era considerada completa. As equipes clínica e de pesquisa do DA eram independentes, exceto a pessoa responsável pela coordenação, que assina este artigo em último lugar e participou em ambas; contudo, a maioria dos membros da equipe de pesquisa ocupou ou ocupa cargos na Fundação Romão de Sousa, a instituição que conduziu o projeto clínico. Depois de aceitarem participar na pesquisa, as pessoas participantes preencheram os questionários propostos para monitorar o processo. Os questionários, aplicados pela equipe clínica DA, estavam planejados para ser repetidos a cada cinco sessões, mas os procedimentos de coleta se tornaram mais complexos com o início da pandemia de COVID-19, e apenas usamos dados de base e pós-tratamento. Em conformidade com os princípios do DA, não foi imposta antecipadamente nenhuma frequência de reuniões nem plano de tratamento. Em vez disso, foi decidido em conjunto ao longo de cada reunião, segundo as necessidades de cada pessoa. Devido à pandemia de COVID-19, o contexto do programa foi forçosamente adaptado às necessidades do contexto, e as reuniões e avaliações DA foram realizadas remotamente a partir do segundo mês do projeto, apesar de terem sido inicialmente desenhadas para ter lugar em um local à escolha da pessoa. No fim do tratamento, 151 reuniões tinham sido realizadas online (94%) e apenas nove reuniões (6%) presencialmente.

Esta pesquisa foi revista e aprovada pela Comissão de Ética da Universidade de Évora.

2.5. Instrumentos

A viabilidade do DA foi avaliada através de um conjunto de dados quantitativos e qualitativos, coletados durante/e após as reuniões clínicas envolvendo as pessoas no centro da preocupação e as suas famílias/cuidadores, através de uma abordagem multimétodo: entrevista de história clínica (por ex. dados sociodemográficos gerais, duração dos sintomas não tratados, motivos do pedido de ajuda, possíveis hospitalizações e/ou tratamentos/terapias) e as seguintes escalas de autorrelato aplicadas a cada cinco sessões: CORE-OM (Sales et al., 2012, original de Evans et al., 2002), BSI (Canavarro, 1999, original de Derogatis e Spencer, 1982), GAF (Endicott et al., 1976), LSNS-6 (Ribeiro et al., 2012, original de Lubben et al., 2006) e um questionário de satisfação. Neste artigo, apresentamos apenas parte destes dados, nomeadamente os relativos à caracterização sociodemográfica e clínica das pessoas participantes e aos seus resultados terapêuticos.

Quanto aos instrumentos, o Clinical Outcomes in Routine Evaluation, Outcome Measure (CORE-OM) consiste em 34 itens, em uma escala de 0 a 4, distribuídos pelos domínios do bem-estar, dos problemas/sintomas, do funcionamento na vida e do risco para si e para os outros, medindo o sofrimento psicológico e os aspectos essenciais do bem-estar psicológico ao longo da última semana (Sales et al., 2012). O ponto de corte é 1,25, significando pontuações mais elevadas maior gravidade dos sintomas e do sofrimento.

O Brief Symptom Inventory (BSI) português é um questionário de autoavaliação, referente à última semana e composto por 53 itens, em uma escala de 0 a 4, incluindo nove dimensões: somatização, obsessão-compulsão, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideação paranoide e psicoticismo. A escala procura fornecer índices sumários dos níveis de sintomas psicopatológicos (Canavarro, 1999). Quanto mais elevadas as pontuações, maior o grau de sintomatologia.

A Escala de Avaliação Global do Funcionamento (GAF) está dividida em 10 seções e visa avaliar a incapacidade causada pelo transtorno mental nos sintomas psicológicos e no funcionamento social e ocupacional, isto é, quanto os sintomas individuais afetam a vida diária, em uma escala de 0 a 100, em que uma pontuação de 100 evidencia funcionamento superior sem sintomas que prejudiquem o funcionamento; de 61 a 70 alguns sintomas ligeiros (por ex. humor deprimido e insônia ligeira), ou alguma dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou escolar, mas em geral a funcionar bem, com algumas relações interpessoais significativas; de 41 a 50 sintomas graves (por ex. ideação suicida, rituais obsessivos graves e furtos em lojas frequentes) ou qualquer incapacidade grave no funcionamento social, ocupacional ou escolar; e pontuações abaixo de 21 como algum perigo de se magoar a si ou aos outros (por ex. tentativas de suicídio sem expectativa clara de morte, violência frequente e excitação maníaca), ou ocasionalmente incapacidade de manter a higiene pessoal mínima, ou incapacidade grosseira na comunicação (Endicott et al., 1976).

A Lubben Social Network Scale (LSNS-6; Ribeiro et al., 2012) visa avaliar o isolamento social das pessoas e obter informação sobre o tipo de relações sociais, o tamanho da rede e a intimidade com os membros da rede de apoio. A LSNS-6 consiste em seis itens distribuídos por duas subescalas, a subescala Família e a subescala Amigos. As pontuações da escala variam de 0 a 30, em uma escala de Likert de 5 pontos.

O questionário de satisfação foi medido em uma escala de 0 a 10.

2.6. Análise dos dados

Foi realizado um teste t para amostras emparelhadas para a exploração preliminar dos resultados clínicos gerais GAF, BSI, CORE-OM e LSNS-6, que incluíam dados de base e do fim da terapia. Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da distribuição. Além disso, realizamos uma série de correlações bivariadas (Pearson) entre as variáveis idade, número de reuniões, satisfação, duração do programa e as pontuações do último período dos instrumentos clínicos. Para a análise estatística dos dados, foi usado o IBM-SPSS 28.0.

3. Resultados

A tabela 1 resume os resultados do levantamento, mostrando as pontuações da GAF, do BSI, do CORE-OM e da LSNS-6, incluindo os resultados de base e do período final, bem como os dados estatísticos.

Os resultados do teste GAF mostraram que as pontuações de funcionamento global da amostra aumentaram da base (M = 57,71; DP = 10,468) para o último período (M = 65,71; DP = 11,398); [t₍₆₎ = −2,506; p = 0,023; g = −0,887), com evidência de significância estatística e um efeito grande do g de Hedges.

Os resultados do teste BSI mostraram que as pontuações de sintomatologia patológica das pessoas participantes diminuíram da base (M = 1,585; DP = 0,744) para o último período (M = 1,078; DP = 0,350); [t₍₆₎ = 1,921; p = 0,052; g = 0,631), marginalmente não significativo estatisticamente.

Os resultados do teste CORE-OM mostraram que as pontuações de sintomas de sofrimento psicológico do grupo diminuíram da base (M = 1,899; DP = 0,883) para o último período (M = 1,252; DP = 0,343); [t₍₆₎ = 1,712; p = 0,069; g = 0,562], o que não foi significativo estatisticamente.

Os resultados do teste LSNS-6 mostraram que o tamanho/apoio da rede social das pessoas participantes aumentou da base (M = 12,429; DP = 5,533) para o último período (M = 13,429; DP = 4,315); [t₍₆₎ = −0,548; p = 0,302; g = −0,194], ainda assim não significativo estatisticamente.

A tabela 2 resume os resultados das correlações bivariadas entre as variáveis idade, número de reuniões, satisfação, duração do programa e as pontuações do último período dos instrumentos clínicos.

Foi encontrada uma correlação negativa muito forte entre o número de sessões e a pontuação da LSNS-6 (r = −0,896; p < 0,01).

A pontuação média de satisfação da amostra foi de 9,5 em uma escala de 0 a 10, sendo 10 a melhor pontuação. Além disso, algumas pessoas expressaram palavras de gratidão pelo apoio recebido da equipe clínica DA, por ex.: Sinto muito apoio; “Tenho uma natureza muito reservada e calada e vocês conseguem que eu fale um pouco e que saiam alguns problemas que mais me afetam; gosto muito do apoio de toda a equipe. Tem sido uma grande ajuda para mim e para a família para ultrapassar as dificuldades que estamos vivendo; gosto muito da equipe, ajudaram-me muito; espero que continuem o bom trabalho que fazem e ajudem mais pessoas que precisam de ajuda como eu precisei; empenho em ajudar os outros a resolver problemas”.

No fim do programa, as prescrições psiquiátricas foram mantidas pelas pessoas que as usavam no início.

4. Discussão

Segundo os dados, a abordagem do DA apresenta resultados favoráveis, mostrando níveis acrescidos de funcionamento global e de rede social, bem como sintomatologia diminuída. O aumento das pontuações da GAF, de uma sintomatologia moderada (de 51 a 60; geralmente com predomínio de afeto embotado e dificuldades sociais, ocupacionais ou escolares) para um intervalo de pontuação mais elevado (de 61 a 70), evidencia sintomatologia menos grave (como humor deprimido e insônia ligeira), uma tendência para melhorar as relações pessoais e um nível positivo de funcionamento. Além disso, uma pessoa que estava de licença médica regressou ao trabalho, e outra se inscreveu na universidade e entrou em uma formação em DA como par. Estes exemplos individuais parecem sustentar as medidas quantitativas que indicam melhoria funcional. A par destes resultados, observamos também um alargamento do tamanho da rede social, embora residual. A participação da família e/ou rede social no processo dialógico é fortemente encorajada devido ao seu potencial para se tornarem um apoio ativo, esperando-se que a sua participação aumente a compreensão mútua. É conhecida a tendência para recaídas mais precoces em pessoas com baixos níveis de socialização (Johnstone et al., 1992, citado em Seikkula et al., 2001), mesmo quando, entre os primeiros episódios de crise psiquiátrica, o tamanho da rede se revelou semelhante ao da população não clínica.

Os esforços devem continuar para tentar garantir que fatores como as interações sociais e familiares significativas não sejam negligenciados, devido à sua importância para o processo de recuperação e a prevenção de recaídas (McFarlane, 2016; Day e Petrakis, 2017; Johansen et al., 2021).

As pontuações do BSI e do CORE-OM também diminuíram no fim do projeto, o que indica menor sofrimento psicológico na amostra e maior capacidade de experimentar bem-estar, embora outros fatores possam ter contribuído para isso fora da terapia. Foi encontrada uma correlação negativa muito forte entre o número de sessões frequentadas e a pontuação final da LSNS-6 e, devido ao pequeno tamanho da nossa amostra, percebemos facilmente que as pessoas que frequentaram mais reuniões DA pontuaram mais baixo na LSNS-6 no fim do programa. Embora correlação não implique causalidade, este resultado nos faz perguntar, mais uma vez, sobre a importância do apoio familiar/social e sobre como a equipe DA poderá ter, de alguma forma, substituído as pessoas que não estavam disponíveis (ou nem sequer existiam). Embora desafiante, é relevante projetar como os serviços podem ser adaptados à realidade singular de cada pessoa, procurando diminuir as percepções de falta de apoio e melhorar a integração na comunidade de forma sustentável e gratificante. Os dados serão analisados mais aprofundadamente em busca de outras interações possivelmente significativas. Esperam-se resultados de seguimento, para que possam ser relatadas mais conclusões sobre os resultados do DA a longo prazo.

Como limitações desta pesquisa, destacamos o pequeno tamanho da amostra e os constrangimentos devidos à pandemia de COVID-19, que afetaram a adesão e a retenção das pessoas participantes, uma vez que as reuniões foram forçosamente migradas para online (94%), e parte da amostra não conseguiu satisfazer certas necessidades tecnológicas.

Em Portugal, 26,6% da população com 16 ou mais anos relatou um efeito negativo da pandemia de COVID-19 na saúde mental em 2021 (INE, 2022a). Como o projeto decorreu durante o primeiro ano da pandemia, nos perguntamos sobre as possíveis influências que esta pode ter tido na nossa amostra e o consequente impacto nos resultados, apesar de não avaliadas. A medida não autorrelatada (GAF) foi aplicada por toda a equipe clínica presente na reunião de rede, cotada às cegas e imediatamente após a sessão, sendo registrado o número mais baixo. O objetivo de usar a GAF era aumentar a confiança nas medidas autorrelatadas, analisando se havia concordância entre elas. A satisfação não foi avaliada, nem para os membros da rede de apoio nem para a equipe clínica. Além disso, a satisfação com as relações familiares/sociais não foi avaliada após a intervenção. Acresce que um questionário de satisfação mais abrangente teria dado uma melhor percepção dos aspectos valorizados pelas pessoas acompanhadas durante o processo.

Outra limitação foi a impossibilidade de aceder aos resultados do tratamento habitual junto da autoridade local de saúde, para que pudesse ser feita uma comparação. A ERS (2023) identifica a necessidade de melhorar os sistemas informáticos, que atualmente carecem de sistematização da informação relativa ao registro e controle das pessoas que recorrem ao sistema de saúde. Este aspecto parece essencial para uma caracterização eficaz da população e para os procedimentos de seguimento.

Apesar dos fatos alarmantes relativos à maior incidência de problemas de saúde mental nesta região, vale a pena mencionar que estão sendo feitos esforços para contrariar a enraizada falta de investimento em saúde mental no Alentejo.

Em geral, mesmo com uma amostra pequena e com as limitações apresentadas, os resultados parecem alinhados com a grande maioria dos estudos sobre o Diálogo Aberto, que há várias décadas apontam consistentemente para melhores taxas de recuperação do que os resultados do tratamento habitual, bem como para uma maior satisfação das pessoas acompanhadas. Embora nem todas as diferenças de médias tenham sido estatisticamente significativas, estes resultados preliminares são considerados satisfatórios e, concordando com o fato de que há ainda muito a explorar sobre o DA e as transformações que a sua prática pode trazer (Mosse et al., 2023), esperamos que os resultados aqui apresentados possam impulsionar mais pesquisa e ajudar a fortalecer a abordagem do DA.

Especulamos também que futuros estudos sobre o Diálogo Aberto poderiam incluir pessoas com problemas de saúde mental genéricos e não apenas psicose, como a maioria dos estudos sobre o Diálogo Aberto tem feito até agora.

Finalmente, acreditamos que os resultados de futuros ensaios clínicos ajudarão a clarificar os benefícios do Diálogo Aberto e a dar sentido e significado a pequenos relatórios deste tipo.