1. Introdução

A abordagem do Diálogo Aberto é uma abordagem terapêutica e uma filosofia organizacional desenvolvidas na Finlândia durante os anos 1980. Ao promover uma comunicação igualitária, envolvendo as pessoas usuárias e as suas redes em processos conjuntos de compreensão dos problemas e de tomada de decisão, visa evitar a estigmatização e depender significativamente menos da medicação (Olson et al., 2014; Putman, 2022a, b). A abordagem do Diálogo Aberto segue 7 princípios básicos (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): (1) ajuda imediata nas crises, idealmente em 24 horas; (2) envolvimento da rede social através de reuniões de rede desde o início do tratamento; (3) flexibilidade e mobilidade em relação às necessidades da rede em termos de frequência, local e composição das reuniões de rede; (4) responsabilidade pela organização e implementação de todo o processo de tratamento por uma e a mesma equipe de tratamento; (5) garantia da continuidade das relações e das compreensões comuns ao longo de todo o tratamento; (6) tolerar a incerteza durante as reuniões de rede e (7) promover o diálogo e a polifonia entre os membros da rede e os membros do pessoal. Uma descrição mais abrangente da abordagem e da sua evidência pode encontrar-se em outro lugar (Mosse et al., 2023).

No sistema de cuidados psicossociais e psiquiátricos de língua alemã, a implementação da abordagem do Diálogo Aberto (DA) está ainda em uma fase exploratória, também quanto à sua eficácia e sustentabilidade (Heumann et al., 2023). Assim, a evidência da eficácia desta abordagem foi demonstrada principalmente fora da Alemanha, com vários estudos de coorte fornecendo resultados promissores quanto aos impactos clínicos, econômicos e sociais (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergström et al., 2017, 2018). Em contraste, a implementação do DA na Alemanha corresponde antes a um desenvolvimento de base, até agora impulsionado sobretudo por equipes ou pessoas com engajamento profissional (Heumann et al., 2023). Entre essas iniciativas há algumas abordagens de implementação ascendentes, que em alguns lugares resultaram também da crítica às estruturas estabelecidas de poder e de cuidados, crítica inerente ao conceito de DA (von Peter et al., 2021), que conduz frequentemente a desafios na implementação desta abordagem (von Peter et al., 2022b). Assim, apesar da sua elevada frequência de implementação em comparação com a situação dos sistemas de cuidados internacionais, esta não é particularmente pronunciada, resultando sobretudo de barreiras contextuais que impedem amplamente o grau de implementação dos princípios e características específicos do DA na Alemanha (Heumann et al., 2023).

Neste contexto, surge a questão das condições contextuais e de implementação alternativas que permitiriam a introdução e a implementação do DA na sua forma completa na Alemanha e em outros lugares. Neste quadro, este manuscrito se centra em um projeto de apoio em Leipzig que facilita em grande medida o estabelecimento de intervenção em crise segundo os princípios do DA. Este trabalho faz parte de um projeto de avaliação mais amplo para compreender as abordagens específicas à intervenção em crise na iniciativa de Leipzig. Este projeto de avaliação foi implementado sob a forma de duas teses de qualificação, do primeiro autor e de um estudante de psicologia, bem como em colaboração com alguns membros da equipe desta iniciativa. Este manuscrito apresenta os principais resultados da tese de doutorado envolvida e segue as questões de pesquisa: (1) como se desenrolou o caminho para a implementação de uma forma alternativa de cuidados em Leipzig e como foi motivado? (2) De que formas a forma organizacional desta iniciativa corresponde à abordagem do DA em geral? (3) Que condições contextuais e ambientais oferece a rede de Leipzig que facilitam a implementação dos princípios específicos do DA? Assim, este manuscrito visa descrever as inter-relações mútuas entre o contexto organizacional e a abordagem de cuidados específica tal como praticada em Leipzig, para ilustrar as várias formas como se influenciam mutuamente na criação de um ambiente favorável à implementação da abordagem do DA.

2. Materiais e métodos

2.1. A iniciativa em Leipzig

Para mais informação sobre a abordagem em Leipzig e uma descrição mais detalhada do apoio em crise tal como praticado localmente, remetemos para alguns excertos relevantes do site da associação na figura suplementar S3.

A iniciativa em Leipzig foi fundada como associação formal em 2017, com o objetivo de prestar intervenção em crise usando a abordagem do DA (Putman e Martindale, 2022). Emergindo de uma estrutura organizacional de tipo clube, largamente não financiada ou minimamente financiada, começou um processo de desenvolvimento desafiante. O início deste processo se caracterizou por soluções improvisadas em salas escassamente mobiliadas, evidenciando claras diferenças em relação às condições contextuais das instituições profissionais habituais. Motivado por insatisfações compartilhadas com os princípios e práticas dos modelos convencionais de cuidados psiquiátricos e por um forte desejo de mudança, o grupo fundador optou pelo DA como abordagem terapêutica central. Esta decisão levou ao estabelecimento de um local adequado e ao desdobramento gradual da prática de trabalho descrita abaixo.

A associação emergiu primeiro de um círculo de amigos, circunstância que nenhum serviço psiquiátrico ou psicossocial profissional pode reivindicar como origem. Nos anos seguintes, novas pessoas se juntaram através de contatos durante as reuniões de rede, trabalhando inicialmente como autônomas, o que em alguns casos evoluiu para emprego permanente. Inversamente, há também ex-integrantes da equipe que mantêm vínculo com a associação mas contribuem apenas de forma autônoma e ocasional.

Nos primeiros anos da organização, quem entrava na equipe começava frequentemente sem formação em DA ou sem uma compreensão sólida desta abordagem. Esse “aprender fazendo” já não ocorre desta forma: um envolvimento teórico aprofundado com esta abordagem, como consenso mínimo, pouco depois de começar a trabalhar, seguido da participação em uma formação estabelecida em DA, é atualmente o caminho preferido para uma participação qualificada no programa de intervenção em crise em Leipzig. Além das intervenções em crise no exterior, a associação oferece também apoio em grupo, sessões de aconselhamento abertas e aconselhamento no sentido de aconselhamento independente à participação¹.

Desde o início, o trabalho de pares desempenhou um papel central em Leipzig, como também é praticado em outros lugares no contexto dos serviços orientados pelo DA (Bellingham et al., 2018). Assim, recorre-se a uma mistura de várias experiências ao apoiar pessoas em crise, envolvendo a expertise experiencial do uso dos serviços, da condição de familiar ou do apoio profissional, enquanto as formas formais-técnicas de conhecimento são antes relegadas para segundo plano (von Peter et al., 2022a). Além disso, pessoas e grupos de pessoas externos à iniciativa em Leipzig usam este contexto para prosseguir os seus próprios interesses e preocupações, trazendo várias ideias e projetos que complementam os serviços do núcleo de pessoal assalariado. Assim, a comunidade de pessoas presentes na iniciativa de Leipzig é variável: pessoal permanente e autônomo, pessoas usuárias, pessoas convidadas, estagiárias e equipes de pesquisa. No que se segue, todas estas pessoas são resumidas sob o termo “associação”.

O trabalho da associação não se enquadra nas condições do sistema de financiamento habitual por várias razões a explicar abaixo. Assim, ao longo dos anos, tiveram de ser encontrados recursos financeiros para financiar o trabalho de apoio em Leipzig pelo menos parcialmente. A longa lista de fontes de financiamento inclui o Departamento de Saúde da Cidade de Leipzig, várias ONG e programas de apoio empresarial, fundações e doações privadas. Além disso, pessoal foi recrutado através de serviços voluntários, e a associação cobra contribuições de membros. Atualmente, estão em curso discussões com a coordenação de psiquiatria de Leipzig e o conselho local de saúde mental para explorar possibilidades de financiamento sustentado. Enquanto nos primeiros anos a associação se sentia pouco levada a sério e encontrava reservas e ignorância em Leipzig, a situação parece estar mudando atualmente. Por exemplo, uma equipe do Hospital Universitário de Leipzig participou em uma formação em DA e trabalhou depois com esta abordagem no contexto de um programa de tratamento domiciliário. Ao mesmo tempo, discute-se repetidamente a questão de saber se e em que medida um financiamento regular muda o caráter do serviço e restringe a liberdade no exercício das próprias práticas de DA.

O trabalho em Leipzig está organizado sob uma forma de democracia de base, dedicando um elevado compromisso de recursos à comunicação interna e à supervisão. A capacidade de trabalhar produtivamente em tais estruturas de equipe se tornou um critério significativo para contratar novo pessoal. A aprendizagem interativa do pessoal se revelou um aspecto central, sendo repetidamente debatidos tanto o uso de competências de qualificações anteriores como a discussão das implicações desta profissionalização. Colaborações para além das redes locais são vividas, incluindo parcerias nacionais e internacionais, inserindo a associação em um contexto mais amplo e fornecendo apoio e intercâmbio intelectual. Estes aspectos, bem como a estreita colaboração dentro das comunidades locais de Leipzig, oferecem condições promissoras para viver autenticamente os princípios do DA, como este trabalho visa demonstrar.

A equipe documenta habitualmente o trabalho de intervenção em crise recolhendo apenas parcimoniosamente dados relevantes. Para o ano de 2020, estes dados foram analisados com estatística descritiva. Verificou-se que, nesse período, foram realizadas no total 425 conversas de rede. Os pedidos de intervenção em crise vinham de redes ou de indivíduos, sendo em geral as próprias pessoas usuárias as primeiras a fazer contato, seguidas de familiares e serviços profissionais. No período de intervenção em crise considerado, foi possível envolver mais de uma pessoa nas reuniões dialógicas em cerca de 43% das conversas.

Mais informação sobre a associação Offener Dialog Leipzig e.V. está reunida na figura suplementar S3.

2.2. O contexto de pesquisa

O impulso para o projeto de avaliação veio da própria associação. Devido à falta de recursos financeiros, decidiu-se conduzir a pesquisa como parte de duas teses de qualificação, uma de mestrado e uma de doutorado. A posição para a tese de doutorado foi anunciada por um grupo de pesquisa da Brandenburg Medical School, que já estivera envolvido na pesquisa sobre o DA (von Peter et al., 2020, 2022a, b; Heumann et al., 2023).

2.2.1. Abordagem de pesquisa

Dados estes parceiros colaboradores, o projeto se posiciona entre uma abordagem de pesquisa colaborativa (von Peter, 2017) e uma abordagem de pesquisa participativa de base comunitária (Engage for Equity, 2023; Allweiss et al., 2024). A equipe de pesquisa e os membros da associação engajados na pesquisa estiveram envolvidos como parceiros ao longo de todo o processo de pesquisa, desde o desenvolvimento da questão de pesquisa, passando pela coleta e análise de dados, até à coordenação das publicações. Tal abordagem se baseia na aprendizagem mútua e na comunicação transparente, ajudando a alinhar as pesquisas científicas com as necessidades e prioridades das pessoas no campo de pesquisa (Unger, 2014; Wallerstein, 2018; Ackermann e Robin, 2022).

2.2.2. Pessoas participantes na pesquisa e pessoas parceiras de prática

Este trabalho faz parte do projeto de doutorado do primeiro autor. Juntamente com a pessoa que assina em último lugar e o estudante de mestrado em psicologia, formou o núcleo da equipe de pesquisa (TK, JÖ, SvP), capaz de contribuir com os recursos temporais mais significativos para a realização desta pesquisa. Assim, TK participou em todas as reuniões de pesquisa, entrevistas e procedimentos colaborativos de análise. Além disso, empreendeu um curto período de observação participante, excelente oportunidade para aprofundar a sua compreensão da abordagem específica em Leipzig.

Além disso, até cinco membros da associação de Leipzig, em copesquisa, participaram no processo, contribuindo intensamente mas de forma variável ao longo do processo. Estas pessoas são: LGC, TKru, IN-H; são designadas como “pessoas parceiras de prática” (= PP), seguindo a nomenclatura da Rede de língua alemã para a Pesquisa Participativa em Saúde (Schaefer et al., 2022), ao longo do texto seguinte.

As pessoas que consentiram em participar no estudo e participaram nas entrevistas são designadas a seguir como “participantes na pesquisa” (= PI). Contatamos pessoas usuárias dos serviços em Leipzig e membros da equipe, respectivamente, para perguntar sobre as suas experiências com este trabalho de apoio. Por razões de economia de dados e na sequência de uma decisão da equipe de pesquisa, foram coletados poucos dados sociodemográficos das pessoas participantes. Uma breve caracterização da amostra se encontra na figura suplementar S2.

2.2.3. Desenvolvimento dos materiais de estudo

Durante a primeira reunião constitutiva do grupo de pesquisa, foram coletados aspectos interessantes e desenvolvido um foco temático comum. Do lado da associação, havia interesse em apresentar e avaliar o próprio trabalho com o objetivo de uma melhor autocompreensão e de comunicar essa compreensão a pessoas de fora. Do lado acadêmico, havia interesse na forma única de implementação da abordagem do DA e em como esta se relaciona com a forma organizacional específica da associação. As questões relevantes foram coletadas na equipe e usadas para construir dois roteiros de entrevista (Helfferich, 2011). As entrevistas com as pessoas usuárias do serviço se centraram nas suas experiências e avaliações da intervenção em crise em Leipzig. Durante as entrevistas com o pessoal da associação, o foco esteve nos aspectos organizacionais. As questões-chave das entrevistas estão resumidas na tabela 1.

2.2.4. Seleção de casos e recrutamento

As pessoas usuárias foram convidadas para uma entrevista usando uma lista de contatos da rede da associação. Esta tarefa foi realizada pelo pessoal estagiário da associação que não faziam parte da equipe de pesquisa. Além disso, foi criado um folheto a apresentar a pesquisa, distribuído em vários locais de Leipzig. Quanto aos membros da equipe a entrevistar, as pessoas PP facilitaram o contato com indivíduos que indicaram disponibilidade para participar. Além disso, o conjunto dos membros ativos, atuais e antigos, da equipe foi abordado.

Em ambos os grupos, todas as pessoas que expressaram disponibilidade foram entrevistadas. Como indica a tabela 2, os membros da equipe, em especial, mostraram disponibilidade para participar. As pessoas que recusaram dar uma entrevista tinham várias razões: incerteza sobre os temas a discutir; convicção de que não poderiam contribuir com nada relevante; desconforto em falar de temas sensíveis; medo de novo estresse emocional; baixa confiança na pesquisa. Três entrevistas com pessoas usuárias foram retiradas do conjunto de dados. A decisão foi tomada pela equipe depois de se tornar claro que o trabalho nessas redes seguia procedimentos diferentes do Diálogo Aberto.

Não houve seleção pela equipe de pesquisa nem princípios de amostragem formalizados. A procura de casos individuais com um foco especial, em termos de amostragem teórica da metodologia da teoria fundamentada, ocorreu no processo de pesquisa através de dois métodos: primeiro, por seleção a partir do material existente, e segundo, deslocando o foco das entrevistas em função dos dados obtidos.

2.2.5. Condução das entrevistas

Usando os roteiros de entrevista desenvolvidos, foram conduzidas 32 entrevistas semiestruturadas com 13 membros da equipe e 22 pessoas usuárias, gravadas em áudio e transcritas. As entrevistas tiveram lugar nas instalações da associação, em casa ou em outros locais, presencialmente ou online/por telefone. Foram conduzidas por uma pessoa PP e duas pessoas da equipe acadêmica, com uma proporção menor de conversas com pessoas usuárias também conduzidas em tandem. Conduzir entrevistas em tandem se revelou muito benéfico para coletar dados ricos, pois as perspectivas e o foco das perguntas se complementavam, levando a mais diversidade durante a conversa. A transcrição da maioria das entrevistas foi realizada por assistentes de pesquisa e um serviço profissional, enquanto algumas foram transcritas pelo próprio estudante de mestrado.

2.2.6. Análise

A metodologia da teoria fundamentada foi escolhida para a análise com o objetivo de desenvolver uma teoria de médio alcance da implementação. Os dados qualitativos são gerados e interpretados com esta abordagem através da iteração contínua de coleta, codificação e análise, para desenvolver uma teoria enraizada nos dados. Este método foi descrito como adequado a processos de pesquisa participativa porque permite uma abordagem aberta e flexível (Charmaz, 2015).

No projeto aqui descrito, foi desenvolvida uma metodologia específica para codificar o material, utilizável tanto para a codificação colaborativa como para o trabalho individual. Este método foi extensamente descrito em outro lugar e comparado com métodos de trabalho semelhantes (Klatt et al., 2025, em preparação). Neste ponto, o processo de codificação será brevemente descrito: a familiarização com o material se fez primeiro por leitura ou escuta. A codificação primária foi feita individualmente e por caso. Para a maior parte do material, a análise foi conduzida individualmente, com algumas entrevistas analisadas colaborativamente em tandem (uma pessoa da equipe de pesquisa, uma pessoa PP). Este segundo modo de trabalho decorreu da seguinte forma: após a codificação primária, as pessoas envolvidas se reuniram ao longo de várias sessões para discutir e consentir categorias (passo a). No segundo passo, o foco esteve em 4 a 6 códigos que captavam a essência e a especificidade do texto do ponto de vista da equipe de pesquisa. Este passo foi inicialmente feito individualmente (passo b). Em seguida, houve uma comparação interpessoal de categorias, visando fundir categorias semelhantes e deixar as díspares. Uma vez mais, o tandem selecionou 4 a 6 categorias que informaram a análise global (passo c). Ao inserir os resultados no projeto global no software MAXQDA, as descrições e definições consentidas dos códigos foram usadas para encontrar exemplos de ancoragem adequados no material fonte, para além do caso, e ligá-los aos códigos. Este retorno serviu de validação dos códigos e para estabelecer uma relação estreita com os dados primários.

Desta forma, foram acrescentados casos de análise individuais e a análise global progrediu. Resultados intermédios e derivações teóricas iniciais foram apresentados e discutidos em reuniões do grupo de pesquisa com todas as pessoas parceiras de prática (PP). Na parte final da análise, a teorização foi o último passo do nosso procedimento. Esta teorização do material foi empreendida confrontando o material empírico das entrevistas com vários conceitos teóricos selecionados para lhe dar sentido, tanto do pano de fundo do DA como de outros campos teóricos, como a dissonância (Festinger, 2020), a (des)profissionalização (Grey, 2019), a comunidade de prática (Wenger-Trayner e Wenger-Trayner, 2025), a aprendizagem translacional (Tsimane e Downing, 2020), o trabalho de pares (Bellingham et al., 2018), etc. Estas fontes teóricas se relacionam com o contexto examinado em Leipzig e são os primeiros blocos de construção de uma “teoria fundamentada” das condições locais de implementação. Devido à falta de recursos, este trabalho teórico foi limitado na sua duração, bem como no seu enraizamento empírico. Assim, não foram possíveis mais entrevistas ou grupos focais para validar comunicativamente o modelo teórico.

2.2.7. Considerações éticas

Embora a abordagem de pesquisa participativa combinada com uma abordagem metodológica aberta estabeleça um quadro que visa uma relação relativamente equilibrada entre equipe de pesquisa e pessoas participantes, operamos no entanto em um campo vulnerável em que o poder e as dependências desempenham um papel. Por isso, todas as categorias de pessoas participantes foram informadas do seu direito de se retirar do estudo a qualquer momento sem consequências. Outro requisito foi que pessoas e redes que estivessem recebendo atualmente aconselhamento em crise não fossem convidadas a participar.

Foram obtidos aconselhamento ético e um voto do Comitê de Ética da Brandenburg Medical School.

3. Resultados

Os resultados apresentados abaixo são parte da teoria fundamentada desenvolvida. Estão divididos em duas partes principais, logicamente ligadas: para responder às questões de pesquisa 1 e 2, a primeira parte apresenta afirmações das pessoas participantes (= PI) que ilustram as suas experiências com os sistemas convencionais de cuidados psicossociais/psiquiátricos (seção 3.1). O desenvolvimento de uma forma única de trabalhar e organizar o trabalho de apoio na associação de Leipzig é descrito na segunda parte como resultado destas experiências (seção 3.2). Uma visão geral destes temas é dada na tabela 3.

Finalmente, e em linha com a questão de pesquisa 3, as práticas de apoio em Leipzig foram revistas em relação à sua fidelidade aos princípios do DA na seção 3.3 (Olson et al., 2014). Uma vez que qualquer implementação de princípios de fidelidade tem pouca importância se não for vivida pelas pessoas usuárias, esta avaliação da fidelidade é feita do ponto de vista das pessoas usuárias (grau percebido de fidelidade ao DA). Devido à extensão do artigo, os resultados desta seção de avaliação são apresentados apenas em formato de tabela.

3.1. Desconforto em relação ao sistema

Tanto as pessoas usuárias como os membros da associação contribuíram com perspectivas estreitamente relacionadas sobre este tema, afirmando que todo mundo é de alguma forma afetado pelo sistema de cuidados. Indivíduos com formação acadêmica relataram os ensinamentos de psicologia nas universidades (por ex. enviesados nos conceitos e métodos científicos e de tratamento, limitando assim as formas de pensar de outro modo), que não podem ser aqui enumerados por falta de espaço. Todos estes temas e lacunas descritos se tornaram o ponto de partida de sofrimento pessoal, levando ao impulso de mudança através da criação da associação e/ou da participação nela.

3.1.1. Cuidados pouco acolhedores

Os processos e estruturas das instituições de tratamento psicossocial ou psiquiátrico eram percebidos como pouco acolhedores. Este fechamento surge como consequência lógica do paradigma médico prevalecente:

“Acho que essa resignação vem também do fato de, não sei, esta enfermaria não ser um lugar assim tão convidativo. Estive lá recentemente e me deixaram entrar. Era como uma enfermaria de hospital com tubos de néon no teto, um corredor escuro. Desejaria que a minha irmã pudesse sair de lá o mais rápido possível.” (P17N 90, pessoa usuária)

Nestes lugares, as pessoas usuárias não se sentem bem ouvidas nem compreendidas. As situações de crise eram classificadas com diagnósticos, enquanto percepções diferentes e tons subtis ficavam muitas vezes por ouvir ou sucumbiam à pressão das elevadas cargas de trabalho. As áreas clínicas foram descritas pelas pessoas participantes como caracterizadas por hierarquias e estruturas de poder. Os membros da associação recordavam a sua experiência clínica como marcada por regulamentos:

“Tinha acabado de fazer um estágio em psiquiatria da infância e adolescência, e era a rotina clínica típica, muito hierárquica. Tive um conflito porque não tratei a psicóloga-chefe formalmente. Isso foi tema durante várias semanas, pareceu-me, e uma rotina hospitalar muito estruturada, muitas reuniões, discussões de casos, muitas pós-discussões só dentro das equipes. Pouco contato com as pessoas internadas.” (P9M 14, membro da associação)

Além disso, foram bem descritos casos de exercício de poder e coerção.

3.1.2. Falta de apoio

A falta de apoio parecia ser primeiramente um problema qualitativo. Havia recusas de apoiar pessoas usuárias em crise aguda, encaminhamentos e tempos de espera incompatíveis com estas situações. Surgiam dificuldades quando as necessidades dos indivíduos iam além do que era oferecido:

“…não se pode simplesmente tirar uma pessoa à força do seu apartamento porque ela encheu e sujou tudo. E depois mandá-la para a psiquiatria, sem se importar nada com o estado do apartamento, e depois devolvê-la àquele apartamento de merda, no sentido mais literal da palavra.” (P1M 150, membro da associação)

O trabalho social e a gestão das altas nos serviços clínicos eram percebidos como inadequados. A situação de vida da pessoa afetada, para além da situação clínica, era pouco considerada. Em alguns casos, a hospitalização era o resultado da falta de apoio ambulatório:

“Não se pode ter ninguém a vir a casa. Só a polícia. E isso de alguma forma não funciona. Por isso, é realmente difícil. É como esperar por uma escalada ou algo assim, o que é muito terrível e sobrecarrega muito toda a gente. E, na verdade, isto só agrava toda a situação e, acho, até a cria.” (P8M 73, membro da associação)

As pessoas e as suas redes não recebiam bom apoio durante situações muito estressantes até ao ponto em que já não era possível, e o tratamento hospitalar ficava como última opção. Quanto à reintegração no trabalho, as pessoas usuárias se queixavam ainda de uma orientação funcional da assistência: as pessoas consideradas inaptas para o mercado de trabalho e não perigosas para o entorno davam às instituições pouco incentivo para um apoio intensivo.

3.1.3. Falta de perspectiva de rede

DA significa trabalhar em redes, sociais e profissionais. No sistema de cuidados convencional, as pessoas participantes do nosso estudo viveram tendências contraditórias:

“…a vinda dos pais é vista como incômoda e logo os mandam embora. Há muitas reservas sobre redes; com o círculo de amizades nem sequer se fala, nem nada.” (P1M 162, membro da associação)

Os familiares tinham, segundo os relatos, acesso mais fácil. Mas se a rede se estendia para além do círculo familiar habitual, as barreiras se tornavam maiores:

“No entanto, fui mesmo a um desses centros de aconselhamento familiar, e disseram: “no máximo duas pessoas”.” (ri) (P3M 42, membro da associação)

Neste ponto, tornou-se evidente uma clara diferença a nível paradigmático entre as práticas psiquiátricas amplamente praticadas e o trabalho orientado para a rede.

3.1.4. Histórias de tratamento dolorosas

As experiências dolorosas, do ponto de vista das pessoas usuárias, eram múltiplas. Muitas vezes, o contato inicial era já percebido como uma situação traumatizante em que a confiança é abalada ou não pode voltar a estabelecer-se:

“Sim, gostaria de falar com alguém”, “Sim, alguém vai descer em breve.” Era exatamente a pessoa que tinha chamado a polícia. E eu devia me queixar a essa pessoa […] Foi bastante intenso. (P8N 7, pessoa usuária)

A forma de tratamento trazia novos problemas às pessoas usuárias: falhas de comunicação, hospitalização e tratamento com psicofármacos que trazem efeitos secundários, aplicação de coerção, etc. Mesmo que o tratamento parecesse ineficaz, as pessoas usuárias achavam difícil libertar-se dele:

“Porque eu pensava, há também pessoas que lutam tanto para sair de lá. E que ainda assim acabam no sistema uma e outra vez.” (P5M 86, membro da associação)

As histórias de tratamento dolorosas, abundantemente descritas, levaram à rejeição dos cuidados atuais e à procura de abordagens alternativas.

3.1.5. Condições causadoras de doença

Esta abordagem às pessoas em crise foi também considerada pelas pessoas participantes do nosso estudo como largamente aceite pela sociedade como normal. Uma exigência excessiva de desempenho pesa fortemente sobre as pessoas que não conseguem satisfazer estas exigências ou temem fazê-lo:

“Conhece provavelmente o termo “normopata”?” (P9N 13, pessoa usuária)

Algumas pessoas lidam bem com esta socialização e conseguem funcionar, outras não. A pesquisa tornou claro quão profundamente as pessoas eram perturbadas pelas pressões do dia a dia que vivem:

“A carga de trabalho, é por isso que tanta gente tem essas doenças. Porque é vazio de sentido, a pressão é demasiado grande. Para que serve toda esta porcaria, hein?” (P9N 80, pessoa usuária)

A visão crítica das condições sociais foi abordada ao longo de todo o material. Esta atitude crítica, continuamente questionadora, emergiu como ponto comum em ambos os grupos:

“Portanto, uma visão muito crítica e vigilante, acho, do modelo clássico que existe. É isso que nos une. Como é implementada a Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência? Ou como são tratadas as pessoas em situações de crise, por exemplo? Então por que é tão difícil encontrar lugares de terapia? Por que a admissão ou a clínica, por que isso é tantas vezes a resposta? Por que os medicamentos são tantas vezes a resposta?” (P10M 42, membro da associação)

Tratava-se, portanto, da relação dos indivíduos da associação com o sistema comum de cuidados psicossociais, inserido em um sistema societal global.

3.2. Uma forma específica de organização

As afirmações seguintes se referem à forma organizacional específica da associação em Leipzig. A descrição da forma organizacional, como esperado, foi derivada mais das afirmações do pessoal participante. As pessoas usuárias veem sobretudo a prática do apoio em crise, e a forma organizacional nem sempre lhes é clara. Em conformidade, nas seções seguintes, as vozes citadas provêm sobretudo dos membros da associação avaliados.

3.2.1. A formação da associação de Leipzig

A formação da organização em Leipzig, como descrito acima, teve origem em um círculo de amigos, o que levantou a questão do caminho de desenvolvimento posterior, sete anos depois na história da associação: os laços no pessoal continuam sendo, através do trabalho da associação, laços de amizade?

“Às vezes tenho esta necessidade de envolver pessoas que conheço. Então proponho a essas pessoas contribuir de forma voluntária nas nossas estruturas de apoio em crise.” (Int2M, 90, membro da associação)

Para além do grupo de pessoas que trabalhavam mais ou menos diretamente no projeto, havia uma verdadeira “cena” em que a informação circulava:

“Temos um amplo círculo de amigos, e isso se espalhou rapidamente na cena psiquiátrica.” (Int2M, 26, membro da associação)

A troca de informação neste círculo parecia ser um processo difícil de controlar.

3.2.2. Pessoal jovem no início da carreira

Todo o pessoal entrevistado era jovem, com uma idade média inferior a 30 anos. Além disso, durante as reuniões de pesquisa, tornou-se claro que ainda não tinha havido exceções notáveis a este perfil de pessoal em Leipzig. A maior parte do pessoal começou a trabalhar na associação imediatamente após concluir os estudos. Algumas pessoas tinham trabalhado antes em outras áreas, bem como no sistema convencional de cuidados psiquiátricos, o que, contudo, era antes considerado um obstáculo ao seu trabalho em Leipzig:

Antes disso, tinha trabalhado com acompanhamento em residência assistida. Em um grupo residencial de residência assistida ambulatória. Neste momento, sou terapeuta ocupacional… Mas tento esquecer isso. Bem, de certa forma tenho de esquecer isso para conseguir trabalhar bem aqui. Ou muito disso. (I3M, pos. 8, membro da associação)

Quando as entrevistas falavam da profissionalização e do seu significado no campo de trabalho atual, tornava-se evidente que as concepções bastante abertas do ofício se tornavam regularmente um problema quanto às oportunidades financeiras:

Com cada candidatura a financiamento, a instituição financiadora exige alguma qualificação: o pessoal deve ter formação em psicologia ou pedagogia social, etc. Em qualquer caso, cada pessoa tem de ter um papel com algum carimbo. Não basta dizer: “há alguém que está em plena forma para fazer este trabalho”. Em princípio, o gato morde a própria cauda a certa altura: assim que se começa a dizer: “podem pagar-nos pelo nosso trabalho?”, muitas pessoas dizem amavelmente: “sim, mas só se tiverem formação em psicologia…”. Sim, mas o nosso conceito diz que não queremos esta dependência da profissionalização formal. (I7M, pos. 65, membro da associação)

O grupo dentro da associação era dinâmico e aberto, com várias interfaces para o exterior. As preocupações críticas com os sistemas de cuidados convencionais pareciam ser um critério crucial para a forma como o envolvimento dos indivíduos era motivado (ver acima):

“É difícil encontrar pessoas que se vejam suficientemente afetadas para quererem envolver-se.” (Int3M, 114, membro da associação)

Uma pessoa da equipe apreciava a troca dentro da associação, tanto na equipe como com as pessoas que procuravam a sua ajuda, sublinhando os encontros positivos que daí surgiam:

“O melhor são as relações dentro da equipe e com as pessoas que pedem a nossa ajuda. Há tantos encontros bonitos.” (Int5M, 167, membro da associação)

A diferença em relação às formas habituais como as equipes se reúnem era que as amizades existiam em parte antes, só depois seguidas do trabalho conjunto.

3.2.3. Redes

As redes podiam ser famílias com experiência em crises e na sua gestão. Esta experiência se baseava às vezes em uma longa vida em comum: como com outros problemas de saúde, os familiares podem adquirir expertise e trazer o seu valioso conhecimento para o trabalho conjunto. O pessoal passava a fazer parte da rede social existente durante o apoio e ofereciam alívio para situações extenuantes e longamente suportadas de preocupação mútua:

“Uma vez percebi que a família estar presente é também segurança. Porque ela também lida com esses problemas o tempo todo.” (Int2M 50, membro da associação)

Na citação seguinte, a pessoa formulou uma característica única do apoio em crise com a abordagem do DA: as redes são o recurso central deste trabalho: o sistema (familiar) não é apenas o alvo da terapia, como nas abordagens convencionais, mas a própria matriz do envolvimento e do desenvolvimento para alcançar mudança e melhoria:

“O fato de envolvermos as redes tão naturalmente. Acho que isso já é especial. Portanto não apenas: “Temos de nos coordenar.” mas fazer realmente o trabalho de crise nas redes.” (Int2M 114, membro da associação)

3.2.4. Participação

Como se relacionavam as ações individuais e as atividades de rede? O pessoal em Leipzig variava no seu grau de integração na equipe. As suas experiências de vida e profissionais anteriores tinham impacto no seu trabalho na associação. O que fora aprendido teoricamente ou em empregos anteriores precisava, contudo, às vezes de ser desaprendido para encontrar o caminho nesta nova forma de prática:

“Continuar a cair de cara no chão e perceber: “Ah, droga, fiz isso outra vez por conta própria.” não funciona, no diálogo aberto não funciona. Estamos sempre em pares.” (Int2M, 128, membro da associação)

Havia muitas oportunidades de envolvimento em Leipzig, baseando-se a estrutura organizacional largamente em uma forma participativa de trabalhar. A participação podia ser uma oferta bem-vinda para todo o tipo de pessoas: membros de redes de cuidados de saúde mental ou privadas, outras pessoas do meio profissional, ou mesmo pessoas conhecidas. As pessoas interessadas chegavam à associação por essas vias e podiam eventualmente passar a integrar o quadro permanente:

“O que faltava na minha vida era alguém a dizer: “há um projeto, e você pode participar.” A condição para participar é fazer uma entrevista antes, para falar livremente e não omitir certas afirmações. E depois temos aqui um projeto em que você pode participar.” (Int8N, 52, pessoa usuária)

Ao mesmo tempo, havia alguns obstáculos a uma participação tão flexível, como a participação na formação: parecia necessário separar o apoio em crise do envolvimento geral em outras áreas da associação. Mesmo em outras áreas do trabalho da associação, o acesso se tornou um pouco mais difícil nos últimos anos devido ao desenvolvimento: a equipe cresceu e se estruturou mais. Habitualmente, era necessária uma ocasião específica para as pessoas participarem e usarem continuamente os espaços oferecidos. Foi um resultado surpreendente, considerando a evidência que falava de uma cultura de acolhimento bem-sucedida na associação em Leipzig, tema que será tratado na seção seguinte.

3.2.5. Cultura de acolhimento

O pessoal acolhia calorosamente as pessoas usuárias e criava uma atmosfera aberta em que elas rapidamente se sentiam integradas:

“E me receberam como se eu sempre tivesse estado ali. A simpatia, a abertura das pessoas que me cumprimentaram. E isso foi um alívio para mim porque não tenho costume disso.” (Int5N, 16, pessoa usuária)

As pessoas usuárias podiam ser elas mesmas na associação sem terem de fingir nada. A ênfase estava na autenticidade, e cada pessoa era aceita pelo que é:

“Ali você é livre e pode ser quem é. Não precisa fingir. Não precisa ter medo. Este medo de muitas pessoas com doença mental não é necessário.” (Int5N, 22, pessoa usuária)

A abertura e a inclusividade do grupo eram claramente reconhecíveis. O círculo de amizades, a família e toda a rede social tinham lugar ali. A associação servia de rede de segurança e oferecia apoio:

“Sim, encontrar pessoas é como alimentação, não é? Os encontros com pessoas podem ser irritantes ou exaustivos. Mas, em última análise, é melhor do que não ter nenhum encontro, não é? É como lavar os dentes ou algo assim naquelas fases em que as coisas descem em espiral, não é?” (Int9N, 35, pessoa usuária)

A associação permitia às pessoas usuárias abrir-se e encontrar apoio em um ambiente seguro. Os vínculos e relações resultantes eram de grande importância para as pessoas envolvidas.

3.2.6. Cultura alternativa

A rejeição conjunta de certas convenções trazia o sentimento de estar no lugar certo:

“E isso era sempre simpático, as pessoas certas que te compreendem. É um ponto tão importante, quando se faz terapia com alguém de um meio alternativo, em comparação com um consultório onde dizem: “quando se chega aos trinta e tal, não será altura de ter mulher e filhos?” Eu simplesmente não estava no lugar certo para isso.” (Int10N, 97, pessoa usuária)

As “estruturas alternativas” com financiamento incerto se tornavam familiares quando as próprias pessoas tinham sido ativistas nessas estruturas no passado:

“Conheço muito bem este sistema baseado em doações e estruturas alternativas, sinto-me em casa.” (Int10N, 97, pessoa usuária)

3.2.7. Aprendizagem mútua

“Não há uma separação estrita: “nós somos as pessoas que compreendem, e vocês ainda têm de o compreender.” Digo-o preto no branco.” (Int8N, 35, pessoa usuária)

A aprendizagem era uma prática genuinamente dialógica para todas as pessoas presentes. Cada pessoa continuava especialista no seu mundo de vida e devia ser tratada como tal.

Grupos externos, com os seus próprios temas e situações, tomaram também consciência deste princípio e usaram as instalações e a rede da associação para os seus serviços, desenvolvendo assim também o apoio em crise DA:

“Ao longo dos anos, vieram pessoas montar sistemas de apoio para a pansexualidade ou outros. Círculos de amigos, sim. Sistemas de apoio mútuo combinados com projetos de casa para viver em conjunto, esse tipo de coisa.” (Int2M, 26, membro da associação)

A associação se tornava eficaz quando os seus membros sabiam que competências estavam disponíveis e como estavam distribuídas. Eram contatados grupos ou indivíduos específicos, suscetíveis de dar bom apoio em situações específicas:

“E depois também envio pessoas para os grupos de que sei que têm experiência com a redução gradual de medicamentos e assim por diante.” (Int2M, 62, membro da associação)

Várias instâncias podiam ser usadas para processos de aprendizagem dentro da equipe: reuniões de equipe, intervisão, supervisão, diálogo de equipe, formação em DA e contato com redes externas que apoiavam ou já praticavam o conceito. Por fim, a aprendizagem tinha lugar durante o próprio apoio, durante as reuniões de rede. Duas componentes eram propícias a este processo: a moderação era sempre em dupla, e esta prática se mantinha consistentemente dialógica.

3.2.8. Percepções das pessoas usuárias

A importância das redes durante os apoios em crise em Leipzig foi frequentemente abordada também nas entrevistas com as pessoas usuárias destes serviços de apoio, quer como algo que tinha moldado as suas relações antes de aceder a estes serviços, quer devido a este envolvimento. O envolvimento de pares nas redes e no pessoal era percebido como uma diferença em relação aos cuidados convencionais. Além disso, tornou-se evidente, a partir das percepções das pessoas usuárias, que os princípios básicos da abordagem do DA podiam ter efeitos de grande alcance nas suas vidas e na forma como viviam o apoio durante as crises.

3.2.9. Cultura de rede

As afirmações de entrevista fornecidas pelas pessoas usuárias iluminam vários aspectos de uma cultura de rede e as suas várias influências no lidar com as crises. As suas percepções sobre este tema eram multifacetadas e diferenciadas. Algumas pessoas apreciavam simplesmente o princípio de uma cultura de rede como componente central do DA e central nos seus processos de recuperação.

Outra pessoa ofereceu uma definição nova de tal foco na rede, inserindo conceitualmente as reuniões de rede nas rotinas da vida quotidiana, uma definição que pode também refletir as características organizacionais especiais da associação de Leipzig:

“Acredito que estas redes precisam de uma nova designação. Não psicoterapia, apenas um encontro de pessoas, voluntariamente. Isso é outra coisa.” (IntN11, pos. 247, pessoa usuária)

Outras pessoas sublinharam a inclusividade e a igualdade que viveram nas reuniões de rede tal como praticadas na associação de Leipzig: sentiam-se parte do grupo e relataram que o diálogo aberto e sem preconceitos com outras pessoas levou a mais conversas e a novas formas de relação:

“Como dizer? Como o diálogo aberto é tão aberto, muitas pessoas simplesmente entram em contato com outras pessoas, ou tomam consciência delas, através de outras pessoas. Porque perceberam que essa pessoa também viveu algo, ou seja o que for. E então surgem conversas em que eu nunca pensei, em que eu nunca pensei que eventualmente conseguiria falar.” (IntN5, pos. 92, pessoa usuária)

Depois de tentar várias soluções e do seu fracasso, também dentro do sistema convencional, as pessoas usuárias passaram a apreciar as práticas de rede como centrais para resolver situações difíceis, deslocando também a atenção dos seus próprios problemas e situação de vida:

“E isto se desenvolveu em uma direção que ele também queria, em que não se tratava só dele, mas em que ele também queria saber como nós, como grupo, podíamos nos apoiar mutuamente. E não apenas: como podemos ajudá-LO, mas como podemos nos relacionar melhor, em conjunto, como grupo.” (IntNP01, 13, pessoa usuária)

Estas experiências levaram a vários efeitos de aprendizagem: as redes podiam também ser um recurso para lidar com situações de vida difíceis, e ser ativamente procuradas de novo quando necessário.

3.2.10. Envolvimento de pares

No contexto da associação em Leipzig, emergiram dos dados vários aspectos relacionados com a percepção do apoio de pares. A um nível mais geral, era compartilhada a compreensão generalizada de que os pares compartilham a experiência de problemas de saúde mental, o que foi descrito como apoiante:

“E em geral encontrei compreensão ali porque sentia que as pessoas definitivamente também se debatem com crises mentais ou já as tiveram, talvez no passado.” (IntN1, pos. 112, pessoa usuária)

Isto levava a um sentimento de ligação e à oportunidade de aprendizagem mútua, valores que se refletiam também na forma organizacional da associação de Leipzig:

“Lembro-me de que havia alguém que descrevia as suas vozes, e pensei para mim, uau, nunca tinha ouvido assim. Foi fascinante e acho que foi aí que compreendi muito melhor como funciona com as vozes.” (IntN5, 78, pessoa usuária)

Esta troca com pares foi descrita como outra forma de interação orientada para a troca apoiante e o respeito mútuo, ambos percebidos como fundamentais ao princípio do DA tal como esta abordagem era praticada em Leipzig.

Além disso, os pares eram também considerados “pessoas semelhantes”, sugerindo que as pessoas usuárias não viam qualquer diferença categorial entre o restante do pessoal e elas mesmas:

“Então, onde eu digo: “Estas são pessoas semelhantes, estão falando comigo e eu sou essa pessoa.” Sim?” (IntN9, 3, pessoa usuária)

A expressão “pessoas semelhantes” é teoricamente interessante. Refere-se a uma proximidade que permanece indeterminada, mas indica uma ligação especial:

“Nunca tinha realmente conhecido pessoas que tentam lutar contra o sistema psiquiátrico e em geral. E depois recebi o folheto sobre o diálogo aberto e conheci muitas, muitas pessoas através dele. São todas pessoas que querem ir contra o sistema. Sempre tive a sensação de solidão nisto. E sempre tentaram me silenciar, especialmente o sistema psiquiátrico.” (IntN5, item 94, pessoa usuária)

Nesta última citação, os sentimentos compartilhados de dissonância apareceram também na percepção de uma pessoa usuária, tornando claro que um “par” era entendido menos como pessoal de apoio com experiência vivida do que como uma pessoa com quem se ligar devido a uma crítica compartilhada.

3.2.11. Cultura alternativa: crítica à distância do sistema convencional

A maioria das pessoas usuárias se mostrou informada sobre o posicionamento alternativo em Leipzig e os fundamentos teóricos subjacentes a esta forma de apoio:

“Sim, é uma associação mais antipsiquiátrica, independente e, hum, eh, sim. Há também uma biblioteca com livros críticos. Claro, há diferentes formas de pensar e modelos. Por exemplo, também conheço o coletivo socialista de pacientes.” (IntN9, 51, pessoa usuária)

A associação era percebida por todas as pessoas usuárias como um serviço fora do sistema de cuidados psiquiátricos:

“…este lugar é basicamente um antipolo do que se entende por normalidade social ou algo assim. Isto exige a disponibilidade para negociar e mostrar solidariedade. E que o diálogo aberto dá a cada pessoa a opção de receber apoio. Isto é algo muito especial, e espero muito que no futuro haja talvez mais lugares assim e mais pessoas que façam este trabalho.” (IntN15, 70, pessoa usuária)

As diferenças se viam no tipo de interação em comparação com as dos contextos de terapia habituais:

“Quero dizer, a equipe trata todo mundo que vem aqui como é. Você é um indivíduo. E é para isso que ela está ali. Você não é um número de prontuário, não tem um diagnóstico.” (IntN5, 107, pessoa usuária)

Um fator decisivo aqui era também o posicionamento político da equipe, que não existe com esta clareza em outros sistemas de apoio:

“Vou tentar descrever: suponha que eu tinha encontrado aqui pessoas todas de centro, centro-direita ou conservadoras, com uma ideia muito arcaica da relação de cuidado. Ou do que tem de acontecer agora para que, por exemplo, eu participe melhor na sociedade, então isso não teria funcionado. Então não teria voltado, acho, porque já tenho o suficiente disso em outros lugares, desse tipo de catalogação.” (IntN18, 56, pessoa usuária)

3.3. Grau percebido de fidelidade ao DA

Como descrito acima, as práticas de apoio em Leipzig só podem ser revistas de forma sumária em relação à sua fidelidade aos critérios do DA, por razões de espaço. Uma vez que, como mostra a discussão, a implementação do DA na Alemanha carece sobretudo de fidelidade aos princípios estruturais (Heumann et al., 2023), a seguir se foca o grau de implementação destes princípios do ponto de vista das pessoas usuárias. Mais informação sobre isto e sobre a implementação dos princípios terapêuticos pode encontrar-se na tabela 4.

A orientação para a rede já foi mencionada acima e foi fortemente colocada em primeiro plano pelas pessoas usuárias dos serviços de apoio em Leipzig. A ajuda imediata era também comum em Leipzig. Nas entrevistas, as pessoas usuárias se surpreenderam com a prontidão do apoio que receberam:

“…tive uma crise, e aconteceu muito rápido; duas pessoas, uma delas da equipe, vieram diretamente e consegui realmente exprimir tudo o que estava em mim. Isso foi realmente bom.” (I10N63, pessoa usuária)

O uso frequente de meios de comunicação contemporâneos foi descrito como contribuindo para esta abordagem de baixo limiar:

“Foram usados meios modernos para clarificar as minhas questões relativamente rápido. Não é preciso conseguir falar com alguém por telefone durante o horário de expediente, recebe-se um SMS ou uma mensagem de Telegram. Isso torna tudo mais fácil.” (IntN18, 94, pessoa usuária)

Boas soluções estruturais foram encontradas em Leipzig também para a implementação de um apoio flexível e contínuo: estes princípios se refletiam em muitas facetas nas descrições das pessoas usuárias do nosso estudo. O local do apoio e a mentalidade do pessoal envolvido eram largamente percebidos como flexíveis e continuamente disponíveis, sem demasiados horários ou pressupostos prefixados. A flexibilidade era apreciada na condução das reuniões de rede, conduzindo a uma aceitação bastante radical das necessidades e condições específicas das pessoas presentes. Isto se aplicava também ao princípio da responsabilidade:

“Sim, definitivamente. Acho que era disso que se tratava, este assumir a responsabilidade e pensar com você, pensar sempre com uma pessoa.” (IntN16, 84, pessoa usuária)

Assim, a assunção de responsabilidade em Leipzig permanecia dinâmica e era renegociada uma e outra vez durante as reuniões de rede. Era tratada na rede: as pessoas presentes a avaliavam em conjunto e decidiam a sua distribuição. Um elevado grau de tolerância à incerteza (ver citação na tabela 1) apoiava estes processos e poupava a energia que as pessoas usuárias têm frequentemente de gastar em comportamentos estratégicos em relação a estas questões no sistema psiquiátrico. E, finalmente, um elevado grau de fidelidade ao princípio do diálogo e da polifonia desempenhava aqui um papel:

“O apoio era geralmente de igual para igual, o que criou para mim uma atmosfera muito positiva, mesmo que as conversas fossem às vezes exaustivas pelo seu grau de negociação. Mas as pessoas se juntavam para resolver um problema em conjunto.” (IntN18, 18, pessoa usuária)

4. Discussão

Este manuscrito apresenta os resultados de uma avaliação participativa, em que as práticas específicas de implementação do DA no contexto de uma associação em Leipzig foram investigadas usando a metodologia da teoria fundamentada. Durante o desenvolvimento teórico, emergiram dos dados três teses, que serão discutidas abaixo. Como mencionado, estas teses não devem ser entendidas como uma teoria de médio alcance plenamente desenvolvida, sobretudo devido à falta de recursos, como descrito acima. Assim, alguns termos e conceitos que emergiram durante a análise foram sistematizados em três teses, fornecendo um quadro teórico inicial para conceitualizar o trabalho de apoio em Leipzig, que será mais condensado na seção conclusiva:

• As experiências com o sistema de cuidados de saúde mental motivam, em Leipzig, pessoas engajadas do meio profissional e do apoio de pares a se afastar dele e a procurar alternativas; estas experiências facilitam a implementação da forma específica de praticar o DA em Leipzig em uma forma organizacional que se situa atualmente fora do sistema.
• A associação em Leipzig proporciona condições favoráveis à implementação e ao desenvolvimento da abordagem do DA, permitindo oportunidades de aprendizagem interativa e transformadora que permitem a equipes jovens, no início da carreira, experimentar; a associação exibe características de uma organização aprendente que fornece terreno fértil para a inovação no campo dos cuidados de saúde mental.
• A forma específica de implementação do DA em Leipzig poderia servir de exemplo para processos semelhantes em outros ambientes na Alemanha e possivelmente internacionalmente.

Estas teses serão discutidas na seção seguinte contra o pano de fundo mais amplo das dificuldades de implementação da abordagem do DA na Alemanha e internacionalmente. Abordaremos questões como a forma como as atividades da rede de Leipzig se enquadram neste contexto e que qualidade organizacional a associação oferece para a prática pretendida.

4.1. A dissonância cognitiva como motor da reestruturação dos cuidados

Discutindo a tese 1, os procedimentos estabelecidos no sistema convencional de tratamento psicossocial ou psiquiátrico levaram a dissonância cognitiva (Festinger, 2020; Weinmann, 2019) entre algumas pessoas usuárias, profissionais engajadas ou leigas, lançando assim as bases das práticas de cuidados alternativas da associação de Leipzig. Este conceito de Festinger (1957) descreve um estado em que uma pessoa mantém simultaneamente pensamentos, crenças ou atitudes contraditórios, o que pode levar a desconforto e frequentemente a uma mudança das suas atitudes ou comportamentos. No contexto do DA, a dissonância cognitiva pode ocorrer quando a abordagem convencional, frequentemente medicalizada, colide com desejos de abordagens alternativas (von Peter et al., 2022a; Skourteli et al., 2023). Mais estreitamente em relação ao projeto em Leipzig, esta dissonância serviu de elo central para se juntar à rede de indivíduos envolvidos no contexto desta associação e à sua volta. Estreitamente ligado aos sentimentos de dissonância pode estar o chamado “sofrimento moral”, que surge quando as equipes profissionais vivem situações em que não podem agir de acordo com as suas posições morais ou éticas devido a constrangimentos institucionais ou outros fatores externos (Kada e Lesnik, 2019; Jansen et al., 2020, 2022). Neste contexto, a nossa análise parece revelar que praticar o DA pode contribuir para reduzir esta forma de sofrimento, aliviando potencialmente parte do trabalho emocional que lhe está associado.

De ambos os fenômenos pode, assim, surgir a crítica ao paradigma prevalecente dos cuidados psiquiátricos, argumentando por exemplo contra o seu reducionismo biomédico e abrindo, como no nosso projeto, o caminho a formas alternativas de cuidados baseadas em abordagens mais holísticas que consideram mais fortemente os fatores sociais, culturais e psicológicos. Tanto os sentimentos de dissonância como o sofrimento moral podem motivar e moldar concretamente práticas de cuidados alternativas. O projeto em Leipzig não está sozinho neste contexto. Outras iniciativas de apoio de grande valor na Alemanha, neste caso uma controlada pelas pessoas usuárias, emergiram também de forte crítica (Russo e von Peter, 2022), bem como vários desenvolvimentos históricos de organizações de apoio nos anos 1970/80 (por ex. https://www.pinel.de/, Kempker e Lehmann, 1993), apontando para o valor da recepção crítica e das tentativas de superar os discursos e práticas das estruturas de cuidados convencionais.

Neste contexto, podem distinguir-se pelo menos três abordagens principais para lidar com as insuficiências vividas do sistema de cuidados convencional: (1) as pessoas continuam sofrendo com o sistema, (2) tentam escapar a este sofrimento mudando-o, ou (3) concentrando esforços no desenvolvimento de alternativas. Esta última abordagem foi também escolhida em Leipzig, sendo o sofrimento e a dissonância a origem significativa da fundação da associação e das várias formas de envolvimento sustentado. Esta fundação marcou o afastamento do sistema convencional de vários membros da “cena afetada pela/crítica da psiquiatria” de Leipzig, composta tanto por pessoas leigas como por profissionais dedicadas, que embarcaram em uma procura de uma cultura de apoio alternativa. Durante este processo, houve encontros com a abordagem do DA, que parecia oferecer respostas pragmáticas a parte desta crítica. Desde o início, esperava-se que uma mudança mais fundamental no sistema global de cuidados emergisse do impulso da existência bastante de nicho da associação. Assim, as forças atuantes em Leipzig não se contentaram em simplesmente retirar-se do sistema, mas visaram sempre mudanças na direção de uma mudança de paradigma mais abrangente nos sistemas de cuidados psiquiátricos e psicossociais e nas ciências relacionadas (Kuhn, 1962, 2023).

Nesta crista estreita, a comunidade descrita em Leipzig se equilibra, com uma tendência atual para se ancorar cada vez mais e assumir mais responsabilidade no contexto do sistema municipal de cuidados psiquiátricos. Apesar desta tendência, os debates sobre a possibilidade [ou impossibilidade teórica (Eichinger, 2009)] de escapar aos sistemas criticados continuam. Assim, a crítica e a resistência estão dialeticamente entrelaçadas com as práticas locais em Leipzig, moldando produtivamente tanto a forma organizacional como o apoio que nela acontece. Relacionados estão os debates em curso sobre a questão de por que meios os objetivos ativistas ou reformistas podem ou devem ser alcançados. Passos concretos para obter recursos financeiros mais seguros são constantemente refletidos também em relação às suas consequências sobre o apoio atualmente oferecido e votados democraticamente. Em termos mais fundamentais, os grupos e movimentos de resistência enfrentam um dilema: por um lado, têm de temer comprometer os seus próprios princípios e valores ao avançar para o sistema e com ele, enquanto, por outro lado, as necessidades existenciais ameaçam fazê-los desaparecer na insignificância como grupo já marginal (Burstow, 2021). A crítica e a resistência têm de confrontar estas ambivalências; não há verdadeira saída.

4.2. A “comunidade de prática” em Leipzig como condição favorável à implementação do DA

Para fundamentar a tese 2, o conceito de “comunidade de prática” (CoP) serviu de conceito sensibilizador (Lave e Wenger, 1996; Wenger-Trayner e Wenger-Trayner, 2025), definindo um grupo de pessoas que compartilham uma preocupação ou paixão comum e aprendem gradualmente a melhorar esta prática em conjunto. No contexto da associação de Leipzig, a comunidade que apoia esta prática inclui não só os membros da associação e as pessoas com emprego regular, mas também o pessoal autônomo, o voluntariado e as pessoas usuárias, juntamente com as suas redes e amizades. Esta composição recorda também o conceito mais antigo de “comunidade terapêutica” (Putman, 2022a, b), que descreve alianças comunitárias entre pessoal profissional e pessoas usuárias, com fronteiras esbatidas, que emergem também de atividades e responsabilidades compartilhadas.

Além disso, a noção de comunidade terapêutica foi mais elaborada por Haigh e Pearce (2017), sublinhando princípios centrais como a democracia, a permissividade e a responsabilidade comunitária, valores também muito evidentes na iniciativa de Leipzig. A integração destes quadros revela como a associação de Leipzig fomenta um ambiente participativo que encoraja a aprendizagem mútua e apoia a recuperação através de fronteiras esbatidas entre profissionais e pessoas usuárias. Além disso, a estrutura de rede da comunidade de Leipzig se alinha com o pensamento sistêmico da abordagem do DA: assim, o trabalho em rede, como um dos princípios centrais do DA e simultaneamente forma organizacional e característica central das práticas de apoio em crise em Leipzig, entrelaça-se de formas favoráveis, reforçando-se mutuamente. Assim, o DA como instrumento de construção comunitária a nível pessoal se combina com uma estrutura ascendente que segue a democracia de base a nível organizacional, ambos convergindo em um modelo integrado que se centra nas preocupações societais e visa responder-lhes (Schmidt, 2017). Como contexto alternativo de apoio, tem o potencial de forjar ligações a diversas esferas societais, contribuindo possivelmente para desenvolvimentos democráticos globais na sociedade mais ampla. Em resumo, a ênfase na participação, no empoderamento e na ativação das redes sociais em Leipzig tem o potencial de estimular uma mudança cultural mais ampla, também para além do campo dos cuidados psicossociais (von Peter et al., 2022a).

Envolvendo tanto o apoio em crise em Leipzig como a sua organização reflexões extensas e metacomunicação sobre os processos vividos e moldados em conjunto, a técnica da equipe reflexiva é central, e em Leipzig vários formatos de supervisão recebem mais espaço do que em outros contextos de cuidados de saúde. Durante estes formatos, as pessoas presentes aprendem mutuamente e se apoiam para integrar o que aprenderam de volta na prática, um processo que pode também ter efeitos transformadores nas redes relacionadas (Akinsooto et al., 2020; Tsimane e Downing, 2020). Esta troca e estes ciclos de feedback em todas as direções mantêm o trabalho na associação aberto a novas influências e impedem que o DA praticado se torne monológico ou demasiado dogmático. A escuta necessária e o estender a mão dos membros das redes são características fundamentais de tal organização aprendente (Zinner, 2014) e, além disso, são importantes para a transformação das sociedades e dos outros sistemas organizacionais que nelas se desenvolvem.

Assim, as práticas de DA de Leipzig demonstram potencial para um impacto societal mais amplo, alinhando-se com as teorias de Gregory (1982) sobre a troca de dádiva versus mercadoria e o desenvolvimento do capital social. O foco da iniciativa na construção de confiança e na participação democrática exemplifica como as inovações de base em saúde mental podem contribuir para uma mudança cultural que prioriza a colaboração e o empoderamento mútuo sobre as relações transacionais. Isto se alinha com tendências internacionais que sublinham o papel das redes sociais na promoção do bem-estar comunitário (Florence et al., 2020).

Neste contexto, a juventude e a pouca experiência como característica pessoal consistente das pessoas atuantes em Leipzig são também notáveis. Uma juventude assim torna a equipe mais aberta e flexível no caminho para o desconhecido. Além disso, o pessoal ainda não está socializado em papéis profissionais convencionais, mas tem mais liberdade para procurar a sua própria identidade profissional. O desenvolvimento da associação até agora lhes deu o espaço para estruturar as suas atividades de acordo com as necessidades do conceito e das pessoas envolvidas. Ao mesmo tempo, o processo de integração de novas pessoas interessadas em se juntar à equipe exige que as estruturas ágeis tenham sucesso, um processo dificilmente gerenciável dentro de estruturas tradicionais, que baseiam sobretudo o trabalho em competências ou métodos de trabalho convencionais sem demasiada liberdade para construir outro estilo de apoio (Weber, 2014). Além disso, a ênfase da associação em equipes mais jovens reflete o princípio do DA de “desaprender” papéis enraizados e adotar uma postura de “não saber”, como descrito por Wilfred Bion (Simpson e French, 2001; Goddemeier, 2023). Estas características reforçam a adaptabilidade e a criatividade, permitindo práticas experimentais em um contexto de baixa hierarquia. A abertura juvenil da equipe facilita o desenvolvimento de novas identidades profissionais não sobrecarregadas pelos paradigmas psiquiátricos tradicionais, fomentando uma cultura de inovação e responsividade às necessidades da comunidade.

Assim, a associação em Leipzig pode ser vista como um exemplo estimulante de organização aprendente, ao assentar apenas em poucas hierarquias estruturalmente concebidas, o que beneficia estes processos de aprendizagem. Fundamentais para estes processos são também as fronteiras mais permeáveis entre a organização e o seu ambiente, comparando-as com contextos organizacionais mais convencionais de cuidados de saúde mental: tanto passos iniciais de participação como formas mais permanentes de envolvimento são possíveis em Leipzig, às vezes mesmo sem contrato ou sem cumprir as qualificações formais habituais, uma estrutura de rede que parece funcionar mesmo sem compromissos formalizados (Klärner et al., 2020). Em vez disso, constituiu-se um espaço aberto onde se vive uma cultura de acolhimento, permitindo às pessoas acesso e saída de baixo limiar (Carrel, 2013). Tal cultura levanta naturalmente muitas questões que exigem discussões contínuas no dia a dia, também em Leipzig: como deve tal espaço ser constituído ou mantido? Quão aberto tem de/deve ser, e quem decide sobre a sua estrutura? Na resposta a estas questões, a participação de várias pessoas e redes externas à associação em Leipzig parece também desempenhar um papel. Além do apoio em crise conjunto, há alguns espaços para trocar sobre estas questões, marcando transições suaves entre o estatuto de pessoa apoiada e o de pessoa que pode contribuir para codesenhar as estruturas de apoio, permitindo criatividade conjunta durante este processo.

Em relação a estas peculiaridades organizacionais, a singularidade da associação pode ser afirmada de duas formas: primeiro, em relação à implementação do DA na Alemanha e internacionalmente, e segundo, em comparação com outros serviços na região de Leipzig.

4.3. DA Leipzig como potencial modelo de implementação

O pano de fundo da terceira tese é a observação de que a associação em Leipzig, com a sua história muito específica e configuração atual, oferece uma boa oportunidade para implementar o DA na Alemanha. Os resultados acima relatados demonstram que o apoio em crise segundo os princípios do DA tem largamente sucesso em Leipzig. Na seção de resultados, esta fidelidade foi reconstruída com base nas afirmações das pessoas usuárias (ver tabela 4), que realçam o compromisso com os elementos-chave do DA (Olson et al., 2014) do seu ponto de vista. Em conformidade, o projeto oferece margem suficiente tanto a nível organizacional como terapêutico, o que, em comparação com as implementações do DA em outros contextos de cuidados de saúde na Alemanha, pode ser descrito como único (Heumann et al., 2023). Para ilustrar isto em mais detalhe, os problemas habituais de implementação do DA, tanto nacional como internacionalmente, são discutidos a seguir, seguidos de uma elaboração mais geral sobre os requisitos contextuais para a implementação ótima da abordagem do DA.

Como descrito em outro lugar (Heumann et al., 2023), a implementação do DA na Alemanha enfrenta vários desafios a nível sistêmico, organizacional e individual: sistemicamente, o sistema de saúde fragmentado coloca problemas na clarificação das responsabilidades e da cooperação necessária através das fronteiras setoriais. Além disso, o trabalho sistêmico em redes não é atualmente recompensado financeiramente. Do mesmo modo, os serviços habituais estão orientados para alcançar objetivos e soluções o mais rapidamente possível, com menos possibilidades para processos de rede contínuos e potencialmente longos como os praticados na abordagem do DA. A nível organizacional, a implementação do DA é frequentemente dificultada por abordagens de trabalho tradicionais e pela rotatividade do pessoal. É difícil enraizar o conceito em uma organização sem obter apoio suficiente do nível da gestão. Individualmente, descreve-se uma frequente falta de mentalidade adequada no pessoal para adotar esta nova forma de trabalhar, que às vezes pode implicar mudanças radicais a nível da cultura organizacional. Além disso, a redistribuição da responsabilidade, e portanto do poder, no processo terapêutico encontra frequentemente resistência, o que pode levar à fadiga.

Problemas semelhantes são descritos internacionalmente. Skourteli et al. (2023) resumem resultados da Escandinávia e de outros lugares no seu relato antes de discutir os desafios da implementação do DA em um contexto de hospital-dia na Grécia: mesmo na Escandinávia, a cooperação interprofissional é descrita como nem sempre bem-sucedida, com a separação por papéis de especialista e as estruturas hierárquicas levando a incertezas. Além disso, descreve-se como a mudança organizacional fundamental, relacionada com a implementação do DA, provoca resistência a todos os níveis. Fora da Escandinávia, o modelo biomédico dominante é visto como inibidor. De uma perspectiva econômica, os custos da formação e as modalidades de contabilização complexas são obstáculos significativos a tal implementação (Florence et al., 2020). Traduzir as abordagens do DA para contextos e culturas locais coloca, além disso, vários desafios.

Uma contribuição central deste estudo é o exame da implementação ascendente do DA em Leipzig em comparação com estratégias descendentes em outros contextos, como o Reino Unido, a Itália ou a Coreia do Sul. A adoção de base em Leipzig emergiu organicamente das experiências coletivas de profissionais e pessoas usuárias desencantadas com os cuidados psiquiátricos convencionais. Em contraste, as implementações descendentes encontram frequentemente desafios como a resistência hierárquica e estruturas organizacionais rígidas (Skourteli et al., 2023). Embora as estratégias descendentes possam beneficiar de uma alocação sistemática de recursos e formação, as iniciativas de base, como a de Leipzig, capitalizam a flexibilidade, a participação democrática e a inovação impulsionada pela comunidade. Esta distinção sublinha o potencial de modelos híbridos que combinem o dinamismo de base com o apoio institucional, fomentando práticas de DA sustentáveis globalmente.

Dado o estado atual do sistema de cuidados de saúde mental na Alemanha (e em outros lugares?), resta perguntar como pode ser fomentada uma mudança na direção acima esboçada. Para isso, são necessárias pessoas, dentro e fora do sistema, dispostas a se envolver desproporcionadamente, no sentido de “praticantes empenhados” (Waddoups, 2022; Bell et al., 2010), contribuindo para a mudança a vários níveis de uma organização ou do sistema mais amplo. Além disso, são também necessárias contribuições teóricas da pesquisa e das ciências, que influenciem e facilitem os desenvolvimentos práticos e a transformação. Metodologicamente, as abordagens participativas e etnográficas, bem como a pesquisa-ação e as análises do discurso, combinadas com um elevado nível de envolvimento (“ciência empenhada”), parecem promissoras para este fim (https://www.engagingscience.eu/en/, Keller e Limaye, 2020).

O que se pode aprender do nosso estudo: para implementar a abordagem do DA, as organizações precisam de hierarquias planas, transparência nos seus processos e uma orientação clara para a participação e a colaboração. Há necessidade de abrir a instituição e de criar condições que facilitem a aprendizagem transformadora. Tal aplanamento ou dissolução das estruturas hierárquicas existentes nas instituições de cuidados psiquiátricos parece uma tarefa esmagadora, dado o estado atual das instituições de cuidados de saúde habituais, mas é necessário para criar espaço para os processos acima descritos. O caso ideal de uma estrutura de democracia de base, como em Leipzig, apesar das suas insuficiências sobretudo financeiras, parece exequível, mas talvez atualmente só fora do quadro organizacional dos sistemas de cuidados habituais. Dados os desenvolvimentos mais amplos na sociedade (como o desmantelamento da democracia, a ascensão de posições políticas autoritárias, a economização dos cuidados de saúde, bem como a psiquiatrização da sociedade), que moldam sempre também o contexto do trabalho psicossocial, uma implementação completa do DA segundo todos os seus princípios, pelo menos na Alemanha, parece assim distante fora de nichos subculturais (Asseburg e Goren, 2022; Zick et al., 2023; Köchert, 2015; Vaudt, 2022; von Peter et al., 2021).

A nível pessoal, parece necessária uma mentalidade específica para trabalhar em linha com a abordagem do DA. Os papéis tradicionais de especialista têm de ser abandonados em favor do reconhecimento de expertises diversas que não recorrem apenas a fontes acadêmicas e profissionais. Trabalhar em equipes multiprofissionais que incluam pares, e através das fronteiras setoriais, deveria ser a norma, e as pessoas envolvidas deveriam receber formação para esse fim (Hendy et al., 2023). Teoricamente fundamentado nos nossos dados, o conceito acima mencionado de comunidade de prática pode ser útil neste contexto para formar um interesse compartilhado em moldar e desenvolver práticas de apoio em conjunto. Tais comunidades, além do seu envolvimento mais direto nas práticas de DA, poderiam estar mais envolvidas nos processos da sua implementação, também para trabalhar em condições de financiamento apropriadas a nível econômico. Na associação em Leipzig, por exemplo, podem encontrar-se indivíduos ou grupos dedicados ao trabalho político e de lobbying para impulsionar mudanças sistêmicas. Uma comunidade de prática poderia, além disso, integrar a pesquisa, ligando-se assim a pessoal ou recursos de universidades, institutos de pesquisa ou lojas de ciência (Benz et al., 2022).

Por último, encontrar opções adequadas para contabilizar o trabalho segundo os princípios do DA dentro do sistema de saúde seria uma tarefa recomendada para um grupo de “economistas empenhados”, incluindo instâncias de decisão em política de saúde. Um modelo de financiamento sustentável seria um marco para o estabelecimento desta abordagem na Alemanha. Asseguraria financeiramente a prática profissional e permitiria aos terapeutas dedicar-se plenamente a este trabalho sem preocupações existenciais ou sem ter de encontrar soluções estruturais engenhosas. Seria mais fácil para a gestão dos serviços clínicos e de outras instituições de cuidados de saúde apoiar as práticas de DA e o seu desenvolvimento, fornecendo argumentos convincentes também de uma perspectiva econômica. Os orçamentos globais de tratamento são uma nova opção de financiamento para práticas de trabalho flexíveis e transversais, já testada em projetos-piloto psiquiátricos segundo o §64b SGB V (Schwarz et al., 2022). Poderiam também promover a implementação do DA na Alemanha se fossem alargados a maior escala.

5. Conclusão

Em uma época em que o sistema de saúde é cada vez mais escrutinado criticamente, o estabelecimento e o desenvolvimento de uma associação de base para o apoio em crise sublinham a necessidade de modelos de cuidados alternativos. Moldado por experiências pessoais com o sistema psiquiátrico existente, pelo sofrimento moral e pela dissonância cognitiva, um grupo de pessoas que tinham elas mesmas vivido crises ou apoiado profissionalmente outras pessoas a atravessá-las chegou à aspiração de criar um espaço de mudança. Como descrito acima, este manuscrito deve ser visto como um produto intermédio no caminho para uma teoria mais plenamente desenvolvida. Tal desenvolvimento de uma teoria consistente de acordo com a lógica de formação teórica da metodologia da teoria fundamentada não foi possível no quadro da pesquisa subjacente. No entanto, duas derivações teóricas serão aqui apresentadas de forma condensada: primeiro, o processo de redução da dissonância, e segundo, a redistribuição do poder e da responsabilidade no sistema de cuidados de saúde mental.

Quanto ao processo de redução da dissonância, um diagrama na figura suplementar S4 resume o curso do processo de desenvolvimento da associação de Leipzig tal como emergiu dos nossos dados de pesquisa. A linearidade do diagrama é uma simplificação dos processos complexos descritos, para clareza da visualização. Eis uma descrição resumida do diagrama: as experiências com o sistema convencional provocam dissonância e a procura de alternativas. O interesse comum junta pessoas/pares e estes procuram conceitos adequados. A ação começa com planos concretos de implementação. As pessoas envolvidas se desenvolvem em novos papéis e constroem uma organização aprendente. Os primeiros resultados se tornam visíveis: novas identidades profissionais emergem durante a experiência de trabalho em um novo tipo de organização. Uma prática inovadora é desenhada, e coisas novas são criadas por inteligência coletiva. Para as pessoas envolvidas, isto pode significar uma redução da dissonância que desencadeou este processo.

O fato de a regressão poder ocorrer de novo ao longo do tempo é mostrado abaixo no tema do poder e da responsabilidade. Em relação à segunda conclusão, as instituições de cuidados psiquiátricos convencionais são poderosas a vários títulos: (1) operam habitualmente através de estruturas hierárquicas; (2) se usam diagnósticos que podem levar à estigmatização das pessoas afetadas; (3) as medidas coercitivas contra as pessoas internadas podem ser vistas como uma forma extrema de exercício de poder; e (4) a forma como o financiamento e os recursos são alocados determina que abordagens de tratamento são prosseguidas e pagas, enquanto outras são marginalizadas. O caminho seguido pela associação em Leipzig mostra várias tentativas de redistribuir estas formas de poder. O impulso democrático subjacente redistribui o poder às pessoas em emergência psicossocial, às suas redes e às equipes profissionais que aspiram a alternativas de apoio. Para esse fim, pessoas engajadas na prática abdicam de posições que o sistema tradicional lhes reserva em favor de trabalhar em uma organização de democracia de base que, por enquanto, só pode existir em um nicho social. O sucesso econômico ainda está por materializar-se e a implementação sustentável desta alternativa de apoio é um desafio duradouro.

Ao mesmo tempo, os resultados da nossa pesquisa sugerem que esta associação em Leipzig, com a sua história específica e estrutura atual, apresenta uma oportunidade adequada para a implementação do DA na Alemanha e no contexto local de Leipzig. Esta conclusão é apoiada pelas condições organizacionais e competências identificadas das pessoas envolvidas, que facilitam a implementação do DA. Observamos uma liberdade excepcional e necessária a nível organizacional e individual, nomeadamente em relação a estruturas há muito estabelecidas e enraizadas, o que, em comparação com outras implementações do conceito na Alemanha, pode provavelmente ser descrito como único.

5.1. Pontos fortes, limitações e perspectivas

Este estudo demonstra vários pontos fortes: a abordagem participativa foi prosseguida de forma sustentada desde o início e mantida durante um período alargado, fomentando um processo aprofundado e inclusivo. Apesar do apoio financeiro limitado, a equipe de pesquisa sustentou um processo investigativo longo e contínuo, marcado pela abertura à reflexão e pela criatividade metodológica. A diversidade e a interdisciplinaridade da equipe de pesquisa contribuíram para inovações metodológicas e teóricas que enriqueceram o estudo.

Contudo, o estudo tem as suas limitações: a análise assenta sobretudo em uma visão retrospectiva do objeto de pesquisa (as pessoas entrevistadas já tinham completado o seu apoio em crise, e parte do pessoal já não estava envolvida neste apoio há algum tempo quando as entrevistas tiveram lugar), com oportunidades limitadas de pesquisa de campo mais aprofundada. Além disso, embora a dissonância e a sua resolução tenham emergido como temas importantes, estes processos não puderam ser explorados em profundidade a nível individual. Adicionalmente, os aspectos relacionados com a eficácia do Diálogo Aberto (DA) estavam fora do âmbito deste manuscrito. Na área do desenvolvimento teórico, não puderam ser dados mais passos empíricos no caminho para uma teoria completa. As pessoas envolvidas no projeto estavam demasiado ocupadas com outras tarefas.

Várias questões abertas permanecem para pesquisa futura: podem as derivações teóricas do projeto ser desenvolvidas em uma teoria de médio alcance consistente? Que passos seriam necessários para seguir a lógica da formação teórica? Se o resultado deste processo for promissor, o passo seguinte seria testar a teoria de implementação de médio alcance em vários contextos de implementação e conduzir comparações aprofundadas de processos históricos específicos de implementação do DA. Justifica-se uma exploração mais aprofundada do conceito de dissonância e da sua relação com teorias semelhantes como “resistência”, “relutância” ou “ambivalência”, especialmente no contexto da socialização profissional em diferentes sistemas de saúde. Além disso, definir resultados significativos, relacionados com a rede, para avaliar a eficácia do DA é um passo crítico em frente, com potenciais comparações com a pesquisa em psicoterapia centrada nas abordagens sistêmicas.