1. Introdução

O Diálogo Aberto é ao mesmo tempo uma abordagem terapêutica e uma forma de organizar o sistema de cuidados (Seikkula e Olson, 2003, p. 1). Como tal, a integração bem-sucedida destas práticas nos serviços tem de contar com o contexto sistêmico mais amplo. Qualquer tentativa de integração sistêmica dos princípios dialógicos levanta também a questão de saber exatamente como isso pode ser feito dialogicamente, como um processo orgânico para o qual o pessoal gravita por vontade própria, descrito por Smith (2022, p. 175) como “desenvolvimento colaborativo da prática”. Proceder “organicamente” respeita a subjetividade do pessoal do sistema, não corre o risco de fazer participar em um processo dialógico membros do pessoal sem abertura pessoal a tal processo (Parachute NYC, 2015, p. 42, 72), com as consequências negativas que daí poderiam resultar para as pessoas atendidas e as suas redes sociais. Contudo, uma abordagem orgânica que se desenvolve de forma não linear, como um rizoma (Florence et al., 2020, p. 10), pode tornar difícil desenvolver a infraestrutura e os sistemas necessários para fomentar respostas dialógicas.

Pode argumentar-se que, devido à pequena população e à cultura altamente democrática de Vermont, o sistema de serviços sociais está bem posicionado para apoiar a inovação e a prática de inspiração dialógica. Apesar disso, há muitas barreiras potenciais à integração dos princípios do Diálogo Aberto, incluindo, mas não só, as estruturas e exigências de financiamento federais e estaduais. Este artigo descreve brevemente como o pessoal de internação e ambulatório de quatro locais que se têm formado e praticam abordagens dialógicas espera mudar os seus sistemas de cuidados para os alinhar melhor com os sete princípios do Diálogo Aberto. O pessoal que se forma em Diálogo Aberto enfrenta o desafio de integrar as práticas dialógicas em contextos variados que não estão necessariamente montados para apoiar essas práticas. Esta “inovação disruptiva” (Parachute NYC, 2015, p. 28) pode por vezes ser vivida como uma dissonância interna entre a adesão aos princípios da prática dialógica e a tentativa de o fazer nos contextos de trabalho reais das pessoas em formação. Esta dissonância pode ter uma gama de impactos no moral do pessoal e na sustentabilidade das práticas dialógicas em Vermont. Convidamos o pessoal a compartilhar as suas visões através de diálogos de antecipação, em que as partes interessadas de sistemas bloqueados conseguem vislumbrar um caminho para a frente olhando para trás a partir de um futuro positivo imaginado (Arnkil T., 2019, p. 38). Aqui, analisamos as visões de mudança expressas, bem como as barreiras percebidas à integração sistêmica dos princípios dialógicos no sistema de cuidados de Vermont. Passamos depois a oferecer reflexões que podem merecer consideração por parte de outras equipes que esperem integrar os princípios dialógicos em contextos de saúde mental comunitária e hospitalar.

No momento de iniciar este projeto, a equipe de pesquisa, em funções de serviço social no Counseling Service of Addison County, estava preocupada com o fato de o impulso que tínhamos trabalhado arduamente para alcançar no desenvolvimento de respostas dialógicas à saúde mental no estado de Vermont estar sendo minado pelo nível de crise no nosso sistema de cuidados e na nossa sociedade mais ampla. Esta crise foi provocada pela pandemia, pela crescente polarização social e política e por uma escassez nacional de pessoal nos serviços sociais. Guiava-nos também a ideia de que os tempos de crise contêm em si a possibilidade de mudança profunda e valiosa. Acreditávamos que convidar o pessoal a participar em diálogos de antecipação ofereceria uma forma de se libertar deste momento confuso e de olhar para ele a partir de um futuro positivo imaginado. Esperávamos que isso oferecesse às pessoas participantes um sentimento de alívio, alegria e ligação no momento, bem como algum alimento para os ajudar a continuar neste percurso dialógico. Como escrevem Seikkula et al. (2003, p. 197), “para reforçar o compromisso, é necessário encorajar uma esperança credível”. Esperávamos também que isso aumentasse o sentido de direção e de responsabilidade. Além disso, esperávamos poder oferecer as aprendizagens deste processo ao Departamento de Saúde Mental de Vermont, para que, compreendendo melhor as nossas visões e as barreiras associadas, tivesse uma noção mais clara de como apoiar os nossos esforços.

1.1. O contexto de prática de Vermont

Com base na estimativa do censo dos EUA de 2018, a população de Vermont era de 645 570 pessoas¹, o estado menos populoso do país, conhecido como uma “democracia em escala humana”². Os 14 condados de Vermont são servidos por 10 agências designadas de saúde mental (DA) e duas agências de serviços especializados (SSA). As DA têm autonomia para desenhar os seus serviços desde que respeitem as normas fixadas pelos seguros de saúde públicos e privados, incluam um serviço de crise em saúde mental 24 horas, apoio psiquiátrico comunitário para pessoas que tiveram hospitalizações psiquiátricas frequentes e/ou longas, serviços de desenvolvimento, bem como apoio comunitário e escolar para jovens e famílias. Estas agências são supervisionadas pelo Departamento de Saúde Mental de Vermont. O Departamento de Saúde Mental supervisiona um hospital público, Vermont Psychiatric Care Hospital, e tem ligações administrativas a cinco outras unidades de internação psiquiátrica no estado³.

Em 2011, a crise da inundação do hospital psiquiátrico estadual de Vermont pela tempestade tropical Irene fez surgir a disponibilidade do estado para redirecionar fundos para respostas comunitárias reforçadas às crises de saúde mental, com o objetivo de evitar a hospitalização (Smith, 2022, p. 171). Pessoas sobreviventes da psiquiatria em Vermont defendiam que o estado seguisse o Diálogo Aberto, uma vez que este prioriza a agência da pessoa no centro da preocupação, aumenta a escolha quanto ao tratamento em saúde mental e mitiga a coerção (Anonymous, 2019). Parte das direções e das equipes das agências designadas de saúde mental (DA) e do Departamento de Saúde Mental de Vermont se sentiu atraída pelos resultados relatados na Lapônia Ocidental. Segundo um estudo conduzido em 2011, com a abordagem do Diálogo Aberto, em 2005 os novos casos de esquizofrenia na Lapônia Ocidental tinham diminuído de 35 casos por 100 000 indivíduos para dois casos por 100 000 (Seikkula et al., 2012). Além disso, a DUP (duração do período não tratado) tinha diminuído de 2 a 3 anos no sistema psiquiátrico tradicional finlandês para 3 semanas na Lapônia Ocidental; e 84% dos indivíduos atendidos tinham regressado ao pleno emprego. Além disso, este estudo tinha replicado os seguintes resultados do período de 1992 a 1997, em que apenas 35% receberam tratamento com neurolépticos, 81% tiveram remissão completa dos sintomas e 81% tinham alcançado o pleno emprego (Seikkula, 2002). Um estudo de acompanhamento documentou hospitalizações, uso de neurolépticos e recurso a prestações de invalidez muito reduzidos (Seikkula e Arnkil, 2006). Em um estudo de acompanhamento de 19 anos, Bergström et al. (2018) notam que os índices de dias de hospitalização, uso de neurolépticos e dependência de prestações de invalidez continuaram mais baixos nas pessoas a quem responderam equipes de Diálogo Aberto. Estes resultados ressoavam com os de Vermont Longitudinal Project, o mais longo estudo sobre a desinstitucionalização e o segundo mais longo sobre pessoas diagnosticadas com esquizofrenia, que verificou: 62 a 68% das “pessoas de quem se esperava que envelhecessem e morressem em Vermont State Hospital recuperaram as suas vidas”, 81% eram capazes de cuidar de si próprias (Harding, 2014).

Através dos esforços de advocacia de pessoas sobreviventes da psiquiatria em Vermont e de lideranças de várias DA, a partir de 2012 foi assegurado financiamento do Departamento de Saúde Mental de Vermont (DMH) para apoiar uma formação em prática dialógica aberta ao pessoal do sistema de cuidados de Vermont, oferecida pelo Institute for Dialogic Practice. Lideranças do Howard Center, do United Counseling Service, de Vermont Psychiatric Care Hospital, do Counseling Service of Addison County e do DMH criaram depois um programa de formação em escala estadual que fosse viável no contexto da saúde mental comunitária, com o apoio de equipes de formação de Tornio (Finlândia), da Noruega, de Berlim, bem como do Parachute New York e do Advocates no Massachusetts. A formação era intencionalmente multidisciplinar; incluía psiquiatria, gestão de caso, apoio de pares, serviço social, pessoal residencial, psicologia, enfermagem, técnicas e aconselhamento em saúde mental, sobretudo na saúde mental de adultos, mas também nos serviços de juventude e família e de desenvolvimento. Este pessoal atendia tanto pessoas em primeira crise como pessoas com longo envolvimento com o sistema psiquiátrico público. Desde o início, a intenção era explorar a oferta de respostas dialógicas a pessoas que vivem uma ampla gama de situações difíceis, não se limitando ao que se passou a chamar “psicose de episódio precoce”.

Na saúde mental comunitária de Vermont, a prática informada pelo Diálogo Aberto é designada Collaborative Network Approach (CNA, abordagem colaborativa de rede), para sublinhar que não trabalhamos em um sistema de tratamento desenhado para incorporar os princípios do Diálogo Aberto. Embora com profunda inspiração nos sete princípios do Diálogo Aberto (ajuda imediata, perspectiva de rede social, flexibilidade, responsabilidade, continuidade psicológica, tolerância à incerteza e dialogismo), operamos em contextos diferentes, com oportunidades e constrangimentos diferentes, e temos de desenvolver abordagens que respondam às necessidades dos contextos particulares em que praticamos. Embora o Departamento de Saúde Mental de Vermont e a liderança das agências e hospitais pioneiros tenham apoiado a formação e a prática CNA, não houve um compromisso sistêmico abrangente com os princípios do Diálogo Aberto, nem uma refundação do nosso sistema de cuidados de acordo com esses princípios.

Algumas das agências participantes ofereceram também formação interna conduzida por pessoas diplomadas da formação estadual. No momento da redação deste artigo, realizamos quatro formações intensivas de nível 1 de 15 dias e quatro formações de nível 2 de 10 dias em escala estadual. Um total de nove agências participou, incluindo dois hospitais e sete agências comunitárias de saúde mental, algumas das quais incluem programas residenciais. Destas, três centros ambulatoriais de saúde mental comunitária, Howard Center (HC), United Counseling Services (UCS), Counseling Service of Addison County (CSAC), e uma unidade de internação involuntária, Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), foram as organizações iniciais que se juntaram para planejar a formação estadual, e que igualmente participaram neste estudo. Desde o início desta colaboração, cada uma estava em fases diferentes do começo do trabalho com os princípios dialógicos nos seus próprios contextos. À medida que continuamos a colaborar em iniciativas dialógicas estaduais, cada uma fez evoluir estas práticas de forma diferente nos seus contextos específicos, encontrando possibilidades e barreiras variadas.

2. Métodos de pesquisa

No momento deste estudo, a equipe de pesquisa estava inscrita na formação Dialogical approaches in couple and family therapy. Psychotherapy trainers training, organizada pela Dialogic Partners e pela Universidade de Jyväskylä. Este programa incluía um seminário de 2 dias com Tom Arnkil, principal inovador dos diálogos de antecipação. Tom Arnkil se manteve também disponível para várias consultas por e-mail, Zoom e presencialmente à medida que surgiam questões de metodologia. Começamos com as seguintes questões de pesquisa: que visões tinha o pessoal das organizações participantes quanto à integração das práticas dialógicas no nosso sistema de cuidados? Quais eram as barreiras percebidas à realização dessa visão? Que passos se podiam imaginar para reduzir essas barreiras? Que ações poderia o DMH de Vermont empreender para apoiar mais a iniciativa CNA em todo o estado?

Era importante para nós que estas questões fossem exploradas dialogicamente, para que, em um momento em que o nosso mundo relacional profissional estava sob pressão, o processo de pesquisa utilizasse práticas que fortalecem as redes através da escuta e do aprofundamento da compreensão (Seikkula et al., 2003). Abordagens dialógicas à pesquisa participativa foram conduzidas com proveito noutros contextos, dentro e fora do sistema de bem-estar social (Laarni e Aaltonen, 2014; Soggiu et al., 2021). Esta abordagem à pesquisa atualiza o conceito de que as redes não têm centro, porque cada pessoa é o centro da sua própria rede (Seikkula et al., 2003). Assenta na:

“natureza incompleta do conhecimento e no reconhecimento de que diferentes pessoas participantes usam diferentes tipos de conhecimento. Assim, uma nova compreensão poderia ser criada incluindo o conhecimento teórico e as experiências vividas” (p. 228).

Por coerência com a prática do Diálogo Aberto, guiada como é pela cocriação do conhecimento e não por uma abordagem descendente da produção e afirmação do conhecimento, escolhemos o enquadramento dos diálogos de antecipação como forma de coletar conhecimento de pessoal posicionado em múltiplos pontos de vista dentro dos sistemas de tratamento em saúde mental de Vermont.

2.1. Breve descrição dos oito princípios dos diálogos de antecipação

Os diálogos de antecipação são consultas únicas oferecidas para clarificar situações complexas, também conhecidas como “confusões multiagências” (Arnkil T. E., 2019), e para encontrar colaborativamente um caminho para a frente com as partes interessadas e os colegas. Tom Arnkil e o seu grupo de trabalho começaram a desenvolver esta prática no Instituto Finlandês de Saúde e Bem-Estar no final dos anos 1980. A continuação da pesquisa e do desenvolvimento dos diálogos de antecipação foi organizada pelo Centro Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento para o Bem-Estar e a Saúde da Finlândia, juntamente com várias cidades finlandesas, ao longo dos anos 1990 (Seikkula et al., 2003). Estas iniciativas visavam desenvolver métodos centrados nos recursos, uma abordagem de trabalho orientada para a rede e estruturas de serviço que transcendem as fronteiras setoriais, para prevenir a fragmentação iatrogênica que ocorre quando uma família ou criança está no nexo de muitos prestadores e sistemas profissionais especializados. Tal como o Diálogo Aberto, esta inovação privilegia formas respeitosas e valorizadoras de trabalhar com as pessoas atendidas e os seus apoios naturais, e atende à resiliência dos seus recursos relacionais e psicológicos (Seikkula et al., 2003).

Os diálogos de antecipação existem em um futuro positivo imaginado e assentam nos oito princípios destacados a negrito que se seguem (Seikkula et al., 2003). Duas pessoas exteriores à rede cliente/prestador oferecem facilitação para mitigar as formas como as hierarquias profissionais dentro das agências e entre setores podem atuar para silenciar vozes, e “para travar os ciclos de dominação e culpa” (p. 197). Em um diálogo de antecipação organizacional, se tomaria tempo para notar as posições de influência entre as pessoas presentes, e para convidar quem tem menos influência a falar primeiro. Começando pelas pessoas atendidas, que respondem uma a uma, a equipe de facilitação convida cada pessoa presente a imaginar um futuro (cujo momento é acordado colaborativamente no início da reunião) em que os problemas atuais foram resolvidos. Uma perspectiva de futuro é a base da coordenação, pois oferece a cada pessoa liberdade em relação ao bloqueio do momento e põe todo mundo em pé de igualdade perante a impossibilidade de “conhecer o futuro”, abrindo espaço à curiosidade pelas antecipações das outras pessoas (p. 198).

A equipe de facilitação pergunta:

• “Passou um ano, as coisas estão bastante bem. Como estão para si? O que lhe traz especial alegria?”
• O que fez para provocar estas mudanças positivas? Quem lhe deu ajuda e como?
• O que lhe causava preocupação “há um ano” e o que diminuiu as suas preocupações? (Arnkil T., 2019, p. 38).

A subjetividade de cada pessoa é realçada quando lhe é pedido que partilhe a sua visão, ajudando na “transição dos problemas objetivos para as preocupações subjetivas” (Seikkula et al., 2003, p. 198). Enquanto cada membro da família compartilha, os outros membros da família e os prestadores escutam sem interromper e sem o objetivo de responder diretamente. Desta forma, “as vozes ecoam umas nas outras” e se alcança a polifonia (Arnkil T. E., 2019, p. 593). O movimento para a frente se faz através de cada pessoa ser esclarecida por uma compreensão acrescida do outro, tornada possível pelo dialogismo, e não em uma tentativa de impor uma visão do problema aos outros e de tentar mudá-los ou controlá-los por meios hierárquicos. Isso exige tolerância à incerteza, pois as redes são complexas demais para serem controladas; contudo, é possível uma compreensão mútua acrescida.

Quando chega a vez de falarem profissionais (ou, no caso dos diálogos de antecipação organizacionais, as pessoas de maior influência), o que foi ouvido de quem já falou, e a forma como isso ressoou e agiu, pode esclarecer a sua fala. Para pôr em primeiro plano o caráter recíproco do trabalho profissional, a equipe de facilitação convida-as a falar subjetivamente, do ponto de vista das suas preocupações, e não de um ponto de vista monológico que nomeie o problema dos outros em termos objetivos. O próprio diálogo de antecipação é uma série de experiências de pensamento e ação que honra a natureza experimental, e não certa, de toda a atividade humana, ajudando a nivelar o terreno no diálogo e a abrir espaço para que novas direções emerjam (Seikkula et al., 2003).

Uma vez que cada pessoa compartilhou as suas respostas às três categorias de perguntas acima, a equipe de facilitação convida todo mundo a regressar ao momento presente e usa o que se retirou do “futuro recordado” para acordar em conjunto quem fará o quê com quem a seguir. Embora o plano de ação seja importante, o seu valor se baseia no que ocorreu durante o processo de o gerar: experiências de escuta e de palavra ouvida que levam o conjunto das pessoas presentes a avançar em um contexto relacional de compreensão e respeito acrescidos pelos pontos de vista particulares de cada pessoa (Arnkil T., 2019).

2.2. Adaptação dos diálogos de antecipação neste estudo

Conduzimos quatro diálogos de antecipação como estudos de caso com quatro agências pioneiras: Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), Howard Center (HC), Counseling Service of Addison County (CSAC) e United Counseling Service of Bennington County (UCS). As lideranças CNA de cada organização receberam um e-mail expondo o propósito e a intenção da nossa pesquisa, descrita como: oferecer uma oportunidade de compartilhar visões de como as equipes gostariam de ver a Collaborative Network Approach (CNA) e/ou as práticas de inspiração dialógica enraizadas no seu contexto de trabalho nos próximos anos, com a esperança de manter o impulso da CNA, identificar que passos concretos as agências e o estado poderiam dar para apoiar estas iniciativas, e encontrar apoio nos processos de visão de cada equipe. Pedimos que 3 a 7 membros do pessoal de cada agência participassem, e que fosse incluído pessoal de diferentes níveis hierárquicos de influência e de papéis profissionais variados. Oferecemo-nos para reunir por Zoom ou presencialmente. Duas das três pessoas da equipe de pesquisa facilitariam os diálogos na UCS, no VPCH e no HC. Foi contratada uma equipe de facilitação externa para o diálogo de antecipação no CSAC, para que a equipe de pesquisa: (1) pudesse ter uma experiência em primeira mão de “estar no diálogo” como forma de nos ajudar a refletir sobre o processo de utilizar os diálogos de antecipação desta forma; (2) pudesse contribuir para o desenvolvimento da visão do CSAC; e (3) para abrir mais espaço às pessoas do CSAC para falarem livremente.

O primeiro diálogo de antecipação aconteceu presencialmente em Vermont Psychiatric Care Hospital em 20 de outubro de 2021 e incluiu cinco pessoas dos setores da enfermagem, psiquiatria, psicologia, gestão e serviço social. O nosso segundo diálogo de antecipação aconteceu por Zoom em 22 de outubro de 2021 com o United Counseling Service of Bennington County e incluiu quatro pessoas que ocupavam diferentes papéis na agência, incluindo gestão, serviço direto e pessoal clínico. O terceiro diálogo de antecipação foi presencial com o Howard Center em 8 de novembro de 2021 e incluiu três pessoas que ocupavam diferentes papéis na psiquiatria, gestão e trabalho clínico. O nosso último diálogo de antecipação aconteceu no CSAC em 4 de abril e incluiu 16 pessoas no total, oito em um círculo interior e oito em um círculo exterior. O círculo interior reunia pessoas atendidas, pares, pessoal clínico, psiquiatria e gestão. Este formato era ligeiramente diferente na medida em que ao círculo exterior foi dada a oportunidade de refletir a partir de uma posição futura sobre o que o círculo interior tinha exprimido, em duas ocasiões distintas. Ao contrário das reuniões dialógicas, estas reflexões não foram compartilhadas com oportunidade de o círculo interior lhes responder; antes foram compartilhadas dentro de limites de tempo, com a intenção de o círculo interior as ouvir e depois responder a diferentes questões colocadas pela equipe de facilitação.

Como sugerido por Arnkil T. (2019), para começar os diálogos de antecipação, imaginamos coletivamente o quadro temporal do diálogo no futuro. Este quadro temporal foi fixado perguntando colaborativamente ao grupo a que distância no futuro seria possível uma realidade positiva na implementação de práticas de inspiração dialógica. As perguntas do diálogo de antecipação foram depois feitas por ordem sequencial, uma pergunta a uma pessoa de cada vez. A nossa intenção era começar a ronda de perguntas com a pessoa com menos influência hierárquica a responder primeiro à primeira pergunta. A primeira pergunta era: “O que lhe traz particular entusiasmo em relação às práticas de inspiração dialógica no ano ‘x’ e o que contribuiu para que estas mudanças fossem possíveis?” Após as respostas individuais a esta pergunta, pedimos a cada pessoa que elaborasse as ações que empreendeu para contribuir para que estas mudanças fossem possíveis, quem ajudou, e que compartilhasse os passos de que se orgulhava secretamente. Pedimos às pessoas presentes, uma de cada vez, que dessem voz às suas perspectivas únicas ao responder a estas perguntas, visando terminar esta ronda com a pessoa com mais influência hierárquica a responder em último.

Fizemos depois a pergunta seguinte do diálogo de antecipação: “O que lhe causava preocupação há ‘x’ anos e o que ajudou a diminuir as suas preocupações?” Esta pergunta se destinava a começar com a pessoa com mais influência na hierarquia do local de trabalho a responder primeiro. Após as respostas individuais a esta pergunta, perguntamos a cada pessoa qual tinha sido o seu contributo para reduzir a preocupação, incluindo as ações empreendidas e a ajuda recebida. Da mesma forma que na primeira pergunta, pedimos a cada pessoa que respondesse na sua vez e visamos terminar com a pessoa com menos influência na hierarquia a responder em último.

Durante as respostas às perguntas acima mencionadas, foram compartilhadas notas com as pessoas participantes na pesquisa para assegurar que captávamos fielmente os seus enunciados. Concluímos o nosso diálogo de antecipação revendo os passos de ação mencionados por cada pessoa, delineando claramente quem ia assumir a responsabilidade, e clarificando o prazo pretendido, bem como quem apoiava cada ação. Perguntamos também quando teria lugar a próxima reunião para discutir estes passos. Perguntamos depois ao grupo como tinha sido vivida esta experiência.

Datilografamos as notas dos diálogos de antecipação, bem como o plano de ação, e enviamos estes documentos por e-mail a todas as pessoas participantes. Na parte final da nossa análise, a equipe de pesquisa escreveu narrativas reflexivas sobre as suas experiências de facilitação destes diálogos e compartilhou-as internamente.

2.3. Análise do discurso dos diálogos de antecipação

Para analisar os diálogos de antecipação, a equipe de pesquisa se envolveu em um processo em várias etapas de análise temática do discurso (Davies, 2008, p. 186-192). Durante cada diálogo de antecipação, foram tomadas transcrições verbatim e compartilhadas visivelmente com as pessoas presentes, em tempo real, das suas respostas às perguntas semiestruturadas. Estas perguntas visavam iluminar as esperanças expressas, o que tornava esse futuro esperançoso possível, as suas preocupações, o que as diminuía, e também os passos a dar, por quem e quando. Verificamos estas transcrições junto das pessoas participantes enviando-as a cada pessoa depois de datilografadas, pedindo a sua aprovação, e solicitando quaisquer correções se o texto não correspondesse ao que se recordavam de ter dito. É de notar que nem todas as pessoas participantes deram feedback sobre estas transcrições.

Depois de solicitar feedback sobre as transcrições, a equipe de pesquisa se envolveu em uma análise temática do discurso. Os temas salientes de cada diálogo de antecipação foram analisados e quantificados. Tanto quanto possível, os dados resultantes das entrevistas dos diálogos de antecipação guiaram a análise. Não foi usado nenhum modelo teórico preexistente para analisar os dados: o nosso processo analítico foi informado pela teoria fundamentada (Glaser e Strauss, 1967). Os temas com mais ressonância e frequência entre as organizações participantes, bem como dentro de cada organização, tornaram-se os resultados gerados por esta pesquisa. Isso foi alcançado através de um extenso processo de revisão de todos os enunciados transcritos das pessoas participantes, realçando padrões e depois quantificando a frequência dos temas compartilhados usados por diferentes pessoas nas suas respostas às mesmas perguntas.

O primeiro passo deste processo analítico foi rever as respostas às perguntas semiestruturadas e identificar temas comuns, prestando cuidadosa atenção às palavras precisas usadas pelas pessoas participantes e aos seus significados únicos. Uma vez emergidos estes temas, após rever todos os enunciados e atender ao significado específico expresso por cada pessoa, agrupamos as respostas em subtemas. Depois de todos os enunciados terem sido revistos, analisados e colocados em uma categoria temática, pudemos quantificar a frequência de cada tema. Este processo analítico nos conduziu aos nossos resultados, que serão discutidos abaixo.

2.4. Reflexões sobre a condução dos diálogos de antecipação neste estudo

Os diálogos de antecipação foram organizados durante o horário normal de trabalho, no local de trabalho ou, em um caso, durante o horário de trabalho por Zoom. A intrusão do dia de trabalho nos diálogos se fez sentir, com pessoas precisando, às vezes, sair cedo, chegar tarde ou ausentar-se durante partes do próprio diálogo. Em um caso, durante os intervalos, o pessoal se absteve de conversar e correu para tratar de responsabilidades de trabalho. Enquanto noutro local de trabalho, o pessoal aproveitou o intervalo para convívio interno e com a equipe de facilitação. O estado de espírito e o grau em que a escassez de pessoal e a pandemia pareciam opressivos variavam de local para local. As normas das reuniões online pareciam prejudicar a atenção do processo de escuta, pois era mais admissível que as pessoas tratassem de outras responsabilidades de trabalho quando não eram elas que estavam sendo entrevistadas, ou simplesmente desligassem as câmeras. Isso interferiu também com a possibilidade de respeitar a ordem de entrevista do menos para o mais influente, pois por vezes havia quem “saltasse do Zoom”. Em um local de trabalho, era a primeira vez que membros-chave do pessoal se encontravam presencialmente, devido à pandemia. Por vezes sentimos que o diálogo de antecipação estava acrescentando às preocupações do pessoal, pressionando-o a falar de ações que empreenderia, quando já se sentia tão sobrecarregado pela grave escassez de pessoal. Em uma ocasião, antes de a sequência de perguntas começar, aconteceu uma discussão informal improvisada em que uma pessoa com um papel de poder na organização descreveu esperanças de “visitas centradas na pessoa”. É possível que isso tenha exercido influência, involuntariamente, sobre o que outras pessoas compartilharam depois no diálogo. A equipe de pesquisa assume a responsabilidade por isso e reconhece a importância da estrutura dos diálogos de antecipação, que abre a conversa entrevistando primeiro a pessoa com a posição de menor influência organizacional. Notamos que, em um caso, a presença de uma pessoa da direção articulando claramente o apoio a esta forma de trabalhar, bem como identificando fontes de financiamento claras, pareceu revigorar o processo de visão e motivar outras pessoas presentes a se envolver mais para agir. O grupo expressou gratidão por este processo, bem como entusiasmo pelo que estava para vir. Noutro caso, várias lideranças e pessoas decisoras-chave que tencionavam participar não puderam devido a uma emergência. Isso pareceu influenciar negativamente a viabilidade do diálogo e o estado de espírito. Somado a partidas recentes de pessoal, este grupo pareceu achar mais difícil do que os outros participar no diálogo a partir da perspectiva de um futuro positivo imaginado. É também possível que a proteção mútua do pessoal tenha inibido o que parecia possível compartilhar. O estresse e as pressões expressos durante as preocupações podem ter fechado o sentido de viabilidade de construir um plano concreto e de nele recrutar cada pessoa. Pode também ser que, se tivesse sido oferecido um dia inteiro, se tivesse chegado a um plano mais capaz de atender a essas preocupações.

Um diálogo foi conduzido por uma equipe de facilitação de fora de Vermont, vinda da saúde mental comunitária, informada pela prática dialógica e que tinha feito mentoria em Diálogo Aberto junto de equipes de Vermont. O diálogo incluiu um total de 16 membros do pessoal, com um círculo interior de oito compartilhando ativamente as suas alegrias e preocupações e fazendo o plano, e um círculo exterior de oito oferecendo reflexões entre si em díades/tríades, e depois ao grupo maior. Com uma única exceção, cada membro do círculo exterior compartilhou uma reflexão com o grupo completo. Duas pessoas da equipe de pesquisa participaram no círculo exterior, e uma no círculo interior. Foi difícil avaliar como e de que formas usar as nossas vozes para influenciar tanto o conteúdo do diálogo como o processo, no que respeita a várias decisões de facilitação que a equipe externa nos dirigiu. Em um diálogo de antecipação, duas pessoas usuárias (um membro da família e uma pessoa no centro da preocupação) que tinham vivido reuniões dialógicas tinham planejado participar; uma não pôde no último momento, deixando a outra ouvir sozinha a natureza possivelmente avassaladora das preocupações do pessoal. Teria sido útil tomar mais tempo para orientar previamente as pessoas usuárias para o formato do diálogo de antecipação, a fim de aumentar o seu sentimento de segurança e clareza sobre o processo.

No local de trabalho com mais pessoas participando do diálogo, houve uma longa discussão sobre a ordem de resposta e sobre como determinar os graus de influência. Isso levou a que outras partes do diálogo fossem mais apressadas. Tomou tanto tempo que houve menos tempo para desenvolver o plano de ação no fim do diálogo e não houve oportunidade de fazer um balanço. É possível que, ao envolver um grupo tão grande, fosse útil ter um dia inteiro, com muitos intervalos previstos (Arnkil, 2022)! E talvez, como notam Laarni e Aaltonen (2014, p. 326), em um contexto de trabalho se justifique uma “série iterativa” de diálogos, uma vez que “sendo o futuro difícil de antecipar, o paradigma cíclico pode ser usado para fomentar e desenvolver múltiplas perspectivas do futuro”.

3. Resultados

Ver as tabelas que listam os temas mais saturados para cada grande linha de questionamento do diálogo (alegrias de trabalhar em 2024, tabela 1; o que as tornou possíveis, tabela 2; preocupações, tabela 3; e o que diminuiu as preocupações, tabela 4), a seguir à discussão.

4. Discussão

Aqui oferecemos uma análise dos temas predominantes dos diálogos de antecipação, reflexões sobre o processo de condução dos diálogos, notamos as limitações deste estudo e, por fim, compartilhamos algumas ideias sobre as implicações deste estudo para a prática. O tema é seguido do número que indica a frequência com que foi mencionado pelas pessoas participantes.

4.1. Análise dos resultados

4.1.1. Alegrias de trabalhar em 2024

O moral aumentado (27) foi o conceito mais frequentemente discutido. Engloba vários tópicos unificadores que incluem respeito, confiança, felicidade, propósito, impulso, bem como inclusão de todo o pessoal. Este conceito se compreende melhor pelos temas que se seguem imediatamente, como carga de trabalho gerenciável, mudança de cultura e expansão dos sistemas dialógicos (mudança de sistema). Seikkula e Olson (2003) avançaram a ideia de que o Diálogo Aberto é ao mesmo tempo uma abordagem terapêutica e uma forma de organizar o sistema de cuidados. Em Vermont, foi oferecida uma formação estadual em prática dialógica antes de uma reorganização do sistema de cuidados que oferecesse às pessoas em formação vias claras para praticar de acordo com os princípios dialógicos. Embora, segundo o relato de Smith (2022, p. 173), “o pessoal relate uma ligação emocional mais forte com os colegas e um novo fôlego por trabalhar desta forma”, estes dados podem indicar que, com o tempo, o moral do pessoal aumentaria na medida em que a mudança sistêmica dialógica oferecesse ao pessoal formado dialogicamente o contexto em que tal prática seria apoiada e não contra a corrente. Por exemplo, se as responsabilidades do pessoal incluíssem a prática dialógica em vez de permanecerem as mesmas, com a expectativa de que o trabalho dialógico fosse feito em acréscimo às responsabilidades preexistentes. Este tema, CNA integrada nas descrições de cargo/carga de trabalho gerenciável, emergiu como tema simultaneamente sobreposto e distinto, com uma saturação de 25. Por exemplo, um status quo em que o pessoal continua carregando uma carga completa de terapia individual ou gestão de casos, e faz horas extras sem remuneração para cofacilitar reuniões de rede, em vez de renovar o sistema de cuidados para que a atenção às redes esteja integrada programaticamente e nas descrições de cargo em conformidade. Ou psiquiatras que veem sobretudo as pessoas atendidas no contexto de reuniões de rede, em vez de tentarem encaixar uma reunião de rede em uma agenda cheia de consultas individuais. Os temas salientes para alcançar um moral acrescido do pessoal incluíam: aumento salarial, mais pessoal, carga de trabalho sustentável, trabalho em pares e inclusão democrática e respeitosa de todo o pessoal.

A redução da hierarquia foi identificada como fator que contribui para o moral do pessoal, como exemplificam os seguintes enunciados: “todas as disciplinas do pessoal são apreciadas pelo seu conhecimento” e “a confiança emergiu e podemos trabalhar como iguais em papéis claramente definidos”. Um dilema que surge é como, ao mesmo tempo, avançar na reorganização do sistema de cuidados para apoiar e incorporar os princípios dialógicos e manter o respeito e a inclusão com todo o pessoal, parte do qual não é favorável a esta abordagem.

O tema da mudança de cultura [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022] incluía transparência, dialogismo, polifonia acrescida e igualdade entre o pessoal, e o sentido de que a mudança tem sido um processo orgânico alcançado pelo exemplo e pela acumulação de resultados positivos. Embora o tema da mudança sistêmica dialógica se sobreponha ao da mudança de cultura, vemos uma diferença entre os dois: o primeiro aponta para decisões explícitas tomadas para reconfigurar o sistema de cuidados, enquanto a mudança de cultura incorpora um processo de mudança mais orgânico, assente na influência e na atração e não na implementação. Expressões de mudança de cultura incluem: “Assim que o pessoal reparou como era benéfico, todo mundo quis fazê-lo”, “o pessoal que pratica mostra tal integridade no que diz e faz que o resto da equipe segue”, “os valores se infiltraram na juventude e família”, “há uma mudança notória na forma como estamos tendo conversas: nada sobre mim sem mim”, “aceitação por todo o pessoal do significado do que as pessoas atendidas dizem” e “no dia a dia [as pessoas envolvidas nos serviços] sentem que se lhes responde de uma forma enraizada no trabalho dialógico”, e “o DA é a primeira coisa em que se pensa como rede de segurança, forma de trabalhar, família de escolha”. Um enunciado particularmente radical imaginava uma mudança tal que o pessoal já não usava mensagens ou e-mails para comunicar sobre pessoas envolvidas nos serviços, que assim seja!

A expansão do sistema dialógico/mudança de sistema (Rosen e Stoklosa, 2016) foi expressa como tendo alcançado um elevado grau de responsividade, acesso no próprio dia em ambulatório, e a CNA se tornando a forma primária e inicial de responder aos pedidos de serviço: “a CNA é a modalidade generalizada para avançar (em todos os departamentos)”. Em alguns casos, a CNA foi imaginada como uma equipe específica de facilitação dialógica (“equipe CNA estabelecida para facilitar reuniões que respondem imediatamente, móvel, oferecendo continuidade psicológica”), enquanto noutros enunciados se imaginava que todo o pessoal tinha sido formado e que “a CNA [faz] parte do dia de trabalho comum”. Outros enunciados que descreviam uma visão da prática dialógica incluíam: “Abrandamos realmente”, “antes da admissão estamos pensando na sua comunidade e rede”, e “[abraçamos] plenamente o ‘nada sobre mim sem mim’”. Poder oferecer cuidados centrados na pessoa (Davies, 2008) foi também de elevada frequência. Isso indica o grau em que a formação dialógica toca em valores humanitários profundamente enraizados nas pessoas em formação, e como se imagina que o moral aumente quando se pode praticar em alinhamento com esses valores. Em ambulatório, isso foi expresso como “poder com em vez de poder sobre” os membros da rede, e como membros da rede ajudando a moldar a mudança do sistema através da coinvestigação (Anderson, 1997). Um enunciado do CSAC incluído neste tema, “a psiquiatria como pequena parte do serviço e não como motor da prática”, exemplifica uma passagem do privilégio da agência dos profissionais para a agência da pessoa no centro da preocupação. Foi também expressa a esperança de que psiquiatras pudessem participar no diálogo como “seres humanos” e não apenas vistos através de uma lente psiquiátrica. No VPCH, o único contexto de internação, os cuidados centrados na pessoa foram principalmente definidos como oferecer “visitas centradas na pessoa”, por oposição a visitas em que as decisões de tratamento relativas à pessoa no centro da preocupação são discutidas sem a sua presença (Rosen e Stoklosa, 2016).

A sustentabilidade da CNA (Arnkil T. E., 2019) está relacionada, mas é distinta, das questões de moral e carga de trabalho. Este tema se ocupa largamente da experiência do pessoal sobre se as práticas da CNA sobreviverão nos seus contextos de trabalho. Os fatores apontados para ajudar o pessoal a estar “menos preocupado e mais confiante, [e a ter um] sentido de tranquilidade de que a prática dialógica será apoiada e funcionará” incluíam ter muito mais pessoal envolvido para que “não tenhamos de nos preocupar com o que acontece se perdermos dois membros da equipe”, e gestores valorizando o trabalho dialógico, como demonstrado pela alocação de tempo, recursos e financiamento, “ao ponto de a CNA ser suficientemente estável para que uma mudança de liderança (se não conhecer a prática dialógica) não ameace a CNA”.

As pessoas participantes de todos os locais falaram do tema da formação e supervisão (Arnkil T. E., 2019), cujos objetivos incluíam: aumentar o número de membros do pessoal com preparação para facilitar reuniões de rede dialógicas, familiarizar todo o pessoal com os valores e princípios dialógicos, incorporar os princípios dialógicos em contextos variados, como os contextos residenciais, e aumentar a consciência da comunidade sobre estas abordagens. A formação incluía a orientação de novo pessoal, a educação comunitária, programas de formação interna e a reserva de 30 minutos das reuniões semanais do pessoal para miniformações. As pessoas participantes falaram também de oferecer formação contínua acessível “em bons momentos das suas carreiras, em que também possam fazer o trabalho”, sublinhando mais uma vez a ligação entre a formação e as condições em que é possível praticar as aprendizagens da formação.

A priorização dos recursos dos apoios naturais (Seikkula et al., 2012) foi também enfatizada nos quatro locais, invocando uma mudança de paradigma do envolvimento baseado no indivíduo para o envolvimento baseado na rede: é a “norma que a rede e a pessoa no centro da preocupação estejam envolvidas”. As pessoas participantes do VPCH previam visitas centradas na pessoa em que “os apoios naturais e os prestadores externos participam em reuniões de rede semanais”. Em ambulatório, um membro do pessoal compartilhou: “Antes da admissão estamos pensando na sua comunidade e rede.” Em vez de apresentar a medicação como solução, uma pessoa da psiquiatria comunitária propôs que desde o início “ouçamos toda a rede e pensemos em conjunto nos recursos que já existem e no que podemos oferecer”. Este tema englobava tanto os apoios naturais preexistentes das pessoas atendidas como uma orientação para ajudar pessoas potencialmente isoladas a criar novas relações na comunidade.

O acesso acrescido à CNA para pessoas atendidas/comunidade (Seikkula et al., 2003) está estreitamente ligado ao tema da mudança de sistema e é destacado porque este aspecto da mudança de sistema foi mencionado em todos os contextos ambulatoriais. A CNA foi também encarada como forma de responder a comunidades em conflito entre si. O apoio entre pares e direitos humanos (Arnkil T., 2019) está também estreitamente ligado à mudança de sistema, e foi referido em conjunto com a advocacia necessária para reconfigurar as estruturas de liderança das agências de modo a incluir o apoio de pares, contratar pessoas atualmente envolvidas nos serviços da agência, e aumentar as horas dedicadas ao apoio de pares para facilitar reuniões de rede. Este tema inclui também um esforço sistematizado para ir ao encontro de pessoas que viveram hospitalização involuntária e lhes oferecer reuniões de rede com o objetivo de restaurar a confiança, validar o trauma sofrido no processo por todas as partes envolvidas e coletar aprendizagens ao serviço da prevenção de futuras hospitalizações involuntárias.

O trabalho em pares (Arnkil T., 2019) está ligado à mudança de sistema, ao moral do pessoal e à sustentabilidade. Trabalhar em pares permite o processo reflexivo, a tolerância à incerteza, a flexibilidade e a responsabilidade. Além disso, “as pessoas não vivem o seu trabalho na solidão” e podem aprofundar relações colaborativas e de confiança (se tudo correr bem!). A continuidade internação/ambulatório (Arnkil T., 2019) foi expressa pelas pessoas participantes, tanto no hospital como na comunidade, com a ideia de que a equipe ambulatorial conseguiria se manter ligada à rede durante as internações.

4.1.2. Preocupações

Quando se perguntou às organizações participantes o que as preocupava, a falta de apoio de instâncias decisórias-chave e/ou da liderança (Seikkula, 2002) à mudança de sistema foi um tema central. “Pode desmoronar-se porque é apoiado por um pequeno grupo de pessoas” traduz um sentido de precariedade. Muitas pessoas participantes expressaram preocupação em perder o impulso desta forma de trabalhar, em ligação com a falta de apoio e/ou a baixa retenção de pessoal (Bergström et al., 2018), maior dificuldade em preencher vagas, bem como a saída de pessoal formado dialogicamente. Uma pessoa receava que “o pessoal não tivesse o tempo, a energia e a paixão necessários para fazer a mudança”; outra compartilhou: “As pessoas estão tão estressadas e cansadas.”

Embora estas preocupações fossem frequentemente reconhecidas, havia também um foco em não querer arriscar sobrecarregar (Seikkula et al., 2012) o pessoal restante acumulando mais sobre a sua carga de trabalho existente (Florence et al., 2020). “Podemos formar as pessoas em DA, mas depois estão funcionando na reserva e isso se esgota sem mudança estrutural.” Outra preocupação muitas vezes expressa foi a falta de consenso entre o pessoal das agências quanto à aspiração aos princípios do Diálogo Aberto (Anonymous, 2019). Enunciados nesta linha incluíam: “outros membros do pessoal não aceitariam mudar [e] sem isso, o sistema também não mudaria”, e a preocupação com a “influência de quem não queria fazer mudanças [e tinha] prioridades que não eram centradas na pessoa atendida”. Esta última preocupação tem implicações tanto para as preocupações sobre a própria prática, para o desgaste das diferenças de paradigma entre o pessoal e para a medida em que estar em uma posição de espera quanto a um compromisso sistêmico mais global com estas práticas diminui o moral e a resiliência do pessoal. Vale a pena notar que estes diálogos se realizaram durante a pandemia e em um tempo de crescente polarização política e social, cujo preço foi sentido, pessoal e profissionalmente, por muitas das pessoas ouvidas: os tempos difíceis (Seikkula et al., 2003) dão contexto adicional às preocupações sobre a sobrecarga do pessoal, o baixo recrutamento e retenção, e sobre o efeito deletério de uma falta contínua de consenso do pessoal.

4.1.3. O que tornou a mudança possível

Quando se perguntou às organizações participantes o que tornou as mudanças possíveis, oferecer e alargar a formação dialógica (26), tanto dentro das organizações como na comunidade, foi o tema expresso em todas as organizações com maior saturação. Está relacionado com outros subtemas proeminentes, principalmente a necessidade de financiamento adicional, bem como a implementação acrescida da prática dialógica em um contexto em que esta prática é apoiada holisticamente. Prática dialógica em um contexto apoiado holisticamente se traduz em oferecer formação e supervisão ao pessoal interessado, integrar a CNA nas descrições de cargo para que o trabalho dialógico seja integrado e não aditivo, e aumentar as oportunidades de trabalho colaborativo em equipe, para todo o pessoal, incluindo a psiquiatria, para trabalhar em alinhamento com os princípios dialógicos. O segundo tema mais saliente, o aumento do financiamento (Arnkil T. E., 2019), foi expresso como a necessidade de salários mais elevados, também ligada ao destaque frequente da necessidade de aumentar o recrutamento e a retenção de pessoal. Contudo, o aumento do financiamento foi também expresso como maior investimento na formação, investimento e apoio financeiro em novas formas de trabalhar, receitas de seguros privados pagando novas posições específicas da CNA, e reembolso pelo Medicaid e pelos seguros privados das práticas dialógicas. A implementação acrescida (Arnkil T. E., 2019) foi expressa como contratar mais pessoal com responsabilidades específicas da CNA, oferecer formação e criar infraestrutura para responder imediatamente, adotar visitas hospitalares centradas na pessoa, e adotar um programa de admissão dialógica, avançando para a possibilidade de oferecer serviços sem impor um diagnóstico psiquiátrico. O apoio de instâncias decisórias-chave/liderança (Bergström et al., 2018) incluía enunciados como “adesão das direções de divisão”, apoio da legislatura estadual, apoio da supervisão, a liderança “a falar disso até as pessoas cederem”. O pessoal interessado tem mais oportunidades de participar (Bergström et al., 2018) foi expresso como oportunidades de formação e supervisão dialógicas, integração nas responsabilidades de trabalho, e a psiquiatria e o apoio de pares podendo participar na facilitação de reuniões, sem que os seus papéis eclipsem a sua legitimidade para facilitar. A comunicação/trabalho de equipe entre silos (Seikkula, 2002) foi expressa como colaboração inter e intra-agências, bem como formações multidisciplinares entre departamentos e agências, como forma de derrubar silos. O bem-estar como projeto colaborativo (Seikkula et al., 2012) foi descrito como compartilhado pelo pessoal para o pessoal, bem como um projeto conjunto do pessoal e da comunidade alargada, por exemplo, fazer churrascos e participar em “atividades e eventos em conjunto com arte e música”.

4.1.4. O que diminuiu as preocupações

O apoio de instâncias decisórias-chave/liderança à mudança de sistema (Seikkula e Arnkil, 2006) seria necessário para tornar tal integração possível. Por exemplo, “a liderança apoiando e permitindo tempo para formar e trabalhar com as famílias”. As pessoas participantes expressaram que o alinhamento da infraestrutura e dos sistemas com a prática dialógica (Seikkula, 2002) e a integração da CNA nas descrições de cargo (Seikkula, 2002) diminuíam as suas preocupações. Tal integração seria o corretivo para o excesso de trabalho, para trabalhar “contra a corrente” do sistema, e para tolerar a incerteza da falta de clareza sobre a direção que a organização está tomando; em vez disso, o grupo imaginava praticar em um contexto sistêmico organizado para apoiar os princípios dialógicos. Ter paciência mantendo o envolvimento com este modelo (Seikkula et al., 2003) fala da natureza orgânica dos processos dialógicos, de tolerar a incerteza do devir. Uma pessoa ofereceu: “Fé em que, uma vez expostas pessoas suficientes, o achariam valioso e significativo.” Outra recordou: “Houve um ponto de viragem e o fogo se propagou sozinho.”

4.2. Limitações

Uma limitação significativa deste estudo é que as pessoas da equipe que facilitaram os diálogos de antecipação não fizeram a formação padrão de 18 dias nessa forma de trabalhar. Isso pode ter afetado negativamente a nossa capacidade de conduzir os diálogos, a nossa compreensão coletiva dos resultados e explicado algumas das nossas dificuldades de ritmo. Frequentemente, a equipe de pesquisa desejou ter mais tempo para se envolver em uma conversa reflexiva e dialógica com as pessoas participantes e para lhes permitir refletir sobre o que tinha sido compartilhado. O tempo foi por vezes comprometido pela acomodação das horas de chegada e pela necessidade de algumas pessoas saírem do diálogo.

Estes diálogos envolveram sobretudo pessoal e não recrutaram significativamente as pessoas com experiência direta de “ser respondidas” pelo nosso sistema de cuidados. Por um lado, dado o estado de pressão em que o pessoal do nosso sistema de cuidados se encontrava nesse momento, poderia ter sido mais difícil para o pessoal dar voz a este aspecto do processo de visão se mais pessoas usuárias tivessem estado presentes, por receio de que não fosse apropriado falar do custo de trabalhar no sistema de cuidados. Pode também ser verdade que, se mais pessoas usuárias tivessem estado presentes, isso teria revigorado o compromisso do pessoal com a prática dialógica e informado a melhor forma de a realizar com base nas prioridades expressas pelas pessoas usuárias. Talvez deixar as pessoas usuárias entrar nas preocupações do pessoal do sistema tivesse permitido que emergissem mais caminhos possíveis. As direções para pesquisa futura poderiam beneficiar de um projeto de pesquisa por diálogos de antecipação informado pelo trabalho de Soggiu et al. (2021), que descrevem um processo de pesquisa dialógica que privilegia o papel e as vozes das pessoas usuárias ao longo de todo o processo.

Há muitas relações sobrepostas e papéis duplos no estado de Vermont, por exemplo, duas pessoas do HC envolvidas no grupo de planejamento estadual da CNA com uma pessoa da equipe de pesquisa. Existem relações sociais e familiares entre agências e dentro da comunidade. Frequentemente, esta interconexão é vista como uma força; contudo, pode ter influenciado a forma como as pessoas participantes responderam umas às outras, tendo maior consciência do impacto potencial das suas respostas sobre os colegas.

As três pessoas da equipe de pesquisa trabalham ou trabalharam no CSAC e participaram no círculo interior ou exterior do DA. A equipe esteve envolvida na formação estadual, tanto do lado de quem aprende como do lado de quem ensina. Uma pessoa da equipe teve um papel de supervisão no local de trabalho das outras duas durante a maior parte da duração do projeto de pesquisa.

Conduzimos os diálogos de antecipação com cada organização separadamente, pelo que cada organização não pôde ouvir e/ou responder aos enunciados das outras. O contexto em que estes diálogos aconteceram é importante de abordar, na medida em que muitas das organizações estavam no meio de uma crise extrema de pessoal. O número de pessoas participantes de cada organização não era igual, o que afetou desigualmente a representação dos enunciados nos dados. O Counseling Service of Addison County, em particular, teve mais pessoas participantes.

A pandemia de COVID-19, o crescente sofrimento econômico e a polarização social/política foram uma influência sempre presente que afetou profundamente as práticas de trabalho de todas as agências envolvidas neste estudo. Como estes fatores contextuais pesaram sobre as visões, esperanças e preocupações expressas nos diálogos de antecipação só pode ser objeto de especulação. Contudo, é notável que o moral aumentado tenha sido o tema mais saturado entre as alegrias (27). O espectro destes grandes acontecimentos mundiais e correntes sociopolíticas atuou também sobre a equipe de pesquisa, influenciando o nosso próprio moral e a lente através da qual interpretamos os dados e vivemos os diálogos.

Poderia argumentar-se que, em vez de estar em um impasse, o nosso sistema, e as pessoas que nele trabalham, incluindo nós, estava em estado de crise no momento desta pesquisa, e que são os diálogos abertos, e não os diálogos de antecipação, que se impõem nos momentos de crise (Eriksson e Arnkil, 2009).

4.3. Implicações para a prática

No seu estudo da evolução da CNA, Florence et al. (2020, p. 688) notam: “A combinação de trabalhar a partir da base, determinar como incorporar as reuniões de rede nas agências e ter apoio do sistema mais amplamente foi descrita pelas pessoas participantes como característica-chave da experiência de Vermont.” Estes diálogos demonstram uma visão de mudança no(s) sistema(s) de cuidados de Vermont para aumentar a medida em que o trabalho dialógico é a norma e não a exceção na forma como respondemos às pessoas que procuram apoio. Cada contexto tem a sua visão e o seu caminho particulares a este respeito. Contudo, entre os locais, emergiram os seguintes temas comuns quanto ao que tornaria a mudança possível: clareza e mais determinação da liderança das agências e do DMH no compromisso sistêmico com os princípios dialógicos, integração da CNA nos papéis e deveres do pessoal, recrutamento e retenção de pessoal, redução da hierarquia e formação continuada.

Estes são notoriamente interdependentes. Para que a formação seja um investimento que valha a pena, tem de haver baixa rotatividade. Para reter o pessoal e aumentar o moral, é importante ter uma visão clara, espaço para o pessoal cocriar a visão, e cargas de trabalho razoáveis e com propósito. Para recrutar e reter pessoal envolvido no trabalho dialógico, este tem de ganhar um salário digno, o que exige um compromisso sistêmico do DMH, da liderança das agências e das legislaturas estadual e nacional. A escassez de pessoal nos serviços sociais é uma questão complexa e sem respostas fáceis.

Embora as pessoas participantes nos diálogos de antecipação tenham compartilhado que a prática dialógica oferece um sentido acrescido de significado e alegria em trabalhar em conjunto, isso em si precisa de ser complementado por fatores adicionais para reter o pessoal. A retenção de pessoal é fundamental, no sentido em que, se as agências investem na formação do pessoal, este permanece no setor público. A formação precisa de ser oferecida em ligação com um papel específico da CNA em que os princípios ensinados na formação possam ser utilizados e apoiados. Assumir o trabalho dialógico em acréscimo à descrição de cargo arrisca conduzir ao burnout e reduz a sustentabilidade e o crescimento destas práticas. Tornar a prática dialógica uma parte explícita do papel de alguém e não um acréscimo, e fazer evoluir um contexto sistêmico que apoie esses papéis, são fundamentais para manter o pessoal que passou a abraçar o trabalho dialógico. Estes temas estão ligados à esperança expressa de mudança de sistema e ao financiamento necessário dessa mudança. O financiamento precisaria de ser alargado e realocado para apoiar papéis específicos da CNA, oportunidades de formação alargadas e aumentos salariais do pessoal.

Reduzir a hierarquia e aumentar a democracia, a colaboração e a inclusão foi frequentemente expresso como visão de futuro. Isso realça mais uma vez o dilema de como a liderança pode ser mais proativa e decidida em fazer mudanças no sistema de cuidados, ao mesmo tempo que fomenta um local de trabalho menos hierárquico e mais democrático. Os princípios dialógicos têm o potencial de nos ancorar, mas um foco neles pode também chamar a atenção para valores divergentes entre o pessoal, agravando assim as tensões no local de trabalho (Florence et al., 2020), especialmente se, para participar no trabalho dialógico, o pessoal precisar de o fazer para além das suas responsabilidades de trabalho explícitas. De forma relacionada, o pessoal de todas as agências apontou para a importância do moral do pessoal, da inclusão do pessoal, da alegria de trabalhar em conjunto, de fazer parte de uma comunidade significativa em que há respeito mútuo e interconexão. A elevada saturação destes temas aponta para a sensibilidade mútua dentro do pessoal. As pessoas que trabalham juntas são frequentemente sensíveis a quão ligadas ou desligadas se sentem umas das outras, e estar em conflito pode ser difícil. Estes princípios e esta forma de trabalhar podem, portanto, influenciar o moral, para melhor ou para pior. Isso levanta também a questão de saber se as tensões vividas entre pessoal com relações diferentes com a prática dialógica são exacerbadas por uma incerteza prolongada sobre se um local de trabalho está ou não evoluindo para um quadro dialógico, sem sinais e planos claros da liderança.

Como mencionado, as pessoas participantes nos diálogos expressaram frequentemente a esperança de mudança de sistema de forma estratégica e coordenada. É possível que uma audiência mais regular das equipes dialógicas com o departamento de saúde mental melhorasse a comunicação e a clareza sobre as mudanças sistêmicas, e permitisse pedir mais diretamente o apoio do DMH na criação de mecanismos de financiamento e outras adaptações, para que o investimento substancial do DMH na formação seja canalizado mais eficientemente para a prática, e para que o pessoal não fique na posição dissonante de aprender uma nova prática que pode ser vivida como uma cavilha quadrada em um papel redondo. Isso pode ser mais fácil de dizer do que de fazer, pois, como apontam Florence et al. (2021), pode ser “melhor começar em algum lugar e retomar gradualmente outros elementos que podem ser mais difíceis de integrar em um sistema que opera de forma antitética” aos princípios dialógicos.

Tanto quanto sabemos, é a primeira vez que se conduz um estudo sobre a experiência de integrar princípios dialógicos em um sistema de cuidados multiagências utilizando diálogos de antecipação. Quando decidimos oferecer estes diálogos, foi com a intenção de que pudessem aumentar o sentido de esperança, impulso e energia durante um tempo caótico e tenso. Invocamos a ideia da crise como oportunidade, e estávamos em pleno nela. Há agora o sentimento de conseguir ver a luz ao fundo do túnel. Em janeiro de 2022, o United Counseling Service lançou o projeto de admissão dialógica de acesso rápido insinuado no diálogo de antecipação de 2021. Em setembro de 2022, Vermont Psychiatric Hospital adotou em uma das suas unidades as visitas centradas na pessoa imaginadas em outubro de 2021. O CSAC lançou um programa de admissão dialógica de acesso rápido inspirado no UCS em outubro de 2022 e planeja lançar no início de 2023 um programa de desvio hospitalar que integra Diálogo Aberto e apoio intencional entre pares. O Howard Center criou uma nova posição de coordenação do Apoio entre Pares e da Collaborative Network Approach. O Departamento de Saúde Mental de Vermont e as lideranças CNA de uma agência participante estão criando um grupo de trabalho para identificar e atender às barreiras à realização da prática dialógica no sistema de cuidados estadual [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022]. Embora não possamos presumir que os diálogos de antecipação desempenharam um papel nestes desenvolvimentos, vale a pena notar. Como tal, os diálogos de antecipação podem ser uma forma de conduzir pesquisa sistêmica que contribui para o impulso da inovação do sistema.

É difícil não nos perguntarmos o que estes diálogos poderiam ter produzido se tivessem sido conduzidos antes do início da pandemia e da aceleração de uma crise de pessoal no nosso sistema de cuidados. As preocupações sobre a sustentabilidade das práticas CNA se inserem em um contexto mais amplo de incerteza do pessoal sobre a integridade e a longevidade do nosso sistema público de cuidados como um todo. Em vez de chegar a uma lista abrangente de itens acionáveis sobre como poderíamos fazer avançar os detalhes da prática dialógica, nos encontramos na necessidade de tratar a questão mais global de encontrar e reter pessoal. Dito isso, mesmo antes da pandemia, o pessoal tinha falado da dificuldade de estar em uma posição de espera prolongada em que, uma vez energizado e inspirado pelo processo de formação dialógica, tenta praticar de formas que aumentam a sua carga de trabalho sem um compromisso claro da liderança para fazer mudanças sistêmicas de acordo com estes princípios. Embora no início da exploração e da aquisição de experiência de Vermont com o trabalho dialógico alguma incerteza sobre como isso se concretizaria fosse tolerável, e talvez necessária como forma de proteger uma abordagem adaptada às necessidades, e não mais padronizada, do Diálogo Aberto, à medida que os anos passam, a incerteza pode ter um custo para a sustentabilidade. Como podem ser tomadas decisões relativas ao avanço da prática dialógica em Vermont de uma forma que seja inclusiva, democrática e não hierárquica? Os sete princípios do Diálogo Aberto (resposta imediata, responsabilidade, flexibilidade, continuidade psicológica, perspectiva de rede, dialogismo e tolerância à incerteza) são interdependentes no seu trabalho de apoio ao percurso de uma rede através de um período transitório e caótico. Tanto nos processos de mudança terapêuticos como organizacionais, é necessário um equilíbrio entre a abertura das possibilidades e a segurança e estabilidade de uma equipe que assume a sua parte da responsabilidade de sustentar o processo (Lennon et al., 2022). A motivação das pessoas participantes para continuar neste caminho nos encoraja, com a esperança de que este artigo possa contribuir para alcançar um equilíbrio sustentável.