Introdução

A terapia familiar reúne os membros da rede social de uma pessoa e adota uma visão sistêmica na formulação dos problemas. Apesar da abundante evidência da eficácia de várias formas de terapia familiar (Carr, 2018a, b), sabe-se menos sobre como estas terapias produzem mudança positiva (Carr, 2010, 2016). A introdução da equipe reflexiva por Tom Andersen (Andersen, 1987) foi descrita como revolucionária no desenvolvimento da terapia familiar (Brownlee et al., 2009). Andersen sofreu a influência de uma epistemologia construcionista social e pelas obras de Gregory Bateson (Bateson et al., 1963) e Humberto Maturana (Maturana e Varela, 1980). Estes escritos sublinhavam a construção de muitas realidades singulares, baseadas em perspectivas e interações com o ambiente. O “multiverso” de Maturana evocava muitos significados possíveis, e muitos mundos percebidos.

No artigo fundador em que expõe a sua abordagem, Andersen (1987) descreve o modelo de Milão de terapia familiar, que incluía uma equipe reflexiva a observar a entrevista com a família por trás de um espelho unidirecional. A pessoa que conduzia a entrevista se reunia com a equipe, discutia os problemas da família e regressava à família com a sua formulação. A experiência de Andersen consistiu em convidar a equipe reflexiva a trocar de lugar com a família, para que a família pudesse escutar a conversa e as reflexões sobre o que fora ouvido na entrevista. Andersen e os colegas consideravam que isso ofereceria às famílias uma experiência mais colaborativa e permitiria “acesso direto às ideias da equipe” (Biever e Gardner, 1995). O outro efeito foi mudar a forma como as equipes clínicas falavam das famílias, e a forma como uma informação nova podia ser introduzida junto dos membros da família, de modo a deixar-lhes a escolha dos aspectos que lhes pareciam mais relevantes e importantes.

Na abordagem de equipe reflexiva de Andersen, as famílias eram convidadas a construir o seu próprio sentido escutando perspectivas variadas dos membros da equipe. As conversas entre membros da equipe se baseavam em observações da família, em especulações oferecidas com prudência sobre a forma como os membros da família se podiam relacionar com o problema, e em sensações ou imagens interiores ligadas ao problema. O objetivo destas conversas era abrir possibilidades para a família e deixá-la decidir o que melhor se ajustava à sua experiência. Ponto importante, a postura do “e… e” em vez do “ou… ou” permitia uma diversidade de perspectivas, entre os membros da equipe e dentro de cada pessoa (Andersen, 1987). Oferecer perspectivas e respostas múltiplas a um problema é considerado parte integrante desta abordagem, que permite às pessoas atendidas assistir à “dúvida e à ambiguidade” (Haley, 2002, p. 31) em uma equipe. Andersen defendia que as conversas úteis eram aquelas em que diferentes versões ou perspectivas do problema podiam conduzir a uma deslocação no sistema familiar.

A estrutura das conversas reflexivas, na qual a equipe clínica fala entre si mas é ouvida pela família (na mesma sala ou de um lado do espelho unidirecional), é própria desta abordagem (Bacigalupe, 2002). Esta mudança de posição para os membros da família, do lugar de quem é observado para o de quem observa, visa promover a coconstrução do sentido do problema e pode permitir às pessoas atendidas tomar uma posição reflexiva sobre a discussão. Depois das reflexões da equipe, os membros da família são convidados a falar dos aspectos da conversa que lhes chamaram a atenção, ou daquilo em que pensaram durante esse tempo. As famílias são encorajadas a escolher a direção da exploração seguinte ou da discussão de soluções possíveis para o problema (Andersen, 1987; Memmott, 1998; Pender e Stinchfield, 2012). As equipes reflexivas são amplamente usadas em terapia familiar em todo o mundo, e o entusiasmo por esta prática cresce, na terapia familiar (Willott et al., 2012) e na supervisão e formação (Biever e Gardner, 1995; James et al., 1996; Castles, 2011). Foram descritas práticas de equipe reflexiva com pessoas surdas (Munro et al., 2008), pessoas com deficiência intelectual (Anslow, 2014), pessoas com problemas de jogo (Garrido-Fernández et al., 2011), pessoas com dependência de opiáceos (Garrido-Fernández et al., 2017), pessoas com transtornos alimentares (Russell e Arthur, 2000), pessoas em zonas de guerra (Charlés, 2010) e em contextos residenciais (Faddis e Cobb, 2016), e com crianças pequenas (Fredman et al., 2007). Constatou-se que as sessões de equipe reflexiva aumentam o sentimento de ligação na família (Browne et al., 2020) e a esperança entre os seus membros (Egeli et al., 2014; Armstrong et al., 2018; Allan et al., 2019). As abordagens dialógicas, como o Diálogo Aberto, adotaram uma versão modificada das práticas de equipe reflexiva como componente central do processo terapêutico (Sutela, 2012). A perspectiva dialógica inerente às conversas reflexivas visa atender às muitas vozes presentes em uma reunião, e vários estudos naturalistas marcantes mostraram uma redução da incapacidade a longo prazo e do recurso aos serviços na psicose precoce (Seikkula et al., 2003, 2011; Aaltonen et al., 2011; Bergström et al., 2017). O Diálogo Aberto se revelou superior ao tratamento habitual para a recuperação e a redução da incapacidade em adolescentes com problemas graves de saúde mental (Bergström et al., 2022). Os estudos qualitativos das abordagens dialógicas que incluem equipes reflexivas indicam que tanto os membros da família como as equipes clínicas valorizam estas conversas abertas (Sidis et al., 2020) e as consideram úteis (Flåm, 2009; Garrido-Fernández et al., 2011; Pender e Stinchfield, 2014; Allan et al., 2019).

Alguns estudos usaram a análise conversacional da terapia dialógica para descrever a forma como terapeutas encorajam a esperança e a positividade entre os membros da família (Williams e Auburn, 2016), atenuam a sua autoridade para realçar o saber dos membros da família (Ong et al., 2020) e fazem inferências que refletem a sua escuta atenta (Schriver et al., 2019). Foram realizadas revisões da literatura sobre equipes reflexivas (Pender e Stinchfield, 2012; Willott et al., 2012; Harris e Crossley, 2021), cada uma sublinhando a necessidade de mais pesquisa sobre o processo para compreender como o processo de equipe reflexiva produz as deslocações descritas. Apesar da associação evidente com a capacidade reflexiva, que parece ligada à eficácia em psicoterapia (Ekeblad et al., 2016; Bourke e Grenyer, 2017; Cologon et al., 2017), nenhum estudo até à data se centrou na forma como terapeutas de prática dialógica encorajam as conversas reflexivas entre os membros da família. O presente estudo visa iluminar a variedade de formas como terapeutas de prática dialógica compreendem, descrevem e encorajam as conversas reflexivas entre os membros da família. Explora também o que estas práticas alcançam em relação às experiências de quem pratica e de quem participa nas reuniões de equipe reflexiva.

Materiais e métodos

Procedimento

Pessoas participantes

Foi realizada uma amostragem intencional convidando os membros de um grupo de interesse australiano em terapia dialógica (informação enviada por e-mail) e de um grupo de interesse internacional em prática dialógica nas redes sociais (uma informação publicada no site convidava as pessoas interessadas a contatar a pessoa que assina em primeiro lugar).

Doze profissionais de prática dialógica, de formações acadêmicas variadas, participaram no estudo. Uma pessoa tinha simultaneamente experiência como pessoa usuária e como profissional. Oito pessoas vinham da Austrália, duas da Europa e duas dos Estados Unidos. Oito das 12 pessoas se identificavam como homens e quatro como mulheres, com idades entre os 30 e mais de 60 anos. O exercício profissional decorria em vários contextos de trabalho, incluindo o comunitário, o ambulatório, a internação e a prática privada. A experiência na abordagem do Diálogo Aberto ia de 2 a 5 anos a mais de 20 anos. Ver a tabela 1. Os métodos do estudo foram revistos e aprovados pelo comitê local de ética da pesquisa humana (2021/064) antes do início do estudo.

Entrevistas

Doze profissionais de saúde mental participaram em entrevistas aprofundadas semiestruturadas. Todas as entrevistas foram conduzidas por videoconferência Zoom e duraram 90 minutos. A pessoa que assina em primeiro lugar, profissional de psicologia clínica, conduziu todas as entrevistas. As perguntas foram elaboradas a priori pela equipe de pesquisa e incluíam, por exemplo: “Como pensa que a fala reflexiva emerge no seu trabalho com as famílias?” e “Que ações empreendeu para apoiar processos reflexivos ou uma fala reflexiva entre os membros da família?” Embora a entrevista se centrasse na experiência das pessoas entrevistadas com as equipes reflexivas e na forma como conceitualizam e encorajam a fala reflexiva entre os membros da família, cada pessoa era convidada a falar livremente dos aspectos da prática que lhe pareciam relevantes ou importantes. Pedia-se a cada pessoa que descrevesse experiências de prática a par de compreensões teóricas dos processos reflexivos nas reuniões de rede. As entrevistas foram conduzidas em uma perspectiva construcionista social e dialógica, em que a entrevista é entendida como um contexto de discurso social e de produção de narrativas pessoais (Tanggaard, 2009; Kvale e Brinkmann, 2015). Em linha com a crítica da pesquisa por entrevistas qualitativas descrita por Bøe e colegas, uma intenção particular durante as entrevistas era atender às diferenças entre as pessoas entrevistadas, às expressões de incerteza e à variedade (Bøe et al., 2021) de ações que os terapeutas podem empreender no seu trabalho terapêutico.

Análise

As entrevistas foram gravadas e transcritas pela pessoa que assina em primeiro lugar. Dado que a intenção do estudo era atender tanto aos padrões idiográficos como aos transversais ao grupo, aplicou-se às transcrições uma metodologia fenomenológica interpretativa (Allan e Eatough, 2016; Smith, 2017, 2018). A análise se inspirou no dialogismo de Bakhtin (Bakhtin e Emerson, 1984), que reconhece que o sentido se cria no encontro entre as pessoas e que cada enunciado é intrinsecamente polifônico. Consideramos também na nossa análise a falácia qualitativa descrita por Bøe et al. (2021), atendendo à complexidade e às contradições dos dados e à incerteza e hesitação de quem foi entrevistado, visíveis nas transcrições. A análise incluiu uma imersão inicial nos dados, tendo a pessoa que assina em primeiro lugar conduzido as entrevistas, revisto as transcrições e feito várias leituras atentas de todas as transcrições na íntegra. Foram feitas notas e anotações no texto, a partir das quais se consideraram reflexões adicionais sobre temas divergentes, bem como a experiência de cada pessoa. Como descrevem Smith e Shinebourne (2012), usou-se o método do círculo hermenêutico para relacionar a experiência das pessoas participantes com temas mais amplos, em uma abordagem exploratória e reflexiva (Binder et al., 2012). Através de um processo iterativo, produziram-se temas, considerando-se contudo também as variações e contradições em relação aos temas emergentes. Adotou-se uma abordagem dialógica da interpretação (Wells et al., 2020), na qual a equipe de pesquisa, com experiência em várias abordagens psicoterapêuticas e em análise linguística do discurso, se reuniu para interrogar estas ligações emergentes a partir de perspectivas diversas. Finalmente, os temas foram refinados, a par das conceitualizações e compreensões idiográficas dos processos reflexivos.

Resultados

As descrições e conceitualizações do processo de equipe reflexiva dadas pelas pessoas entrevistadas continham múltiplas perspectivas sobre as ações terapêuticas e sobre a compreensão do que as equipes reflexivas alcançam no contexto terapêutico. Embora as descrições se centrassem no processo de equipe reflexiva, muitos aspectos remetiam para os princípios terapêuticos dialógicos em geral. Em linha com os objetivos do estudo, o foco da análise se manteve próximo das experiências de prática clínica ou de formação e supervisão em Diálogo Aberto.

Foram identificados quatro temas interligados para captar tanto a forma como as pessoas entrevistadas conceitualizam as conversas reflexivas nestas reuniões de família e de rede social, como a forma como estas conversas são criadas:

1. A experiência vivida como expertise.
2. Escutar-se a si e ouvir as outras pessoas.
3. A responsividade relacional e a criação de ligação.
4. Abrir espaço para algo novo.

A experiência vivida como expertise

Ao descrever a sua prática e a sua conceitualização das equipes reflexivas, as pessoas entrevistadas falaram de uma deslocação na forma como a expertise e o saber são detidos nas conversas de equipe reflexiva. Descreviam uma curiosidade genuína e se posicionavam como parte da cocriação da fala terapêutica. Isso convidava os membros da família a abandonar expectativas mais tradicionais quanto à expertise. Em contraste com a expectativa que as pessoas usuárias podem ter de profissionais de saúde mental, P9 descreve não apenas uma deslocação da noção de quem detém a expertise, mas também que a expertise não é um requisito para a resolução do problema.

Acho que, sim, isso lhes dá poder e talvez os ajude a renegociar esta noção de expertise. Dizem-nos que sim, o que nos traz aqui é que queríamos ouvir a opinião de especialistas. E só por falar a um nível mais pessoal, tipo compartilhar emoções ou compartilhar a nossa compreensão, acho que isso torna… ajuda-os a compreender que a expertise é deles, e ou que não há expertise a ter.

Isto exige não só um interesse genuíno pela experiência vivida dos membros da família, mas também um nivelamento da autoridade. P11 notou uma deslocação tanto da expertise como do poder:

Então, sabe, é uma espécie de, mas a ideia de que isso leva, que isso critica essa posição de expertise… de expertise, e diz “Bem, nós também somos um pouco como vocês, temos estes pensamentos interiores e as nossas dúvidas.” E por isso é uma espécie de democratização de… deste encontro, deste grupo, de tentar perceber o que se passa, e como podemos, sabe, ou fazer a diferença.

No enunciado acima, P11 liga a contestação da posição de expertise a um esforço colaborativo para compreender e aprender em conjunto. Este privilégio dado à experiência vivida sobre a expertise de posição permite um diálogo sem hierarquia (Bakhtin e Emerson, 1984). Inclui também o compartilhamento de pensamentos interiores e dúvidas, promovendo a democratização do espaço. O grupo imaginado em que cada membro detém poder e capacidade de agir para “fazer a diferença” é reunido na escolha do pronome “nós”.

Do mesmo modo, P1 descreve tanto a elevação da experiência vivida como o caráter tentativo da sua voz profissional no processo de equipe reflexiva:

Acho que se dá a autoridade epistêmica à pessoa, e à família, como o saber. Por isso se perguntam as coisas de uma forma que valoriza a perspectiva deles em vez da nossa. E depois, do mesmo modo, quando se oferece a nossa, é como o que… o que foi recomendado, é feito dessa forma tentativa… e que procura retorno. Nunca é enunciado como interpretação factual da experiência deles… é sempre oferecido como algo de que se pode discordar.

Aqui, as ações de quem pratica se ligam à valorização da experiência vivida dos membros da família, juntamente com um convite a tomar parte na direção da fala terapêutica, do que se fala e de quem pode falar. Valorizar a perspectiva de cada membro da família e a expertise que detém por força da sua experiência vivida convida a uma posição de igualdade e à oportunidade de participar ativamente. Este convite a participar contém uma abertura a uma perspectiva diferente, a acompanhar a fala nos seus próprios termos. Outra pessoa (P2) fala de como descreve o processo de equipe reflexiva aos membros da família:

Vamos pôr-nos frente a frente e… e olhar-nos e ter esta… refletir isto desta forma. Para vos dar a oportunidade de simplesmente nos ouvir sem sentirem que estão sob pressão e têm de responder. E depois de o fazermos, nos voltamos para vocês e vocês têm a última palavra.

Aqui, a ênfase nos membros da equipe reflexiva a falar entre si, e nos membros da família autorizados a escutar sem, talvez, a expectativa habitual de concordar com a equipe clínica na reunião, traduz uma deslocação epistemológica. Este processo, em que os membros da equipe falam diante da família mas entre si, pode ser comparado a ocupar o banco de trás em vez de conduzir o veículo: a pessoa pode olhar para o problema sem ter de responder à discussão. Não se esperar que responda, nem verbalmente nem por expressão não verbal como manda a convenção social, dá aos membros da família a oportunidade de ouvir e considerar o problema e o que está sendo dito. Entregar aos membros da família “a última palavra” privilegia uma vez mais a sua expertise e a sua capacidade de agir na conversa.

Escutar-se a si e ouvir as outras pessoas

As pessoas que praticam terapia dialógica neste estudo falaram também dos seus próprios diálogos interiores, da atenção aos pensamentos, sensações, emoções e imagens internas. Este tipo de escuta era construído como o notar do próprio self interior de uma forma que as apoiava a ouvir as outras pessoas e a responder-lhes. P10 descreve este notar dos outros como sincronizado com o notar de si próprio:

Acho que para mim, trata-se de ter, tipo, uma curiosidade genuína, mesmo autêntica… tipo, a minha atenção é atraída por isto e é quase como se estivesse me dizendo alguma coisa, e quero saber mais sobre isso. Hum, e então, então é isso que me vem nesse processo.

Nesta descrição da prática, a curiosidade se aplica tanto às expressões verbais e corporais dos membros da família como à experiência interior de quem pratica. Aqui, essa pessoa usa o que nota em si como via para escutar a experiência alheia. As suas experiências internas se tornam olhos e ouvidos. Este movimento dos mundos interiores para os exteriores guia as ações na reunião. P5 fala da forma como esta ligação a si encoraja esta escuta:

Ligar-me a mim e pensar, bem: como está o meu corpo? Como está a minha mente? Estou aqui? Estou a ouvir? Sobre o que quero saber mais? Porquê? Sobre o que quero perguntar, do que foi dito? Sim. Estar. Sim, orientar-me para a minha própria experiência.

Orientar-se para a forma como o ato de atender aos outros se repercute na nossa própria experiência interior parece próximo do mindfulness e pode abrir a novas compreensões. As pessoas deste estudo consideravam esta consciência de si essencial para responder às necessidades dos membros da família. P9 reflete sobre isso:

Sim, acho que é o… É a liberdade de compartilhar, mas é também a atenção a si, isto é, como um pré-requisito para ser o melhor apoio para as pessoas, falamos de como estamos na presença delas ou do que elas evocam em nós.

Esta consciência de si foi também descrita por várias pessoas que experimentaram equipes reflexivas em formação e supervisão. Estar na posição de escuta durante a fala da equipe reflexiva parecia também convidar a uma ligação semelhante entre atender a si e ouvir as outras pessoas. P9 descreve a experiência de ser objeto de reflexão:

Que nos podemos compreender, ter consciência de nós de alguma forma porque alguém notou algo em nós, e depois, quando falamos disso, podemos, podemos ouvir-nos, ver-nos, ao mesmo tempo que os outros nos vão conhecendo.

Este notar acima descrito pode relacionar-se com mudanças no tom de voz no momento presente, ou com expressões não verbais, de tal modo que a pessoa objeto de reflexão pode escolher ligar o que é dito à sua própria experiência. Outra pessoa (P8) usa a metáfora auditiva do eco para descrever a sua experiência de ser objeto de reflexão durante uma formação em equipes reflexivas:

Quando pensamos em um espelho, é mais uma coisa de um para um, mas um eco não soa como a coisa real, e no entanto ainda se consegue perceber o que foi dito. Por isso acho que ouvi… ouvi a minha própria voz através da outra pessoa.

Ouvir as próprias palavras e experiências faladas desta forma pela equipe reflexiva oferece a oportunidade de as experimentar através da lente das experiências de vida de outra pessoa e das suas respostas no momento presente. Isto implica uma reflexividade relacional (Burnham, 2018) na forma como atender simultaneamente a si e às outras pessoas provoca uma compreensão mais profunda, tanto para a equipe que reflete como para quem experimenta uma equipe reflexiva.

A responsividade relacional e a criação de ligação

Muitas das pessoas entrevistadas falaram da forma como o processo de equipe reflexiva gerava um sentimento de “estar com” as famílias (Shotter, 2005), e caracterizaram esta ligação como essencial ao processo. Ela era criada de várias formas, incluindo a atenção às respostas emocionais e corporais e a presença mantida. P9 descreveu-o assim:

Acho que conseguimos ligar-nos de certa forma, e da ligação vem a cura. E acho, quero dizer, através deste mais… fazer uso de mim, no sentido das emoções, e não tanto dos pensamentos, acho, sim, que isso lhes permite… estar juntos a um nível mais pessoal.

Aqui, a cura e a recuperação são entendidas como resultado de um estar juntos descrito como pessoal. Isto é apresentado como resultado da ligação às experiências interiores. Outras pessoas entendiam esta ligação em termos de sintonização fisiológica (P6):

As nossas respostas, sabe, a resposta fisiológica um ao outro. A sincronização, que… sabe, acontece realmente a um nível fisiológico, de modo que há este tipo de… “estou me ligando ao que você está sentindo”, e… e então, o que as outras pessoas sentem fica de fato um pouco amplificado e percetível e mais confortável.

Uma sintonização fisiológica é entendida aqui como o que permite que as respostas emocionais sejam vistas (amplificadas) e reconhecidas. Isto é descrito acima como uma ligação ao que os outros sentem, que permite tanto notar como confortar os outros na presença de emoções difíceis. Este reconhecimento da experiência é associado ao insight por P8:

E acho que, pelo menos para começar, e nos contextos terapêuticos, o, o reconhecimento está no cerne do que é cuidar. E acho que o reconhecimento é o que permite que outras coisas aconteçam em termos de insight, mas uma coisa é que a pessoa que fala primeiro está… está emitindo um sinal. Um ruído. E então, para mim, o primeiro trabalho clínico é dizer que há alguém aqui e que a pessoa está sendo acolhida.

A prioridade dada à resposta relacional é claramente formulada como o “primeiro trabalho”, e apresentada como o que permite o insight nas conversas de equipe reflexiva. O reconhecimento da experiência da pessoa da família é colocado no centro da prática, como o que permite que as coisas aconteçam. A escolha de P8 de se descrever como “alguém aqui” evoca uma ligação que assegura à pessoa da família que não está em solidão. Esta ligação foi também associada à presença mantida. P4 descreve a sua prática de atenção e resposta no momento presente aos membros da família em uma reunião de rede:

Neste momento, sabe, eu poderia pensar em todas as coisas que me vai perguntar. Mas na verdade, tudo o que posso fazer é responder às coisas que você está me dizendo aqui e agora. E isso me parece uma coisa muito mais genuína a fazer, ater-me ao presente. Por muito que queira falar daquela coisa que não resolveu bem no último encontro, na verdade, isto é uma peça de música inteiramente nova.

O recurso à metáfora auditiva da música nesta descrição serve não só para sublinhar a natureza mutável das interações de momento a momento, mas também um sentimento de apreço pela experiência da escuta neste contexto.

Abrir espaço para algo novo

Esta introdução de vozes, perspectivas e compreensões diferentes na fala da equipe reflexiva foi descrita por Tom Andersen (Andersen, 1987) e por outros (Anderson e Jensen, 2007; Pender e Stinchfield, 2012; Shotter, 2015). As pessoas entrevistadas descreveram os momentos que permitem que uma informação nova emerja nas reuniões de rede. P4 descreve esta curiosidade e esta incerteza como a abertura de espaço para pensar de forma diferente:

Sabe, usamos palavras em torno do espaço, sempre a abrir e nunca a fechar nada. É reconhecer a… a importância de… das coisas que são ditas em conjunto… o que me foi devolvido é esta ideia, em particular da parte de pais, de sentirem que houve, que houve realmente escuta, e que a sua experiência foi sentida, ou que foram compartilhadas palavras sobre a sua experiência que são diferentes, que os fazem pensar de forma diferente sobre o que fora compartilhado.

P4 estabelece uma ligação entre a experiência de uma escuta verdadeira e pensar “de forma diferente” sobre a sua experiência. A descrição de “sempre a abrir” pode entender-se como a prática de procurar compreender mais, ou compreender várias perspectivas e formas de experimentar as palavras ditas. Opõe-se a “fechar”, que evoca uma verdade única e definitiva. Do mesmo modo, P3 discute as suas percepções sobre o que fecha as conversas e o que abre espaço para que algo novo emerja:

Como membros da equipe reflexiva, discutimos os nossos sentimentos, sensações corporais e coisas não verbais que estão na sala. Quando pensamos no tipo de peso ou de dor ou de qualquer coisa que possa haver, hum, bem, para mim, sinto que isso abre espaço para que algo venha. Claro, às vezes, muitas vezes, as pessoas falam também desta metáfora da doença, que é tão comum. Isso fecha portas à compreensão, quando as famílias começam a pensar nesta doença nos seus filhos, isso fecha as portas do questionar sobre o que se passa.

A descrição acima capta a incerteza descrita na prática dialógica (Seikkula e Olson, 2003), que aqui se liga ao questionar e ao aprender mais sobre uma experiência. Contrasta com as “portas fechadas” da certeza ligada à medicalização do sofrimento e da experiência mental. P6 refletiu também sobre esta incerteza nas conversas de equipe reflexiva como não-saber (Anderson e Goolishian, 1992), e sobre a forma como ela permite que novas formas de pensar emerjam:

Ao passo que se falhou o alvo, nesta espécie de, sabe, isto cria de certo modo uma posição, acho, em que a pessoa pode ter de novo aquela conversa interna consigo mesma, e então diz, não acho que isso esteja bem certo. Acho que é isto, sabe, há aí um engano. Mas de repente há, sabe, algo a acontecer, a forma como é compreendido, que pode ser trazido para o diálogo com a rede também, e que pode tornar-se informação nova ou compreensões novas.

Aqui, as pessoas em terapia são convidadas a discordar, e o desacordo é apresentado como o que permite compartilhar mais informação e reconhecer perspectivas diferentes. Este processo não descreve apenas o codesenvolvimento de novas ideias, mas também o reconhecimento de que os membros da família (e da equipe reflexiva) podem aprender mutuamente coisas que até então não tinham sido ditas.

Discussão

As pessoas de prática dialógica que participaram neste estudo descreveram uma variedade de práticas e compreensões no seu trabalho psicoterapêutico. O objetivo do estudo era compreender melhor como terapeutas conceitualizam as conversas reflexivas e que ações se empreendem para as encorajar. O nosso objetivo secundário era dar sentido às respostas positivas à prática de equipe reflexiva, tanto de quem pratica como dos membros das famílias (Naden et al., 2002; Fishel et al., 2010; Willott et al., 2012; Egeli et al., 2014; Sidis et al., 2020; Harris e Crossley, 2021), e aos relatos de melhores resultados em comparação com os tratamentos padrão, tanto para as equipes reflexivas (Brownlee et al., 2009; Garrido-Fernández et al., 2011, 2017; Armstrong et al., 2018) como para o Diálogo Aberto (Seikkula et al., 2006, 2011; Gromer, 2012; Bergström et al., 2018, 2022). Exploramos as transcrições de entrevistas aprofundadas com terapeutas de prática dialógica usando a análise fenomenológica interpretativa (AFI). Este método foi escolhido como meio de iluminar tanto a divergência como a convergência nos dados. Adotamos também perspectivas dialógicas ao considerar as pausas e hesitações durante as entrevistas. Os nossos resultados se ligam às compreensões teóricas e práticas da terapia dialógica (Ong e Buus, 2021) e fornecem também perspectivas detalhadas e matizadas sobre a prática de equipe reflexiva e o que esta prática pode alcançar.

O nosso primeiro tema, a experiência vivida como expertise, visava captar a abordagem de quem pratica tanto ao saber como ao poder no contexto terapêutico. Laitila (2009) distinguiu a expertise horizontal e a expertise vertical em terapia familiar, considerando a interseção entre o saber acumulado de um indivíduo, incluindo a sua experiência vivida (vertical), e o saber coconstruído obtido utilizando os recursos de todas as pessoas presentes em uma sessão (horizontal). As pessoas deste estudo descreveram uma indagação respeitosa sobre a vida e as experiências dos membros da família, juntamente com ofertas tentativas das suas próprias experiências do momento presente em resposta ao que se dizia. Estas ações eram frequentemente apresentadas em contraste com as práticas terapêuticas dominantes, em que o lugar de terapeuta é muitas vezes o do saber especializado. Os esforços para desmantelar o poder de posição nos contextos de saúde mental ganham relevo entre os grupos de pessoas usuárias de saúde mental (Gee et al., 2015; Holmes e Papps, 2018), e foram recentemente desenvolvidas abordagens alternativas que consideram diretamente o funcionamento das formas de poder (Johnstone e Boyle, 2018). Estes esforços reconhecem um dano descrito como injustiça epistêmica (Leblanc e Kinsella, 2016; Carver et al., 2017; Crichton et al., 2017; Naldemirci et al., 2021), causado por práticas de saúde mental que podem medicalizar o sofrimento e silenciar inadvertidamente o saber que nasce da experiência vivida desse sofrimento. Uma pessoa entrevistada descreveu as práticas reflexivas como uma democratização do contexto clínico. Ela se obtém através de um reconhecimento autêntico do valor do saber adquirido pela experiência pessoal do problema.

As descrições que Anderson dá da terapia colaborativa, influenciada pelas ideias de equipe reflexiva de Andersen e que por sua vez influenciou as abordagens dialógicas, incluem duas ideias importantes relacionadas com este tema. A terapia colaborativa de Anderson se baseava na compreensão das interações terapêuticas como sistemas linguísticos produtores de sentido. Esta abordagem convida as equipes clínicas a adotar uma curiosidade genuína e a fazer perguntas a partir de uma posição de “não-saber”, em vez de a partir de um modelo ou método que procura respostas específicas (Anderson e Goolishian, 1992). Desta forma, as pessoas em terapia podem ser convidadas a dar sentido à sua experiência de uma forma que não privilegia a voz de uma pessoa sobre a de outra. Este tema se liga também à conceitualização bakhtiniana da “expressão da vida humana autêntica”, que só pode alcançar-se em um diálogo sem hierarquia (Bakhtin e Emerson, 1984). Bakhtin entendia as conversas dialógicas como aquelas em que o enunciado de uma pessoa é apresentado como resposta, de alguma forma, a outra. Contrastava-as com as conversas monológicas, em que alguém fala com pouca consideração pelas experiências do outro, ou a partir de uma perspectiva única. Mas Bakhtin sublinhava também que os enunciados são, em um sentido mais profundo, sempre “dialógicos”, na medida em que “falar ou escrever é sempre revelar a influência de, referir-se a, ou retomar de alguma forma o que foi dito/escrito antes, e simultaneamente antecipar as respostas de um público leitor/ouvinte real, potencial ou imaginado” (White, 2003).

Há, claro, ressalvas importantes a tratar a prática reflexiva como uma força heteroglóssica e democratizante. Em primeiro lugar, a democratização só pode ser parcial, pois há responsabilidades profissionais e legais sempre em pano de fundo, como significados ou ações potenciais que pode ser necessário trazer para primeiro plano. As críticas à forma como o discurso foi “democratizado” e “conversacionalizado” nas esferas profissionais e burocráticas como a medicina, o direito e a educação advertem que, às vezes, tudo o que estas mudanças significam é que o poder “passa à clandestinidade” (por ex. Fairclough, 1992; Maley et al., 2013). Com base nas respostas das pessoas terapeutas neste estudo por entrevistas, não vemos na prática reflexiva em terapia um exemplo do tipo de controle subterrâneo documentado em outros contextos. Em segundo lugar, além de democratizar as relações entre terapeutas e pessoas atendidas, a prática reflexiva é também suscetível, pelo menos durante a sessão, de afetar as relações hierárquicas entre os membros da família, entre os pais, entre pais e filhos, entre irmãos de idades, gêneros, capacidades e interesses diferentes, etc. Embora este ponto não tenha sido explicitamente levantado nas entrevistas, é importante aprofundá-lo em pesquisa futura. O dialogismo alargado da prática reflexiva, em que até os pontos de vista profissionais são rotineiramente questionados, poderia criar uma “margem de manobra” positiva (Erickson, 2001) para uma capacidade e autoridade novas de falar dentro de uma família. Claro que isso pode não ser isento de efeitos perturbadores.

O segundo tema desta análise, escutar-se a si e ouvir as outras pessoas, descreve a atenção que terapeutas prestam aos seus próprios diálogos e experiências interiores durante a fala terapêutica. Ela é entendida como importante para responder aos outros na reunião de uma forma que lhes permita encontrar escuta. Esta adoção da reflexividade terapêutica durante as conversas terapêuticas não é exclusiva das equipes reflexivas (Brown et al., 2016; Bourke e Grenyer, 2017; Cologon et al., 2017); contudo, ao usar o processo de equipe reflexiva, terapeutas de prática dialógica compartilham estas experiências interiores com as pessoas atendidas, na esperança de que isso lhes seja útil. As pessoas deste estudo entendiam as suas próprias respostas à fala terapêutica como essenciais para guiar a conversa, e para o processo da prática de equipe reflexiva. Estas duas atividades, notar-se a si e notar as outras pessoas, parecem ocorrer simultaneamente e influenciar-se mutuamente. Burnham descreveu esta reflexividade relacional, em que as pessoas são convidadas a ser curiosas sobre as experiências interiores dos outros, como um meio pelo qual as relações terapêuticas se podem desenvolver e conversas úteis podem ocorrer (Burnham, 2018). Do mesmo modo, a terapeuta narrativa Johnella Bird usou o termo consciência relacional no seu trabalho (Bird, 2004). Para ela, notar as respostas e experiências de forma relacional marca um afastamento de uma postura de julgamento para um reconhecimento do ambiente relacional em que vivemos. Para cada pessoa que participa nas conversas terapêuticas, isto pode conduzir à ligação a recursos inexplorados. Estas práticas podem também ser ligadas ao conceito de mente relacional (Bateson, 1972), em que a mente é entendida como um sistema em interação constante com o mundo e com outras mentes. Uma vez que Bateson e trabalhos afins informam muitas abordagens terapêuticas, é interessante perguntar o que há de distintivo em ter terapeutas a dar voz às suas próprias experiências e a ouvir-se mutuamente falar dessas experiências na própria sessão de terapia, juntamente com as pessoas atendidas. E como poderá este modo particular de fala favorecer um tipo específico de relação que funcione para a terapia familiar?

Como resposta parcial a estas questões, sugerimos que atender aos próprios diálogos e experiências interiores na prática pode também ser entendido como uma orientação para a experiência de si em relação aos outros. Havia, nessas descrições, uma ligação estreita entre as expressões dos membros da família e o que se compartilhava durante as conversas de equipe reflexiva. A forma como terapeutas de prática dialógica chegam a decidir o que deve ser compartilhado nas conversas de equipe reflexiva pode estar associada ao que Shotter descreve como antecipações e compreensões que guiam a ação (Shotter, 2015). Retomando o trabalho de Bakhtin, Shotter sugere que, ao aprender a estar em diálogo, construímos os nossos enunciados em antecipação de uma resposta dos outros. Para o fazer, temos de nos sintonizar com os outros e exprimir esses enunciados de formas que reflitam o sentimento de estar a seu lado. A prática reflexiva reimagina quem são esses outros, e portanto a forma como nos sintonizamos com essas pessoas.

Esta prioridade dada à sintonização está também presente no nosso terceiro tema, a responsividade relacional e a criação de ligação. As pessoas deste estudo descreveram um foco deliberado na sintonização corporificada como parte da sua prática. Esta sintonização era entendida como apoio às suas tentativas de responder às necessidades e experiências dos membros da família e no desenvolvimento da confiança e do alinhamento. Esta experiência de sentido compartilhado e cocriado é associada à cura e à confiança (Seikkula e Trimble, 2005). As práticas descritas neste estudo incluem não só o sentido compartilhado, mas também um sentimento de apreço e de atenção às experiências dos outros. Anderson (2012) descreve a prática relacionalmente responsiva como uma forma de ser e uma postura filosófica. Retomando a noção de hospitalidade de Derrida (Larner, 1994), sublinha a importância de reconhecer que recebemos hospitalidade ao mesmo tempo que a oferecemos na vida das famílias que procuram apoio. Descreve isto como “ter cortesia, sensibilidade ao seu desconforto e cuidado” (p. 16), mas também como ver as histórias que as pessoas atendidas apresentam como um presente, de fragmentos que se desdobram à medida que essas pessoas e quem as atende refletem em conjunto. A metáfora musical usada por P4 sugere que qualquer sessão seria considerada como tendo uma forma, uma harmonia e expressões de emoção novas em relação a uma peça de música anterior (interação terapêutica), que pode ter sido muito diferente em todas estas dimensões.

O nosso último tema, abrir espaço para algo novo, liga-se estreitamente à prática dialógica e aos conceitos associados de incerteza e polifonia. As descrições que as pessoas entrevistadas deram das conversas que abrem descreviam também uma posição terapêutica de não-saber, que permite emergir uma conversa que considera as opções possíveis. A tolerância à incerteza, considerada um elemento-chave do Diálogo Aberto (Olson et al., 2014), relaciona-se com não se apressar a tomar decisões sobre o tratamento demasiado cedo no processo de uma reunião. Estas decisões são tomadas em colaboração e cuidadosamente ponderadas no contexto da situação atual da família. As pessoas deste estudo não se viam na posição de deter mais saber do que os membros da família, e descreviam antes um foco no saber relacional que se constrói no diálogo. Acolher a incerteza sobre para onde vai a conversa, ou sobre a melhor forma de responder à família, parecia favorecer a emergência de histórias e recursos inesperados e no entanto relevantes.

Bakhtin usou a metáfora musical da polifonia para descrever as interações dialógicas como inclusivas de vozes independentes e igualmente importantes (Bakhtin e Emerson, 1984). Terapeutas de prática dialógica não tentam produzir consenso ou uma verdade única acordada, mas se interessam antes pelas perspectivas variadas sobre os problemas. Isto se aplica não só a ouvir cada pessoa na reunião, mas também a atender às diferentes vozes dentro de cada indivíduo. As pessoas entrevistadas descreveram uma abertura ao “questionar” destas perspectivas, que parecia criar ideias novas. Durante as conversas de equipe reflexiva, descreveu-se também a possibilidade de compartilhar pontos de vista opostos sobre o que ouviram, para que os membros da família tenham a noção de perspectivas múltiplas sobre um problema entre as pessoas, e talvez até dentro de uma pessoa. Esta prática permite talvez aos membros da família discordar entre si e das pessoas terapeutas, e abrir novas formas de pensar o problema.

O processo de equipe reflexiva descrito por Tom Andersen foi amplamente adotado e adaptado e continua sendo uma inovação incomum em psicoterapia. Bebendo no construcionismo social, no multiverso de Maturana e na filosofia dialógica, as práticas de equipe reflexiva privilegiam as perspectivas de vozes múltiplas, a experiência vivida e a responsividade corporificada mais do que um modelo ou uma técnica. As pessoas deste estudo conceitualizaram estes aspectos da prática como essenciais à recuperação e à cura. Envolver-se desta forma pode encorajar tanto profissionais de saúde mental como pessoas usuárias a ligar-se às experiências interiores do momento presente, tal como ocorrem no contexto do encontro com os outros.

Embora a pesquisa avaliativa sobre o Diálogo Aberto esteja ainda na sua infância, vários estudos naturalistas longitudinais mostraram melhores resultados para jovens com psicose que participaram nesta abordagem (Seikkula et al., 2006; Bergström et al., 2017, 2018) em comparação com quem recebeu tratamentos padrão. A psicoeducação familiar para a psicose precoce parece também ser uma das poucas intervenções psicológicas que demonstradamente reduzem as taxas de recaída (Leff et al., 1990; Leff, 2000; Harvey e O’Hanlon, 2013; McFarlane, 2016). Talvez parte disto se possa atribuir simplesmente ao envolvimento da rede no tratamento. Pouco se sabe sobre os fatores de processo nas terapias familiares para a psicose (Grácio et al., 2016), embora a coesão familiar pareça moderar os níveis gerais de sofrimento nos membros da família e na juventude (Brown e Weisman de Mamani, 2018). Outros estudos de processo em intervenções familiares para a psicose sublinharam a escuta terapêutica da experiência das pessoas atendidas, uma abordagem centrada nas necessidades e o desenvolvimento de uma aliança colaborativa (Grácio et al., 2016), tudo elementos que a prática reflexiva parece suscetível de reforçar dados os nossos resultados acima, especialmente em torno do tema da escuta de si e dos outros. Os estudos sobre as experiências dos membros da família com abordagens familiares para a psicose indicam a importância de responder às preocupações particulares das pessoas envolvidas (Sundquist, 1999) e de atender às suas histórias para compreender a experiência da psicose (Buksti et al., 2006). A responsividade terapêutica na terapia dialógica para a psicose foi também associada a deslocações na capacidade de agir da pessoa atendida e a uma coconstrução de palavras, significados e respostas emocionais consequentes (Avdi et al., 2015), o que ressoa também com a forma como as pessoas do nosso estudo descreveram a prática reflexiva como uma forma de convidar a capacidade de agir da pessoa atendida.

Os temas identificados neste estudo parecem relacionar-se com práticas que podem ser consideradas fatores comuns das terapias úteis (Wampold, 2015) e deslocam a conceitualização das psicoterapias dos discursos médicos para conversas que promovem a cura (Wampold, 2001). Estas práticas de cura foram descritas como uma relação de confidência emocional com uma figura de cura, um contexto ou ritual de cura e uma forma de compreender ou dar sentido ao sofrimento (Frank e Frank, 1991). As equipes reflexivas podem também apoiar os membros da rede a entrar em reflexões pessoais sobre si e sobre as outras pessoas, prática que foi descrita, em uma perspectiva individualista, como mentalização (Fonagy e Target, 2006) ou metacognição na literatura sobre a psicose e a doença mental grave (Lysaker e Dimaggio, 2014; Dimaggio e Lysaker, 2015). O aumento da capacidade reflexiva é proposto como objetivo comum a várias formas de psicoterapia (Goodman et al., 2016), e terapeutas que mostram maior capacidade de reflexão tendem a produzir melhores resultados junto das pessoas que atendem (Bourke e Grenyer, 2017; Katznelson et al., 2019). Este estudo pode fornecer algum esclarecimento sobre os resultados observados para a psicose.

Finalmente, notamos que as pessoas que participaram neste estudo transmitiram descrições de prática estreitamente ligadas à teoria e à literatura das terapias dialógicas. Sendo uma abordagem adaptada às necessidades, o conteúdo das reuniões de rede pode variar significativamente entre famílias, e mesmo entre reuniões. Isto acrescentou complexidade à medição da fidelidade à abordagem do Diálogo Aberto (Waters et al., 2021). Os contributos do presente estudo permitem compreender melhor as abordagens que algumas pessoas usam nas equipes reflexivas e, mais amplamente, na terapia dialógica. Entrevistar terapeutas sobre a sua prática pode talvez ser outra forma de apurar a fidelidade a uma abordagem como esta.

Limitações do estudo

Este estudo explorou as práticas de terapeutas de prática dialógica com um foco específico nas equipes reflexivas. As nossas entrevistas aprofundadas com 12 terapeutas de prática dialógica não são representativas da comunidade internacional de prática que existe hoje, mas visavam fornecer contributos sobre as equipes reflexivas na prática. Estas entrevistas também não são representativas de todas as práticas dialógicas de equipe reflexiva nem de todas as experiências com esta abordagem. Reconhecemos que nos centramos aqui em um resultado particular da prática, isto é, as conversas reflexivas e a forma como são geradas. Isso pode ter enviesado as descrições que as pessoas entrevistadas deram da prática, e podemos ter perdido experiências negativas ou inúteis. Tivemos o cuidado de tornar as perguntas da entrevista relativamente neutras, a fim de evitar respostas de valência positiva ou negativa. Como indicam os resultados, nenhuma das pessoas entrevistadas forneceu qualquer descrição de experiências negativas ou inúteis. Isto pode dever-se em parte à sua filiação e ao seu compromisso com uma abordagem terapêutica que tem os processos reflexivos no seu cerne. A pesquisa futura poderia também incluir perguntas que interroguem mais explicitamente as experiências negativas. Notamos também que a pessoa que assina este artigo em primeiro lugar se formou em Diálogo Aberto e o pratica há 6 anos, o que provavelmente influenciou a análise. Os restantes membros da equipe de pesquisa que contribuíram para a análise dialógica são duas pessoas da psicologia clínica, com expertise em terapias cognitivas, intervenções baseadas nos pais e abordagens baseadas na vinculação, e uma pessoa do meio acadêmico com experiência no uso da análise linguística no estudo do discurso psicoterapêutico e de outros discursos clínicos. Um alargamento desta análise a outras vozes relevantes poderia ter enriquecido os nossos resultados. Embora a nossa análise e discussão tenham aberto pistas para considerar como estas práticas apoiam a recuperação, é necessária mais pesquisa para compreender plenamente como estas práticas promovem a mudança. Um próximo passo particularmente bem-vindo seria explorar a fala autêntica que constitui a prática reflexiva através da gravação de sessões de terapia, e comparar a forma como a prática reflexiva é conceitualizada em teoria, como discutido no presente artigo, com o que terapeutas e pessoas atendidas realmente fazem e dizem em terapia.