Introdução

Desenvolver intervenções congruentes com os valores de comunidades marginalizadas ou com acesso limitado à saúde mental é um aspecto importante, mas às vezes esquecido, do desenvolvimento de intervenções (Park et al. 2023). O objetivo da congruência cultural, para o qual não existe abordagem padrão, talvez seja mais bem pensado dentro de um referencial flexível, que guie todo o processo de desenvolvimento, teste e aplicação das terapias e coloque as perspectivas e preferências das comunidades marginalizadas no centro das decisões-chave. Contamos aqui a história de um programa de intervenção, uma intervenção breve, baseada na relação e enraizada nos princípios da teoria do apego e da psicologia positiva, chamada saborear relacional (RS), em sua busca contínua por mais congruência cultural.

O saborear como abordagem de intervenção

Mergulhar profundamente nas próprias experiências positivas pode trazer imensos benefícios psicológicos. Bryant e Veroff (2007) chamam de saborear a tendência a prestar atenção às próprias experiências positivas, apreciá-las e até intensificá-las. Pessoas que saboreiam naturalmente relatam mais bem-estar e têm menos probabilidade de ter problemas de saúde mental (Hurley e Kwon 2013; Smith e Hollinger-Smith 2015). Embora o saborear seja uma tendência de regulação emocional semelhante a um traço, ele também pode ser ensinado como intervenção, com menos depressão e mais felicidade como resultado (Bryant et al. 2005; Hurley e Kwon 2013; McMakin et al. 2011).

A concepção original de Bryant sobre o saborear é geral (as pessoas saboreiam muitos aspectos diferentes de suas experiências). No entanto, dada a centralidade das relações de apego na vida das pessoas, bem como o potencial das relações para afetar a saúde e o bem-estar (Mertika et al. 2020; Slatcher e Selcuk 2017), as relações de apego podem ser um alvo particularmente importante das intervenções de saborear. Fredrickson (2013), aliás, concebeu o amor como feito de micromomentos de positividade que ressoam em toda relação. Perceber e preservar, pelo saborear, breves instantes de conexão e positividade ajuda a torná-los menos fugazes. Assim, as intervenções de RS foram desenvolvidas para ajudar as pessoas a saborear experiências específicas de apego vividas nas relações (Borelli 2024; Borelli, Smiley, et al. 2020).

O RS é um programa breve, baseado em forças, que pode ser usado em prevenção ou intervenção. Pode ser usado sozinho ou integrado a programas existentes para ampliar o foco na conexão positiva. Pode servir como ferramenta de prevenção para populações que se beneficiariam de aumentar a proximidade ou as emoções positivas numa relação específica (por exemplo, pais de primeira viagem, que podem estar em risco de dificuldades na relação coparental, na relação de casal ou na relação pais-filho). Em pesquisa, o RS tem sido aplicado em geral em formato individual por pessoas paraprofissionais com treinamento (por exemplo, estudantes de graduação em psicologia sem experiência clínica, pessoas leigas que atuam como agentes de saúde comunitária)¹, embora também tenha sido aplicado em terapia de grupo (Borelli, Yates, et al. 2020), pela internet (Borelli, Rasmussen, et al. 2014; Burkhart et al. 2015), por telefone (Borelli, Sbarra, et al. 2014) e por telessaúde (Nguyen et al., s.d.). O RS também pode ser aplicado por terapeutas na prática clínica, sozinho ou integrado a outras modalidades, incluindo a terapia individual (por exemplo, como complemento da terapia cognitivo-comportamental ou da terapia focada nas emoções) e a terapia de casal (por exemplo, como complemento da Terapia Focada nas Emoções, Greenberg e Johnson 1988; para uma revisão, ver Borelli 2024). O RS pode ser particularmente compatível com certas modalidades terapêuticas, incluindo a Terapia de Aceitação e Compromisso, que muitas vezes incorpora técnicas de atenção plena e de saborear à sua abordagem baseada em valores (Hayes et al. 1999), e a Terapia Focada nas Emoções (Greenberg 2004), que compartilha um forte foco na importância da expressão emocional. Pode-se recorrer ao RS quando, na terapia, se identifica que a pessoa atendida se beneficiaria de crescer nas áreas que o RS visa: segurança do apego, proximidade com os outros, função reflexiva, satisfação relacional e expressão de emoções vulneráveis nas experiências interpessoais. Por exemplo, quando a pessoa se sente desconectada numa relação, quando há muito conflito numa relação, quando ela viveu uma perda relacional (por exemplo, uma morte) ou uma separação (por exemplo, por trabalho), ou quando se sente rejeitada ou pouco valorizada numa relação. A abordagem terapêutica do RS consiste em ajudar quem é atendido a se sintonizar com seus momentos de conexão positiva com os outros, sobretudo os momentos em que ofereceram ou receberam cuidado sensível.

O protocolo do saborear relacional

Quando aplicado presencialmente em formato individual, o RS segue três etapas. Começa com um breve exercício de atenção plena (etapa um), para reduzir a ansiedade e o estresse e preparar para uma reflexão mais profunda. Em ensaios recentes (Borelli et al. 2019; Borelli, Hong, et al. 2022; Borelli, Kerr, et al. 2022; Borelli, Russo, et al. 2022), esse exercício consistiu em um minuto de respiração ritmada feita em conjunto pela pessoa atendida e por quem conduz a intervenção. Em seguida, quem conduz guia a pessoa na seleção de uma lembrança (etapa dois) e na reflexão sobre ela (etapa três). Na fase de seleção, ajuda-se a pessoa a recordar duas ou três lembranças positivas recentes vividas com o outro membro da relação². O objetivo é identificar a lembrança mais adequada para saborear. Depois que a pessoa compartilha uma lembrança específica, fazem-se perguntas para entender melhor seu grau de especificidade, de emocionalidade positiva e de conexão emocional. Avalia-se também em que medida a lembrança contém conteúdos difíceis ou emoções negativas que possam atrapalhar o saborear (o que o manual chama de “estragar”³; ver Borelli 2024). O manual traz instruções detalhadas sobre como trabalhar produtivamente com pessoas atendidas na presença de emoções negativas (ver Borelli 2024)⁴; em resumo, trata-se de validar a emoção negativa da pessoa, abrir espaço para ela e incentivá-la a explorar emoções positivas durante a sessão. Encontrar maneiras de considerar ao mesmo tempo problemas e dificuldades enquanto se exploram experiências emocionais positivas e se enfocam recursos é uma estratégia comum a muitas abordagens (por exemplo, Boszormenyi-Nagy e Krasner 1986). No RS, se forem percebidas emoções negativas fortes quando a pessoa relata a lembrança, ajuda-se a escolher outra. Depois da seleção, passa-se à reflexão sobre a lembrança.

A fase de reflexão é um processo em cinco passos, em que a pessoa atendida se concentra sucessivamente em diferentes aspectos da lembrança: (1) reflexão sensorial (a pessoa descreve os detalhes sensoriais do evento), (2) reflexão emocional (a pessoa descreve e revive as emoções associadas), (3) construção de sentido (a pessoa descreve os pensamentos associados), (4) foco no futuro (a pessoa descreve o que a lembrança diz sobre essa relação no futuro) e (5) divagação (a pessoa compartilha tudo o que lhe vem à mente sobre a lembrança). Em cada passo, chama-se a atenção da pessoa para o instante preciso em que se sentiu mais conectada à outra pessoa. Por exemplo, ao refletir sobre a partida de um ente querido, pode-se chamar a atenção para o momento em que esse ente querido puxou a cliente de volta para um último abraço.

Premissas teóricas do saborear relacional

O RS é um programa baseado em forças: ao longo da interação, quem conduz elogia as pessoas atendidas pelos comportamentos relacionais positivos que manifestam e, ao mesmo tempo, evita intencionalmente comentar comportamentos indesejáveis. Assim, reforça de forma seletiva e positiva os comportamentos e as emoções que quer ver revividos; esses comentários também criam um ambiente acolhedor e de apoio em que essas pessoas podem explorar suas experiências relacionais e emocionais.

O RS se orienta por duas grandes teorias: a teoria do apego e a teoria “ampliar e construir” (broaden-and-build) da psicologia positiva. A teoria do apego (Bowlby 1973) sustenta que as experiências das primeiras relações lançam as bases do bem-estar socioemocional ao longo da vida. Por meio das experiências iniciais com figuras de apego, as pessoas internalizam mensagens importantes sobre si mesmas, as relações e o mundo. Se uma figura de cuidado oferece à criança um cuidado consistentemente sensível, a criança desenvolve um apego seguro, aprendendo que suas necessidades serão atendidas e que merece ser cuidada. Ao contrário, se essa figura responde de forma inconsistente às necessidades da criança, ou se deixa tomar pelas próprias emoções ao respondê-las, a criança desenvolve um apego inseguro, percebendo que suas necessidades não importam ou são perigosas e que o mundo é um lugar assustador em que não se pode contar com as pessoas. As primeiras experiências relacionais desencadeiam uma cascata de processos internos: as crianças constroem um modelo mental de si e do mundo que as leva depois a interpretar as experiências relacionais futuras de maneiras particulares. Pessoas seguras tendem mais a perceber experiências de cuidado e atenção amorosos como muito relevantes e coerentes com sua visão de mundo. Para pessoas inseguras, essas mesmas experiências podem ser descartadas como irrelevantes ou como exceção à regra. Embora os modelos internos de funcionamento (MIF) do apego (Bowlby 1969, 1973) sejam considerados adaptativos no contexto em que se formam, ajudando a pessoa a se ajustar ao seu ambiente relacional, alguns MIF podem impedir que se aproveitem os aspectos positivos das relações. Como outras intervenções (por exemplo, a ativação de segurança, Gillath et al. 2008), o RS busca ajudar a corrigir esse viés.

O RS parte da crença de que quase todas as pessoas têm, no dia a dia, momentos de segurança sentida, por mais fugazes que sejam. Por exemplo, alguém pode cruzar o olhar da pessoa parceira, mesmo do outro lado de uma sala, e, com um só olhar, sentir-se compreendido. Muitas vezes esses momentos passam despercebidos, mas os momentos de segurança sentida, em que nos sentimos seguros, aceitos ou profundamente apreciados, merecem ser revisitados pela emoção positiva e pelo sentimento de conexão que contêm. Embora muitas pessoas tenham um viés para a ameaça (Mulckhuyse 2018), as que têm apego inseguro podem ser ainda mais predispostas a isso e, portanto, podem ser as que mais se beneficiam do RS. A experiência e a atribuição da ameaça, porém, são afetadas por múltiplos fatores internos e externos. Populações minorizadas, por exemplo, estão mais expostas a ameaças coletivas dirigidas a seus grupos sociais (Cohen e Garcia 2005). Quando as intervenções são desenvolvidas com atenção à congruência cultural, é possível incorporar a atenção a ameaças e a fontes de força específicas. Além disso, pessoas que vivem em ambientes inseguros, marcados por ameaças reais (por exemplo, abuso, violência doméstica), precisam estar atentas à ameaça para se manterem seguras. Essa abordagem pode não ser adequada para elas, limitação que discutiremos em detalhe mais adiante.

O segundo referencial teórico do RS é a teoria “ampliar e construir” (Fredrickson 1998), no âmbito da psicologia positiva (Seligman et al. 2005). Segundo essa perspectiva, os estados emocionais positivos têm um impacto benéfico sobre o funcionamento psicológico. Estar num estado emocional positivo abre as pessoas a novas perspectivas, a novos ângulos para os problemas e a mais criatividade (Fredrickson 2001). As emoções positivas também podem ajudar a se recuperar mais rápida e eficazmente das emoções negativas (Fredrickson 2005). Praticar a gratidão (por exemplo, escrever e enviar uma carta de gratidão a alguém que foi gentil), por exemplo, pode aumentar a felicidade, diminuir os sintomas depressivos e produzir mudanças positivas (Seligman et al. 2005). Em contrapartida, estar num estado emocional negativo pode restringir essas mesmas capacidades psicológicas, tornando as pessoas mais inflexíveis ou rígidas (Fredrickson 2004).

Esses princípios são semelhantes aos que sustentam os programas baseados em atenção plena: um estado eutímico pode relaxar o processamento cognitivo e abrir um espaço mais reflexivo (Kabat-Zinn 2003). Essas ideias foram apoiadas por desenvolvimentos recentes da neurociência (por exemplo, Hanson 2016), que mostram que, para preservar a espécie, o cérebro humano se orienta para experiências psicológicas negativas (por exemplo, ameaças), a fim de manter o perigo físico à distância. Perceber e saborear experiências e emoções positivas não parece ser um comportamento biologicamente inscrito no ser humano, mas uma capacidade aprendida que, ainda assim, traz enormes benefícios (Hanson et al. 2021). Com base nesses achados, o RS começa com um breve exercício de atenção plena para reduzir a reatividade fisiológica e favorecer uma reflexão ampla antes de prosseguir com a intervenção. Além disso, ao focar experiências relacionais positivas (e não negativas), buscamos aumentar a abertura ao crescimento psicológico (novas emoções, novas perspectivas sobre si e sobre o outro).

Conexões com os referenciais teóricos existentes da terapia de casal e de família

Embora as raízes do RS remontem sobretudo ao apego e à teoria “ampliar e construir”, seus princípios também se conectam a outras tradições teóricas da psicologia do casal e da família. Por exemplo, de acordo com um princípio básico da teoria do apego (Bowlby 1969, 1988), o RS considera o oferecer e o receber cuidado como influências recíprocas, em que ganhos de segurança numa dimensão (por exemplo, dar cuidado) influenciam a outra (receber cuidado). Essa posição é coerente com a ética do cuidado, para a qual os papéis de quem recebe e de quem dá cuidado estão entrelaçados e se influenciam (Collins 2015). Além disso, originada nos trabalhos de Gilligan (1993), a ética do cuidado enfatiza a primazia das relações como contexto fundamental das decisões éticas, reconhecendo que os indivíduos são interdependentes e precisam contar com as outras pessoas e cuidar delas para alcançar o bem-estar.

Fazer da interdependência um objetivo terapêutico tem paralelos em outras escolas de terapia de casal e de família. A construção do self relacional foi discutida por Fishbane (2001) e Gergen (1991). Fishbane (2001) argumenta que desenvolver uma autonarrativa relacional pode promover interesse e empatia pela perspectiva da pessoa atendida e pela da outra pessoa, e ajudar a superar a mentalidade central dos conflitos familiares, feita de interesses concorrentes ou de disputas de poder. Na mesma linha, ampliar a consciência de quem é atendido construindo histórias narradas a partir de diferentes fontes benevolentes é o objetivo principal da terapia narrativa (White 2007). Do mesmo modo, o RS incentiva as pessoas atendidas a narrar sua experiência pelo olhar de alguém que tem, ou teve, por elas um investimento amoroso e benevolente. Abordagens de terapia de casal e de família também buscam deslocar a atenção do rastreamento negativo dos maus comportamentos da pessoa parceira ou da criança para a identificação de comportamentos positivos (Epstein et al. 1993). O RS se alinha a essas abordagens, com o objetivo de deslocar a atenção da pessoa para as percepções positivas e para as respostas positivas que ela dá às pessoas significativas e recebe delas (Borelli 2024).

Por fim, o RS é coerente com muitos dos objetivos centrais da Terapia Focada nas Emoções (EFT; Greenberg e Johnson 1988), segundo a qual a expressão de emoções vulneráveis (primárias), sobretudo as ligadas às necessidades de apego, é importante para um funcionamento psicológico saudável. Do mesmo modo, uma premissa central do RS é que expressar emoções positivas vulneráveis ligadas às relações de apego (por exemplo, sentir-se compreendido, seguro, aceito; sentir-se amado, querido e protegido) ancora a pessoa em seus sentimentos de segurança. Na EFT, a expressão das emoções ocorre na terapia de casal, enquanto no RS a expressão de emoções vulneráveis ocorre em geral na díade terapêutica (embora o RS tenha sido realizado entre membros do casal em contextos clínicos, mas não de pesquisa; ver Borelli 2024). Ambas as abordagens sustentam que compartilhar esses estados vulneráveis fortalece os vínculos de apego, mas a EFT se concentra na expressão de necessidades de apego não atendidas, e o RS nas necessidades de apego que foram atendidas.

Evidências empíricas sobre o saborear relacional

A eficácia do RS foi examinada em vários estudos com públicos variados. Os resultados mostram que o RS é eficaz para melhorar estados emocionais (Borelli, Kerr, et al. 2022; Burkhart et al. 2015), a satisfação relacional (Borelli, Rasmussen, et al. 2014), a sensibilidade parental (Borelli, Hong, et al. 2022; Borelli, Kerr, et al. 2022; Borelli, Russo, et al. 2022) e a reatividade cardiovascular (Borelli et al. 2019) e, quando aplicado numa intervenção de grupo baseada no apego, para reduzir sintomas de saúde mental (Borelli, Yates, et al. 2020). O RS foi avaliado com pais (em maioria mulheres) de crianças pequenas (Borelli et al. 2023; Borelli, Kerr, et al. 2022; Burkhart et al. 2015; Doan et al. 2023; Smiley et al. 2024), pais em privação de liberdade (Kerr et al. 2022), pessoas adultas em relacionamentos a distância (Borelli, Rasmussen, et al. 2014), casais (Wang et al. 2023), parceiras de militares em missão (Borelli, Sbarra, et al. 2014; Froidevaux et al. 2023), pessoas idosas de 60 a 90 anos (Borelli et al. 2019), adolescentes do sexo masculino em acolhimento residencial (Wang, Bouche, et al. 2020; Wang, Huang, et al. 2020) e mães e jovens latines⁵ de baixa renda (Borelli, Yates, et al. 2020). A intervenção também foi avaliada com pais de crianças com transtorno do espectro autista (Gaskin 2021; Pereira et al. 2021) nos Estados Unidos e em Singapura. Além disso, vários desses estudos examinaram moderadores da resposta à intervenção ou preditores do engajamento. Por um lado, pessoas com maior risco (por exemplo, mais evitação do apego, mais sintomas depressivos) respondem mais (Borelli, Hong, et al. 2022; Burkhart et al. 2015), talvez porque seu saborear tem qualidade mais baixa no início (Bond e Borelli 2017; Borelli, Hong, et al. 2022). Por outro, pessoas adultas que começam um ensaio com maior satisfação relacional ou menor evitação do apego (Borelli, Rasmussen, et al. 2014; Borelli, Sbarra, et al. 2014) também se beneficiam mais do RS. Em suma, esses resultados preliminares sugerem a eficácia de curto e médio prazo dessa abordagem de intervenção e prevenção.

Na construção do RS, vários objetivos estavam em primeiro plano. Primeiro, a equipe que o criou buscava uma intervenção não só fundamentada em princípios psicológicos, mas também escalável: um protocolo facilmente aplicável por pessoas sem formação avançada (por exemplo, agentes de saúde comunitária sem formação técnica, paraprofissionais) teria mais potencial de difusão. Segundo, era importante que a intervenção fosse aceitável para populações mal atendidas. Os primeiros resultados sugeriam que ela poderia ser particularmente atraente para uma subpopulação específica do sul da Califórnia. Goldstein et al. (2019) reanalisaram os dados de Burkhart et al. (2015) e verificaram que pais latines com alta evitação do apego aumentavam sua função reflexiva parental (uma medida de mentalização) depois do RS, o que não acontecia com os pais não latines. Pensamos que, para esses pais latines com alta evitação, o fato de a intervenção estar culturalmente alinhada com valores muito presentes em muitas famílias latines podia ter contribuído para seu impacto. O RS é coerente, por exemplo, com os valores de familismo, a prioridade dada às relações familiares (Corona et al. 2017), e de simpatía, a ênfase em interações sociais harmoniosas marcadas pela expressão de emoções positivas (Acevedo et al. 2020). O foco do RS nas relações próximas e nas emoções positivas pode ressoar naturalmente com esses valores, tornando o RS talvez mais relevante para os pais latines. Em outras palavras, mesmo que a abordagem pudesse contrariar seu estilo de apego evitativo, seu ajuste aos valores culturais pode ter aumentado a probabilidade de se beneficiarem dela. Embora a intervenção não tenha sido desenvolvida inicialmente para famílias latines, esse achado animador nos levou a fazer da eficácia do RS para mães latinas um objetivo a priori de um ensaio posterior e a começar a desenvolver seriamente um programa de intervenção e prevenção culturalmente congruente. Ao embarcar nesse objetivo, pareceu-nos importante lembrar que as pessoas latines variam quanto ao benefício que teriam de modificações culturais de uma intervenção: algumas, muito aculturadas aos Estados Unidos, podem não precisar ou não se beneficiar muito de uma intervenção muito adaptada, enquanto outras, menos aculturadas, podem se beneficiar de uma abordagem mais amplamente adaptada. Em nosso trabalho, fizemos parcerias com comunidades que variam na probabilidade de se beneficiar da adaptação. A seguir, apresentamos um referencial para avançar rumo à congruência cultural, ilustrado por vários estudos de caso.

Passos rumo a um RS culturalmente congruente

O cuidado culturalmente congruente, segundo os padrões de prática da American Nurses Association, é aquele “de acordo com os valores, as crenças, a visão de mundo e as práticas preferidos pelo usuário do serviço de saúde” (Marion et al. 2016). Para que uma pessoa receba uma terapia culturalmente congruente, a terapia precisa ser ao mesmo tempo aceitável e acessível. A seguir, apresentamos as lições aprendidas e os passos concretos dados para aumentar a congruência cultural do RS para famílias latines. Embora falemos de uma “comunidade latine” em sentido amplo, reconhecemos a notável heterogeneidade dos grupos que esse termo pode abranger e a importância de ajustar as intervenções às pessoas ou aos grupos conforme necessário. Realizamos o RS com amostras de composição diversa, mas nos concentramos nas famílias latines por serem o grupo minorizado e sub-representado com o qual temos a experiência mais aprofundada. Além disso, é o maior grupo racial-étnico minorizado da região geográfica em que trabalhamos.

Nas seções seguintes, apresentamos três estudos que ilustram o caminho percorrido para adaptar o RS de modo culturalmente congruente para famílias latines. Ao modificar a intervenção, fizemos dois tipos de ajuste. Primeiro, procuramos adaptar o RS para que acolhesse mais plenamente os valores da comunidade atendida (valores culturais amplos, uso de metáforas locais); chamamos isso de adaptação cultural. Esse tipo de adaptação tende a ser específico do grupo cultural visado (aqui, membros da comunidade latine). Segundo, trabalhamos para aumentar a acessibilidade da intervenção, removendo barreiras à sua difusão; esse tipo de adaptação pode beneficiar muitos grupos culturais diferentes, e não só membros da comunidade latine. Chamamos isso de adaptação de acessibilidade. A seguir, apresentamos uma breve descrição de cada estudo e de seus resultados, seguida dos passos concretos dados para adaptar culturalmente o RS e dos resultados do processo de adaptação. A tabela 1 resume as modificações de cada estudo.

Intervenção domiciliar para mães de crianças pequenas: o estudo PARENT

Visão geral

Nosso percurso começa com o exame de uma versão do RS que não havia sido adaptada culturalmente; na verdade, a primeira ilustração do RS diz respeito às lições que aprendemos ao aplicar a intervenção original a uma amostra que incluía participantes latines. O estudo PARENT (Promoting Attachment and Relational Engagement with Toddlers; IRB #4/29/2016JB-MP; Borelli, Kerr, et al. 2022) foi um ensaio controlado randomizado que examinou os impactos imediatos e de longo prazo do RS entre mães de crianças pequenas (de 18 a 27 meses), com uma alta proporção de participantes latinas (41%), em razão da composição demográfica da área em que as famílias moravam. Nesse estudo, o protocolo e os exercícios de saborear se concentravam na relação mãe-criança. As instruções levavam as mães a focar um momento em que se sentiram próximas, conectadas ou em sintonia com a criança; um momento em que a apoiaram; ou um momento em que a criança precisou de conforto e elas estavam lá para oferecê-lo.

Procedimentos

Depois de uma avaliação inicial, as mães foram distribuídas aleatoriamente para receber quatro sessões de 30 a 45 minutos de RS ou de saborear pessoal (condição controle, em que as mães eram convidadas a saborear uma experiência positiva vivida sozinhas, por exemplo, ouvir uma boa música ou conseguir uma promoção). Conversas com mães antes do lançamento do estudo sugeriam que aplicar as intervenções em casa e no início da noite aumentaria a acessibilidade. Assim, equipes de visita domiciliar aplicaram as intervenções na casa das mães, à noite. Os resultados foram avaliados logo após a fase de intervenção e no seguimento de três meses.

Resultados

Todas as mães que receberam o RS relataram mais emoções positivas (por exemplo, gratidão e orgulho) e mais proximidade com a criança logo após as sessões de saborear, e mostraram maior sensibilidade parental no seguimento. As mães latinas, em particular, mostraram maior função reflexiva e maior uso da intervenção no seguimento (Borelli, Kerr, et al. 2022). O exame dos possíveis mecanismos subjacentes aos efeitos do tratamento está em andamento (Borelli et al. 2023; Borelli et al. 2024).

Práticas a serviço da congruência cultural

Adaptações culturais

Embora a congruência cultural não fosse um objetivo declarado e não tivéssemos feito adaptações para alinhar a intervenção aos valores culturais, os resultados do estudo PARENT revelaram que a intervenção talvez tenha sido particularmente aceitável para as famílias latines. A aceitabilidade se refere ao grau em que uma terapia é compatível com a população de interesse e atende às suas necessidades (Ayala e Elder 2011). Quisemos, então, descobrir que aspectos da intervenção podiam ter ressoado particularmente com esse grupo. Uma hipótese dizia respeito ao alinhamento entre o foco do RS e valores culturais há muito associados aos grupos latines, como o familismo e a simpatía. A ressonância do RS com os valores desse grupo aparecia no próprio conteúdo das narrativas de saborear: as narrativas das mães latinas mostravam temas de conexão familiar e de positividade nas relações (Borelli 2024). Além disso, as mães latinas mostravam níveis mais altos de função reflexiva, isto é, de curiosidade pelas experiências internas das crianças, no seguimento de três meses (Borelli, Kerr, et al. 2022).

Adaptações de acessibilidade

Os esforços de acessibilidade do estudo PARENT provavelmente foram importantes para a congruência cultural da intervenção. A intervenção foi intencionalmente pensada para ser aplicada por pessoas não especialistas (por exemplo, estudantes de graduação) depois de uma breve formação, com o objetivo de reduzir barreiras de acesso, como exigir certo nível de escolaridade ou uma formação intensiva que dificultaria a aplicação. Ao examinar a fidelidade da intervenção, verificamos que paraprofissionais com pouca experiência e formação prévias aplicavam o RS com alta fidelidade. Na verdade, as pessoas sem diploma de graduação conduziam as sessões com fidelidade maior do que as graduadas, o que reforça a confiança no potencial de implementação e difusão da intervenção (Borelli et al. 2024).

Além disso, o estudo PARENT tornou o RS acessível por meio de sessões breves na casa das mães, em geral à noite, enquanto as crianças dormiam. Isso se baseou em retornos dos pais e na ideia de que, para pais de crianças pequenas, esse momento oferece uma rara oportunidade de olhar para dentro. Oferecer as sessões em casa também reduz o peso do cuidado com as crianças e do transporte. Vale mencionar que esses aspectos aumentam o potencial de difusão da intervenção para muitas populações, e não só para famílias latines. No entanto, sobretudo com comunidades com poucos recursos, como grupos latines de baixa renda, reduzir as barreiras de acesso ao cuidado aumenta a compatibilidade cultural.

Estudo de caso

Os trechos seguintes do estudo PARENT ilustram o processo da breve intervenção de RS com mães de crianças pequenas. Ao longo de quatro sessões, esta mãe, que se identifica como latina, mostrou um crescimento significativo, incorporando o processo de reflexão ao seu dia a dia como mãe.

Sessão 1

Pergunta: Por fim, há algo mais que você gostaria de dizer sobre essa lembrança, ou você leva alguma coisa desse processo de reflexão?

Cliente: Eu nunca tinha pensado nisso de verdade [risos], até pensar, sabe, quando comecei a pensar no futuro, em como o que eu faço agora é importante para a relação que vou ter com ela. Quando ela for mais velha… Eu nunca tinha refletido de verdade. E de novo, não tenho tempo [risos], tenho certeza de que você ouve isso de muitos pais. A gente simplesmente não tem tempo quando está no meio de tudo. Simplesmente não tem tempo para pensar nisso.

Sessão 4

Pergunta: Por fim, há algo que você gostaria de dizer sobre essa lembrança, ou você leva alguma coisa desse processo de reflexão?

Cliente: Eu gosto de poder refletir sobre isso. Porque a vida passa tão rápido. E a gente realmente não pensa, às vezes, em algumas das coisas que faz e por que faz, quando está envolvida no momento. E eu gosto de ter conseguido simplesmente pensar nas minhas interações com ela e em como às vezes eu me aproximo dela. Sabe, porque às vezes pode ser difícil [sorri]. Mas também gosto de poder pensar nas coisas positivas que fazemos juntas.

Em suma, com o estudo PARENT aprendemos que nossa intervenção não adaptada já era, de muitas maneiras, congruente com valores importantes de muitas famílias latines. Além disso, o modo de aplicação da intervenção (visitas domiciliares, uso de paraprofissionais, sessões à noite), pensado para aumentar a acessibilidade, pode ter aumentado seu apelo para as famílias latines em particular. Ou seja, o aumento da acessibilidade pode ter aumentado a confiança nas pessoas que aplicavam a intervenção num grupo cultural mais exposto ao estigma em saúde mental, que muitas vezes impede a busca de ajuda (DeFreitas et al. 2018; Zhou et al. 2021).

Codesenvolver uma intervenção de grupo baseada no RS: o estudo Confía en Mí, Confío en Ti

Visão geral

Depois dos resultados promissores do estudo PARENT, ao desenvolver uma nova intervenção, quisemos incorporar explicitamente a congruência cultural ao protocolo, a começar pelo próprio processo de desenvolvimento. Esse estudo foi a primeira tentativa de adaptar o RS de forma proativa. O processo envolveu um período de adaptação de 18 meses, em parceria com a Latino Health Access (LHA), organização comunitária local que atende sobretudo famílias latines de baixa renda, para codesenvolver, implementar e testar a eficácia de uma intervenção de grupo de oito semanas para mães latinas e seus filhos e filhas (de 8 a 17 anos; UCI IRB HS# 2017–3974). A Latino Health Access é uma organização liderada por promotores (agentes de saúde comunitária com formação, ou pessoas que promovem a saúde comunitária), que por definição fazem parte da comunidade que atendem e contribuem para o desenvolvimento, a concepção e a difusão de programas de pesquisa e de serviços (Bracho et al. 2016). Construímos uma parceria entre universidade e comunidade, reunindo a equipe de pesquisa (docentes de psicologia, pessoas brancas e latines), a administração, a assistência de pesquisa e promotores. Antes de começar, as pessoas da equipe de pesquisa que não pertenciam à população-alvo refletiram sobre abordagens que reduzissem o risco de viés de pesquisa ou de causar danos involuntários às comunidades. Adotamos intencionalmente um referencial de pesquisa participativa de base comunitária (community-based participatory research, CBPR), como em outra intervenção parental baseada em evidências voltada a famílias latines (Parra Cardona et al. 2012, 2023). A CBPR busca compartilhar o poder e colaborar em parceria com membros da comunidade, especialistas em suas próprias experiências vividas (Wallerstein e Duran 2006; White e Epston 1990).

A equipe da LHA fez parte da equipe de pesquisa desde o início; seus retornos foram essenciais para o que se tornou a intervenção Confía en Mí, Confío en Ti, que significa “Confie em mim, eu confio em você”. O resultado é uma terapia de grupo voltada ao apego, à autoeficácia e a normas pró-sociais e antiviolência, destinada a jovens latines e suas figuras de cuidado, em oito sessões semanais consecutivas (Borelli, Yates, et al. 2020). Mães e jovens participam de grupos separados, conduzidos em paralelo, em que aprendem princípios centrais do apego, como a importância da conexão próxima para ter segurança no mundo, as necessidades emocionais na adolescência e como as principais figuras de cuidado podem apoiar jovens diante da adversidade. O RS é ponto central da intervenção nos dois grupos, com duas das oito sessões inteiramente dedicadas à prática. Depois de aprender sobre a importância das relações de apego, mães e jovens saboreiam a segurança que ofereceram (mães) e receberam (jovens) na relação.

Os promotores da LHA trabalharam com nossa equipe para revisar e adaptar o manual do RS às necessidades dos membros da comunidade que a intervenção pretendia atender. Esse processo extenso e necessário integrou várias práticas da CBPR para aumentar a congruência cultural da intervenção, incluindo priorizar os retornos e o conhecimento dos membros da comunidade (Borelli, Cervantes, et al. 2021; Borelli, Russo, et al. 2022; Infante et al. 2011), ajustar o manual aos valores e às necessidades culturais e construir parcerias de confiança com os membros da comunidade (Messias et al. 2013). Importante: os promotores conduziram a intervenção, decisão tomada por duas razões. Primeiro, como membros de confiança da comunidade e do grupo, os promotores tinham a melhor posição para obter a adesão das pessoas participantes e promover a adesão de longo prazo aos protocolos. Segundo, envolvê-los facilitaria a sustentabilidade da intervenção depois do fim do estudo; era essencial que esses membros de confiança pudessem levar as habilidades da intervenção consigo para maximizar seu alcance na comunidade. O envolvimento dos promotores no codesenvolvimento e na aplicação foi uma parte importante da adaptação.

Procedimentos

Díades mãe-jovem, recrutadas na comunidade pelos promotores, foram distribuídas aleatoriamente entre a intervenção e uma lista de espera, antes de uma avaliação pré-tratamento. Depois participaram da intervenção comunitária (oito sessões semanais de duas horas de terapia de grupo conduzidas por promotores da Latino Health Access). O grupo das mães foi conduzido em espanhol, e o dos jovens em inglês. Depois da intervenção, as díades fizeram avaliações pós-tratamento e de seguimento de seis meses.

A amostra final foi de N = 330 mães (idade média 40,54; DP 6,48) e jovens de 8 a 17 anos (idade média 12,28; DP 2,16; 51,4% do sexo masculino). Em média, as mães tinham 3,13 filhos e haviam concluído o oitavo ano (DP 2,90 anos). A maioria das mães (97,4%) não nasceu nos Estados Unidos (90% no México, 2,4% em El Salvador, 1,2% na Guatemala e 0,3% na Colômbia) e falava sobretudo espanhol (97,4%). Os jovens (95,2% com nascimento nos Estados Unidos) falavam sobretudo espanhol e inglês em casa (73,6%). As mães relataram uma renda familiar mediana de 24.000 dólares por ano.

Resultados

No grupo de intervenção (N = 112), os jovens de 8 a 13 anos mostraram aumento da segurança do apego do pré ao pós-tratamento, enquanto jovens de 14 a 17 anos mostraram aumento da função reflexiva (Borelli, Yates, et al. 2020). Quanto à saúde mental, os sintomas dos jovens (depressão, ansiedade) diminuíram do pré ao pós-tratamento, assim como os sintomas depressivos e ansiosos das mães (Borelli, Yates, et al. 2020). Esses resultados foram avaliados depois de toda a intervenção de oito semanas, e não só das duas sessões dedicadas ao RS, e devem, portanto, ser interpretados com cautela: os efeitos positivos podem se dever em parte a outros aspectos da intervenção, como as discussões em grupo sobre os princípios do apego ou o trabalho sobre os determinantes sociais da saúde. Além disso, pela dificuldade de manter a amostra da lista de espera (por causa da covid e de outras dificuldades de retenção), só pudemos examinar os resultados pré e pós-intervenção na amostra tratada, o que limita ainda mais as conclusões. Ainda assim, nossos resultados sugerem que o RS dá contribuições específicas em programas comunitários.

Práticas a serviço da congruência cultural

Adaptações culturais

A equipe deu vários passos para adaptar a intervenção aos valores culturais. Esse processo envolveu uma parceria colaborativa dinâmica com a Latino Health Access, iniciada antes da aplicação da intervenção. Primeiro, apresentamos uma ideia inicial de protocolo, e os promotores da LHA destacaram o que provavelmente ressoaria com a comunidade e o que precisava ser refinado. Nessa etapa crucial de codesenvolvimento, a equipe de pesquisa trabalhou com a equipe da LHA para entrelaçar considerações culturais e conteúdo terapêutico. Ajustamos o protocolo do RS para garantir uma ressonância autêntica com os valores e as expressões culturais da comunidade, cuidando, por exemplo, da extensão das instruções, da forma de apresentar o RS (por um roteiro lido em voz alta, com um folheto com imagens e poucas palavras escritas), dos recursos oferecidos às famílias e da condução da etapa de seleção da lembrança. Quanto a esta, os promotores manifestaram a preocupação de que a alta exposição a traumas nas famílias atendidas pela LHA pudesse afetar a capacidade de refletir sobre uma interação de porto seguro ou de base segura com a criança ou com a própria figura de cuidado. Em resposta, discutimos estratégias que permitissem às pessoas participantes com dificuldade de encontrar uma lembrança positiva do passado participar tranquilamente do RS, com sensibilidade às suas circunstâncias e sem chamar atenção indevida para elas. Em conjunto, elaboramos um protocolo refinado em que se oferecia a opção de saborear uma experiência que se desejaria ter vivido com a própria figura de cuidado (sem nunca a ter vivido). Ou seja, oferecia-se a opção de saborear uma experiência “desejada” com uma figura de cuidado. Essa modificação se mostrou extremamente útil; várias pessoas participantes começaram saboreando lembranças “desejadas” e depois passaram a saborear lembranças reais com suas figuras de cuidado. Importante: nas sessões seguintes, conseguiram saborear com eficácia lembranças positivas com as próprias crianças sem que lembranças negativas do passado se intrometessem, o que havia sido uma preocupação na fase de codesenvolvimento.

Além dessas mudanças no protocolo na fase de desenvolvimento, durante a implementação fizemos vários ajustes adicionais para que as sessões de RS fossem adequadas ao formato de grupo e atendessem às necessidades das pessoas participantes latines. Nos grupos de mães, os promotores que conduziam os grupos apresentavam os principais conceitos e a lógica do RS (a saber, “el disfrutar la relación”, isto é, aproveitar a relação) antes do exercício de saborear. Essa apresentação buscava ressoar com perspectivas e valores culturais relevantes das mães latinas (por exemplo, familismo, simpatía), destacando o valor das emoções positivas e das relações como fonte de força (Corona et al. 2017; Senft et al. 2021, 2023), e desmistificar os procedimentos da intervenção (Rhodes et al. 2018). Materiais culturalmente relevantes foram criados ou emprestados para favorecer um envolvimento mais profundo e significativo das mães. Por exemplo, apresentamos vídeos curtos em espanhol que ilustravam comportamentos de base segura e de porto seguro, tirados dos recursos gratuitos do programa Circle of Security (Marvin et al. 2002). Introduzimos também a metáfora integrada de uma árvore (em que o tronco, os galhos, as folhas e as raízes representavam as forças, os objetivos e a rede de apoio da pessoa). Os promotores também apresentaram uma sessão de RS gravada em vídeo em espanhol, como exemplo concreto. Por fim, conduziram as mães num breve exercício de respiração para acalmar o corpo, antes de pedir que fizessem o exercício de RS em duplas. As duplas recebiam folhetos (em espanhol) que detalhavam brevemente os passos do RS, com linguagem e exemplos culturalmente relevantes. Com esses recursos para levar para casa, buscamos facilitar a prática do saborear durante a intervenção na LHA e em casa depois dela. O processo iterativo continuou durante todo o projeto, alimentando uma visão compartilhada que culminou num manual do RS que refletia de fato nossa compreensão coletiva das famílias que pretendíamos atender (Borelli, Cervantes, et al. 2021; Borelli, Russo, et al. 2022; Borelli, Yates, et al. 2020).

Do mesmo modo, os jovens aprendiam numa sessão o conceito de base segura e recebiam o convite para saborear em duplas uma experiência em que a mãe lhes tinha servido de base segura. Numa sessão seguinte, exploravam o conceito de porto seguro e recebiam orientação para saborear uma experiência em que a mãe tinha sido um porto seguro. O uso de folhetos e fichas de exercícios foi, mais uma vez, uma escolha consciente nos grupos de jovens; prevíamos que pares sem formação participando da intervenção precisariam de uma orientação mais estruturada do que pessoas adultas que conduzem a intervenção. Esses materiais representavam visualmente os aspectos mais salientes da intervenção, tornando-a muito acessível aos jovens. Além disso, a linguagem e o protocolo foram simplificados para que os jovens se concentrassem em saborear suas lembranças, em vez de sentirem pressão para acertar tudo.

Adaptações de acessibilidade

Além de incorporar procedimentos e conteúdos voltados aos valores culturais, o envolvimento dos promotores na aplicação ampliou a aceitabilidade e a acessibilidade do RS (Messias et al. 2013), tornando o programa sensível às necessidades da comunidade. Entre as barreiras mais comuns ao acesso à saúde estão as barreiras linguísticas e, sobretudo na saúde mental, o estigma (Golberstein et al. 2008; Handtke et al. 2019). Para muitas pessoas de minorias raciais e étnicas, o sistema de saúde pode ser especialmente difícil de percorrer quando são escassos cuidados culturalmente sensíveis (Handtke et al. 2019) e profissionais do próprio grupo racial ou étnico (Salsberg et al. 2021). Como membros da comunidade atendida, que lhes tem apreço, os promotores ofereciam um alinhamento cultural e linguístico que ressoou profundamente com as pessoas participantes. A congruência cultural foi reforçada ainda por não serem terapeutas, o que reduzia o medo do estigma associado à participação em intervenções comportamentais ou de saúde mental (Barnett et al. 2018). Depois do fim do estudo, os promotores (N = 8) participaram de entrevistas e avaliações para compartilhar suas reflexões e avaliar o impacto da intervenção. Seus retornos revelaram um sentimento de realização e de gratificação por aplicar o programa, confirmando o valor que ele trouxe à comunidade e aos próprios promotores (Borelli, Russo, et al. 2022). Os promotores também deram recomendações valiosas para versões futuras, para atender melhor às necessidades dos jovens (por exemplo, mais recursos visuais) e para favorecer a retenção das pessoas participantes (por exemplo, sessões mais curtas, menos sessões para os jovens).

Estudo de caso

Nesse estudo, respeitamos o pedido dos membros da comunidade de não gravar as sessões e nos baseamos nos relatos dos promotores e em dados qualitativos para oferecer um estudo de caso matizado da eficácia da intervenção (Borelli, Cervantes, et al. 2021). Pelos retornos, ficou evidente que as mães, em particular, se beneficiaram muito da intervenção (Borelli, Russo, et al. 2022). Adquiriram estratégias práticas que melhoraram a relação com filhos e filhas adolescentes, incluindo uma compreensão mais profunda de suas necessidades de desenvolvimento e uma mudança na forma de se comunicar com esses jovens. O conteúdo do currículo baseado no apego teve papel decisivo nessa transformação, ajudando as mães a reconhecer a importância de ser uma base segura e um porto seguro para quem elas criam nos momentos de necessidade. É o que mostra esta fala (traduzida do espanhol) de uma mãe sobre como a intervenção transformou sua relação com o filho: “Eu me senti muito bem porque meu filho e eu passamos a nos comunicar melhor e continuamos a nos comunicar, e, sinceramente, sou muito grata a vocês todos e a esta aula que vocês nos deram. Estou sinceramente feliz, e agora meu filho está sempre assim: ‘Vamos para o grupo’, e no começo ele não queria. Ele vê que o ambiente é diferente e isso o ajudou. Também me ajudou como mãe, e também gosto que ninguém julga ninguém e que todos nos ajudamos. Gostei muito.”

Em suma, essa colaboração resultou numa adaptação cultural abrangente da intervenção. A equipe parceira da comunidade teve status e voz iguais na colaboração, trabalhando com a equipe de pesquisa desde a concepção do estudo.

Adaptar o RS para agentes de saúde comunitária latines: o estudo El Corazón de la Comunidad

Visão geral

Nossa pesquisa em andamento sobre o RS busca estender a intervenção para além de pais e jovens, incluindo promotores e agentes de saúde comunitária⁶ (UCI IRB #1596). Os resultados ainda não estão disponíveis, pois o estudo está em andamento. Essa mudança foi inspirada pelos retornos positivos da equipe de agentes da LHA, que contou ter integrado a prática à vida pessoal (Borelli, Russo, et al. 2022). Além disso, entre os grupos latines duramente atingidos pela covid-19, agentes de saúde comunitária estiveram entre os grupos mais afetados (Marquez et al. 2023). Vimos de perto o papel indispensável dessas pessoas na proteção de suas comunidades, o que nos inspirou a criar um espaço para que saboreassem momentos em que cuidaram de outras pessoas, oferecendo-lhes a oportunidade de refletir sobre o impacto positivo que têm sobre quem está ao redor (Arcos et al. 2023). Apropriadamente chamado de El Corazón de la Comunidad (“O coração da comunidade”), esse estudo adapta o RS para que essas pessoas se concentrem em momentos em que ofereceram apoio de base segura (ao ajudar alguém a alcançar um objetivo ou uma etapa), apoio de porto seguro (ao oferecer apoio emocional a pessoas em situações difíceis) ou momentos de conexão com membros da comunidade. A estrutura (quatro sessões semanais consecutivas) é semelhante à do estudo PARENT, com assistentes de pesquisa bilíngues e biculturais, em sua maioria estudantes de graduação e pessoas recém-graduadas, conduzindo as sessões de RS individualmente. Um dos principais objetivos desse estudo é testar se o RS beneficia o bem-estar mental e físico das pessoas participantes, aumentando, em última instância, a satisfação no trabalho, atenuando o esgotamento e melhorando a saúde cardiometabólica (Arcos et al. 2023).

Procedimentos

Nesse estudo, as pessoas participantes, agentes de saúde comunitária, foram distribuídas aleatoriamente entre a intervenção e uma lista de espera, antes de uma avaliação pré-tratamento e do início da intervenção. Depois da intervenção, fizeram uma avaliação pós-tratamento e uma avaliação de seguimento de três meses (Arcos et al. 2023).

Como o estudo está em andamento, a amostra inicial atual é de N = 75 agentes de saúde comunitária latines (idade média 42,62; DP 12,47; 92% mulheres). Em média, concluíram o ensino médio (DP 2,67), trabalham em sua organização há 7,29 anos (DP 5,58) e têm renda familiar anual de 44.249 dólares (DP 21.439). A maioria (87%) não nasceu nos Estados Unidos (87,0% no México, 8,7% em El Salvador, 2,2% na Venezuela, 2,2% no Peru), tem filhos (94,7%) e declara ser casada (68,0%).

Práticas de congruência cultural

Adaptações culturais

A mudança de foco para agentes de saúde comunitária nos deu mais uma vez a oportunidade de aumentar a congruência cultural dessa versão do RS, o que começamos pelo alinhamento com os valores culturais. A equipe de pesquisa revisou o protocolo a partir de entrevistas com agentes da LHA antes do início da aplicação (Infante et al. 2011). As modificações do manual buscaram garantir que os temas de interesse (apoio de base segura e de porto seguro, momentos de conexão) refletissem os encontros dessas pessoas com os membros da comunidade e que os exemplos ressoassem com suas experiências pessoais, dando à intervenção um sentido de autenticidade. Diferentemente dos prestadores de serviços tradicionais, agentes de saúde comunitária são pilares de apoio, de defesa e de confiança em suas comunidades (Infante et al. 2011); por isso ajustamos o RS aos seus papéis específicos e às suas relações próximas com os membros da comunidade. Incluímos no protocolo termos e formulações que essas pessoas costumam usar para descrever seu trabalho. Exemplos pertinentes dos princípios ensinados e uma terminologia familiar melhoram o ajuste entre a abordagem e os valores culturais da comunidade. Com esse processo, buscamos tornar a intervenção mais relevante para os papéis específicos dos promotores, fortalecendo seu provável impacto positivo sobre o bem-estar mental e físico dos promotores. Depois dessas modificações e antes do início do estudo, revisamos o protocolo com outro grupo de promotores, que conduziam com nossa equipe o projeto financiado.

Adaptação de acessibilidade

Além das modificações para alinhar o protocolo aos valores culturais, fizemos também modificações para aumentar sua acessibilidade. Ao desenhar o estudo, nossas conversas voltavam sempre ao desafio da desistência. As pessoas participantes muitas vezes tinham dificuldade de se comprometer com os horários rígidos das intervenções presenciais, pesados diante das demandas da vida. No contexto mais amplo de acesso desigual à saúde, a falta de transporte também foi apontada como grande barreira ao cuidado (Institute of Medicine [U.S.] Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care 2003). Isso, somado às preocupações com a transmissão da covid-19, nos levou a realizar todas as sessões virtualmente, para ganhar acessibilidade e flexibilidade.

Estudo de caso

Os trechos seguintes (traduzidos do espanhol e anonimizados) de El Corazón de la Comunidad ilustram o processo das sessões de RS com agentes de saúde comunitária. Ao longo das sessões, esta agente, que se identifica como latina, mostra crescimento no conteúdo de seu saborear.

Sessão 1

Pergunta: E agora eu gostaria que você pensasse no que você estava pensando [durante a ação com os jovens].

Cliente: Com certeza feliz por poder fazer algo novo com eles, para eles. E também simplesmente grata por ter esse papel na comunidade, sobretudo com esses jovens neste momento da vida deles. Eu me lembro de como era ser jovem. Então acho que é importante. Meu papel e o dos meus colegas eram muito importantes. Ser também uma mentora para eles neste momento. E é, simplesmente grata por poder fazer o que eu faço.

Sessão 3

Pergunta: Agora eu gostaria que você pensasse no que estava pensando quando estava no seu escritório, em reunião com os seus jovens.

Cliente: É, eu com certeza me sinto feliz. Feliz por ter a personalidade que tenho, que permite que os jovens se sintam à vontade para vir falar comigo. Mas também me sinto feliz porque os jovens continuam vindo, porque eles poderiam facilmente dizer: “Sabe de uma coisa, não quero ir à reunião”, mas eles decidem ir porque sabem que é um espaço seguro para eles. E fico feliz que eu e meus colegas de equipe ofereçamos esse espaço e o apoio emocional de que eles precisam. Eles estão passando por muita coisa, com certeza. E às vezes não se sentem à vontade para contar aos pais, ou talvez contem aos pais. Mas os pais não conseguem se identificar totalmente com eles, porque o caminho deles foi diferente. Então eu adoro o fato de que provavelmente a nossa equipe, a equipe de jovens, viveu desafios parecidos com os deles. Então conseguimos criar essas conexões com mais facilidade, sobretudo nessas situações de estágios escolares, todas essas coisas. Então eu sinto mesmo que tenho um papel importante nesta comunidade, porque consigo apoiá-los.

Direções futuras

Nossos esforços iniciais de adaptação do RS melhoraram a aceitabilidade e a acessibilidade da intervenção para o grupo cultural já incluído em nosso trabalho (famílias e agentes de saúde latines). A cada estudo, demos passos progressivos para aumentar a congruência cultural da intervenção para grupos específicos, com uma contribuição crescente da comunidade. O protocolo da versão mais recente (El Corazón de la Comunidad) foi desenvolvido em resposta direta às contribuições da comunidade e reflete a sabedoria dos promotores e de agentes de saúde comunitária. Mesmo com essas modificações, há vários aspectos do RS que poderiam ser alvo de adaptações futuras, como discutimos a seguir. Vale mencionar também que não avaliamos se as versões culturalmente adaptadas são mais bem recebidas ou mais eficazes do que a versão original. Supomos que, por termos adaptado a intervenção com base nos retornos da comunidade, o resultado seria mais aceitável e mais eficaz, mas não testamos formalmente essa suposição. Além disso, ao considerar a congruência cultural, ficou claro que é importante levar em conta a geração, o grau de aculturação, a idade e outros fatores que podem influenciar o quanto os valores culturais latines ressoam em quem é atendido.

Olhando para a frente, de um ponto de vista teórico, acreditamos que três áreas-chave das intervenções de RS poderiam ser mais bem trabalhadas para aumentar a aceitabilidade e a congruência cultural: a regulação emocional, o foco do saborear e os públicos do RS. Uma área importante para o RS é como as emoções são reguladas (isto é, vividas, reconhecidas e expressas) em diferentes grupos culturais. As emoções são vividas de forma diferente nas diversas culturas (Immordino-Yang et al. 2016). Por exemplo, grupos ocidentais (Eid e Diener 2001), amostras africanas e afro-americanas (Kim-Prieto e Eid 2004) e pessoas de origem latine (Senft et al. 2021) enfatizam estados emocionais positivos e suprimem ou evitam os negativos. No entanto, em culturas individualistas, suprimir a emoção negativa não reduz seus efeitos vividos nem fisiológicos (Gross 2002). Ao contrário, em sociedades coletivistas do Leste Asiático, a supressão das emoções negativas é praticada para manter a ordem social, sem efeitos negativos sobre o ajustamento (Matsumoto et al. 2008). Ainda assim, outros estudos mostraram que, nas sociedades do Leste Asiático, valoriza-se a harmonia entre experiências emocionais positivas e negativas, vistas ambas como partes essenciais da percepção humana (Sundararajan e Averill 2007). As formas de expressão das emoções na linguagem também podem acentuar as diferenças culturais (Goddard 2002). Levando em conta essas diferenças, Smith e colegas (2019) sugeriram que, em vez de buscar ampliar as emoções positivas, as intervenções de saborear com pessoas de origem leste-asiática talvez devessem enfatizar a atenuação das emoções negativas. Na mesma linha, perguntamo-nos se usar termos que evocam emoções positivas de baixa ativação (como “calmo” ou “tranquilo”), em vez de alta ativação (como “empolgado” ou “energizante”), não ressoaria mais com pessoas de origem leste-asiática (Senft et al. 2021).

Para lidar com as diferenças de experiência e expressão emocional, quem conduz o RS também poderia usar termos culturalmente congruentes que reflitam melhor como as dinâmicas relacionais positivas são codificadas por pessoas de certas culturas. Smith e colegas (2019) observaram, por exemplo, que, em comparação com outras formas de saborear, o RS pode ser particularmente adequado a pessoas de origem leste-asiática, dada sua ênfase na conexão social. Além disso, algumas modificações linguísticas poderiam aumentar seu apelo. Por exemplo, “honrado” pode ser mais congruente com os valores de piedade filial (Wong e Chau 2006) do que termos como “conectado”; ajustar os termos aos valores culturais provavelmente aumentará a adesão à intervenção. De modo mais geral, como a regulação emocional prejudicada é um processo central implicado em vários transtornos psicológicos, e sua melhora é um foco e um subproduto comuns de muitas terapias (Gratz et al. 2015), compreender a fundo como os processos de regulação emocional se desdobram em diferentes contextos para membros de diferentes grupos culturais é essencial para desenvolver tratamentos eficazes.

Outro aspecto do RS que pode ser influenciado pelas experiências culturais é o foco da pessoa ao saborear. A cultura molda o senso de si (por exemplo, o grau de interdependência ou independência) e a forma como o self é vivido (Markus e Kitayama 2014; Oyserman e Lee 2008), o que pode influenciar o foco mais adequado do saborear. Para selves interdependentes de pessoas próximas (por exemplo, membros da família), uma forma relacional de saborear pode ser a mais adequada e relevante (Smith et al. 2019). No entanto, em contextos culturais que valorizam sistemas de valores interdependentes, a família e a comunidade, entidades além da díade, são priorizadas (Campos et al. 2007), o que sugere que experiências de saborear centradas em interações comunitárias (como a forma de RS do estudo El Corazón de la Comunidad) seriam adequadas. Ao contrário, culturas que enfatizam um senso de si independente podem considerar o saborear centrado em si (saborear pessoal) mais aceitável e benéfico. Vários de nossos estudos, aliás, documentaram os efeitos benéficos do saborear pessoal (por exemplo, Borelli, Kerr, et al. 2022; Pereira et al. 2021). Assim, as futuras aplicações do RS devem levar em conta os tipos de relação mais salientes ou relevantes para a comunidade-alvo.

Por fim, diversificar os grupos que recebem o RS (os públicos da intervenção) ampliará nosso conhecimento sobre como as modificações do RS alcançam a congruência cultural. Até hoje, a maioria dos estudos com o RS envolveu participantes mulheres (por exemplo, mães ou amostras majoritariamente femininas). Pessoas que se identificam como mulheres tendem a se sentir mais à vontade para dar e receber cuidado do que participantes que se identificam como homens, que podem ter mais dificuldade de participar dessa intervenção por diferenças na socialização de gênero (Chodorow 1979; Gerson 1985; Medved et al. 2006). Vale notar, porém, que alguns valores culturais relacionais associados aos grupos latines podem ter também um papel protetor. A norma masculina culturalmente enraizada do machismo tem dois componentes: o machismo (valores culturais que enfatizam atributos como agressividade, controle, força e dominação) e o caballerismo (agir de modo “cavalheiresco”, mostrando virtudes como caridade, honestidade, honra e cortesia, sobretudo com as mulheres). Esse segundo componente foi associado à afiliação e a uma coparentalidade de apoio, processos provavelmente ligados à construção do apego e à positividade nas relações familiares (Arciniega et al. 2008). Embora não tenhamos estudado isso no contexto do RS, perguntamo-nos se seria possível alcançar mais congruência cultural com os valores dos homens latines enfatizando um papel masculino de proteção, afiliação e coparentalidade (Arciniega et al. 2008). Apesar dessas hipóteses, nossos dados sobre a resposta dos homens à intervenção são limitados. Evidências anedóticas e dados-piloto de participantes do sexo masculino que concluíram intervenções de RS sugerem que o RS é aceitável para participantes que se identificam como homens (por exemplo, Wang, Bouche, et al. 2020; Wang, Huang, et al. 2020). Ainda assim, pesquisas futuras deveriam investigar se modificações de linguagem ou de abordagem tornariam o RS mais acessível e aceitável para uma parcela mais ampla da população.

É importante considerar que o processo de adaptar o RS às comunidades latines pode tê-lo tornado menos congruente com os valores de outras comunidades. Essa hipótese não foi testada. Estamos planejando projetos com famílias negras e afro-americanas, famílias asiáticas e asiático-americanas e clientes do sexo masculino. Ao iniciar esses projetos, enfrentamos a questão de começar pela versão original do RS (não adaptada), pela versão adaptada para famílias latines, ou por buscar a contribuição da comunidade num processo de codesenvolvimento, como no projeto Confía en Mí, Confío en Ti. Para decidir, consideramos os valores culturais dos grupos, sua semelhança com os valores culturais latines e os potenciais benefícios e custos de cada abordagem.

Quando adaptar não basta

Embora o objetivo da adaptação cultural seja modificar os protocolos para que sejam adequados a pessoas de origens e necessidades diferentes, vale considerar que o RS pode ser pouco adequado a certas pessoas. Pessoas que vivem eventos de vida muito adversos, por exemplo, podem ter dificuldade com essa abordagem. Para pessoas com dificuldades relacionais passadas ou atuais, refletir sobre momentos de conexão positiva que parecem mais insignificantes (por exemplo, uma interação positiva com uma equipe de saúde) quando enfrentam dificuldades interpessoais contínuas pode ignorar a realidade emocional de suas experiências. Imagine pessoas envolvidas em relações com alto nível de conflito, coerção, hostilidade ou abuso. O RS pode ser contraindicado para essas pessoas: ajudá-las a focar momentos de segurança percebida quando a relação não é segura seria um desserviço. Nesses casos, pode ser mais útil ajudá-las a avaliar com precisão a ameaça na relação e a elaborar um plano de segurança; ou seja, garantir a segurança da pessoa atendida deve ser o objetivo terapêutico principal.

Além disso, o RS pode ser difícil para pessoas que têm dificuldade de aceitar cuidado: o duplo olhar de dar e receber pode representar um desafio significativo para esse perfil (por exemplo, Plys et al. 2020). Nessa circunstância, será preciso avaliar se o RS leva a pessoa numa direção benéfica, ainda que desafiadora. Em outras palavras, se conseguir aceitar cuidado é um objetivo do tratamento, pode-se buscar, pelo RS, ajudar a pessoa a aceitar com mais conforto a ideia de receber cuidado. Mas talvez seja preciso avançar de forma mais gradual, decompondo os passos mais lentamente, começando por fazer a pessoa saborear momentos de conexão positiva e passando aos poucos a saborear momentos em que recebeu cuidado em situações cada vez mais vulneráveis.

Essas considerações destacam um ponto mais amplo: a necessidade de quem conduz o RS usar o julgamento clínico sobre a adequação dos objetivos do RS a cada pessoa atendida, seja fortalecer sua representação mental de uma relação como amorosa, segura e protetora (RS centrado no cuidado recebido), seja a de si como pessoa sensível e responsiva (RS centrado no cuidado oferecido). O RS deve ser escolhido quando o objetivo terapêutico é aumentar a segurança sentida num dado contexto relacional, mas antes é preciso perguntar se esse é um objetivo válido. Convém avaliar, antes da intervenção, aspectos das experiências atuais ou passadas da pessoa atendida que possam ser relevantes para sua capacidade de se beneficiar do RS. Isso pode ser feito com questionários de autorrelato (por exemplo, a Traumatic Life Events Checklist-Revised, Kubany et al. 2000; o Domestic Conflict Inventory, Margolin et al. 1998) ou, numa relação terapêutica em curso, com base no conhecimento que se tem da pessoa. Nessas circunstâncias, pode-se tomar uma de várias decisões clínicas: (1) escolher outra abordagem, (2) aplicar o RS verificando com mais frequência a reação da pessoa, ou (3) considerar modificar o RS de modo a preservar sua intenção, ajudar a pessoa a se conectar com a experiência de segurança sentida, seja qual for o caminho. Algumas pessoas, por exemplo, podem se beneficiar mais de examinar interações relacionais do passado ou relações hipotéticas, imaginadas (para um exemplo desse tipo de modificação, ver acima a descrição do estudo Confía en Mí, Confío en Ti).

Conclusão

O RS mostrou-se promissor não só por seus resultados iniciais, mas também por sua acessibilidade e aceitabilidade para membros de comunidades latines marginalizadas e mal atendidas pelos sistemas de saúde. Outras comunidades marginalizadas, mal atendidas pelas intervenções de saúde mental, serão nosso próximo foco. Por seu formato breve e sua estrutura flexível, o RS também pode ser adotado sem atrito por quem o aplica e se presta a uma postura de humildade cultural. Esperamos que nosso processo colaborativo de aumento da congruência cultural do RS para membros da comunidade latine inspire esforços semelhantes com outras terapias que se apoiem nas forças já existentes das populações mal atendidas. Ao ouvir as comunidades que atendemos, fortalecemos não só o processo colaborativo, mas também as próprias intervenções.