Os autores agradecem a Janet Bavelas a revisão útil, paciente e detalhada deste manuscrito.

Introdução

Quando a questão da expertise se coloca no campo da psicoterapia, muitos autores se perguntam se ela é alcançável ou não (Hill et al., 2017; Shanteau, 1992; Shanteau & Weiss, 2014; Tracey et al., 2014), e alguns como caracterizá-la (Levitt & Piazza-Bonin, 2016; Norcross & Karpiak, 2017). Em última análise, precisamos saber quais ações específicas realiza um psicoterapeuta especialista (Hill et al., 2017); a importância da pesquisa sobre os psicoterapeutas especialistas não reside apenas em estabelecer o efeito da experiência sobre o desempenho clínico. Os especialistas são também modelos que ensinam e supervisionam os novos psicoterapeutas (Hill et al., 2015; Hill & Knox, 2013). Precisamos, portanto, olhar mais de perto o que os psicoterapeutas fazem.

A pesquisa disponível apresenta algumas contradições. Eells et al. (2005) compararam a qualidade das formulações de caso de novatos com menos de 1.000 horas de prática supervisionada, de terapeutas experientes com mais de dez anos de prática, e de especialistas com mais de dez anos de experiência e reconhecidos ainda pelas suas publicações, manuais ou workshops. As formulações dos especialistas foram mais bem avaliadas do que as dos novatos e dos experientes, mas, surpreendentemente, as dos novatos foram mais bem avaliadas do que as dos experientes. No estudo de Witteman et al. (2012), o grupo de estudantes de mestrado foi melhor numa tarefa diagnóstica do que orientadores em exercício. Mas a pesquisa sobre os resultados de tratamentos psicoterapêuticos reais não encontrou diferenças significativas devidas à experiência (Okiishi et al., 2003, 2006), com os resultados dos terapeutas experientes tornando-se até piores num desenho longitudinal (Erekson et al., 2017; Goldberg et al., 2016).

Do mesmo modo, os resultados das metanálises não são conclusivos. Walsh et al. (2018) indicam que maior experiência anda junto com maior eficácia. Mas metanálises anteriores deram resultados indicando que maior experiência traz menor eficácia (Hattie et al., 1984; Weisz et al., 1995), ou que as duas variáveis não estão relacionadas (Berman & Norton, 1985).

O que todos esses estudos têm em comum é não terem investigado variáveis de processo como o uso da linguagem (comportamento verbal, competências de comunicação, competências de ajuda, competências interpessoais). Segundo a pesquisa, um alto nível de competência interpessoal (ser capaz de fazer os clientes se sentirem à vontade e compreendidos, facilitando assim o diálogo) está ligado à obtenção de bons resultados clínicos (Anderson, Crowley et al., 2016; Cuijpers et al., 2012; Heinonen, 2014; Kadur et al., 2020), e pode até ser visto como parte essencial dos modelos preditivos do sucesso (Anderson, McClintock et al., 2016; Schöttke et al., 2017).

Esses resultados não surpreendem: afinal, a psicoterapia é uma profissão falada (Isaacson, 2019), uma conversa entre pelo menos duas pessoas. O contexto psicoterapêutico tem, porém, uma característica que o distingue do diálogo cotidiano face a face: os terapeutas apresentam um uso intencional da linguagem. Esse uso intencional refere-se ao fato de que o conhecimento teórico leva os terapeutas a modificar alguns aspectos básicos da linguagem, como a maneira de fazer perguntas e de construir formulações em resposta ao conteúdo do cliente, destacando certos aspectos, ignorando outros, fazendo-o com frequência ou quase não falando (Jordan et al., 2013; Korman et al., 2013; Tomori & Bavelas, 2007). Por exemplo, Huang e Hong (2015) constataram por microanálise que estagiários FS hábeis (pelo menos cinco anos de experiência) usavam mais formulações complexas, perguntas abertas e enunciados positivos do que os novatos (menos de três meses de experiência). Os resultados de MacMartin (2010) indicam que os estagiários focados nas soluções tendem a reestruturar as suas perguntas, quando uma pressuposição otimista de melhora não foi aceita, para torná-las mais aceitáveis. Os terapeutas TCC especialistas parecem fazer mais intervenções com informação nova, comentários encorajadores para o cliente, explicações sobre como funciona o problema do cliente, e mais autoridade, com pedidos diretos ao cliente sobre as tarefas a realizar fora da sessão (Froján-Parga et al., 2011; Vargas-Cruz et al., 2014; Vargas-de la Cruz et al., 2018).

Todos esses resultados devem ser tomados como estudos preliminares já que, como os seus autores apontam, o tamanho das amostras e a natureza descritiva da pesquisa não permitem generalizar. As diferenças encontradas poderiam dever-se à experiência do terapeuta, mas também a diferenças entre clientes (os seus problemas, a sua adesão ao tratamento etc.), à idiossincrasia de cada terapeuta (ele ou ela poderia ser mais autoritário por um traço de personalidade, não pela experiência), ou ao momento preciso da avaliação. Note-se também que nenhum dos estudos revisados comparou o nível de responsividade (Norcross & Wampold, 2018; Stiles & Horvath, 2017) segundo a experiência, nem fez análises que esclareçam a interação terapeuta-cliente.

Até aqui, a pesquisa poderia dar a impressão de que a linguagem é uma característica isolada dos psicoterapeutas. Mesmo os instrumentos de codificação da linguagem tendem a pôr mais ênfase no papel de um só (o terapeuta) dos (pelo menos) dois participantes (Gumz et al., 2015). Quando a pesquisa se concentra na interação terapeuta-cliente, há algumas evidências de que psicoterapeuta e cliente produzem o diálogo juntos, de tal modo que se torna impossível compreender o que um faz sem levar em conta o outro, e vice-versa (Peräkylä, 2011; Ruiz-Sancho et al., 2013; Stiles & Shapiro, 1995). Mas, no momento, não temos evidências suficientes sobre as diferenças entre especialistas e novatos quanto à interação com o cliente e ao uso da linguagem.

Conduzimos um estudo exploratório sobre essas interações e sobre se elas diferem entre estagiários (ou novatos) e supervisor (ou especialista). Como não se encontrou consenso sobre a definição mais exata de experiência, expertise ou especialista (Hill et al., 2017; Norcross & Karpiak, 2017; Shanteau, 1992; Shanteau & Weiss, 2014; Tracey et al., 2014), escolhemos uma definição simples que facilita agrupar os participantes por questionário. Assim, neste estudo, um especialista é uma pessoa com mais de dez anos de experiência de trabalho contínuo como psicoterapeuta, que deve além disso ser formador ou supervisor de novos terapeutas. Um estagiário é uma pessoa com dois anos ou menos de experiência de trabalho contínuo como psicoterapeuta, e em formação no momento em que o seu desempenho é gravado.

A razão principal deste estudo é repensar o processo de formação dos psicoterapeutas. Esta pesquisa sustenta que, ao investigar o diálogo entre terapeutas e clientes, podemos chegar a compreender o processo da terapia (Stiles et al., 1998). Nessa abordagem, este trabalho visa compreender as diferenças no uso da linguagem (processo) entre terapeutas novatos e especialistas, para melhorar os procedimentos de formação. Até onde sabemos, é o primeiro estudo desse tipo conduzido dentro de um programa de formação e com esse tipo de amostra.

Método

As interações terapeuta-cliente foram examinadas em sessões individuais em que um terapeuta novato começava o tratamento e um terapeuta especialista o continuava. Essa amostra é escolhida com a intenção de minimizar a explicação alternativa de que a linguagem usada dependeria do caso investigado. Desse modo, o cliente funciona como constante para investigar o uso da linguagem do especialista e dos estagiários. O desenho do estudo é observacional e entre sujeitos, em contexto naturalístico. Análises descritivas e hipóteses exploratórias são realizadas como primeiro passo rumo ao estudo das diferenças entre especialistas e novatos. Todos os participantes haviam dado permissão para serem filmados para fins de pesquisa. O comitê de ética da Universidade de Málaga aprovou o estudo e todas as normas éticas foram seguidas (CEUMA: 14-2016-H).

Participantes

Houve seis sessões, cada uma com três participantes: um cliente, um terapeuta estagiário e o especialista. As sessões analisadas eram de um modelo sistêmico integrativo (Beyebach, 2009; Beyebach & Rodríguez-Morejón, 1999) que tem como fundamento a terapia breve focada nas soluções (TBFS; de Shazer, 1985), combinada com técnicas da terapia do MRI (Fisch et al., 1982) e da terapia narrativa (White & Epston, 1990). As sessões dividem-se em duas partes: uma entrevista em que cliente e terapeuta partilham informação, e uma intervenção em que o terapeuta sugere tarefas de casa (ver tabela 1). As gravações em vídeo foram selecionadas entre 23 sessões gravadas num centro privado de psicologia espanhol entre 2012 e 2018. Dois critérios de seleção: (a) o especialista, que supervisionava os estagiários e via a sessão em tempo real num monitor, entrou na sessão para continuar a primeira fase do tratamento; (b) a partir daí, a conversa se dá inteiramente entre o cliente e o especialista, sem contribuição verbal do estagiário.

Terapeutas. O especialista era um homem de 52 anos, com mais de 25 anos de experiência como psicoterapeuta. É supervisor clínico reconhecido por três associações profissionais espanholas de psicoterapeutas, e autor ou coautor de mais de 20 capítulos de livros e artigos sobre a TBFS. Os estagiários eram seis psicólogos formados sem experiência prévia em psicoterapia. No momento da coleta, estavam no segundo ano de um programa de formação de três anos. No primeiro ano, os terapeutas novatos receberam formação teórica num modelo integrativo de terapia sistêmica (Beyebach, 2009; Beyebach & Rodríguez-Morejón, 1999). Realizaram pelo menos 90 horas de prática de técnicas específicas (por exemplo, pergunta do milagre, soluções ineficazes, externalização) e de competências básicas de entrevista (resumos, sinais de escuta, perguntas abertas etc.). Todas as competências práticas são ensinadas num modelo em que o especialista executa a ação para que os estudantes a imitem, com devolutiva constante dos pares e professores.

Clientes. A amostra compõe-se de quatro mulheres e dois homens (características e queixas na tabela 1). Todos os clientes receberam tratamento gratuito.

Dados

Todas as bases de dados e as tabelas estendidas estão acessíveis no repositório Open Science Framework (https://osf.io/vstxj/). A gravação contínua da linguagem foi dividida em turnos de fala. Esses turnos são a unidade de análise (a amostra) desta pesquisa e definem-se assim: o que o cliente diz até que o terapeuta fale de novo, e o que o terapeuta diz até que o cliente fale de novo. Isso inclui todas as interjeições usadas para manter a conversa, como “mmmh” ou “certo”. As seis sessões produziram 3.672 turnos de fala (tabela 1).

Instrumentos

O SICOLENTE é um instrumento de observação fidedigno e válido (Rodríguez-Morejón et al., 2018) que compreende 20 categorias em três dimensões: ato conversacional (7 categorias), tema terapêutico (6 categorias) e conteúdo (7 categorias). É usado com amostras de psicoterapia gravadas em áudio ou vídeo, das quais só o aspecto verbal é codificado. Cada turno de fala recebe um código único de três letras, um por dimensão (tabela 2).

Procedimento

As codificações foram realizadas pelo primeiro autor. Para trabalhar com um único codificador, o analista (AZ) foi treinado com o manual do SICOLENTE. Decidimos em seguida verificar a fidedignidade das suas codificações por comparação com um padrão-ouro: a amostra codificada no teste de concordância intracodificador do desenvolvimento do SICOLENTE (Rodríguez-Morejón et al., 2018). Esse procedimento supõe, como sugerem Bakeman e Quera (2011), a existência de uma codificação correta e objetiva. Segundo esses autores, um codificador é considerado fidedigno se obtém um kappa de Cohen de 0,95. Esses dados levam em conta o número total de categorias (20), a sua equiprobabilidade (convencionou-se que todas poderiam ocorrer com a mesma probabilidade) e a alta precisão buscada (95%).

Obtidos esses resultados, começou a busca de sessões gravadas que atendessem aos critérios de inclusão. Os turnos de fala foram codificados com o software LINCE (Gabín et al., 2012) configurado com as categorias do SICOLENTE. As três dimensões do instrumento serviram à codificação. Sendo o objetivo do estudo a interação terapeuta-cliente, só são relatados os resultados da dimensão ato conversacional. Os dados completos estão disponíveis em https://osf.io/vstxj/.

Resultados

Duas análises estatísticas estavam previstas: (a) comparação de proporções pelo qui-quadrado de Pearson e testes Z de duas amostras; (b) análise sequencial de um retardo por probabilidades de transição (Bakeman & Quera, 2011; Escudero & Rogers, 2004). Seguindo as diretrizes de Bakeman e Quera, os dados sequenciais só foram analisados quando a soma da linha era de pelo menos 30 e os resíduos ajustados Z ≤ ± 2,58 (p < 0,01), para não superestimar os resíduos ajustados e incorrer em erro tipo I. Para as duas análises, os participantes foram agrupados segundo a experiência. Presume-se que as diferenças que os clientes poderiam gerar estão controladas, já que estagiários e especialista interagiram com o mesmo cliente.

As análises descritivas mostraram que as três categorias mais usadas pelos terapeutas novatos e especialista são apoio, exploração e informação nova, que constituem 90,2% do que faz o especialista e 91,8% do que fazem os estagiários. As categorias menos usadas são comentário (2,8% para o especialista, 2,5% para os estagiários) e exploração que introduz informação nova (7,1% e 5,8%). Isso posto, o teste estatístico mostra diferenças significativas entre os dois grupos [χ²(4, N = 2015) = 24,292, p < 0,001]. Essa primeira porcentagem global decompõe-se de modo diferente para cada grupo: o especialista apresenta 25,5% de códigos informação nova, os estagiários 17,4%. O código apoio foi codificado em 60,5% das ocasiões para os estagiários, contra 50% para o especialista (Z = 4,46, p < 0,01).

Para prosseguir, as duas categorias principais que manejam informação comum com o cliente (exploração e apoio) e as duas que introduzem informação nova por parte do terapeuta (informação nova e exploração que introduz informação nova) foram fundidas. Embora o especialista tenha passado menos tempo em sessão, a sua razão informação partilhada / informação nova foi de 422/212 = 1,99, contra 1012/316 = 3,2 para os estagiários. Ou seja, para cerca de duas ocasiões em que o especialista fala com o cliente usando informação comum, introduz informação nova pelo menos uma vez. Os estagiários, em contrapartida, introduzem informação nova a cada três ocasiões, aproximadamente. Essa diferença é estatisticamente significativa [χ²(1, N = 1963) = 20,289, p < 0,001; Z = 4,49].

A linguagem do cliente foi semelhante nos dois grupos, com o código seguir usado 99,8% do tempo com o especialista e 99,1% com os estagiários. O código rejeitar (que indica desacordo do cliente com o que o terapeuta disse, ou um esclarecimento) aparece extremamente pouco: 0,2% da conversa com o especialista (uma única ocorrência) e 0,9% com os estagiários (12 rejeições distribuídas em quatro dos seis estagiários, com mínimo de 2 e máximo de 4 rejeições por sessão). A tabela 3 apresenta os dados descritivos e as análises estatísticas.

Por fim, as diferenças entre o especialista e os novatos são investigadas aproveitando a estrutura tridimensional do SICOLENTE. Para isso, categorias foram fundidas para gerar duas novas. Os resultados por dimensão indicam que as categorias neutro (46% para o especialista, 52,8% para os novatos) e não específico (57,7% e 58%) são as mais usadas nas dimensões tema terapêutico e conteúdo. Como essas duas categorias tendem a aparecer quando os terapeutas emitem sinais de escuta, a ideia foi aprofundar esse elemento. A tríade apoio-neutro-não específico (“claro”, “aham”, “entendo”, “ok”) foi chamada de apoios fracos, e todos os outros apoios (exceto apoio-regras-qualquer categoria) de apoios fortes (validar o problema, os objetivos do cliente ou a melhora, sejam comportamentais, cognitivos, emocionais, relacionais etc. Por exemplo: “você está triste sem razão, chorando o dia todo, certo”; “entendo, antes você também podia ser pessimista, mas agora sente que perdeu algo, é isso?”).

Os resultados mostraram uma diferença significativa segundo a experiência [χ²(1, N = 1146) = 23,304, p < 0,001]. Os estagiários usaram mais apoios fortes do que o especialista, e o especialista mais apoios fracos do que os estagiários (Z = 2,28, p < 0,01) (tabela 3).

Quanto à análise sequencial, só as sequências estagiário-cliente foram significativas [χ²(8, N = 1212) = 73,17, p < 0,01]. Três padrões relacionais foram encontrados. Primeiro, o código apoio ativa sempre o código seguir nos clientes (Z = 3,10, p < 0,01). Os outros dois padrões indicam que, sempre que os novatos faziam mudanças de sentido (informação nova ou exploração que introduz informação nova), isso ativava o código rejeitar do cliente (informação nova → rejeitar: Z = 2,85, p < 0,01; exploração que introduz informação nova → rejeitar: Z = 3,78, p < 0,01).

Como indicado, a análise sequencial do especialista com os clientes não foi significativa [χ²(4, N = 489) = 2,40, p = 0,67]. Esses resultados eram esperados, já que na tabela de contingência as frequências combinadas do código rejeitar para os clientes mostram 0 em quatro células. Dadas as exigências do teste, a análise estatística não pode ser feita. Apesar da ausência de significância estatística, descrever o resultado é considerado relevante: não pode haver padrão relacional com um código que não ocorre, no caso, a rejeição do terapeuta especialista (tabela 4).

Discussão

Até onde sabemos, este estudo exploratório foi o primeiro a comparar a comunicação estagiário-cliente e a comunicação especialista-cliente em sessões de terapia reais com o mesmo cliente. Aqui, além do tratamento (todos os terapeutas são sistêmicos), o cliente é constante para todos os terapeutas, o que permite estudar as variáveis de interesse (linguagem e experiência).

Os resultados mostraram que o terapeuta especialista fez mais intervenções destinadas a modificar o sentido dos clientes do que os estagiários, embora tenha tido menos tempo de contato com eles. Os estagiários passaram a maior parte da sessão fazendo resumos, explorando com perguntas e usando sinais de escuta. Além disso, quando os estagiários intervinham para modificar sentidos (por reenquadramento, desconstrução ou estabelecendo novas relações com informação anterior), os clientes tinham significativamente mais probabilidade de rejeitar essa mudança, segundo a análise sequencial.

Vê-se um exemplo na seguinte interação estagiário-cliente. O terapeuta pergunta sobre exceções. Os colchetes indicam sobreposição dos dois falantes. (1) T: “Mais uma coisa, Julián, gostaríamos de saber se… acontece às vezes de você… há momentos na sua vida em que você se sente mais perto de dizer ‘ei, bom, estou perto de me sentir melhor, hoje estou, tipo, um pouco mais ativo, um pouco mais positivo’?” (2) C: “Não, eu realmente nunca me sinto assim [e…] sou sempre negativo desse jeito…” (3) T: “[Nunca].” O terapeuta novato faz uma pergunta com pressuposição fraca (no condicional, e fechada) sobre a existência de momentos de melhora. Após a resposta seca do cliente, não volta a explorar esses avanços; aceita o que o cliente disse por uma formulação que apresenta uma palavra exatamente preservada (Korman et al., 2013). MacMartin (2010) encontrou uma resposta semelhante na sua amostra de novatos sistêmicos: entre as estratégias linguísticas possíveis, como no exemplo do nosso estagiário, alguns terapeutas novatos simplesmente aceitavam o desacordo do cliente com a pressuposição e mudavam de assunto.

Por outro lado, a análise sequencial da interação especialista-cliente não apresentou significância estatística. Mas, como discutido nos resultados, esses dados devem ser interpretados com cautela. O teste do qui-quadrado não é significativo porque a baixa frequência do código rejeitar impede o cálculo na interação especialista-cliente. Ora, o fato de esse código não aparecer indica que praticamente toda a informação nova proposta pelo terapeuta especialista foi aceita pelos clientes. Globalmente, o especialista recebe menos rejeições do que os novatos, embora introduza muito mais mudanças de sentido (um único código rejeitar contra até 4 rejeições numa única sessão para os novatos).

Podemos, portanto, propor duas explicações plausíveis para os nossos resultados sobre as recusas dos clientes na interação estagiário-cliente: pode-se ver nelas a evidência de uma diferença devida à experiência, mas também o sinal de uma sessão ruim vista pelo especialista, o que explicaria a sua decisão de entrar. Uma pesquisa mais detalhada é necessária para compreender como funcionam as interações informação nova-rejeição, pois esse processo poderia esclarecer a pesquisa sobre maus resultados, mas também a maneira como o terapeuta reage a esses momentos (Muntigl & Horvath, 2014). Especialmente para o modelo de terapia breve sistêmica estudado, poder introduzir mudanças que o cliente não contesta parece mais positivo do que contraproducente. Como indicam Muntigl e Horvath (2014), esses desacordos comprometem a relação terapêutica e, com ela, os resultados clínicos; demonstrariam que uma colaboração adequada entre terapeuta e cliente não está sendo alcançada (Bordin, 1979).

Quanto aos apoios, os novatos usam mais intervenções para criar a relação terapêutica e, além disso, o tipo de validações que fazem é qualitativamente diferente. Os apoios dos novatos são mais longos, incluindo mais informação, como os comportamentos, emoções ou pensamentos que percebem no cliente: os apoios fortes. O especialista, por sua vez, procura validar com intervenções mais curtas, mais na linha dos sinais de escuta (sim, isso, hum-hum, certo): os apoios fracos. Pode-se ver nisso, de novo, uma estratégia mais concentrada em criar a relação terapêutica, o que parece característico dos novatos. Talvez isso esteja ligado à formação recebida, à qual têm dificuldade de renunciar nas suas primeiras sessões. O terapeuta especialista, guiado por uma estratégia mais centrada na mudança, não só reduz os apoios, mas apoia o cliente de modo mais conciso e com o objetivo de manter a conversa. Isso não significa que o especialista deixe de fazer comentários empáticos ou de se preocupar com a relação; a menor frequência de apoios fortes poderia simplesmente indicar que o especialista sabe distinguir os momentos em que é crucial validar certos aspectos, e os que podem ser omitidos.

Por fim, outra explicação plausível é que o especialista não reage só às necessidades do cliente, mas também ao desempenho anterior do estagiário. Os resultados do especialista poderiam, assim, ser suscitados tanto pelo cliente quanto pelo estagiário. Por exemplo, as diferenças no uso da linguagem (apoios fortes ou fracos, informação partilhada ou nova) poderiam dever-se a essa reação do terapeuta especialista ao diálogo anterior entre o estagiário e o cliente.

Limitações

Para realizar esse desenho, com um cliente constante, algumas hipóteses tiveram de ser aceitas, que implicam também limitações. Este estudo naturalístico tem implicações para a amostra e a sua validade externa. Estudamos um único modelo de psicoterapia com um único especialista. O pequeno tamanho da amostra enfraquece a solidez das nossas conclusões e interpretações. Outra limitação é que a análise sequencial log-linear usada supõe que o que importa no diálogo é a relação entre turnos consecutivos: não podemos analisar facilmente o contexto nem acompanhar o efeito cumulativo dos turnos anteriores.

Conclusão

Este estudo em contexto naturalístico faz do cliente uma constante, enquanto os terapeutas mudam. Isso permite estudar as diferenças de desempenho entre terapeutas novatos e especialista. Os resultados: (1) os terapeutas novatos fazem maior esforço para cuidar da relação, com mais manobras de apoio e exploração; (2) o terapeuta especialista introduz mais mudanças de sentido; (3) o terapeuta especialista tem maior proporção de apoios curtos (sinais de escuta) do que os novatos; (4) quando os novatos introduzem mudanças de sentido, têm mais probabilidade de serem rejeitados do que o especialista.

Além disso, esse tipo de análise permite obter uma devolutiva utilizável na formação. Segundo os nossos resultados, a formação deve esforçar-se por melhorar as intervenções destinadas a modificar os sentidos dos clientes, buscando obter menos recusas da parte deles, já que essas interações provavelmente poderiam correlacionar-se com a desafiliação e, portanto, com o fracasso do tratamento (Caspar et al., 2005; Muntigl & Horvath, 2014). Esse uso da linguagem é simples de ensinar: pode-se encorajar os novatos a introduzir mais mudanças e a fazer validações mais curtas, para imitar a interação implementada pelo especialista. Para ensinar competências, procedimentos como o role-play e a modelagem talvez sejam os mais apropriados (Hill & Knox, 2013). O essencial na formação é que os novatos se tornem capazes de se ajustar melhor aos clientes (Stiles & Horvath, 2017). Junto com o uso da linguagem, a formação deveria procurar que os novatos se sintam eficazes e competentes, pois esses três aspectos predizem bons resultados clínicos, sobretudo nos terapeutas breves (Heinonen, 2014, p. 64). Parece, aliás, razoável pensar que estão ligados: maior senso de eficácia e competência na terapia, mais tentativas de mudar e introduzir sentidos, e menos insegurança quanto ao estado da relação terapêutica.