Introdução

A autolesão está associada a grande sofrimento para a pessoa e provoca reações fortes em familiares e profissionais [1–3]. Ela é mais comum na adolescência e no início da vida adulta, com idade média de início entre 12 e 14 anos [1, 4–6]. Embora a autolesão tenha sido estimada como cerca de três vezes mais comum em meninas do que em meninos [7], essa proporção tende a se equilibrar com o aumento da idade [7, 8]. Uma revisão sistemática de estudos empíricos internacionais relatou taxas de prevalência de 18% para autolesão não suicida (ALNS) e de 16,1% para autolesão deliberada (ALD) na adolescência [5].

A pesquisa tem tido dificuldade de chegar a definições consistentes do comportamento autolesivo com e sem intenção suicida e de estabelecer um sistema de classificação útil [1, 4]. A multiplicidade de definições e de métodos de avaliação complica a avaliação precisa e o relato das taxas de prevalência. Uma definição recentemente estabelecida de ALNS é “a destruição deliberada e autoinfligida de tecido corporal, sem intenção suicida e para fins não socialmente sancionados” [9–12]. Entre os comportamentos incluídos estão cortar-se, arranhar-se, queimar-se e bater em si. Uma definição de ALD inclui qualquer autolesão intencional, independentemente do propósito aparente do ato. Engolir objetos, envenenar-se e comportamentos de risco como pular de lugares altos se enquadram nessa definição [13].

A relação entre autolesão e suicídio é complexa, e não há consenso estabelecido sobre considerar a autolesão um contínuo em que o suicídio representaria um dos extremos [14, 15]. A autolesão, definida como ALD ou como ALNS, parece ser um forte preditor de tentativas de suicídio e de suicídios consumados posteriores [10, 15]. No mundo, o suicídio é a segunda causa de morte mais comum entre jovens [16]. Os comportamentos autolesivos também estão associados a um alto grau de comorbidade com transtornos de ansiedade e depressivos [10, 16–18], transtornos de personalidade e abuso de substâncias [10].

A adolescência é um período do desenvolvimento marcado por mudanças físicas, psicológicas e sobretudo emocionais, que também desafiam o sistema familiar [19–21]. O funcionamento familiar tem grande impacto sobre o bem-estar geral na adolescência [22, 23]. O conflito familiar é considerado um dos preditores mais salientes de eventos suicidas na adolescência, enquanto a coesão e a adaptabilidade familiares são consideradas fatores de proteção [24]. Pessoas que se autolesionam contam com um apoio social significativamente menor, sobretudo de familiares [25, 26]. A emoção expressa (EE) é outro construto bem estabelecido que mede o clima familiar. A EE foi identificada como um preditor psicossocial confiável de recaída psiquiátrica entre jovens em situação de vulnerabilidade [27]. Suas principais características são a crítica parental, a culpabilização e o superenvolvimento emocional. A EE elevada costuma se manifestar como uma atitude negativa dirigida a quem está na adolescência e/ou como comportamentos intrusivos, na forma de superproteção ou autossacrifício [28]. Do ponto de vista dos pais, ter um filho ou filha adolescente que se autolesiona costuma estar associado a estresse extremo, preocupação, culpa, vergonha e sentimento de impotência [3, 29]. A crítica parental, a culpabilização e o superenvolvimento emocional (isto é, autossacrifício ou controle excessivo) podem surgir ou aumentar em consequência do sofrimento causado pelo comportamento autolesivo. A EE elevada pode então levar a novos aumentos da frequência ou da gravidade da autolesão [30].

A validação, isto é, expressar com precisão que as experiências e as emoções de uma pessoa são ouvidas, compreensíveis e fazem sentido, tem o efeito de diminuir a ativação emocional [31]. Assim, a validação, por parte dos pais, do sofrimento dos filhos adolescentes pode estar associada a resultados mais positivos, como maior satisfação na relação entre pais e filhos ou melhor regulação emocional na adolescência [32], o que, por sua vez, pode reduzir a autolesão.

O comportamento autolesivo acarreta custos enormes para a pessoa e para a família, em sofrimento e risco de suicídio, e resulta em custos sociais substanciais. Dada a magnitude e a gravidade das consequências da autolesão, tratamentos eficazes são urgentemente necessários [33]. No entanto, faltam opções de tratamento baseadas em evidências para adolescentes que se autolesionam [34–36].

Quando o atendimento ambulatorial não basta para reduzir sintomas e sofrimento, o encaminhamento de adolescentes costuma ser para internação ou tratamento residencial. Na Suécia, os resultados desses tratamentos raramente correspondem a seus altos custos [37]. O tratamento em instituição interfere profundamente na vida de quem está na adolescência e pode ter grandes implicações para o restante da família, como a ruptura das relações, a sensação de fracasso e a ameaça percebida à autonomia familiar. O prognóstico de jovens em lares residenciais é ruim, com maior risco de morte prematura, condenação por crimes graves e novas internações [37]. Até recentemente, não havia tratamento “padrão-ouro” para adolescentes que se autolesionam, e intervenções com evidências limitadas eram muitas vezes consideradas a melhor prática [38, 39]. Revisões sistemáticas concluem que tanto a psicoterapia individual quanto a medicação para adolescentes com comportamento autolesivo e suicida apresentam resultados mistos [36, 40]. As diretrizes do National Institute of Clinical Health Excellence (NICE) não recomendam tratamento medicamentoso como intervenção específica para autolesão.

Os dados empíricos sobre a terapia comportamental dialética (DBT), uma psicoterapia individual e em grupo, em relação ao comportamento suicida e autolesivo são promissores [41]. A DBT foi desenvolvida nos anos 1990 para mulheres suicidas com transtorno de personalidade borderline (TPB) e tem sido usada com sucesso, de forma mais geral, com pessoas que têm dificuldades de regulação emocional e dificuldades associadas [42]. Os comportamentos autolesivos e suicidas são entendidos como tentativas de lidar com emoções incontroláveis e intensamente dolorosas [42]. Constatou-se que a autolesão na adolescência é mantida por muitos mecanismos de reforço poderosos [1], processos que a DBT busca reduzir e substituir por respostas comportamentais mais habilidosas [43]. Miller, Rathus e Linehan [44] adaptaram a DBT para adolescentes com comportamento suicida. A DBT-A [45] é sensível a considerações desenvolvimentais e contextuais próprias da adolescência. A ênfase está em engajar toda a família no tratamento de adolescentes que se autolesionam e têm comportamento suicida. A pesquisa clínica sobre a DBT, tanto em contexto ambulatorial quanto de internação, indica que é um tratamento eficaz, por exemplo, para reduzir a autolesão e as internações [43, 46, 47]. Além disso, dados emergentes mostram que a DBT-A tem altos índices de aceitabilidade e de retenção. Contudo, até muito recentemente, os estudos que sustentavam os benefícios da DBT na adolescência tinham limitações metodológicas devido à grande variabilidade de contextos, populações e formatos do tratamento [48].

Em uma revisão recente, Brent e colegas [49] defenderam tratamentos que incluam processos e apoio familiares. A terapia familiar é outra intervenção promissora e eficaz para diversas condições, que inclui toda a família [22]. Por exemplo, a terapia familiar funcional, FFT [50], é uma intervenção manualizada desenvolvida originalmente para famílias de adolescentes com problemas de comportamento disruptivo [51]. A FFT também se mostrou eficaz no tratamento da depressão e do transtorno bipolar na adolescência [52, 53]. Ela se baseia na teoria sistêmica, na teoria da comunicação e em princípios comportamentais. Em linha com a teoria da comunicação, a FFT se concentra em desenvolver e fortalecer, na família, estratégias de comunicação responsáveis, apoiadoras e positivas. Aplica princípios comportamentais de forma coerente com a TCC, com foco nos mecanismos de reforço. Um dos alvos centrais da FFT é reduzir a EE no sistema familiar [50]. A FFT poderia, portanto, fazer parte de um tratamento eficiente para a autolesão na adolescência.

Tanto a DBT quanto a FFT podem ser vividas como tratamentos exigentes por adolescentes que se autolesionam e suas famílias, e exigem certo nível de funcionamento de pais e jovens quando oferecidas em ambulatório. Hawton e colegas [54] sugerem que, para pessoas pouco motivadas e com funcionamento muito comprometido, os tratamentos ambulatoriais sejam combinados com uma busca ativa assertiva, como intervenções domiciliares, para maximizar os resultados.

Em suma, as implicações e consequências da autolesão para a pessoa, a família e a sociedade, a falta de tratamentos bem estabelecidos e o início precoce do problema sugerem a necessidade de tratamentos mais potentes e custo-efetivos. Para responder a isso, foi desenvolvido um modelo integrativo chamado Tratamento Contextual Intensivo para Autolesão e Suicidalidade (ICT) [55], que inclui princípios da FFT, da DBT-A e da terapia cognitivo-comportamental (TCC). O ICT (descrito em mais detalhes abaixo) é um tratamento ambulatorial breve e manualizado, adaptado a famílias com alta carga de sintomas e a adolescentes com pensamentos e comportamentos autolesivos e suicidas. O objetivo principal do presente estudo é investigar os resultados do ICT sobre os comportamentos autolesivos e as tentativas de suicídio, em um delineamento pré-pós com seguimentos de longo prazo (seis e doze meses após o tratamento). O estudo buscou responder às seguintes perguntas:

1. Em que medida a autolesão, as tentativas de suicídio e os sintomas internalizantes e externalizantes de adolescentes diminuem imediatamente após a conclusão do ICT e após seis e doze meses?
2. O ICT é igualmente eficaz para meninas e meninos?
3. Em que medida adolescentes voltam à escola ou aumentam sua frequência escolar após a conclusão do ICT?
4. De que modo os níveis de EE nas díades familiares mudam após o ICT?
5. O ICT é benéfico para a própria saúde mental dos pais (por exemplo, estresse, depressão)?
6. Em que medida o ICT previne acolhimentos institucionais ou internações em enfermaria psiquiátrica?

Previmos que, após a conclusão do ICT, adolescentes relatariam menores taxas de autolesão e de tentativas de suicídio, menos sintomas internalizantes e externalizantes, redução do estresse e da emoção expressa percebida, maior frequência escolar e melhores capacidades de regulação emocional. Previmos também que os pais confirmariam a redução dos sintomas externalizantes e internalizantes de seus filhos. Além disso, previmos que os pais relatariam melhora na própria saúde mental, em termos de sintomas de depressão e ansiedade e de estresse. Após a conclusão da terapia, previmos também que os pais relatariam níveis reduzidos de EE no sistema familiar.

Método

O estudo tem delineamento intragrupo com medidas repetidas antes e depois do tratamento, além de seguimentos aos seis e aos doze meses. Considerações éticas tornaram impossível adotar um delineamento experimental com grupo controle em lista de espera ou condição placebo.

Participantes

Podiam ser incluídos adolescentes de 13 a 19 anos com comportamento autolesivo regular nos últimos 3 meses, definido tanto como autoenvenenamento deliberado quanto como autolesão, ou que tivessem expressado pensamentos, ameaças ou planos suicidas. Outro critério de inclusão era morar com pelo menos uma pessoa responsável principal. Eram excluídos da participação adolescentes que relatassem um transtorno psiquiátrico (por exemplo, esquizofrenia) que exigisse estabilização intensiva em internação (avaliada na linha de base com uma entrevista diagnóstica semiestruturada), que não compreendessem nem falassem sueco, com abuso grave de substâncias ou deficiências do desenvolvimento. O estudo foi conduzido no Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT), uma equipe especializada da psiquiatria da infância e adolescência de Uppsala, na Suécia, de janeiro de 2012 a outubro de 2016. Ao todo, a elegibilidade de 60 adolescentes foi avaliada: cinco não preenchiam os critérios de inclusão e uma pessoa preenchia os critérios de exclusão. Das 54 pessoas restantes, cinco tiveram o seguimento perdido em razão de transtorno alimentar grave e de transtorno por uso de substâncias que exigiam outros tratamentos (não detectados na avaliação), ou por recusa em continuar o tratamento ou a participação no estudo.

Quanto à idade, não encontramos diferenças significativas (t(52) = 0,59, p = 0,339) entre o grupo que concluiu o tratamento e o grupo que saiu do estudo. Do mesmo modo, não encontramos diferenças significativas (t(42) = 0,17, p = 0,592) entre esses grupos quanto à renda mensal bruta do domicílio relatada pelas mães. Tampouco encontramos diferenças significativas (t(37) = 0,01, p = 0,405) entre os dois grupos quanto à renda mensal bruta do domicílio relatada pelos pais (homens). Também não encontramos diferença significativa entre os grupos quanto ao tempo médio de permanência em enfermaria psiquiátrica (Z = −0,58, N = 52, p = 0,63). Para as demais características demográficas, não encontramos diferenças significativas (Tabela 1).

Ao todo, 34 adolescentes (69%) preenchiam critérios de transtorno depressivo atual, 31 (63%) de algum transtorno de ansiedade, mais comumente TEPT, e 22 (45%) de um transtorno externalizante (isto é, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade [TDAH], transtorno opositor ou transtorno de conduta); três preenchiam os critérios de transtorno por uso de substâncias e de transtorno alimentar, respectivamente, e uma pessoa os de transtorno bipolar. Por fim, em três casos havia suspeita de transtorno do espectro autista, ainda não confirmada. A comorbidade era comum, e a combinação mais frequente era depressão, ansiedade e TDAH.

Procedimento

As pessoas participantes eram encaminhadas pelos serviços de psiquiatria da infância e adolescência (CAPS) ou pelos serviços sociais do município. Quando os critérios de elegibilidade eram preenchidos, as famílias eram convidadas a dar consentimento informado por escrito antes de receber as instruções para preencher a avaliação pré-tratamento. Profissionais de entrevista clínica independentes realizaram a avaliação antes do tratamento e três, seis e doze meses depois. O preenchimento dos questionários levava, em média, 1 hora. Em casos excepcionais, foram necessários dois encontros para evitar o cansaço e garantir a precisão das respostas. A avaliação diagnóstica foi feita com o Kiddie-SADS, versão atual e ao longo da vida (Present and Life Time Version) [56]. As avaliações pós-tratamento eram agendadas para logo após o término do tratamento, com alguma variação por causa de interrupções naturais ligadas a feriados e férias. O número total de sessões de terapia (M = 35 ± 14,77) também variou, sobretudo em função da distância até a clínica, o que era importante para a acessibilidade. Os métodos de obtenção das avaliações de seguimento foram adaptados à capacidade e à motivação das famílias. A maioria dos seguimentos de seis meses foi realizada na clínica ou na residência das famílias, com a presença de uma pessoa terapeuta. As famílias que preenchiam os questionários de seguimento em casa e os devolviam pelo correio recebiam oferta de ajuda por telefone e lembretes. No seguimento de um ano, a maioria das famílias respondeu sem ajuda, pois já estava familiarizada com os questionários. Eram oferecidos até três lembretes.

Instrumentos

Variáveis demográficas como idade, atividades diárias, nível socioeconômico, condições de moradia, ajuda e apoio no dia a dia, uso de medicação e exposição a evento traumático foram obtidas por meio de um questionário simples de autoavaliação criado para o estudo. Pediu-se também a adolescentes e famílias que estimassem, em todos os momentos de avaliação, o nível de frequência escolar e o número de dias em enfermaria psiquiátrica e/ou lar residencial.

A autolesão foi medida com a versão curta de nove itens do Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI-9r), uma versão modificada do Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) [57], adaptada para a adolescência por Lundh e colegas [58] e por Bjärehed e Lundh [59]. Pergunta-se a quem responde se praticou deliberadamente alguma de nove formas de autolesão nos últimos 6 meses, e pede-se que indique quantas vezes praticou cada uma delas, em uma escala de zero a seis, em que zero é “nunca” e seis é definido como “mais de cinco vezes”. O DSHI-9r mostrou boa confiabilidade teste-reteste [59]. A consistência interna do DSHI-9r em nosso estudo foi boa (α = 0,82). O período de referência foi alterado dos últimos 6 meses para o último mês, para permitir detectar mudanças durante o período de tratamento.

O Youth Self-Report, YSR [60], é um instrumento destinado a medir, em adolescentes de 11 a 18 anos, competência social, dificuldades emocionais e problemas de comportamento autorrelatados nos últimos 6 meses. O YSR contém 112 afirmações pontuadas em uma escala Likert de três pontos (0 = ausente, 1 = ocorre às vezes, 2 = ocorre com frequência). Em uma amostra dos EUA, a consistência interna foi de aceitável a excelente, com alfa de Cronbach de 0,76 para as escalas orientadas pelo DSM, 0,90 para problemas internalizantes/externalizantes e 0,95 para a escala total [61]. No presente estudo, o alfa de Cronbach foi de 0,70 para a escala total e de 0,73 e 0,65 para sintomas internalizantes e externalizantes, respectivamente. Também para esse instrumento, o período de referência foi alterado dos últimos 6 meses para o último mês.

O Child Behavior Checklist, CBCL [62], corresponde ao YSR, mas se destina a medir a percepção dos pais sobre os sintomas de seus filhos. Neste estudo, o alfa de Cronbach foi de 0,82 (mães) e 0,84 (pais) para os sintomas internalizantes, e de 0,92 (mães) e 0,94 (pais) para os sintomas externalizantes.

A Perceived Stress Scale de dez itens (PSS-10) [63] é uma autoavaliação que mede o estresse percebido no último mês, em uma escala Likert de cinco pontos com dez itens, de “nunca” (0) a “muito frequentemente” (4). Exemplos de perguntas são “No último mês, com que frequência você sentiu que não conseguia controlar as coisas importantes da sua vida?” e “No último mês, com que frequência você sentiu que as dificuldades se acumulavam tanto que você não conseguia superá-las?”. A PSS-10 é bem estabelecida, traduzida para muitas línguas, e mostrou boa confiabilidade em uma população sueca, com alfa de Cronbach de 0,84 para a consistência interna [64]. No presente estudo, o alfa de Cronbach no pré-tratamento foi de 0,78 para adolescentes, 0,87 para as mães e 0,83 para os pais.

A regulação emocional foi medida com o Emotion Regulation Questionnaire, ERQ [65]. Esse questionário de autoavaliação busca captar diferenças individuais no uso habitual de duas estratégias de regulação emocional: a reavaliação cognitiva (RC) e a supressão expressiva (SE). Um alto grau de RC é considerado benéfico e parece se correlacionar com bem-estar geral, satisfação com a vida, maior autoestima e melhor funcionamento social. Já um alto grau de SE é considerado desadaptativo e está associado a mais emoções negativas, menos relações positivas e menor satisfação com a vida. O ERQ tem dez itens em uma escala Likert de sete pontos, de “discordo totalmente” (1) a “concordo totalmente” (7). Um exemplo de afirmação sobre reavaliação cognitiva é “Quando quero sentir menos emoções negativas (como tristeza ou raiva), mudo aquilo em que estou pensando.” A afirmação a seguir é um exemplo de supressão expressiva: “Controlo minhas emoções não as expressando.” Em ampla pesquisa, o ERQ apresentou boas propriedades psicométricas, com consistência interna de adequada a boa (α = 0,79 para reavaliação, 0,73 para supressão) e estabilidade temporal, com confiabilidade teste-reteste em 3 meses (r = 0,69 para ambas as escalas) [65]. Na avaliação pré-tratamento, o alfa foi de 0,89 para a subescala RC e de 0,60 para a subescala SE no presente estudo.

O Questions About Family Members, QAFM [66], é um questionário de autoavaliação destinado a medir interações em díades. Consiste em 30 afirmações de emoções expressas, em uma escala Likert de cinco pontos que vai de “quase nunca” a “quase sempre”. O QAFM se divide em quatro subescalas: crítica percebida (por exemplo, “ele/ela é hostil comigo”), comentários críticos (por exemplo, “tenho que dizer a ele/ela para se comportar de outro jeito”), envolvimento emocional percebido (por exemplo, “ele/ela sabe como eu me sinto”) e superenvolvimento emocional (por exemplo, “não consigo dormir por causa dele/dela”). O alfa de Cronbach das quatro subescalas ficou entre 0,61 e 0,89. O QAFM também diferencia adequadamente uma população clínica de uma não clínica [66]. No presente estudo, o alfa de Cronbach variou entre 0,51 e 0,87 nas diferentes subescalas de adolescentes. O alfa das subescalas das mães variou entre 0,30 e 0,90, e o dos pais entre 0,41 e 0,90.

A Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS [67], é composta de 14 perguntas e avalia os níveis de depressão e ansiedade. Usa uma escala Likert de quatro níveis, e as respostas são pontuadas em duas subescalas, com pontuações mais altas indicando maior carga de sintomas. A HADS é um instrumento amplamente usado e foi validada para diferentes línguas e condições variadas. No presente estudo, o alfa de Cronbach da subescala de ansiedade foi de 0,84 para as mães e 0,82 para os pais, e o da subescala de depressão foi de 0,76 para as mães e 0,79 para os pais.

A Family Satisfaction Survey [68] é um questionário de doze itens, preenchido pelas pessoas responsáveis e por adolescentes, que indica o grau de satisfação com o tratamento. As perguntas são respondidas em escala Likert de quatro pontos na avaliação pós-tratamento. O instrumento avalia a percepção, por exemplo, da eficácia do tratamento e da atitude da pessoa terapeuta, além da disposição de voltar a usar os serviços ou de recomendá-los. Pontuações mais altas indicam maior satisfação com o tratamento. O alfa de Cronbach neste estudo foi de 0,91 para adolescentes e de 0,79 e 0,75 para as mães e os pais, respectivamente.

Cinco perguntas foram criadas especificamente para este estudo para captar um aspecto mais qualitativo do ajustamento escolar. As perguntas eram pontuadas de zero a quatro, com pontuações mais altas indicando maior ajustamento. Adolescentes respondiam a perguntas sobre o quanto gostavam da escola em geral, como se davam com o corpo docente, se tiravam boas notas e avaliações, se chegavam no horário e frequentavam as aulas, e se faziam as lições de casa e as entregavam no prazo.

Intervenção

A intervenção, o Tratamento Contextual Intensivo para Autolesão (ICT), é um tratamento contextual intensivo e manualizado. Estende-se por 3 meses, com encontros normalmente pelo menos duas vezes por semana, e com mais frequência quando necessário. Os quatro alvos centrais do ICT são aumentar 1) a frequência de uma regulação emocional eficaz, 2) a comunicação funcional na família, 3) a frequência escolar ou a outras atividades programadas, e 4) elaborar um plano que indique claramente a manutenção das habilidades e as ações necessárias em caso de recaída. Ao longo de todo o tratamento, aplica-se uma abordagem salutogênica, no sentido de que grande parte do foco está nos aspectos funcionais das famílias e em como podem ser fortalecidos. A maioria dos encontros acontece na residência das famílias. Para otimizar o tratamento e gerar sinergia, cada caso conta com uma pessoa terapeuta familiar e uma pessoa terapeuta individual, que oferecem consultoria frequente à escola e aos serviços sociais. O modelo tem fases distintas, com três focos paralelos: individual, familiar e contextual. A adesão é monitorada por listas de verificação [55].

O tratamento foi conduzido por quatro terapeutas de família (dois homens e duas mulheres) e quatro terapeutas de jovens (todas mulheres). Entre terapeutas de família, a certificação em FFT, pelo menos um bacharelado em serviço social e pelo menos 10 anos de experiência no sistema de serviço social eram a regra. Duas pessoas terapeutas de família também obtiveram, durante o estudo, o registro de psicoterapeuta. Das quatro terapeutas de jovens, duas eram enfermeiras especializadas em psiquiatria, uma era psicóloga clínica com doutorado e uma era cientista social. Todas tinham ampla experiência com o público-alvo, tanto em atendimento ambulatorial quanto em internação, e também tinham formação em DBT. Para reforçar a adesão ao ICT, todas as pessoas terapeutas seguiam um protocolo, com listas de verificação [55]. Além disso, quando possível, as sessões de terapia eram gravadas em vídeo para supervisão individual; as pessoas terapeutas participavam de reuniões semanais da equipe de consultoria e tinham encontros regulares com uma pessoa coordenadora de casos com profundo conhecimento do modelo ICT.

Fase 1

A equipe inicia o tratamento com alvos claros. Os objetivos são mapear fatores de risco e de proteção, gerar esperança e estabelecer uma aliança equilibrada com os membros da família. A pessoa terapeuta familiar também formula hipóteses sobre padrões hierárquicos e necessidades relacionais. Nessa fase, a pessoa terapeuta individual usa variações de técnicas da entrevista motivacional, EM [69]. Os pais costumam ter um nível de motivação mais alto que a pessoa adolescente. Às vezes é preciso muito esforço para construir uma aliança com ela, sobretudo se já tiver uma história de vários tratamentos malsucedidos. Validar sua possível resistência pode ser um caminho. A pessoa terapeuta individual frequentemente se oferece para participar das reuniões escolares para representar os interesses da pessoa adolescente.

Fase 2

É a fase mais longa, que normalmente dura cerca de 2 meses. As intervenções terapêuticas se baseiam em três áreas de foco: individual, familiar e contextual. O manual fornece uma estrutura, e o conteúdo é adaptado ao problema da pessoa adolescente e à situação familiar como um todo. Durante a fase 2, a pessoa terapeuta individual continua o trabalho com a pessoa adolescente e usa um amplo leque de técnicas para obter mudanças de comportamento, por exemplo, análise em cadeia [43], ativação comportamental [70], exposição, habilidades relacionais e regulação emocional [43].

Fase 3

A terceira e última fase é dedicada à manutenção das habilidades adquiridas e à prevenção de recaídas. Elabora-se um documento que inclui os objetivos alcançados, individuais e sistêmicos, e os comportamentos específicos que os membros da família precisam adotar para mantê-los. Também são listados os sinais precoces de retrocesso, e ações adequadas para prevenir a recaída são formuladas para cada pessoa envolvida. Nessa fase, é importante se deter nos objetivos e habilidades alcançados, comportamentais e relacionais. Nessa fase final, um dos papéis mais importantes da coordenação de casos é manter o prazo e garantir que qualquer cuidado subsequente possa começar em uma transição tranquila.

Análises estatísticas

Uma análise de poder a priori indicou que seriam necessárias 50 pessoas participantes para obter um poder de pelo menos 0,80 para um tamanho de efeito médio esperado (d de Cohen = 0,50), com alfa fixado em 0,05. O estudo foi aprovado pelo comitê regional de ética de Estocolmo (Dnr 2011/1593–31/5). Análises com modelos lineares mistos generalizados (GLMM) com regressão segmentada foram usadas para determinar o efeito longitudinal do tratamento. Essa abordagem tem várias vantagens sobre a ANOVA de medidas repetidas, pois corrige a correlação entre medidas repetidas de uma mesma pessoa. Além disso, o modelo lida de forma eficaz com dados ausentes e delineamentos desbalanceados, usando estimação iterativa completa de máxima verossimilhança dos parâmetros. Isso significa que nenhuma pessoa participante é excluída por dados ausentes e que a análise é, por natureza, por intenção de tratar. O teste post hoc de Sidak foi usado para controlar a possível inflação do alfa devida a comparações múltiplas. Tamanhos de efeito (d de Cohen) foram calculados para estimar a eficácia do tratamento. Para examinar se as diferenças entre o pré-tratamento, o pós-tratamento e o seguimento correspondiam a melhoras clinicamente significativas, as pessoas participantes precisavam apresentar uma mudança confiável segundo Jacobson e Truax [71], e seus valores no pós-tratamento ou no seguimento deviam estar a menos de um desvio padrão da média da população geral.

Resultados

Fidelidade ao tratamento

Para garantir alta fidelidade ao tratamento, as pessoas terapeutas recebiam supervisão regular e podiam discutir, com a supervisão e a coordenação de casos, tanto os aspectos específicos dos casos e das famílias quanto a aplicação do tratamento. Foi elaborada uma lista de verificação para avaliar a adesão ao manual e a qualidade do tratamento prestado. Podia-se atribuir um máximo de cinco pontos se o trabalho contextual (por exemplo, reuniões escolares) e todas as intervenções especificadas de DBT e FFT, relativas a cada fase, tivessem sido realizados de forma adequada. A pontuação média de fidelidade no estudo como um todo foi de 4,43 (DP = 0,58, amplitude = 3-5), o que indica alta fidelidade.

Relatos de adolescentes

Desfechos principais

Com base nos relatos de adolescentes, não houve tentativas de suicídio durante o tratamento, dado confirmado pelos pais e pelas pessoas terapeutas. A análise GLMM segmentada mostrou um efeito estatisticamente significativo do pré ao pós-tratamento, com grande tamanho de efeito, F(1, 45) = 21,51, p < 0,0001, d = 1,38. Por outro lado, do pós-tratamento aos seguimentos de 6 meses e 1 ano, encontramos uma piora estatisticamente significativa, com a frequência média de tentativas de suicídio quase no mesmo nível do pré-tratamento, F(1, 45) = 11,85, p = 0,001, d = 1,03.

Do pré ao pós-tratamento, adolescentes relataram uma redução de 46% na taxa de comportamento autolesivo, seguida de um leve aumento no seguimento de seis meses e de uma nova redução no seguimento de doze meses (Tabela 2). A redução do pré ao pós-tratamento foi significativa, com tamanho de efeito médio (Tabela 3). As proporções de adolescentes com melhora (isto é, com mudança confiável), com recuperação (isto é, com mudança confiável e também mudança clinicamente significativa, passando a valores situados a menos de um desvio padrão da média da população geral), sem mudança ou com piora (isto é, com mudança confiável na direção indesejada), com base nos desfechos principais e nos diferentes momentos de avaliação, são apresentadas na Tabela 4. A tendência geral observada na Tabela 4 é que a proporção de adolescentes na categoria “recuperação” aumentou do pré-tratamento a todos os momentos de avaliação seguintes, e que essa proporção foi maior entre meninos do que entre meninas. No pré-tratamento, 71,2% de adolescentes relataram ter tido comportamento autolesivo no último mês; a proporção correspondente no pós-tratamento foi de 54,3%, com nova redução aos 6 meses, 50,0%, e no seguimento de 1 ano, 30,8%. Além disso, encontramos melhora significativa dos sintomas internalizantes autorrelatados, do nível de estresse e do nível de regulação emocional (subescala de reavaliação cognitiva), com tamanhos de efeito médios (Tabela 4). Adolescentes também relataram um grau estatisticamente maior de ajustamento escolar e mais horas na escola no pós-tratamento em comparação com o pré-tratamento, com pequenos tamanhos de efeito (Tabela 4).

Desfechos secundários

Adolescentes relataram uma redução não significativa da crítica percebida (CP) vinda das mães, do pré-tratamento (M = 1,81, EP = 0,09) ao pós-tratamento (M = 1,64, EP = 0,07), e uma redução significativa, F(1, 151) = 28,62, p = 0,001, d = 0,87, do pós-tratamento aos seguimentos (seis meses: M = 1,20, EP = 0,11; doze meses: M = 1,20, EP = 0,15). Quanto ao envolvimento emocional percebido (EEP) vindo das mães, adolescentes relataram uma leve elevação não significativa ao longo do tempo.

Adolescentes também relataram redução da crítica percebida vinda dos pais (homens), do pré-tratamento a todos os momentos seguintes. Somente as mudanças do pós-tratamento (M = 1,54, EP = 0,10) aos seguimentos de seis e doze meses (M = 1,24, EP = 0,16, e M = 1,14, EP = 0,22, respectivamente) foram significativas, F(1, 121) = 5,26, p = 0,02, d = 0,42. As mudanças ao longo do tempo no envolvimento emocional percebido (pais) aumentaram, como no caso das mães, mas não foram significativas.

Relatos dos pais

Desfechos principais

Mães e pais relataram mudanças significativas do pré ao pós-tratamento na maioria das variáveis de desfecho (Tabela 6), com tamanhos de efeito de moderados a grandes. Já as mudanças do pós-tratamento ao seguimento foram, em geral, não significativas, com tamanhos de efeito sobretudo pequenos (Tabela 6). Mães e pais relataram melhoras significativas nos sintomas totais de seus filhos no CBCL, do pré ao pós-tratamento (Tabela 5), com grandes efeitos nos relatos das mães e efeitos médios nos relatos dos pais (Tabela 6). O mesmo padrão de mudanças significativas foi observado na subescala de sintomas internalizantes do CBCL do pré ao pós-tratamento (Tabela 5), com grandes tamanhos de efeito para ambos (Tabela 6). Da mesma forma, a subescala de sintomas externalizantes diminuiu significativamente segundo os relatos de mães e de pais (Tabela 5), com tamanhos de efeito médio e pequeno para mães e pais, respectivamente. Mães e pais relataram níveis reduzidos de estresse do pré ao pós-tratamento (Tabela 5), com grandes tamanhos de efeito (Tabela 6). Na HADS, as mães relataram redução dos níveis de ansiedade e depressão do pré ao pós-tratamento e nova queda durante o seguimento (Tabela 5), embora a única mudança significativa tenha sido do pré ao pós-tratamento, na subescala de ansiedade, com tamanho de efeito médio (Tabela 6). O relato dos pais na HADS revelou aumento significativo dos níveis de ansiedade e depressão do pré ao pós-tratamento (Tabela 5), com tamanho de efeito médio (Tabela 6).

Desfechos secundários

Houve um padrão de queda nas subescalas de comentários críticos e superenvolvimento emocional do QAFM. As mães relataram redução estatisticamente significativa dos comentários críticos dirigidos aos filhos, do pré-tratamento (M = 1,78, EP = 0,11) ao pós-tratamento (M = 1,26, EP = 0,10), F(1, 150) = 17,75, p = 0,0001, d = 0,69. Quanto ao superenvolvimento emocional, as mães relataram reduções significativas do pré-tratamento (M = 2,39, EP = 0,10) ao pós-tratamento (M = 1,97, EP = 0,10), F(1, 150) = 17,70, p = 0,0001, d = 0,69. Nenhuma das mudanças do pós-tratamento ao seguimento foi estatisticamente significativa.

Houve uma leve redução não significativa dos comentários críticos e do superenvolvimento emocional relatados pelos pais do pré ao pós-tratamento. Quanto aos comentários críticos, os pais relataram quedas significativas do pós-tratamento (M = 1,39, EP = 0,11) ao seguimento (seis meses: M = 1,26, EP = 0,11; doze meses: M = 1,02, EP = 0,16), F(1, 119) = 5,06, p = 0,03, d = 0,41. A subescala de superenvolvimento emocional também mostrou redução estatisticamente significativa, F(1, 119) = 8,56, p = 0,004, d = 0,54, do pós-tratamento (M = 2,09, EP = 0,10) ao seguimento (seis meses: M = 1,93, EP = 0,10; doze meses: M = 1,72, EP = 0,16).

Ao comparar adolescentes com e sem depressão, ansiedade, transtorno externalizante e comorbidade, não apareceram efeitos de tratamento estatisticamente significativos. Isso pode ser explicado pela heterogeneidade da amostra, pela sobreposição de diagnósticos e pelo baixo poder estatístico.

Satisfação e uso de serviços

As pontuações totais de adolescentes na Family Satisfaction Survey (FSS) variaram de 2,00 a 4,00 (M = 3,25, DP = 0,50). As pontuações das mães variaram de 2,85 a 4,00 (M = 3,61, DP = 0,30), e as dos pais de 2,85 a 4,00 (M = 3,51, DP = 0,32).

Uma pessoa adolescente precisou de acolhimento residencial durante o período da intervenção, e outra esteve em acolhimento residencial (por 30 dias) durante o seguimento. Pediu-se também às pessoas responsáveis que estimassem, em todos os momentos de avaliação, quantas vezes e quantos dias (se houvesse) a pessoa adolescente tinha passado em internação. Houve queda na média de dias de internação entre o período equivalente anterior à entrada no estudo (M = 11,09, EP = 4,33) e o pós-tratamento (M = 6,19, EP = 1,82), mas ela não foi estatisticamente significativa, F(1, 135) = 1,41, p = 0,24, d = 0,20. Por fim, encontramos um aumento não significativo do número de dias de internação relatados, F(1, 135) = 3,78, p = 0,06, d = 0,41, do pós-tratamento (M = 5,79, EP = 2,07) ao seguimento (M = 11,48, EP = 3,97).

Discussão

Esta avaliação preliminar do ICT reforça sua viabilidade e sugere possíveis benefícios terapêuticos. Adolescentes relataram reduções estatisticamente significativas da frequência de autolesão e de tentativas de suicídio, dos sintomas internalizantes e do estresse e, em certa medida, melhora da regulação emocional. Relataram, além disso, melhora no ajustamento e na frequência escolares. Os pais relataram reduções estatisticamente significativas dos próprios níveis de estresse. Os dados dos pais confirmaram a redução dos sintomas internalizantes relatada por adolescentes. Os resultados foram mistos quanto à ansiedade dos próprios pais: as mães relataram melhora e os pais relataram piora. Os pais relataram níveis relativamente baixos de sintomatologia depressiva, sem mudança estatisticamente significativa ao longo do tempo. Adolescentes e pais relataram alta satisfação com o tratamento.

Quanto às principais variáveis de desfecho (autolesão e tentativas de suicídio), os achados do presente estudo são coerentes com os de outros estudos em que se combinaram terapia individual e familiar. Em um ensaio de terapia familiar cognitivo-comportamental de Asarnow e colegas [34], a proporção de adolescentes que relatavam autolesão era de 51,1% na linha de base e caiu para 31,3% no pós-tratamento. Esse nível de redução é comparável aos nossos resultados, com 71,2% no pré-tratamento e 54,3% no pós-tratamento. No estudo citado, a taxa de tentativas de suicídio foi de 3% no pós-tratamento, em comparação com nenhuma tentativa de suicídio na avaliação pós-tratamento do presente estudo. Em um ensaio clínico randomizado de tratamento baseado na mentalização para autolesão na adolescência [72], a proporção de adolescentes com comportamento autolesivo caiu de 100% para 82% após 3 meses. Além de o ICT estar estabelecendo sua efetividade clínica no presente estudo, que não tem randomização, nossos resultados podem ser comparados aos relatados para a DBT-A. Em um ensaio clínico randomizado que comparou a DBT-A ao cuidado usual aprimorado, Mehlum e colegas [73] constataram redução de uma média de 1,8 episódio de autolesão por mês no pré-tratamento para uma média de 0,8 por mês no pós-tratamento. A taxa média geral mais alta de episódios de autolesão observada em nosso estudo (15,64 no pré-tratamento e 8,41 no pós-tratamento) pode resultar do uso do DSHI-9r na avaliação. Embora seja usado com frequência em muitos estudos, o DSHI-9r não discrimina entre tipos de autolesão mais e menos graves. É difícil determinar com confiabilidade se as altas taxas de autolesão observadas nas pessoas participantes do ICT também refletem uma gravidade geral maior.

Nível individual

No nível individual, o ICT busca promover uma regulação emocional eficaz. A regulação emocional tem implicações para o bem-estar geral de uma pessoa e para suas relações sociais [65]. No presente estudo, o ERQ é usado para determinar se adolescentes melhoraram suas habilidades de regulação emocional após o tratamento. Adolescentes relataram melhora estatisticamente significativa na subescala de reavaliação cognitiva do ERQ do pré ao pós-tratamento. Mais especificamente, mostraram maior propensão a reconstruir o próprio pensamento e a reavaliar um acontecimento futuro de uma maneira que potencialmente alterava sua resposta emocional. Não houve mudança estatisticamente significativa do pré ao pós-tratamento na subescala de supressão expressiva do ERQ, mas houve redução do pós-tratamento ao seguimento, o que pode indicar maior propensão a expressar abertamente sentimentos negativos e positivos.

A queda significativa dos sintomas internalizantes está em linha com achados anteriores de outros estudos de tratamentos semelhantes para adolescentes com comportamento autolesivo [34, 40, 43]. Embora não tenhamos encontrado mudança estatisticamente significativa na subescala de comportamento externalizante do YSR do pré ao pós-tratamento, essa mudança ocorreu do pós-tratamento ao seguimento, o que foi confirmado pelos relatos dos pais. Os pais também relataram melhoras estatisticamente significativas nos sintomas externalizantes de seus filhos. O fato de várias fontes de informação (adolescentes, mães e pais) terem relatado as mesmas melhoras aumenta a confiabilidade dos resultados.

O estresse pode ter impacto negativo sobre a saúde física e mental. Adolescentes que se autolesionam costumam relatar estratégias de enfrentamento limitadas e níveis elevados de estresse [74–76]. No presente estudo, adolescentes relataram reduções estatisticamente significativas dos níveis de estresse percebido do pré ao pós-tratamento.

Em suma, adolescentes apresentaram melhoras em diferentes áreas que provavelmente estão relacionadas entre si.

Nível familiar

Sofrimento, ansiedade, exaustão e desespero são condições comuns entre pais cujo filho ou filha tem comportamentos autolesivos ou suicidas. As famílias admitidas no ICT muitas vezes estiveram, por longo tempo, em uma situação de risco de vida e extremamente angustiante. A impressão clínica é que, quando os pais têm a oportunidade de expressar medo e frustração em um contexto profissional, o próprio sofrimento diminui. No presente estudo, os pais relataram melhoras significativas na maioria das medidas de autoavaliação após a conclusão do ICT. Assim como seus filhos, mães e pais relataram níveis mais baixos de estresse percebido. Os resultados baseados nos dados dos pais tiveram tamanhos de efeito ainda maiores que os de adolescentes. Os resultados baseados na avaliação dos pais sobre os próprios sintomas de depressão e ansiedade não foram totalmente consistentes. As mães relataram redução estatisticamente significativa da ansiedade, ao passo que os pais relataram aumento significativo. Tradicionalmente, as mães assumem uma responsabilidade maior pelo bem-estar dos filhos [77]. No contexto do ICT, os pais são incentivados a compartilhar a carga em maior grau. Em outros casos, os pais precisaram ser informados dos sintomas alarmantes dos filhos, o que pode explicar, em parte, o aumento significativo da ansiedade.

As famílias atendidas no ICT costumam descrever estar presas em círculos viciosos em que ou dirigem toda a frustração à pessoa adolescente, ou deixam de fazer exigências por medo de desencadear atos de autolesão. A ordem hierárquica costuma estar perturbada, e as famílias se adaptam aos sintomas da pessoa adolescente e se afastam dos padrões cotidianos habituais. A FFT busca restabelecer padrões familiares mais funcionais e, assim, reduzir a emoção expressa [50]. Com base na emoção expressa percebida relatada por adolescentes no QAFM, embora tenham sido observadas quedas em geral, a única mudança estatisticamente significativa foi na crítica percebida de mães e pais. Diferentemente do resultado das outras autoavaliações, as melhoras aparecem sobretudo no seguimento. Os relatos dos pais no QAFM mostram quedas do pré ao pós-tratamento em todas as subescalas. O efeito pareceu mais pronunciado nas avaliações das mães, com os pais mostrando uma resposta ao tratamento um pouco tardia.

Nível contextual

Adolescentes passam muito tempo na escola; por isso, as circunstâncias sociais e acadêmicas provavelmente influenciam sua saúde mental e, possivelmente, os comportamentos autolesivos. Um estudo de coorte prospectivo de Kidger e colegas [78] mostrou que diferentes aspectos da vida escolar estão associados a maior risco de autolesão. O estudo apresentou como fatores significativos, por exemplo, não se dar bem com colegas e com o corpo docente, sentir-se sem vínculo com a escola e ter baixo desempenho acadêmico. No presente estudo, adolescentes relataram melhoras estatisticamente significativas no ajustamento e na frequência escolares. O modelo ICT tem um foco contextual pronunciado, e é provável que as melhoras relatadas sejam consequência de uma adaptação do ambiente combinada com melhores habilidades de enfrentamento de adolescentes.

Vale notar que os meninos pareceram responder melhor ao tratamento do que as meninas. Uma explicação possível é que os meninos do presente estudo apresentavam inicialmente uma carga de sintomas mais alta e, portanto, mais espaço para melhora. Também é possível que a combinação de DBT e FFT contribua para uma resposta melhor entre os meninos.

Em comparação com abordagens de tratamento semelhantes, o ICT parece superior em manter adolescentes e suas famílias em tratamento e fora do hospital. O ICT teve uma taxa de conclusão do tratamento de 90,7%, contra 62% no estudo de Rathus e Miller [43], em que a DBT-A foi comparada ao tratamento usual. No que se refere às internações, o ICT também mostrou resultados promissores. O tratamento ICT se destina a um grupo de adolescentes com sintomas psiquiátricos graves que muitas vezes exigem tratamento intensivo, incluindo acolhimento residencial considerável. Esse grupo também está, com frequência, envolvido com o sistema de justiça juvenil, e grandes ganhos sociais e individuais podem ser obtidos se essas pessoas jovens puderem evitar a institucionalização. Durante e após o tratamento ICT, apenas duas pessoas adolescentes estiveram em acolhimento residencial. É provável que o ICT tenha contribuído para um funcionamento melhor de adolescentes e para ajustes adaptativos na família e em seu contexto mais amplo, o que, em conjunto, pode diminuir a necessidade de institucionalização ou de cuidado residencial intensivo e, consequentemente, reduzir os custos totais.

Este estudo tem algumas limitações que precisam ser consideradas. Antes de tudo, o delineamento não randomizado impede análises de relações causais e de efeito robusto do tratamento. Como mencionado na seção de Método, considerações éticas tornaram difícil realizar um ensaio clínico randomizado, especificamente porque as famílias podiam estar em crise e os recursos do tratamento ambulatorial regular já estavam esgotados. Em muitos desses casos, a única alternativa restante seria o cuidado institucional em tempo integral para garantir a segurança da pessoa atendida. Devido aos riscos (suicídio e autolesão grave) que caracterizavam essas pessoas jovens, não era possível designá-las, junto com suas famílias, aleatoriamente para lista de espera ou condição placebo.

Houve também uma desistência considerável nos seguimentos, sobretudo no seguimento de um ano. Além disso, embora avaliações pré e pós-tratamento tenham sido conduzidas por pessoas diferentes, elas não foram realizadas às cegas por avaliações totalmente independentes, o que poderia gerar vieses favoráveis ao tratamento. No entanto, os resultados se baseiam principalmente nos autorrelatos de pais e adolescentes, o que minimiza o risco de viés. A Family Satisfaction Survey, por sua vez, foi coletada pelo correio, para diminuir o risco de desejabilidade social. Outra limitação foi a falta de avaliações objetivas da fidelidade ao protocolo de tratamento, porque parte das pessoas participantes não quis que as sessões fossem gravadas. Como as famílias estavam em grande sofrimento, considerou-se antiético insistir mais para obter consentimento específico para a gravação. As limitações mencionadas também devem ser vistas à luz dos pontos fortes do estudo. Um ponto forte importante é a forma como as pessoas participantes foram recrutadas. Os critérios de inclusão eram amplos, e o tratamento ICT foi oferecido em um contexto clínico definido, o que reforça a validade ecológica do estudo. Outros pontos fortes são o delineamento de seguimento prospectivo, o uso de instrumentos padronizados e o recurso a diferentes fontes de informação. A taxa de resposta também foi alta (100%). Essas famílias estavam em crise e, por isso, desejavam receber ajuda. Nas informações sobre o estudo, a noção de que se esperava que os pais tivessem papel ativo e ajudassem seus filhos com o apoio de profissionais foi um grande alívio para a maioria de adolescentes. Isso pode ter contribuído para aumentar a disposição de adolescentes em participar. As famílias foram informadas de que recusar a participação no estudo não afetaria de forma alguma seu tratamento nem os recursos a elas destinados.

Implicações clínicas e sugestões futuras

Esses achados são coerentes com pesquisas anteriores segundo as quais esse grupo sobrecarregado precisa de intervenções bem integradas e focadas, e parece crucial incluir componentes familiares [25, 49]. Com base nos achados promissores desta avaliação preliminar do ICT, consideramos que o programa de tratamento merece ser examinado mais a fundo, de preferência no contexto de um ECR. Uma avaliação de custo-benefício é um próximo passo lógico, assim como análises de mediadores e moderadores. Uma contribuição original para o campo de pesquisa seria examinar a associação entre autolesão e emoções expressas, medidas com o QAFM. Em consonância com outros estudos, a maioria de adolescentes era do sexo feminino (85,7%). Dadas as respostas diferentes ao tratamento entre meninos e meninas, e o fato de que o sexo masculino tem maior risco de suicídio consumado, pode ser importante encontrar formas de alcançar e incluir meninos no ICT. No futuro, seria valioso comparar o ICT no formato atual com uma versão que inclua uma fase de transição prolongada e com uma condição controle, para determinar como otimizar e manter os efeitos do tratamento a longo prazo. O suicídio e a autolesão impõem enormes pressões à economia, em nível local e internacional [79–81]. Tsiachristas e colegas estimaram um custo hospitalar médio de 809 libras por episódio de autolesão no Reino Unido [79]. O ICT representa, pelo menos no curto prazo, uma alternativa mais cara que o tratamento ambulatorial regular. No entanto, o tratamento ambulatorial regular (em termos de um atendimento de aconselhamento uma vez por semana) geralmente não basta para esse grupo. O ICT foi criado em colaboração entre gestores políticos locais e equipes clínicas, como meio de preencher a lacuna entre o tratamento hospitalar e o ambulatorial e de evitar o acolhimento residencial, devido ao custo extremamente alto desse acolhimento e a seus resultados de longo prazo desconhecidos. É difícil estimar as tentativas de suicídio prevenidas ou evitadas. O período imediatamente após a alta de uma internação psiquiátrica foi identificado como de risco muito alto de morte por suicídio. Há evidências de que seguimentos breves e intensivos após uma tentativa de suicídio podem reduzir a probabilidade de uma nova tentativa, especialmente se combinados a um programa de tratamento [79]. A presente avaliação sugere que o ICT pode ter potencial para prevenir o acolhimento residencial e a internação, bem como tentativas de suicídio, pelo menos no curto prazo. Uma análise de custo-benefício do presente estudo está em andamento e será apresentada em um manuscrito separado.

Abreviaturas

• ANOVA: análise de variância
• CBCL: Child Behavior Checklist
• TCC: terapia cognitivo-comportamental
• RC: reavaliação cognitiva
• DBT: terapia comportamental dialética
• ALD: autolesão deliberada
• EE: emoção expressa
• ERQ: Emotion Regulation Questionnaire
• SE: supressão expressiva
• FFT: terapia familiar funcional
• FSS: Family Satisfaction Survey
• GLMM: modelos lineares mistos generalizados
• HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale
• ICT: tratamento contextual intensivo para autolesão
• EM: entrevista motivacional
• ALNS: autolesão não suicida
• PSS: Perceived Stress Scale
• QAFM: Questions About Family Members
• RCI: índice de mudança confiável
• TAU: tratamento usual
• YSR: Youth Self-Report