Estima-se que seis milhões de crianças e adolescentes, ou cerca de um em cada dez, tenham problemas emocionais, sociais e comportamentais tão graves que seu funcionamento no dia a dia fica comprometido, em casa, na escola e na comunidade (Williams et al., 2018). O termo “transtorno emocional grave” (SED) é usado por agências estaduais e federais para descrever esse grupo diagnosticamente diverso de crianças e adolescentes (jovens) com problemas emocionais e comportamentais múltiplos e graves. Os riscos que esses jovens podem representar para si mesmos, para suas famílias e para suas comunidades resultam em crises frequentes de saúde mental, que exigem níveis de cuidado mais intensivos. Os jovens com SED respondem pelos serviços fora de casa mais caros do sistema público de saúde mental, como hospitais psiquiátricos e instituições de tratamento residencial (Feng et al., 2017; Pires et al., 2013; Soni, 2014). Para atender a essa população importante e vulnerável, programas intensivos de tratamento domiciliar se multiplicaram nos 50 estados norte-americanos, concebidos como uma primeira linha de intervenção para apoiar, estabilizar e tratar esses jovens na comunidade (Bruns et al., 2021). O argumento a favor de tratar jovens com SED em casa e na comunidade, em vez de recorrer à colocação fora de casa, é que isso ajuda a manter os vínculos de apego da criança com a unidade familiar e com apoios e recursos naturais, cria oportunidades para abordar as questões sistêmicas que perpetuam ou agravam os transtornos psiquiátricos infantis e favorece a generalização dos efeitos do tratamento (Adnopoz, 2002).

Na Pensilvânia, uma abordagem domiciliar intensiva, a EcoSystemic Structural Family Therapy-Family Based Mental Health Services (ESFT-FBMHS), faz parte da oferta pública de saúde comportamental há mais de três décadas. Como a maioria dos programas domiciliares intensivos de duração limitada voltados a jovens com SED, a ESFT-FBMHS tem como meta melhorar o funcionamento dos jovens e reduzir colocações repetidas fora de casa, tanto em instituições de tratamento residencial quanto em hospitais psiquiátricos (Lindblad-Goldberg et al., 1998; Pennsylvania Department of Public Welfare, 1993). Os modelos de tratamento familiar domiciliar criados para reduzir a colocação fora de casa de jovens acompanhados pelo sistema de proteção à infância ou pela justiça juvenil, como o Family Centered Treatment (FCT; Bright et al., 2017; Pierce et al., 2022), a terapia multissistêmica (MST; Vidal et al. (2017)), a terapia familiar funcional (FFT; Sexton e Turner, 2010) e a terapia familiar estratégica breve (BSFT; Szapocnik et al., 2012), contam com uma sólida base de evidências na literatura. Em contrapartida, as evidências empíricas sobre a eficácia de modelos de tratamento familiar integrados a programas domiciliares intensivos para jovens com problemas psiquiátricos graves continuam limitadas (Moffett et al., 2018). Uma possível razão para essa disparidade no volume de pesquisas produzidas pelas abordagens domiciliares intensivas com componente de terapia familiar é que FCT, MST, FFT e BSFT são abordagens de tratamento clínico desenvolvidas para populações clínicas estritamente definidas, ao passo que as abordagens domiciliares para jovens com SED surgiram sobretudo como programas para evitar a colocação fora de casa, desvinculados de diagnósticos específicos ou de modelos clínicos específicos.

O programa ESFT-FBMHS da Pensilvânia, lançado em 1988, é um serviço domiciliar intensivo de 32 semanas, informado pelo trauma e prestado por equipe, destinado a crianças e jovens do nascimento aos 21 anos considerados em risco de colocação fora de casa (Pennsylvania Department of Public Welfare, 1993). Cada um dos 67 condados da Pensilvânia conta com um desses programas, e muitas vezes com dois ou mais, que atendem mais de 4.000 jovens por ano (A. Herschell, comunicação pessoal, 10 de janeiro de 2024). As famílias inscritas na ESFT-FBMHS recebem em geral de três a 10 horas de serviço por semana, o que normalmente inclui uma sessão individual com a criança no centro da demanda, uma sessão conjunta com as figuras parentais e uma sessão de terapia familiar (Jones, 2019). Além da terapia individual da criança, da terapia com as figuras parentais e da terapia familiar, os componentes do serviço incluem educação parental, serviços de apoio à família, consultoria na escola, gestão de caso, coordenação de serviços, intervenção em crise e plantão de emergência 24 horas. As intervenções focadas na família buscam fortalecer as competências executivas das figuras parentais, o apoio emocional que elas oferecem à criança no centro da demanda e a capacidade da família de reduzir conflitos e resolver problemas quando as tensões estão altas. A equipe terapêutica trabalha, por meio das figuras parentais, os objetivos centrados na criança, que incluem reduzir sintomas e sofrimento, ajudá-la a participar de forma mais plena e adaptada da vida em casa, na escola e na comunidade, e desenvolver habilidades para lidar com as emoções e com o estresse (Lindblad-Goldberg et al., 1998).

O que torna os serviços de saúde mental de base familiar da Pensilvânia únicos entre os programas domiciliares intensivos é sua plena integração a um modelo clínico de terapia familiar informado pelo trauma e altamente especificado, a terapia familiar estrutural ecossistêmica (ESFT; Jones, 2019; Lindblad-Goldberg et al., 1998). Adaptada da terapia familiar estrutural (Minuchin, 1974), a ESFT foi concebida especificamente para atender às necessidades de jovens com transtorno emocional grave. Serviços domiciliares intensivos combinados a um modelo clínico, como a ESFT-FBMHS, têm em teoria o potencial não só de estabilizar jovens e famílias em crise, mas também de abordar as questões sistêmicas subjacentes que criam e mantêm a vulnerabilidade da criança, reduzindo assim, a longo prazo, a necessidade de colocação fora de casa. No entanto, apesar de 35 anos de implementação e de um volume considerável de evidências baseadas na prática sobre sua eficácia (Lindblad-Goldberg e Northey, 2013), há apenas um grande estudo quase experimental sobre a eficácia da ESFT-FBMHS (Dore, 1996; Lindblad-Goldberg et al., 2004), realizado nos primeiros sete anos de implementação, antes que o modelo tivesse medidas de fidelidade bem estabelecidas e um manual que operacionalizasse seus conceitos e tarefas terapêuticas.

Há, porém, evidências promissoras vindas de estudos de outros modelos de que uma abordagem domiciliar intensiva com foco clínico, como a ESFT-FBMHS, pode ser eficaz para jovens com SED e suas famílias. Por exemplo, os Intensive In-Home Child and Adolescent Psychiatric Services (IICAPS) de Connecticut foram estudados em um amplo estudo quase experimental pré-pós com uma amostra de 7.169 jovens (Barbot et al., 2016). Verificou-se que a abordagem IICAPS de tratamento domiciliar intensivo reduzia a gravidade dos problemas e melhorava o funcionamento dos jovens na alta. Embora esse estudo seja encorajador e contribua para as evidências de que serviços domiciliares intensivos orientados por um modelo clínico focado na família, claro e especificado, podem beneficiar jovens com SED, a pesquisa não incluiu grupo de comparação nem dados sobre colocações fora de casa, o que limitou sua capacidade de explicar o impacto do programa ou de generalizar os achados. Houve também um estudo experimental de serviços domiciliares intensivos no sistema de cuidados de Ontário (Wilmshurst, 2002), em que a distribuição dos jovens foi aleatória, seja para um programa de tratamento residencial cinco dias por semana baseado na terapia breve focada na solução, seja para um programa domiciliar intensivo que combinava tratamento cognitivo-comportamental e terapia multissistêmica (MST). Ambos os tratamentos duravam três meses e incluíam o envolvimento da família. Os resultados sugeriram que os jovens em tratamento domiciliar intensivo obtiveram mais benefícios, como redução da ansiedade, da depressão e dos sintomas externalizantes, do que os jovens em tratamento residencial, mas a ausência de uma diferenciação clara entre as condições de tratamento deixa aberta a possibilidade de que as mudanças tenham decorrido mais da modalidade de tratamento (como o tratamento cognitivo-comportamental) do que do tratamento domiciliar em si (Preyde et al., 2011).

A MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999; Pane et al., 2013; Rowland et al., 2005) e adaptações da MST, como o Youth Villages Intercept (Barth et al., 2007), são exemplos de um modelo clínico de terapia familiar eficaz e consolidado, voltado especificamente a jovens com problemas emocionais graves e integrado a serviços domiciliares intensivos. Tanto a MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999) quanto a ESFT-FBMHS (Jones, 2019) identificam vulnerabilidades subjacentes e padrões interacionais negativos na família e no ecossistema comunitário ligados ao funcionamento emocional ou comportamental da criança e, em seguida, concentram as intervenções na redução dessas vulnerabilidades. A MST-Psychiatric prioriza a estrutura familiar e o funcionamento executivo das figuras parentais (Henggeler et al., 2003), e a ESFT-FBMHS prioriza a relação de apego entre a criança e as figuras parentais, a aliança coparental e a regulação emocional da família (Jones, 2019). Além disso, a ESFT-FBMHS tem uma duração padrão de tratamento mais longa (32 semanas) do que a MST-Psychiatric (4 meses). Em 1999, Henggeler demonstrou que, em comparação com jovens em internação, os jovens que receberam MST-Psychiatric relataram melhor frequência escolar, menos comportamentos externalizantes, maior satisfação das figuras parentais e melhor funcionamento familiar ao fim de quatro meses de tratamento (Henggeler et al., 1999). Estudos de seguimento (Henggeler et al., 2003; Huey et al., 2004), contudo, encontraram efeitos de curta duração sobre a colocação fora de casa. Uma explicação possível para esse efeito que diminui com o tempo é a duração do tratamento. O tratamento MST-Psychiatric de jovens e famílias limitava-se a quatro meses (Henggeler et al., 1999), o que pode bastar para estabilizar brevemente jovens de alto risco e muito sintomáticos, mas não para tratar os problemas crônicos e graves subjacentes do funcionamento familiar. Assim, embora a pesquisa sobre a MST-Psychiatric seja muito promissora para modelos clínicos domiciliares, justifica-se testar outros modelos capazes de mostrar impacto de mais longo prazo.

Um fator que pode explicar a escassez de estudos experimentais sobre abordagens domiciliares intensivas é a dificuldade de encontrar grupos de comparação clinicamente relevantes. Em alguns estudos, os resultados de jovens em tratamento domiciliar intensivo são comparados aos de jovens em tratamentos muito menos intensivos, como gestão de caso reforçada (Evans et al., 2003) e terapia em consultório (Crane et al., 2005). Outros estudos comparam os serviços domiciliares intensivos a tratamentos fora de casa altamente restritivos, como a internação psiquiátrica (por exemplo, Henggeler et al., 1999) ou o tratamento residencial (Barth et al., 2007; Wilmshurst, 2002), abordagens que têm pouco em comum com o tratamento domiciliar intensivo. Cabe perguntar se o público atendido por programas mais restritivos é o mesmo dos programas domiciliares intensivos. Por exemplo, Preyde et al. (2011) encontraram grandes diferenças demográficas entre os dois grupos em seu estudo de seguimento de três anos sobre os resultados de jovens no sistema de cuidados de Ontário. Embora o ensaio clínico randomizado permita controlar o viés de seleção e seja o padrão-ouro para estabelecer a eficácia de um tratamento, nem sempre é eticamente possível designar aleatoriamente crianças e adolescentes com problemas de saúde mental graves e potencialmente fatais para condições sem tratamento ou para tratamentos de benefício desconhecido (De Meulemeester et al., 2018). Esse dilema metodológico é particularmente verdadeiro no sistema de cuidados da Pensilvânia, onde existe um tratamento amplamente disponível, a ESFT-FBMHS, com longo histórico de evidências de eficácia baseadas na prática (Lindblad-Goldberg e Northey, 2013). Na Pensilvânia, a opção “sem tratamento” não é uma opção.

Uma solução recomendada por Moffet et al. (2018) é que os estudos considerem comparar uma abordagem de tratamento domiciliar intensivo com ela mesma, mas em diferentes níveis de dose. Este estudo da ESFT-FBMHS adota essa estratégia metodológica para demonstrar sua eficácia. Embora o efeito dose tenha sido amplamente examinado em estudos de terapia individual em ambulatório, que encontraram pouca relação entre duração do tratamento e resultados (por exemplo, Salzer et al., 1999; Stulz et al., 2013), uma busca na literatura não revela nenhum estudo publicado sobre efeito dose ou duração do tratamento no tratamento domiciliar intensivo de jovens com SED. O estudo de efeito dose mais próximo dessa população é um estudo retrospectivo de jovens com SED em um programa de reabilitação psicossocial infantil (CPSR, Children’s Psychosocial Rehabilitation), um serviço menos intensivo que o tratamento domiciliar intensivo. Williams (2009) constatou que os jovens que receberam mais horas de CPSR apresentaram maior redução de pensamentos suicidas e de comportamentos autolesivos e maior melhora clínica no dia a dia. Essa é a relação entre duração do tratamento e resultados que se esperaria para jovens com SED em tratamento domiciliar intensivo, dada a gravidade dos problemas dos jovens e das famílias nessa população. Jovens com SED que os programas domiciliares intensivos atendem vivem muitas vezes em famílias muito estressadas, com múltiplos problemas, desestabilizadas por adversidades e traumas significativos (Byers et al., 2021; Jones, 2019; Landy e Menna, 2007). São condições que afetam o bem-estar das figuras parentais e podem comprometer sua capacidade de participar do tratamento e de oferecer à criança um apoio emocional contínuo, essencial para sua recuperação.

Moffett et al. (2018) observaram que, entre os estudos empíricos sobre tratamento domiciliar intensivo examinados por essa equipe, as intervenções de maior duração (4 a 6 meses) relataram de forma consistente maior melhora dos jovens do que os programas de menor duração. Quatro a seis meses é a duração típica dos programas domiciliares intensivos financiados pelo Medicaid na maioria dos estados (Stroul et al., 2021). Na ESFT-FBMHS, jovens com SED e suas famílias recebem em geral serviços por até 32 semanas. A faixa mais longa de duração do tratamento e a probabilidade, na vida real, de que nem todas as famílias inscritas na ESFT-FBMHS concluam o programa, saindo em diferentes momentos do tratamento, criam grupos de comparação naturais para testar o vínculo entre duração do tratamento e resultados, assim como a eficácia do modelo. Se os jovens que cumprem a duração completa do tratamento ESFT-FBMHS mostrarem risco de colocação fora de casa significativamente menor e melhor funcionamento do que os jovens que receberam menos tratamento, isso sugere que o tratamento é eficaz e fornece informações valiosas sobre a duração ideal do tratamento.

Um primeiro estudo de avaliação em larga escala da ESFT-FBMHS sugere que essa abordagem domiciliar intensiva tem potencial para reduzir colocações fora de casa tanto dos jovens quanto de outros membros da família (por exemplo, Dore, 1991, 1996). Uma análise de medidas pré e pós-tratamento de 1.968 famílias em 39 locais do programa mostrou que, antes da inscrição, 80% dos jovens tinham passado por internação psiquiátrica. Após 32 semanas de ESFT-FBMHS, a taxa caiu para 28% considerando qualquer membro da família e para 20% considerando a criança no centro da demanda, com SED, e apenas 13% das famílias recorreram ao pronto-socorro por crises psiquiátricas (Lindblad-Goldberg et al., 2004). O alcance desses achados é limitado, porém, pela ausência de grupo controle ou de comparação, pela ausência de informações sobre os jovens que não concluíram o programa e pela ausência de medidas de fidelidade ao tratamento que garantissem que o conjunto dos jovens recebesse a intervenção como previsto. Na época desse primeiro estudo, a ESFT-FBMHS sofria dos mesmos mecanismos inadequados de garantia de qualidade de outros programas domiciliares intensivos criados localmente pelos estados, descritos por Hammond e Czyszczon (2014).

Hoje, a ESFT-FBMHS conta com uma supervisão considerável e robusta, compatível com a de outros tratamentos baseados em evidências (por exemplo, um manual de tratamento, medidas de adesão para terapeutas e para quem supervisiona, e 3 horas semanais obrigatórias de supervisão de equipe). Terapeutas e supervisão da ESFT-FBMHS participam de um programa de formação de três anos (85 horas por ano) centrado no desenvolvimento do pensamento sistêmico, na garantia de adesão ao modelo e no desenvolvimento de competências (Lindblad-Goldberg et al., 1998; Simms et al., 2021). A implementação da ESFT-FBMHS tem estruturas em vários níveis que asseguram parâmetros de prática claros, requisitos organizacionais, expectativas de formação e acompanhamento, e monitoramento da fidelidade e dos resultados. Da mesma forma, como a ESFT-FBMHS é regulada e monitorada pelo estado, todas as características do serviço de tratamento domiciliar intensivo são controladas e uniformes em todas as instituições, incluindo tempo de permanência, nível de intensidade do serviço, tamanho das equipes e formação do pessoal (Pennsylvania Department of Public Welfare, 1993). Independentemente da instituição que abriga o programa ESFT-FBMHS, ou do condado ou região, pode-se esperar uma abordagem semelhante. Esse grau de uniformidade do modelo e do programa oferece uma oportunidade única de pesquisa para avaliar a eficácia de uma abordagem de tratamento clínico familiar aplicada a serviços domiciliares intensivos. O delineamento metodológico deste estudo, que compara grupos que receberam diferentes doses de uma ESFT-FBMHS mais operacionalizada, revisita os achados daquele estudo inicial de avaliação do programa.

Destaques

• A ESFT-FBMHS, um programa domiciliar intensivo de base familiar, é eficaz para reduzir as chances de colocação fora de casa dos jovens que concluem o programa.
• A duração do tratamento na ESFT-FBMHS está significativamente associada às chances de colocação fora de casa e às mudanças no funcionamento dos jovens.
• Os jovens que prolongam sua permanência no programa apresentam melhora de funcionamento no CANS, mas têm chances de colocação fora de casa semelhantes às dos jovens que não concluem o programa.
• Os jovens que concluem a ESFT-FBMHS têm significativamente mais probabilidade de mostrar melhora de funcionamento no CANS do que quem sai cedo.
• A melhora do funcionamento dos jovens medida pelo CANS está associada a uma redução de 56% na colocação fora de casa.

Objetivo do estudo

O objetivo principal deste estudo é examinar empiricamente a eficácia da ESFT-FBMHS. O estudo busca também (1) ampliar a base atual de evidências que estabelece os serviços domiciliares intensivos combinados a um tratamento clínico familiar como abordagem eficaz para jovens com SED, (2) determinar em que medida a duração do tratamento de jovens com SED e de suas famílias está ligada aos resultados e (3) explorar o papel que a terapia familiar pode ter nos resultados mantidos após a alta. Esses achados podem fornecer dados para orientar decisões nos programas domiciliares intensivos financiados pelo Medicaid quanto às normas de tempo de permanência e aos componentes de serviço exigidos, como a terapia familiar.

Hipóteses e perguntas de pesquisa

Este estudo faz a pergunta: “Esse tratamento domiciliar intensivo, a ESFT-FBMHS, faz aquilo que todos os tratamentos domiciliares intensivos se propõem a fazer, isto é, reduzir a colocação fora de casa de jovens com SED e melhorar seu funcionamento psicossocial?” A pergunta é respondida pela análise da utilização de serviços por jovens e famílias com base em dados arquivados de solicitações de reembolso, comparando os resultados do tratamento entre quatro grupos definidos pelo tempo de permanência da criança no programa: até 84 dias (ou seja, 12 semanas), de 85 a 168 dias (ou seja, 13 a 23 semanas) e de 169 a 224 dias (ou seja, 24 a 32 semanas). Este último grupo é considerado o de conclusão do programa, porque o tempo de permanência está dentro da faixa prevista pelo modelo clínico. Um quarto grupo, que permaneceu no programa além de 224 dias, o de jovens com prorrogação, também foi examinado. Essas quatro faixas de tempo de permanência foram criadas pela organização de cuidados gerenciados (MCO, managed care organization) como parte da transição para um modelo de compra baseada em valor (VBP, value-based purchasing) na remuneração das instituições prestadoras de serviços. Um exame dos dados de utilização de serviços pela organização de cuidados gerenciados mostrou esses quatro períodos distintos de tempo de permanência na ESFT-FBMHS e sugeriu que o tempo de permanência poderia estar ligado às colocações fora de casa. A MCO desenvolveu um sistema de incentivo financeiro que aumentava os valores por caso, em comparação com o pagamento tradicional por procedimento, quando as famílias permaneciam na ESFT-FBMHS. O presente estudo buscou responder às seguintes perguntas de pesquisa.

Pergunta de pesquisa 1. As taxas de colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias após a alta são significativamente menores entre os jovens cujas famílias concluem a ESFT-FBMHS, permanecendo de 169 a 224 dias (faixa 3), do que entre jovens cuja permanência foi de 225 dias ou mais (faixa 4) ou que saíram com 168 dias ou menos (faixas 1 e 2)? A hipótese é de que os jovens que concluem a ESFT-FBMHS (faixa 3) terão menos colocações fora de casa, já que receberam a dose prevista do modelo de tratamento. Os jovens que obtêm prorrogações no programa (faixa 4) teriam atendido aos critérios de necessidade médica da MCO, o que sugere um nível de necessidade ainda alto; espera-se, portanto, que seu risco de colocação fora de casa seja semelhante ao dos jovens que abandonam o programa (faixas 1 e 2).

Pergunta de pesquisa 2. Observa-se, entre os jovens que concluem a ESFT-FBMHS permanecendo de 169 a 224 dias (faixa 3), melhora nos seis domínios da avaliação CANS (Child and Adolescent Needs and Strengths: apresentação dos problemas, comportamentos de risco, funcionamento, segurança da criança, necessidades das figuras parentais e forças da criança)? A hipótese é de que os jovens que concluem o programa (faixa 3) terão menos necessidades e mais forças, já que receberam a dose prevista do modelo de tratamento.

Pergunta de pesquisa 3. O risco de colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias é menor entre os jovens que mostram melhora no CANS na alta? A hipótese é de que os jovens com menos necessidades e mais forças identificadas na alta da ESFT-FBMHS terão risco reduzido de colocação fora de casa.

Método

Procedimentos

Utilizamos um delineamento de pesquisa quantitativo ex post facto com dois conjuntos de dados arquivados para responder a cada uma das perguntas de pesquisa. Para a primeira pergunta, sobre colocação fora de casa, analisamos dados arquivados de solicitações de reembolso médico de cinco condados da região central da Pensilvânia que compõem o Capital Area Behavioral Health Collaborative (CABHC). O CABHC é uma entidade sem fins lucrativos e quase governamental que gerencia, em nome dos condados de Cumberland, Dauphin, Lancaster, Lebanon e Perry, o contrato de risco de saúde comportamental em cuidados gerenciados do Medicaid firmado com o Departamento de Serviços Humanos do estado da Pensilvânia, Escritório de Saúde Mental e Abuso de Substâncias. Para responder à segunda e à terceira perguntas, concentramo-nos nas mudanças nas forças e necessidades das crianças, analisando dados arquivados do CANS coletados pela Community Data Roundtable (CDR), organização sem fins lucrativos da Pensilvânia contratada pela MCO da região central para implementar um sistema de gestão de resultados chamado Transformational Collaborative Outcomes Management, baseado no CANS (Lyons, 2022).

Uma das vantagens de usar dados agregados de solicitações de reembolso é que eles garantem anonimato completo às pessoas atendidas e a suas famílias, mantendo todas as informações pessoais de saúde totalmente protegidas. Assim, dados de reembolso mascarados não exigem autorização das pessoas atendidas para uso e, portanto, não demandavam aprovação de um comitê de ética institucional (IRB, Institutional Review Board). O acesso a esses dois conjuntos de dados arquivados mascarados foi autorizado pelo CABHC mediante a assinatura de acordos de associação comercial (Business Associate Agreements) com equipes de pesquisa externas à organização. Nenhum incentivo financeiro foi oferecido às crianças nem às figuras parentais pela participação no tratamento ESFT-FBMHS, na pesquisa ou na avaliação de resultados pelo CANS.

Características das pessoas participantes

Os dois conjuntos de dados se limitaram a jovens que começaram e terminaram os serviços ESFT-FBMHS entre dezembro de 2017 e setembro de 2022 e cujo atendimento foi feito por um dos 16 prestadores ESFT-FBMHS situados na área de abrangência dos cinco condados do CABHC em que a compra baseada em valor (VBP) estava sendo implementada nesse nível de cuidado. Os jovens e as famílias representados nesse conjunto de dados de arquivo foram encaminhados a esse nível de cuidado, de caráter voluntário, pela organização de cuidados gerenciados subcontratada pelo CABHC, a PerformCare. Para ser elegível, a criança ou jovem precisava ter entre 3 e 21 anos e atender às normas estaduais que definem a necessidade médica dos FBMHS (Commonwealth of Pennsylvania, 2021). Os critérios dos FBMHS incluíam (1) um diagnóstico ativo do DSM-5 (CID-10); (2) sintomas atuais clinicamente significativos que criem risco de retirada de casa por meio de internação psiquiátrica em cuidados agudos ou colocação em tratamento residencial; e/ou (3) risco de retirada de casa por negligência, abuso e/ou instabilidade familiar (por exemplo, envolvimento dos serviços de proteção à infância). O conjunto dos jovens que solicitaram a ESFT-FBMHS nesse período, que atendiam aos critérios de elegibilidade do programa e cuja inscrição e alta ocorreram no período definido, entrou no estudo.

Antes da análise, excluímos 305 episódios ESFT-FBMHS cujas avaliações CANS estavam fora de uma janela de 60 dias em torno do início ou do fim do tratamento. Os detalhes da amostra do estudo aparecem na figura suplementar 1. Em resumo, identificamos um total de 2.469 episódios de tratamento ESFT-FBMHS entre 2.251 jovens que preenchiam os critérios de inclusão do estudo. Desse conjunto, excluímos 305 episódios em que as únicas avaliações CANS disponíveis estavam a mais de 60 dias da data de início ou de fim da ESFT-FBMHS. Restaram 2.164 episódios de 1.998 jovens para a análise descritiva. Esse conjunto de dados abrangia episódios de tratamento ESFT-FBMHS ocorridos entre 29/05/2018 e 14/09/2022. Um pequeno número desses episódios (N = 89) foi excluído dos modelos estatísticos por falta de dados em uma ou mais das variáveis identificadas como possíveis fatores de confusão (idade, sexo, raça, etnia e código diagnóstico da CID). As características demográficas e clínicas de cada um dos episódios de tratamento ESFT-FBMHS incluídos aparecem na Tabela 1. A idade média dos jovens era de 12 anos no início do tratamento, com representação aproximadamente igual de meninos e meninas. A maioria dos episódios de tratamento dizia respeito a jovens de origem branca ou afro-americana e não hispânica. Os diagnósticos principais mais comuns foram transtornos do humor e transtornos comportamentais e emocionais. Quase 20% dos episódios eram de jovens com múltiplos diagnósticos principais. Como esperado, quase 2/3 da amostra (N = 1.352 episódios, 62,5%) tinham tempo de permanência na faixa 3. Os 812 episódios restantes estavam na faixa 1 (N = 205), na faixa 2 (N = 335) ou na faixa 4 (N = 272).

Os jovens receberam serviços de um dos 16 programas ESFT-FBMHS de cinco condados da região central da Pensilvânia. Esses programas pertenciam a nove instituições de saúde comportamental, todas seguindo as normas estaduais de implementação do serviço ESFT-FBMHS. Todo o tratamento ESFT-FBMHS foi prestado em casa por equipes de duas pessoas, das quais ao menos uma com mestrado em terapia. A segunda pessoa tinha, em geral, formação de nível de graduação. O tratamento era intensivo, com terapeutas em casa várias vezes por semana, em encontros com diferentes subsistemas familiares (a criança individualmente, as figuras parentais e a família inteira). Cada terapeuta que prestava o tratamento recebia três horas de supervisão em ESFT por semana e estava cursando a formação obrigatória de três anos em ESFT-FBMHS (273 h) ou já a havia concluído.

Os programas ESFT-FBMHS que participaram deste estudo integravam a rede de prestadores PerformCare do CABHC. Os dados do censo de 2019 sugerem que, juntos, esses cinco condados da Pensilvânia representam uma geografia e uma população diversas. Vão do condado rural e pouco povoado de Perry, com 83,4 pessoas por milha quadrada, aos condados mais densamente povoados de Dauphin e Lancaster, com 510,6 e 550,4 pessoas por milha quadrada. Os dados do censo dos Estados Unidos mostram também que os condados variam quanto à diversidade racial. O condado de Perry, com população de 46.272 pessoas, é 95% branco, ao passo que o condado de Dauphin, com população de 268.299 pessoas, tem 9,9% de pessoas hispânicas ou latinas e 19,2% de pessoas negras ou afro-americanas. O condado de Lancaster, o mais populoso dos cinco, com 545.724 pessoas, tem 11% de pessoas hispânicas ou latinas e 5,2% de pessoas negras ou afro-americanas. As taxas de pobreza vão de 7,2% no condado de Cumberland a 11,3% no condado de Dauphin.

Tamanho da amostra, poder e precisão

O tamanho da amostra deste estudo foi limitado pelo período de vigência do programa de compra baseada em valor e pelo número de jovens em atendimento na ESFT-FBMHS nas instituições participantes durante o período do estudo. Uma investigação inicial, porém, sugeriu que se poderia esperar uma amostra de cerca de 2.000 episódios de tratamento. Supondo que cada episódio de tratamento refletisse a experiência de uma pessoa diferente, esperávamos que o estudo tivesse poder de 80 a 90% para detectar um aumento de 50% nas chances de colocação fora de casa (razão de chances = 1,5), comparando os tempos de permanência com incentivo reduzido (faixas 1, 2 e 4) ao tempo de permanência preferencial da faixa 3, em uma gama de taxas possíveis de colocação fora de casa na faixa 3 de 10% a 50%. Esses cálculos de poder supunham que a amostra se dividiria em 2/3 na faixa preferencial 3 (N = 1.320 episódios) e 1/3 nas faixas de incentivo reduzido 1, 2 e 4 (N = 680), com taxa de erro tipo I bicaudal de 5%. Também tratamos esses cálculos como uma indicação da utilidade do estudo para identificar fatores associados a diferenças de tamanho moderado a grande na melhora no CANS. Decidiu-se antes da realização do estudo não aplicar ajustes estatísticos para limitar a taxa de falsos positivos, dada a intenção de maximizar o potencial de compreensão do funcionamento de um sistema complexo.

Medidas

Para medir a melhora clínica, usamos a avaliação Child and Adolescent Needs and Strengths da Community Data Roundtable (CDR CANS), instrumento com eficácia demonstrada como medida de resultados em saúde comportamental comunitária (Troy et al., 2021). O CDR CANS inclui 53 itens de primeiro nível organizados em cinco domínios que representam necessidades (apresentação dos problemas, comportamentos de risco, funcionamento, segurança da criança e necessidades das figuras parentais) e um único domínio de forças da criança (Lyons et al., 2022). Quem avalia usa as informações disponíveis, incluindo observação, entrevista com as figuras parentais e documentação, para gerar a melhor estimativa das necessidades e forças da criança e da família.

Lyons et al. (2014) e Anderson et al. (2003) mostram que a confiabilidade entre avaliações do CANS é aceitável, com coeficientes por item que vão de 0,6 a 0,9. Lyons comparou o CANS ao Child and Adolescent Functional Assessment Survey (CAFS; Hodges et al., 1982) e obteve correlações estatisticamente significativas entre o CANS e as escalas dimensionais do CAFS, o que apoia a conclusão de que o CANS tem validade concorrente e preditiva. Por fim, Lyons et al. (2014), com uma grande amostra de casos clínicos, usaram uma análise discriminante para demonstrar que o CANS classificava corretamente 63% de todos os casos em seu nível real de cuidado, o que apoia a conclusão de boa validade preditiva.

Todas as avaliações deste estudo foram feitas por integrantes das equipes clínicas da ESFT-FBMHS que passaram por formação e obtiveram certificação de confiabilidade no CDR CANS no nível 0,7, por meio da página de certificação CANS da formação Transformational Collaborative Outcomes Management da Praed Foundation. O CANS era preenchido pela equipe clínica que tratava a família no 45º dia de atendimento, quando o plano de tratamento inicial deve ser entregue à organização de cuidados gerenciados. O CANS era aplicado novamente na reunião de alta. Como em toda aplicação do CANS, o CANS inicial servia para orientar o planejamento do tratamento, e o CANS de alta, para orientar o planejamento dos cuidados seguintes.

Os resultados do CANS eram usados para avaliar o desempenho dos programas com vistas a um incentivo financeiro, em um modelo de compra baseada em valor. Um conjunto específico de itens do CANS foi definido pela MCO como devendo melhorar para dar direito ao incentivo. Os itens foram identificados por um processo analítico conduzido pela Community Data Roundtable como parte da implementação do CDR CANS no plano de compra baseada em valor da ESFT-FBMHS. Para dar direito ao incentivo, um caso precisava apresentar inicialmente necessidades suficientes e depois passar por uma mudança significativa ao fim do tratamento, de modo que a pessoa atendida pudesse passar a um nível de cuidado menos intensivo. O critério analítico final usado pela organização de cuidados gerenciados para determinar se um programa tinha direito ao incentivo era a melhora da criança em pelo menos seis itens dos domínios apresentação dos problemas, risco e/ou funcionamento, e em pelo menos dois itens dos domínios necessidades das figuras parentais e forças. Esses escores no CANS valiam como resultado bem-sucedido claro e inequívoco, tanto para o modelo de compra baseada em valor quanto para a análise da ESFT-FBMHS.

Os episódios de tratamento foram medidos com o Episodes Measure Group. Trata-se de um método padronizado, desenvolvido e utilizado pelo Capital Area Behavioral Health Collaborative (CABHC) para determinar um episódio de tratamento. Baseia-se em informações obtidas pela combinação das solicitações de reembolso pagas referentes à mesma pessoa, dentro da mesma categoria de serviço de solicitações PLE (Person Level Encounter), em um período específico. Apenas a última solicitação de uma cadeia que também continha solicitações anuladas ou retificadas foi incluída; anulações e retificações anteriores na cadeia foram excluídas. Um episódio era considerado encerrado quando não havia solicitações posteriores para aquela pessoa na mesma categoria de serviço PLE que define o episódio. O número de dias que podem se passar entre serviços para que sejam considerados parte do mesmo episódio era configurado na base de dados por categoria de serviço PLE. Por exemplo, o intervalo permitido para serviços psiquiátricos de internação era de um dia, e para serviços psiquiátricos ambulatoriais ESFT-FBMHS, de 30 dias.

Estratégia de análise

A unidade de análise foi o episódio de tratamento ESFT-FBMHS. Para cada episódio, identificamos três conjuntos de variáveis: dependentes, independentes e de confusão. O primeiro conjunto é composto por três variáveis dependentes, ou de resultado. A variável de resultado 1 é a colocação fora de casa (OHP, out-of-home placement) aos 90 dias após a alta (ou não). A variável de resultado 2 é a colocação fora de casa aos 180 dias após a alta (ou não). Por fim, a variável de resultado 3 é a melhora nos escores do CANS entre a admissão e a alta (ou não). A principal variável independente de interesse, chamada de forma ampla de tempo de permanência da família na ESFT-FBMHS, foi definida como (1) até 84 dias (faixa 1), (2) de 85 a 168 dias (faixa 2), (3) de 169 a 224 dias (faixa 3) e (4) mais de 224 dias (faixa 4). O conjunto de variáveis de confusão incluiu idade, sexo, raça, etnia e diagnóstico principal.

Coletamos e resumimos os dados demográficos e de tratamento pertinentes. Em seguida, ajustamos equações de estimação generalizadas (GEE; Ghisletta e Spini, 2004) com função de ligação logit e estrutura de correlação de trabalho permutável para estimar razões de chances (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95%, comparando as chances de cada resultado nas faixas 1, 2 e 4 com a faixa 3, com ajuste pelas variáveis de confusão. Em todos os nossos modelos, uma razão de chances acima de 1 sugere que o resultado é mais comum nas faixas 1, 2 e 4 do que na faixa 3, um valor igual a 1 indica ausência de diferença e um valor abaixo de 1 indica que o resultado é menos comum nas faixas 1, 2 e 4 em relação à faixa 3. Todas as variáveis potencialmente de confusão foram incluídas nos modelos, fossem ou não estatisticamente significativas. As GEE foram escolhidas porque nos interessava estimar impactos em nível populacional sobre o sistema ESFT-FBMHS da Pensilvânia, por exemplo, perguntando que diferença o programa poderia esperar na colocação fora de casa se todos os episódios de tratamento tivessem o tempo de permanência da faixa 3, e não o da faixa 2. É importante observar que nossas análises não tratam de como o tempo de permanência de cada pessoa no tratamento ESFT-FBMHS influi em sua probabilidade de colocação fora de casa. Em termos simples, os resultados descrevem a relação entre pertencer a um grupo e o resultado, e não a pessoa e seu resultado clínico singular (Ghisletta e Spini, 2004).

Resultados

Pergunta de pesquisa 1. As taxas de colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias após a alta são significativamente menores entre os jovens que concluíram a ESFT-FBMHS, na faixa 3, do que nas faixas 1, 2 e 4?

Os resultados da análise descritiva aparecem na Tabela 2. No total, 12,2% dos episódios da faixa 1, 14,3% dos episódios da faixa 2 e 15,1% dos episódios da faixa 4 resultaram em colocação fora de casa aos 90 dias após a alta, contra 4,7% dos episódios da faixa 3. Da mesma forma, 14,1% dos episódios da faixa 1, 17,9% da faixa 2 e 19,1% da faixa 4 resultaram em colocação fora de casa aos 180 dias após a alta, contra 7,2% dos episódios da faixa 3. Esse padrão persistiu após o ajuste pelas variáveis potencialmente de confusão. Como mostra a Tabela 3, o tempo de permanência por faixas na ESFT-FBMHS esteve significativamente associado à colocação fora de casa tanto aos 90 quanto aos 180 dias após a alta, após ajuste por idade, sexo, raça, etnia e diagnóstico psiquiátrico da criança (P < 0,001 em ambos os modelos). Os tempos de permanência das faixas 1, 2 e 4 tiveram de 2 a 3 vezes mais chances de colocação fora de casa aos 90 dias após a alta em comparação com a faixa 3. Por exemplo, a faixa 2 esteve associada a chances 3,18 vezes maiores de colocação fora de casa (OR) aos 90 dias em comparação com a faixa 1 (OR = 3,18, IC 95%: 2,07-4,89), após ajuste por características demográficas e clínicas. Os resultados foram semelhantes no modelo de colocação fora de casa aos 180 dias, com as faixas 1, 2 e 4 apresentando de 1 a 3 vezes mais chances de colocação fora de casa em comparação com a faixa 3, após ajuste por características demográficas e clínicas.

Pergunta de pesquisa 2. Observa-se, entre os jovens que concluíram a ESFT-FBMHS, na faixa 3, melhora medida pela avaliação CANS (Child and Adolescent Needs and Strengths)?

Como mostra a Tabela 3, os escores no CANS melhoraram em 40,1% dos episódios da faixa 3, contra apenas 11,7%, 18,2% e 32,9% dos episódios das faixas 1, 2 e 4, respectivamente. Esse padrão persistiu após ajuste por características demográficas e clínicas (P < 0,001), como mostra a Tabela 3. Por exemplo, a faixa 1 (OR = 0,18, IC 95%: 0,11-0,29) e a faixa 2 (OR = 0,33, IC 95%: 0,24-0,45) tiveram menores chances de melhora no CANS em comparação com a faixa 3. No entanto, não houve evidência de diferença nas chances de melhora no CANS entre a faixa 4 e a faixa 3 (OR = 0,99, IC 95%: 0,97-1,02).

Pergunta de pesquisa 3. O risco de colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias é menor entre os jovens que mostram melhora na avaliação CANS (Child and Adolescent Needs and Strengths) na alta?

Essa pergunta foi respondida pela inclusão da melhora no CANS como covariável nos modelos GEE de colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias após a alta (Tabela 4). Esses modelos mostram que, após ajuste pelo tempo de permanência e pelas características demográficas e clínicas, a melhora no CANS esteve associada a uma redução de 56% nas chances de colocação fora de casa no dia 90 (OR = 0,44, IC 95%: 0,28-0,68) e a uma redução de 45% no dia 180 (OR = 0,55, IC 95%: 0,38-0,80). Isso mostra, sobretudo, que a melhora no CANS está associada de forma independente a menores chances de colocação fora de casa, qualquer que seja a faixa.

Discussão

Este estudo avaliou a eficácia da ESFT-FBMHS comparando os resultados dos jovens entre quatro faixas de duração do tratamento, em dois indicadores de mudança: a redução da colocação fora de casa e a melhora clínica dos jovens, definida pelos escores do CANS (Child and Adolescent Needs and Strengths). Os dados demográficos e os modelos de equações de estimação generalizadas (GEE) gerados neste estudo mostram que a duração do tratamento na ESFT-FBMHS (até 84 dias, 85 a 168 dias, 169 a 224 dias e mais de 224 dias) está associada tanto à colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias após a alta quanto aos escores do CANS na alta. Mais especificamente, os jovens que permanecem na ESFT-FBMHS de 169 a 224 dias (ou seja, 24 a 32 semanas) têm mais probabilidade de estar morando em casa aos 90 e aos 180 dias após a alta. Esse grupo é chamado de grupo de conclusão do programa, pois está dentro da faixa de duração prevista para os serviços ESFT-FBMHS. Em contraste, os modelos GEE preveem que os jovens que recebem 84 dias ou menos (ou seja, 12 semanas), ou entre 85 e 167 dias (ou seja, 13 a 23 semanas), de ESFT-FBMHS têm de duas a três vezes mais probabilidade de colocação fora de casa aos 90 e aos 180 dias após a alta. O mesmo valeu para os jovens cuja permanência no programa passou de 224 dias (ou seja, 33 semanas ou mais), por prorrogação dos serviços. Quanto ao segundo indicador de mudança, os jovens que recebem 84 dias ou menos (ou seja, 12 semanas), ou entre 85 e 168 dias (ou seja, 13 a 23 semanas), de ESFT-FBMHS têm várias vezes menos probabilidade de mostrar mudança significativa nos escores do CANS na alta. Um terço dos jovens cuja permanência na ESFT-FBMHS passou de 224 dias mostrou ganhos no CANS (32,9%), o que sugere chances de se beneficiar do programa semelhantes às dos jovens que permaneceram de 169 a 224 dias (40,1%).

Convergência dos resultados

Este estudo representa um avanço importante para estabelecer a eficácia da ESFT-FBMHS com jovens com transtorno emocional grave (SED), com uma gama diversa de diagnósticos psiquiátricos e em risco de colocação fora de casa. A constatação de melhores resultados dos jovens valida e amplia estudos menores da ESFT aplicada a um programa domiciliar de resposta rápida (Clossey et al., 2018) e confirma anos de dados de prática coletados pelas MCO da Pensilvânia e pelas instituições FBMHS que oferecem a ESFT. A redução significativa da colocação fora de casa encontrada neste estudo, principal objetivo da maioria dos programas de tratamento domiciliar intensivo, replica a primeira avaliação em larga escala da eficácia da ESFT-FBMHS (Dore, 1996; Lindblad-Goldberg et al., 2004), concluída há quase 30 anos. Para além da ESFT-FBMHS, os achados são coerentes com outros estudos que apoiam de forma ampla o tratamento domiciliar intensivo como modalidade eficaz de prestação de serviços para melhorar o funcionamento dos jovens e manter jovens de alto risco em suas casas e comunidades (por exemplo, Bruns et al., 2021; Moffet et al., 2018).

Mais importante ainda, este estudo faz avançar as evidências empíricas existentes que apoiam a eficácia de abordagens domiciliares intensivas integradas a um modelo clínico de tratamento familiar altamente especificado, como a MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999; Pane et al., 2013; Rowland et al., 2005) e adaptações da MST, como o Youth Villages Intercept (Barth et al., 2007). No entanto, ao contrário dos achados da MST-Psychiatric (Henggeler et al., 2003), que encontraram efeitos de curta duração sobre a colocação fora de casa, este estudo da ESFT-FBMHS mostra reduções sustentadas da colocação fora de casa para os jovens que permaneceram no programa de 169 a 224 dias (ou seja, 24 a 32 semanas). Uma explicação para esses achados diferentes quanto à estabilidade das mudanças pós-tratamento é a duração do tratamento. O tratamento MST-Psychiatric de jovens e famílias limitava-se a 4 meses (Henggeler et al., 1999, 2003), o que pode bastar para estabilizar brevemente jovens de alto risco e muito sintomáticos, mas não para tratar os problemas crônicos e graves subjacentes do funcionamento familiar. Este estudo da ESFT-FBMHS apoia o achado de Williams (2009) de que programas de tratamento domiciliar intensivo de maior duração produzem melhora mais sustentada em jovens com SED, observação também feita por Moffet et al. (2018) em sua ampla revisão de estudos empíricos sobre programas domiciliares intensivos.

Interpretação

Embora esteja fora do escopo deste estudo identificar as razões exatas pelas quais 24 a 32 semanas (169 a 224 dias) de tratamento ESFT-FBMHS tiveram mais êxito com os jovens, é possível levantar hipóteses a partir do que se sabe sobre a população atendida e o modelo de tratamento. Os jovens e as figuras parentais que os programas domiciliares intensivos atendem, e especificamente a ESFT-FBMHS (Byers et al., 2021), apresentam alta prevalência de trauma complexo e adversidade crônica, o que muitas vezes mina sua capacidade de autorregulação. Collins et al. (2010) descrevem figuras parentais com histórico de trauma complexo que muitas vezes têm dificuldade de colaborar com a equipe de tratamento em favor da criança, por causa de baixa autorregulação, atribuições negativas em relação à criança, falta de confiança na própria capacidade de produzir mudança e dificuldade de sustentar uma narrativa orientada para a recuperação. Essas figuras parentais podem precisar de apoio emocional adicional antes de conseguir se engajar plenamente nos programas de tratamento, algo que está disponível para elas nas etapas iniciais da ESFT-FBMHS (Jones et al., 2021). Talvez as figuras parentais que receberam apoio adicional nas etapas iniciais da ESFT-FBMHS e que estavam mais aptas a se autorregular tenham tido mais probabilidade de permanecer no programa por 24 a 32 semanas (169 a 224 dias), recebendo assim uma dose completa do tratamento e mais oportunidades de crescimento. Essa hipótese se apoia, em parte, no amplo corpo de pesquisas sobre a autorregulação parental e sua ligação com resultados bem-sucedidos em programas de intervenção parental (por exemplo, Sanders, 2008; Sanders e Mazzucchelli, 2013). O componente de terapia familiar da ESFT-FBMHS, assim como o da MST-Psychiatric (Henggeler et al., 1999), é concebido para fortalecer a capacidade das figuras parentais de apoiar de forma autônoma a estabilidade emocional da criança e de reduzir o risco de uma colocação fora de casa mais restritiva. A diferença é que as famílias recebem o componente de terapia familiar por mais tempo na ESFT-FBMHS.

Taxas de abandono de até 30% foram relatadas por alguns programas domiciliares intensivos, como os Intensive In-Home Child and Adolescent Psychiatric Services de Connecticut (Galloway, 2017). Neste estudo, 25% dos jovens e das famílias deixaram a ESFT-FBMHS antes de concluir o programa (ver as faixas 1 e 2, Tabela 1). Embora as razões pelas quais as figuras parentais e os jovens deixaram a ESFT-FBMHS prematuramente não tenham sido medidas neste estudo, há literatura sobre fatores associados à permanência no tratamento entre jovens e pessoas adultas com transtornos mentais graves (por exemplo, Lemieux et al., 2018) que pode ajudar a explicar as altas precoces. Um fator importante encontrado nos estudos sobre permanência no tratamento é a força da aliança terapêutica (Smith et al., 2013). Ainda que a equipe que aplica a ESFT-FBMHS tenha boa formação, obter a adesão da criança e das figuras parentais a uma abordagem sistêmica familiar é complexo. As figuras parentais podem estar sobrecarregadas e com raiva da criança, e a criança pode ter perdido a confiança nelas. A relação terapêutica pode descarrilar quando a aliança com a criança e com as figuras parentais é desigual, fator associado à saída prematura do tratamento familiar (Robbins et al., 2008). Embora não tenham aparecido diferenças na duração do tratamento por raça ou etnia neste estudo, alguns estudos encontraram na correspondência étnica entre a família e a equipe de tratamento um fator da aliança terapêutica e dos resultados clínicos (Gamst et al., 2000, 2004), fator que merece mais estudo.

Há também fatores ligados às figuras parentais, à família e ao ecossistema mais amplo que podem afetar o tempo de permanência no tratamento domiciliar intensivo. Por exemplo, as figuras parentais podem sentir que não têm recursos emocionais para participar tão ativamente quanto o programa de tratamento exige, por causa de problemas de saúde mental pouco tratados ou de estressores e demandas avassaladores em sua vida. Byers et al. (2021) constataram que figuras parentais com alto nível de adversidade atual tiveram menor tempo de permanência na ESFT-FBMHS. Achados semelhantes foram relatados em programas para famílias com jovens no sistema de justiça juvenil. Por exemplo, Sheerin et al. (2024) constataram que níveis significativos de sofrimento psiquiátrico nas figuras parentais previam menor engajamento no tratamento da criança. Outro fator possível de saída precoce da ESFT-FBMHS são as limitações da implementação atual do modelo de tratamento. Talvez, na aplicação do modelo, não se priorizem nem se atendam adequadamente as necessidades das figuras parentais que, no momento da admissão da criança no programa, vivem um alto nível de estresse e adversidade na família e no ecossistema mais amplo. É fundamental que estudos futuros sobre o tratamento domiciliar intensivo em geral, e sobre a ESFT-FBMHS em particular, incluam medidas que avaliem as razões pelas quais as figuras parentais permanecem nos programas de tratamento ou os deixam.

Da mesma forma, é importante explorar as possíveis razões pelas quais os jovens que prolongaram sua permanência na ESFT-FBMHS além de 224 dias (ou seja, 33 semanas ou mais) continuam em alto risco de colocação fora de casa. Afinal, esse grupo recebeu uma dose maior do modelo clínico. Os dados demográficos deste estudo mostram que esses jovens tinham a maior proporção de diagnósticos psiquiátricos múltiplos e comórbidos (48,5%). Talvez esse grupo tenha permanecido instável e ainda em risco ao fim do período de autorização da ESFT-FBMHS, apesar de mostrarem ganhos de funcionamento (segundo os escores do CANS) equivalentes aos de quem concluiu o programa. Isso sugere que outro fator, como o funcionamento familiar, pode estar em jogo. Exceto pelas avaliações do domínio necessidades das figuras parentais do CANS, o funcionamento familiar global não foi medido neste estudo. É razoável supor, porém, que as famílias desse grupo com prorrogação não conseguiram fazer mudanças suficientes para sustentar a recuperação da criança após a alta sem a equipe de tratamento. O estudo de Preyde et al. (2011) sobre os programas domiciliares intensivos de Ontário sugere que a gravidade do comprometimento do funcionamento familiar pode ter um grande papel em definir quem pode se beneficiar melhor de um tratamento domiciliar menos restritivo.

Limitações e generalização

A estratégia metodológica usada neste estudo para estabelecer a eficácia foi comparar os resultados do tratamento de grupos com diferentes níveis de exposição ao modelo clínico, a ESFT-FBMHS. Essa é uma estratégia para testar a eficácia do tratamento domiciliar intensivo descrita por Moffet et al. (2018) como uma alternativa aos ensaios controlados randomizados. Os resultados deste estudo sugerem que comparar grupos com diferentes níveis de exposição à intervenção pode ser um método eficaz para avaliar a eficácia de um modelo de tratamento quando ensaios randomizados não são viáveis. Dados os problemas de saúde mental graves e potencialmente fatais das crianças e adolescentes que os programas de tratamento domiciliar intensivo atendem, a designação aleatória para condições sem tratamento ou para tratamentos de benefício desconhecido não se justifica, sobretudo quando há um tratamento como a ESFT-FBMHS disponível, com trinta e cinco anos de evidências de eficácia baseadas na prática. Para avaliar plenamente a eficácia da ESFT-FBMHS e do modelo clínico em ação, seria importante contar com um grupo de comparação significativo e designar os jovens aleatoriamente aos diferentes grupos. A força deste delineamento quase experimental, que compara diferentes níveis de dose do modelo, é demonstrar uma relação clara entre a intervenção ESFT-FBMHS e os resultados sem os problemas éticos da randomização. A principal limitação dessa estratégia, porém, é a impossibilidade de descartar o impacto de outras variáveis sobre os resultados. Neste estudo, buscou-se reduzir essa limitação usando modelos GEE ajustados tanto para a colocação fora de casa quanto para os escores do CANS, levando em conta prováveis variáveis de confusão como gênero, idade, raça/etnia e diagnóstico. Por fim, há as limitações do uso de dados de arquivo baseados no prontuário médico e no registro de utilização de serviços da criança encaminhada, o que restringe as informações detalhadas disponíveis sobre as figuras parentais e a família, variáveis essenciais para determinar o nível de funcionamento familiar e o sofrimento das figuras parentais.

Conclusões e implicações

Este estudo responde à pergunta sobre se a ESFT-FBMHS, uma abordagem de terapia familiar, faz efetivamente aquilo que os serviços domiciliares intensivos se propõem a fazer para jovens com transtorno emocional grave: reduzir o risco de colocação fora de casa e melhorar o funcionamento dos jovens. Os jovens que permaneceram no programa de 168 a 224 dias (ou seja, 24 a 32 semanas), duração de tratamento prevista pelo modelo clínico, e que mostraram melhora nos escores do CANS, apresentaram chances estatisticamente menores de colocação fora de casa aos 180 dias após a alta em comparação com os jovens que permaneceram menos de 168 dias no programa. Este estudo oferece mais um exemplo de uma abordagem rigorosa de um modelo intensivo de terapia familiar domiciliar para jovens com transtorno emocional grave (SED), e de um modelo que se mostra promissor para alcançar resultados de longo prazo. São necessários estudos de seguimento mais longos desses jovens, um ou dois anos após a alta, para avaliar em que medida os resultados positivos da ESFT-FBMHS se mantêm. Recomendam-se estudos prospectivos para explorar os fatores específicos que predizem quais jovens e famílias concluem o tratamento ESFT-FBMHS e obtêm resultados positivos, em oposição a quem deixa o programa cedo e muda pouco. Para isso, os estudos futuros não só deveriam incluir medidas abrangentes do funcionamento familiar, como também uma medida da autorregulação parental (PSR, parent self-regulation) e do grau em que as equipes de tratamento se concentram nela. Prevê-se que os jovens na ESFT-FBMHS teriam resultados mais positivos se as equipes de tratamento se dedicassem especificamente a desenvolver a capacidade de autorregulação parental. Há evidências sólidas de que a autorregulação ou desregulação parental afeta diretamente o funcionamento em saúde mental das crianças e os resultados do tratamento em programas parentais (Lunkenheimer et al., 2023; Deater-Deckard et al., 2012). É importante que estudos futuros examinem se um apoio mais direcionado e intenso às figuras parentais nas etapas iniciais do tratamento aumenta seus processos de autorregulação e faz com que a criança e a família recebam doses maiores de intervenção.

Estudos futuros também deveriam esclarecer as necessidades específicas dos 12,6% de jovens e famílias que permaneceram na ESFT-FBMHS além de 224 dias (ou seja, 33 semanas ou mais) e continuaram em alto risco de colocação fora de casa. Como o funcionamento familiar pode ter um grande papel nesse grupo com prorrogação, é importante que os programas de tratamento domiciliar intensivo incluam medidas de domínios clinicamente significativos do funcionamento familiar, como o nível de apoio às figuras parentais, a força do apego entre figuras parentais e criança, a aliança entre as figuras parentais e o funcionamento executivo das figuras parentais: essas medidas são necessárias tanto para planejar o tratamento quanto para avaliar o papel dos diferentes domínios do funcionamento familiar na conclusão e nos resultados do tratamento. Uma dessas medidas, usada em alguns programas domiciliares intensivos da Pensilvânia, é o Modified Family Assessment Form (Simms et al., 2024). Um estudo mais amplo das famílias dos jovens que não mostram melhora acentuada durante sua passagem pela ESFT-FBMHS é fundamental para adaptar a abordagem e atender melhor às necessidades desse grupo.

Os achados deste estudo também têm implicações importantes para a prática. Dada a prevalência de trauma complexo entre as figuras parentais das famílias sob múltiplos estressores atendidas por esses programas, os programas domiciliares intensivos podem ser mais eficazes em engajar as figuras parentais e sustentar seu envolvimento se lhes derem mais apoio e ajuda com a autorregulação no início do tratamento. Embora o modelo de tratamento ESFT-FBMHS promova esse foco em teoria, não está claro em que medida as equipes de tratamento atendem diretamente a essas necessidades adicionais das figuras parentais. Os achados deste estudo apoiam indiretamente a recomendação de Byers et al. (2021) de que as figuras parentais que precisam de apoio extra sejam identificadas cedo, na admissão, e de que se acrescente uma fase inicial de tratamento dedicada apenas a construir apoios naturais para essas figuras parentais e a fortalecer sua capacidade de autorregulação. A ideia seria reduzir o peso, para as figuras parentais, das expectativas habituais de parceria com a equipe no tratamento da criança até que estejam emocionalmente prontas, e atender de forma mais direta e intencional às suas necessidades básicas.

Os achados deste estudo têm também implicações para as políticas públicas que se aplicam de forma ampla a todos os programas domiciliares intensivos financiados pelo Medicaid. Primeiro, nos estados em que programas domiciliares intensivos criados localmente limitam o tempo de permanência a 5 meses ou menos para jovens com transtorno emocional grave em risco de internação ou de tratamento residencial (ver Stroul et al., 2021), deve-se considerar a ampliação das autorizações padrão por um período maior, dando aos programas de tratamento a oportunidade de abordar as questões sistêmicas que mantêm os problemas, indo além da estabilização da criança e da família. Segundo, as figuras parentais e as famílias dos jovens em programas domiciliares intensivos têm necessidades complexas, e seu funcionamento pode tanto minar quanto favorecer a receptividade das figuras parentais e da criança ao tratamento. É fundamental que a avaliação familiar abrangente seja tão rotineira na prática dos programas domiciliares intensivos quanto a avaliação clínica dos jovens, e que seus resultados orientem a tomada de decisão clínica. Terceiro, é fundamental que o tratamento domiciliar intensivo, um programa abrangente composto de múltiplos serviços, não só inclua a terapia familiar como um de seus muitos componentes, mas lhe dê prioridade para otimizar os resultados de longo prazo dos jovens.